Ficha Intradermoterapia

DATA: / /
Nome: End
Data
Gênero: Tele
E-mail: RG:
CPF.:
ANAMNESE INTRADERMOTERAPIA
Queixa principal:
Está emtratamento médico? Qual?
Gravida ou lactante?
Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual?
Já se submeteu a anestesia odontológica?
Já apresentou alguma reação alérgica durante a anestesia?
Já realizou algum procedimento estético?
Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual?
Possui alergia a ovo ou a clara do ovo?
Possui alguma alteração cardíaca?
Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual?
É diabético?
Tem convulsõesou epilepsia?
Tem alguma disfunção renal? Qual?
Temproblemadecoagulaçãosanguínea?
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

FICHA CONTROLE SESSÕES
PACIENTE: IDADE:
PERIMETRIA INICIO MEIO FIM

PESO
BUSTO
BRAÇO ESQ.
BRAÇO DIR.
ABDOMEM
CINTURA
QUADRIL
CULOTE
COXA ESQ
COXA DIR
PANTURRILHA ESQ.
PANTURRILHA DIR.
ALTURA:
OBSERVAÇÕES:
Sessão Data Procedimento Valor pago Assinatura cliente

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10
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA APLICAÇÃO DE INTRADERMOTERAPIA
Por meio deste documento, eu

nacionalidade: , estado civil: , inscrita no RG sob o
nº , CPF: endereço
completo
CEP: , declaro que autorizo a Dr. , Biomédico, inscrita
no CRBM, sob o n° , a realizar o procedimento designado INTRADERMOTERAPIA
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pela Dr que
é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais
á cerca deste procedimento, o qual me explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que
em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e por entender que
ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético de qualquer culpa. Concordo
espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais
efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele
às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas. Entendi que a duração dos resultados
dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente. O tratamento é passível de
reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me informadas no momento da consulta.
Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o
tratamento. Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o
profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não
se pode afirmar que os resultados são garantidos. Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar
por outro procedimento, sem qualquer ônus ao profissional e clínica.
Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento, autorizando o
profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita ( )SIM ou ( )NÃO.
Janiópolis, PR / /
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.
Profissional responsável:
Dr.

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