SINDROAME PLEURO-PULMONARE

SINDROMUL BRONITIC Presupune existena unei inflamaii acute sau cronice a mucoasei bronice de cauz infecioas (peste 100 de virusuri implicate: adenovirusuri, reovirusuri, picornavirusuri, mixovirusuri, coronavirusuri; bacterii: pneumococi, streptococi, Haemophilus influenzae, stafilococi, mai rar fungi sau unele spirochete), de cauz fizico-chimic (fumul de igaret, vaporii de amoniac, hidrogenul sulfurat, acetona, acizii: clorhidric, sulfuric, acetic, formol, particule fin pulverizate, aerul zonelor intens poluate, amestecul de fum i de cea, aspiraia sucului gastric, etc.) sau alergic (variate microorganisme, substane att organice ct i anorganice pot declana reacii
alergice). Procesul inflamator prezent la nivelul peretelui traheo-bronic este caracterizat de: denudarea epiteliului, edemul mucoasei i hipersecreia de mucus.

Sindromul bronitic acut asociaz: tusea (iniial seac - n perioadele de debut, perioada uscat sau de cruditate; devine apoi productiv
- n perioada umed sau de cociune, sputa fiind mucoas n bronitele acute virale sau n cele alergice i mucopurulent n bronitele bacteriene), prezena ralurilor difuze: ronchus-uri n traheit, asocierea de raluri ronflante i rare raluri sibilante, respectiv raluri sibilante fine i/sau raluri subcrepitante prezente n special n prima parte a inspirului (la nivelul bronhiilor mici).

Se pot asocia: jen retrosternal (cu caracter de arsur), tuse, subfebr/febr, curbatur, cefalee. Sindromul bronitic cronic Bronita cronic este definit (OMS - Organizaia Mondial a Sntii) ca
fiind mai frecvent dup 40 de ani. hipersecreia de mucus suficient pentru a produce tuse i expectoraie n majoritatea zilelor, cel puin trei luni pe an, cel puin doi ani consecutiv i afecteaz 10-25% din populaia adult,

- Tuea productiv, repetat, mai intens dimineaa, la trezire. Expectoratia - mucopurulent sau franc purulent; rareori pot fi prezente i spute hemoptoice. - Stare subfebril, astenie - n momentul apariiei suprainfeciei. Dispneea de efort se datoreaz frecventei asocieri cu emfizemul pulmonar, cu afectare progresiv a bronhiolelor
parenchimului pulmonar, cu afectarea suprafeei respiratorii utile i raportului ventilaie/perfuzie.

Afectarea mucoasei bronice prin nlocuirea epiteliului ciliat cu un epiteliu secretor, ngustrii lumenului bronic prin spasm muscular i edem
inflamator i prin hipersecreie vscoas.

Tipuri clinice de boal:

bronita cronica simpl

bronita cronic recurent purulent bronita cronic

obstructiva - asociaz: dispneea progresiv, expirul prelungit, raluri sibilante, prezente difuz, prezena ralurilor crepitante, asocierea semnelor de hiperinflaie pulmonar [hipersonoritate la percuie, murmur vezicular diminuat la auscultaie, diminuarea transmiterii vibraiilor vocale la palpare].

bronita cronic astmatiform - scdere progresiv, constant a VEMS-ului. Tabloul clinic grupeaz aspectul din bronit cronic recurent purulent cu sindromul obstructiv n perioadele de acutizare, ntre episoadele recurente fiind ns prezent dispneea de efort. inspecia, percuia i palparea toracelui: ofer date normale daca exista emfizem pulmonar: hipersonoritate la percuie i diminuarea transmiterii vibraiilor vocale. la auscultaie: raluri ronflante, sibilane subcrepitante, diseminate, pe arii ntinse. n perioadele de acalmie nsprirea murmurului vezicular. 1

In forma comun:

la examenul radiologie decelm desen interstiial accentuat; emfizemul pulmonar poate fi observat la baze.

SINDROMUL CLINIC DIN BRONIECTAZII Broniectazia

la cronicizare. - afeciunea caracterizat anatomic prin prezena dilataiilor permanente, ireversibile ale lumenului bronic, de dimensiuni variate, localizate sau difuze, clinic prin expectoraie abundent i tuse datorit apariiei infeciei supurative locale, cu caracter recurent i tendin

Dilatatiile pot fi: - cilindrice - moniliforme (varicoase) - saculare chistice. Pot fi: - dobndite (dup infecii bronhopulmonare severe n copilrie sau prin obstrucii bronice localizate) - congenitale: primare sau secundare (traheobronhomegalie, bronhomalacie, mucoviscidoz, deficit de alfa-1-antitripsina) sau asociate cu dezordini imunologice (boli autoimune: rectocolit ulcerohemoragic, ciroz biliar primitiv, artrit reumatoid, lupus eritematos sistemic, etc.; aspergiloza bronhopulmonar) Dilataia se produce prin distrugerea elementelor musculare i elastice ale peretelui bronic i nlocuirea cu esut fibros.
Suprafaa mucoasei este inflamat, ulcerat parcelar sau cu zone de denudare.

Expectoraia

reprezint semnul major, diagnosticul fiind sugerat de prezena unei cantiti masive (peste 100 ml sput/24 ore). Ea se

exteriorizeaz dimineaa la sculare: toalet bronic matinal" i seara la culcare (momentele de major schimbare a poziiei).

Sputa purulent (eventual fetid), pluristratificat, este un semn evocator; clasic, se descrie o sedimentare n patru straturi: strat superior spumos i aerat, strat mucopurulent cu stalactite" ptrunznd n strat ul subiacent,
strat fluid, mucos i strat purulent verzui (magm purulent). Frecvent se pot ntlni hemoptizii.

La examenul clinic: - submatitate localizat, n perioadele de acutizare. raluri subcrepitante, ronflante eventual i sibilante n focar".

- La golirea broniectaziei pot aprea semne pseudocavitare".

Hipocratismului digital la unii bolnavi.

Examenul radiologie: umbre areolare, n fagure de miere" sau ciorchine de strugure", dar pentru diagnosticul de certitudine este necesar efectuarea bronhografiei; prezena unui focar supurativ cronic va duce, n timp, la
apariia amiloidozei, cu afectarea esutului renal, cardiac, etc).

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA Reducerea/suprimarea coninutului aeric al unei regiuni a parenchimului pulmonar.
condensarea prin infiltrare bronho-alveolar de natur inflamatorie sau circulatorie: pneumonii i bronhopneumonii de variate etiologii, supuraii (localizate: abces pulmonar sau difuze), infarctul pulmonar, tuberculoza pulmonar;

condensare prin proces neoformativ: tumori benigne, tumori maligne (cancer bronhopulmonar) , sarcom,
granulomatoza Wegener condensare prin atelectazie (condensare pulmonar retractil survenit la nivelul parenchimului pulmonar prin absena ventilaiei - dar cu pstrarea perfuziei - n urma obstrurii bronhiei corespunztoare): prin corp strin intrabronic, prin tumor intrabronic, prin tumori de vecintate: tumori mediastinale, boal Hodgkin, limfoame nehodgkiniene, adenopatii maligne.

Blocul de condensare pulmonar suprim ventilaia pulmonar a teritoriului respectiv, reducnd, uneori pn la dispariie, coninutul aeric, ceea ce face ca: - la percuie constatm submatitate sau matitate. - la palpare, vibraiile vocale se transmit mai bine dect prin parenchimal pulmonar normal aerat. - la auscultaie determin nlocuirea murmurului vezicular cu respiraia suflant sau cu suflul tubar - la examenul radiologie: opacitate de diverse dimensiuni i intensiti. A. Sindromul de condensare din pneumoniile bacteriene acute Pneumoniile bacteriene: exemplu clasic fiind pneumonia pneumococic. a.
Perioada prodromal: apariia asteniei, curbaturii, cefaleei, tusei - de regul seac, iritativ. i prelungit, de febr (pn la 39-40 C) i de junghi violent submamelonar sau bazai, la care se asociaz dispnee, tuse, iniial seac. zi dup debut): starea general este afectat, febra este n piatou" (cu ascensiuni vesperale), bolnavul prezint facies vultuos (congestie facial unilateral -pe partea afeciunii pulmonare), tuse (care la 24-48 de ore de la debut devine productiv) cu expectoraie uneori cvasi- patognomonic, de culoare roie crmizie, vscoas, bogat n fibrin, aderent de vas.

b. Debutul este brutal, marcat de frison unic, sole mn c. Perioada clinic manifest (ncepnd de a doua

Bolnavul este tahicardic, prezint transpiraii (mai intense nocturn), oligurie (datorit transpiraiilor profuze i eventualei glomerulonefrite
focal/ /segmental).

Examenul clinic: - la inspecie - diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii (durerea este exacerbat de inspirul profund) - la palpare: - cnd bronhia aferent e liber, permeabil: se constat creterea transmiterii vibraiilor vocale; - cnd bronhia e obstruat parial sau total: transmiterea vibraiilor vocale diminua sau e abolit; - la percuie - submatitate sau mritate. - la auscultaie: raluri crepitante sau subcrepitante, suflu tubar patologic radiologic: opacitate segmentar, lobar, de form triunghiular, cu vrful spre hil i baza spre peretele toracic.

n perioada de rezoluie opacitatea devine neomogen. La examenul sputei se evideniaz mucus, neutrofile alterate, pneumococi. Investigaiile de laborator evideniaz creterea VSH-ului, leucocitoz cu neutrofilie, creterea fibrinogenului. Se practic examenul bacteriologic al sputei/aspiratului bronic sau chiar al celui gastric (la copii sau btrni). Vindecarea - scdere brusc a temperaturii, transpiraii profuze, poliurie. Stetacustic - apariia crepitantelor de retur", care sunt mai mari dect cele de inducere (prin deplisarea alveolelor care au fost colbate), ocupnd ntreg inspirul. Caractere particulare specifice diferitelor tipuri de pneumonii Pneumonia stafilococic - la examenul radiologie se constat prezena de opaciti multiple, rotunde, de dimensiuni variate, dar n general modeste; unele dintre ele pot avea nivel de lichid (aspect de microabcese). Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae, evoluia sever, cu spute hemoptoice ce persist o perioad mai
ndelungat.

Bronhopneumonia (pneumonia lobular) o starea general alterat (toxico-septic) 3

o tendina la hipotensiune arterial o polipnee superficial (60-80 respiraii/min), cu bti ale aripilor nasului o examenul radiologie: opaciti multiple, rotunde, cu caracter estompat, diseminate n ambele cmpuri pulmonare. Pneumonii virale i atipice" o Radiologic: opaciti lineare hilifuge o Leucopenie o Viteza de sedimentare a hematiilor este normal sau doar uor crescut. o Prezena de aglutinine la rece, care indic natura viral a afeciunii.

B. Sindromul de condensare din infarctul pulmonar Infarctul pulmonar apare datorit obstrurii complete cu un embolus a unei ramuri a arterei pulmonare; se ntlnete frecvent n: insuficiena cardiac dreapt, insuficiena cardiac global i ca o complicaie a trombozelor n teritoriul venos profund sau a interveniilor chirurgicale la nivelul micului bazin. Mult mai rar poate aprea ca urmare a trombozei n situ.
Se manifest prin: debut brutal cu junghi violent, dispnee intens, cianoz, cord pulmonar acut, nelinite.

Ulterior apar febra i sputele hemoptoice (dup 24-48 ore). Examenul clinic: - la percuie: - submatitate sau matitate ;frecvent asociaza revrsat pleural (hemoragic) - la auscultaie: suflu tubar, raluri crepitante i eventual frecturi pleurale. Examenul radiologic: opaciti omogene, de form triunghiular sau rotunjit.

C. Sindromul de condensare prin proces neoformativ (Cancerul bronhopulmonar) Tusea persistent, iritativ, prelungit, aprnd uneori n chinte. Durerea toracic de tip nevralgic sau radicular este persistent,
rezistent la tratament.

Expectoraia poate fi mucoas sau muco-purulent, caracteristic fiind cea hemoptoic.

n localizrile apicale poate aprea sindromul PANCOAST-TOBIAS ce grupeaz: matitate a apexului pulmonar respectiv, prezena sindromului CLAUDE BERNARD-HORNER: mioz, enoftalmie, ptoz palpebral, vasodilataie, hipersudoraie, edem al braului, nevralgie a plexului brahial, cianoz, hemoptizii, eventual palpare a tumorii n fosa supraclavicular.

Congestiile pulmonare repetitive ntr-un teritoriu dat trebuie s reprezinte un semnal de alarm care s impun efectuarea unei bronhoscopii. 4

Alteori tabloul clinic este dominat de manifestri paraneoplazice: hipocratismul digital, ginecomastia, nevrit periferic, astenie, osteoartropatii, ngrori periostale, fenomene de dermatomiozit, hipertiroidie, hiperparatiroidie, sindrom Cushing, trombocitopenie, reacii leucemoide, flebite migratorii. Evoluia afeciunii este variabil, putnd mbrca urmtoarele forme: sindromul infecios acut respirator supuraie pulmonar acut sau cronic; sindromul de condensare pulmonar: neretractil sau retractil, asocierea adenopatiei (latero-cervical, supraclavicular, axilar); sindrom pleural, sindrom mediastinal. Examenul radiologie pulmonar: opaciti hilare sau perihilare, de regul rotunde, omogene, cu eventuale prelungiri n parenchim opaciti solitare intraparenchimatoase - omogene, cu contur anfractuos i eventuale prelungiri stelate prezena unei atelectazii (obstrucie tumoral complet a bronhiei respective genernd o opacitate retractil) pleurezia marii caviti.

Bronhoscopia - realizeaz vizualizarea leziunii bronice (sau compresiunea broniei prin tumora situat n vecintatea ei) i permite realizarea biopsiei.

Examenul microscopic al sputei. Examenul lichidului pleural. Examenul anatomo-patologic al piesei recoltate prin puncia-biopsie transtoracic. Creterea VSH-ului, fibrinogenului, precum i a numrului de leucocite (leucocitoz) Hemograma mai poate evidenia (fr ca aceste modificri s fie constante): anemie, trombocitopenie. D. Sindromul de condensare pulmonar retractil: atelectazia care asociaza: un colaps al alveolelor ca urmare a absenei ventilaiei n teritoriul respectiv, aprut datorit obstruciei bronhiei
corespondente.

un fenomen de retracie datorit reducerii volumului teritoriului pulmonar respectiv, care antreneaz mai mult sau mai puin i organele de vecintate: hemidiafragmul de partea respectiv, mediastinul, etc.

Atelectazia masiv, instalat brusc, evolueaz cu: dispnee intens, durere toracic (uneori chiar junghi), tuse chintoas, cianoz. Clinic: - la inspecie: - diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii - retracia hemitoracelui afectat, cu ngustarea spaiilor intercostale. - la palpare: - vibraiile vocale sunt abolite - la percuie: - matitate/submatitate a zonei ce corespunde atelectaziei - la auscultaie: - abolirea murmurului vezicular; - mai rar, cnd obstrucia bronic este incomplet, se pot ausculta: suflu tubar, raluri crepitante sau suberepitante. Radiologic: - opacitate omogen, sistematizat, de form triunghiular, cu vrful n nil, corespunznd unui segment, unui lob sau ntregului plmn. - prezena retraciei: a traheei, a mediastinului, a cordului i a hemidiafragmului, toate atrase spre zona de condensare.
Bronhoscopia precizeaz sediul i cauza obstrurii bronhiei, putndu-se uneori realiza i extragerea corpului strin.

SINDROMUL CAVITAR Diagnosticul clinic devine posibil doar n cazul cavernelor de mari dimensiuni, situate la periferia plmnilor (7 centimetri fa de
suprafaa plmnului).

Caverna reprezint cavitatea ce apare la nivelul parenchimului pulmonar datorit distrugerii acestuia datorit necrozei banale, datorat germenilor (abcesul pulmonar), necrozei gomoase (sifilis), necrozei tumorale (cancer
pulmonar sau, cel mai frecvent, necrozei cazeoase (tuberculoza pulmonar).

Cavernele pulmonare: tuberculoza pulmonar, abcesul pulmonar (dup golirea acestuia), gangrena pulmonar, sifilisul teriar, pneumoniile abcedate, cancerul pulmonar necrozat, chistul hidatic. Clinic :- tusea cavernoas, nsoit de expectoratie. -hemoptiziile
La percuie: zone circumscrise hipersonore; timpanism, zgomot de oal spart".

La auscultaie: suflul tubar fiziologic devine la nivelul cavitii, care functioneaza ca o cutie de rezonan", suflu cavitar. Precizarea etiologiei prin examenul sputei (flor specific, puroi i fibre elastice pulmonare - n abcesul pulmonar; cazeum,
discuri Koch i prezena bacililor acido-alcoolo-rezisteni).

Se pot ausculta pe zone de proiecie a cavitii cracmente sau raluri buloase. - vocea poate rezona de asemenea n aceast cutie de rezonan, devenind sonor, cavernoas, pectorilocvia, transmisia
exagerat i cu timbru modificat, cavernos, a vocii sonore.

- Radiologic se evideniaz caverna: zon radiotransparent, nconjurat de o imagine inelar, dens, creia i se asociaz o
bronhie de drenaj. Uneori imaginea poate fi hidroaeric.

ABCESUL PULMONAR Supuraie localizat ntr-o cavitate pulmonar neoformat, aprut ca urmare a unei infecii cu germeni viruleni, piogeni (netuberculoi), inocularea producndu-se pe cale bronic, sanguin sau limfatic. Evoluia sa parcurge 3 faze: de constituire (focar nchis), de evacuare (exteriorizare prin vomic), de focar deschis. Debut brutal, cu febr (n jur de 39C), junghi toracic sau dureri toracice moderate, tuse seac chinuitoare, dispnee, raluri crepitante/subcrepitante, submatitate. Radiologic: o imagine opac, dens, omogen, cu limite imprecise;laborator: creterea VSH-ului, leucocitoz cu neutrofilie. n faza a doua apare vomic. Evacuarea coninutului (variind de la zeci de mililitri pn la un litru) se face fie brusc (vomica
masiv), cantitatea abundent inundnd broniile, cavitatea bucal i fosele nazale (putnd duce chiar la asfixie i deces) sau poate fi fracionat. Apariia evacurii (dup 5-15 zile de evoluie) este anunat de regul de accentuarea durerii toracice, a febrei, de apariia sputelor cu striaii sanguine; de chinte violente de tuse. Se asociaz dispneea, anxietatea, extremiti reci, palid, tahicardie.

Dup vomic starea general se amelioreaz evident, iar febra scade. Faza de focar deschis: febra oscilant, n timp apare hipocratismul digital, tuse cu expectoraie purulent i fetid n cantitate variabil. Fetiditatea sputei: germenii anaerobi reprezint etiologia dominant. Sputa conine fibre elastice. SINDROMUL DE HIPERAERAIE PULMONAR (SINDROMUL DE DISTENSIE ALVEOLAR) Afeciuni caracterizate prin creterea spaiului aerian situat distal de broniola terminal. In cazul astmului broic aceast distensie este pasager,
pe cnd n cazul emfizemului pulmonar distensia este permanent.

1.

ASTMUL BRONIC -

o obstrucie generalizat a broniilor mici i mijlocii, cu etiologie variat, avnd durat i intensitate variabil, aprnd la persoane

cu o hiperreactivitate bronic la o multitudine de stimuli, manifestndu-se clinic prin accese paroxistice de dispnee expiratorie nsoit de wheezing (respiraie uiertoare n expir) i prin reversibilitate complet (spontan sau prin terapie).

Etiologie: 6

A. Astmul alergic (extrinsec, exogen sau neinfecios) - factorul declanant este un alergen inhalat; la vrste mai mici, la persoane denumite atopice (tendina de a dezvolta anticorpi de tip IgE - reagine" la alergeni. Are la baz un mecanism imunologic de tip I, mult mai rar poate surveni printr-un mecanism imunologic de tip III (mediat prin IgG).
Aproximativ 30-40% dintre indivizii populaiei generale sunt atopici, dar doar jumtate dintre aceti indivizi au o form manifest: rinit, urticarie, eczem, sensibilizarea fiind la diveri alergeni comuni: polenuri, praf de cas (acarieni), peri de animale, medicamente, etc.

B.

Astmul non-alergic, infecios (intrinsec, endogen) - apare la indivizi de peste 30-35 ani, factori declaatori: infeciile virale ale cilor

respiratorii superioare, secondate de factorii poluani.

Se mai descriu i: astmul indus de efort; astmul indus de aspirin, astmul iritativ (fizic sau chimic). Patogenic: - spasmul musculaturii netede bronice - edemul mucoasei bronice hipersecreia bronic cu vscozitate crescut.

Criza de astm bronic evolueaz n 3 faze: faza prodromal (aura astmatic), faza dispneic i faza cataral (umed). Faza prodromal (strnut, rinoree, tuse, eructaii, cefalee, anxietate). Faza dispneic - criz paroxistic de dispnee expiratorie apare cel mai frecvent spre sfritul nopii (perioad de hipertonie vagal. Dispneea are urmtoarele caracteristici: - bradipnee - 10-15 respiraii/min. - expiratorie, uiertoare (prezena wheezingului) Clinic: hipersonoritate la percuia toraceluui

la auscultaie, prezena de raluri: sibilante, ronflante, eventual i subcrepitante.

Prin combinarea

celor trei tipuri de raluri rezult un zgomot comparat clasic cu zgomotul de porumbar". la palpare - diminuarea transmiterii vibraiilor vocale

Mai pot fi remarcate:

contracia muchilor sternocleidomastoidieni

- prezena pulsului paradoxal (diminuare n timpul inspirului) La sfritul crizei apare faza cataral (umed): tuse
iniial seac, apoi productiv, cu expectoraie mucoas, albicioas, gelatinoas, perlat" (cu aspect de dopuri opalescente) sau cu aspect de fidea sau spaghete.

Starea de ru astmatic - acces de o severitate i ntindere neobinuit (cel puin 24 de ore), care nu rspunde la medicatia bronhodilatatoare curent, administrat n doze adecvate (beta-2-agoniti i teofilin) i care poate fi nsoit de tulburri cardiocirculatorii, neurologice, etc. Utilizarea abuziv a beta-2-agonitilor induc tahifilaxie prin reducerea numrului i sensibilitii receptorilor beta-2-. Clinic:
dispnee severe, cu polipnee (peste 30 respiraii/minut)

bolnavul adopt poziia eznd (pentru utilizarea musculaturii respiratorii accesorii), este cianotic, tahicardie (prezena pulsului paradoxal), prezint tiraj: suprasternal i supraclavicular.

Tuea i wheezingul sunt de mic amploare, frapnd tcerea respiratorie" i respectiv raritatea ralurilor sibilante. Apar semne de cord pulmonar acut. 7

Bolnavul, iniial anxios, devine somnolent, n final putndu-se ajunge la coma respiratorie de diverse grade. INDICATORII PRINCIPALI AI ASTMULUI ACUT GRAV DISPNEE
FOLOSIREA MUSCHILOR RESPIRATORI ACCESORI

WHEEZING STAREA DE CONSTIENT PULSUL/MIN. PULSUL PARADOXAL

PEF MODIFICRI ALE GAZELOR SANGUINE

In repaus, mpiedic somnul, vorbirea. Frecvena respiratorie mai mare de 30/min. Coarda stemocleidomastoidian (chiar n expiraie). Depresie suprasternala inspiratorie. Preterminal miscri toraco-abdominale paradoxale. Minim sau absent Aproape tcere respiratorie Initial agitare, ulterior epuizare, confuzie si com Peste 120/minut Preterminal bradicardie Adesea prezent Absena sa sugereaz oboseala sever a muschilor respiratori Sub 50% din valoarea estimat sau din cea mai bun valoare personal Pa02 < 60 mm Hg. cu posibil cianoz PaC02 > 45 mm Hg SaQ2 < 90%

Examenul radiologic pulmonar:

ntre crize - imagine perfect normal

n criz: transparene pulmonare crescute, cu orizontalizarea coastelor i poziie joas a diafragmului un numr crescut de eozinofile cristale CURSCHMANN (rezultate din precipitarea mucinei) prezena cristalelor CHARCOT-LEYDEN (cristale proteice originare in granulaiile eozinofilelor) mulaje broniolare.

La examenul sputei:

Modificrile gazelor sanguine: hipoxemie, hipercapnie i acidoz metabolic.

n accesul uor sau mediu - se constat normoxemie sau moderat hipoxemie, hipocapnie i alcaloz respiratorie.

PaC02 de peste 50 mm Hg e

indicaie de necesitate pentru instituirea ventilaiei mecanice.

DATE DE EXPLORARE SPIROGRAFIC IN ASTMUL BRONIC (Dup GHERASIM L. (sub red.) (Medicina intern) VOLUME PULMONARE CV (capacitate vital) CRF (capacitatea rezidual funcionala) VR (volumul rezidual)
CPT (capacitatea pulmonar total) Normal sau puin sczut n astmul bronic uor Crescut Mult crescut Normal sau uor crescut

DEBITE VENTILATORII VEMS (FEV|) (volumul expirator maxim pe secund) VEMS/CV% (indicele Tiffeneau indicele de permeabilitate bronic) PEF (fluxul expirator de vrf) astmului
Sczut, proporional cu severitatea

Sczut

Sczut, proporional cu severitatea astmului

Teste de bronhodilataie

(se remsoar VEMS sau PEF la aproximativ 20 de minute dup administrarea pe cale inhalatorie a unui bronhodilatator); o cretere de peste 20% a valorilor VEMS sau PEF. De asemenea, ameliorarea VEMS (cu peste 15%) dup o cur cu corticosteroizi.

Teste de provocare (de inducere a obstruciei bronice) prin inhalarea de doze mici de alergen, scdere cu peste 15% a VEMS-ului, dup 1, 5 mg de acetilcholin Explorarea alergologic - utilizeaz att teste cutanate (skin prick tests) ct i RAST (radio allergosorbent testing), pentru nivele de IgE specifice. Electrocardiograma - o eventual tahicardie sinusal. P-ul pulmonar, deviere la dreapta a axei QRS sau aspectul de bloc de ramur dreapt, modificri nespecifice ale segmentului ST i undei T n VI - V2, anomalii care dispar dup ncetarea crizei.

Hemogram: leucocitoze cu eozinofilie; o eozinofilie foarte important (de peste 1000/mmc) sugereaz fie un astm n sindromul CHURG i
STRAUSS, fie o aspergiloz bronhopulmonar alergic.

Imunograma - creteri ale IgE serice. TIPURI DE ASTM 1. ASTMUL CU ACCESE INTERMITENTE 2. ASTMUL CRONIC - dup o lung evoluie, se constat existena unei obstrucii bronice severe, persistent. 3. ASTMUL ACUT SEVER (STAREA DE RU ASTMATIC) 4. ASTMUL INDUS DE ASPIRIN (i de eventuale alte antiinflamatorii) - asocierea astm + polipoz (nazal, sinusal) manifestri anafilactice (angioedem) dup ingestia de aspirin + teste de provocare pozitive. 5. ASTMUL N SINDROMUL CHURG i STRAUSS - respectiv vasculitei alergice granulomatoase, valoare foarte nalt a eozinofiliei (peste 1000/mmc). n cadrul

6. ASPERGILOZ BRONHOPULMONAR ALERGIC: astm sever cu marcat eozinofilie sanguin, o alveolit alergic
tipic, eventuala prezen a unui aspergilom.

2. EMFIZEMUL PULMONAR Emfizemul pulmonar este distensia ireversibil a spaiilor aeriene situate distal de bronhiola terminal, asociat cu distrugerea septurilor alveolare. Aceasta duce la creterea volumului rezidual i la hiperinflaie; distrugerea pereilor alveolari duce la scderea suprafeei alveolare totale i la distrugerea capilarelor pulmonare. Aceste leziuni pot fi: centrolobulare (afecteaz predominant lobii superiori) sau panacinare (panlobulare, afectnd predominant lobii inferiori). Modificrile fiziopatologice: reducerea capacitii de transfer a gazelor, reducerea reculului elastic al plmnului, creterea colabrii cilor aeriene n expir (n principal obstrucia cilor aeriene mici) fac ca n mod constant s se asocieze i un sindrom obstructiv al cilor aeriene.
Diagnosticul de emfizem pulmonar necesit examinarea histolgica a plmnului.

Grade uoare de emfizem centroacinar, deseori limitat la apexurile pulmonare, sunt foarte comune n plmnii adulilor de peste 50 de ani. Emfizemul panacinar implic att poriunile centrale ct i cele periferice ale acinilor ce genereaz o reducere a suprafeei de schimb alveolo-capilar, cu pierderea proprietilor de recul elastic al plmnilor.
Clasificare n funcie de prezenta elementului obstructiv bronic:

Emfizemul obstructiv poate fi difuz, generalizat (categorie ce cuprinde emfizemul centrolobular i cel panlobular) sau circumscris (emfizemul bulos). Emfizemul neobstructiv cuprinde emfizemul compensator (vicariant sau de distensie, secundar exerezelor pulmonare); emfizemul din deformrile toracice; emfizemul senil (de involuie).

n emfizemul pulmonar apare ngustarea cilor aeriene prin pierderea traciunii radiale asupra cilor aeriene.
ngustarea cilor aeriene se asociaz cu o cretere a rezistenei lor i cu o diminuare a ratei fluxului expirator maximal.

In plus, maldistribuia aerului inspirat vor determina afectarea schimburilor gazoase. Hipoxia cronic duce la vasoconstricia pulmonar i la eritrocitoz. Postsarcina cronic crescut a ventriculului drept duce iniial la hipertrofia ventriculului, apoi
instalarea insuficienei acestuia. Insuficiena cardiac dreapt i insuficiena respiratorie hipercapnic sunt evenimente terminale. la dilatarea i la

Etiologia emfizemului pulmonar este multifactoriala: 1. fumatul - prin stimularea secreiei bronice de mucus, prin nhibarea micrilor cililor bronici i a activitii macrofagelor alveolare, ceea ce determin infecii recurente cu acumularea neutrofilelor n bronii i pereii alveolari, n jurul cilor aeriene distale (rezult eliberarea de enzime proteolitice i inactivarea antiproteazelor, prezente n mod normal n esutul pulmonar, rezultnd n final o stare asemntoare cu defectul genetic de antiproteaze). 2.
poluarea atmosferic. Poluanii incriminai sunt reprezentai de bioxidul de azot i de sulf, praful organic i anorganic din industria morritului. materialelor plastice i bumbacului, din industria materialelor de construcie.

3. infeciile acute bronice - Haemophylus influenzae, branhamella catarrhalis, pneumococul. rinovirusurile. mycoplasma. 4. factorii genetici - producere redus sau absena inhibitorilor serici ai unor enzime proteolitice (elastaze. colagenaze, antiproteaze) eliberate din neutrofile i macrofage.
Enzime proteolitice afecteaz septurile interalveolare, determinnd ruperea lor. Homozigoi din punctul de vedere al deficitului de anti-proteaze (ZZ sau SS) fac, ntre 30 i 40 de ani, emfizem panacinar sever, cu extensie maxim la baze.

A doua eventualitate - fibroza chsitic, ce const in prezena unui mucus de vscozitate crescut, i repetate infecii cu Pseudomonas, stafilococ i
Haemophylus influenzae.

10

Simptomatologie Bolnavul prezint un lung istoric de dispnee, care iniial apare numai la efort, ulterior devenind permanent, fiind prezent i n repaus. Iniial tuse minim, cu expectoraie redus i cu aspect mucoid al sputei.
Evoluia clinic este caracterizat de dispnee progresiv i sever.

Examenul clinic ofer urmtoarele constatri; bolnavii cu predominena emfizemului se prezint ca pink puffers", cu cei cu predominena bronitei cronice, se prezint ca
blue bloatters" (buhii albatri) (datorit asocierii cianozei cu edemul secundar insuficiene cardiace drepte).

Distensia venelor jugulare n timpul expirului. tahipneici, cu expirul relativ prelungit, buzele apropiate, uguiate, de multe ori aplecndu-se anterior. Utilizarea muchilor respiratori accesori i ridicarea sternului. Spaiile intercostale inferioare se retracta lafiecare inspir.
Aspectul globulos, n butoi", al toracelui emfizematos:

unghiul xifoidian este mrit, obtuz; coastele sunt orizontalizate, spatiile intercostale sunt lrgite, amplitudinea micrilor respiratorii este redus, sternul proemin, fosele supra- i subclaviculare sunt pline,
bombnd adeseori, gtul pare scurtat.

diminuarea amplitudinii micrilor toracice, diminuarea marcat a intensitii ocului apexian diminuarea transmiterii vibraiilor vocale, lrgirea spaiilor intercostale. la percuie: hipersonoritate; diafragmul cobort. la palpare- diminuarea transmiterii murmurului vezicular, la auscultatie- prelungirea expirului, raluri bronice uscate (ronflante, sibilante), asurzirea zgomotelor cardiace, eventual accentuare a
zgomotului II la baza cordului, prezen a galopului drept (care se acentueaz n timpul inspirului).

Examenul radiologie: poziie joas i aplatizarea diafragmului, care are o mobilitate redus (1-2 cm ); hiluri largi cu umbre" bronhovasculare ce nu se extind pn n periferia plmnului; silueta cardiac este alungit i ngustat ; transparena retrosternal de mari dimensiuni (n inciden lateral). capacitatea pulmonar total (CPT) si volumul rezidual (VR) sunt invariabil crescute capacitatea vital (CV) este diminuat capacitatea rezidual funcional este crescut Raportul VR/CV x 100 este crescut (valoarea normal variaz ntre 25 i 35%, pe cnd n emfizem este mai mare de 40%). VEMS i indicele VEMS/CV x 100 sunt sczute (afectarea capacitii de efort , apare cnd valoarea VEMS-ului scade la sub 50% din normal iar dispneea de repaus cnd valoarea VEMS-ului e < cu 25 %
din VEMS teoretic.

Probele ventilatorii prezint urmtoarele modificri:

Capacitatea de difuziune a oxidului de carbon este diminuat. Compliana static (scderea reculului elastic pulmonar) este crescut. Presiunea arterial parial a oxigenului (Pa02) este sczut, iar presiunea arterial parial a C02 (PaC02) este normal sau sczut (poate fi crescut n stadiile finale).
Modificri ECG:

11

prezenta P-ului pulmonar (unda este nalt - peste 2,5 mm i bifazic sau izoelectric n D II). axa electric a cordului e deviat la dreapta apar unde S n D I, D II, D III (aspect SI, S2. S3) n derivaiile precordiale raportul R/S este subunitar pn n V5. posibil asociere a unui bloc de ramur dreapt aspect SI Q3

SINDROAME PLEURALE PLEURITA - inflamaia pleurei cu prezena de depozite exsudative fibrinoase, fr revrsat pleural., independent sau poate fi prima etap a pleureziei.
Clinic:

Durere toracic: junghi intens; accentuarea de respiraie tuse; iradiaz n umr, gt, de-a lungul inseriilor costale, iar uneori n earf, pe
traiectul marii scizuri

Tuse seac, iritativ Febr Inspecie: - diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii

Auscultaie: - Frectura pleural. SINDROMUL DE REVRSAT PLEURAL LICHIDIAN = PLEUREZIA Prezena de lichid la nivelul cavitii pleurale.
Dup natura sa, poate fi:

exsudat ( bogat n proteine) transsudat (lichid srac n proteine).

Pleureziile pot fi: serofibrinoase (tuberculoz, neplasm, reumatism articular acut, colagenoze, pleurezii virale, etc), hemoragice, purulente, chiloase.
Semne i simptome comune:

a. Dispneea - dependent de: cantitatea de lichid, rapiditatea instalrii/apariiei lichidului

b. Tuea (seac, iritativ, chintoas, produs ori de schimbarea poziiei bolnavului).

c. Durere
Clinic:

- Inspecie - diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii, bombarea hemitoracelui afectat - Percuie- submatitate sau matitate, deplasabil: limita superioar este orizontal cnd: cantitatea e mic curb n caz de cantitate medie (aprox. 1500 ml) - curba parabolic a lui DAMOISEAU: revrsat stng abundent- spaiul lui TRAUBE este mat, hipersonoritate timpanic deasupra
limitei superioare a matitii

- Palpare - vibraiile vocale sczute pn la abolire - Auscultaie - murmur vezicular sczut pn la abolire 12

Pot aprea n plus: 1. Suflu pleuretic 2. Pectorilocvia afon 3. Egofonia Suflul pleuretic - cortexul pulmonar este condensat, ntrirea suflului laringotraheal. Pectorilocvia afon: (cuvintele optite se transmit foarte clar). Revrsatul lichidian poate fi: Transsudat (lichid cu cant. redus (sub 3 g%) de proteine: n insuficiena cardaic dreapt sau global n glomerulonefrita acut difuz n sindromul nefrotic

n ciroza hepatic, etc. Exssudat serocitrin: Neoplazii pleurezii para- sau metapneumonic n infarctul pulmonar afeciuni reumatismale limfoame hodgkiniene i nehodgkiniene pancreatita acut, etc.
Hemotorax

Piotorax Chilotorax - lichidul pleural e lptos, opalescent; apare prin afectarea canalului toracic dup traumatisme, intervenii
chirurgicale sau prin invazie tumoral.

3. SINDROMUL DE SIMFIZA PLEURAL = PAHIPLEURITA ngrosarea si alipirea celor dou foie pleurale (parietal i visceral). Durere toracic, dispnee, cianoz Examenul clinic: Inspecie - diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii - retractie a hemitoracelui afectat. Percuie - submatitate.
Palpare - diminuarea transmiterii vibraiilor vocale. Auscultatie - diminuarea transmiterii murmurului vezicular.

Examenul radiologie - ingroarea pleural (opaciti neomogene), depuneri calcare. 4. PNEUMOTORAX Pneumotoraxul reprezint prezena aerului n cavitatea pleural. Poare fi: -spontan, provocat - localizat - mixt - hidropneumotorax, piopneumotorax 13

- nchis fr comunicare cu arborele respirator; deschis = avnd comunicare cu arborele respirator; cu supap : aerul ptrunde n cavitatea pleural la fiecare inspir i nu poate iei datorit supapei.

Durerea toracic - violent, lancinant, lovitur de cuit Tuse - seac, rebel, chinuitoare. Dispneea. Inspecia - hemitoracele afectat este imobil i eventual bombat Palpare - diminuare pn la abolire a transmiterii vibraiilor vocale Percuie - hipersonoritatea cu nuan de timpanism Auscultaie - diminuare pn la abolire a transmiterii murmurului vezicular, suflu amforic Examenul radiologic: Hipertransparen marginal a hemitoracelui afectat, cu dispariia desenului pulmonar, plmnul e redus de volum, pn la aspectul de
bont

Hemidiafragmul respectiv este cobort. Spaiile intercostale sunt lrgite.

SINDROMUL MEDIASTINAL Mediastinul ocup poriunea central a toracelui, delimitat de: - apertura toracic - superior; - diafragmul - inferior; - pleura mediastinal - lateral; - anul paravertebral i coastele - posterior; - sternul - anterior.
Mediastinul e mprit n 4 compartimente:

1. Mediastinul superior. 2. Mediastinul anterior.

El conine: traheea, esofagul, timusul, canalul toracic, marile vene, arcul aortei i ramurile sale, nervii frenic, vag, laringeu recurent stng, o eventual tiroid retrosternal. hrferior de el se afl celelalte 3 componene:

3. Mediastinul mediu - conine inima, aorta ascendenta, venele mari, artera pulmonar, nervii frenici. 4. Mediastinul posterior conine esofagul, canalul toracic, aorta descendent, lanul simpatic, nervii intercostali i vagi.
Orice proces patologic al medjastinului se manifest printr-un ansamblu semiologic clasic, cunoscut sub denumirea de sindrom mediastinal.

Simptomele se datoreaz dezvoltrii unei mase solide sau lichide n mediastin i se manifest prin fenomene de compresiune a organelor mediastinale.

14

Manifestri dureroase: dureri mediastinale" - situate retrosternal, profunde. dureri nevralgice" localizare de-a lungul spatiilor intercostale: compresie a nervilor intercostali
-nsoite de sughi i localizate la baza toracelui nevralgie frenica

-cu localizare cervico-brahial - n afeciunile mediastinului superior -avnd iradiere scapulo-humeral. dureri osoase" - persistente, de mare intensitate. compresia nervoas duce si la: paralizie a frenicului - paralizia diafragmului cu diminuare marcat a amplitudinii micrilor respiratorii rezultnd dispnee disfonie i eventual voce bitonal n caz de compresie a nervului laringeu recurent fenomene de iritaie ale nervului vag - tuse chintoas, - dispnee de tip astmatiform bradicardie sialoree dat de paralizie a nervului vag tahicardie persistent HTA compresia simpaticului cervical:sdr. Claude Bernard Horner

Dispneea Tuse.

- mecanic (prin compresie traheobronic). Are caracter inspirator i poate fi nsoit de cornaj i, tiraj. Dispneea reflex in paroxisme ca accese asmatiforme sau secundar parezei corzilor vocale .

Disfonia - n caz de interesare a nervului laringeu recurent. Simptome digestive: disfagia, sughi - prin iritarea nervului frenic. Apoi: a) Cianoza
e localizat la nivelul feei, gtului, poriunii superioare a toracelui, rezultnd aspectul n pelerin". Ca mecanism, este: staz venoas, compresiunea venei cave superioare

b) Edemul n pelerin", apare iniial pe fata dorsal a minilor este dur, fara godeu. 15

c) Circulaia colateral: teleangiectazii venoase n regiunea: laterotoracal, interscapulovertebral, asigur derivarea sngelui din
sistemul cav superior n cel inferior prin: venele azygos, mamare interne, ntercostale, epigastrice.

Toate cele 3 de mai sus, la care se adaug eventual i cefalee, alterri ale strii de contient caracterizeaz sindromul de ven cav
superioar.

Sdr. Venei cave inferioare:-hepatomegalie, edeme membre inferioare, circulatie colaterala latero toracica inferioara si latero abdominala. n
majoritatea cazurilor obstrucia venei cave superioare este datorata unei afeciuni maligne, n 75% dintre cazuri datorndu-se carcinomului bronhogenic.

Dintre cauzele benigne fac parte: tiroida plonjant i anevrismul aortei. Clinic: Inspecie retracie datorit unei atelectazii importante bombarea unui hemitorace: pleurezie secundara afeciunilor mediastinale n anevrismul aortei - bombarea este pulsatil Palpare crepiaii subcutanate n partea superioar a toracelui n caz de pneumomediastin Percuie mediastin lrgit, stern mat prin: gu plonjant timom alt formaiune ce se dezvolt n mediastinul superior submatitate/matitate n spaiile scapulo vertebrale: adenopatii traheobronice la percuia toracelui - matitate/submatitate: sindrom de condensare, sindrom de revrsat pleural. Auscultatie sileniu respirator n zona ce corespunde unei atelectazii la auscultaia cordului i vaselor se pot evidenia sufluri sistolice n compresiile pe vase sau n anevrisme
Nu trebuie uitat niciodat examenul clinic al: splinei i ganglionilor limfatici.

Examene complementare Rx. cord pulmon Tomografie computerizat Laringoscopie Bronhoscopie Esofagoscopie Mediastinoscopie Exporare hematologic (hemogram, medulogram, biopsie ganglionar) Scintigram (tiroidian, pulmonar)

16