MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat pentru medicii obstetricieni-ginecologi

Moartea antenatal a ftului

A. Partea introductiv
Moartea antenatal a ftului O 02.1 Nivelul de asisten medical primar, nivelul spitalicesc de asisten medical Sporirea calitii managementului sarcinilor cu moartea antenatal a ftului Ianuarie 2011 Ianuarie 2015 Deces antenatal al ftului se consider moarte nainte de expulzia complet de la mama a produsului de concepie uman, indiferent de termenul sarcinii i care nu este indus de ntreruperea sarcinii. Ft mort este acel ft care dup procesul de expulzie sau extracie nu respir, lipsesc btile cordului fetal sau pulsaia ombilical.

A. 1 A. 2 A. 3 A. 4 A. 5 A. 6 A. 7

Diagnosticul Codul bolii (CIM 10) Utilizatorii Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Definiia

B. Partea general
Nivelul de asisten medical primar i spitaliceasc Descriere B. 1. Internarea
n secia patologia sarcinii n secia obstetrical a maternitii

Motive
Survenirea decesului intrauterin al ftului

Pai
Transferul n secia de patologia a sarcinii
sau secia obstetrical, dac pacienta se afl n travaliu

B. 2 Diagnosticul
C. 4
Stabilirea decesului intrauterin al ftului cu elaborarea tacticii de conduit pentru expulsia sau extracia produsului de concepie din organismul mamei Expulsia sau extracia organismul mamei ftului din Investigaiile paraclinice i instrumentale

B. 3 Tratamentul
C. 6
C. 6, C. 7, C.8

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C. 1 Clasificare Moartea intrauterin fetal este clasificat n dependen de termenul de gestaie: precoce - nainte de 20 sptmni de gestaie intermediar - 20-27 sptmni de gestaie tardiv - dup 28 sptmni de gestaie Factorii de risc 1. Obezitate 2. Malformaii fetale 3. Fumatul 4. TORCH infecii 5. Vrsta mai mare de 35 ani 6. HTA Indus de sarcin

C. 2

C. 3

C. 4 C. 4.1

C. 4.1.1

C. 4.1.2

Cronic Preeclampsie 7. Retard fetal sau ft macrosom 8. Moartea intrauterin n antecedente 9. Sarcina gemelar 10. Diabet Tip I (insulinodependent) Tip II (insulinoindependent) 11. Trombofilia 12. Lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic 13. Primiparitatea, a III-a natere i mai mult. Investigaii instrumentale i paraclinice 1. USG care certific Lipsa BCF i micrilor fetale Conturul dedublat a oaselor craniene Hidrops fetal Oligoamnioz Protruzia mandibulei Bule gazoase n corpul fetal 2. Grupa sangvin i Rh-factor 3. Analiza general de snge 4. Analiza general de urin 5. Trombocitele 6. Protrombina 7. Fibrinogen 8. Timpul protrombinei parial activate Tactica de conduit 1. Tactica expectativ (n condiii de ambulator) fr inducerea travaliului declanarea spontan a travaliului survine de obicei n 2 sptmni investigaiile clinice i paraclinice n limitele normei Condiii: consilierea pacientei i rudelor ei cu informarea despre riscurile i complicaiile posibile acordul informat a pacientului gravida adecvat psihic punga amniotic intact lipsa semnelor de infecie, hemoragie, preeclampsie investigarea de 2 ori pe sptmn pn la declnarea spontan a travaliului: analiza general de snge, biochimia sangvin, coagulograma etc. Dezavantaje: aspecte psihologice n legtur cu pstrarea unui ft mort dificulti n stabilirea cauzei decesului fetal n legtur cu macerarea tesuturilor dereglri de coagulabilitate (10 % pn la 4 sptmni, si 30% dup 4 sptmni) 2. Tactica activ (n condiii spitaliceti) inducerea travaliului (nu prezint avantaje sau dezavantaje evidente n comparaie cu cea activ) Condiii: consilierea pacientei i rudelor ei cu informarea despre riscurile i complicaiile posibile acordul informat a pacientului maturizarea colului uterin ( scara Bishop 6) Avantaje: finisarea sarcinii care i-a pierdut scopul Posibila stabilire a cauzei decesului fetal pn la macerarea esuturilor

C. 4.2 C. 4.2.1

C. 4.2.2

C. 5 C. 5.1

C. 5.2

Inducerea travaliului - alegerea tacticii este n dependen de gradul de maturare a colului uterin conform scarei Bishop 1. Inducerea travaliului pe un col uterin pregtit Amniotomie. Dac dup amniotomie timp de 2 ore nu se declaneaz spontan travaliul, se indic administrarea de sol. Oxitocin i/v: sol. NaCl 0.9%-500ml + sol. Oxitocin 5UA cu viteza de 10 pic/min. Doza se majoreaz fiecare 30 min cu 10 pic .pn la obinerea unei activiti contractile adecvate (2-3 contracii n 10 min. cu durata de 40-60s i dilatarea colului uterin nu mai puin de 1 cm/h). 2. Inducerea travaliului pe un col biologic nepregtit tab. Misoprostol n dependen de termenul de gestaie: < 20 sptmni gestaionale 200-400cg la fiecare 4-6h 8 prize 20-27 sptmni gestaionale 50-200cg la fiecare 4-12h 8 prize >27 sptmni gestaionale 25-50cg la fiecare 4-6h 8 prize tab. Mifepriston 200-600mg per os ntr-o singur priz, urmat de administrarea peste 24h a tab. Misoprostol 200 cg i/vaginal la fiecare 3h timp de 24 h. Maturizarea colului uterin n cazul n care colul uterin este imatur (scara Bishop 5) este necesar aplicarea metodelor de maturizare a colului uterin, ulterior se va efectua inducerea travaliului. 1. Metode mecanice: Cateter cu balon (catetter Foley) - caterul Foley de 30-50 ml, umplut cu soluii saline, este efctiv n inducerea maturizrii i dilatrii cervicale. Cateterul este plasat n uter i balonul este umplut, acesta din urm exercitnd o presiune direct asupra segmentului inferior uterin i cervixului. Aceast presiune direct duce la producerea local de prostaglandine. Studiile prospective au demonstrat c efectul cateterului Foley este cel puin tot aa de fectiv ca i administrarea gelului PG E2 sau poate i mai efectiv. Se refer cu preponderen la nulipare. Dilatator higroscopic - Civa dilatatori se plaseaz n canalul cervical, cresc n volum pe parcursul a 12-24h, absorbind apa, acest proces duce la expansiunea dilatatorilor i deschiderea colului. Crete riscul de dezvoltarea infeciilor. 1. Metode medicamentoase: Prostoglandine 1. PG E2 (dinoproston): a. Prepidil care se livreaz n form de gel, este plasat intracervical. Priza (3g gel/0.5 mg dinoproston) poate fi repetat la 6h, ns nu se vor depi 3 doze n 24h. b. Cervidil care conine 10mg dinoproston, ncorporate ntr-o plas i plasat n fornixul posterior al vaginului. Aceasta permite eliberarea fracionat a dinoprostonului pe parcurs a 12h, dup care acesta este nlturat. 2. Pg E1 - Misoprostol reprezint o PG sintetic, comercializat sub denumirea de Cytotec. de pastil (25 mcg) care poate fi plasat n fornixul posterior, fiind efective n maturarea cervical i inducerea travaliului. Procedura poate fi repetat la fiecare 4h. Misoprostol poate fi administrat oral (50-100mcg, repetate la fiecare 4h), ns administrarea vaginal pare a fi mai eficace. Comitetul Colegiului American de Obstetric i Ginecologie n practica obstetrical recomand ca misoprostol s nu fie utilizat n inducerea travaliului dup operaii cezariene sau operaii pe uter din cauza riscului semnificativ de ruptur uterin. Infuzia cu doze mici de oxitocin Infuzia de doze mici de oxitocin, cu creterea treptat de la 2 la 10 pic/min s-a demonstrat a fi, la fel de efectiv, ca i administrarea misoprostolului intravaginal

C. 6 C. 6.1 C. 6.1.1

C. 6.1.2 C. 6.2 C. 6.2.1 C. 6.2.1.1

C. 6.2.1.2

C. 6.2.2

C. 7 C. 7.1

C. 7.2

C. 7.3

Management postpartum Examinarea dup natere a nou-nscutului mort i placentei Aprecierea timpului de la decesul fetal pn la natere Gradul de macerare Criterii Timpul de la decesul intrauterin 0 Tegumentele roii oprite >8ore I Descuamarea pielii >8ore furfuracee II Descuamarea pielii n plci 2-7zile Efuzii seroase roii la nivel de torace i abdomen datorate coloraiei de Hb III Ficatul galben-brun >=8 zile Efuzii murdare Mumificare Date suplimentare: Bule n epiderm (care ulterior se descuamez): apar aproximativ la 24h Reinerea Hb n viscere (pierderea culorii normale): 24-48h Separarea durei mater de os calvarium: +5 zile Recoltarea sngelui ombilical pentru cultur i studii citogenetice: se preleveaz 1ml pentru culturile bacteriene se preleveaz 1-5ml pentru examinarea la TORCH infecie se preleveaz 1-10ml pentru examenul citogenetic Examinarea morfopatologic a placentei: Examinarea microscopic a placentei. Clinic se pot determina constatri relevante n ~30% din placentelor studiate. Constatrile, cum ar fi microinfarctul sugereaz o tulburare hipertensiv etc. Prelevarea sngelui pentru culturi bacteriene i virale n timpul naterii. Examinarea citogenetic a placentei. Examinarea citogenetic a membranelor amniotice: se examineaz un fragment, dimensiuni 1cm*1cm, n apropierea inseriei cordonului ombilical de la suprafaa fetal a placentei. Consilierea familiei 1. Este necesar de explicat c rezultatele finale a tuturor investigaiilor vor fi aproximativ, n 2-3 luni. 2. Este necesar de explicat c n ciuda unei evaluri aprofundate, cauza decesului poate nu fi elucidat. 3. Suplimentar investigrii unor aspecte medicale a naterii unui ft mort, este important de a lua n consideraie efectele psihologice asupra familiei. Consilierea psihologic trebuie iniiat imediat. Abrevieri folosite n document
Prostoglandin D..m., conf. univ. Belousova Tatiana, Catedra Obstetric-Ginecologie USMF Nicolae Testemianu; D..m., conf. univ. Iurie Dondiuc, Catedra Obstetric-Ginecologie FECMF USMF Nicolae Testemianu Elaborat de d..m., conf. univ. Corolcova Natalia, Catedra Obstetric-Ginecologie USMF Nicolae Testemianu;

C. 7.4 C. 8

PG

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. __din _____2009 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii obstetricieni ginecologi la nivelul primar i spitalicesc de asisten medical n

Bibliografie:
1. Late intrauterine Fetal death and stillbirth, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No.55, October 2010 2. Schott J, Henley A, Kohner N. Pregnancy Loss and the Death of a Baby. Guidelines for professionals. 3rd ed. London: Bosun Press, on behalf of Sands (stillbirth and neonatal death society); 2007. 3. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Perinatal Mortality 2007: United Kingdom. CEMACH: London, 2009 [http://www.cmace.org.uk/getattach ment/1d2c0ebcd2aa-4131-98ed-56bf8269e529/Perinatal- Mortality-2007.aspx].
4 Hughes P, Turton P, Hopper E, Evans CD. Assessment of guidelines for good practice in psychosocial care of mothers after stillbirth: a cohort study. Lancet 2002;360:1148.

5. 6

Moyo SR, Tswana SA, Nystrm L, Bergstrm S, Blomberg J, Ljungh A. Intrauterine death and infections during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1995;51:2118.

Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005;331:11137. 7.Jain JK, Mishell DR Jr. A comparison of intravaginal misoprostol with prostaglandin E2 for termination of second-trimester pregnancy. N Engl J Med 1994;331:2903. 8. Gmez Ponce de Len R, Wing D, Fiala C. Misoprostol forintrauterine fetal death. Int J Gynaecol Obstet 2007;99 Suppl 2:S190S193. Nyende L, Towobola OA, Mabina MH. Comparison of vaginal and oral misoprostol, for the induction of labour in women with intra-uterine foetal death. East Afr Med J 2004;81:17982.

9. 10.

Cabrol D, Dubois C, Cronje H, Gonnet JM, Guillot M, Maria B, et al. Induction of labor with mifepristone (RU 486) in intrauterine fetal death. Am J Obstet Gynecol 1990;163:5402.

Khotaba S, Volfson M, Tarazova L, Odeh M, Barenboym R, Fait V, et al. Induction of labor in women with previous cesarean section using the double balloon device. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:10412 11.Goldstein DP, Reid DE. Circulating fibrinolytic activity a precursor of hypofibrinogenemia following fetal death inutero. Obstet Gynecol 1963;22:17480.