Hoja Al Paciente Terapia Metabólica

FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
CENTRO SANITARIO SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE será necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darán sus
representantes legales, aunque el menor siempre será informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene más de
12 años, se escuchará su opinión. Si el paciente está emancipado o tiene 16 años cumplidos será él quien otorgue el
consentimiento. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los representantes
legales también serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la decisión.)
DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DNI / NIE
PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA
CONSENTIMIENTO
Yo, D/Dña , manifiesto que estoy

conforme con la intervención que se me ha propuesto. He leído y comprendido la información
anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente
la decisión de autorizarla. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime
oportuno.
__ SÍ __NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la

forma de realizar la intervención, para evitar los peligros o daños potenciales para la vida o la salud,
que pudieran surgir en el curso de la intervención.
__ SÍ __NO Autorizo la conservación y utilización posterior de mis muestras biológicas para
investigación relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
__ SÍ __NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biológicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
__ SÍ __NO Autorizo la utilización de imágenes con fines docentes o de difusión del conocimiento
científico.
(NOTA: Márquese con una cruz.)
En a de de
EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

RECHAZO DE LA INTERVENCIÓN
Yo, D/Dña. , no autorizo a la

realización de esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la
salud o la vida.
En a de de
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Yo, D/Dña , de forma libre y consciente

he decidido retirar el consentimiento para esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse para la salud o la vida.
En a de de

INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO AL CUIDADOR

En a de de
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA CUIDADOR/A DNI / NIE
DECLARA:
Que ha sido informado por la UNIDADES de Radiofísica Hospitalaria, de los riesgos potenciales
asociados a la permanencia en la habitación 523 en tiempo superior al Límite Máximo de
Permanencia, y siempre el menor posible, durante el tratamiento de D/Da Nombre ;
así como de las medidas de Protección Radiológica que debe observar durante su permanencia en
la misma.
Que queda enterado y acepta las condiciones de permanencia.
Firma del cuidador

ANEXO I : NORMAS GENERALES TRATAMIENTOS METABÓLICOS
Atención sanitaria y normas generales de funcionamiento
- Solo está permitido el paso al personal autorizado.
- Prohibido el paso a menores de 18 años, embarazadas y en periodo de lactancia.
- El paciente no podrá salir de la habitación si no es autorizado por la Unidad

Radiofísica Hospitalaria o emergencia clínica, hay que informar a dichas unidades
- Realización únicamente de las pruebas que consideren los especialistas
- Para las muestras de orina → comunicar al Servicio de Protección Radiológica para

establecer las condiciones de riesgo y manipulación
- Para la extracción de muestra de sangre → tener en cuenta las precauciones

habituales
- Uso de dosímetro por parte del personal sanitario. En caso de uso del dosímetro de
lectura directa → Registro de entrada y salida a la habitación y la lectura alcanzada
en la hoja de registro correspondiente
- Las visitas deberán hacer uso del dosímetro de lectura ya que no poseen dosímetro
personal, estos se encuentran en el control de enfermería.
- Durante las visitas el paciente deberá encontrarse lo más lejos de las mismas.
- La comunicación al paciente se hará por interfono antes de entrar a la habitación.
- Se atenderá a los tiempos de permanencia establecidos
✓ No se permitirán visitas.
✓ Tiempo máximo de permanencia a 50 cm: 5 min.
✓ Se procederá según las normas generales.
- Uso de guantes desechables y calzas y su posterior desecho

- Utensilios de un sólo uso y bolsas de plástico en caso de vómito
- En caso de vómito, las bolsas irán destinadas al contenedor plomado y será

comunicado
- La limpieza y el arreglo de la habitación se procederá de la misma forma en todas

las habitaciones.
- La limpieza de ropa de cama se recoge según el protocolo de infecciosos.
- Los restos de comida y limpieza se desechará de forma habitual y se actuará como

en el caso de pacientes infecciosos.
- En caso de alarma del dispositivo de control y gestión de líquidos, se apagará y se

comunicará a la Unidad Radiofísica
- En caso de emergencia clínica se actúa dependiendo de cada caso y deberá de

comunicarse a la Unidad Radiofísica
- Si hay un fallecimiento se comunicará a la Unidad Radiofísica
- Cualquier anomalía, incidente o aclaración se debe informar a la Unidad de

Radiofísica.
ANEXO II: NORMAS DADAS AL PACIENTE. NORMAS DE ACCESO A LA HABITACIÓN.
- Permanecerá todo el tiempo en la habitación.
- Estará bajo control de enfermería mediante circuito cerrado de TV, sin grabación.
- Uso únicamente → ️material facilitado por el hospital. Material de uso personal → 🗑️

.- Ingestión frecuente de líquidos.
- Orinar en el WC específico
- Se hará uso normal del WC con uso continuado de cisterna
• En cada uso del baño → lavado de manos con jabón y agua abundante
- Uso frecuente o diario de la ducha
- En caso de vómito usar una bolsa específica y comunicarlo al personal sanitario
- Para las visitas y arreglo de la habitación, se situará en el lugar más alejado de las
mismas.
- Usar guantes de usar y tirar para el uso de aparatos electrónicos y no hacer uso de estos
después de un periodo de 20 días
_________________________________________________________________________
ANEXO III : NORMAS DE UTILIZACIÓN DEL WC
Estos inodoros cuentan con unos indicativos de alarma (luces) que indican si es posible
hacer uso del mismo.
Según como se encuentre la luz podremos hacer uso o no del inodoro:
- Luz encendida verde → se podrá hacer uso del mismo siguiendo determinadas
instrucciones.
- Luz encendida roja → no deberá hacer uso del mismo y tendrá que comunicarlo al
personal de la planta.
El inodoro cuenta con dos recintos, siendo uno de ellos para heces (recinto posterior) y otro
para orina (recinto anterior)
- Si es mujer utilizará la taza del inodoro como si se tratase de uno normal, orinando
en el recinto anterior.
- Si es hombre y únicamente tiene que orinar, utilizará el urinario que existe en el

cuarto de baño. A la derecha del mismo se encuentra un pulsador que se utilizará
como cisterna. Para cualquier otra necesidad se utilizará el inodoro de forma
habitual, opinando en el recinto anterior.
No debe tirar nada, ni en el urinario ni en el recinto anterior del inodoro.
Ante cualquier duda, diríjase al personal de la planta.

_________________________________________________________________________
ANEXO IV: ZONAS Y NORMAS DE LIMPIEZA DE HABITACIÓN DE TERAPIA
METABÓLICA
La habitación se encuentra dividida en varias zonas dependiendo de su mayor o menor

actividad residual. Siguiendo este criterio, podemos realizar una clasificación de zonas de
mayor a menor contaminación de la siguiente forma:
- Aseo
- Ducha
- Habitación
- Antesala
- Entrada
Las diferentes zonas de la habitación deben ser limpiadas siguiendo el criterio de limpiar
primero las zonas de posible menos contaminación.
Algunas normas son:
- Uso de cubrecalzados y guantes de un solo uso.
- La persona encargada habitualmente de la limpieza de la habitación deberá ir

provista de dosímetro.
- El material de limpieza de la habitación (fregonas, escobas, etc.) será de uso

exclusivo para este recinto y se guardará en el cuarto contiguo a la habitación.
- Además de los detergentes habituales se utilizará el líquido de descontaminación

radiactiva con el que cuenta la planta.
_________________________________________________________________________
ANEXO V: NORMAS GENERALES AL ALTA RADIOLÓGICA
Una vez terminado el periodo de hospitalización debido a la administración de 131I, durante

los próximos 14 días debe seguir una serie de recomendaciones que a continuación se
especifican:
- Evitar estar junto a mujeres embarazadas y niños pequeños.
- Mínimo 1 m de distancia si está tiempo prolongado en una habitación junto a sus

familiares.
- Continuo lavado de manos y uso continuado de la cisterna al utilizar el WC.
- Utilice su propia servilleta, toalla, cepillo dental, vaso, plato, cubierto, y en general el
mayor número posible de elementos de un solo uso.
- Deberá ducharse frecuentemente.
- Lave su ropa interior y de cama separada del resto de la familia.
- Evite mantener relaciones sexuales durante este tiempo.
- Evite quedarse embarazada durante un año a partir del tratamiento.
_________________________________________________________________________

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APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DNI / NIE

PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y/O

Yo, D/Dña , manifiesto que estoy

__ SÍ __NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Yo, D/Dña. , no autorizo a la

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, D/Dña , de forma libre y consciente

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

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APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA CUIDADOR/A DNI / NIE

Que queda enterado y acepta las condiciones de permanencia.

Firma del cuidador

- Solo está permitido el paso al personal autorizado.

- Prohibido el paso a menores de 18 años, embarazadas y en periodo de lactancia.

- El paciente no podrá salir de la habitación si no es autorizado por la Unidad

- Realización únicamente de las pruebas que consideren los especialistas

- Para las muestras de orina → comunicar al Servicio de Protección Radiológica para

- Para la extracción de muestra de sangre → tener en cuenta las precauciones

- La comunicación al paciente se hará por interfono antes de entrar a la habitación.

- Se atenderá a los tiempos de permanencia establecidos

✓ Tiempo máximo de permanencia a 50 cm: 5 min.

✓ Se procederá según las normas generales.

- Uso de guantes desechables y calzas y su posterior desecho

- En caso de vómito, las bolsas irán destinadas al contenedor plomado y será

- La limpieza y el arreglo de la habitación se procederá de la misma forma en todas

- La limpieza de ropa de cama se recoge según el protocolo de infecciosos.

- Los restos de comida y limpieza se desechará de forma habitual y se actuará como

- En caso de alarma del dispositivo de control y gestión de líquidos, se apagará y se

- En caso de emergencia clínica se actúa dependiendo de cada caso y deberá de

- Si hay un fallecimiento se comunicará a la Unidad Radiofísica

- Cualquier anomalía, incidente o aclaración se debe informar a la Unidad de

- Permanecerá todo el tiempo en la habitación.

- Uso únicamente → ️material facilitado por el hospital. Material de uso personal → 🗑️

- Se hará uso normal del WC con uso continuado de cisterna

- Uso frecuente o diario de la ducha

- En caso de vómito usar una bolsa específica y comunicarlo al personal sanitario

Según como se encuentre la luz podremos hacer uso o no del inodoro:

- Si es hombre y únicamente tiene que orinar, utilizará el urinario que existe en el

No debe tirar nada, ni en el urinario ni en el recinto anterior del inodoro.

Ante cualquier duda, diríjase al personal de la planta.

La habitación se encuentra dividida en varias zonas dependiendo de su mayor o menor

Algunas normas son:

- Uso de cubrecalzados y guantes de un solo uso.

- La persona encargada habitualmente de la limpieza de la habitación deberá ir

- El material de limpieza de la habitación (fregonas, escobas, etc.) será de uso

- Además de los detergentes habituales se utilizará el líquido de descontaminación

Una vez terminado el periodo de hospitalización debido a la administración de 131I, durante

- Evitar estar junto a mujeres embarazadas y niños pequeños.

- Mínimo 1 m de distancia si está tiempo prolongado en una habitación junto a sus

- Continuo lavado de manos y uso continuado de la cisterna al utilizar el WC.

- Deberá ducharse frecuentemente.

- Lave su ropa interior y de cama separada del resto de la familia.

- Evite mantener relaciones sexuales durante este tiempo.

- Evite quedarse embarazada durante un año a partir del tratamiento.

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SÍ NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la