PRINCÍPIOS PRÁTICOS DE FARMACOTERAPIA GERIÁTRICA Alunos Word
PRINCÍPIOS PRÁTICOS DE FARMACOTERAPIA GERIÁTRICA Alunos Word
PRINCÍPIOS PRÁTICOS DE FARMACOTERAPIA GERIÁTRICA Alunos Word
FARMACOTERAPIA GERIÁTRICA
EDGAR NUNES DE MORAES
FLÁVIA LANNA DE MORAES
DEBORA LORENA VASCONCELOS GONÇALVES
LUÍS VICTOR DE SOUZA ROSAS
SORAYA COELHO COSTA BARROSO
OBJETIVOS
ESQUEMA CONCEITUAL
INTRODUÇÃO
O envelhecimento é acompanhado por diversas alterações estruturais nas células, nos órgãos e
nos tecidos, que estão associadas à desregulação dos mecanismos homeostáticos. Além disso,
a maior vulnerabilidade do idoso às agressões do meio interno e/ou externo é resultado do
somatório de uma série de fatores (hábitos de vida, doenças adquiridas ao longo da vida, fatores
genéticos, de risco, associados ao acaso), que se acumulam ao longo do tempo, justificando a
grande heterogeneidade de patologias entre os idosos. Uma vez estabelecida, a senilidade (ou
envelhecimento patológico) está associada ao uso de diferentes fármacos.1
A resposta do indivíduo aos medicamentos varia ao longo do tempo e se torna difícil de ser
plenamente definida em virtude da variabilidade fisiológica entre os idosos. Esses indivíduos
dificilmente são incluídos em estudos que avaliam a eficácia e a segurança dos fármacos,
principalmente aqueles muito idosos (com mais de 80 anos), frágeis (com declínio funcional
estabelecido, ou seja, dependentes para as atividades de vida diária), portadores de
comorbidades múltiplas (presença de cinco ou mais condições crônicas de saúde) e com
polifarmácia (uso de cinco ou mais fármacos diariamente). Isso torna o processo terapêutico no
idoso relativamente imprevisível.1
FARMACOTERAPIA GERIÁTRICA
No idoso, o processo terapêutico é complexo e deve considerar uma série de fatores, que serão
abordados detalhadamente a seguir (Figura 1).
FIGURA 1: Farmacoterapia geriátrica. // Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
ABSORÇÃO
Após sua administração por via oral, o fármaco passa pelo processo de dissolução, absorção
passiva ou ativa e metabolização inicial pelo fígado e/ou intestino (metabolismo de primeira
passagem). O envelhecimento normal afeta minimamente essas fases; porém, algumas
alterações ocorrem quando há presença de comorbidades (Quadro 1).
QUADRO 1
A via cutânea ou transdérmica é pouco alterada pela senescência, sendo alternativa útil para
fármacos associados a maior risco de reações adversas medicamentosas (RAMs) ou
biodisponibilidade reduzida por inativação gastrintestinal ou por metabolismo de primeira
passagem.
O uso de fármacos por via enteral, por sua vez, pode sofrer influências na sua biodisponibilidade
por várias razões, como redução da dissolução e interação com alimentos enterais ou com o
revestimento da sonda.2
DISTRIBUIÇÃO
O nível sérico dos fármacos depende da composição dos compartimentos corporais. Após os
50 anos, ocorre redução anual de cerca de 1% da água corporal. Além disso, há redução
progressiva da massa muscular (principalmente em homens) e aumento da gordura corporal
(particularmente nas mulheres). Devido a esses fatores, os idosos são mais suscetíveis à
toxicidade de fármacos lipossolúveis.3
METABOLISMO
Doenças inflamatórias e hepáticas, traumas, câncer, entre outras enfermidades, podem afetar
as fases I e II do metabolismo e alterar o funcionamento de alguns sistemas, como o CYP450.
Além disso, determinados CYPs podem ser inibidos por alguns medicamentos comumente
utilizados no idoso, o que pode resultar em interações fármaco-fármaco com relevância clínica
(por exemplo, clopidogrel e omeprazol).2
EXCREÇÃO
Ainda não se sabe se a redução da função renal em idosos faz parte do envelhecimento normal
ou se reflete a presença de comorbidades. Estudos revelam redução do clearance de creatinina
(ClCr) de 0,75mL/min por ano nos indivíduos entre 30 e 90 anos.4
FARMACODINÂMICA
QUADRO 2
O sistema nervoso central (SNC) é o sistema fisiológico mais vulnerável aos efeitos dos
medicamentos, e as alterações causadas pelo envelhecimento justificam algumas
particularidades nos idosos. Como exemplo, é possível citar a maior permeabilidade da barreira
hematoencefálica, que facilita a penetração dos fármacos no SNC. Além disso, algumas
modificações estruturais e funcionais justificam:
o maior risco de declínio cognitivo e de delirium com fármacos anticolinérgicos e
sedativos;
a lentificação global;
a dificuldade com os reflexos posturais;
a consequente maior suscetibilidade a quedas.
Duas das principais RAMs nos idosos são a hipotensão ortostática e a síndrome do QT longo,
ambas relacionadas ao sistema cardiovascular. Elas apresentam alta morbidade e mortalidade
nessa população e, devido a sua importância na prática clínica, devem ser pesquisadas
rotineiramente em todos os idosos.
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
A hipotensão ortostática é definida como a queda da pressão arterial quando o paciente assume
a posição de ortostatismo.
Essa doença manifesta-se pela presença de fraqueza, “tontura”, sensação de “cabeça vazia”,
síncope, quedas de repetição, angina e até mesmo acidente vascular cerebral, secundários a
hipoperfusão cerebral. Geralmente, esses sintomas estão associados ao ortostatismo e ao
período após as refeições (pós-prandial).
A fludrocortisona (100 a 200mcg/dia) pode estar indicada em alguns casos, devendo ser usada
com cautela na insuficiência cardíaca e na hipoalbuminemia. Concomitantemente, é necessária
a ingestão de sal e líquidos, e o monitoramento de hipocalemia.
PROLONGAMENTO DO INTERVALO QT
O intervalo QT deve ser calculado pela distância desde o início do QRS até o final da onda T, de
preferência nas derivações em que a onda T tem maior amplitude (DII, V5 e V6). Esse intervalo
deve ser corrigido em relação à frequência cardíaca, utilizando-se a fórmula de Bazett, gerando
o intervalo QT corrigido (QTc). É considerado prolongado quando for superior a 430ms, no
homem, e superior a 450ms na mulher.
Outra maneira mais fácil e rápida de estimar o QT é traçar uma linha exatamente no meio de
dois complexos QRS. Se a onda T terminar após essa linha, provavelmente trata-se de um QT
longo que deve ser rigorosamente avaliado e acompanhado.
FARMACOGENÉTICA
A maioria dos medicamentos tem seus efeitos determinados por vários genes que influenciam
a farmacocinética e a farmacodinâmica. Estima-se que sequências genéticas variantes sejam
responsáveis por 20 a 95% da biodisponibilidade e dos efeitos colaterais dos fármacos.
A determinação desses polimorfismos pode ser utilizada com o objetivo de prever a eficácia, a
dose adequada e a toxicidade de determinadas substâncias, maximizando a probabilidade de
sucesso terapêutico, especialmente em idosos frágeis, que apresentam maior risco de RAM.
Todo medicamento é prescrito buscando-se um efeito benéfico sobre o organismo, que pode
ser a cura de uma doença, a melhora de seus sintomas, o retardo da sua história natural ou a
sua prevenção. Todavia, a presença dos efeitos benéficos não impede a ocorrência de efeitos
maléficos (RAM) sobre o paciente, e ambos podem coexistir no mesmo indivíduo. Desse modo,
é importante avaliar rigorosamente a relação risco-benefício de toda intervenção terapêutica,
compartilhando a decisão do uso ou não de um medicamento com o paciente e sua família.1
A partir da classificação dos medicamentos, chega-se a outros dois conceitos sobre prescrição:
a apropriada e a inapropriada.
APROPRIADA
INAPROPRIADA
A adequação de determinado medicamento pode ser prevista com base no uso de indicadores
de processo ou de medidas de resultados. Os indicadores de processo são informações
previamente estabelecidas por evidências científicas, que mostram os riscos associados a
determinados medicamentos (critérios explícitos). As medidas de resultados ou de desfecho
clínico consideram os fatores relacionados ao medicamento acrescidos dos fatores específicos
da condição clínica do paciente (critérios implícitos).
Os critérios explícitos são mais mensuráveis e podem ser consultados e avaliados de forma mais
direta. A aplicação de critérios implícitos, por sua vez, também exige conhecimento sobre os
medicamentos inapropriados para idosos, bem como sua farmacocinética, sua farmacodinâmica
e suas interações. Os critérios implícitos são mais específicos para cada idoso e deveriam ser
utilizados sempre que possível nessa população, principalmente nos idosos frágeis, nos quais
cada intervenção proposta deve ser condicionada à avaliação multidimensional do idoso
(Figura 5).1
FIGURA 5: Prescrição racional para idosos. // Fonte: Arquivo de imagem dos autores.
CRITÉRIOS EXPLÍCITOS
Geralmente, os critérios explícitos são obtidos por meio de revisão de literatura, opinião de
especialistas e utilização de técnicas de consenso. Com o passar dos anos, várias listas de
critérios foram desenvolvidas pelo mundo (Figura 6).
O critério de Beers5 é um dos principais exemplos; além de ser o pioneiro, apresenta o maior
número de revisões, com grande abrangência e representatividade. Também podem ser citados
o sistema Fit For The Aged (FORTA)6 e o Screening Tool of Older People’s
Prescriptions(STOPP)/Screening Tool to Alert to Right Treatment(START),7 que são robustos na
prevenção de RAMs e na avaliação do impacto dos desfechos mais importantes nos idosos.
Outros critérios explícitos (com o conteúdo das suas listas e outros detalhes) podem ser
consultados no livro-texto A arte da (Des)Prescrição no Idoso: a dualidade terapêutica.1
CRITÉRIOS IMPLÍCITOS
Como exemplo de critério implícito é possível citar o Individualized Medication Assessment and
Planning(iMAP).8 Ele consiste em um programa de gestão abrangente da terapia
medicamentosa com foco no idoso, cujo objetivo é identificar problemas relacionados a
medicamentos (PRMs) e evitar desfechos negativos, como internação ou consulta de urgência.
O programa é estruturado em 10 passos, conforme descrito na Figura 7.
O sistema colinérgico, mediado pela acetilcolina, é responsável por várias funções centrais e
periféricas nos indivíduos. A acetilcolina é um neurotransmissor fundamental para a cognição,
e está estritamente relacionada com:10
atenção;
velocidade de processamento cognitivo;
aprendizado;
memória.
Os idosos são mais suscetíveis aos efeitos anticolinérgicos de vários medicamentos utilizados na
prática clínica, pelo fato de o envelhecimento estar associado à maior prevalência
de polipatologia, polifarmácia e automedicação. Além disso, a reserva colinérgica está
reduzida no idoso, principalmente em algumas doenças, como nas demências e no delirium.10
Existe uma correlação bem estabelecida entre o uso de anticolinérgicos e o elevado risco de
internação, reinternação, quedas, declínio físico e cognitivo e mortalidade, principalmente em
idosos frágeis.
Além dos fármacos anticolinérgicos propriamente ditos (por exemplo, biperideno, atropina,
escopolamina, ipratrópio, oxibutinina e solifenacina), existem os medicamentos com atividade
colinérgica invisível, ou seja, aqueles que não fazem parte do primeiro grupo, mas que possuem
ação anticolinérgica em grau variável (por exemplo, carisoprodol, ranitidina, metoclopramida,
hidroxizina e prometazina). Esses últimos, quando utilizados simultaneamente, podem resultar
em alta potência anticolinérgica.
Todos os idosos devem ter sua carga anticolinérgica cuidadosamente avaliada. Não há consenso
quanto à melhor metodologia para medir a atividade anticolinérgica; contudo, uma das mais
clássicas é o cálculo da carga anticolinérgica (CAch), definida pelo efeito cumulativo dos
múltiplos medicamentos com atividade anticolinérgica. Essa atividade pode ser quantificada da
seguinte forma:1
0 — ausência de efeito anticolinérgico;
1 — efeito anticolinérgico leve;
2 — efeito anticolinérgico elevado;
3 — efeito anticolinérgico muito elevado.
Mesmo quando definido pela utilização da CAch, existem várias escalas para sua avaliação, não
havendo consenso sobre qual é a melhor para uso na prática clínica. Geralmente, as mais
empregadas são as escalas de Boustani,11 Rudolph12 e Carnahan.13
Mais detalhes sobre as escalas de Boustani, Rudolph e Carnahan podem ser obtidos no livro-
texto A arte da (Des)Prescrição no Idoso: a dualidade terapêutica.1
Uma vez classificados em estratos, podem-se ainda dividir os idosos em três grandes
grupos: robustos(estratos 1, 2 e 3), em risco de fragilização (estratos 4 e 5) e frágeis (estratos 6
a 10). Esses grupos podem ser mais bem compreendidos por meio da escala visual de fragilidade
(EVF), mostrada na Figura 10.
Idosos mais robustos (estratos 1 a 3) podem se beneficiar de metas pressóricas mais rigorosas.
Já idosos mais frágeis (estratos 9 e 10, por exemplo) beneficiam-se de metas mais flexíveis,
principalmente na presença de polifarmácia, com o objetivo de reduzir as RAMs.17,18
FIGURA 11: Metas pressóricas conforme a CCF do idoso. // Fonte: Arquivo de imagem dos
autores.
O mesmo raciocínio se aplica ao diabetes melito. Idosos mais frágeis podem ter glico-
hemoglobina mantida em níveis mais altos, porém, ainda seguros, o que impede o
desenvolvimento de complicações metabólicas secundárias à hiperglicemia (desidratação,
cetoacidose diabética e coma hiperosmolar). Idosos robustos, por sua vez, são candidatos a um
tratamento semelhante ao do adulto, já que o risco de efeitos adversos nesse grupo é menor
(Figura 12).17,18
FIGURA 12: Metas glicêmicas individualizadas conforme a CCF. // Fonte: Arquivo de imagem
dos autores.
DESPRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS
Todos os idosos podem se beneficiar da retirada de um fármaco, todavia, os idosos frágeis são
os indivíduos com maior benefício, por serem mais vulneráveis e apresentarem menor reserva
homeostática, sendo mais suscetíveis a RAMs.
Existem vários algoritmos para desprescrição, mas não há evidências claras sobre a
superioridade de qualquer um deles, sendo o processo ainda empírico para a maioria dos
medicamentos.
A desprescrição de um fármaco pode ser súbita ou gradual. A suspensão súbita está indicada
quando o paciente apresenta efeitos adversos diretamente relacionados ao medicamento, e sua
descontinuidade tem alta probabilidade de reverter o quadro clínico do paciente (melhora da
sintomatologia desagradável ou melhora global da funcionalidade). Como exemplo, é possível
citar a retirada de anti-hipertensivos e antidiabéticos, com melhora de hipotensão ortostática,
tonturas e fraqueza geral relacionadas ao controle excessivo da pressão arterial e dos níveis
glicêmicos.1
Já a suspensão dos sintomáticos é mais complexa, pois não depende somente da decisão, em si,
mas também de uma técnica de retirada apropriada para evitar reações de rebote, abstinência
ou recrudescência dos sintomas (Figura 13).1
Os PRMs são comuns e, além das RAMs, podem apresentar os seguintes resultados:
inefetividade;
sobredosagem;
subdosagem;
interações medicamentosas.
Os PRMs poderiam ser evitados se fosse dada maior atenção à conciliação medicamentosa, por
exemplo, quando os pacientes são admitidos ou recebem alta do hospital, ou na transição do
cuidado nos diferentes níveis de atenção à saúde. Outro fator importante é a comunicação
inadequada que há entre os profissionais de saúde envolvidos no cuidado e entre esses
profissionais e os pacientes/cuidadores.
A abordagem multidisciplinar deve ser considerada uma importante estratégia para melhorar
os resultados em saúde, em substituição a intervenções unilaterais. Estudos recentes
evidenciam a importância de uma prática colaborativa multidisciplinar para a identificação
precoce e o acompanhamento de condições crônicas, em particular diabetes e hipertensão
arterial.21
Uma metanálise de 30 estudos, incluindo 3.328 pacientes, mostra que, na insuficiência cardíaca
(IC), por exemplo, as intervenções multidisciplinares — que incluíram informações de médicos,
farmacêuticos, enfermeiros, educadores em saúde, nutricionistas e assistente social —
reduziram os riscos de:22
admissão por todas as causas em 13%;
mortalidade em 21%;
admissão por IC em 30%.
Nas orientações ao paciente, o baixo letramento em saúde pode limitar a capacidade do idoso
de compreender informações escritas ou verbais sobre medicamentos, o que pode interferir na
adesão ao regime terapêutico prescrito. Além disso, o baixo grau de escolaridade, as
dificuldades de visão e/ou audição, as distrações e o declínio das funções cognitivas são fatores
dificultadores.
Os idosos são particularmente vulneráveis nos sistemas de saúde, pois são mais propensos a ter
várias comorbidades e regimes medicamentosos complexos.
REVISÃO DA FARMACOTERAPIA
MONITORAÇÃO TERAPÊUTICA
CONCILIAÇÃO DE MEDICAMENTOS
A conciliação tem como objetivo prevenir erros de medicação resultantes das discrepâncias da
prescrição, evitando danos desnecessários. Um exemplo são as duplicidades ou omissões de
medicamentos, principalmente quando o paciente transita por diferentes níveis de atenção ou
distintos serviços de saúde.
CONCLUSÃO
1. Moraes EN. A arte da (des)prescrição no idoso: a dualidade terapêutica. Belo Horizonte: Folium; 2018.
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DOI
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