Apostila SAE

CENTRO DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL IPED
SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTENCIA DE
ENFERMAGEM – SAE I
Roteiro de Aulas
Aluno (a)
1
1. Introdução às teorias de enfermagem
A enfermagem brasileira moderna e contemporânea tem diversos motivos para

comemorar suas conquistas e se projetar como a profissão do futuro. Primeiro, por ser uma
profissão que possui uma compreensão ampla da realidade, ou seja, uma compreensão das
necessidades humanas na integralidade do ser e em seu contexto social. Em segundo lugar, devido
ao seu potencial visionário para explorar novos campos sociais, não há necessidade de se submeter
aos tradicionais espaços de cuidado, nos quais, na maioria das vezes, prevalece a noção de doença.
Aplicação das teorias de enfermagem, na assistência, promove a construção de um
conhecimento mais sólido, crítico e reflexivo, fornecendo o toque científico para profissão. Além
disso, valoriza a teoria e habilidades práticas e contribui para melhorar o cuidado.
As teorias de enfermagem são auxiliadoras no processo de reflexão crítica, ajudando o
enfermeiro com base em referenciais teóricos que possibilitam interligar com a realidade da
população-alvo, torna-se, assim, eficaz a implementação da Sistematização da Assistência de
Enfermagem, já que estas teorias contribuem para a elaboração de técnicas sólidas de conhecimento
científico.
Considerar a importância das teorias de enfermagem nas práticas profissionais é
essencial, visto que a concepção do conhecimento produzido foi baseada nas experiências humanas
que cada teórico estruturou, considerando o ser humano, saúde, meio ambiente e enfermagem.
A enfermagem tem desenvolvido suas pra xis por meio de conhecimentos baseados
em referenciais teóricos e metodológicos, de modo a afastar o cara ter empírico e adotar a pra tica
profissional baseada em conhecimentos científicos. Assim, as teorias de enfermagem são
referenciais imprescindíveis, pois apresentam propostas para a assistência, revelam propósitos e
limitação e direcionam as relações de cuidado.
Esta ciência considera quatro conceitos primordiais que constituem os
metaparadigmas: a pessoa, a saúde, o ambiente e a enfermagem. As teorias de enfermagem
abordam os metaparadigmas e suas derivações de acordo com o prisma de cada teorista, são
compostas por perspectivas, explanações e prescrições de realidades que traduzem o grupo,
momento e cultura que as originaram. São respaldo teórico que fundamentam o processo de
enfermagem, capazes de subsidiar a avaliação dos resultados e de ordenar o planejamento de aço es
ou intervenções de enfermagem.
2
1.1 Classificação das Teorias de Enfermagem – Grandes Teorias

Ao longo do processo de construção histórica da profissão, diversas formas de
classificar as teorias de enfermagem emergiram.
 Florence Nightingale - Teoria Ambientalista: A teoria ambientalista foi apresentada por
Nightingale e tem como foco principal o meio ambiente, no qual todas as condições e
influencias externa afetam a vida e o desenvolvimento do organismo, e são capazes de
prevenir, suprimir, ou contribuir para a doença e a morte. De acordo com ela, havia cinco
pontos essenciais para um ambiente saudável: ar e água pura, sistema de esgoto, limpeza e
luz.
 Faye G. Abdellah - Abordagens de Enfermagem Centralizadas no Paciente: A
abordagem de enfermagem centralizada no paciente, proposta pela teorista, foi desenvolvida
indutivamente de sua pra tica. Criada para auxiliar o ensino de enfermagem, de modo a ser
mais aplicável a educação e a pra tica. Abdellah ressalta que a Enfermagem deve considerar
o indivíduo de forma integral, inclusive suas necessidades sociais, físicas, espirituais e
psicológicas, ale m de reconhecer o envolvimento da família do paciente.
 Dorothea E. Orem - Teoria de Enfermagem do Déficit no Autocuidado: A teoria geral
de Orem e composta por três teorias interrelacionadas e sequenciais: Teoria do Autocuidado,
Teoria do Deficit no Autocuidado e Teoria de Sistemas de Enfermagem. A Teoria de
Sistemas de Enfermagem e a mais externa e conte m a Teoria do Deficit no Autocuidado,
que engloba a Teoria do Autocuidado.
 Betty Neuman - modelo dos sistemas de Neuman: O modelo de Neuman usa uma
abordagem de sistemas focalizada nas necessidades humanas de proteção ou alívio do
estresse. Aborda o estresse e a reação a ele, analisando as variáveis de tempo e/ou
ocorrências, condições presentes e/ou passadas do indivíduo, natureza e intensidade do
estressor, e a quantia de energia que o organismo necessita para se adaptar a s situações.
3
 Virginia Henderson - teoria das necessidades: O principal pressuposto da teoria de
Henderson e que o enfermeiro presta assistência ao paciente ate que ele possa cuidar
novamente de si mesmo. E de responsabilidade do enfermeiro auxiliar o paciente em sua
vivencia dia ria ou com atividades que ele realizaria sem auxílio se tivesse desejo, força ou
conhecimento necessário.
 Callista Roy - Modelo de adaptação de Roy (teoria da adaptação): O modelo de
adaptação de Roy apresenta o ser humano como um indivíduo biopsicossocial, trazendo a
adaptação dele ao meio como o conceito principal de sua teoria. Sua fundamentação se da
por quatro modos adaptativos (Modo fisiológico- físico, Modo de autoconceito, Modo de
função do papel e Modo da interdependência), assim como por pressupostos científicos,
filosóficos e culturais. Roy diz que o ambiente compreende todos os fatores (biológicos,
psicossociais e espirituais) os quais influenciam os indivíduos.
2. Conceitos teóricos e bases legais da SAE
Estudo de Gutierrez e Morais1 aponta a SAE como um fator com grande potencial
fortalecedor da identidade e valorização profissional. Porém, a supracitada imprecisão se coloca
como um empecilho, uma vez que divergências teóricas impactam na compreensão e no
embasamento das práticas.
Considerando os impactos positivos da SAE para a profissão, para o profissional e
para a ciência, entendemos que novas evidências precisam ser estudadas, identificando
principalmente resultados que possam mostrar a utilização dessa metodologia assistencial para o
aumento da valorização e identidade profissional, não só do enfermeiro, mas também da assistência
interdisciplinar e do cuidado prestado pelo auxiliar e pelo técnico de enfermagem.
Essa confusão tem se estendido ao longo dos anos, mesmo depois de o Conselho
Federal de Enfermagem (Cofen), em 2009, ter lançado a Resolução nº 358, na qual, em suas
considerações iniciais, oferece conceitos norteadores de SAE como aquela que “organiza o trabalho
profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização do
Processo de Enfermagem” e PE como o “instrumento metodológico que orienta o cuidado
profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional”.
A SAE traz consigo todo o planejamento da assistência, desde a criação e
implementação de normas e rotinas das unidades, a padronização da escrita nos prontuários, o
registro de enfermagem, até a implementação do PE. Além disso, a aplicação da SAE proporciona
4
ao enfermeiro uma melhora na qualidade da assistência prestada ao paciente, possibilitando o
reconhecimento e a valorização da profissão na sociedade.
O método científico refere-se à base teórico-filosófica para a realização da prática em
enfermagem, utilizado para nortear o processo de trabalho em todos os níveis de atenção. Sua
escolha deve ser adequada a cada realidade em que será aplicada, no entanto, não há um método
padrão que garanta a qualidade da assistência. Dessa forma, podemos dizer que a garantia da
qualidade da assistência ao paciente não depende exclusivamente da adoção de um método
científico de organização da assistência, pois há diversos fatores que interferem na assistência
segura aos usuários de saúde, por exemplo, as condições de trabalho em que a equipe de
enfermagem está submetida no seu cotidiano do cuidado.
No que se concerne ao PE, entende-se ainda que há a necessidade de uma linguagem
padronizada da enfermagem, tendo em vista que isso corrobora para uma maior qualidade e
segurança na assistência. Além disso, a padronização faz com que os enfermeiros pensem e falem
de forma mais clara, contribuindo também para um raciocínio clínico mais aprimorado.
5
2.1 Resolução COFEN 358/2009
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do

Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional
de Enfermagem, e dá outras providências.
Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos
os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.
§ 1º – os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a instituições prestadoras de
serviços de internação hospitalar, instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde,
domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre outros.
§ 2º – quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde,
domicílios, escolas, associações comunitárias, entre outros, o Processo de Enfermagem corresponde
ao usualmente denominado nesses ambientes como Consulta de Enfermagem.
Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas,
interdependentes e recorrentes:
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo deliberado,
sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por
finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas
respostas em um dado momento do processo saúde e doença.
II – Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados
coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos
de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção
das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.
III – Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se espera alcançar; e
das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família
ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa
de Diagnóstico de Enfermagem.
IV – Implementação – realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de
Planejamento de Enfermagem.
V – Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação
de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do
processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o
6
resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do
Processo de Enfermagem.
Art. 3º O Processo de Enfermagem deve estar baseado num suporte teórico que oriente a coleta de
dados, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o planejamento das ações ou
intervenções de enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos resultados de enfermagem
alcançados.
Art. 4º Ao enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 e do
Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, incumbe a liderança na execução e
avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados,
cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família
ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, bem como a prescrição
das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas.
Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade com o disposto
na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de junho de 1987, que a
regulamenta, participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a
supervisão e orientação do Enfermeiro.
Art. 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo:
A. um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um
dado momento do processo saúde e doença;
B. os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença;
C. as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem
identificados;
D. os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem
realizadas.
Art. 7º Compete ao Conselho Federal de Enfermagem e aos Conselhos Regionais de Enfermagem,
no ato que lhes couber, promover as condições, entre as quais, firmar convênios ou estabelecer
parcerias, para o cumprimento desta Resolução.
3. O que é Sistematização da Assistência de enfermagem
A sistematização da assistência de enfermagem (SAE), é uma prática ou uma implantação

usada para um planejamento, uma execução e avaliação do cuidado, de fundamental importância do
trabalho do enfermeiro. A SAE vem sendo largamente utilizada nos últimos anos como método
7
científico para instrumentalizar a resolução de problemas dos pacientes e tornar o cuidado
individualizado, além de embasar e fundamentar cientificamente as ações do enfermeiro.
Este processo é considerado como atividade privativa do enfermeiro, onde utiliza método e
estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando
ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção,
recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade.
A SAE configura-se como uma metodologia para organizar e realizar o cuidado embasado
nos princípios do método científico. No entanto é um instrumento privativo do processo de trabalho
do enfermeiro, a qual possibilita o desenvolvimento de ações que modificar o estado do processo de
vida e de saúde-doença dos indivíduos.
Elaboração da Sistematização da Assistência de Enfermagem é um dos meios que o
enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos e humanos na assistência ao
paciente e caracterizar sua prática profissional, colaborando na definição do seu papel. O
enfermeiro necessita estabelecer o conhecimento das fases do processo de enfermagem, sob o
contexto de um referencial teórico e assim promover o cuidado e o restabelecimento do paciente.
Para desenvolver tal processo deve-se utilizar linguagem única e padronizada, qual se favor
e o processo de comunicação, tornando os termos empregados pelos profissionais, transmitindo a
todos os mesmos significados e que a eficácia desejada na comunicação seja atingida, sendo uma
das propriedades da profissão.
A SAE é o método em que possibilita o enfermeiro de exercer a arte do cuidar
oportunizando atendimento individualizado ao paciente, planejando as suas devidas condutas,
analisando o histórico do paciente com olhar integral, realizando exame físico, para assim
diagnosticar e conduzir um cuidado integral e individualizado a cada ser humano.
Já em 1979 Wanda Aguiar Horta afirmava que com o aprimoramento cultural e cientifico
relativo ao cuidado, a enfermagem caminha rumo a ciência, sem perder o aspecto humano. Ao
longo dos anos várias teoristas abordaram o tema, demonstrando que apesar de ter diversas formas
de prestar assistência, o cuidado deve ocorrer de maneira individualizada e sistematizada,
garantindo assim, um cuidado eficaz, uma assistência de qualidade.
A SAE é uma pratica atual no cotidiano do enfermeiro, discutida diariamente, demonstrando
interesse em ampliar a implementação desta metodologia tanto em âmbito hospitalar quanto em
saúde coletiva nas mais diversas especialidades assistencial.
A equipe de enfermagem deve analisar as facilidades e dificuldades que encontram na
implantação do processo de enfermagem, uma vez que cada estabelecimento de saúde possui suas
8
particularidades, a fim de que o método seja utilizado com conhecimento de todos e com metas
possíveis de serem alcançadas.
4. Histórico da SAE
A SAE foi introduzida, inicialmente nas décadas de 1920 e 30, nos cursos de
enfermagem, particularmente no ensino dos estudos de caso e no planejamento de cuidados
individualizados. No Brasil, a SAE começou a ser implantada com maior ênfase em alguns
Serviços de Enfermagem nas décadas de 1970 e 80, fortemente influenciada por Wanda de
Aguiar Horta.
A SAE ou o Processo de Enfermagem (PE) de acordo com a Resolução 359/2009 é
constituído basicamente de 5 etapas: Histórico de Enfermagem –HE que inclui, Coleta de
Dados e Exame Físico ; Diagnóstico de Enfermagem –DE pautado nos problemas
identificados na fase anterior ; Planejamento de Enfermagem –PE; Implementação de
Enfermagem – IE; Avaliação de Enfermagem. Este processo representa o instrumento de trabalho
do enfermeiro com objetivo de identificação das necessidades do paciente apresentando
uma proposta ao seu atendimento e cuidado, direcionando a Equipe de Enfermagem nas ações a
serem realizadas.
No entanto mesmo após anos de sua criação e oferecendo tantas vantagens para
o profissional e o individuo, sua implantação ainda não ocorreu a contento. Isso deve auma
série de obstáculos que necessitam ser vencidos como: a falta de reconhecimento por parte
da equipe de enfermagem, o número de enfermeiros nos serviços, o envolvimento
com o processo, a valorização por parte da administração da instituição, bem como
os indicadores de resultado da assistência. Além disso, realizar este processo requer do
profissional base científica, conhecimento, habilidades e atitudes pautadas no compromisso ético,
na responsabilidade e no assumir o cuidar do outro
No século XIX Florence Nightingale inicia a história da enfermagem com sua atuação
nas enfermarias de hospital de guerra no episódio da Guerra da Criméia. Em 1955 Lídia Hall
utiliza pela primeira vez o termo “processo de enfermagem”: reação/ação do enfermeiro
frente ao comportamento do paciente. Em 1968 Wanda Horta publicou o primeiro artigo sobre
diagnóstico de enfermagem no Brasil. Em 1973 aconteceu a 1ª conferência sobre diagnóstico
de enfermagem, realizada nos Estados Unidos da América, ocasião em que foram iniciados
os estudos sobre a construção da Taxonomia I da NANDA. No ano de 1979 Wanda Horta
definiu 6 fases do processo de enfermagem sendo elas: histórico, diagnóstico, plano
assistencial, plano de cuidados, evolução e diagnóstico.
9
A evolução da enfermagem e sua consolidação enquanto ciência é
caracterizada pela construção de um corpo de conhecimento próprio no decorrer de sua
história, mas especificamente a partir da década de 50. Nos anos 70 houve uma
preocupação das enfermeiras com o desenvolvimento de teorias de enfermagem, como um
meio de estabelecer a enfermagem como profissão. O PE já vinha sendo aplicado nos Estados
Unidos e Reino Unido, quando na década de 70, chegou ao Brasil invadindo as escolas
de enfermagem e contribuindo para a teoria de enfermagem de Wanda de Aguiar Horta.
Após a iniciativa e investimento do Conselho Regional de Enfermagem-SP, em
1999, de implantar o PE de forma definitiva nas instituições de saúde públicas e
privadas de todo o Estado, a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem nº 272/2002,
surgiu como apoio legal para a implementação dessa prática em âmbito nacional,
dispondo sobre a SAE nas instituições de saúde brasileiras. Ela trata no seu Art. 1º sobre
a função privativa do enfermeiro de implantar, planejar, organizar, executar e avaliar o PE, o
qual compreende: histórico, exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem.
Existem ordens diferentes de fatores que interferem na aplicação do PE e esses se
inter-relacionam. Alguns desses fatores estão no âmbito da organização (políticas,
normas, objetivos dos serviços, muitas vezes estabelecidos por médicos e administradores
sem a participação dos enfermeiros), outros fatores fazem parte do próprio quotidiano
desses profissionais (atitudes, crenças, valores, habilidades técnicas e intelectuais), para os quais
muitas vezes se busca explicação nas deficiências do ensino formal e na sua relação com a
prática.
. A literatura revela que os fatores que contribuem para a não realização do PE nos serviços
de saúde dizem respeito ao excesso e à sobrecarga de trabalho atribuída ao enfermeiro; ao
desconhecimento acerca do PE, aliado à falta de preparo e à resistência na sua execução;
dimensionamento de pessoal inadequado; falta de recursos materiais atrelados à falta de incentivo
por parte das instituições e, ainda, à falta de prática ou contato insuficiente com o PE.
Faz-se necessário enfatizar o conhecimento insuficiente dos enfermeiros a respeito do PE,
quando atrelado à falta de prática e pouco contato com esse instrumento de trabalho no decorrer da
formação dos profissionais enfermeiros. A formação ocorre de forma distinta nas Instituições de
Ensino Superior (IES) e isso faz com que cada profissional aprenda de forma diferente, preparando
ou não os estudantes para entender e utilizar o PE como instrumento metodológico do cuidado, bem
como realizá-lo nos diferentes contextos da prática clínica, pensando que as equipes, estruturas e
rotinas diferem nos serviços de saúde. Pode atribuir-se isso às metodologias adotadas pelos cursos
de graduação com relação ao ensino da SAE e PE, atreladas à vivência ou não em atividades
10
teórico-práticas, aliadas, também, com as características de cada indivíduo no processo de
aprendizagem.
No entanto percebe-se com a evolução dos anos da SAE, que a equipe de
enfermagem precisa de uma atuação com eficácia para ter um atendimento humanizado e
adequado para os pacientes, tendo bastantes desafios na sua implantação e nos serviços
de saúde.
5. Sistematização da Assistência de Enfermagem X Pro cesso

de Enfermagem
A SAE surge dentro do processo de regulamentação da atuação do enfermeiro pelo Conselho Federal
de Enfermagem (Cofen) e tem como objetivo favorecer a implantação do PE, um sistema de raciocínio
lógico do profissional sobre seu papel para cada paciente, família ou comunidade no momento de decidir os
Diagnósticos de Enfermagem (DE) mais relevantes e escolher resultados de impacto e intervenções eficazes.
O PE não é recente na história da Enfermagem, tendo sua base nos relatos de Florence Nightingale
sobre a necessidade de julgar as observações acerca do papel complementar. Hoje, essas observações não são
o PE em si, mas é possível perceber que elas o subsidiam. Cada etapa do PE possui um objetivo bem
delimitado. Em uma estrutura conjunta com as explicações de Horta.
As seis etapas do PE são inter-relacionadas, o que leva à compreensão de que cada uma
pode levar a outra que não seja subsequente. Por exemplo, um enfermeiro pode estar no posto de
Enfermagem registrando a evolução de um papel complementar quando, de repente, o vê
caminhando pelo corredor da unidade e, assim, deve saltar da evolução para o histórico de
Enfermagem, coletando dados sobre a deambulação.
11
O PE é um instrumento metodológico para que o enfermeiro descreva e oferte os cuidados
necessários para seu papel complementar buscando favorecer o restabelecimento de sua condição de
saúde.
SAE é a forma pela qual o enfermeiro compreende a pessoa complementar e tem base de
raciocínio para elaborar um plano de intervenções que alcance resultados, ou seja, é um sistema
para coletar dados, correlacioná-los, refletir sobre eles e decidir o que será feito para que a pessoa
complementar melhore ou não piore. Inclui-se aqui a gestão sistêmica de processos para que o PE
aconteça: gestão da capacitação de pessoas, da manutenção preventiva, do recrutamento interno,
entre outras.
12
SAE deve ser proativa. É, portanto, um sistema deliberado, consciente. Isso requer que o
enfermeiro enxergue o mundo por meio da SAE, como se ela fosse uma lente que possibilita uma
visão mais clara e ampla sobre:
 O contexto em que o enfermeiro deve agir;
 As condições da pessoa complementar;
 O conhecimento existente para o cuidado;
 Os recursos existentes para o cuidar;
 A perspectiva cultural;
 Os resultados esperados.
Muitos enfermeiros que aderiram à SAE como meio de compreender o mundo conseguem
realizar todas as etapas dela simultaneamente. Isso significa que rapidamente o enfermeiro
consegue explorar as etapas da SAE em um único episódio de pensamento crítico.
Método e sistema da SAE:
Método de trabalho Sistema de raciocínio
Coletar dados Refletir sobre os dados coletados
Identificar o problema e o melhor plano de ação Correlacionar os dados coletados com o plano
elaborado
Determinar como favorecer a melhora ou Decidir o que fazer
impedir a piora
Definir metas Criar correlação entre estado atual e metas a
serem alcançadas
Definir pessoas e recursos Avaliar se há pessoas em número suficiente e
com capacitação necessária ao cuidado, bem
como se existem recursos (instrumentos,
métodos de cuidado, equipamentos etc.) para
garantir o alcance dos resultados.
Enxergando a SAE como método de trabalho, tem-se sua perspectiva circular e em corrente
(etapa seguida de etapa). Essa perspectiva, deve ser usada somente para fins didáticos, devendo o
enfermeiro alcançar a compreensão de mundo com as etapas acontecendo simultaneamente.
13
5.1 Novo Processo de Enfermagem
Para um sistema como a SAE funcionar, não pode haver cisão entre as etapas do PE ou da
SAE, uma vez que são interdependentes e inter-relacionadas. Assim, um estudo conjunto de todas
as etapas passa a fazer sentido.
Esta obra, com base na literatura atual, propõe um Novo Processo de Enfermagem (NPE),
que não começa com a coleta de dados, como em geral é o PE, visto que não se podem coletar
dados sem um paradigma de como avaliar a realidade. Nesta obra, o NPE foi aplicado da maneira
mais compreensível para a realidade brasileira. Assim, o primeiro passo do NPE tornou-se a Teoria
e os conhecimentos e adjacentes. de Enfermagem. Ter uma Teoria de Enfermagem como base do
olhar do enfermeiro para seu papel complementar é imprescindível, pois fornece um arcabouço
conceitual para que os dados sejam significativos e para a Enfermagem ser ciência, e não
meramente técnica. Outra mudança é a divisão em duas fases: diagnose e diagnóstico.
Percebe-se, assim, que a diagnose ocorre no momento do PE, quando o enfermeiro está com
os impressos de avaliação do papel complementar. Significa discernir se os focos de atenção do
enfermeiro estão ou não nos padrões de normalidade. Caso contrário, configura-se um possível DE
a ser cuidado. Contudo, o diagnóstico acontece em seguida, quando o enfermeiro considera diversas
variáveis para priorizar o de maior relevância ou se o tempo com o papel complementar permitirá
que a meta seja alcançada.
Diferença entre diagnose e diagnóstico:
Diagnose Diagnóstico
Discernimento Saber, conhecer
14
Descrição detalhada Processo analítico de escolha de melhor
descrição detalhada.
Identificação de problemas Identificação de prioridades, considerando
condição do papel complementar, gravidade do
caso, recursos existentes, talentos na equipe e
suportes que garantam cuidado livre de dano.
Essa divisão, não apenas didática, mas também reflexiva, auxilia a compreender que
diagnose é PE e diagnóstico é SAE. Todavia, no NPE, ambas as etapas estão incluídas em um
contexto integrado. Diagnóstico é SAE porque, nesse processo de raciocínio, o enfermeiro
considera insumos, pessoas e métodos disponíveis para alcançar resultados efetivos.
Outra divisão possível é a separação dos conceitos de planejamento de resultados e
intervenções, que ocorrem sequencialmente. Isso se dá pelo fato de somente ser possível determinar
as intervenções necessárias após a definição de resultados.
Ainda nessa perspectiva, houve a divisão de metas e resultados. Em português, o sentido é
simples: meta é algo que se projeta no futuro diante de um diagnóstico atual, e uma vez alcançados
os resultados, tem-se a meta. Assim, no NPE, meta é a descrição abstrata de um estado futuro que se
espera, sendo SAE também, já que é a perspectiva maior do processo de internação ou atendimento
primário.
No caso dos DE, segundo a NANDA-I, existem dois grandes tipos de metas: solução do
problema ou aceitação pelo papel complementar de que ele tem uma determinada vulnerabilidade
(diagnóstico de risco) ou um diagnóstico cuja recuperação não será completa. Já os resultados se
referem ao alcance de metas estabelecidas no momento do plano, que comprovam que o papel
complementar teve melhora a partir das intervenções de Enfermagem.
Cabe ressaltar que, no centro da imagem, estão as competências de raciocínio crítico e
julgamento clínico, as quais possibilitam que o enfermeiro interprete, sob a luz da teoria ou dos
conhecimentos adjacentes, o papel complementar e o melhor cuidado que pode ser oferecido. Dessa
maneira, o NPE torna-se claro e didático, o que deixa sua execução menos abstrata.
15
5.2 Junção do PE com a SAE
Inicialmente, cabe considerar que PE e SAE são faces da mesma moeda. O PE refere-se ao
momento em que o enfermeiro está à beira do leito realizando o PE, já a SAE remete à reflexão
sobre a qualidade que o enfermeiro poderá imputar no PE para o papel complementar, considerando
as questões administrativas e gerenciais do cuidado.
Pela adaptação proposta neste livro, o NPE teria nove passos na simbiose SAE e PE:
1. Teoria e conhecimentos de Enfermagem
2. Coleta de dados
3. Diagnose
4. Diagnóstico de Enfermagem
5. Planejamento de metas
6. Planejamento de resultados
7. Planejamento de intervenções
8. Prescrição
9. Avaliação contínua.
Em um olhar mais profundo, porém, são detectados 13 passos:
1. Teoria e conhecimentos de Enfermagem
2. Coleta de dados
3. Histórico
4. Exame físico
5. Agrupamento e correlação de dados
6. Diagnose
7. Diagnóstico de Enfermagem
8. Planejamento de metas
9. Planejamento de resultados
10. Planejamento de intervenções
11. Prescrição
12. Implementação
13. Avaliação contínua
16
SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTENCIA DE
ENFERMAGEM – SAE II
Roteiro de Aulas
17
1. Implementação da SAE e atribuições do técnico de
enfermagem
O técnico de enfermagem (TE), de acordo com o Decreto no 94.406/87, que regulamenta a

Lei no 7.498, de 25 de junho de 1986 – a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem – constitui
um profissional componente da equipe de enfermagem, tendo como pré-requisito para exercício de
sua profissão ser titular do diploma ou do certificado de técnico de Enfermagem, expedido de
acordo com a legislação e ser registrado no órgão competente.
Esse profissional exerce as atividades auxiliares, de nível médio técnico, atribuídas à equipe
de enfermagem, cabendo-lhe, conforme o artigo 10 desse Decreto: assistir ao enfermeiro no
planejamento, programação, orientação e supervisão das atividades de assistência de enfermagem,
na prestação de cuidados diretos de enfermagem a pacientes em estado grave, na prevenção e
controle das doenças transmissíveis em geral em programas de vigilância epidemiológica, na
prevenção e controle sistemático da infecção hospitalar e na prevenção e controle sistemático de
danos físicos que possam ser causados a pacientes durante a assistência de saúde; executar
atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro; e integrar a
equipe de saúde.
Vê-se, então, que tal profissional constitui componente ímpar da equipe de enfermagem,
auxiliando o enfermeiro em suas atividades assistenciais e de planejamento. Adiciona-se ainda o
fato de os TE representarem, nacionalmente, a classe com maior contingente de profissionais no
âmbito da enfermagem.
Trata-se, portanto, de um profissional fundamental no processo de cuidar, em termos
quantiqualitativos, componente que atua direta e continuamente na assistência de enfermagem.
Entretanto, apesar da relevância inquestionável dessa categoria profissional na edificação da
assistência de enfermagem, é referenciado na literatura o fato desse profissional ainda ter sua
participação na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) como um campo obscuro, em
que predominam questionamentos e dúvidas, o que termina por estabelecer-se como um entrave
para a real efetivação da SAE.
Pesquisadores destacam, contudo, que a atual configuração do processo de trabalho do TE é
reflexo do percurso histórico que culminou na legalização profissional dessa categoria, uma vez
que, desde a institucionalização da enfermagem como profissão, a partir de meados do século XIX,
tal exercício é caracterizado pela divisão do trabalho, por meio da consolidação de várias
18
modalidades de trabalho auxiliar, cabendo ao enfermeiro as atividades de ensino, supervisão e
administração e aos auxiliares a maioria das atividades assistenciais.
Atualmente, o TE exerce as atividades auxiliares atribuídas à equipe de enfermagem,
assistindo o enfermeiro em suas práticas assistenciais e de planejamento, conforme explicitado na
Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, aspecto já evidenciado.
Todavia, de forma unânime na literatura coloca-se que tais aspectos ainda não são efetivados
de maneira realística, sobretudo no que concerne à SAE, metodologia assistencial que desde 2002,
por meio da Resolução no 272 do COFEN é compreendida como um meio de evidenciar a
contribuição da enfermagem na atenção à saúde da população, capaz de oferecer subsídios para o
desenvolvimento de ações interdisciplinares de cuidado, estabelecendo pressupostos conceituais
capazes de resgatar os aspectos científicos intrínsecos ao cuidado da enfermagem, aspecto
reafirmado mais recentemente por meio da Resolução no 358, de 2009 do COFEN.
Fica evidente, assim, que a efetivação da SAE exige a integração do profissional TE,
superando a dicotomia entre o pensar e o executar, uma vez que consolidar atividades no âmbito
biomédico, em qualquer grau, exige preparo prévio teórico e prático e, portanto, prescinde a visão
dualística de executar e pensar, tendo em vista que tais aspectos são ações interdependentes.
Inexiste, destarte, a coesão do cuidado, a atribuição legal do TE de co-partícipe do processo
de planejamento do cuidado é esquecida, o que prejudica a qualidade da SAE, uma vez que essa não
consiste em uma receita teórica em que planejamento e execução são fases independentes e
fragmentadas, mas sim um processo contínuo de cuidado em que planejamento, execução e
avaliação são fatores interdependentes que interagem cotidianamente. Em outras palavras, entende-
se que a SAE “[...] somente será uma prática efetiva se for discutida e defendida pela própria
categoria profissional”.
A literatura aponta que o processo formativo dos TE pode ser a causa ou elemento de
reforço da perpetuação dessa problemática, uma vez que pouca ou nenhuma informação acerca da
SAE é vislumbrada durante a formação desses profissionais, o que pode decorrer da dificuldade em
delinear as competência e atribuições de cada membro da equipe de enfermagem na
operacionalização da SAE.
Apesar dessa dificuldade formativa, estudos que buscaram conhecer a percepções do TE
acerca da SAE elucidam que esses profissionais reconhecem os benefícios dessa ferramenta,
destacando: a ampliação da visão que os profissionais têm acerca das condições do paciente; a
otimização da assistência; a facilidade do trabalho ao localizar no prontuário a evolução do
tratamento e os cuidados a serem prestados; a aproximação da equipe de enfermagem; o
favorecimento da continuidade do cuidado; e a organização do trabalho.
19
É enfática, portanto, a lacuna significativa existente na participação dos TE na SAE, ficando
restrita sua atuação como executores da prescrição realizada pelo enfermeiro, negligenciando, desse
modo, a atribuição respaldada legalmente de participação no planejamento, programação,
orientação e supervisão das atividades de assistência de enfermagem. Vivencia-se, assim, a
perpetuação do cartesiano, característico da divisão do trabalho, sendo a participação do TE na SAE
um campo ainda obscuro e carente de investigações aprofundadas.
Coleta de dados – atribuições do TE
Coletar e registrar toda informação necessária para:
a. Prevenir/detecta e controlar os problemas de saúde potenciais ou reais, visando à promoção
da saúde, a independência e o bem estar da pessoa, família e coletividade;
b. Utilize as técnicas da entrevista e exame físico.
Avaliação de enfermagem – Atribuições do TE

Faça uma investigação abrangente da clientela (pessoa, família ou coletividade) para decidir se os
resultados esperados foram alcançados ou se surgiram novos problemas:
a. Decida se modifica mantem ou encerra o plano de cuidados;
b. Realize investigação contínua até a alta da clientela (pessoa, família ou coletividade),
sempre revisando os enunciados de diagnósticos e intervenções de enfermagem.
2. Investigação: histórico de enfermagem (coleta de

dados, técnicas de entrevista, exame físico, passos
propedêuticos, SSVV)
A coleta de dados é composta pelo histórico e pelo exame físico (passos 2 e 3 do Processo
de Enfermagem – PE), sendo um processo sistemático e intencional para obter dados relevantes das
condições do paciente e de sua família ou comunidade. A partir desses dados, o enfermeiro pode
avaliar, correlacionar e agrupar informações, às quais, com base em seu conhecimento, atribuirá
uma importância. Assim, os dados se transformarão em informação e darão respaldo ao enfermeiro
para as fases seguintes.
Historicamente, a Enfermagem consolida-se como uma Ciência pautada em duas grandes
perguntas: “como?” e “por quê?”. Essas perguntas auxiliam o enfermeiro a compreender aspectos
importantes para conhecer melhor seu papel complementar, a saber:
 Como a situação chegou ao estado atual
 Como a situação foi tratada previamente
20
 Por que não foi solicitada ajuda profissional previamente
 Como o papel complementar se sente após o tratamento
 Como o papel complementar planeja mudar seu comportamento frente às exigências da
condição
 Por que o papel complementar diz ser difícil aderir ao tratamento.
A coleta de dados é contínua dentro da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e

do PE, pois em todas as outras etapas, quando o enfermeiro tem contato com a pessoa
complementar, ele deve coletar dados, seja para validar os dados coletados anteriormente,
diagnosticar, escolher as melhores intervenções ou avaliar se os resultados esperados foram
alcançados.
Os enfermeiros e TE coletam dados da Ciência da Enfermagem, o que é muito mais que o mero
diagnóstico de uma doença. Trata-se de diagnosticar a resposta humana do papel complementar e,
sendo os seres humanos diferentes, as respostas também serão exigindo do enfermeiro capacidade
diagnóstica apurada e coleta de dados muito bem feita. Assim, uma resposta humana de autonomia
do enfermeiro é toda e qualquer atitude frente aos dilemas da vida e processos de saúde que afetem
o holismo do indivíduo em uma perspectiva cuja solução seja livre de terapia medicamentosa ou
cirúrgica.
A coleta de dados deve ser compreendida como uma atividade que vai além do preenchimento
de um formulário. Nessa fase, é necessário ter:
 Flexibilidade: para permitir que a pessoa complementar guie a entrevista.
 Pensamento crítico: para formular perguntas que aprofundem um dado observado ou
informado.
 Conhecimento: para escolher quais subetapas e componentes da coleta de dados serão
utilizados e em que sequência.
 Prática reflexiva: buscar dados para responder à pergunta “De qual informação eu preciso
para cuidar dessa pessoa?”.
2.1 Técnicas de entrevista

Existem dois tipos de dados coletados nessa fase, os objetivos e os subjetivos, e as fontes
destes podem ser primárias ou secundárias. Ainda sobre a coleta de dados, existem quatro tipos que
variam conforme o tempo e a necessidade da pessoa complementar.
A coleta de dados é, então, uma etapa contínua, pois, a cada contato com a pessoa
complementar, o enfermeiro pode detectar dados importantes para o plano de cuidados.
21
Cabe ressaltar que a coleta de dados inicial nem sempre pode ser completa. Em uma situação
de emergência, por exemplo, os dados mais relevantes serão coletados para que a assistência tenha
início. Contudo, assim que possível, ainda que a pessoa complementar esteja em outro espaço ou
unidade, os dados adicionais para uma visão geral da condição da pessoa complementar devem ser
coletados.
Diferença entre dados objetivos e subjetivos
Dados objetivos Dados subjetivos
São sinais e/ou sintomas São verbalizações
São mensuráveis e/ou observáveis Não são mensuráveis ou observáveis
Exemplo: pulso, urina, coloração da pele, Exemplos: pensamentos, crenças, sentimentos,
hemograma, respiração e temperatura. sensações, autopercepção e percepção de saúde
Fonte dos dados

Fontes primárias Fontes secundárias
Usuário Equipe de saúde
Família (se for este o foco de abordagem, e não Prontuários do paciente
o acompanhante)
Comunidade (se for esta o foco da abordagem) Evidências na literatura
É consenso na Enfermagem o uso de um impresso para a coleta de dados, pois isso pode
auxiliar o enfermeiro a não esquecer nenhum dado relevante. No entanto, é importante reafirmar
que a pessoa complementar é quem deve guiar a entrevista, pois, dessa maneira, se mantém uma
sensação de conversa, e não de perguntas e respostas. A pessoa complementar se vê como
participante da SAE, e não como expectadora, e o impresso de coleta de dados deve ser espelhado
nas dimensões do ser humano propostas pela Teoria de Enfermagem escolhida na primeira fase do
NPE.
Nota-se, assim, que as perguntas auxiliam o enfermeiro a transformar dados em
informações. Uma vez correlacionadas, essas informações formarão a possível lista de Diagnósticos
de Enfermagem (DE) para seu papel complementar.
O que se propõe neste livro não é um impresso padrão de coleta de dados, mas uma
concepção reflexiva pelo enfermeiro sobre quais perguntas deverá fazer à pessoa complementar.
Somente assim a flexibilidade na coleta de dados será assegurada.
Tipo de coleta de dados
Tipo de coleta Características
22
Coleta de dados completa Inclui o histórico de saúde completo (atual e
anterior) e forma uma linha de comparação
entre a condição atual, a anterior e,
possivelmente, a futura. Consiste em uma
oportunidade de construir uma base relacional
de confiança com a pessoa complementar e tem
as respostas a cada condição de vida, saúde ou
doença do papel complementar.
Coleta de dados focada em condição a curto De abrangência limitada e mais focada, inclui os
prazo dados referentes aos agravos à saúde causados
por uma condição a curto prazo. Tem como foco
um comportamento, estado, sistema ou órgão
específico. A coleta de dados, então, permeia
primeiramente a queixa existente (p. ex.,
indivíduo com tosse no período pós-operatório).
Coleta de dados de acompanhamento Realizada em intervalos regulares, inferiores a
24 h, visa a reavaliar os dados obtidos na coleta
completa e, assim, favorecer condições para um
esquema comparativo entre o momento inicial
de contato com a pessoa complementar e sua
condição após as intervenções de Enfermagem.
Coleta de dados de emergência Realizada de maneira rápida e voltada às
medidas necessárias para salvamento e
restabelecimento da vida.
A proposta é que o enfermeiro possa desenhar mapas mentais com focos de atenção para
cada pessoa complementar, de acordo com o contexto de sua prática e seu nível de atenção e seguir
da coleta de dados para o próximo passo.
23
2.2 Técnicas Básicas para o Exame Físico
O exame físico compreende inspeção, palpação, percussão e ausculta, além da utilização de

alguns instrumentos e aparelhos que são citados adiante. Essa sequência poderá ser alterada
dependendo do sistema a ser avaliado.
Para a realização de cada etapa, o examinador emprega os seus sentidos, sobretudo a visão, o
tato e a audição. O olfato também é um sentido importante para obter dados que subsidiem o
raciocínio clínico de enfermagem.
Busca-se verificar, por meio do olfato, a presença de diferentes odores corporais que possam
indicar alterações. Ao entrar em contato com o paciente, ou durante o exame da boca, por exemplo,
é possível identificar a presença de hálitos específicos, como hálito cetônico (na cetoacidose
diabética, o odor lembra acetona), hálito alcoólico, hálito com odor de urina (nas uremias), hálito de
maçã estragada (coma hepático) e halitose oral por diversas causas (como má higiene bucal, cáries,
infecções gengivais e periodontais, próteses mal adaptadas, infecções da garganta e do aparelho
digestivo, mucosa oral seca ou mal higienizada nos pacientes inconscientes ou que usam cânula
orotraqueal ou de Guedel). Odor de suor ou de falta de higienização corporal, odor genital
resultante de infecções como tricômona, restos de placenta, entre outros, também devem ser
evidenciados.
2.3 Inspeção
A inspeção é um processo de observação, no qual a visão e o olfato do profissional são
utilizados na obtenção de dados do paciente. Ela deve ser tanto panorâmica quanto localizada,
investigando-se as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior.
Deve-se inspecionar, nos segmentos corporais, a presença de dismorfias, distúrbios no
desenvolvimento, lesões cutâneas, secreções e presença de cateteres e tubos ou outros dispositivos.
É importante verificar o modo de andar, a postura, o contato visual e a forma de comunicação
verbal e corporal. Esses dados fornecerão “pistas” sobre o estado emocional e mental do paciente. A
inspeção é um continuam de avaliação. Deslizar o olhar por todo o corpo, bem como observar
expressões apresentadas pelo indivíduo, faz parte da inspeção. Durante a palpação, a percussão e a
ausculta, deve-se continuar inspecionando o paciente. Por fim, inspecione bastante. Erra menos
quem inspeciona mais.
A inspeção pode ser estática – quando se observam os contornos anatômicos, presença de
feridas, lesões e ou cicatrizes, distribuição de pelos e também dispositivos que podem estar
instalados no segmento que está sendo inspecionado.
24
Dinâmica – quando o foco da atenção do observador está centrado nos movimentos próprios
do segmento inspecionado.
Deve-se providenciar iluminação adequada, de preferência com luz natural. Se for artificial,
a luz mais recomendável é a de cor branca e com intensidade suficiente. Para a inspeção de
cavidades, usa-se uma pequena lanterna. É fundamental respeitar o paciente, desnudando-o apenas
no segmento a ser inspecionado. O paciente deve ser inspecionado por inteiro, dando-se especial
atenção à região de maior queixa.
2.4 Palpação
A palpação é uma técnica que permite a obtenção de dados a partir do tato e da pressão. O
sentido do tato leva à obtenção das impressões táteis da parte mais superficial do corpo, enquanto a
pressão permite a obtenção das impressões de regiões mais profundas. Inspeção e palpação são
procedimentos que podem andar juntos, um complementando o outro.
A palpação permite a identificação de modificações de textura, espessura, consistência,
sensibilidade, volume e dureza. Permite, ainda, a percepção de frêmito, flutuação, elasticidade e
edema e também de áreas dolorosas. Pode ser superficial ou profunda. A superficial (pressão em
uma profundidade de 1 cm) deve preceder a palpação profunda (pressão em uma profundidade de 4
cm).
O examinador deve preocupar-se em:
 Estar com as mãos lavadas com água e sabão a cada exame;
 Aquecer as mãos, esfregando-as uma contra a outra;
 Ter as unhas cortadas e tratadas, em um tamanho que não machuque o paciente.
2.5 Percussão
O princípio da percussão baseia-se nas vibrações originadas de pequenos golpes realizados
em determinada superfície do organismo. As vibrações obtidas têm características próprias quanto a
intensidade, tonalidade e timbre, de acordo com a estrutura anatômica percutida. Obtêm-se, na
percussão, além das vibrações, impressões acerca da resistência que a região golpeada oferece
quando é realizado o procedimento.
Entre as várias técnicas relatadas para esse procedimento, destacamos aquelas de maior
interesse para a prática clínica de enfermagem:
 Percussão direta;
 Percussão dígito-digital;
 Punho-percussão, percussão com a borda da mão e percussão por piparote.
25
2.6 Ausculta
A ausculta é um procedimento que emprega um instrumento denominado estetoscópio, a
partir do qual se obtêm ruídos considerados normais ou patológicos. Utiliza-se essa técnica no
exame de vários órgãos, como pulmões, coração, artérias e intestino. A ausculta significa, portanto,
ouvir aqueles sons produzidos pelo corpo que são inaudíveis sem o uso de instrumentos.
O estetoscópio pode ser usado também em vasos (artérias ou veias), para verificar a
presença de sopros. Podem-se auscultar as carótidas em busca de sopros. Nos pulmões, observam-se
sons que indicam a passagem do ar pela árvore traqueobrônquica até os alvéolos, e podem-se
auscultar suas anormalidades, denominadas ruídos adventícios, que são roncos, sibilos e estertores.
No exame físico cardiológico, auscultam-se as bulhas cardíacas e possíveis alterações (sopros ou
outros ruídos). Já no abdome, é possível auscultar os ruídos normais dos intestinos, denominados
ruídos hidroaéreos. O posicionamento do examinador e a direção de como o exame deve ser
realizado será discutido nos capítulos de cada sistema especificamente.
A ausculta deve ser realizada em um ambiente sem ruído externo e sossegada. O
estetoscópio deve ser colocado sobre a pele nua, pois vestimentas obscurecem os sons. Além dos
sons em si, suas características também devem ser observadas (intensidade, tom, duração e
qualidade). O ato de fechar os olhos bloqueia os demais estímulos sensoriais.
2.6 Exame Físico Geral

Compreende-se por exame físico o uso de instrumentos e técnicas propedêuticas com a
intenção de realizar o levantamento das condições globais do paciente, tanto físicas como
psicológicas, a fim de buscar informações significativas para a enfermagem, capazes de subsidiar a
assistência a ser prestada ao paciente.
A execução do exame físico geral frequentemente representa o primeiro momento de contato
físico com o paciente. As preocupações em relação à sua competência, bem como a manifestação de
sentimentos como medo, ansiedade e insegurança, podem interferir diretamente na sua execução,
ocasionando frustrações e receios diante do paciente. Por essa razão, tais questões devem ser
consideradas.
A execução do exame físico geralmente obedece a um sentido cefalocaudal, considerando,
em todo o seu desenvolvimento, a impressão geral que o examinado transmite ao examinador,
quanto a simetria, integridade e funcionalidade dos segmentos examinados. Deve-se empregar a
terminologia da técnica específica na descrição dos dados encontrados no exame físico, registrando-
os de forma objetiva, clara e completa, pois são imprescindíveis para o desenvolvimento de uma
correta comunicação entre os diversos membros da equipe.
26
O exame físico geral consiste no exame externo do paciente, incluindo as condições globais,
como estado geral, estado mental, tipo morfológico, dados antropométricos, postura, locomoção,
expressão facial (fácies), sinais vitais, pele, mucosas e anexas. Existe uma grande variação desses
aspectos entre a população em geral, que pode ser determinada tanto pelas condições
socioeconômicas e nutricionais como pelas características genéticas e pela presença de patologias
existentes nessa população.
2.7 Sinais Vitais

Em relação à avaliação dos sinais vitais, devem ser verificados e anotados o pulso e a
frequência cardíaca, a frequência respiratória, a temperatura corporal e a pressão arterial. Essa
avaliação poderá ser realizada no início do exame ou mesmo de forma integrada, quando realizados
os exames cardiovascular e torácico.
- Pulso:
O pulso é verificado utilizando-se a polpa dos dedos indicador e médio, por meio da
palpação de uma artéria, geralmente a artéria radial, contando-se durante 1 minuto o número de
batimentos e verificando-se suas características: intensidade (pode ser cheio ou filiforme),
ritmicidade (pode ser regular ou irregular) e simetria (iguais em ambos os membros).
A frequência cardíaca pode diferenciar-se do pulso devido a arritmias cardíacas. A
frequência cardíaca pode ser verificada por meio da ausculta do pulso apical, encontrado no quinto
espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, ou da visualização do monitor/cardioscópio,
caso o paciente esteja monitorado.
 Valor de referencia: 60 à 90 bpm (batimentos por minuto).
- Frequência Respiratória:
Em relação à frequência respiratória, é importante observar que a contagem dos movimentos
respiratórios deve ser realizada sem que o paciente tenha consciência desse procedimento, uma vez
que a respiração pode assumir um padrão alterado quando ele sabe que alguém o está observando.
Também deve ser verificado durante 1 minuto, o que permite avaliar características como ritmo e
profundidade, além da presença de desconforto respiratório. Dados sobre o padrão respiratório,
assim como sobre as condições de oxigenação do paciente (se em ar ambiente ou em
oxigenoterapia), também devem ser registrados.
 Valor de referencia: 16 à 20 irpm (incursões respiratórias por minuto).
- Pressão Arterial:
27
Quanto à pressão arterial, deve ser verificada, de preferência, nos membros superiores, pelo
uso de um estetoscópio e de um esfigmomanômetro de tamanho apropriado. Em um adulto pequeno
com a circunferência do braço entre 22 a 26 cm, deve-se utilizar um manguito com a bolsa de
borracha de 10 cm de largura e 24 cm de comprimento; no adulto de porte médio, com 27 a 34 cm
de circunferência do braço, utiliza-se um manguito com a bolsa de 13 cm de largura e 30 cm de
comprimento; e nos adultos grandes (35 a 44 cm de circunferência do braço), deve-se utilizar o
manguito com bolsa de borracha de 20 cm de largura e 42 cm de comprimento.
Caso seja necessário aferir a pressão arterial nos membros inferiores, indivíduos com coxa
entre 45 e 52 cm deverão utilizar manguito com largura de 20 cm e comprimento de 42 cm. Se a
pressão arterial estiver fora dos padrões basais do indivíduo ou das recomendações das diretrizes,
deverá ser mensurada novamente, em uma fase subsequente do exame.
 Valor de referencia: Pressão arterial Sistólica: entre 100 e 140 mmHg e diastólica
entre 60 e 90 mmHg.
- Temperatura Corporal:
A avaliação da temperatura corporal é feita com o auxílio de um termômetro, podendo ser
verificada na cavidade oral, retal, axilar ou no pavilhão auricular. Para a verificação da temperatura
28
oral, deve-se introduzir o termômetro debaixo da língua, instruindo o paciente para que feche os
lábios e que espere 3 a 5 minutos. Caso esse período não seja suficiente, deve ser introduzido
novamente, até que a leitura permaneça estável. Para a verificação da temperatura retal, utiliza-se
um termômetro específico para esse fim (com a ponta curta e grossa), lubrificado e introduzido
cerca de 3 a 4 cm no ânus, com o paciente em decúbito lateral. Ele é removido após cerca de 3
minutos, para a realização da leitura. Na verificação da temperatura axilar, é preciso tomar cuidado
para que essa região esteja isenta da umidade do suor, pois o resultado da leitura pode ser alterado.
Por ser uma região mais externa do corpo, o termômetro deve permanecer por um período mais
longo (5 a 7 minutos). A medida da temperatura no pavilhão auricular é um recurso mais utilizado
em unidades de terapia intensiva, pois exige um recurso tecnológico especial.
3. Diagnóstico de enfermagem (estrutura, conceito e

taxonomias)
Dentro de um cuidado complexo do indivíduo, família e comunidade, ha a necessidade de

discernir, a partir de critérios e com racionalidade, o bino mio saúde-doença, retirando o foco da
doença para o cuidado. Nesse cenário contínuo e acolhedor do enfermeiro, cujo exercício da
profissão esta mais próximo a integralidade da saúde e a dinamicidade desse conceito, o raciocínio
clínico para as respostas das pessoas as circunstâncias da vida (diagnósticos) e imprescindível para
a formulação dos diagnósticos e intervenções de enfermagem.
Para alguns autores, o raciocínio clínico e um processo cognitivo para coleta de
informações, interpretação, análise, inferência e o diagnostico propriamente dito, os quais são
confrontados com critérios clínicos conhecidos a partir do pensamento crítico. Esse conceito é
ratificado por outros autores, que incluem a ambiguidade de ser lógico e analítico, ao mesmo tempo
em que e na o analítico e intuitivo. Além disso, apontam que o raciocínio requer, ale m de processos
cognitivos, as habilidades interpessoais e atitude profissional, em que o pensamento crítico baseado
em uma teoria e essencial. Quando se fala em raciocínio clínico, no entanto, três estratégicas básicas
o possíveis e bastantes aplicadas entre os profissionais de saúde.
A coleta de dados é um processo sistemático para obter dados relevantes das condições do
papel complementar. Após a obtenção desses dados, é possível iniciar a diagnose, que permite uma
visão ampla dos Diagnósticos de Enfermagem (DE), para, então, seguir para a priorização do DE.
DE são julgamentos clínicos feitos pelo enfermeiro acerca das respostas da pessoa
complementar sobre seus problemas de saúde atuais ou de risco, bem como sobre os processos do
ciclo vital, uma vez que o enfermeiro é responsável por detectar, planejar e executar o cuidado,
alcançando o resultado esperado. Entre os vários DE encontrados na coleta de dados (refletidos na
29
diagnose), o enfermeiro deve escolher aqueles que contarão com pessoas, tempo, métodos e
insumos para atingir as metas.
Um DE emerge de um foco de atenção, ou seja, de um conceito diagnóstico da pessoa
complementar que necessita de atenção detalhada da Enfermagem, cuja atuação pode melhorar ou
evitar uma piora na condição clínica. Sua expressão se dá por meio do que se chama de “resposta
humana”.
Cabe ainda ao enfermeiro determinar o período durante o qual um DE será abordado. Por
exemplo, no caso de um paciente que utilizará bolsa de colostomia para sempre, o enfermeiro pode
encontrar DE relacionados ao enfrentamento da cirurgia nas 24h anteriores e nas 24 h subsequentes.
A principal linguagem e taxonomia dos DE é a NANDA-International (NANDA-I), que
criou uma maneira de classificar e categorizar o conhecimento de Enfermagem por meio de
evidências científicas. Quanto maior o nível de evidência, mais consistente é o DE e mais
comprovado como inerente à Enfermagem é o foco do qual emerge. Os níveis de evidência
auxiliam a compreender se um DE está bem consolidado ou não. Vale ressaltar que quanto mais se
tiver DE com altos níveis de evidência, mais a prática da Enfermagem estará respaldada por
pesquisa, consolidando a profissão cientificamente.
Um diagnóstico é, por definição, um julgamento a partir de uma análise profunda sobre um
foco de resposta humana, a fim de compreender como os elementos da realidade se relacionam,
especialmente causa e efeito, o que auxilia o enfermeiro a elaborar o plano de cuidados.
O conceito de diagnóstico afirma que este é um julgamento. Julgar significa emitir um juízo,
opinião ou parecer por meio da capacidade de discernimento a respeito dos elementos apresentados.
Assim, percebe-se a ponte que liga a coleta de dados com os DE.
No conceito de DE, tem-se duas questões: o que é (um julgamento clínico de respostas
humanas) e por que (para elaborar o plano de cuidados). Isto é, diagnosticar é imprescindível ao
enfermeiro.
Após a coleta das informações sobre um determinado foco de atuação do enfermeiro, parte-
se para a análise efetiva dos dados, verificando se é necessário buscar novos dados ou validar os
30
atuais. Com isso, é possível que o enfermeiro realize um processo de reflexão que culmine no
julgamento do estado atual do foco, compreendendo se este está dentro ou fora do padrão de
normalidade.
Nota-se, assim, que as fases de diagnose e DE dependem da coleta de dados, uma vez que a
qualidade destes afeta a compreensão efetiva do comportamento analisado pelo enfermeiro para a
efetiva formulação de um juízo sobre o caso. O DE, por sua vez, afeta o plano de cuidados, visto
que corresponde à base dele.
A eficácia da Enfermagem, portanto, está pautada na capacidade de uma adequada coleta de
dados e na reflexão apurada entre a coleta de dados e DE, denominada diagnose. O DE pode ser
considerado o pivô da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é a base para uma
estrutura equilibrada de assistência de Enfermagem, permitindo a mudança da condição clínica
atual da pessoa complementar.
3.1 Eficácia Diagnóstica
Após coletar os dados, o enfermeiro deve analisá-los, dando sentido a eles, isto é,
transformando-os em informação. Dados são fatos brutos, elementos isolados, ao passo que
informações têm significado, estão interligadas e passam por um julgamento clínico.
3.2 Estrutura de um DE
Em primeira instância, um DE tem dois elementos: foco e modificador. Isso significa que a
lista de focos de autonomia, quando julgada pelo enfermeiro, recebe um modificador (ou adjetivo
que expressa a condição do foco). O enfermeiro, ao acessar os dados (raciocinar criticamente),
transformá-los em informação e tomar uma decisão (julgamento clínico), determina o estado do
foco, bem como se este configura um DE a ser considerado no plano ou não.
31
Em segundo lugar, um diagnóstico é formado por dois elementos: as causas e os efeitos. Por
exemplo, uma mãe pode não posicionar o recém-nascido adequadamente no peito para a
amamentação por ser primípara, não ter recebido orientação e estar sem autoconfiança.
Durante a diagnose, o enfermeiro mapeia todos os DE identificados por meio da

interpretação dos dados coletados. Assim, com o julgamento clínico, o enfermeiro interpreta e
conclui os DE que remetem às respostas humanas mais preocupantes, isto é, aquelas que afetam
drasticamente a tomada de decisão do papel complementar, sua condição de saúde, suas
necessidades mais prementes e suas preocupações, incluindo-o na decisão de seu plano de cuidados.
Compreende-se assim que, com o afastamento do enfermeiro da beira do leito, ocorreu um
vácuo do seu papel, ocupado pelos técnicos. Segundo Burresh e Gordon, o enfermeiro tornou-se
invisível por dois motivos: não usar os DE ou pautar sua prática nos diagnósticos médicos.
32
O foco da enfermagem deve estar claro: médico trata, enfermeiro cuida. Enfermeiro foca na
saúde, não na doença. Fenômenos de atuação do enfermeiro, como sono, conforto e nutrição, por
exemplo, segundo Lunney, são complexos porque envolvem experiências humanas.
No processo de coleta de dados para diagnose, o enfermeiro encontra diversos indícios para
explicar de maneira consistente as respostas humanas do papel complementar. É nesse ponto que o
raciocínio crítico é mais exigido do enfermeiro: ele deve considerar os riscos envolvidos no caso
clínico (vulnerabilidades), os aspectos de manutenção da vida em estados anormais, os desejos do
papel complementar e suas atitudes negativas para o processo de recuperação.
A priorização passou a ser um aspecto importante da SAE, uma vez que não há tempo para
que todos os DE sejam cuidados em um único estabelecimento de atenção em saúde. Priorizar é
primordial, pois auxilia o enfermeiro a elaborar um plano de cuidados focado e passível de alcançar
metas.
4. Resultados e Prescrições de enfermagem
A execução do cuidado é a grande premissa da Enfermagem, pois reflete o planejamento

daquilo que será feito ao papel complementar, evidenciando, assim, a autonomia, a responsabilidade
e, portanto, a identidade do enfermeiro.
Uma Intervenção de Enfermagem (IE) é definida como qualquer tratamento com base
clínica que pode ser realizado pela Enfermagem para melhorar ou alcançar metas e resultados.
Existem três grandes tipos de Intervenções de Enfermagem: independente, interdependente e
dependente. Essa classificação se dá pelo momento e pelo contexto assistencial do qual o
enfermeiro participa.
Há uma ligação direta entre as metas e os resultados, isto é, aonde se quer chegar com
intervenções e interdisciplinaridade. Assim, o cuidado, essência da Enfermagem, soma-se à
assistência, essência da atuação da equipe interdisciplinar.
As IE são claras para descrever os fenômenos de interesse para a atuação e, muitas vezes,
vertem sobre observações ou uso de conhecimentos específicos para a efetiva intervenção. Por
remeterem ao momento de encontro do enfermeiro e seu papel complementar, fortalecem
o marketing e a identidade profissional, tornando a profissão visível. Além disso, remetem aos
domínios da prática da disciplina, respaldando-se pelos saberes da profissão.
A importância das IE se dá pelo fato de:
• Auxiliarem na demonstração do impacto que a Enfermagem tem no sistema de saúde
• Padronizarem e definirem o conhecimento prático de Enfermagem
33
• Auxiliarem na comunicação do tratamento entre enfermeiro de plantões, setores ou
estabelecimentos assistenciais de saúde (EAS) diferentes
• Possibilitarem pesquisas
• Auxiliarem os gestores de Enfermagem a planejarem mais efetivamente seus insumos, métodos e
equipes, de acordo com a demanda de seus papéis complementares
• Facilitarem a anotação eficaz e a redução de glosas.
Partindo do princípio que planejar Intervenções é uma fase que impacta na Sistematização
da Assistência de Enfermagem (SAE), esta tem um contexto gerencial. Os fatores a serem
considerados antes da escolha de uma intervenção são:
• Concordância do paciente com o resultado a ser obtido
• Características específicas do Diagnóstico de Enfermagem (DE)
• Enfermagem baseada na prática
• Aceitação do papel complementar (conceito de cuidado livre de danos)
• Capacidade técnica do enfermeiro
• Existência de recursos
• Capacidade de tempo da Enfermagem dimensionada
• Existência de métodos que possibilitem a execução.
Um cuidado livre de danos, para a Enfermagem, extrapola o mero componente técnico de
grades elevadas e fitas de identificações, pois inclui as considerações dos componentes culturais e
de testamento vital do papel complementar.
4.1 Prescrição de Enfermagem

Pelas intervenções, o enfermeiro pode, finalmente, elaborar sua Prescrição de Enfermagem,
que representa o conjunto de atividades a serem realizadas para o papel complementar em busca de
um resultado. Cabe ressaltar, porém, que uma intervenção é mais ampla do que uma prescrição (ou
atividade).
Intervenções compreendem o tratamento a ser realizado pelo enfermeiro para melhorar os
resultados do papel complementar e são utilizadas como uma ação que leva ao alcance de um
propósito (p. ex., preparar o paciente para seguir corretamente a dieta prescrita).
Assim, a visão das intervenções previamente discutidas ganha a profundidade com as
prescrições ou atividades complementares. A importância das Prescrições de Enfermagem se dá
pelo fato de:
• Especificarem o comportamento ou a ação da Enfermagem para implementar uma intervenção
• Expressarem um cuidado mínimo que pode alcançar o resultado
34
• Estimularem a comunicação enfermeiro-papel complementar, por serem mais tangíveis que metas
e intervenções.
Pelo julgamento clínico, o enfermeiro consegue estabelecer as prescrições que podem auxiliar o
papel complementar diariamente. Merece destaque um dado da tabela sobre colocar os artigos de
banho em locais nos quais o papel complementar conseguirá alcançá-los; isso fará com que ele
recupere a autoestima e auxilie no tratamento nos banhos subsequentes.
5. Implementações de Enfermagem
A quarta etapa do Processo de Enfermagem (PE) consiste na implementação do processo em

si, referindo-se a execução propriamente dita dos cuidados de enfermagem. Ou seja, a
implementação e a execução do planejamento que tem como meta o resultado esperado para,
posteriormente, a avaliação do cuidado executado. Assim, um grupo de ações da enfermagem e
designado de intervenção de enfermagem, que devera compor um tratamento, baseado em
evidencias cientificas e no julgamento clínico do enfermeiro para a obtenção dos resultados.
Segundo a Resolução nº 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), a
implementação consiste na realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de
Planejamento de Enfermagem. Logo, e nessa etapa que se materializam todas as outras, e o
indivíduo, a família e/ou a comunidade, foco do PE, podem genuinamente perceber suas
necessidades sendo atendidas, a promoção do bem-estar, a restauração da saúde e a facilitação do
enfrentamento das atuais adversidades.
Agora que já coletamos os dados (etapa I do PE), identificamos os diagnósticos (etapa II do
PE) e planejamos a assistência (etapa III do PE), seguimos a implementação (etapa IV do PE), que
implica qualidade a assistência de enfermagem ao sustentar cientificamente as ações/intervenções e
a partir da interação contínua entre enfermeiro indivíduo-equipe.
Os cuidados de enfermagem te m o objetivo de refutar as necessidades levantadas pelo
enfermeiro, atingir os resultados esperados e melhorar a qualidade de vida do paciente, os quais
necessitam ser eficientes, seguros e compostos com foco no paciente. A equipe de enfermagem
deve, nesse momento, (re)investigar as necessidades de saúde do paciente com o fim de detectar
mudanças no seu estado de saúde, para que todas as ações/intervenções sejam efetivas e seguras.
Do ponto de vista gerencial, as intervenções de enfermagem explicitam o impacto da
enfermagem no sistema de saúde e de seu conhecimento pra tico, identificam os cuidados prestados,
assessoram no planejamento de insumos e quantitativo de pessoal para a assistência e reduz as
glosas, impactando diretamente no financeiro institucional.
35
A prescrição de enfermagem deve ser feita nessa etapa, sua escassez compromete a
segurança do paciente, a qualidade no atendimento e a definição da identidade profissional do
enfermeiro. A Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (Lei nº 7.498/1986) determina que a
prescrição de enfermagem deve ser elaborada privativamente por enfermeiros, o que e reafirmado
pela Resolução Cofen nº 358/2009.
A prescrição deve ser escrita com base no planejamento anteriormente realizado. As ações a
serem realizadas devem estar escritas no modo infinitivo, seguidas da sua completa descrição que
inclui quando, onde, a frequência, duração, a quem foram delegadas. Reiteramos que as prescrições
devem ser objetivas e completas, de forma que na o haja duvidas a sua execução.
Um fator importante a ser considerado e que a prescrição de enfermagem poderá ser
realizada por um enfermeiro e executada por uma equipe de turno diferente. Precisamos entender
que a assistência e continua e a execução o do plano de cuidado devera ser devidamente organizada
para estabelecer prioridades; por isso, uma maneira segura de garantir a assistência e a passagem de
planta o.
Outro ponto a ser colocado e que a prescrição executada pela equipe de auxiliares e técnicos,
que devem participar da sua elaboração, deve ser supervisionada pelo enfermeiro que mantem a
responsabilidade técnica da prescrição e execução. Uma equipe treinada em realizar assistência com
bases cientifica, técnicas e humanas terá maior chance de estabelecer vinculo de confiança,
estabelecer assistência segura e proporcionar uma recuperação plena da saúde do paciente.
Uma maneira de se viabilizar uma prescrição seria estabelecer padrões mínimos a serem
seguidos, utilizando um sistema de informação, ferramenta essa que pode ser um avanço na
assistência, visando facilitar sua manipulação pelo enfermeiro e pela equipe de auxiliares e técnicos.
O enfermeiro devera ter acesso irrestrito a ferramenta para torna-la individualizada, prioritária, com
níveis de evidencias científicas para a prescrição de enfermagem. A atenção do enfermeiro deve ser
voltada para na o tornar a ferramenta apenas burocrática e cuidados padronizados com ações
mecanizadas.
6. Avaliação da assistência de enfermagem
Chegamos a quinta e última etapa do Processo de Enfermagem (PE), a avaliação. Trata-se de

um processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa,
família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença. E uma etapa
recorrente do PE, que executamos após a realização das intervenções, com o objetivo de determinar
se as ações de enfermagem obtiveram o resultado esperado. Ocorre a partir da revisa o das outras
quatro etapas e a estrutura deve contemplar bons recursos para se dar seguimento ao cuidado,
36
recuperando o planejamento do cuidado definido anteriormente, bem como as informações
relevantes que possam afetar as condições outrora analisadas.
A realização dessa etapa pelo enfermeiro deve ser subsidiada por um novo exame físico, por
anotações, por respostas do paciente, por comunicações entre a equipe multidisciplinar e por
resultados de exames, com a finalidade de serem adotadas as melhores estratégias de cuidado no
período que sucede a sua ocorrência. Assim, o profissional tem embasamento para selecionar os
cuidados a serem mantidos, os que serão modificados e aqueles que já podem ser encerrados, uma
vez que os resultados esperados já foram alcançados.
Por exemplo, durante a avaliação de um paciente com o diagnostico de “Risco de choque
(hipovolêmico) associado a hipotensa o (100x56 mmHg) e hipovolemia (melena e episodio recente
de hematêmese)”, poderíamos alcançar o resultado esperado “Manter a estabilidade e/ou identificar
precocemente alterações hemodinâmicas”. Mas, caso o paciente progredisse para quadro de choque
(estagio compensatório), apresentando, por exemplo, aumento da FC e PA e redução da FR, uma
intervenção de enfermagem a ser realizada e “Iniciar reanimação hídrica com soluça o cristaloide de
SF 0,9% em acesso venoso periférico de grosso calibre”.
Avaliar os resultados das intervenções de enfermagem deveria ser mais notório na prática
profissional. Uma vez que sempre podem aparecer novos dados, ha a necessidade de rever e
reformular o plano de cuidados regularmente. Todavia, apesar de os enfermeiros valorizarem a
atualização do plano de cuidados, nem sempre a fazem, seja por falta de sensibilidade dos
profissionais, seja pela ideia de que a condição de saúde do cliente e estatica.
Partindo do pressuposto de que a etapa de avaliação consiste em oportunidade para reiniciar
o PE, reiteramos que existem os dados que o cliente transmite; no entanto, ha contextos em que o
referido e pouco confiável, sendo importante a contribuição da família. Além do cliente e família,
os dados importantes para subsidiar a tomada e a (re)tomada de decisão em enfermagem também
podem estar disponíveis no processo clínico, podendo, simultaneamente, contar com dados
transmitidos pela equipe multidisciplinar. Assim, notamos que o enfermeiro deve recorrer ao maior
número possível de fontes que ira o contribuir para detecção das necessidades de cuidado do cliente.
Por ser membro de uma equipe, o enfermeiro trabalha isoladamente, nem tampouco toma
decisões fora do contexto assistencial em que os pacientes se encontram. Os enfermeiros são
profissionais autônomos e, no âmbito dessa autonomia, ha a relativização dessa prática, que existe
por esse profissional agir como figura de ligação na equipe multidisciplinar, dialogando
constantemente com todos os demais profissionais, já que é o único profissional presente
continuamente com os pacientes. Ainda, como os demais profissionais, precisa ser resolutivo.
37
Ao considerarmos a documentação de quatro fases do PE (levantamento de dados,
diagnósticos, prescrição e evolução), observamos que o levantamento de dados (exame físico e
entrevista), procedimento que permite obter as informações para identificar as alterações do
paciente que necessita da atenção do enfermeiro, costuma ser uma das fases menos documentadas,
juntamente com os diagnósticos. A ausência da realização dessa etapa pelo enfermeiro dificulta a
abordagem adequada dos problemas enfrentados pelo paciente e a avaliação dos resultados obtidos
com as intervenções prescritas/realizadas. A falta desse registro dificulta as avaliações
subsequentes, a permanência ou exclusão de diagnósticos, alterações da prescrição e evolução de
enfermagem.
A ausência de registros ou registros inadequados podem resultar em descontinuidade da
assistência, avaliação inadequada das alterações da condição clínica do paciente, julgamento
impreciso dos resultados obtidos e inexistência de base jurídica consistente para defesa quanto ao
trabalho realizado pela equipe de enfermagem ou o cuidado recebido pelo paciente. Se os
enfermeiros na o reconhecem que te m um papel clínico junto aos usuários dos serviços de saúde,
haverá preparo que consiga diminuir a resistência ao uso do PE ou políticas institucionais capazes
de incorporar modelos de assistência compatíveis com seu uso
Vale lembrar que, para a correta construção de um PE, e necessário reconhecer alguns
fatores capazes de interferir nessa elaboração, como o conhecimento, por parte da equipe de
enfermagem, acerca da legislação, e as dificuldades com a operacionalização, entre outros fatores
que exigiram mudanças comportamentais da equipe de enfermagem. A forma de se pensar e
executar o cuidado pode impor modificações na maneira de registrar os dados do paciente. Junto a
isso, a capacitação dos enfermeiros a respeito da aplicação teórica e pra tica do PE demanda
esforços, além do intenso envolvimento por parte dos profissionais e comprometimento com o
estudo das etapas que compõem o PE, incluindo a etapa de avaliação.
Finalmente, destacamos que a dificuldade de reconhecimento do corpo de conhecimento
próprio da enfermagem fomenta o desejo de conhecer sua verdadeira natureza e construir sua
identidade. Assim, reiteramos que a utilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) e do PE direcionam uma assistência voltada para as necessidades singulares, assim como
documenta as ações de enfermagem de forma organizada. Além de organizar o processo de
trabalho, a implementação do PE vem fortalecendo e instituindo maior autonomia entre os
profissionais. O enfermeiro precisa assumir mais a sua essência enquanto profissão autônoma e
exercer um cuidado pautado em conhecimentos científicos, que possibilitem mostrar as
responsabilidades e potencialidades da enfermagem.
38
7. Anotação e Evolução de Enfermagem
7.1 Exemplos de Modelos de Evolução
Paciente.....................Idade...................Quarto...................Leito................Sexo....................
Hora............ Diagnostico......................... Data: .../...../....
Consciente, confuso; / Calmo ou agitado; Hidratado ou desidratado; Hipocorado ou corado;
Orientado no tempo e espaço; Apresenta momentos de confusão Extremidades frias ou aquecidas;
Acamado ou em repouso no leito; Deambula com o auxilio, ou em cadeira de rodas;
Relacionando-se com o meio; ou comunicando-se através de gestos; Acianótico ou Cianótico
Normotenso, hipotenso ou hipertenso; Eupneico, dispneico, bradipneico ou taquipneico; - Anotar se
o paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio ou está em nebulização contínua, ou
eupneico “em ar ambiente” Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 °C); Anotar se houve
alguma realidade ou se o paciente refere. Anotar se mantém venoclise – data do acesso venoso,
tipo (escalp ou jelco), se sinalizado. Anotar de o paciente mantém acesso em jugular ou subclávia
D ou E. Anotar se o paciente está com Sonda Nasogástrica (SNG) ou se estas sondas são para a
drenagem ou gavagem. Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta, caso seja dieta via oral. Anota
se o paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes (observar se o
ferimento está limpo e seco ou contém secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta). – Anotar se o
paciente mantém drenos, anotar região, débito e aspecto das secreções. Anotar horários e todas as
intercorrências do plantão ao longo do dia. Medicar segundo prescrição médica e checar a
medicação no ato de sua administração. OBS: ao final das evoluções diárias é importante colocar
as ações realizadas, exemplo: Realizado banho no leito, mudança de decúbito, curativo etc. Colocar
no final de tudo Sinais Vitais. Não esqueça de identificar-se ( carimbo com número do
COREN e nome, assinar e não deixar espaços).
 Exemlo 01
10/02/2016 – 17h 10 – Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo, comunica-se
verbalmente, em repouso relativo no leito, em posição de Fowler, deambula com o auxilio
de uma bengala. Apresenta hematoma em região orbital D, escoriação em região escapular
E, de aspecto limpo e seco, edema 2+/4+ em perna D. Apresenta cateter venoso central em
subclávia E, sinalizado, ocluído com película transparente do dia 15/08, com inserção, sinais
flogísticos. Dieta: mantém SNE em narina D, com dieta instalada 30 ml/h, com fixação
integra e limpa. Eliminações: vesical amarelo-clara, 1000 ml em 24 hrs. Evacuação ausentes,
39
há 1 dia. Nega queixas no momento. Conduta: realizado auxilio em banho e espersão, Nome -
COREN-SP..... (após carimbar e assinar não deixe espaços em branco).
 Exemplo 02
Cliente M.B.C, 30ª, feminino, no 5º DIH por HD de Colelitíase. Evolui bem estando consciente,
orientada, alegre, higienizada por aspersão, deambulando sem auxílio. Nutrida, aceita bem a dieta
ofertada, mas não concilia bem sono e repouso. Normocárdica (75 bpm), Normotérmica (36,5° C),
Eupnéica (17mrm) e Normotensa (120x80mmHg). Pele com ausência de lesões, ictérica. Segue em
soroterapia com acesso venoso pérvio em MSD, ausência de sinais flogísticos. Hiperidratada com
presença de MMII, perfundidas. Edema em Diurese presentes estando às extremidades mal (duas
vezes no período), evacuações presentes com característica pastosa (sic), ausente no período.
Ausência de estertores pulmonares, ruídos hidroaéreos + em todos os quadrantes abdominais.
Refere dor abdominal em quadrante superior. Segue medicada conforme prescrição. Realizada
direito coleta sanguínea para hemograma pela manhã, em jejum. Aguardando resultado. Orientado a
manter repouso no leito. Segue aos cuidados de
enfermagem. Enf. Josefina Mendes.
7.2 Anotações de enfermagem

Frequentemente, não apenas estudantes de enfermagem, mas também enfermeiros, até
mesmo aqueles com vários anos de experiência profissional, têm dificuldade em distinguir
adequadamente anotação e evolução de enfermagem. A anotação de enfermagem tem por finalidade
registrar informações sobre a assistência prestada a fim de comunicá-las aos membros da equipe de
saúde e é realizada por todos os membros da equipe de enfermagem. Do ponto de vista legal,
somente o que foi registrado pode ser considerado como executado, portanto, no seu conteúdo
devem constar todos os cuidados realizados. Pode ser feita de forma gráfica (por exemplo, sinais
vitais), sinal gráfico (checar ou circular) ou descritiva. Deve-se evitar redundância isto é, registrar o
mesmo dado na folha de registro de sinais vitais, por exemplo, e em algum outro formulário. Já a
evolução de enfermagem é o registro feito pelo enfermeiro, após avaliar o estado geral do paciente
frente aos cuidados prestados e resultados alcançados, após um período preestabelecido. Leva o
enfermeiro a manter, modificar ou suspender cuidados prescritos. Geralmente é efetuada a cada
24h, ou quando ocorre modificação no estado do paciente. Pode ser feita a intervalo de tempo
menores em locais de assistência no qual o estado de saúde do paciente muda frequentemente, como
unidade de terapia intensiva, centro obstétrico e outros, ou a intervalos de tempo maiores (uma
semana, um mês ou mais) quando a assistência é realizada em ambulatórios e unidades básicas de
40
saúde. Em unidades de emergência e em outras nas quais a permanência do paciente no local é
curta, a evolução pode ser direcionada para os diagnósticos prioritários naquele momento ou para
procedimentos realizados. Há ainda a evolução feita no momento de transferência (condições do
paciente e no momento da transferência que devem ser validados pelo enfermeiro que recebe o
paciente em sua unidade), alta (condições físicas e emocionais, orientações, diagnósticos de
enfermagem não resolvidos e encaminhamentos) e óbito (condições que levaram ao óbito,
procedimentos executados, encaminhamento e destino do corpo, assistência e orientações prestadas
aos familiares).
7.3 Diferença entre Anotação e Evolução de Enfermagem

Na anotação, os dados são brutos, isto é, deve-se informar o que foi realizado ou observado,
de forma objetiva, clara, sem analisar os dados, fazer interpretações ou julgamentos de valor. Por
exemplo: paciente comeu arroz e feijão, mas recusou a carne e as verduras, ao invés de paciente
parece não gostar de carne e verduras, ou paciente aceitou parcialmente a dieta.
Todos os membros da equipe de enfermagem fazem anotações. O enfermeiro quando
executa um procedimento faz a anotação e não a evolução do paciente porque não faz uma
avaliação geral, não analisa os dados, apenas os descreve. A anotação deve ser registrada no
momento em que ocorreu o fato e é pontual. Anota-se o que foi realizado e/ou observado. Por
exemplo: realizada mudança de decúbito às 14h, com posicionamento em decúbito lateral esquerdo
e uso de travesseiro entre as pernas.
Já na evolução, os dados são analisados, ou seja, o enfermeiro procede à entrevista e ao
exame físico com o paciente, considera todas as anotações feitas pela equipe de enfermagem e de
saúde desde a última avaliação realizada até aquele momento; fatos relevantes que ocorreram no
período; resultados de exames laboratoriais e outros dados, comparando o estado do paciente e
dados anteriores com os atuais. É importante salientar que para elaborar a evolução, quanto mais
dados estiverem disponíveis, mais acurada será a análise que poderá levar à modificação do
planejamento da assistência (prescrição e resultados esperados) e novos diagnósticos podem ser
identificados. Portanto, é imprescindível que para a tomada de decisão, haja além da análise do que
ocorreu desde a última avaliação, inclusão dos dados atuais, coletados naquele momento.
Concluindo, na evolução são utilizados dados analisados, deve ser efetuada pelo enfermeiro, são
referentes a um período que inclui o momento atual, consideram-se todas as fases do processo, o
contexto, e é executada de forma refletida.
Vale lembrar que, além do conteúdo do registro, seja ele uma anotação ou evolução,
problemas apontados pela literatura tais como falta de data, hora e identificação do profissional,
41
bem como erros, uso de terminologia incorreta ou jargões (encaminhado ao banho, paciente bem,
sem queixas), rasuras, uso de corretor, letra ilegível, uso de abreviaturas e siglas não padronizadas,
espaços em branco, falta de sequência lógica, devem ser evitados. Prescrições médicas ou de
enfermagem não realizadas devem ser justificadas. O registro deve ser claro, conciso e objetivo.
Caso os eventos registrados tenham ocorrido ao longo do turno, em diferentes horários, as
anotações não devem ser efetuadas em um só momento.
8. Sistemas informatizados na assistência de enfermagem
Os enfermeiros gastam um tempo precioso na execução de atividades e tarefas

administrativas que poderiam ser substituídas, muitas vezes com maior eficiência e rapidez por
sistemas informatizados. Este artigo demonstra a necessidade de se desenvolver um sistema
informatizado para e elaboração da escala de trabalho dos profissionais de enfermagem, uma
trabalhosa tarefa efetuada pelo enfermeiro e que diminui seu tempo na prestação de assistência aos
pacientes. Pretende-se também mostrar que outras atividades administrativas, mesmo que
diretamente ligadas à assistência de enfermagem podem ser substituídas ou auxiliadas por sistemas
semelhantes.
Em 2001, o Ministério da Saúde divulgou um projeto piloto considerado inovador em
questões de gerenciamento e planejamento na saúde pública. Segundo o Ministério da Saúde
(2001), os usuários terão um cartão de identificação personalizado que poderá ser utilizado em todo
País.
O projeto visa facilitar o atendimento dos profissionais de saúde e agilizar o preenchimento
de formulários, além de informatizar todas as unidades de federais, estaduais e municipais
conveniadas ao SUS (Sistema Único de Saúde). Segundo a Assessoria de Imprensa da Secretária de
Estado da Saúde (2001), esse serviço tornará realista a determinação de prioridades nas ações,
identificará as áreas problemáticas dos serviços de saúde e tornará mais eficientes a formulação de
políticas de saúde.
A formação de um banco de dados nacional com informações relativas ao atendimento na
saúde pública funcionaria como identidade do paciente pelo SUS. O banco de dados tem a
finalidade de armazenar todos os dados pessoais, disponibilizando-os nos atendimentos futuros,
funcionando com prontuário eletrônico emitindo todo o histórico do paciente toda vez houver a
necessidade do mesmo utilizar o serviço de saúde pública.
A elaboração e implantação de um banco de dados para o armazenamento dos registros do
processo de enfermagem possibilita a comparação de dados registrados do cliente, a prescrição dos
42
cuidados de enfermagem, a produção técnico-científica, dentre muitas outras vantagens que
influenciam direta e politicamente as decisões de saúde.
Assim, a utilização da informática no processo de ensino – aprendizagem de enfermagem é
mais do que um facilitador pedagógico, constitui-se em um instrumento de trabalho para o
enfermeiro que irá atuar em diferentes territórios e coletividades. Numa discussão mais ampla sobre
as necessidades de transformação do trabalho do enfermeiro, apontou-se como desafios para a
enfermagem nos anos 90 a necessidade de recriar modelos de processos de trabalho em enfermagem
que contemplem objetos e finalidades sociais a partir da finalidade do processo de trabalho em
saúde.
Cabe a enfermagem criar ou aprimorar-se de instrumentos que permitam intervir na
dimensão coletiva do processo saúde-doença e recriar relações mais democráticas com os usuários
dos serviços de saúde, com os trabalhadores da equipe de enfermagem e com os demais
trabalhadores dessa área, fundamentais para o alcance dos princípios e diretrizes do Sistema Único
de Saúde.
43
Referências
Souza, Danielle Galdino., et al. Teorias de enfermagem: relevância para a prática profissional
na atualidade. Campo Grande: Editora Inovar, 2021. 56p.
Neves, Reinaldo de Souza. Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE: guia para o

cuidado organizado. GO: Editora IGM, 2020.
Zanardo, Geaziani Maidana., et al. Sistematização da Assistência de Enfermagem. Revista

Contexto & Saúde, Ijuí v. 10 n. 20 Jan./Jun. 2011.
Santos, Wenysson Noleto. Sistematização da assistência de enfermagem: o contexto histórico, o

processo e obstáculos da implantação. J Manag Prim Health Care 2014; 5(2):153-158.
Machado, Susane Karine Kerckoff. Sistematização da assistência de enfermagem e processo de

enfermagem no Brasil. Florianópolis: UDESC, 2022. 181 p. : il.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução 358/2009. Dispõe sobre a

Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em
ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras
providências. 31 ago. 2009. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.
Salvador, Pétala Tuani Candido de Oliveira., et al. Participação do técnico de enfermagem na

sistematização da assistência de enfermagem: revisão integrativa da literatura. Rev. enferm.
UERJ, Rio de Janeiro, 2013 dez; 21(esp2):818-23.
Lima, José Isaias Costa., et al. Sistema de informatização no serviço de enfermagem – II

simpósio internacional de ciências integradas da UNAERP campus Guarujá.
44

Apostila SAE

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Apostila SAE

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Apostila SAE

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CENTRO DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL IPED

A enfermagem brasileira moderna e contemporânea tem diversos motivos para

1.1 Classificação das Teorias de Enfermagem – Grandes Teorias

2. Conceitos teóricos e bases legais da SAE

Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do

3. O que é Sistematização da Assistência de enfermagem

A sistematização da assistência de enfermagem (SAE), é uma prática ou uma implantação

5. Sistematização da Assistência de Enfermagem X Pro cesso

5.1 Novo Processo de Enfermagem

O técnico de enfermagem (TE), de acordo com o Decreto no 94.406/87, que regulamenta a

Avaliação de enfermagem – Atribuições do TE

2. Investigação: histórico de enfermagem (coleta de

A coleta de dados é contínua dentro da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e

2.1 Técnicas de entrevista

Fonte dos dados

O exame físico compreende inspeção, palpação, percussão e ausculta, além da utilização de

2.6 Exame Físico Geral

2.7 Sinais Vitais

3. Diagnóstico de enfermagem (estrutura, conceito e

Dentro de um cuidado complexo do indivíduo, família e comunidade, ha a necessidade de

3.1 Eficácia Diagnóstica

Durante a diagnose, o enfermeiro mapeia todos os DE identificados por meio da

4. Resultados e Prescrições de enfermagem

A execução do cuidado é a grande premissa da Enfermagem, pois reflete o planejamento

4.1 Prescrição de Enfermagem

A quarta etapa do Processo de Enfermagem (PE) consiste na implementação do processo em

6. Avaliação da assistência de enfermagem

Chegamos a quinta e última etapa do Processo de Enfermagem (PE), a avaliação. Trata-se de

7.1 Exemplos de Modelos de Evolução

7.2 Anotações de enfermagem

7.3 Diferença entre Anotação e Evolução de Enfermagem

8. Sistemas informatizados na assistência de enfermagem

Os enfermeiros gastam um tempo precioso na execução de atividades e tarefas

Neves, Reinaldo de Souza. Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE: guia para o

Zanardo, Geaziani Maidana., et al. Sistematização da Assistência de Enfermagem. Revista

Santos, Wenysson Noleto. Sistematização da assistência de enfermagem: o contexto histórico, o

Machado, Susane Karine Kerckoff. Sistematização da assistência de enfermagem e processo de

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução 358/2009. Dispõe sobre a

Salvador, Pétala Tuani Candido de Oliveira., et al. Participação do técnico de enfermagem na

Lima, José Isaias Costa., et al. Sistema de informatização no serviço de enfermagem – II

Você também pode gostar