PATOLOGIA APENDICELUI CECAL

Clinica III Chirurgie Conf.Dr. Al. Grigorovici

PATOLOGIA APENDICELUI CECAL

PUNCTE DE INTERES
Apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala Diagnosticul diferential al acesteia este foarte dificil, implicand multe entitati patologice Tumorile apendiculare (desi rare) au particularitati anatomo-patologice si clinicoevolutive bizare Apendicectomia este, de obicei, prima interventie din viata unui chirurg (dar si a unui pacient) si are particularitati tehnice unice Preocuparea pentru reducerea numarului apendicectomiilor inutile este foarte actuala

PATOLOGIA APENDICELUI CECAL

NOTIUNI DE ANATOMIE
Organ vestigial; functie necunoscuta La fat si nou-nascut prelungeste distal cecul, avand forma de palnie; ulterior devine tubular, cu lungime de 2-20cm. si diametru de cca 6mm. Structura peretelui este similara cu a colonului; particularitatea o reprezinta bogatia foliculilor limfoizi din submucoasa (ating un maxim de 200 spre 20 de ani) Artera apendiculara este ram din artera ileocolica; impreuna cu vena omonima se gasesc in mezoapendice

VASCULARIZATIA APENDICELUI

PATOLOGIA APENDICELUI CECAL

NOTIUNI DE ANATOMIE
Posibile pozitii atipice ale cecului: - vicii de rotatie: mezenter comun, situs inversus - vicii de coborare: de la cec subhepatic la cec pelvin - vicii de acolare: de la cec mobil la cec complet fix Baza apendicelui se situeaza constant la unirea celor 3 tenii, dar varful poate fi orientat in orice directie, ca aratatorul pe cadranul ceasului Pozitia cecului si apendicelui influenteaza simptomatologia si tehnica operatorie

LOCALIZARI ALE CECULUI SI APENDICELUI

APENDICITA ACUTA

NOTIUNI DE EPIDEMIOLOGIE
Cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala, afectand cca 7% din populatie (dar apendicectomia este mai frecventa) Frecventa maxima in decadele 2 si 3 de viata Mai frecventa in tarile occidentale decat in Asia si Africa; in SUA, mai frecventa la albi decat la negri si asiatici Mai frecventa la persoanele cu dieta saraca in fibre Mai frecventa la barbat: sex ratio 1,6-2/1 (dar apendicectomia este mai frecventa la femei)

APENDICITA ACUTA
ETIOPATOGENIE
Este o boala infectioasa (Aschoff) Dar, in majoritatea cazurilor, factorul declansator este obstructia lumenului apendicelui, ce poate avea urmatoarele cauze: - cel mai frecvent, un coprolit - un corp strain (samburi) - hiperplazia limfoida - o cudura/brida (eventual secundare unor pusee inflamatorii anterioare) - un parazit (oxiur, schistostoma) - o tumora

APENDICITA ACUTA
ETIOPATOGENIE
Obstructia lumenului determina acumularea de mucus si cresterea presiunii intraluminale, cu doua consecinte: - proliferarea microbilor din lumen (aerobi E.coli si anaerobi Cl.perfringens, B.funduliformis) - staza limfatica si venoasa ce determina edem si ulceratii ale mucoasei, favorizand patrunderea germenilor in perete Ulterior este afectata si vascularizatia arteriala; ischemia si infectia actioneaza sinergic catre gangrena si perforatie; aceasta este urmata de peritonita localizata (abces) sau difuza

ETIOPATOGENIA APENDICITEI ACUTE

APENDICITA ACUTA
ETIOPATOGENIE
In cca 40% din cazuri nu se identifica un factor obstructiv Infectia, virala sau bacteriana, se poate transmite pe cale hematogena, de la un focar situat la distanta (situatie mai frecventa la copii) In alte cazuri, infectia se poate propaga la apendice din vecinatate (cel mai frecvent de la o anexita, la sexul feminin)

APENDICITA ACUTA

ANATOMOPATOLOGIE
Forma catarala: edem si congestie ale apendicelui si mezoapendicelui; infiltrat inflamator acut cu PMN Forma flegmonoasa: apendice turgescent, friabil, cu puroi in lumen si false membrane pe seroasa; exudat peritoneal sero-purulent, inodor, steril la insamantare Forma gangrenoasa: apendice cu aspect de frunza vesteda, cu abcese si necroza parietala; revarsat peritoneal purulent, fetid si hiperseptic

APENDICITA ACUTA
TABLOUL CLINIC
Durerea reprezinta semnul major - debutul poate fi in epigastru sau periombilical - debutul poate fi brusc sau insidios, cu crestere treptata in intensitate - dupa cateva ore, durerea migreaza spre fosa iliaca dreapta (la unii pacienti este localizata la inceput la acest nivel) - de obicei, durerea este continua (colica apendiculara) - in caz de perforatie, creste in intensitate si ulterior cuprinde tot abdomenul

APENDICITA ACUTA
TABLOU CLINIC
Inapetenta: semn constant si precoce, dar nespecific Greturi/varsaturi: survin mai tardiv; initial reflexe (alimentare, ulterior bilioase), pot deveni fecaloide in caz de ileus prin iritatie peritoneala Tulburari de tranzit: frecvent constipatie; posibil diaree (forma pelvina, cea toxica sau la copii) Febra: de obicei pana in 38 (sub-febra); mai ridicata in caz de perforatie si peritonita; frisonul este un semn al formei gangrenoase

APENDICITA ACUTA

EXAMENUL OBIECTIV
Inspectia: - la debut pacient agitat, ulterior (la aparitia iritatiei peritoneale) linistit, deoarece orice miscare agraveaza durerea - limitarea miscarilor respiratorii si evitarea acceselor de tuse (agraveaza durerea) - pozitie antalgica, reprezentata de flexia coapsei drepte pe bazin - aparitia iritatiei peritoneale determina limitarea miscarilor respiratorii ale peretelui abdominal

APENDICITA ACUTA

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea (principala metoda de examinare): - exacerbarea la palpare a durerii din fosa iliaca dreapta - in caz de agravare, apare apararea musculara localizata in fosa iliaca dreapta, ulterior generalizata, iar in final contractura musculara - manevra Blumberg: durerea se accentueaza brutal la decomprimare brusca dupa o palpare profunda a peretelui abdominal (semn de iritatie peritoneala)

APENDICITA ACUTA

EXAMENUL OBIECTIV
-

Puncte dureroase: McBurney: linia spino-ombilicala, la 5 cm de spina (sau 1/3 externa cu 2/3 interne) Morris: aceeasi linie, la 3-4 cm de ombilic Sonnenburg: linia bispinoasa cu marginea externa dreapta a dreptului abdominal Lanz: linia bispinoasa, 1/3 dreapta cu 1/3 medie Triunghiul Iacobovici: delimitat de spina iliaca antero-superioara dreapta si punctele Morris si Lanz

CORESPONDENTA PUNCTULUI MCBURNEY CU BAZA APENDICELUI

APENDICITA ACUTA

EXAMENUL OBIECTIV
Triada Dieulafoy: - durere (accentuata de palpare) in fosa iliaca dreapta - hiperestezie cutanata in triunghiul Iacobovici - aparare musculara in fosa iliaca dreapta Reprezinta triada simptomatica caracteristica apendicitei acute cu iritatie peritoneala.

APENDICITA ACUTA

EXAMENUL OBIECTIV
Percutia: - semnul clopotelului (Mandel): durere vie in fosa iliaca dreapta la percutia superficiala a peretelui abdominal Ascultatia: - reducerea (pana la disparitie) a zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic Tuseul rectal: - durere pe marginea dreapta a rectului; colectie in fundul de sac Douglas (tipatul Douglas-ului) Tuseul vaginal: - in plus fata de precedentul permite examinarea anexei drepte (principalul dg. diferential)

APENDICITA ACUTA

EXAMENE BIOLOGICE
Leucocitoza cu deviere la stanga a formulei leucocitare - in formele tipice 10-12 000/mm - nr. de leucocite poate fi normal (20-30%) - creste la 15-20 000/mm in caz de perforatie/abces - leucopenia este atribut al formei gangrenoase cu soc toxic VSH, proteina C reactiva, IL-2 crescute Sumarul de urina: pentru dg. diferential cu afectiuni urinare (atentie! : posibila hematurie si leucociturie discrete in apendicita acuta)

APENDICITA ACUTA

EXPLORARI IMAGISTICE
Rx abdominala simpla: - putin contributiva; poate vizualiza coprolitul (rar); poate evidentia semne ale complicatiilor: nivele hidro-aerice (ileus), pneumoperitoneu (perforatie); poate incurca dg. diferential Ecografia si TC (ideal, focusata pe apendice, cu administrare intrarectala de subst. de contrast): - azi gold-standard; vizualizeaza cca 95% din apendicii inflamati; diagnosticheaza si multe afectiuni ce intra in dg. diferential Scintigrafia cu leucocite marcate cu Tc Irigografia: in forme atipice Laparotomia/laparoscopia diagnostica

RX ABDOMINALA SIMPLA

ECOGRAFIA ABDOMINALA

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

SCINTIGRAFIA CU LEUCOCITE MARCATE CU TC

APENDICITA ACUTA
EVOLUTIE
Remisie: spontana sau sub tratament medical; deseori urmata de recaderi sau complicatii Plastron apendicular: virulenta redusa+reactivitate buna a organismului; bloc inflamator cu participarea ileonului, epiplonului, anexei drepte Abces apendicular: in caz de evolutie nefavorabila a plastronului; durere intensa, febra, leucocitoza mare; nedrenat chirurgical, poate fistuliza spontan la piele, in diferite organe sau in peritoneu Peritonita generalizata: poate apare direct, in urma unei perforatii sau in 2 sau 3 timpi; stare generala grava, durere abdominala difuza, febra, contractura musculara

APENDICITA ACUTA

FORME CLINICE (GRAVITATE)

Forma comuna (cea descrisa) Forma subacuta: simptomatologie atenuata Forma toxica: copii si adulti tarati; germeni foarte virulenti; evolutie rapida (cateva ore) spre soc toxic cu stare grava, adinamie, varsaturi abundente, diaree, puls tahicardic si slab, hipotermie; simptomatologie abdominala redusa Peritonita apendiculara a) purulenta: stare generala alterata, febra, varsaturi, contractura difuza b) septica: stare generala alterata, diaree frecventa, aparare musculara cu maxim in fosa iliaca dreapta

APENDICITA ACUTA

FORME CLINICE (VARSTA/TEREN)

Sugar, copil mic: anamneza imposibila; ex. obiectiv dificil (plans); adesea complica o alta boala infectioasa; deseori forma toxica Varstnic: reactivitate scazuta; evolutie torpida; forma pseudotumorala si pseudoocluziva; dg. tardiv si dificil Gravida: modificarea pozitiei cecului, dar si a reactivitatii; confuzie cu pielonefrita sau colecistita Diabet, insuficienta renala: reactivitate redusa si simptomatologie modificata; dg. intarziat Sub antibiotice si antialgice: simptomatologie atenuata

APENDICITA ACUTA

FORME CLINICE (TOPOGRAFICE)

Retrocecala (30%): mimeaza afectiuni urologice (litiaza, infectie); durere lombara; aparare absenta; iritatia psoasului Pelviana (10%): durere hipogastrica; simptomatologie urinara (disurie, polachiurie, tenesme, modificari in sumar), tenesme rectale; tuseul rectal sau vaginal Mezoceliaca (a promontoriului): pre- (5%) sau retroileala (15%); durere periombilicala; bloc inflamator si tablou de ocluzie febrila Subhepatica: confuzie cu colecistita acuta Herniara: confuzie cu hernia strangulata In stanga: in caz de situs inversus; confuzie cu patologia sigmoidiana (diverticulita, etc.)

APENDICE IN SACUL DE HERNIE

APENDICITA ACUTA

DIAGNOSTICUL POZITIV
In forma tipica, examenul clinic este edificator in majoritatea cazurilor; din pacate, aceasta reprezinta doar putin peste jumatate din cazuri (55%) Analizele biologice, desi utile, ridica doua probleme: pot fi normale (cel putin in formele incipiente) si sunt nespecifice, necontribuind la diagnosticul diferential In ultimii ani se acorda o importanta tot mai mare explorarilor imagistice

APENDICITA ACUTA

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Copil: - gastro-entero-colita - limfadenita mezenterica - diverticulita Meckel - invaginatia ileo-cecala - pneumonia lobara inferioara dreapta - infectia urinara - purpura Henoch-Schnlein

APENDICITA ACUTA

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Adult tanar de sex masculin: - colica ureterala dreapta - boala Crohn (ileita terminala) - ulcerul gastro-duodenal perforat - torsiunea testiculara - pancreatita acuta - hematomul tecii dreptului

APENDICITA ACUTA

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Adult tanar de sex feminin: - chistul ovarian drept (rupt, torsionat) - anexita acuta dreapta (inclusiv hidro- sau piosalpinx) - afectiuni urologice (pielonefrita acuta dreapta, colica ureterala dreapta) - sarcina extrauterina - endometrioza - Mittelschmerz (durerea din ziua a 14-a a ciclului)

APENDICITA ACUTA

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Varstnic: - diverticulita sigmoidiana - ocluzia intestinala - cancerul de ceco-ascendent - torsiunea unui ciucure epiploi - infarctul mezenteric sau ischemia mezenterica cronica - anevrismul de aorta

APENDICITA ACUTA

ATITUDINEA TERAPEUTICA
Interventia chirurgicala este indicata de urgenta in apendicita acuta, complicata sau nu Tratamentul conservator (repaus, dieta, antibiotice, antispastice, punga cu gheata) nu este recomandat; eventuala remisiune poate fi urmata de recadere sau direct de complicatii Exceptia o reprezinta plastronul apendicular Interventia indicata in majoritatea situatiilor este apendicectomia, cu sau fara drenaj peritoneal, pe cale deschisa sau mini-invaziva

APENDICITA ACUTA

Anestezia: - preferabil generala (confort optim pentru chirurg si pacient); singura posibila pentru abordul laparoscopic - rahianestezia utila (relaxare buna), cost redus, uneori nedorita de catre pacient - locala nerecomandata; confort redus, dificultate majora de rezolvare a unor eventuale complicatii Antibiotico-profilaxie: doza unica in formele necomplicate

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

APENDICITA ACUTA
APENDICECTOMIA
Tehnica deschisa: - incizie oblica in fosa iliaca dreapta (McBurney) sau mediana pubo-ombilicala (in formele complicate) - identificarea cecului si apendicelui (nu totdeauna facila) - explorarea cavitatii peritoneale, mai ales daca aspectul apendicelui nu explica simptomatologia - ligatura mezoapendicelui, urmata de ligatura apendicelui la baza si sectiunea acestuia - infundarea bontului in bursa cecala nu mai este astazi recomandabila - drenaj peritoneal in caz de probleme hemoragice sau contaminare septica masiva - parietorafie; in cazuri foarte grave plaga se poate lasa (semi)deschisa

APENDICITA ACUTA CATARALA (ASPECT INTRAOPERATOR)

APENDICITA ACUTA
APENDICECTOMIA
Tehnici mini-invazive: a) laparoscopica - recomandata in special in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta la femeie sau copil cu diagnostic incert explorare mult mai buna a cavitatii peritoneale - foarte utila si la obezi reduce complicatiile parietale - in apendicitele grave tehnica este dificila, dar morbiditatea postoperatorie mai mica decat in tehnica deschisa b) NOTES

APENDICITA ACUTA CATARALA (ASPECT LAPAROSCOPIC)

Tehnica chirurgicala

http://www.youtube.com/watch?v=kx1s9Giba rc http://www.youtube.com/watch?v=U9wVR0Txxg

http://www.youtube.com/watch?v=4s69S1u5 YdA&feature=youtube_gdata_player

APENDICITA ACUTA

MORBIDITATE SI MORTALITATE
Sunt reduse; sunt net crescute in formele complicate, ceea ce pledeaza pentru interventiile precoce; nu sunt nule nici in formele usoare, ceea ce pune in discutie apendicectomia inutila sau profilactica Complicatii postoperatorii: - hemoragia intraperitoneala sau parietala - supuratia plagii - peritonite generalizate sau localizate (abces in Douglas sau intre anse) - fistule digestive (in special cecale) - ocluzii dinamice sau mecanice, precoce sau tardive

APENDICITA ACUTA

ATITUDINEA IN PLASTRONUL APENDICULAR

Tratament conservator si supraveghere atenta Exista 2 posibilitati evolutive: - favorabila, spre rezolutie; se recomanda apendicectomie dupa minim 6 saptamani (indicatie contestata azi de unii autori) - nefavorabila, spre constituirea unui abces

APENDICITA ACUTA

ATITUDINEA IN ABCESUL APENDICULAR

In trecut se recomanda o interventie seriata: ca prim timp evacuarea abcesului printr-o incizie minima, pe calea cea mai directa; apendicectomia era indicata in timpul 2, dupa minim 3 luni Azi drenajul abcesului se poate face pe cale percutanata (sub ghidaj imagistic), urmat de apendicectomie la distanta Daca se intervine chirurgical de la inceput, este dezirabila si apendicectomia in acelasi timp

ABCES APENDICULAR (ASPECT CT)

APENDICITA ACUTA

ATITUDINEA IN PERITONITA DIFUZA APENDICULARA

Preoperator: reechilibrare hidro-electrolitica energica si scurta, antibiotico-terapie cu spectru larg Interventie chirurgicala de urgenta, pe cale deschisa (incizie mediana) sau laparoscopica Timpii operatori: recoltare de lichid intraperitoneal (cultura, antibiograma); lavaj abundent; plasarea de tuburi de dren in Douglas; identificarea si rezolvarea leziunii cauzale; inchiderea peretelui Postoperator: antibiotico-terapie curativa Morbiditate si mortalitate importante, mai ales la varste extreme Avantajele laparoscopiei: inspectie buna, toaleta minutioasa, complicatii parietale reduse

APENDICITA ACUTA

APENDICECTOMIA INUTILA (ABUZIVA)

Procent important de apendici extirpati (cvasi)normali la examenul histopatologic Dogma examenul clinic sugestiv primeaza in fata tabloului biologic normal nu mai este actuala; creste importanta investigatiilor imagistice Dilema: interventii precoce cu complicatii putine (dar nu nule!), insa deseori inutile sau expectativa cu riscul evolutiei spre forme complicate, cu morbiditate importanta Apendicectomia profilactica: persoane izolate, sportivi de performanta, descoperirea intraoperatorie a unui apendice prost plasat; riscuri (b. Crohn?)

APENDICITA CRONICA

CONSIDERATII GENERALE

Reprezinta o entitate clinica si anatomo-patologica din ce in ce mai controversata si mai putin acceptata Mai degraba o sechela a unor pusee repetate de apendicita subacuta, remise spontan sau sub tratament

APENDICITA CRONICA

ANATOMIE PATOLOGICA
Doua forme: - sclero-atrofica - sclero-hipertrofica Limfangita regionala cu retractia mezoapendicelui Aderente, bride, valuri membranoase Jackson in jurul apendicelui, cecului, ileonului Leziuni la distanta: pericolecistite, periduodenite, perianexite

APENDICITA CRONICA
EXAMENUL CLINIC
Subiectiv: durere minima, cu diverse localizari; sindrom dispeptic postprandial; anorexie; insomnii; ameteli; lipotimii; tulburari nervoase Obiectiv: - durere la palpare in fosa iliaca dreapta - manevra psoasului (Javorski-Lapinsky): la palparea fosei, pacientul ridica membrul pelvin drept intins, ceea ce produce durere - manevra Rovsing: mobilizarea retrograda a gazelor din colon dinspre fosa iliaca stanga destinde cecul si provoaca durere

APENDICITA CRONICA

EXPLORARI PARACLINICE
Tablou biologic normal Irigografia: - lipsa de umplere a apendicelui; cuduri; umplere neomogena; lumen neregulat, filiform; staza apendiculara - azi nu mai sunt considerate argumente diagnostice Variate explorari pentru excluderea altor cauze de suferinta

EVIDENTIEREA APENDICELUI (ASPECT IRIGOGRAFIC SI CT)

APENDICITA CRONICA

ATITUDINEA TERAPEUTICA
De fapt, diagnosticul este de excludere, dupa eliminarea tuturor altor cauze posibile de suferinta Singura optiune: apendicectomia; liza aderentelor poate pune probleme Atitudinea este inca acceptata, deoarece morbiditatea si mortalitatea postoperatorii sunt foarte reduse (dar nu nule!); uneori se obtine ameliorarea sau disparitia simptomatologiei

TUMORI APENDICULARE

CONSIDERATII GENERALE
Sunt rare: cca 1% din totalul apendicectomiilor Posibilitati diagnostice: - tablou clinic de apendicita acuta interventie chirurgicala descoperire intraoperatorie sau histopatologica - tablou clinic atipic, tumora palpabila in fosa iliaca dreapta, ocluzie investigatii imagistice suspiciune diagnostica - descoperire fortuita in cursul interventiilor pentru alte patologii

TUMORI APENDICULARE
ANATOMIE PATOLOGICA
Pseudotumori inflamatorii: boala Crohn, yersinioza, actinomicoza Tumori benigne: adenoame, endometrioza, neurinom, neurofibrom Tumori endocrine (carcinoide) Mucocelul apendicular Tumori maligne: adenocarcinomul, sarcomul, limfomul

LIMFOM BURKITT APENDICULAR

Piesa de hemicolectomie dreapta Cupa traversand masa tumorala ce urmeaza axul longitudinal al capatului distal al apendicelui (sageti)

TUMORI ENDOCRINE APENDICULARE

(CARCINOIDUL APENDICULAR)
Cea mai frecventa tumora apediculara (85-90%) (In trecut) cea mai frecventa localizare a tumorilor endocrine digestive (40-50%) Derivate din celulele caliciforme Kultschitzky Mai frecvente in perioada 30-50 de ani Mai frecvente la femei In majoritatea cazurilor nesecretante In majoritatea cazurilor benigne, fara potential de diseminare la distanta

TUMORI ENDOCRINE APENDICULARE

(CARCINOIDUL APENDICULAR)

Localizate mai frecvent la varful apendicelui (aspect de bat de toba) Tumora alb-galbuie, de obicei sub 1-2 cm Cele secretante: cresterea serotoninei in sange si a acidului 5-hidroxiindolacetic in urina Sindromul carcinoid: flash cutanat, vasodilatatie paralitica, insuficienta cardiaca, spasm bronsic, colici intestinale urmate de diaree

TUMORI ENDOCRINE APENDICULARE

(CARCINOIDUL APENDICULAR)
Criterii de invazivitate: marimea >2cm, localizarea proximala, invazia vasculara, invazia mezoapendicelui, tipul histologic (adenocarcinoidul); nu si invazia seroasei In absenta acestora, apendicectomia este suficienta In prezenta lor, poate fi necesara o operatie largita (hemicolectomia dreapta) si bilantul diseminarilor la distanta

MUCOCELUL APENDICULAR
Reprezinta acumularea de mucus steril in lumenul apendicular, apendicele fiind dilatat si cu pereti subtiri (pana la o membrana hialina acelulara) Recunoaste mai multe entitati etio-patogenice: - obstructia lumenului prin brida sau corp strain - hiperplazie epiteliala - adenom mucoid - tumora apendiculara mucoida de malignitate incerta - adenocarcinom mucoid

MUCOCEL APENDICULAR

MUCOCELUL APENDICULAR
Ruperea spontana sau traumatica (inclusiv iatrogena) produce peritonita gelatinoasa (pseudomixomul peritoneal) In formele benigne, apendicectomia este suficienta Cele maligne, cu diseminare peritoneala, necesita chirurgie citoreductionala, asociata cu chimio-hipertermie intraperitoneala

ADENOCARCINOMUL APENDICULAR
Tumora maligna rara (4% din tumorile apendiculare) Mai frecvent spre 50-60 de ani Mai frecvent la barbati Histopatologic, similar cu cel colonic Clinic si imagistic nu se poate diferentia de cel cecal Interventia chirurgicala consta in hemicolectomie dreapta cu curaj ganglionar extins si eventuala chimioterapie

TUMORA APENDICULARA (ASPECT INTRAOPERATOR)