MANAGEMENTUL DESHIDRATARII PRIN BOALA DIAREICA ACUTA LA COPIL

Mihai Craiu MD PhD Sef Clinica II Pediatrie IOMC Alfred Rusescu Bucuresti

PLANUL LUCRARII

Premize Evaluarea deshidratarii la copil Management actual in CPU Cazuri Limitarea indicatiilor Concluzii

PLANUL LUCRARII

Premize Evaluarea deshidratarii la copil Management actual in CPU Cazuri Limitarea indicatiilor Concluzii

Definitie & Cauze 1

Gastroenterita acuta (boala diareica acuta
- BDA) se defineste prin:
Cresterea frecventei scaunelor (>2 sc/zi) Si/Sau Modificarea consistentei scaunelor (moi sau apoase) Asociate sau nu cu febra si varsaturi

Definitie & Cauze 2

BDA este definita ca modificare a
consistentei scaunelor fata de consistenta ANTERIOARA imbolnavirii pe o durata de 7 14 zile. Modificara temporara de cateva ore sau 1-2 zile nu reprezinta BDA Durata > 14 zile este diaree trenanta

Definitie & Cauze 3

Distributia geografica a principalilor
agenti patogeni enterici in tarile europene * este variabila:
Rotavirus pe primul loc Adenovirus pe locul 2 in zonele nordice si 4 in regiunea mediteraneeana si Balcani Salmonella pe locul 4 in zonele nordice si 2 in regiunea mediteraneeana si Balcani Campylobacter locul 2-3 in diverse zone
* JPGN 2008;46:S81-S84.

SEMNE CLINICE EVOCATORII PENTRU ETIOLOGIE

Etiologia bacteriana este evocata de:
Febra inalta (>40C) Sange proaspat in scaun Mucus + puroi + sange in scaun Durere abdominala Afestare a SNC (convulsii) - Shigella

SEMNE CLINICE EVOCATORII PENTRU ETIOLOGIE

Etiologia virala este sugerata de:
Varsaturi frecvente Infectia cu rotavirus incepe cu varsaturi si apoi
diaree, are scaune apoase foarte fetide (miros de oua clocite); uneori febra foarte inalta si sange in scaun !!

Asociere cu simptome respiratorii

ALTE ELEMENTE EVOCATORII PENTRU ETIOLOGIE

SEZONALITATEA VARSTA
Afectiunile hibernale sunt in general virale Afectiunile estivale pot fi bacteriene Infectiile virale sunt mai frecvente la sugar B virale produc episoade epidemice nozocomiale (rotavirus) sau intrafamiliale (norovirus)

CARACTERUL EPIDEMIC

Definitie & Cauze 4

Deshidratarea = pierdere
excesiva de apa si saruri
Pierderi digestive Pierderi extra- digestive (renale, cutanate, pulmonare,
insuficienta de aport )

Cauze SDA 1

Pierderi digestive
Pierderi renale

gastroenterocolita acuta, varsaturi frecvente, aspiratie gastrica sau drenaj pe sonda NG, sechestratie de fluide [ileus paralitic, ascita], fistule digestive, obstructie gastro-intestinala Poliurie in insuficienta renala cronica, uropatii obstructive, diabet insipid, insuficienta corticosuprarenaliana, diabet zaharat, tubulopatii sau iatrogen [exces de diuretice, medicatie nefrotoxica].

Cauze SDA 2

Pierderi cutanate + pulmonare

Insuficienta aport

boli febrile, temperatura ambientala excesiva, hipertermie maligna, arsuri, hiperventilatie, fibroza chistica stomatita, faringita, glosita, erori dietetice, neglijenta sau abuz, postoperator, adipsie, globus histericus, HIC, insuf de aport la pacientul gavat: in coma, prematur, cu gastrostoma.

Frecventa deshidratarii
Deshidratarea este o modalitate
evolutiva frecvent intalnita la sugarul si prescolarul cu gastro-enterocolita.

Multe afectiuni grave cu febra sau

tahipnee pot produce deshidratare.

Un studiu * IOMC arata ca >2/3 din sugarii tratati in CPU in Aug 2009 aveau SI deshidratare.

* Epidemiologia Urgentelor la nou-nascut si sugar Lucrare de Diploma Sept 2010, student Primejdie Carla Sorana.

PREMIZE
Mortalitatea asociata deshidratarii
acute ramane inacceptabil de inalta in mileniul III *
15% din totalul deceselor la copil <5ani Locul 3 dupa decesele perinaltale (23%) si mortalitatea prin boli respiratorii (18%)
* Murray CJL et al The global burden of disease: a comprehensice assessment of mortality and disability from diseases, injury and risk factors in 1990 and projected to 2020. Geneva WHO, 1996.

 Morbiditatea asociata

EVOLUTIE

gastroenteritelor acute ramane foarte inalta 1,5 mld/an* Scade mortalitatea in tari sarace la 2,5 milioane copii (din care 35% prin BDA) in 2008**
* Kosek M et al - The global burden of diarrheal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ 2003;81:197-204. ** Patel A et al - Zinc Supplementation May Not Be Effective for Acute Diarrhea in Children. BMC Medicine. 5 May 2009

EVOLUTIE
In Romania dupa 1989 a avut loc o
semnificativa reducere deceselor prin infectii. Mecanisme :

Tara dezvoltata (pozitia 48 in lume) Cresterea economica GNP 38.616.800.000$ Crestera performantelor medicale Cresterea durata concediu postnatal Dieta umanizata disponibila

ISTORIC
In 1987 1989 se inregistrau in IOMC in
medie:
7151 internari/an 192 decese/an (26,8 decese/1000 pacienti internati) 39,65% prin BDA cu SDA LETALITATE
250 200 150 100 50 0 90 130 132 84 54 139 220 216

85

EVOLUTIE DECESE IOMC *

Media ultimilor 6 ani este 2,83/1000 pacienti

internati. Cea mai mare scadere s-a inregistrat la mortalitatea asociata gastroenteritelor.

* Craiu M, Cochino AV, Cinteza E, Gherghina I. - Resuscitarea volemica in deshidratarile acute la copil. Conferinta Societatii

Nationale de Gastroenterologie Pediatrica

Galati 2010

PLANUL LUCRARII

Premize Evaluarea deshidratarii la copil Management actual in CPU Cazuri Limitarea indicatiilor Concluzii

EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATARE

Daca stim greutatea anterioara imbolnavirii putem calcula gradul de deshidratare, in functie de varsta.
DESHIDRATARE

USOARA

MEDIE

SEVERA
15% (150 ml/kg) 9% (90 ml/kg)

SUGAR (<10kg) COPIL (>10kg)

5% (50 ml/kg) 10% (100 ml/kg) 3% (30 ml/kg) 6% (60 ml/kg)

EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATARE

Daca nu stim greutatea anterioara

imbolnavirii putem calcula gradul de deshidratare, in functie de criterii clinice*.

* Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA. 2004;291(22):2746-54.

CRITERII CLINICE - ECPR

Stare de constienta Semne cutaneo-mucoase
Pliu cutanat Aspectul mucoaselor Ochi & Lacrimi AV, TA, TRC, Diureza

Semne circulatorii,

CRITERII DE GRAVITATE
Desi spectaculoase
semnele de hipoperfuzie periferica au valoare de prognostic redusa.

CRITERII DE GRAVITATE
Magnitudinea semnelor
cutanate poate subestima grav severitatea SDA in deshidratarile hiponatremice.

CRITERII CLINICE
Evaluarea Organelor
centrale AV FR Diureza TA

Un copil cu SDA si hTA a pierdut >25% Vol.C.

PLANUL LUCRARII

Premize Evaluarea deshidratarii la copil Management actual in CPU Cazuri Limitarea indicatiilor Concluzii

ALAPTAREA
In cursul episoadelor de BDA NU

trebuie intrerupta alaptarea la san !!!

Continuarea alaptarii la san are efecte

benefice asupra evolutiei naturale a bolii si asupra severitatii acesteia.

BDA cu SDA USOARA/MEDIE

Administrare putin si des ORS In limita tolerantei digestive Pe durata a 3-4 ore Cantitati minime/doza aprox 5ml Doza 50 ml/kg in formele usoare/medii Doza 100 ml/kg in formele grave

SOLUTIILE DE REHIDRATARE ORALA - ORS

Solutiile de rehidratare orala
Solutia OMS GESOL Hipertona cu 311 mOsm/L si 90 mmol/L Na+ Destinata in special tarilor tropicale pt holera Solutia ESPGHAN Solutie cu osmolaritate redusa 245 mOsm/L si
60 mmol/L Na+ Adecvata pentru BDA in Europa

REHIDRATAREA pt SDA >10%

Refacerea volemiei este o URGENTA
MAJORA la pacientii cu SDA>10%

Pacientii cu semne clinice de colaps

circulator si hTA NU vor fi rehidratati pe cale orala !!!

REFACEREA VOLEMIEI PE CALE iv

Odata obtinut un acces vascular vor fi

administrate fluide CAT MAI RAPID in 5-10

Pentru aceasta se vor administra fluidele cu

ajutorul unui injectomat sau direct cu seringa atasata la un tub-prelungitor.

REFACEREA VOLEMIEI PE CALE iv Criteriile OMS/ETAT1 & PALS2 Pentru umplerea patului vascular se vor
folosi solutii de cristaloizi:
Sol NaCl 0,9% Sol Ringer lactat

Cantitatea = 20ml/kg (un BOLUS)

REFACEREA VOLEMIEI PE CALE iv Criteriile OMS/ETAT1 & PALS2

Repeta bolusul pana la ameliorare clinica
Dupa 2-3 bolusuri de SF, in lipsa unui
raspuns sustinut se administreaza bolus de coloid (10 ml/kg)

Pentru umplerea patului vascular NU se vor folosi solutii de glucoza !!!

20ml/kg G5 1 g/kg glucoza 10 insulina proprie 7 g/kg glucoza 1440
Pacientul va primi x20 cantitatea pe care ar putea sa o metabolizeze in cond N

REHIDRATARE ORALA IMPOSIBILA : REFUZ & VARSATURI

Daca nu avem cale de acces vascular, in

situatii de soc decompensat la CPU va fi folosit abordul IO IO este cea mai rapida si eficienta cale de acces vascular la pacientul critic *.
*Kruse JA, Vyskocil JJ, Haupt MT Intraosseous infusions: a flexible option for the adult or child with delayed, difficult or impossible conventional vascular access. Crit Care Med 1994;22:728

ALGORITM DE ABORDARE A COPILULUI CU SDA IN CPU

>10%

SDA

BOLUS

<10%

SRO

DA VARSATURI REEVALUARE TIMP 1 ORA NU SDA ACASA+RECOMANDARI SCRISE DA NU PEV INTRETINERE pana cand INTR>IES
INTERNARE

Managementul deshidratarii la CPU al IOMC

Material si metoda

studiu prospectiv pe durata a 3 saptamani (Iulie August 2010) CPU al IOMC Bucuresti Examen clinic + chestionar

REZULTATE 1
26 pacienti non-consecutivi cu SDA, tratati in CPU (nespitalizati)
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

0-6 luni

6-12 luni

1-3 ani 3-7 ani >7 ani

Managementul deshidratarii la CPU al IOMC

Cauzele deshidratarii

REZULTATE 2
Refuzul aportului oral prezent la majoritatea
pacientilor (76,9%) Element decisiv in alegerea metodei de rehidratare
14 12 10 8 6 4 2 0 varsaturi varsaturi + diaree diaree

nr. pac. refuza alim.

REZULTATE 3
Gradul SDA: SDA <5% (34,6%), SDA 7-8 %
(65,4%), SDA >10% (0%).
70 60 50 40 30 20 10 0 SDA<5% SDA 5-10 % SDA>10%

Managementul deshidratarii la CPU al IOMC

DISCUTII 1
Majoritatea SDA prin pierderi enterale
(varsaturi, diaree)

Refuzul alimentatiei, un element frecvent, chiar

si la cei fara varsaturi, ceea ce a dus la indicatia de tratament parenteral

Managementul deshidratarii la CPU al IOMC

DISCUTII 2
Nici un caz de SDA>10%:
crestere a promptitudinii prezentarii la medic (pentru cazurile provenite de la domiciliu) colaborare mai buna cu MF si spitalele regionale

Managementul deshidratarii la CPU al IOMC

DISCUTII 3
Majoritatea copiilor au primit INITIAL rehidratare IV rapida (1-3 bolus-uri).

Perfuzia de CONTINUARE a fost in majoritatea cazurilor SF in G5% (1/4) (echivalentul artizanal al solutiilor de intretinere standardizate NS D5)

Medicatia SIMPTOMATICA
ANTIEMETICELE Metoclopramid

Ondansetron

Eficienta neuniforma, risc de sindrom extrapiramidal (chiar si la doze uzuale!) Extrem eficace Nu are risc de ileus (inhiba DOAR centrul vomei nu si peristaltica intestinala)

Medicatia SIMPTOMATICA
ANTIPERISTALTICELE Loperamid (agonist receptori opioizi)
Risc de ocluzie intest (ileus dinamic)

ABSORBANTELE Smectita (silicat natural de Al si Mg)

Carbunele activat

Fixeaza exo- si endo-toxine

Medicatia SIMPTOMATICA
ANTISECRETORIILE Racecadotril (Hidrasec)
alternativa la Imodium pt diareea apoasa

PROBIOTICELE Bifidobacterii si lactobacili Saccharomices boulardii (fung)

Refac flora enterala; competitioneaza patogenii pentru resursele nutritionale

TERAPIA ANTIINFECTIOASA
Recomandata pentru enteritele cu
Salmonella, Shigella, E coli enteropatogen si Campylobacter Nu se vor administra antibiotice pe criterii EMPIRICE (daca nu exista dovezi bacteriologice sau citologice de boala bacteriana citograma si culturi) !

TERAPIA ANTIINFECTIOASA
Shigella Antibiotice eficace

Cefalosporine G III Azitromicina Fluorochinolone Acid nalidixic RAREORI Cotrimoxazol

TERAPIA ANTIINFECTIOASA
Salmonella De evitat antibioterapia empirica Risc de Purtator la cei tratati cu AB Antibiotice eficace idem Shigella

TERAPIA ANTIINFECTIOASA
Campylobacter Azitromicina Eficace chiar si in doza unica!

PLANUL LUCRARII

Premize Evaluarea deshidratarii la copil Management actual in CPU Cazuri Limitarea indicatiilor Concluzii

CAZURI
CAZ 1

GC , masculin, 11 luni, geaman De 2 zile diaree & varsaturi Fara evaluare medicala Agravare adus de famile la UPU alt sp

CAZURI
CAZ 1

Tentative esuate de acces

vascular periferic si IO Adus de urgenta IOMC ECPR

Se monteaza la CPU un
acces IO in tibia dr

Insuf cardiorespirat initial Apnei prelungite ulterior

CAZURI
CAZ 1

Ventilat cu oxigen B+M Isi reia resp - tahipnee Bolusuri repetate de SF Bolus de Albumina5% 10ml/kg Sol NaHCO3 izotona

CAZURI
CAZ 1

Rehidratare ~15% in

48 ore Evolutie excelenta

Fara sechele neuro Fara complicatii locale

CAZURI
CAZ 2

Sugar sex masculin, 3 luni De 3 zile diaree & varsaturi Evaluat medical

Agravare adus de famile la sp teritorial

Ampi+Genta, HHC, PEV cu glucoza & electr

Metoclopramid po + Antib + formula fara Lz

CAZURI
CAZ 2

Adus de urgenta IOMC ECPR

Se monteaza acces vasc
periferic
Soc decompensat (TAs 54mmHg)

CAZURI
CAZ 2

Evolutie f severa

Paraclinic

Coma Convulsii Tulb grave de circulatie periferica Glicemie 289mg% Na+ 168 mEq/L pH 7.318 Lactat 58 mg%

CAZURI
CAZ 2

Bolus SF + Alb5% Calcul deficit de apa libera

DAL = 0,6x G x (Naactual/140 - 1) = 504 ml

CAZURI
CAZ 2

Evolutie clinica grava. Ziua 1 corectie foarte lenta

Umplere pat vascular Scadere natremie de la 168 la 153 mEq/L Scadere glicemie de la 289 la 128 mg/dL

CAZURI
CAZ 2

Neurologic hiporeactiv, convulsii. ETF sangerare intracerebrala IOT & VM Evoltie f grava cu deces

DE CE A FOST DIFERITA EVOLUTIA LA DOI SUGARI CU ABORDARE TERAPEUTICA SIMILARA?

Caz 1 eupondral cu SDA > 10%
Caz 2 atrepsic, cu anemie si SDA > 10%

ESTE OARE TIMPUL SA SCHIMBAM ELEMENTELE FUNDAMENTALE ?

EFECTELE NOCIVE ALE BOLUS?

FEAST Fluid Expansion as Supportive Therapy Comparatia mortalitatii la 48h la doua loturi de
copii cu soc si SDA tratate cu bolus sau fara Cei cu B risc + 9.4% [95% CI, -2.6 la 21.4]

CRISTALOID IDEAL??
Serul fiziologic [sol NaCl 0.9%] *
Nu este nici fiziologic nici normal Difera net de compozitia plasmei
* Awad S et al The history of 0.9% saline. Clin Nutr 2008;27:179-88.

CRISTALOID IDEAL??
Solutia Ringer ??
Inlocuirea excesului de clor din SF cu lactat poate induce alcaloza metabolica iatrogena*
*Yunos NM et al The biochemical effects of restricting chloride-rich fluids in intensive care (ClinicalTrials.gov NCT 00885404). Crit Car Med 2011 June 23 Epub ahead of print

INDICATII DE SPITALIZARE

Soc SDA severa Anomalii neurologice (letargie, convulsii) Varsaturi incoercibile sau bilioase Esecul terapiei de rehidratare orala Motive sociale sau logistice Suspiciunea de afectiune chirurgicala

CONCLUZII A IN SPIRITUL GHIDURILOR

Prioritatea absoluta la pacientii cu BDA si
SDA severa o constituie REFACEREA VOLEMIEI.

Acest deziderat terapeutic poate fi atins

pe cale orala cu SRO pe cale intravenoasa cu solutii de cristaloizi.

CONCLUZII A IN SPIRITUL GHIDURILOR

Nu vor fi folosite solutii glucozate pentru
refacerea volemiei in nici o circumstanta.

CONCLUZII B LIMITAREA INDICATIILOR

Strategia de corectie volemica ar trebui
sa evite folosirea bolusurilor de cristaloid la pacientul atrepsic si/sau anemic.

Studii viitoare vor trebui sa identifice

solutia ideala de cristaloid