Prof. Dr.

Daniela Bartos Spitalul clinic de Urgenta, Bucuresti Clinica de Medicina Interna

 Cunoscuta cu:
HTA; Dislipidemie; Diabetica;

Prezinta de circa 3 saptamani durere initial de mica intensitate la nivelul soldului stang Durerea se accentueaza in ortostatism si la mers

Pacienta este indrumata catre serviciul de ortopedie; Manevrele de examinare a articulatiei coxofemurale stangi determina o oarecare simptomatologie dureroasa; Radiografia coxofemuarla stanga releva modificari incipiente de coxartroza; Se recomanda tratament AINS per os

Simptomatologia pacientei se agraveaza durerile devenind mai intense inclusiv in repaus; Mobilizarea cu implicarea membrului inferior stang devine imposibila datorita durerii; Durerea este localizata strict in zona soldului stang; Pacienta revine in serviciul de ortopedie; Se recomanda tratament injectabil steroidian in ambulator

 Pacienta

urmeaza cu strictete tratamentul

indicat;
In

urmatoarele 6 zile simptomatologia se accentueaza si durerea se extinde la nivelul intregului membru inferior; leziuni trofice tegumentare;

Apar

Pacienta

se prezinta la camera de garda a serviciului nostru medical.

 38.6C; TA=110/50mmHg, AV=153bpm, ritm sinusal; Durere intensa la nivelul intregului membru inferior stang; Tegumentul membrului inferior stang marmorate, reci; Sistem venos periferic colabat; Nu se palpeaza puls atat la nivelul arterei femurale cat si distal de aceasta; Sensibilatea tactila pierduta la nivelul intregului membru inferior stang;
Febra

 Leucocitoza VSH

importanta 24300/mmc;

= 110mm/h; 980mg/dl;

Fibrinogen CK-

25630u/l;

clinice si paraclinice sepsis in cadrul unei ischemii de membru inferior stang; Se efectueaza angiografie de urgenta ocluzie iliaca externa stanga care nu se preteaza pentru tratament in cadrul procedurii (leziunea nu a putut fi depasita); Evaluare chirurgie vasculara: Ischemie de membru inferior stang depasita viabilitatea membrului pierduta; Se decide amputarea membrului prin dezarticulare coxofemurala.
Elementele

 Fara

APP semnificative;

Nefumator;

Se

prezinte pentru durere intensa debutata in urma cu 3 ore la nivelul degetelor 1 si 3 picior drept
subfebrilitate in ultimele 7 zile si fatigabilitate in ultimele 2 zile.

Afirma

 37.3C; tegumente reci, palide la nivelul degetelor 1 si 2 de la piciorul drept; Cardiac AV=110bpm, regulat, TA=130/70mmHg, discret suflu sistolic (grad II/VI) apexian; puls periferic palpabil la nivelul tuturor arterelor palpabile cu exceptia pedioasei drepte unde este abolit; Fara sufluri la nivelul arterelor auscultabile; Fara alte modificari patologice;
Subfebril

pulmonara aspect normal; ECG ritm sinusal, AV=110bpm, fara modificari de repolarizare; HLG leucocitoza 18.200/mmc; VSH=98mm/h, fibrinogen 740mg/dl; Colesterol:
Radiografie

Total 158mg/dl; HDL = 73mg/dl; LDL = 58mg/dl;

TG=134mg/dl; ABI

=1.1

 Ischemie

acuta periferica de etiologie necunoscuta subfebril in observatie etiologica

Sindrom Se

suspecteaza o arterita in cadrul unei afectiuni inflamatorii sistemice. recolteaza probe biologice in vederea investigarii acestui diagnostic;

Se

 Releva

splenomegalie 14cm ax lung; splenica omogena;

Ecostructura Fara

alte modificari patologice.

 Endocardita Embolie

bacteriana

periferica prin efractie de fragmente din vegetatiile valvei mitrale

 Se

interneza in sectia de neurochirurgie a unui spital teritorial pentru

durere de repaus la nivelul membrului pelvin dr.; impotenta functionala la nivelul membrului pelvin dr.

Este

diagnosticat cu hernie de disc L5-S1 pentru care se decide interventia chirurgicala

 In

dimineata interventiei la nivelul membrului pelvin drept apare o eruptie eritemato-veziculara interpretata de dermatolog ca herpes zoster pe traiectul L5-S1;

Se

practica interventia chirurgicala;

Postoperator

se recomanda tratament antiviral (Acyclovir) pentru infectia VZV.

 Persistenta

simptomatologiei dureroase la nivelul membrului pelvin drept leziunilor cutanate sub tratament

Extensia

antiviral

 Internare

in sectia dermatologie a unui spital din Bucuresti

Biopsie cutanata pentru diagnostic etiologic Continuare tratament antiviral => extensia

leziunilor cu aparitia de ulcere necrotice la nivelul coapsei si al gambei drepte

 Tegumente

marmorate, reci subombilical si la nivelul membrului pelvin drept ulcere necrotice confluente masive la nivelul coapsei si gambei drepte edem al piciorului drept Puls absent

aa.pedioase bilateral aa.tibiale posterioare bilateral aa.poplitee bilateral aa.femurale bilateral

Se practica arteriografie membrelor inferioare prin abord pe artera brahiala dreapta Diagnostic
OCLUZIE AORTA ABDOMINALA SUB EMERGENTA ARTERELOR

RENALE (SINDROM LERICHE) STENOZA ARTERA RENALA STANGA 40%

 Se

practica interventia chirurgicala in serviciul de chirurgie cardiovasculara aorto-bifemural prin insertie de proteza in Y

By-pass

Evolutie

postoperatorie favorabila cu

Remisiunea simptomatologiei Vindecarea lenta a leziunilor cutanate

 62 ani mare fumtor (50 pachete/an) Motivele internrii:

- claudicaie intermitent la nivelul membrului inferior stng (gamb) - astenie fizic marcat Fr APP semnificative

Zgomote cardiace ritmice, AV 70/min Fr sufluri cardiace Puls diminuat la nivelul a. Pedioas dreapt Puls absent la nivelul a. Femural stng, a. Poplitee stng si a. Pedioasa stng Fr semne de congestie sistemic Tegumente reci, uor palide la nivelul gambei stngi;

ECG de repaus

n limite normale

Probe biologice uzuale: -Hb 13.10 g/dl -Ht 39.90 % -Colesterol 147 mg/dl -VSH 50.00 mm/h Rx cord pulmon : fr leziuni parenchimatoase pulmonare. Fr lichid pleural.

 Boal

arterial periferic membre inferioare stadiul III Fontaine Tabagism cronic

 Dispariia

simptomatolgiei de repaus i ameliorarea pragului de claudicaie Tratament cu: - Vasodilatator periferic - Dubl antiagregare - Hipolipemiant Revine peste o lun pentru reevaluare arteriografic i revascularizare leziune restant

durere persistent, cu caracter continuu avand intensitate maxima la nivelul 1/3 superioare a tibiei stngi puls periferic prezent la nivelul a. Femurale, a. Poplitee, a. Pedioase stngi puls diminuat la nivelul a. Pedioase drepte

 Mielom

multiplu Tumor osoas primar Determinri secundare osoase

 Proteine

totale : 7.1g/dl Calciu seric: 8.8 g/dl Creatinin: 0.82 mg/dl VSH: 50 mm/H Radiografia de craniu in doua incidente far modificari patologice

osteolitice metafiz proximal tibial i metafiz distal femural , posibil determinri secundare osoase. Degenerescen menisc intern Condromalacie patelar stadiul II
Leziuni

osteolitice metafiz proximal tibial i metafiz distal femural , posibil determinri secundare osoase. Degenerescen menisc intern Condromalacie patelar stadiul II
Leziuni

1. 2. 3.

Tumor Pulmonar cu determinri secundare osoase, hepatice i cerebrale Boal arterial Periferic Membre Inferioare Stadiul IIb Fontaine Tabagism cronic

 Suprapunerea

a dou patologii pentru care fumatul reprezint un factor de risc principal Dominana simptomatolgiei bolii arteriale periferice Importana anamnezei si a examenului clinic

Cine ingrijeste pacientul cu boala arteriala periferica?

Medicul de medicina de familie Medicul de medicina interna Medicul cardiolog Medicul interventionist Medicul chirurg vascular

Definitie
Boala arterial periferic este termenul clinic ce definete: stenoza, ocluzia sau anevrismul aortei sau ramurilor sale, excluznd arterele coronare i arterele cerebrale.

Importanta problemei

Factori de risc pentru boala arteriala periferica

Varsta avansata Fumatul Diabetul zaharat Hipertensiunea arteriale Hiperlipidemia Nivelul crescut al homocisteinei serice

BAP

Ateroscleroza

Aterotromboza

AVC

Infarct miocardic

Murabito JM et al. Circulation 1997;96:4449; Laurila A et al. Arterioscler Throm Vasc Biol 1997;17:29102913; Malinow MR et al. Circulation 1989;79:11801188; Brigden ML. Postgrad Med 1997;101:249262.

Afectarea ateroslerotica simptomatica

CAPRIE1 (n = 19 185)

Boala cerebrovasculara

Afectare coronariana

24.6%

7.3% 3.3%

29.9%
11.9%
Boala arteriala periferica

3.8%

19.2%

1CAPRIE

Steering Committee. Lancet 1996;348:13291339.

Evolutia naturala a bolii arteriale periferice Urmarire pe o perioada de 5 ani

100 pacienti cu BAP asimptomatica 100 pacienti cu claudicatie care nu au cerut asistenta medicala

Evenimente locale
Agravarea claudicatiei 25 pacienti Revascularizare chirurgicala 10 pacienti Amputatii majore 2 pacienti

100 pacienti diagnosticati cu claudicatie

Evenimente sistemice
10 pana la 20 IM nonfatale sau AVC

PLUS
30 decese: boala cadio-vasculara 15 alte cauze cardio-vasculare sau cerebrovascular -5 Non-cardiovasculare -10

Dormandy JA. Hosp Update 1991;April:314318.

Mortalitatea in boala arteriala periferica San Diego Artery Study- urmarire 10 ani
1.00

Normal 0.75

Supravietuire

0.50 0.25 0.00

Asimptomatic

Simptomatic
Sever simptomatic

6 8 Timp (ani)

10

12

Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381386.

Factorii de risc si boala arteriala periferica?

Reducere Crestere

Fumat

Diabet
Hipertensiune Hipercolesterolemia Hiperhomocisteinemia C-Reactive Protein

Risc Relativ
Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.

Fumatul
Factorul de risc cel mai usor modificabil; Exista o relatie directa demonstrata intre numarul de tigarete fumate si riscul de boala arteriala periferica; Fumatorii fac mai frecvent ischemie critica la nivelul membrelor inferioare; Riscul de amputatie este de doua ori mai mare la un fumator cu aceleasi leziuni; Riscul de nepatenta a by-pass-urilor este de 3 ori mai mare la un fumator.

Diabetul zaharat
Pacientul diabetic are risc de 3-4 ori mai mare pentru boala arteriala periferica si de 2 ori mai mare pentru claudicatie. Pacientul diabetic cu boala arteriala periferica are risc de 5 ori mai mare de a suferi o amputatie (41,4 vs 11,5%) Pacientul diabetic cu boala arteriala periferica are o rata a mortalitatii crescuta fata de pacientul nediabetic (51,7 vs 25,6 % pe o durata de urmarire de 4,5 ani ) si este mai tanar la varsta decesului (64,6 vs 71,2 ani)

Cat de frecventa este boala arteriala periferica la pacientul diabetic?

25 Prevalenta BAP (%) 20 15 10 5 0 Normal Toleranta alterata la glucoza Diabet

22.4* 19.9*

12.5

Impaired glucose tolerance was defined as oral glucose tolerance test value 140 mg/dL but <200 mg/dL. *P.05 vs. normal glucose tolerance. Lee AJ, et al. Br J Haematol. 1999;105:648-654. www.blackwell-synergy.com

Probabilitatea unui pacient de a dezvolta boala arteriala periferica este direct proportionala cu timpul de evolutie al diabetului

Riscul de boala arteriala periferica se coreleaza cu controlul glicemic: fiecare crestere cu 1% a Hb A1C creste riscul de BAP cu 28% in cazul diabetului de tip 1 si cu 32 % in cazul diabetului de tip 2.

Dislipidemia

Hipertensiunea arteriala

Valorile necontralate ale tensiunii arteriale cresc de 2-3 ori riscul de boala arteriala periferica. Exista date care sugereaza ca unii pacienti chiar normotensivi cu boala arteriala periferica pot beneficia in urma tratamentului antihipertensiv.

Tabloul clinic
Claudicatie tipica Asimptomatici ~15%

50%

~33% Dureri atipice

1%-2%

Ischemie critica

Tabloul clinic Asimptomatici Claudicatie intermitenta simptomatologia tipica

Durere ca o cramp muscular - apare la efort, dispare dup ncetarea efortului Localizare: Molet ocluzie a. poplitee/a. femural superficial Coaps i molet ocluzie a. iliofemural Regiunea fesier i old ocluzie nalt aorto-iliac si de a. Hipogastric

Dureri atipice: amoreli, furnicturi, sezaie de raceal la nivelul membrelor Durerea de repaus: stadiul avansat al obstruciei arteriale
Ischemia critica: durere de repaus sau leziuni cutanate datorate bolii arteriale periferice

Clasificarea Leriche - Fontaine

Stadiul I fara semne de ischemie
Diagnostic clinic si explorator

Stadiul II claudicatie intermitenta

II a claudicatie la peste 200m de mers II b claudicatie la mai putin de 200m de mers

Stadiul III ischemie de repaus Stadiul IV ischemie de repaus + tulburari trofice

Diagnosticul clinic

Culoare: palid/ hiperemic Temperatura locala scazuta Atrofie cutanata, pierderea pilozitatii Modificari trofice la nivelul fanerelor Prezenta leziunilor cutanate

Leziuni cutanate

Leziuni cutanate- ulcere Ulcere ischemice:

Apar spontan/dup traumatism minor Faa dorsal a piciorului, maleola extern Dureroase Fundul ulceraiei esut de granulaie cenuiu Tegumente marmorate, palide

Ulcere venoase
Perimaleolar nconjurate de dermatit de staz

Ulcere neurotrofice (DZ)

Nedureroase, n zonele de presiune (plantar)

Posttraumatice Infectioase

Leziuni cutanate- gangrena

Apare cand fluxul sanguin scade sub necesitatile minime metabolice Tesuturi anesteziate, cianotice, progreseaza spre necroza Poate fi Uscata distal (dura, uscata, linie de demarcatie fata de tesutul sanatos) Umeda insotita de zona de edem si flictene apare mai ales la diabetici (constituie o adevarata urgen)

Se coreleaza mai bine cu boala arteriala periferica decat ulcerele

Diagnosticul clinic

Diminuarea/disparitia pulsului arterial Palparea arterelor se face simetric si include palparea aortei

Diagnosticul paraclinic Indicele glezna brat

Cine ar trebui sa fie examinat cu indicele glezna- brat?

Orice pacient mai varstnic de 50 de ani cu diabet. Daca e normal testul se repeta la 5 ani. Orice pacient mai tanar de 50 de ani care pe linga diabet mai asociza un factor de risc pentru boala arteriala periferica: Fumat Hipertensiune Hiperlipidemie Durata mai lunga de 10 de ani de evolutie a diabetului Orice pacient cu simptome sugestive pentru boala arteriala periferica

Indicele glezna bratinterpretare

Diabetes

Artere calcificate

Asocierea intre IGB si mortalitate

80
N=5748

Mortalitatea totala (%)

70 60 50 40 30 20 10 0
<0.61 (n=156)

0.61-0.70 0.71-0.80 0.81-0.90 0.91-1.00 1.01-1.10 1.11-1.20 1.21-1.30 1.31-1.40 (n=141) (n=186) (n=310) (n=709) (n=1750) (n=1578) (n=696) (n=156)

>1.40 (n=66)

Indicele glezna brat

Age range=mid- to late-50s; ABI=ankle-brachial index; *Median duration of follow-up was 11.1 (0.112) years. Adapted from OHare AM et al. Circulation. 2006;113:388 -393.

Diagnosticul paraclinic Indicele glezna brat dupa efort

iniial e msurat n repaus Pacientul merge pe covorul rulant pn ce apare claudicaia se repet msurtoarea dupa efort. O scdere a indicelui de 15-20% indic boala arterial periferic

Diagnosticul paraclinic Masurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele

Un gradient mai mare de 20 mmHg ntre dou segmente adiacente indic o stenoz.

Limitele metodei : nedetectarea stenozei moderate izolate- mai ales la nivel iliac care determin gradient de repaus redus sau chiar nul, presiuni crescute fals la pacienii cu diabet si artere calcificate, incompresibile, posibilitatea de a face diferena pe baza acestei metode ntre stenoz si ocluzie.

Diagnosticul paraclinic Pletismografia segmentara sau determinarea puls-volum

Maneta este plasat la un anumit nivel al membrului inferior i se conecteaz la un pletismograf pentru a determina modificrile de volum

Acuratee de 85% n determinarea i localizarea unei leziuni semnificative

Diagnosticul paraclinic Analiza curbei de velocitate Ecografie Doppler

Diagnosticul imagistic Ecografie Doppler color

Avantaje: fr risc cost redus poate oferi majoritatea detaliilor anatomice eseniale precum i informaii funcionale (gradienii de velocitate la nivelul stenozei). Dezavantajele metodei: timpul lung de examinare, dependena de operator, dificultatea de vizualizare a arterele crurale n totalitate.

Diagnosticul imagistic Angiografia computer tomograf

Limitrile metodei : utilizarea substanei de contrast iodate, expunerea la radiaii dificultile de interpretare datorit prezenei depunerilor de calciu prezena stenturilor reprezint o surs de artefacte.

Diagnosticul imagistic Angiografia RMN

Limitele metodei:
utilizarea cmpului magnetic ce nu permite examinarea pacienilor cu defibrilatoare, unturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte proteze metalice examinarea dificil a pacienilor ce sufer de claustrofobie sau a celor care nu pot fi sedai. artefactele ce apar n cazul stenturilor metalice (ce depind de tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producnd artefacte minime).

Diagnosticul imagistic Angiografia

standardul de aur Dezavantaje:
Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterial- sngerare, infecie , leziuni la nivelul vasului de acces. Ateroembolism. Reacii alergice la substana de contrast (0,1%). Nefrotoxicitatea substanei iodate de contrast. Mortalitate (0,16%). Complicaii la locul de puncie arterial (pseudoanevrism, hematom, fistul arterio-venoas). Cost ridicat.

Pacieni cu risc BAP dar fr simptomatologie sau dureri atipice Msurarea indicelui glezn bra de repaus

IGB mai mare de 1.3 (anormal) Msuratoarea puls-volum Indice bra-deget Examinare Doppler

IGB ntre 0.9 i 1.3 (normal) Msurarea indicelui glezn- bra dup exerciiu fizic normal sczut

IGB mai mic de 0.9 (anormal)

normal Fr boal arterial periferic

anormal

Fr boal arterial periferic Evaluarea altor cauze de durere Confirmarea diagnosticul de boal arterial periferic

Corectarea factorilor de risc: renunarea la fumat, tratamentul hipertensiunii, tratamentul diabetului (hemoglobina glicozilat sub 7%), tratamentul dislipidemiei Tratament farmacologic: antiagregare plachetar, inhibitor de enzim de conversie

Prezena simptomelor clasice pentru claudicaie: oboseala musculara, crampe sau durere care debuteaz la efort muscular i cedeaz n repaus
Detalii referitoare la afectarea mersului: perimetru de mers liber de durere i perimetrul total de mers precum i afectarea specific a stilului de viata Examinarea pulsului Determinarea indicelui glezn-bra Indice glezn bra mai mare de 0,9 Rezultate anormale Indice glezn- bra la efort (indice glezn-deget, presiunea segmental sau examinarea ecografic Doppler) Rezultate normale

Indice glezana bra mai mic sau egal cu 0,9

Confirma diagnosticul de boal arteriala periferica Corecia factorilor de risc: renunarea la fumat, tratamentul hipertensiunii, tratamentu dislipidimiei , tratamentul diabetului Tratament farmacologic: antiagregare plachetar, inhibitor de enzima de conversie Fr boal arterial periferica

Tratamentul claudicaiei

Tratamentului bolii arteriale periferice

1. Masuri generale 2. Tratamentul medicamentos 3. Revascularizarea 4. Tratamentul paleativ

Obiectivele tratamentului
Reducerea simptomatologiei si imbunatatirea perimetrului de mers Imbunatatirea calitatii vietii Reducerea mortalitatii totale Reducerea morbiditatii si mortalitatii cerebrovasculare si cardiovasculare

Tratamentul claudicatiei
Diagnostic PAD
Fara afectare functionala semnificativa
Program de exercitii fizice supervizat

Simptome limitante
Tratament farmacologic Cilostazol (pentoxifilin)

Simptome limitante + dovada afectarii aorto-iliace

Nu e necesar trat. claudicatiei Urmarire cel putin anuala pentru aparitia simptomelor

Reevaluare anatomica angiografica (invaziva sau noninvaziva)

3 luni

3 luni

Testare la efort inainte si dupa pt. stabilirea eficientei

Revascularizare percutana sau chirugicala (by-pass)

Imbunatatire clinica Urmarire cel putin anuala

Claudicatie importanta (in ciuda tratamentului farmacologic sau a revascularizarii endoarteriale) cu raport bun risc/beneficiu

Evaluare pt. revascularizare chirurgicala sau a repetarii procedeelor endoarteriale

Masuri generale- controlul diabetul zaharat

Se recomanda controlul diabetului zaharat cu o valoarea tinta a hemoglobinei glicozilate: Mai mica de 7% potrivit asociatiei americane de diabet si Colegiului American de Cardiologie; Mai mica de 6,5 % conform Federatiei Internationale de diabet.

Masuri generale- controlul tensiunii arteriale

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Tinta valorii TA la pacientii cu BAP este de 140/90 mmHg.

I IIa IIb III

Prezenta diabetului sau a bolii renale la un pacient cu BAP reduce valoarea tinta a TA 130/80 mm Hg
- blocantii nu sunt contraindicati pentru tratamentul hipertensiunii arteriala cu BAP Este de preferat IEC:
Pacientii cu BAP asimptomatica Pacientii cu boala arteriala periferica

I IIa IIb III

I IIa IIb III

simptomatica

Masuri generale- controlul dislipidemie

I IIa IIb III

Tratamentul cu statina este indicat in cazul pacientilor cu BAP pentru obtinerea unei valori tinta de LDL colesterol sub 100 mg/dL.

I IIa IIb III

Tratamentul cu statina este indicat in cazul pacientilor cu BAP pentru obtinerea unei valori tinta de LDL colesterol sub 70 mg/dL la pacientii cu risc crescut: inclusiv pacientii cu diabet zaharat

Tratamentul farmacologic

Tratament antiagregant plachetar: Aspirina poate fi administrata pacientilor cu boala arteriala periferica; Clopidogrelul are mai multe dovezi in ceea ce priveste eficacitatea in boala arteriala periferica.

Categorie claudicatie intermitenta Graft pe artera periferica angioplatie periferica

APT 6.4% 5.4% 2.5%

CTRL 7.9% 6.5% 3.6%

Reducere (%) 239 2216 2935 222 (P<.001)

Toti pacientii cu risc inalt

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

N=9214. Data from 197 randomized trials comparing an antiplatelet agent (APT; aspirin, clopidogrel, dipyridamole, or a glycoprotein IIb/IIIa antagonist) vs control or another antiplatelet agent. APT=antiplachetar; CRTL=control. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71 -86.

Reducerea relativa a riscului clopidogrel comparativ cu aspirina(%)

9.2 % Spitalizare pentru boala arteriala periferica 7.7% Spitalizare pentru orice eveniment ischemic* 8.7 %
(p = 0.048) (p = 0.184)

spitalizare pentru eveniment ischemic sau sangerare

(p = 0.018)

20

10
Clopidogrel mai eficient

-10
ASA mai eficienta

-20

*Angina, AIT sau ischemie critica de membru inferior 1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773.

Rata evenimentelor
(Infarct miocardic, AVC, deces sau spitalizare de cauza vasculara*)

Rata anuala a evenimentelor (%)

25%

38

21
20%

21.5% 17.7%

11

17.7% 15.6%

15%
10% 5% 0

13.7%

12.6%

ASA Clopidogrel

Toti pacientii

Diabetici

Diabetici tratati cu insulina

1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.

Tratamentul farmacologic

Tratament antiagregant plachetar Tratament medicamentos specific

Cilostazol inhibitor de fosfodiesteraza Studiile arata o crestere a perimetrului de mers cu 4050% comparativ cu placebo Contraindicat in insuficienta cardiaca Pentoxifilina studiile nu arata un beneficiu cert Prostanoizi administrati po Prostanoizi administrati in perfuzie continua

Revascularizare
Indicatii Claudicatie ce afecteaza considerabil calitatea vietii pacientului Ischemie critica (durere de repaus sau leziunii cutanate datorate bolii arteriale periferice)

Proceduri Chirurgie deschisa Endarterectomie Bypass Revascularizere interventionala endovasculara

Tratamentul paleativ
Ingrijirea leziunilor cutanate Incizia si drenajul leziunilor infecatate Debirdarea

Amputatia Distrugerea piciorului de leziunile necrotice Focare infectioase care pun in pericol viata pacientului

Va multumesc!