Fibrozele pulmonare

idiopatice
Conf. dr. Ciprian Rezuş
Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
 Pneumopatii interstițiale difuze fibrozante (PIDF)
Sunt un grup de afecțiuni care au în comun:
• Afectare preponderentă a interstițiului pulmonar
• Leziuni de alveolită
• Evolutivitate spre fibroză pulmonară difuză, deseori severă 
insuficiență respiratorie.

PIDF de cauză cunoscută PIDF de cauză necunoscută

• Pneumopatii de hipersensibilizare • Fibroza pulmonară idiopatică
(plămânul de fermier, boala crescătorilor de păsări, • Sarcoidoza
boala crescătorilor de ciuperci) • Colagenoze (sclerodermie, artrita reumatoidă,
• Pneumoconioze minerale dermatomiozita, boala mixtă a țesutului conjunctiv,
(asbest, siliciu,talc, fier, aluminiu) Sdr. Sjögren)
• Pneumopatii toxice chimice • Histiocitoza X
(oxizi de azot, vapori de mercur) • Hemosideroza idiopatică a adultului
• Pneumopatii medicamentoase (bleomicină, • Bronșiolita obliterantă cu pneumonie
ciclofosfamidă, methotrexat, amiodaronă) fibrozantă
• Radiații ionizante • Microlitiaza alveolară
• PIDF acută (ARDS) • Sindromul Goodpasture
 Definiţie
• Fibroza pulmonară idiopatică (FPI) = pneumonită interstiţială fibozantă de cauză
necunoscută, ce apare la adulţi, limitată la plămâni şi asociată cu aspectul
histopatologic şi/sau radiologic al pneumonitei interstiţiale obişnuite (usual
interstitial pneumonia – UIP), cu evoluţie progresivă, spre insuficienţă
respiratorie.

Epidemiologie

• 70% din pacienţi sunt fumători

• la aproape 40% din pacienţi: infecţii de tip viral în antecedente
• debutul este cel mai adesea la vârste peste 50 de ani
 Patogenie

• substratul deteriorării răspunsului fibrogen – necunoscut

• 10-20% asociere cu boli autoimune (colagenoze)
• implicarea factorilor genetici + factori virali (v. citomegalic, v. Epstein-Barr este încă
neclară
• este o afecțiune epitelial-fibroblastică, în care un stimul necunoscut perturbă
homeostazia celulei epiteliale alveolare => activarea acesteia și un proces de fibroză
reparatorie aberantă prin producţia de IgG
• macrofagele au poziţie centrală
• deficitul de apoptoză al fibroblaștilor sub influența TGF beta
 Patogenie
• procesul este mediat de eliberarea de citokine și factori de creștere profibrotici de tipul
– PDGF (factor de creștere trombocitar)
– TGF beta (factorul de transformare a creșterii)
– IGF-1 (factorul de creștere insulin-like)
– endotelina 1 (peptidă vasoconstrictoare)
• există cauze familiale corelate cu telomeraza mutantă, cu inhibarea acestei enzime de
TGF beta
• au fost incriminate dereglări ale expresiei genei ce codifică mucina 5B și caveolina 1
 Anatomie patologică
MACROSCOPIC:
• aspect de „plămân mic“, densificat sau dur
• pleura moderat îngroşată şi suprafaţa neregulată
• pe secţiune, aspect de fibroză extinsă, mutilantă şi transformare fibrochistică („în fagure de miere“)
MICROSCOPIC:
• îngroşarea celulară a pereţilor alveolari (prin infiltraţie cu limfocite, plasmocite, mononucleare, celule
gigante şi eozinofile) cu tendinţa la fibroză
• prezenţa de celule mononucleare mari în lumen
• fibroza – constant prezentă, dar în grade variate
• patul capilar al septurilor alveolare dispare prin fibroză
• interesare neuniformă
• se produce şi o hiperplazie musculară alveolară, bronşică, vasculară, limfatică şi pleurală („hiperplazie
musculară pulmonară)
• leziuni broşitice exsudative (bronşiolita obliterantă)
 Explorări paraclinice
EXAMENUL FUNCŢIONAL RESPIRATOR:
• în stadiul patent:
– se evidenţiază un aspect restrictiv tipic
– CV scade până la 50%
– scăderea difuziei alveolo-capilare a O2 (DLCO < 25ml/min/mmHg
– hipoxemia arterială este moderată (60 mmHg)
• în stadiul avansat:
– CV < 50%
– reducerea factorului de transfer alveolo-capilar
– hipoxemie cvasiconstantă şi severă  hipercapnie
– hipoxemia se agravează în timpul somnului
 Explorări paraclinice
• CT (tomodensitometrie):
– mai sensibilă decât Rx
– furnizează elemente suplimentare privind: topografia leziunilor, distribuţia acestora în plan
transversal, formaţiunile fibrochistice, bronşiectaziile de tracţiune, distorsionarea plămânului
• Scintigrafia cu Galliu67:
– evidenţiază când boala este activă histologic o hiperfixare difuză, limitată în parenchimul
pulmonar
– intensitatea hiperfixării se corelează cu gradul alveolitei pe biopsiile pulmonare şi cu
procentul de neutrofile pe LBA (lavaj brono-alveolar)
• Bronhoscopia:
– are avantajul vizualizării directe şi oferă posibilitatea efectuării de biopsii şi de lavaj
bronhoalveolar – permite orientarea diagnosticului în funcţie de celularitatea obţinută
(alveolită cu PMN şi eozinofile)
• Biopsia pulmonară chirurgicală (open lung) oferă diagnosticul de certitudine
 Criterii de diagnostic
• Criterii majore
– excluderea altor cauze de boală interstițială pulmonară
– semne de disfuncție ventilatorie restrictivă și/sau alterarea schimbului de gaze
– anomalii caracteristice la tomografia computerizată de înaltă rezoluție
– absența modificărilor care să sugereze alt diagnostic la biopsia traheobronșică sau la
lavajul bronhoalveolar
• Criterii minore
– vârsta >50 ani
– debut insidios sau absența altei cauze pentru dispneea de efort
– durata bolii > 3 luni
– raluri crepitante bibazale persistente
Hunninghake GW et al, Amer J Resp Crit Care Med 2001,164:
193-196; Gotwag MB et al Thorax 2007, 62: 546-553
 Diagnostic diferenţial
• Tuberculoza miliară
• Limfangita carcinomatoasă
• Hemosideroza pulmonară idiopatică
• Pulmonul mitral
• Infiltraţia leucemică
• Microlitiaza alveolară
• Proteinoza alveolară
• Emfizemul pulmonar
• Alte afecţiuni respiratorii care se însoţesc de hipertensiune pulmonară şi cord
pulmonar cronic
 Forme particulare ale FPI
• Forma acută – sindromul Hamman Rich
– sindrom caracterizat prin fibroza interstiţială difuză a plămânilor de etiologie necunoscută, cu evoluţie
rapid progresivă şi sfârşit letal cauzat de insuficienţa cardio-pulmonară peste 4-6 luni de la debutul
bolii în absenţa tratamentului

• Forma subacută – sindromul Scadding

• Forma cronică – sindromul Kaplan-Walford
• Pneumonia interstiţială descuamativă
– se produce umplerea alveoleloră cu celule mononucleare mari, derivate din macrofage,
îngroşare mai redusă a interstiţiului prin infiltrare
– regresiuni spontane (20%), răspuns mai frecvent la corticoterapie (62%), supravieţurire mai
îndelungată (12 luni)
 Evoluţia clinică
• Variabilă, în funcţie de etiologie:
– Stabilizare
– Evoluţie în pusee
– Degradare progresivă continuă
– 5-10% evoluează spre adenocarcinom bronşic (frecvent periferic şi considerat cancer pe
cicatrice)

• Complicaţii:
– Insuficienţa respiratorie cronica hipoxemică
– HTAP, cord pulmonar cronic, tromboembolism pulmonar
– Infecţii (imunosupresie cortizonică)
 Efectele adverse ale corticoterapiei pot fi diminuate dacă se utilizează doze minime
eficiente, pe o perioadă cât mai scurtă
 Tratament
• de lungă durată şi cu rezultate limitate (boala în stadiul de alveolită răspunde mai bine
la tratament decât în etapa fibrotică)
• CORTICOTERAPIA:
– nu acţionează asupra fibrozei constituite
– nu se instituie decât în caz de FPI activă (prezenţa semnelor inflamatorii, tablou histologic
de alveolită +/- fibroză asociată, LBA cu neutrofile şi eozinofile crescute, fixarea difuză şi
intensă a Ga67 la scintigrafie)
• MEDICAŢIA IMUNOSUPRESIVĂ:
– ciclofosfamida 2mg/kg corp: acţiune mai lentă, evaluare la 3-6 luni
– Imuran (Azathioprina)
– D-Penicilamina (inhibitor al acumulării colagenului) – adm. în fibroza pulm. asociată
colagenozei sistemice
• Este necesară monitorizarea periodică la 1-6 luni
 Tratament
• Oxigenoterapie de lungă durată:
– în hipoxemia cronică
– prelungeşte supravieţuirea
– dispozitive portabile, la domiciliu sau spital
• Tratament simptomatic
– mucolitice/fluidifiante, antiinfecţioase – antibiotice
• Reabilitarea pulmonară
• Tratamentul complicaţiilor:
– trat. anticoagulant
– trat. HTAP asociată FPI
– ventilaţie mecanică la pacienţi cu insuficienţă respiratorie acută
• Transplant pulmonar: indicaţie de elecţie pt bolnavii cu FPI forma avansată
 Tratament
• Inhibitorii fosfodiesterazei 5 (sildenafil) ameliorează dispneea şi hipoxia
• TRATAMENTUL ANTIFIBROTIC:
– Pirfenidona – efect antifibrotic, antiinflamator şi antioxidant cu rezultate favorabile
– Colchicina, medicament cu proprietăţi antifibrotice in vitro, nu a dat rezultate în
studii clinice
• FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV
– vârsta înaintată
– alterarea funcţiei pulmonare
– apariţia unei infecţii pulmonare intercurente
– apariţia insuficienţei cardiace, a ischemiei miocardiace şi/sau a tulburărilor de ritm
 Mesaje finale
• Fibroza pulmonară reprezintă o modificare ireversibilă a structurii parenchimului pulmonar,
putând reprezenta etapa finală evolutivă a peste 200 de boli pulmonare sau afectarea
pulmonară în cadrul evoluţiei a numeroase boli sistemice
• În aproximativ 50% din cazuri, etiologia bolii nu este identificată, aceste situaţii purtând
denumirea de fibroză pulmonară idiopatică (FPI)
• Diagnosticul de FPI trebuie suspectat la orice pacient cu o afectare interstiţială de cauză
neprecizată
• Anamneza minuţioasă, simptomele şi semnele clinice interpretate în contextul anamnestic,
explorările imagistice completate de examenul anatomopatologic pun diagnosticul de
certitudine, incluzând forma histopatologică, necesară iniţierii schemei terapeutice
• Cu cât depistarea diagnosticului se face mai precoce, cu atât prognosticul este mai bun şi
şansele de supravieţuire cu o bună calitate a vieţii sunt mai mari
Vă mulţumesc!