Semiologia

Alunas : Gabriele Riella Soares e Antonia Germano

Nº de prontuário:________________________

DADOS PESSOAIS:
Madalena
NOME: _________________________________________________________
Feminino
SEXO: ___________ Branca
COR: ___________ 1980
DATA DE NASCIMENTO: ___ /___ /___
ENDEREÇO: _____________________________________________________
CEP: ________-____
Novo Hamburgo
CIDADE: _________________________ FONE: ( ) ____-________________
PROFISSÃO: _____________________________________________________
IDENTIDADE: ____________________________________________________
CARTÃO DO SUS: _________________________________________________

ENCAMINHADO PARA:
Periodontia
_____________________________ XX. /___
EM: ___ XX. /___
X1
Radiologia
_____________________________ XX. /___
EM: ___ XX. /___
X2
Exodontia
_____________________________ XX. /___
EM: ___ XX. /___
X3
Dentistica
_____________________________ XX. /___
EM: ___ XX. /___
X4
Prótese
_____________________________ EM: ___
XX. /___
XX. /___
X5

INVENTÁRIO DE SAÚDE:

SIM NÃO

01. Está ou esteve em tratamento médico há menos de 2 anos? ( ) ( )

02. Toma algum medicamento? Qual? ____________________
Carbamazepina, amitriptilina, ( ) ( )
lítio, clorazepam, haloperidol.
03. Apresenta ou apresentou:
3.1 - Doenças Cardíacas ( ) ( )
3.2 - Hipertensão ( ) ( )
3.3 - Febre reumática com lesão cardíaca ( ) ( )
3.4 - Hepatite. De que tipo? _________________________ ( ) ( )
3.5 - Tuberculose ( ) ( )
3.6 - Doenças sexualmente transmissiveís ( ) ( )
3.7 - Anemia ( ) ( )
3.8 - Diabetes ( ) ( )
3.9 - Problemas renais ou gastrointestinais ( ) ( )
3.10 - Hemofilia ( ) ( )

Em caso de resposta afirma va em alguma das perguntas acima, exigir liberação médica
 SIM NÃO

04. Já fez tratamento Psiquiátrico medicamentoso? ( ) ( )

05. Desmaios ou convulsões? ( ) ( )
06. Alergia a algum medicamento? Qual? __________________ ( ) ( )

07. Já fez transfusão de sangue? ( ) ( )

08. Já fez cirurgia? ( ) ( )

09. Outra doença grave? Depressao e esquizofrenia ( ) ( )

10. Tendência a hemorragia? ( ) ( )

11. Se do sexo feminino:

11.1 - Está grávida? ( ) ( )
11.2 - Está na menopausa? ( ) ( )

12. Exames das Necessidades Data: ___ /___ /___

( ) Gengivite ( ) Periodontite
( ) Lesões cariosas/ ( ) Probabilidade de Endo.
Necessidades restauradoures ( ) Exodontia
( ) Indicação Cirúrgica (x̅ ) Indicação Protética

13. Descrição das Patologias:

( ) Tecidos Moles: ____________________________________________
( ) Tecidos Duros: Arcada
____________________________________________
inferior com erosão severa, cáries inativas, pigmentação extrínseca
( ) Disfunção do Aparelho Estomatognático
ATM ____________________________________________________
Dor Crânio Facial __________________________________________

14. Em caso de reconsulta, atualize os dados indicando a data.

_______________________________________________________________
Paciente continua tomando os mesmos medicamentos psiquiátricos e de acompanhamento
regular. Dentes acometidos pelas patologias sendo restaurados e em tratamento.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
 FACULDADE DE ODONTOLOGIA
DISCIPLINA DE CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Madalena
Paciente: ____________________________________ Prontuário: _________
Feminino
Gênero: ___________________ 1980
Data de nascimento: ____/____/__________
Telefones de contato: _____________________________________________

ENTREVISTA DIALOGADA
Queixa principal:
Desejo de melhorar condição bucal

Histórico Médico Anterior

Paciente é ex usuária de crack (parou a 3 anos), apresenta transtornos psiquiátricos e foi

diagnosticada com esquizofrenia. Acompanhamento médico em sua cidade ( Novo
Hamburgo) e toma os seguintes medicamentos:
1. Carbamazepina , tratamento de crises convulsivas.
2. Amitriptilina, tratamento de depressao, propriedades ansiolíticos e sedativas.
3. Lítio, tratamento de expressão recorrente grave e estabilizador de humor.
4. Clorazepam , ansiolítico
5. Haloperidol, tratamento de agitação e agressividade

História Sócio-Odontológica

A paciente apresentou choros e baixa autoestima relacionadas com a condição bucal.

Apresenta relação conturbada com a família relacionada a perda da mãe e do seu Irmao
mais novo que apoiava ela, também, a paciente relatou tratamento pejorativo e
agressivo dos parentes. Além disso, pouca atenção e carinho por parte do pai foi
relatado é antiga orientação do mesmo para extrair dentes cariados em caso de dor.
Hábitos relacionados à saúde bucal

Hábitos de escovação provavelmente precários pela grande quantidade de

dentes atingidos por carie em diversas faces.
Hábitos alimentares provavelmente cardiogênico com alta ingestão de
sacarose, o que aumenta a probabilidade e frequência da lesão de carie.

EXAME FÍSICO
Lesão(ões) intraóssea(s) ou de tecido(s) mole(s) ( )ausente(s) ( X ) presente (s)

Descrição das lesões

Lesão L1 L2 L3
Tamanho (cm) 8mm
Lesão
Fundamental
Cor Homogênea acastanhada
Consistência
Homogênea
Sintoma(s) Assintomática
Duração 7 meses e meio
Tratamento prévio
Não
Diagnóstico clínico Possível mácula melanótica

Conduta Biópsia excisional

Biópsia indicada? ( X )sim ( )não ( )sim ( )não ( )sim ( )não

Observações:____________________________________________________
Indicada biópsia excisional
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Avaliação Inicial do Controle de Placa Supragengival

Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ 631

IPV =_______

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A i A A A AAA
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ 3436100 94,41
ISG =__________

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A A A AAA
Avaliação Initermediária do Controle de Placa Supragengival

Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ 361

IPV =_______

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A FAA A a AAA
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ 1036 10 27,71
ISG =__________

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A A A A A A
 Avaliação Dentária + Fatores Retentivos de Placa
Exame Rad Teste
DENTE D V M L/P O BW/Periap Sens. pulpar TRATAMENTO PROPOSTO
18
17
16
A A A A A
15
14
A A A A A
13
12
A A A A A
11
21
A A A A A
22
23
A A A A A
24
25
A A A A A
26
27
A A A A A
28
38
A A A A A
A AAAAAA
37
36
A
35
ICI ICI ICI ICI ICI
34
33
ICI ICI ICI ICI LCI
LCI
iiiiiiiiiiii
32
31
41
42
43
i LCI LCI
44 LCI
 AAAAAA
45
46
47
48
E A FI
CPOS:______ CPOD:_____ Exame radiográfico
LNCI Lesão Não Cavitada Inativa # Lesão Não Cariosa Cervical
LNCA Lesão Não Cavitada Ativa P Pigmentação
LCI Lesão Cavitada Inativa ER Erosão
LCA Lesão Cavitada Ativa A Ausente
RP Restauração Provisória * Cálculo
S Selante PF Prótese Fixa
D1 D2 D3
Am Restauração Amálgama RR Resto radicular CPOD CPOS
R Restauração Resina AVG Aumento de volume gengival LNCa
CIV Rest. Cim. Ion. Vidro LNCi
D Restauração/Prótese Defeituosa LCa
Ao passar a limpo, utilizar as cores:
LCi
Ex Extraído Azul – história anterior
Verde – lesão de cárie inativa O
EI Extração Indicada
Vermelho – lesão de cárie ativa P
En Endodontia Total
 Informações insu cientes para realização da avaliação periodontal

Avaliação Periodontal Inicial

Avaliação Periodontal Intermediária

Exame dos maus posicionamentos dentários
TIPO DE MAU POSICIONAMENTO Dentes
Giroversão
Extrusão
Inclinação
Outros
MolarInferiorDireito Mesializado
Exame Simplificado da Oclusão
Exame clínico da musculatura do
sistema mastigatório A musculatura da paciente está de
acordo devido à presença da prótese
total removível

Exame clínico das Articulações

Têmporo-Mandibulares As articulações tem pouco estímulo devido a
perda de elementos dentários

Exame clínico das relações

intermaxilares funcionais A paciente possui ma oclusao, devido a perda
dos dentes superiores e grande parte dos
inferiores.

Observações

EXAMES COMPLEMENTARES SOLICITADOS

Exame Radiográfico
Tipo de radiografia Achados mais significativos

Panorâmica Restos radiculares e possíveis

reabsorção óssea

Teste de Sensibilidade Pulpar

Dente Parâmetro de Resultado
comparação
Dentes vitais Reação ao teste frio Vitalidade
Restos radiculares Reação ao teste frio Necrose pulpar
Exames complementares relacionados à cárie
 Data Data
/ / / /
Dieta FA
FS
( Seria necessário pedir avaliação salivar do paciente)
FSER
Saliva FS
CT
m.o . Stp
Lb

Modelos Articulados

Biópsia e exame histopatológico

Data Tipo Número Laudo Resultado

Excisional Mácula melanótica

XX. /XX./ XX

/ /

/ /

Considerações gerais sobre o diagnóstico

Paciente tinha suspeita de mácula melanotica, por isso foi feita uma biópsia excisional. As
bordas eram regulares e a lesão era homogênea e pequena.
Plano de tratamento
Encaminhamento para periodontia devido aos resultados do exame periodontal

Encaminhamento para radiologia para exame panorâmico de restos radiculares e perda óssea

Encaminhamento para exodontia para retirada de restos radiculares

Encaminhamento para dentistica para restauração dos dentes inferiores

Encaminhamento para departamento de prótese para realização da prótese parcial removível inferior
e avaliação da prótese total superior

Recomendação de nova avaliação com psiquiatra e psicólogo

Acompanhamento odontológico da mácula melanótica

Evolução do controle de placa supragengival

Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______

281

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A AA i A A A
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ 891
ISG =__________

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A AA A A A
Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ 241
IPV =_______

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A AA AAA
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
83

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A AA A A A
Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______

AAAAAAAAAAAAAÂ'AA
8 7 6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A AA A A A
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ 751
ISG =__________

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A AA AAA
Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ IPV =_______
11

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A AA AAA
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ 681
ISG =__________

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A AAA AAA
Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ 61
IPV =_______

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A AA AAA
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___
541
ISG =__________

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A AA AAA
 AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO

Índice de Placa ___/___/___ ISL =_______ 0,5

IPV =_______

AAAAAAAAAAAAAAAA
8 7 6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A A A A A A
Índice de Sangramento Gengival ___/___/___ ISG =__________
301

8 7
AAAAAAAAAAAAAAAA
6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

A A A A A A A

AVALIAÇÃO PERIODONTAL FINAL

AVALIAÇÃO PÓS-TRATAMENTO DE CÁRIE

D V M L/P O
DENTE
18
17
16
15
14
13
Fia Ei Fatia E
12
11
21
A A A A A
22
23
A A A A A
24
25 A A A A A
26
27
A A A A A
28
38
37
FAA T.fi AaAAaAAa
36
35
34
33
i i
32
31
ER I
R R R R
41
42
43
44

F E
II
45

E É
46
47
48
à A
CPOS:______ CPOD:_____
LEGENDA CORES:
LNCI Lesão Não Cavitada Inativa FR Fratura Azul- História Odontológica anterior
LNCA Lesão Não Cavitada Ativa Ex Extraído Verde- Lesões inativas
LCI Lesão Cavitada Inativa EI Extração Indicada Vermelho- Lesões ativas
LCA Lesão Cavitada Ativa En Endodontia
FL Fluorose A Ausente
MF Má Formação * Cálculo
LCNC Lesão Cervical Não Cariosa PF Prótese Fixa
FD Faceta de Desgaste RR Resto radicular
ER Erosão AVG Aumento de volume gengival
RP Restauração Provisória
S Selante COMPOSIÇÃO DO ÍNDICE CPO
Am Restauração Amálgama
R Restauração Resina
CIV Rest. Cim. Ion. Vidro CPOD CPOS
D Restauração/Prótese Defeituosa LNCa
EXAME RADIOGRÁFICO
LNCi
LCa
LCi
O
P
D1 D2 D3 D4 Total
REFLEXÕES :

Quem são os atores do cuidado envolvidos no caso?

Profissionais da saúde como dentistas, psiquiatras, psicólogos,assistente social, médicos da família,
enfermeiros e nutricionistas. Além de todos os outros profissionais que de alguma forma estavam
envolvidos no caso.

Como o trabalho interprofissional em saúde poderia articular os cuidados para a paciente?

O trabalho interprofissional é essencial para oferecer um cuidado de maneira integrada e eficiente
para Madalena, incluindo suas necessidades sociais, emocionais e físicas. Portanto, cada profissional
deverá ter um papel para atingir, de maneira conjunta, os resultados almejados. O psicólogo deve
apoiá-la emocionalmente através de terapia individual e técnicas de manejo de luto, enquanto o
dentista deve melhorar sua condição bucal e autoestima com avaliações e tratamentos específicos.
Além disso, o assistente social deve ajudar a mediar conflitos familiares e tentar conectá-la a
recursos de apoio socioeconômico. Já o médico de família deverá monitorar sua saúde geral,
prescrevendo medicamentos e encaminhando para especialistas quando for necessário. Por fim, o
enfermeiro deverá fornecer acompanhamento regular e educação em saúde, e o nutricionista deverá
melhorar sua alimentação com planos alimentares personalizados para seu caso.
Essa abordagem integrada deve ser sustentada por reuniões interdisciplinares de forma regular para
ajustar o plano de cuidado da paciente, garantindo uma comunicação contínua entre todos esses
profissionais que estão envolvidos, para exposição de resultados, dúvidas e estabelecimento de
possíveis estratégias para melhoria da saúde da paciente que podem ser feitas em conjunto. Ainda,
tudo isso deve sempre priorizar a empatia e respeito, respeitando suas preferências e trabalhando
também em conjunto com sua família para criar um ambiente de apoio, promovendo bem-estar social
e emocional.

Quanto a paciente consegue dialogar com os profissionais de saúde que a atendem?

Diante do caso de Madalena, infere-se que, com um manejo de entrevista facilitado, ela consegue se
expressar de forma clara sobre suas condições de vida e sentimentos. Dessa maneira, sua
capacidade de diálogo é alta quando se trata de sua saúde bucal, entretanto a baixa autoestima e a
tendência ao choro acabam indicando certa fragilidade emocional, a qual pode trazer dificuldades
para a comunicação em momentos de angústia. O ambiente familiar hostil e a relação conturbada
com o pai, além da perda de sua mãe, agravam sua vulnerabilidade emocional e, portanto, podem
reduzir sua confiança em conseguir se expressar de maneira aberta. A perda recente de seu irmão
mais novo, que era seu principal apoio emocional, intensifica a sensação de solidão e desamparo,
afetando potencialmente sua capacidade de diálogo.
Por conseguinte, para melhorar a capacidade de diálogo da paciente com os profissionais de
saúde diante de todos esses acontecimentos em sua vida, é fundamental criar um
ambiente seguro e acolhedor. É necessário praticar uma escuta ativa e empática,
oferecendo suporte psicológico regular e garantindo um acompanhamento contínuo.
Essas medidas favorecerão a abertura e a confiança de Madalena, permitindo um
cuidado mais completo e centrado em suas necessidades.