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Resumo

Alergia na
Pediatria
Resumo de Alergia na Pediatria 2

1. Introdução
O termo alergia ou atopia representa a expressão clínica das doenças mediadas
pela imunoglobulina E (IgE) que apresentam uma predisposição familiar e que se
manifestam como uma resposta exagerada em órgãos-alvo, tais como pulmões, pele,
trato gastrointestinal e nariz. Pacientes alérgicos ou atópicos apresentam um estado
alterado da reatividade a antígenos ambientais e alimentares comuns que não causam
reações clínicas em pessoas não afetadas.

As alergias correspondem a distúrbios em que a IgE e os mastócitos medeiam a


hipersensibilidade imediata ou hipersensibilidade do tipo I, uma reação a certos
antígenos que causa rápido vazamento vascular e secreções das mucosas, muitas vezes
seguidos por inflamação. Pode afetar vários tecidos e pode ser de gravidade variável em
diferentes indivíduos. Os tipos mais comuns de alergias incluem rinite alérgica, alergias
alimentares, asma e anafilaxia. São os distúrbios mais frequentes do sistema
imunológico, ocorrendo em 10% a 20% de todas as pessoas, com prevalência crescente
nas sociedades industrializadas.

2. Fisiopatologia

Em indivíduos propensos a alergias, a exposição a alguns antígenos resulta na


ativação de células T auxiliares do tipo 2 (Th2) e de células T auxiliares foliculares (Tfh) e
na produção de anticorpos IgE. Os antígenos que provocam essas reações são chamados
de alérgenos. A maioria dos alérgenos são proteínas comuns do ambiente, produtos de
origem animal e produtos químicos que podem modificar proteínas próprias.

Os antígenos são captados e processados pelas células apresentadoras de


antígenos (APC), que apresentam ao receptor dos linfócitos T e induzem a diferenciação
em linfócitos Th2. As células Th2 secretam citocinas, tais como interleucina (IL) 4, IL-5 e
IL-13. A IL-4 e a IL-13 estimulam os linfócitos B a se tornarem células plasmáticas
produtoras de IgE. O IgE se liga aos receptores Fc de alta afinidade expressos nos

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mastócitos. Assim, em um indivíduo atópico, os mastócitos são revestidos com


anticorpos IgE específico para o(s) antígeno(s) ao(s) qual(is) o indivíduo é alérgico. Este
processo de revestimento de mastócitos com IgE é chamado de sensibilização, porque
torna os mastócitos sensíveis à ativação por um encontro subsequente com esse
antígeno.

Quando os mastócitos sensibilizados por IgE são expostos aos alérgenos, as


células são ativadas para secretar seus mediadores. A ativação dos mastócitos leva a 3
tipos de respostas: rápida liberação de conteúdo dos grânulos (degranulação), síntese e
secreção de mediadores lipídicos e síntese e secreção de citocinas. Os mediadores mais
importantes são as aminas vasoativas e as proteases, os produtos do metabolismo do
ácido araquidônico e citocinas. A amina principal, histamina, causa dilatação dos
pequenos vasos sanguíneos, aumenta a permeabilidade vascular e estimula a contração
transiente dos músculos lisos. As proteases podem causar danos para os tecidos locais.
Os metabólitos do ácido araquidônico incluem as prostaglandinas, que causam a
dilatação vascular, e os leucotrienos, os quais estimulam a contração prolongada do
músculo liso. As citocinas induzem a inflamação local, recrutam leucócitos que causam
a reação de fase tardia, principalmente eosinófilos, neutrófilos e células Th2. Os
eosinófilos e os neutrófilos liberam proteases, que causam danos ao tecido, e as células
Th2 podem exacerbar a reação através da produção de mais citocinas.

As respostas mediadas pela IgE podem ser classificadas cronologicamente de


acordo com 3 padrões de reação:

o Resposta precoce: reposta imediata após a introdução do alérgeno nos órgãos-


alvo. É caracterizada pela degranulação dos mastócitos que ocorre entre 1 e 30
minutos e se resolve em 1 a 3 horas. Associada ao aumento da permeabilidade
vascular local que leva ao extravasamento de proteínas plasmáticas, edema dos
tecidos e aumento do fluxo sanguíneo, os sintomas são de coceira, espirros,
sibilos e cólica abdominal aguda, dependendo do órgão-alvo.

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o Resposta tardia: pode ocorrer horas após exposição, com pico entre 6 e 12 horas
e resolução em 24 horas. É caracterizada por edema, eritema e induração na
pele, congestão nasal sustentada no nariz e obstrução das vias aéreas e sibilos
persistentes nos pulmões. Está associada à infiltração precoce de neutrófilos e
eosinófilos, seguidos de basófilos, monócitos e células Th2.

Doença alérgica crônica: a inflamação pode persistir por dias a anos. Uma vez
estabelecida, a resposta alérgica pode se autoperpetuar, podendo levar à doença
crônica em indivíduos geneticamente predispostos. Diversos fatores contribuem para a
persistência da inflamação, como exposição recorrente a alérgenos e agentes
microbianos. Há remodelamento tissular levando a alterações irreversíveis nos órgãos-
alvo, como espessamento das paredes das vias aéreas e tecido submucoso e hipertrofia
e hiperplasia do tecido muscular liso na asma e a liquenificação da pele na dermatite
atópica.

3. Principais doenças alérgicas


As manifestações clínicas e patológicas das doenças dependem dos tecidos em
que os mediadores de mastócitos têm efeitos bem como da cronicidade do processo
inflamatório resultante. Os indivíduos atópicos podem ter uma ou mais manifestações
da doença alérgica.

Anafilaxia

É uma reação sistêmica caracterizada por edema em muitos tecidos e diminuição


da pressão sanguínea, secundária à vasodilatação, que pode levar ao choque anafilático,
muitas vezes fatal. Esses efeitos geralmente resultam da presença sistêmica do antígeno
introduzido por uma injeção, uma picada de inseto, ou absorção através de uma
superfície epitelial, tais como a mucosa intestinal. Os efeitos cardiovasculares são
acompanhados pela constrição das vias aéreas superiores e inferiores, edema na laringe,
hipermotilidade do intestino, extravasamento de muco do intestino e trato respiratório

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e lesões de urticária na pele. A base do tratamento é a epinefrina sistêmica, que pode


reverter os efeitos broncoconstritores e vasodilatadores e também melhora o débito
cardíaco. Os anti-histamínicos podem também ser benéficos.

Asma

É uma doença inflamatória causada por repetidas reações de hipersensibilidade


de fase imediata e de fase tardia no pulmão que conduzem à tríade clinicopatológica de
obstrução intermitente e reversível das vias aéreas, inflamação crônica dos brônquios
com eosinófilos, e a hipertrofia das células do músculo liso brônquico e a
hiperreatividade aos broncoconstritores. Os pacientes sofrem paroxismos de
broncoespasmo e aumento da produção de muco espesso, o que leva à obstrução
brônquica e agrava as dificuldades respiratórias.

Rinite alérgica

É talvez a doença alérgica mais comum, consequência das reações de


hipersensibilidade imediata aos alérgenos comuns, tais como pólen ou ácaros. As
manifestações incluem edema da mucosa, infiltração de leucócitos com eosinófilos,
secreção de muco, tosse, espirros e dificuldade para respirar. A conjuntivite alérgica com
coceira nos olhos é comumente associada. As saliências focais da mucosa nasal, os
pólipos nasais, cheias de líquido de edema e eosinófilos podem se desenvolver em
pacientes que sofrem frequentes crises repetidas de rinite. Os anti-histamínicos são as
drogas mais utilizadas na crise de rinite e o tratamento de manutenção é baseado no
uso do corticóide nasal.

Alergias alimentares

São reações de hipersensibilidade imediata aos alimentos ingeridos que levam à


liberação dos mediadores a partir da mucosa e submucosa intestinal dos mastócitos do
trato gastrintestinal. As manifestações incluem prurido, edema do tecido, peristaltismo
aumentado, aumento da secreção de fluido epitelial, e sintomas associados ao inchaço
da orofaringe, vômitos e diarreia. A rinite, a urticária e o broncoespasmo leve também
são frequentemente associados, sugerindo a circulação sistêmica do antígeno e a

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ocorrência ocasional de anafilaxia. Alguns dos alimentos mais comuns são leite, ovo,
amendoins, crustáceos e moluscos. Em indivíduos sensíveis, reações sistêmicas graves
podem ocorrer em resposta a até mesmo pequenas ingestões acidentais.

Dermatite atópica

As reações alérgicas comuns na pele incluem a urticária e a dermatite atópica. A


urticária é uma reação aguda de pápula e halo induzida pelos mediadores de mastócitos
e ocorre em resposta ao contato direto local com um alérgeno ou após a entrada do
alérgeno na circulação. Os anti-histamínicos podem atenuar esta resposta e são o pilar
da terapia. Pode persistir por várias horas ou dias. A dermatite atópica (também
chamada de eczema) faz parte da tríade atópica (dermatite atópica, rinite alérgica e
asma), mas também pode ocorrer isoladamente. É um distúrbio comum da pele que
pode ser causada por uma reação de fase tardia de um alérgeno na pele. Tal como pode
ser esperado para uma resposta mediada por citocinas, o atraso da reação de fase
inflamatória não é inibido pelos anti-histamínicos. Ela pode ser bloqueada pelo
tratamento com os corticosteroides.

Síndrome clínica Manifestações clínicas e patológicas


Secreção de muco aumentada; inflamação das vias aéreas superiores,
Rinite alérgica
seios da face
Alergias alimentares Peristaltismo aumentado devido à contração dos músculos intestinais
Obstrução das vias aéreas causada por hiperatividade muscular
Asma
brônquica; inflamação e danos teciduais por reações de fase tardia
Queda da pressão arterial (choque) causada pela dilatação vascular;
Anafilaxia obstrução das vias respiratórias em decorrência de broncoconstrição e
edema de laringe
Tabela 1: Manifestações clínicas das reações de hipersensibilidade imediata / Fonte: Abbas, 2017

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4. Diagnóstico de doença alérgica

HISTÓRIA DA ALERGIA

a) Sintomas, quando ocorreram, sua duração, início e progressão, atividades e


exposições que antecedem, exposição a alérgenos comuns, sazonalidade;

b) Idade: importante na identificação de alérgenos potenciais;

c) Respostas às terapias anteriores;

d) Levantamento ambiental completo com foco nas fontes potenciais de


exposição;

e) Determinar presença ou ausência de outras doenças alérgicas;

f) História familiar: um dos fatores de risco mais importantes, o risco de doença


alérgica em uma criança é de 50% quando um dos pais é alérgico e de 66%
quando ambos são, tendo a história materna um efeito maior que a paterna;

g) Comportamentos característicos:

▪ Saudação alérgica: as crianças com rinite alérgica frequentemente


esfregam o nariz para cima devido ao prurido e rinorreia, que pode dar
origem à prega nasal (ruga horizontal sobre a ponte do nariz);

▪ Esfregar vigoroso dos olhos com o polegar e o lado do punho: em crianças


com conjuntivite alérgica;

▪ Som alérgico semelhante a um carcarejar: produzido quando a língua é


colocada contra o céu da boca para formar uma vedação e é retirada
rapidamente em um esforço para coçar o palato.

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EXAME FÍSICO

a) Crianças com rinite: pesquisar respiração bucal, paroxismos de espirros,


fungação/roncos, pigarros e fricção do nariz e dos olhos, frequência e natureza
da tosse durante a consulta, aumento de tosse ou sibilância com decúbito.

▪ Lactentes: pesquisar obstrução nasal grave o suficiente para interferir na


alimentação ou sinais de aspiração ou refluxo gastroesofágico.

b) Crianças com asma: observar presença de tosse produtiva ou úmida, taquipneia


em repouso, retrações e sibilos audíveis, que podem se agravar com o choro.

c) Crianças com dermatite atópica: observar coçar repetitivo e grau de


envolvimento da pele. As pregas de Dennie-Morgan são características, dobras
cutâneas infra-orbitais que se estendem em formato de arco a partir do canto
interno. As chamadas olheiras alérgicas são atribuídas à estase venosa e podem
sugerir doenças alérgicas, mas não são diagnósticas.

d) Medidas antropométricas.

e) Pressão arterial: esteroides podem induzir hipertensão, na crise de asma pode


haver pulso paradoxal (queda na pressão sistólica > 10 mmHg na inspiração).

f) Olhos: na conjuntivite alérgica há envolvimento dos olhos bilateralmente,


lacrimejamento, congestão conjuntival, edema, secreção viscosa ou pegajosa e
quemose e ceratocone em casos mais graves (o ceratocone também pode
ocorrer na dermatite atópica).

g) Ouvido: procurar alterações eczematosas na dermatite atópica. Otite média com


efusão é comum na rinite alérgica.

h) Nariz: procurar prega nasal, avaliar patência e presença de anormalidades


estruturais que afetem o fluxo de ar nasal. A mucosa na rinite alérgica é pálida.
As secreções alérgicas são finas e claras.

i) Lábios: procurar quelite, avaliar amígdalas e faringe posterior.

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j) Tórax: em uma crise asmática, pode haver hiperinsuflação, taquipneia, uso de


musculatura acessória, sibilância e diminuição da troca de ar com tempo de
expiração prolongado. Taquicardia pode ocorrer por exacerbação da asma ou
pelo tratamento com beta-agonistas.

k) Pele: procurar evidência de urticária/angioedema ou dermatite atópica. A xerose


é a anormalidade cutânea mais comum de alérgicos. A pele das palmas e plantas
pode ser espessa e com aumento das pregas (hiperlinearidade) na dermatite
atópica moderada a grave.

TESTES DIAGNÓSTICOS

o Hemograma: a eosinofilia (>500 eosinófilos/μL) é a anormalidade hematológica


mais comum de pacientes alérgicos;

o Pesquisa de eosinófilos em secreções nasais e brônquicas: a presença de


eosinófilos no escarro é clássica em asmáticos; um número aumentado de
eosinófilos em um esfregaço de mucosa nasal é mais sensível do que a eosinofilia
no sangue periférico para alergias nasais;

o Pesquisa de IgE total: comumente aumentado no soro, mas seu valor diagnóstico
é baixo, quase metade dos alérgicos possuem níveis baixos de IgE total e a IgE
pode estar aumentada em várias doenças não alérgicas;

o Pesquisa de IgE específica: pode ser feita in vivo por testes cutâneos ou in vitro
pela dosagem de IgE específica para alérgeno (sIgE) no soro. Ambos os testes são
sensíveis e têm propriedades diagnósticas semelhantes. A detecção de IgE
específica indica estado de sensibilização (atopia ou tendência para
desenvolvimento de doença alérgica), mas não corresponde a diagnóstico de
alergia clinicamente relevante.

▪ Teste cutâneo com alérgenos: a introdução de pequenas quantidades de


um alérgeno na pele do paciente sensibilizado resulta na ativação de
mastócitos. No teste positivo há uma pápula pruriginosa cercada por

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eritema. O início da reação é rápido, atingindo um pico dentro de 10 a 20


minutos e, geralmente, resolvendo-se nos próximos 30 minutos. O
número de testes realizados deve ser individualizado, levando em conta
alérgenos sugeridos pela anamnese.

o Testes de provocação: sob certas circunstâncias, são realizados para analisar


associação entre exposição ao alérgeno e o desenvolvimento de sintomas.

Endoscopia digestiva alta e biópsia: necessária na suspeita de esofagite eosinofílica.

5. Princípios do tratamento da doença alérgica


As Medidas de controle ambiental visam evitar exposição a alérgenos e irritantes
que desencadeiam os sintomas.

Alérgenos Medidas de controle

Envolver os lençóis de cama em capas herméticas, impermeáveis a alérgenos, lavar a


roupa de cama semanalmente em água em temperatura > 54,4 °C, retirar tapetes de toda
Ácaros de poeira
a área, substituir as cortinas por persianas, retirar móveis estofados, reduzir a umidade
interior, minimizar a desordem do quarto e da sala.

Pelos de animais Evitar animais de estimação peludos, manter os animais fora do quarto do paciente.

Controlar fontes disponíveis de água e comida, manter as superfícies da cozinha/banheiro


Baratas secas e livres de água parada, selar eventuais fissuras nas paredes, utilizar os serviços de
extermínio profissionais, pesticidas seguros devem ser usados nas iscas.

Reparar áreas propensas à umidade, evitar alta umidade no quarto do paciente, usar filtros
de ar particulado de alta eficiência (HEPA) em áreas de estar, reparar vazamentos de água,
Fungos
substituir tapetes por pisos de madeira, verificar regularmente porões, sótãos e espaços
de viveiros para água parada e fungos.

Manter janelas de automóveis e da casa fechadas, controlar os momentos de exposição


Pólen ao ar livre, restringir camping, caminhadas e coleta de folhas com ancinho, dirigir
automóvel com ar-condicionado, ar-condicionado na casa, instalar filtros HEPA portáteis.

Tabela 2: Controle ambiental de exposição a alérgenos / Fonte: Nelson, 2017

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Na terapia farmacológica, podem ser utilizados agentes adrenérgicos, agentes


anticolinérgicos, anti-histamínicos, cromonas, glicocorticoides, agentes modificadores
de leucotrienos, teofilina, lodoxamida trometamol, combinação de estabilizador de
mastócitos e anti-histamínico, anti-imunoglobulina E, irrigação nasal com solução salina.

A imunoterapia com alérgenos envolve a administração de doses gradualmente


crescentes de alérgenos a uma pessoa com doença alérgica, com a finalidade de reduzir
ou eliminar a resposta clínica adversa à subsequente exposição natural a esses
alérgenos. Eficaz principalmente no tratamento da rinite alérgica.

Referências bibliográficas

1. Nelson. Tratado de Pediatria. 20. ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2018.


2. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP : Manole, 2017.
3. Abbas. Imunologia básica: funções e distúrbios do sistema imunológico. 5. ed. - Rio de
Janeiro : Elsevier, 2017.
4. Nelson. Princípios de pediatria. 7. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
5. Abbas. Imunologia celular e molecular. 8. ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.

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