Interação entre drogas e

nutrientes na Terapia
Nutricional Enteral e
Parenteral

Profa. Dra. Maria Luisa Pereira de Melo

Universidade Estadual do Ceará / Curso de Nutrição
Hospital Geral de Fortaleza - HGF / SUS
 FARMACOLOGIA

• É o estudo das substâncias que interagem com

sistemas vivos por meio de processos químicos,
ligando-se especialmente a moléculas reguladoras e
ativando ou inibindo processos corporais normais.
 Fármaco x Nutriente
• Alteração da cinética ou dinâmica de um
medicamento ou nutriente, ou, ainda, o
comprometimento do estado nutricional como
resultado de administração de um
medicamento.
• A disponibilidade do nutriente poderá ser
afetada pelo medicamento, ou o efeito do
medicamento poderá ser alterado pelo
nutriente, havendo, inclusive, o risco de efeito
adverso.
 Fármaco x Nutriente

• Cinética refere-se à descrição quantitativa de

um medicamento ou de sua disposição, o que
inclui a absorção, a distribuição, o
metabolismo e a excreção.

• Dinâmica caracteriza o efeito clínico ou

fisiológico do medicamento.
 Fármaco x Nutriente

• Via de administração
• Dose
• Tempo de administração dos
medicamentos em relação à nutrição
• Características físico-químicas fármaco
e nutriente
Vias de Administração
 Farmacocinética: absorção
Local onde foi administrada – Plasma
• Solubilidade do fármaco
• pH do meio
• Concentração do fármaco
• Circulação local
• Superfície absortiva
• Via de administração
• Fatores fisiológicos e características do
paciente
Farmacocinética: Distribuição

• Ocorre em maior quantidade nos tecidos com

mais fluxo sangüíneo.

• Pode ser limitada pela ligação do fármaco às

proteínas do plasma.
Farmacocinética:
Biotransformação ou metabolismo

• Fígado
• Trato gastrointestinal
• Pulmões
• Pele
• Rins
Farmacocinética:
Biotransformação ou metabolismo
Após a administração não parenteral de um fármaco,
uma fração significativa dele pode sofrer inativação no
fígado e intestinos antes de atingir a circulação
sistêmica.
↓
Redução da biodisponibilidade do fármaco
↓
Maior necessidade de fármaco administrado por via
oral
↓
Variações individuais - difícil prever dose
 Biotransformação dos Fármacos

Droga Pró-droga

Inativação Metabolização
Metabolização Biotransformação Ativação
e Conjugação

Excreção Droga
Inativação
Metabolização
Farmacocinética: Excreção

• Os fármacos são eliminados inalterados ou

como metabólitos.

• As substâncias polares são excretadas mais

eficientemente que as apolares, por isto
existe a biotransformação. A exceção é no
pulmão, que excreta melhor substâncias
apolares.
Farmacocinética: Excreção

Processos responsáveis pela excreção renal

• filtração glomerular
• secreção tubular ativa
• reabsorção tubular passiva
Farmacocinética: Excreção

Excreção biliar e fecal

• Fármacos ingeridos por via oral e que não

foram absorvidos.

• Metabólitos excretados na bile e não

reabsorvidos pelo trato gastrintestinal
(secreção biliar e circulação êntero-hepática).
Dinâmica:

Caracteriza o efeito
clínico ou fisiológico
do medicamento
 100 Resposta máxima (Emáx)
Resposta %

75

50% de resposta
50
CE50 = Concentração que produz
50 % do efeito máximo
25

-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2

log [ M ] Agonista
INTERAÇÃO DROGAS NUTRIENTES
 Interação
Drogas x Nutrientes

• Diminuição da eficácia terapêutica.

• Aumento das reações adversas.
• Comprometimento do estado nutricional.
Interações entre drogas e nutrientes
Fatores interferentes

• Condição sócioeconômica
• Hábitos alimentares
• Distúrbios renal e hepático
• Doenças crônicas debilitantes
• Via Enteral x Via Parenteral
 Interações entre drogas e alimentos
Fatores interferentes

• Deficiência protéica
• Desnutrição e anemia
• Alcoolismo
• Dependência às drogas
Interações entre drogas e alimentos

Natureza dos nutrientes

Características dos medicamentos

Funcionamento do TGI
1. Drogas que afetam os Nutrientes

2. Alimentos/Nutrientes que afetam o Fármaco

1. Drogas que afetam os Nutrientes
 Interação
Drogas x Nutrientes
• A ingestão de alimentos com drogas pode
alterar:
1. Ingestão de alimentos
2. Absorção gastrintestinal
3. Metabolismo dos nutrientes
4. Excreção dos nutrientes

Eficácia nutricional
 Interação
Drogas x Nutrientes

1. Ingestão de alimentos
 Drogas que alteram a
ingestão dos alimentos

• Alterar a percepção sensória dos alimentos

Anfetamina
Benzocaína
Fenitoína
Flurazepam
Carbonato de lítio
Quimioterápicos
 Drogas que alteram a ingestão
dos alimentos

• Boca seca, estomatite, glossite,

mucosite
Agentes antidepressivos
Agentes quimioterápicos
 Drogas que alteram a ingestão
dos alimentos
• Destruir bactérias orais naturais:
candidíase

Corticosteróides inalados
Cefalosporina
Agentes quimioterápicos
 Drogas que alteram a ingestão
dos alimentos

• Irritar a mucosa gástrica: desconforto,

náuseas, vômitos, úlceras

Quimioterápicos
DAINES
 MUCOSITE
● Complicação frequente da Quimioterapia e
Radioterapia do câncer.
● Associada com dor considerável e limitações na
qualidade de vida.
● Fator de Risco clinicamente significante para
septicemia.
● Toxicidade dose-limitante.
 Risco de Mucosite Oral Grau 3-4

• Antraciclinas, taxanes, platinas (1-10%)

• Terapias-alvo: imatinibe, erlotinibe,
trastuzumabe, bevasuzumabe (muito baixa
incidência)
• RT: 50%
• 5-FU: > 15%
• Associação com RT: > 30%
Mucositis: Perspectives and Clinical Practice Guidelines.
Suplement to Cancer 100/9:1995,2004
 DAINES

Fosfolipídeos da membrana celular

Fosfolipase A2
Daines

Ácido araquidônico Ciclooxigenase (COX)

PGG2
Prostaciclina-
sintase
PGI2 PGH2
Tromboxano sintase
Isomerases
TXA2

PGE2 PGD2 PGF2 TXB2

Vane JR et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 38:97, 1998.

 ESTÍMULO INFLAMATÓRIO
(IL-1, TNF)
ESTÍMULO FISIOLÓGICO +
- IL- 4
COX-1 COX-2 IL- 10
IL- 13
(constitutiva) (induzida)
Macrófagos Mastócitos
Plaquetas Rim
Endotélio Endotélio

Estômago
PGE2 PGD2
TXA2 PGE2 PGI2

PGI2 INFLAMAÇÃO

Vane JR et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 38:97, 1998.

Drogas que alteram a ingestão
dos alimentos
• Alterações do apetite

Anfetaminas, colchicina, digoxina,

diabinese, furosemida, hidroclorotiazida,
carbamazepina

Anti-histamínicos , psicotrópicos,
corticosteróides , acetato de magestrol
 Interação
Drogas x Nutrientes

2. Absorção dos nutrientes

Os medicamentos podem:

• Alterar a motilidade gastrintestinal.

• O pH gástrico.
• Induzir a formação de complexos.
• Alterar estrutura funcional do intestino
e a atividade das enzimas.
• Alterar a flora bacteriana intestinal.
Absorção e utilização dos
nutrientes
 Drogas que afetam a absorção
dos nutrientes
• Acelera a peristalse intestinal

Laxantes
 Drogas que afetam a absorção
dos nutrientes
• Alteração da acidez gástrica
Antiácidos

B12
Ca, Fe, Mg, Zn
 Drogas que afetam a absorção
dos nutrientes
• Complexação nutriente e medicamento

Tetraciclinas – Ca
Hipoglicemiantes orais – B12
Óleo mineral – vitaminas lipossolúveis
 Drogas que afetam a absorção
dos nutrientes

• Danificar a superfície intestinal

Quimioterápicos
Colchicina
 Drogas que afetam a absorção
dos nutrientes
• Afetar a ação da bile

Colestiramina
Neomicina
 Drogas que afetam a absorção
dos nutrientes

• Destruir bactérias intestinais

Antibióticos
Quimioterápicos
MTX Danos à células de rápida divisão
Alterações absortivas, ↑Permeabilidade Intestinal
Ulcerações, ↓Barreira intestinal
Exposição das células imunes da mucosa
à vários estímulos microbianos

Ativação de fatores de transcrição

Regulação positiva de vários genes
 Interação
Drogas x Nutrientes

3. Metabolismo dos nutrientes

Nutrientes, medicamentos e metabólitos
CE
Medicamentos

Fígado

oxidação/ conjugação reabsorção

redução
Bactérias
 Drogas que afetam o
metabolismo dos nutrientes

Sulfametazol +trimetropina: folato

Fenitoína, fenobarbital: folato, biotina,

vitamina D
 Drogas que afetam o
metabolismo dos nutrientes

Antagonismo

Metotrexato – ácido fólico

Varfarina – vitamina K
 Interação
Drogas x Nutrientes

4. Excreção dos nutrientes

Drogas que afetam a excreção
dos nutrientes
Diuréticos
Glicocorticóides

Inibidor da ECA - K
2. Alimentos/Nutrientes que afetam o Fármaco
Nutrientes que afetam os fármacos:
• Os alimentos / nutrientes podem:
1. Absorção gastrintestinal
2. Metabolismo dos fármacos
4. Excreção dos fármacos

Dose / resposta
Alimentos/nutrientes
que afetam os
fármacos

1. Absorção dos fármacos

 Efeito do alimento/nutriente na
absorção do fármaco

• A maioria das drogas são absorvidas por transporte

passivo, o que depende do pH do TGI e estado de
ionização → LIPOSSOLÚVEL

• A interferência dos alimentos pode também ser por

transporte ativo.

Dissolução de cápsulas e comprimidos

Velocidade de absorção
Nível de absorção
Efeito do alimento/nutriente na
absorção do fármaco
• Fármacos em que absorção pode ser
retardada por alimentos:

cefalexina, sulfas, amoxicilina, penicilina G

aspirina, paracetamol
digoxina, cimetidina,
fenobarbital, furosemida
Efeito do alimento/nutriente na
absorção do fármaco
• Fármacos em que a absorção pode ser
reduzida pela presença de alimentos:

ampicilina e amoxicilina (HC e gorduras)

cefalosporina, tetraciclina (leite)
eritromicina (dieta rica em HC, ptn e gorduras)
AAS (dieta rica em HC, ptn e gorduras)
teofilina (carnes)
fenitoína (alimentos proteicos)
 Pode ocorrer quelação entre certos
fármacos e cátions (Ca, Mg, Al, Fe)
• Tetraciclina: cálcio quela a tetraciclina,
impedindo a sua absorção. Aumenta a
absorção quando ingerido com água, por ser
hidrossolúvel.

• Tetraciclina, penicilamina, metildopa,

carbidopa, captopril: a ingestão simultânea
com ferro reduz a biodisponibilidade .
 Competição pelos sítios de
absorção

• Levodopa (L-dopa): aa competem com o

fármaco na absorção intestinal e penetração
no cérebro.

• Não administrar com alimentos proteicos.

 Alimentos/nutrientes podem
aumentar a absorção de certos
fármacos

• Drogas básicas são melhor absorvidas quando o

esvaziamento gástrico é retardado. Ex: hidralazina,
nitrofurantoína.
• Drogas lipossolúveis tem absorção aumentada na
presença de gorduras. Ex: griseofulvina.
• Propranolol tem atividade intensificada quando
tomado com refeição rica em proteína (é absorvido
ligado à proteínas).
Alimentos/nutrientes
que afetam os
fármacos

2. Metabolismo dos fármacos

 Efeito do alimento/nutriente no
metabolismo do fármaco

• Hidrocarbonetos aromáticos dos alimentos

assados na brasa, alimentos ricos em indol
(brócolis, couve-flor e repolho)
• Flavonóides (uva, amora, frutas cítricas, chá
verde, soja)

Indutores de enzimas hepáticas: acelerar

a velocidade do metabolismo de drogas
 Efeito do alimento/nutriente no
metabolismo do fármaco

• A atividade do sistema microssomal hepático é

influenciado pela ingestão de proteínas, carboidratos,
gorduras, vitaminas (C e B2) e minerais (Mg, Zn).

• Deficiências de nutrientes (ptn, tocoferol, retinol,

AGE, Zn, Cu, Se e K)

Sistemas de metabolização de drogas menos

efetivo, reduzindo a biotransformação
Efeito do alimento/nutriente no
metabolismo do fármaco

• Piridoxina acelera conversão da L-DOPA

em dopamina plasmática pela ativação
da dopa descarboxilase.
Alimentos/nutrientes
que afetam os
fármacos

3. Excreção de fármacos
 Efeito do alimento/nutriente
na excreção do fármaco
• Os alimentos podem alterar a excreção renal de
alguns fármacos pela mudança de pH urinário.
• Alimentos com potencial formador de ácido:
alimentos ricos em proteínas (carne, peixe, ovos,
frango, queijo, frutos do mar) pães e cereais,
ameixas.
• Alimentos com potencial formador de bases: frutas e
vegetais (exceto tomate), amêndoas, abacate.
• Leite - contribui para ambas categorias.
 Efeito do alimento/nutriente
na excreção do fármaco
• Bases fracas (amitriptilina, anfetamina, cloroquina,
morfina, teofilina) excretadas mais rapidamente
em urina ácida.

• Ácidos fracos (AAS, aminoglicosídeos, barbitúricos,

diuréticos, penicilinas) excretadas mais
rapidamente em urina básica.
Efeito do alimento/nutriente na
excreção do fármaco
• Dieta rica em proteínas aumenta a
excreção de barbitúricos, teofilina e
fenitoína.

• Uma grande ingestão de fibras pode

aumentar a excreção de compostos
lipossolúveis.
Efeito do alimento/nutriente na
atividade farmacológica

• Tiramina (queijos fermentados, iogurte,

chocolate, cerveja, defumados) – libera
noradrenalina nas terminações
nervosas.
• Potencializar os inibidores da MAO.
Orientações Gerais
 Orientações Gerais para
administração de medicamentos

• Preferencialmente administrar medicamento 1

hora antes ou 2-3h após as refeições.

• Caso haja necessidade de ingerir

medicamento com alimento, optar por
aqueles pobres em nutrientes.
 Orientações Gerais para
administração de medicamentos

• Analgésicos: ingerir de estômago vazio, pois o alimento

retarda a absorção do medicamento.

• Anti-inflamatórios AINES e corticóides: ingerir com

alimento, porque a medicação causa irritação ou mal
estar gástrico.
 Orientações Gerais para
administração de medicamentos

• Diuréticos: evitar ingerir com alimentos ricos em minerais.

• Inibidores da ECA: melhor ingerir com o estômago vazio,

pois os alimentos reduzem a sua absorção.

• Varfarina - é um antagonista da vitamina K .

Evitar folhas verdes como repolho, brócolis, nabo,
couve, alface, queijo, gema de ovo e fígado.
 Orientações Gerais para
administração de medicamentos

• Antibióticos: preferencialmente ingerir com estômago

vazio.
• Inibidores da MAO (fenelzina, tranilcipromina): evitar
alimentos com tiramina tais como queijos maturados,
cervejas, vermute, levedo, vinhos, carnes curadas,
embutidos, fígado de galinha e bovino, ovas de
peixe, abacate, passas, molhos de soja, fava, colas,
café, chocolate, chá.
• O uso da levodopa deve ser evitado com dietas ricas
em proteína.
 INTERAÇÃO DROGAS
NUTRIENTES
Terapia Nutricional Enteral
 TNE- Conceito

- Conjunto de procedimentos terapêuticos

empregados para manutenção ou recuperação do
estado nutricional por meio de nutrição enteral.

Howard et al., 2006

(ESPEN, 2006)

- Qualquer administração de nutrientes pelo TGI,

com ou sem sonda
Vias de Acesso
Cateter Nasogástrico
Vias de Acesso
• Sonda • Gastrostomia
nasoenteral
Botão de Gastrostomia

Cateter de Gastrotomia
 Fámacos x Nutrição Enteral

• Administrar medicamentos em conjunto com a

nutrição enteral (NE)

• Interação entre medicamentos e nutrientes da NE:

alterações cinéticas (absorção, metabolismo,
disposição e eliminação) e dinâmicas (clínicas e
fisiológicas) de ambos.
 Fámacos x Nutrição Enteral
Medicações para serem administradas junto à NE

• Sólida - cápsulas e comprimidos - diluídas antes da

administração

• Líquida - xarope, elixir, suspensões/emulsões. e as

formas líquidas - podem ser diluídas de acordo com
a necessidade - viscosidade
 Fámacos x Nutrição Enteral

• As medicações caem diretamente no

estômago, duodeno ou jejuno

Administração apropriada de
líquido (água ou solução salina) antes e depois
da introdução de medicamentos pode
melhorar biodisponibilidade da medicação
 Fámacos x Nutrição Enteral
Presença de alimento no estômago

• Redução da absorção e distribuição do fármaco

pode: quelação entre certos medicamentos e cálcio,
magnésio, alumínio, ferro e zinco

• Alteração no metabolismo da droga

• Modificação de sua ação, inclusive com antagonismo

 Fámacos x Nutrição Enteral

Medicamentos interferem na absorção,

metabolismo e excreção do nutriente

• Medicamentos irritam a mucosa gástrica ou afetam a

peristalse intestinal

• Interferência no apetite e na ingestão de alimentos

pode influenciar na futura adaptação enteral-oral
 Fámacos x Nutrição Enteral

• Uma das mais indesejadas consequências

da não utilização de práticas corretas para
administração de medicamentos a pacientes
sendo alimentados através de sonda é a
obstrução.

• A obstrução da sonda de alimentação pode

interromper o apoio nutricional e prejudicar a
administração do fármaco.
 Fámacos x Nutrição Enteral

• É fundamental que os pacientes sejam

acompanhados periodicamente por toda a equipe
multidisciplinar, que deve estar bem orientada quanto
aos cuidados a serem tomados.

• O método de administração contínua de alimentos

pode contemplar o cenário mais problemático,
requerendo, frequentemente, a interrupção da
alimentação por tubo quando for administrado o
medicamento.
 Fámacos x Nutrição Enteral

• As dificuldades aumentam quando se considera que

medicamentos de uso oral não são testados ou
aprovados pelos fabricantes ou pelo Food and Drug
Administration (FDA) para o uso em sistema de
nutrição enteral.

• Fármacos com apresentações sólidas, ao serem

triturados, promovem frequentemente obstruções,
que podem resultar na necessidade de troca da
sonda, com aumento de custos e de desconforto aos
pacientes.
 Fámacos x Nutrição Enteral
Precauções para administração de medicamentos através de sondas de
alimentação
• Determinar o tipo de sonda, calibre e localização de sua extremidade
distal
• Preferir a administração, se possível, de medicamentos líquidos
• Sempre que possível, escolher uma sonda gástrica e não duodenal
• Evitar triturar medicamentos do tipo cápsulas, liberação programada ou
estendida
• Administrar cada medicamento separadamente
• Administrar toda a dose programada (bólus)
• Não misturar medicamento e nutrientes. Determinar pausas
• Diluir soluções viscosas ou hiperosmolares com 60-90 mL de água
• Lavar a sonda com 30 mL de água antes e depois da administração de
medicamentos
• Educação continuada
 Fámacos x Nutrição Enteral

• Conhecimento do tipo e localização da sonda

de alimentação

Estômago: opção por fármacos que atuam

nesse local, como antiácidos e cetoconazol

Duodeno: preferir essa via para medicamentos

suscetíveis à acidez gástrica (como digoxina,
carbamazepina, ciprofloxacina e tetraciclinas)
Orientações Gerais para administração de
medicamentos em pacientes com NE
• Avaliar a possibilidade de administração do
medicamento por outra via que não a sonda.
• Nunca administrar medicamento diretamente na
fórmula enteral.
• Simplificar o máximo possível os protocolos de
administração de fármacos e de dietas enterais.
• Quando o medicamento precisar ser administrado no
estado de jejum, verificar o volume gástrico antes de
sua administração.
• Lavar a sonda antes e após a administração de
qualquer fármaco.
 INTERAÇÃO DROGAS
NUTRIENTES
Terapia Nutricional Parenteral
Nutrição Parenteral
“Solução ou emulsão, composta basicamente de
carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais,
estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro
ou plástico, destinada à administração intravenosa em
pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou
manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas”

(Portaria Nº 272/1998 – ANVISA)

 Nutrição Parenteral

• A Nutrição Parenteral Total consiste na

administração de todos os nutrientes
necessários à sobrevida por outras vias
que não o trato gastrintestinal.
 INDICAÇÃO DA TNP

Pacientes que não satisfazem suas

necessidades nutricionais pela via
digestiva, considerando-se também seu
estado clínico e qualidade de vida.
 DISTRIBUIÇÃO
Líquido intersticial e celular.

Ocorre em maior quantidade nos

tecidos com mais fluxo sangüíneo.

Pode ser limitada pela ligação do

fármaco às proteínas do plasma.
Fámacos x Nutrição Parenteral
• Interação menos conhecida.

• Alterações na fração de droga livre causada pela

coadministração de fluidos de NP pode ser
clinicamente significativo e exigir uma reavaliação
cuidadosa de doses de medicamentos em pacientes
que recebem NP.

• A monitorização de concentrações de droga livre

pode ser útil, especialmente para aquelas drogas
que são fortemente ligadas a proteínas.
Fámacos x Nutrição Parenteral

• Pós-absortivo: ocorre após a molécula de fármaco ou

o constituinte nutricional atingir a circulação
sistêmica.

• Eliminação: numerosas vias podem estar envolvidas,

como o antagonismo, modulação, ou diminuição do
transporte renal ou entero-hepático.
Fámacos x Nutrição Parenteral

• Dietas hiperpoteicas aumentam

eliminação do propranolol
• Dietas mais alcalinas aumentam a
excreção de barbitúricos, diuréticos,
sulfonamidas, ácido acetilsalicílico
aminoglicosídeos e penicilinas, e
diminuem a de anfetaminas
Antibiótico • Ausência de alterações significativas na
concentração plasmática

Anticonvulsivantes • Aumento na concentração de ácidos graxos livres

no soro determina aumento da fração livre de
ácido valproico
• Fenitoína teve ligação às proteínas diminuída
• Ácidos graxos livres a partir de emulsões de
gordura na NP podem deslocar drogas, como a
fenitoína, de seus sítios de ligação da albumina
• Fenobarbital, procainamida, quinidina e ácido
valproico apresentaram maior ligação com o soro
humano do que com os elementos da NP.
• NP teve maior ligação com a proteína que a
carbazepina.

Varfarina • Alimentos ricos em vitamina K (ou sua

suplementação) alteram a farmacodinâmica da
varfarina
Algumas Deficiências
Nutricionais
Induzidas por Drogas
 Deficiências nutricionais induzidas por
interações com drogas
Vitaminas Interações com medicamentos
A, D, E, K Clofibrato, colestipol, colestiramina
Laxantes estimulantes
Neomicina
Óleo mineral
Polimixina B

D Fenitoína, fenobarbital, primidona

Isoniazida
Corticosteróides
E Suplementação de ferro
K Antibacterianos de amplo espectro
 Deficiências nutricionais induzidas por
interações com drogas
Vitaminas Interações com medicamentos
B1, B2, B6, Ácido etacrínico, clorotiazida, furosemida,
B12. hidroclorotiazida.
Antiácidos, cimetidina, ranitidina.
Anticoncepcionais orais.

B1 Digoxina.

B12 Aminopterina, metotrexato.

Clofibrato, colestipol, colestiramina.
Colchicina.
Ácido fólico (altas doses).
Fenformina, metformina.
Isoniazida.
Neomicina.
 Deficiências nutricionais induzidas por
interações com drogas
Vitaminas Interações com medicamentos
Ácido fólico Anticoncepcionais orais.
Aminopterina, metotrexato.
Clofibrato, colestipol, colestiramina.
Fenitoína.
Antiácidos.
Sulfonamidas.
Isoniazida.
Salicilatos.
Fenobarbital, trimetoprima.
Niacina Anticoncepcionais orais
Isoniazida.
 Deficiências nutricionais induzidas por
interações com drogas

Vitaminas Interações com medicamentos

C Ácido etacrínico, clorotiazida, furosemida,

hidroclorotiazida.
Tetraciclina.
Indometacina, ácido acetilsalicílico.
Anticoncepcionais orais.
 Deficiências nutricionais induzidas por
interações com drogas
Minerais Interações com medicamentos
Cálcio Ácido etacrínico, clorotiazida, furosemida,
hidroclorotiazida.
Aminopterina, metotrexato.
Laxantes estimulantes.
Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital.
Cimetidina, ranitidina.
Colchicina.
Antiácidos.
Isoniazida.
Neomicina.
Tetraciclina.
Fosfatos Anticoncepcionais orais.
Antiácidos.
 Deficiências nutricionais induzidas por
interações com drogas
Minerais Interações com medicamentos
Ferro Indometacina, salicilatos.
Fosfatos.
Antiácidos.
Clofibrato, colestipol, colestiramina.
Tetraciclinas.
Cimetidina, ranitidina.
Lanzoprazol, omeprazol.
Neomicina.
Algumas Interações Específicas
Terapia com Corticosteróides
Glicocorticóides
GLÂNDULA SUPRA-RENAL

Glomerulosa
15%
Fasciculada Córtex
75%
Reticular
10%

Medula Catecolaminas

Androgênios
Glicocorticóides

Mineralocorticóides
 Adrenocorticosteróides
(Esteroides do córtex da supra-renal)
Mineralocorticoides
 Equilíbrio eletrolítico
 Da reabsorção de Na+ e secreção de K+ pelos túbulos
renais
ALDOSTERONA

Glicocorticoides
Metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios
Atividades regulatórias
Atividade imunossupressora e antiinflamatória
HIDROCORTISONA E CORTICOSTERONA

Esteroides Sexuais
ANDROGÊNIOS
 GLICOCORTICOIDES
(endógenos)

São esteróides secretados

pelo Córtex Supra-Renal, com
ações metabólicas,
antiinflamatórias e
imunossupressoras
GLICOCORTICÓIDES SINTÉTICOS

• Certas modificações estruturais alteram a

reatividade cruzada do esteróide com o
receptor mineralocorticóide, aumentando ou
reduzindo sua atividade MC
• Outras alterações aumentam ou diminuem a
solubilidade em água, favorecendo sua
administração parenteral (IV) ou ampliando
sua potência tópica, respectivamente
GLICOCORTICOIDES

Ações farmacológicas

 Metabólicas

 Regulatórias

 Antiinflamatórias e

imunosupressoras
 Ações Metabólicas
è Metabolismo dos carboidratos
 Estimulação da gliconeogênese
 Diminuição da utilização da glicose pelas células
HIPERGLICEMIA
diabete adrenal ≠ diabete pancreática
è Metabolismo das proteínas:
  catabolismo e  anabolismo
 Sintese diminuida de proteínas nos tecidos extra-
hepáticos (musc, tec linfoide, pele) -  transp. De AA
 Aumento do catabolismo das proteínas que já se
encontram nas células
MIOPATIAS E PROBLEMAS CUTANEOS
  das proteínas hepáticas e plasmáticas
GLICOCORTICOIDES
Ações Metabólicas
èMetabolismo dos lipídios:
Mobilização dos ácidos graxos do tecido adiposo e
oxidação aumentada dos ácidos graxos
Aumento da presença de ac graxos no sangue
Utilização dos ac graxos livres para obtenção de energia
(gilconeogênese)
Deposição de gordura localizada no tronco e cabeça
(sindrome de Cushing) e Obesidade – aum da ingestão de
alimentos

èAções Mineralocorticóides:
Retenção de Na+ e perda de K+
PRESSÃO ARTERIAL E HIPOCALEMIA
Balanço de Ca++ negativo:  absorção e excreção
OSTEOPOROSE
Distribuição Centrípeda da Gordura

Face de lua cheia Giba de Búfalo

 Ações Regulatórias

GC endógenos e exógenos:

 Efeito de feedback negativo sobre
CRF e ACTH

GC exógenos:
Efeito de feedback negativo sobre
CRF e ACTH

  secreção de GC endógenos e
atrofia do córtex supra-renal
 Mecanismo de ação antiinflamatório dos
glicocorticóides
IL-3 IL-6
IL-8
Fosfolipídeos de
IL-2
membrana TNF-
Citocinas
IL-1 GM-CSF

PLA2
Anexina Febre
PAF
Ac Araquidônico Glicocorticoides
Moléculas
de adesão
LOX COX-2
NOSi
LTB PGs L- arg NO
LTC + +
LTD O2 L-citrulina
Efeitos Adversos
Sinais e Sintomas do Excesso de GC
• Miopatia
• Degeneração muscular periférica
• Obesidade central
• Face de lua cheia
• Dobras gordurosas supraclaviculares e
dorsocervicais
• Estrias abdominais pigmentadas
• Acne
• Hirsutismo
• Pletora
• Fragilidade capilar e hematomas
• Hipertensão
• Intolerância à glicose
• Hipocalcemia
• Arteriosclerose
• Infecções
• Distúrbios Neuropsiquiátricos
• Osteoporose
 Efeitos Adversos
Bochechas
Face de Lua Cheia avermelhadas
Coxim Adiposo

Cicatrização deficiente Estrias

Abdome em Avental

Atrofia Muscular

Giba de Búfalo
Aparelho Digestivo
• Ulcera péptica
• Perfuração intestinal
• Pancreatite
Sistema Endócrino e Metabólico
• Diabetes
• Retardo no crescimento
• Cushing iatrogênico
Sistema Cardiovascular
• Hipertensão
• Infarto do miocárdio
• Acidente vascular cerebral
• Fragilidade capilar
Sistema Musculoesquelético
• perda da massa muscular
• miopatia
• osteoporose
• fraturas espontâneas
Eletrólitos
• Hipopotassemia
• Hipocalcemia
• Edema
 Corticoterapia Sistêmica
Prevenção dos efeitos colaterais -
Cuidados dietéticos (respeitar condições
gerais do paciente e a doença de base):

• Dieta hipocalórica com redução do conteúdo

de lípides e carboidratos
• Aumentar ingesta protéica (suplementação)
• Reduzir conteúdo de sal (NaCl)
• Suplementar cálcio e potássio
Corticoterapia Sistêmica
Prevenção dos efeitos colaterais -
Cuidados dietéticos (respeitar condições
gerais do paciente e doença de base):

• Fisioterapia e atividade física programada

• Medicamentos: hipoglicemiantes orais ou
insulina, anti-hipertensivos, vitamina D,
alendronatos, anabolizantes
Corticosteróides e Osteoporose

Prevenção e tratamento da osteoporose,

durante tratamento com glicocorticóides:

•  atividade física
•  ingesta cálcio
• Vitamina D
• Estrógenos
• Bisfosfonatos
Terapia Antineoplásica
 Quimioterapia
Cistite hemorrágica Ciclo e Ifosfamida

Cardiotoxicidade Doxorrubicina

Nefrotoxicidade Toxicidade Compostos de platina

Fibrose pulmonar Bleomicina

Neurotoxicidade Taxanes

Mucosite Antimetabólitos

ABORDAGENS
PATOGÊNESE
TERAPÊUTICAS
 Mucosite
• Síndrome caracterizada pela ulceração de
todo trato digestivo com o
desenvolvimento de sintomas pertinentes.
(Sonis, S. T. In: Cancer - principles & practive of oncology. p. 2385-93,
1993)
 Classificação

Mucosite

Oral
Intestinal
 Mucosite: incidência

• 40% protocolos padrão

(Bokemeyer & Hartmann. In: Anticancer drug toxicity. p. 235-61,
1999)

• M. intestinal: 5-15% protocolos padrão

(Rubenstein et al. Cancer. 100:2026-46, supll., 2004)
 Mucosite intestinal
• Metotrexato
(Gibson et al. Dig. Dis. Sci. 47, n.12: 2751-57, 2002; Carneiro-Filho et
al. Dig. Dis. Sci. 49: 65-72, 2003)

• 5-Fluorouracil
(Sonis, S. T. Nature Rev Cancer. 4: 277-84, 2004)

• Capecitabina
(Boehmer & Jaeger. Anticancer Res. 22: 439-43, 2002; Borner et al. J.
Clin. Oncol. 20: 1759-66, 2002)

• Ciclofosfamida
(Woo et al. Pharmacol. Res. 41: 527-32, 2000)

• Gencitabina
(Apostolidou et al. Leuk. Res. 27: 301-4, 2003; Murad et al. Am. J.
Clin. Oncol. 26: 151-4, 2003)

• Cloridrato de irinotecano (CPT-11)

(Jansman et al. Drug safet. 24, 2001; Sonis, S. T. Nature Rev Cancer.
4: 277-84, 2004)
 Quimioterapia/Radioterapia

P. inicial: epitélio
Mucosite • Destruição por radicais livres
intestinal • Destruição do DNA
TNF-, IL-1,
células
inflamatórias
Restituição
• Apoptose

Inflamação
• Crescimento de mo
células
inflamatórias
Recuperação
•Proliferação celular
(Duncan & Grant. Aliment. Pharmacol. Ther. 18: 853-68, 2003)
  despesas hospitalares
MUCOSITE

 tempo no hospital
ÚLCERA

 eficácia do tratamento
DOR
Infecção
ANOREXIA  mortalidade

DESNUTRIÇÃO  qualidade de vida

(Sonis et al. Cancer; 100: 1995-2005, 2004)

 CPT-11
CE UDP-GT
CPT-11 SN-38 SN-38G

P-gp, cMOAT,
CYP3A4
MRP2

APC NPC reabsorção

SN-38G
SN-38 Bactérias
β-glicuronidase

Diarréia
Chester JD et al. J Clin Oncol 21:1125, 2003.
 Mucosite Intestinal

Quimioterapia

Dia 1 Dia 3 Dia 5

• Apoptose • Nadir • Recuperação da

• Comprimento da Cripta proliferação celular
• Área do Vilos
• Índice mitótico Normalização
Dia 16

Keefe DM et al. GUT; 47: 632, 2000.

CPT-11 x Mucosa Intestinal
 Efeito de Diferentes Doses do CPT-11
Morfometria Intestinal: Vilos
350 200
300
Duodeno: vilos (m)

175

Jejuno: vilos (m)

250 150
*
200 125 *
150 100
*
* 75 *
100 * 50
50
25
0 0
Salina 50 75 100
________________________ Salina 50 75 100
________________________
CPT-11 (mg/kg) CPT-11 (mg/kg)
175
150
Íleo: vilos (m)

125
100
*
75
* *
50
25
0
Salina 50 75 100
________________________
CPT-11 (mg/kg)
Efeito do CPT-11 na massa corpórea

4
3 Salina
2 CPT-11 (50mg/Kg)
Variação de peso

1
0 CPT-11 (75mg/Kg)
-1 CPT-11 (100mg/Kg)
-2
-3
-4 **
-5 *
-6 ***
-7
-8 1 2 3 4 5 6 7 8
-9
Tempo (dias)
Terapia Antipsicótica
 Drogas psicotrópicas

• Afetam o humor e o comportamento.

• Classificação:
Ansiolíticos e sedativos
Antipsicóticos ou neurolépticos
Antidepressivos
 Antipsicóticos
• APG (antipsicóiticos típicos):
clorpromazina, haloperidol, flufenazina,
flupentixol.

• ASG (antipsicóiticos atípicos): clozapina,

risperidona, sertindol, amissulprida,
aripiprazol).
 Antipsicóticos
• Os antipsicóticos de segunda geração (ASG)
representaram um grande avanço no
tratamento medicamentoso da esquizofrenia
nas últimas décadas.
• ASG: menos efeitos colaterais
extrapiramidais (parkinsonismo, distonias,
acatisia e discinesia), maior efeito nos
sintomas negativos da esquizofrenia .
 Antipsicóticos

• Os ASG são, atualmente, preconizados como

tratamento de primeira linha na esquizofrenia
e também no tratamento da mania bipolar.
• ASG está associado a um aumento
importante de peso e alterações metabólicas,
como as dislipidemias, síndrome metabólica
(SM) e diabetes.
 Síndrome metabólica
• É definida por um conjunto de sintomas clínicos que
incluem aumento de adiposidade abdominal,
dislipidemia, hipertensão e resistência à insulina com
piora do metabolismo da glicose.

• (ATP-IV): três das seguintes anormalidades:

circunferência abdominal > 102 cm em homens e >
88 cm em mulheres, HDL < 40 mg/dL em homens e
HDL < 50 em mulheres, pressão diastólica > 85
mmHg ou pressão sistólica > 130 mmHg, triglicérides
de jejum > 150 mg/dL e glicemia de jejum > 110
mmHg.
 Antipsicóticos x SM

• O uso do lítio associou-se com SM.

(Teixeira e Rocha, 2009)
• Antipsicóticos correlaciona-se com ganho
de peso e alterações metabólicas.
(Zimmermann et al.,2003; APA, 2004; Attux et al.,
2009; Teixeira e Rocha, 2009)
Antidrepressivos, Antipsicóticos
x SM
• Antidepressivos tricíclicos e inibidores
da MAO mostraram ter efeitos
metabólicos importantes.
(Garland et al., 1988)
• Antipsicóticos atípicos e estabilizadores
de humor X obesidade.
(Garland et al., 1988; Zimmermann et al.,2003; APA,
2004)
 Obesidade

• Controle da saciedade: estímulo ao

apetite (doces e alimentos gordurosos).
• Sedação: diminuição da atividade física.
• Aumento da sede: líquidos adocicados.
• Redução da sensibilidade do hipotálamo
à ação da leptina.
 Hiperglicemia e diabetes
• Clozapina e olanzapina: maior efeito.
• Lítio e ácido valpróico: obesidade
(adiposidade visceral).
• Diminuição da sensibilidade à insulina e
hiperinsulinemia.
• Bloqueio de receptores das células da
ilhotas pancreáticas.
• Bloqueio de receptores dopaminérgicos.
 Dislipidemias

• Clozapina e olanzapina: maior efeito.

• Aumento colesterol total, LDL-C e
triglicerídeos.
• Redução do HDL-C.
 Esquema de monitorização

4 sem 8 sem 12 sem Trim. Anual

História familiar X
Peso X X X X
Circ. Abdominal X
PA X X
Glicemia X X
Perfil lipídico X X

Consenso Brasileiro Antipsicóticos, 2008.

Leitão-Azevedo CL et al. Rev Psiquiatr Clin 2007; 34.
 SM x pacientes psiquiátricos
internados no Brasil
• 170 pacientes (idade: 45,6 anos).
• Resultados:
Prevalência de SM – 29,4 %
(M – 43,6%; H – 20,8%) (p=0,002)
Depressão – 48,1%, transtorno bipolar –
31,8%, esquizofrenia – 31,8%
Uso de lítio (p< 0,05)

Teixeira PJR, Rocha FL. Rev Bras Psiquiatr 2010 (no prelo)
 Hiperglicemia e diabetes
• Clozapina e olanzapina: maior efeito.
• Diminuição da sensibilidade à insulina e
hiperinsulinemia.
• Bloqueio de receptores das células da ilhotas
pancreáticas.
• Bloqueio de receptores dopaminérgicos.
• Lítio e ácido valpróico: obesidade
(adiposidade visceral).
Teixeira PJR e Rocha FL Rev Psiquiatr RS 2006;28 (2)
Nasrallah HA et al. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24 (5 suppl 1).