Exame Físico do Aparelho

Cardiaco.
Dr. Román Savon Plutin.
Especialista en Medicina Interna
 ANATOMIA DO CORAÇÃO
•O coração está situado assimetricamente no tórax, com suas duas terceiras partes para a
esquerda da linha medeia e uma terceira parte para a direita.

• Este órgão está formado por duas partes: o coração direito e o esquerdo, os quais
funcionam simultaneamente e se encontram conectados a dois sistemas distintos de
distribuição.

•Ou seja que o corazão está formado por quatro cavidades ou câmaras:

•Dúas aurículas.

•Dois ventrículos.

•O ventrículo esquerdo recebe o sangue oxigenado da aurícula através da válvula auriculo-

ventricular esquerda ou mitral e a envia para a aorta por meio das válvula do mesmo nome
para que se distribua a todo o corpo a travez das arterias até chegar ao sistema capilar.

•
• Por meio do sistema venoso o sangue pouco oxigenado
de retorno circula para a aurícula direita aonde se verte;
para isso existem dois grandes troncos venosos: a veia
cava superior e a veia cava inferior.

• A auricula direita envia o sangue ao ventriculo do mesmo

lado a travez da válvula auriculoventricular direita ou
tricúspide.

• - O ventriculo direito envia o sangue aos pulmões a travez

das artérias pulmonares ( circulação menor e central).

• O sangue se oxigena nos pulmões e passa a auricula

esquerda a travez das veias pulmonares. Logo ao
ventriculo esquerdo.
 • EXAME FISICO

Inspecção: pode ser estática e dinâmica.

• Estatica: Por meio dela observe todos os fenômenos visíveis: coloração

da pele, arquitetura da região precordial e configuração externa. Ou seja
se houver abombamento desta área.

• Podemos tirar o chapéu e observar algumas deformações patológicas do

tórax ligadas a certas afecções cardiovasculares, entre as quais temos a
cifoscoliosis, a lordose, o pectus excavatum, etc., que quando são
acentuadas podem originar uma cardiopatia.

No adulto, os aneurismas da aorta ascendente, do cajado ou de aorta

torácica, tambem podem deformar a caixa torácica.
 INSPECÇÃO DINÂMICA:

Choque da ponta ou latido da ponta.

•É o levantamento que experimenta a região apexiana, pelo impulso da

ponta do ventrículo esquerdo para diante, durante o começo da sístole
cardíaca.

• Normalmente no adulto, o choque da ponta se encontra no quinto

espaço intercostal esquerdo sobre a linha medioclavicular (LMC) (foco
mitral.

•O choque da ponta pode não ser visível em todas as pessoas. É mais

facilmente visível nos indivíduos magros que nos grossos, porque o
desenvolvimento exagerado do panículo adiposo ou dos músculos
peitorais dificulta sua observação.

•Existem algumas enfermidades que podem deslocá-lo como:

hipertrofias de auriculas e ventriculos , derrame pleural , neumotorax
etc.
A forma e o caráter desse choque podem alterar-se patológicamente
originando as modalidades seguintes:
• Pulsado negativo.
• Pulsado em escalera.
• Pulsado em cúpula.
•Pulsado universal.
•No batimento do coração negativo, o choque da ponta, longe de levantar a
região precordial, deprime paradogicamente, em cada sístole ventricular.
Isto se observa na hipertrofia ventricular direita.
• No batimento do coração em escalera se vêem dois pulsados fracos na
ponta em vez de um. A causa deste fenômeno é a perda do “tom” cardíaco.
• O batimento do coração em cúpula é um choque intenso, vigoroso, que dá
a impressão a palpação de que estamos em presença de uma bola de
bilhar ou cúpula, e que foi descrito com o nome de “me choque em cúpula
do Bard”.Aaparece nas grandes hipertrofias do ventriculo esquerdo.
Outros pulsados alejados ao choque da ponta
- Pulsado epigástrico devido à trasmisão do batimento
aórtico;
Causas
• insuficiência aórtica da persistência do conduto arterioso
• . O hipertiroidismo.
• Astenia neurocirculatoria, entre outras.

• Podem identificá-los batimentos do coração visíveis das

artérias intercostales, da mamária interna ou das
escapular, como no caso da limitação da aorta.
ELEMENTOS PATOLOGICOS MAS IMPORTANTES OBTIDOS A
PALPAÇÃO:
A)- Sensibilidade da regão precordial.
B)- Alterações do choque da ponta.
C)– Vibrações valvulares evidentes (choque valvulares).
D)– Estremecimiento (thrill) catario.
E)– Ritmo de galope diastólico.
F)– Roce pericárdicos evidentes (frémito pericárdico).

Sensibilidade da regão precordial.

•Antes de pensar em uma dor referida de origem cardíaca, é
preciso descartar todas as afecções da coberta
osteomusculocutánea: paniculitis, mialgias, osteítis, artrite,
neurite, etcétera.
B)- ALTERAÇÕES DO CHOQUE DA PONTA.
•O choque da ponta pode não ser evidente em todas as pessoas. É
mais facilmente apalpá-los nos indivíduos magros que nos grossos,
porque o desenvolvimento exagerado do panículo adiposo ou dos
músculos peitorais dificulta seu palpação
• Existem algumas enfermidades que podem apalpar o choqe da ponta
deslocá-lo como: hipertrofias de auriculas e ventriculos , derrame
pleural , neumotorax etc.
C)– VIBRAÇÕES VALVULARES EVIDENTES (CHOQUE
VALVULARES).
1- Chasquido de fechamento da válvula mitral: É um choque seco, breve
e distinto, que por ocorrer durante a sístole, é a manifestação tactil do
primeiro ruído.

2- As vibrações valvulares são sempre diastólicas (choque valvulares

diastólicos) e dão, ao sujeito que apalpa, a sensação de um golpe seco e
breve no momento do fechamento sigmóide.
 D)ESTREMECIMENTO CATARIO (FRÉMITO OU THRILL)
•É uma sensação recebida pela mão que apalpa, comparável à sensação
que se obtém ao apalpar contra a corrente o dorso de um gato que ronrona.

E)– Ritmo de galope diastólico. Tem uma expressão tactail derivada da

onda de cheio ventricular na presístole ou na protodiástole.
A mão que apalpa adverte um ressalto brando, ondulante, intenso na região
da ponta no galope esquerdo ou nas imediações do foco tricuspídeo.
F)– ROCE PERICÁRDICOS EVIDENTES (FRÉMITO PERICÁRDICO).
• A superfície das folhas pericárdicas está acostumado a engrossar-
se como resultado de um processo inflamatório primitivo
(freqüentemente reumático), tóxico (pericardite urémica) ou
degenerativo (enfartes do miocardio que abrangem o epicardio). Em
tais circunstâncias, a fricção das folhas pericárdicas engrossadas e
“deslustradas” dá lugar a vibrações suscetíveis de perceber-se pela
palpação às que se denomina roce pericárdico evidente ou frémito
pericárdico.

•Este fenômeno está acostumado a ouvir-se mais freqüentemente a

nível do terceiro e quarto espaços intercostales esquerdos, junto ao
esterno, e sua identificação é mais fácil mediante a auscultação.
 PERCUSSÃO
• A percussão cardíaca é um método muito subjetivo e exposto
a error. Embora teoricamente parece que não deve oferecer
dificuldade técnica alguma, pois as qualidades percutorias do
coração (som mate) e do pulmão (som timpánico) são
distintas, em realidade acontece de muito diferente maneira.
Realiza-se para determinar o area de matidez cardíaca.
• A percussão se fará com um golpe percutorio débil,
marcando-se solo os pontos onde o som é mate; a técnica
que se deve seguir é:
a) Para bater o bordo direito, coloca-se o dedo plesímetro na
direção do eixo longitudinal do tórax no limite direito, que
determinamos na matidez relativa avançando em sentido
transversal para a esquerda até encontrar matidez absoluta.
Esta operação se realiza a nível do quarto e quinto espaços.
b) Para determinar o bordo esquerdo fazemos uma operação
similar mas em sentido contrário, sempre partindo em forma
paralela do limite esquerdo da matidez relativa.
O AREA DE MATIDEZ CARDÍACA PODE AUMENTAR EM
SITUAÇÕES COMO:

1- Hipertrofia do ventriculo esquerdo.

2- Aneurisma ou dilatação da porção ascendente da

aorta.

3- Nas grandes dilatações e nos aneurismas da artéria

pulmonar
 AUSCULTAÇÃO:
1- Ruídos cardíacos normais, rítmicos e de bom tom e intensidade.

2- Se se auscultarem ruídos acessórios.

3 - Presença de sopros ou roce.

4- Frecuencia cardíaca.
• A auscultação se deve realizar em toda a região precordial, tanto em
seus quatro focos principais de auscultação: tricuspídeo, mitral,
pulmonar e aórtico como nas áreas e focos adicionais do precordio
(segundo foco aórtico ou quinto foco de auscultação)
• Fora deste, como a região da base do pescoço, a área
esternoclavicular, e a região epigástrica, especialmente a região
compreendida por debaixo do rebordo costal esquerdo, perto do
apêndice xifóide, onde precisamente se projeta o ventrículo direito
• Podemos começar ausculatar pelo foco tricuspídeo, é
estranho que esteja afetado, e portanto, nele se recolhem os
ruídos cardíacos mais normais. Depois do foco tricuspídeo se
passa ao foco mitral; continuando, aos focos da base: ao
pulmonar e ao aórtico, e para fechar o circuito dos focos, deve
passar-se ao segundo foco aórtico.

• Depois se percorre toda a região precordial, já que na zona

mesocárdica haverão dados muito importantes ao igual a nas
demais regiões que mencionamos. Deve fazer-se sempre na
mesma forma para que automaticamente auscultemos todos
estes sítios.
 Focos de auscultação cardiacos.
1- Foco tricuspídeo. Localizado em uma área de aproximadamente 3-4 cm, à
esquerda do esterno em sua parte inferior, à altura da quinta articulação condrocostal
esquerda.

2- Foco mitral ou apical: Situado no quinto espaço intercostal esquerdo, na linha

medioclavicular.

3- Foco pulmonar :Localizado no segundo espaço intercostal , examente ao lado do

bordo esquerdo do esternon.

4- foco aortico: localizado no direito, examente ao lado do bordo direito do esternon.

5- Foco do Erb ou segundo foco aórtico ou quinto foco de auscultaçao: terceiro

espaço intercostal no bordo esquerdo do esternon.
1- RUÍDOS CARDÍACOS NORMAIS.

•No ciclo cardíaco se auscultam dois ruídos.

•Entre o primeiro e o segundo ruídos existe uma pausa muito breve,
denominada primeiro silêncio ou pequeno silêncio( sistole), e entre o
segundo e o primeiro ruídos do seguinte ciclo, uma segunda pausa de
maior duração, denominada segundo silêncio ou grande
silêncio( diastole).
• O primeiro ruído cardíaco (R1) é de tom ligeiramente baixo e tem uma
duração algo major (0,14 s) que o segundo ruído.
Os fatores na produção do primeiro ruído cardíaco são:
1. Fechamento simultâneo das válvulas auriculoventriculares, ao início
da contração ventricular. Este é o fator fundamental.
2. Fator muscular, derivado da contração ventricular.
3. Fator arterial, originado nas vibrações produzidas pela distensão
sistólica da aorta e a artéria pulmonar.
4. Fator auricular, determinado pela sístole auricular precedente.
O segundo ruído cardíaco é de tom ligeiramente mais alto e é mais curto
(0,11 s).
• O fator determinante do segundo ruído cardíaco é o fechamento
simultâneo das válvulas sigmoideas aórticas e pulmonares, início da diástole
ventricular.

•MODIFICAÇÕES DOS RUÍDOS CARDÍACOS..

• PRESENÇA DE SOPROS
São os ruídos que aparecem em relação com o ciclo cardíaco na região
precordial ou em sua vizinhança, com características acústicas que foram
comparados com algo que sopla..
Sua importância semiológica é considerável, pois os evidenciam uma lesão
cardíaca valvular.
 RESUMO DOS CARACTERES.
- Intensidade
- Tom
- Timbre
- Momento da revolução cardíaca em que se produzem.
- Duração
- Sitio em que são escutados com maior intensidade
- Propagação ou irradiação
-Modificações que sofrem:

INTENSIDADE
Grau 1 .............. Muito débil. Imperfeitamente audível
Grau 2 .............. Débil. Audível solo no silêncio
Grau 3 .............. Moderado. Claramente audível
Grau 4 .............. Intenso, pode associar-se a thrill
Grau 5 .............. Muito intenso; thrill evidente. Pode ouvir-se com o estetóscopo
parcialmente fora do peito
Grau 6 .............. De intensidade máxima. Thrill evidente, ouça-se, ainda sem o
estetóscopo
 TOM
•O tom do sopro cardíaco varia também grandemente dos tons
muito graves até os muito agudos.
TIMBRE
•É outro dos elementos que se estudam nos sopros cardíacos.
Permite estabelecer muitos diagnósticos diferenciais entre uns e
outros tipos de sopros.
• O timbre pode variar se o sopro se origina no momento da
sístole ou da diástole. Assim, pode-se distinguir uma série de
timbres, entre os que temos: o timbre suave ou aspirativo,
característico do sopro diastólico da insuficiência aórtica, que
contrasta com o timbre áspero ou áspero do sopro da
insuficiência mitral orgânica.
• MOMENTO DA REVOLUÇÃO CARDÍACA EM QUE SE PRODUZEM: De acordo a isto se
classificam em dois tipos de sopros: diastólicos e sistólicos.

• Sopros sistólicos aqueles que se ouvem no pequeno silêncio, substituindo ou não ao primeiro
ruído,.
• Sopros diastólicos aqueles que se ouvem no grande silêncio, substituindo ou não ao segundo
ruído.

DURAÇÃO E A SISTOLE E A DIASTOLE:

1- Quando duram ou ocupam todo o pequeno silencio( sistole) são holosistolico.

Quando ocupam uma grande parte do pequeno silencio( sistole) são merositolico.

2- Quando duram ou ocupam todo o grande silêncio( diastole) são holodiastolico.

Quando ocupam uma grande parte do grande silêncio( diastole) são merodiastolico.

3- Os merosistolico e merodiastolico se subdiviven:

Protosistolico ou protodiastolico se aparecerem ao princípio da sistole ou a diastole

respectivamente.
Mososistolico ou mesodiastolico se aparecerem no meio da sistole ou a diastole
respectivamente.
Telesistolico ou telediastolico se aparecerem ao final da sistole ou a diastole respectivamente
• SITIO EM QUE SÃO ESCUTADOS COM MAIOR INTENSIDADE
• De acordo com o sítio em que os sopros são escutados com mais
intensidade, podemos distinguir os seguintes: sopros da ponta ou
apexianos, que se ouvem com mais intensidade na região da ponta;
sopros da base do coração; sopros do apêndice xifóide ou da parte
baixa do esterno e sopros da região mesocardiaca ou sopros
mesocardiacos.

RELAÇÃO ENTRE SOPRO E FRÉMITO

• O frémito é a manifestação evidente de um sopro. Dado que os
dedos são muito menos sensitivos e têm menor capacidade de
discriminação que os ouvidos, as vibrações devem ser muito
intensas para produzir uma sensação tateante.
• BIBLIOGRAFIA

• - Propedeutica clínica y semiológica médica. Raimundo LLanio Navarro.

• - Temas de medicina interna . Reinaldo Roca Goderich.