MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

TUMORILE MALIGNE ALE PLMNULUI PCN-118

Chiinu 2010
1

Aprobat prin edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 04.06.2010, proces verbal nr. 2

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 566 din 13.08.2010 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Tumorile maligne ale plmnului

Elaborat de colectivul de autori:

Victor Eftodi Corneliu Prepelia Serghei Salamatov Valentine Martalaog Sergiu Branite Serghei Doruc Tamara Prisacari Valeriu Blba

Institutul Oncologic Institutul Oncologic Institutul Oncologic Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Institutul Oncologic Institutul Oncologic Institutul Oncologic Institutul Oncologic

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi Ion Corcimaru Petru Pihut Nicodim Belev Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A.PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul (exemple de formulare a diagnosticului clinic) A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data urmtoarei revizuiri A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiii folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B.PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu procese patologice n plmn C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea C.2.1.1. Clasificarea histopatologic i clinic a tumorilor pulmonare (caseta 1, caseta 2) C.2.1.2. Stadializarea TNM a cancerului bronhopulmonar (caseta 3) C.2.2. Factorii de risc (caseta 4) C.2.3. Screening-ul pentru depistarea patologiei pulmonare (caseta 5) C.2.4. Conduita pacientului cu procese pulmonare maligne (caseta 6, caseta 7) C.2.4.1. Anamneza (caseta 8) C.2.4.2. Manifestrile clinice (caseta 9,caseta 10) C.2.4.3. Investigaii paraclinice (tabelul 1) C.2.4.4. Diagnosticul diferenial (tabelul 2) C.2.4.5. Tratamentul (tabelul 3, tabelul 4, caseta 11,12) C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgical (caseta 12) C.2.4.5.2. Pregtire preoperatorie C.2.4.5.3. Procedee chirurgicale (caseta 13) C.2.4.5.4. Conduita postoperatorie (caseta 14) C.2.4.5.5. Tratament chimioterapic (caseta 15-22, tabelul 5, tabelul 6) C.2.4.5.6. Tratament radioterapic (caseta 23-34) C.2.4.6. Supravegherea (caseta 35,36,37,38,39) C.2.5. Complicaiile. D.RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: IMSP Institutul Oncologic E.INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu Cancer bronhopulmonar BIBLIOGRAFIE

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Ministerul Sntii Instituie Medico-Sanitar Public cancer bronhopulmonar secie anestezie i terapie intensiv cancer bronhopulmonar (non small-cell) non-microcelular cancer bronhopulmonar (small-cell) mircocelular metastaze tomografie computerizat electrocardiografie ultrasonografie frecven a contraciilor cardiace fregven respiratorie tensiune arterial radioterapie tratament radiant distanionat doz sumar rat de rspuns administrare intravenoas administrare intramuscular administrare per oral

MS IMSP CBP SATI CBPNSC CBPSC MT CT ECG USG FCC FR TA RT TRD DS RR I /V I /M P /O

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentani ai Institutului Oncologic din RM. Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu Ghidurile internaionale actuale n problema maladiilor pulmonare benigne i maligne i va servi drept baz pentru elaborarea Protocoalelor clinice instituionale (extras din Protocolul clinic naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor, etc.) n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS, pentru monitorizarea Protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n Protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Cancer bronhopulmonar Exemple de diagnostice clinice:

1. 2. 3. 4. 5.

Cancer periferic lob mediu plmn drept T1N0M0 st I Cancer periferic lob superior plmn stng cu Mt n hil T2N1M0 st.IIB Cancer periferic lob inferior plmn drept cu Mt n hil, mediastin, ficat T3N2M1 st IV Cancer central lob superior plmn drept cu Mt n hil, mediastin. T2N2M0 st IIA Cancer central lob superior plmn stng cu invazia bronhiei principale. Pleurezia canceroas. Mt n hil, mediastin, creer T2N2M1 st IV

A.2. Codul bolii (CIM 10): C.34 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, ftiziopneumologi, oncologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane (medici ftiziopneumologi); seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, pulmonologi, imagiti, radioterapeui, chimioterapeui etc.).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului 1. Implementarea obligatorie a screening-ului radiologic al populaiei cu indicaia rezultatelor n fia de 2. 3. 4. 5.
ambulatoriu. Implementarea obligatorie a screening-ului radiologic al populaiei din grupuri de risc cu indicaia rezultatelor n fia de ambulatoriu. Sporirea numrului de bolnavi cu cancer pulmonar depistai n stadiile precoce. Sporirea vigilenei oncologice la nivelul medicinei primare. Ameliorarea asistenei medicale a bolnavilor cu cancer bronhopulmonar.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2010 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2013

A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
numele Dr. Victor Eftodii, doctor habilitat n medicin Corneliu Prepelia, doctor n medicin Serghei Salamatov, doctor n medicin Valentin Martalog, doctor n medicin Sergiu Breniter, doctor n medicin Serghei Doruc Tamara Prisacari funcia deinut colaborator tiinific principal, laboratorul gastropulmonologie IMSP Institutul Oncologic ef secie chirurgie toraco-abdominal, IMSP Institutul Oncologic chirurg ordinator, secia chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic confereniar universitar, catedra hematologie, oncologie i terapie de campanile, USMF N.Testemianu colaborator tiinific, laboratorul gastropulmonologie, IMSP Institutul Oncologic colaborator tiinific, laboratorul gastropulmonologie, IMSP Institutul Oncologic medic ordinator, secia chirurgie toraco-abdominal, IMSP Institutul Oncologic onco-pulmonolog, secretar tiinific, IMSP Institutul Oncologic

Valeriu Blba, doctor n medicin

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Hematologie, oncologie USMF N.Testemianu Societatea Oncologilor din Republica Moldova Consiliul tiinific al Institutului Oncologic Asociaia Medicilor de Familie din RM Consiliul de Experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare Compania Naional de Medicin Agenia medicamentului Asigurri n Persoana responsabil - semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Cancerul bronhopulmonar tumora malign care se dezvolt, de regul, din epiteliu bronic, invadnd ulterior i parenchimul pulmonar. Carcinomul pulmonar se caracterizeaz printr-o cretere progresiv i arhaic (autonom) a esutului cu compresia i infiltrarea invaziv destructiv a organelor din jur, cu metastaze la distan i intoxicaia ntregului organism. Cancerul central tumora malign cu punctul de pornire din bronhiile mari (bronhiile principale, lobare, segmentare) Cancerul periferic tumora malign cu pornire din bronhiile mici, care se afl mai aproape de periferie. Formele atipice (cerebral, hepatic, osoas, abdominal) ale cancerului bronhopulmonar se ntlnesc n cazul metastazelor la distan n organele respective a unui proces primar cu evoluie asimptomatic. Screening examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic

Interesul sporit al cancerului pulmonar n oncologia contemporan din rile industrial dezvoltate este determinat de majorarea indicilor morbiditii i mortalitii precum i de rezultatele modeste ale tratamentului acestei maladii. n SUA n 2002 s-au mbolnvit de cancer pulmonar 169 399 de oameni. n Frana n perioada anilor 1997-2002 au fost nregistrate 105 000 cazuri noi de cancer pulonar i n Romnia circa 13 000 cazuri noi anual. n 2004 n SUA au decedat de cancer bronhopulmonar 160 439 pacieni; n Frana n 2000 22 649 pacieni i n Marea Britanie anual decedeaz 33 000 bolnavi. Cancerul pulonar este cea mai frecvent tumoare malign a plmnului ce se dezvolt din epiteliul arborelui bronic. Dintre tumorile maligne el este cel mai perfid, repede se dezvolt i se supune cu greu tratamentului. Pe parcursul a 70 de ani se atest o cretere permanent a cancerului pulmonar i ocup primul loc la brbai n mai multe ri ale lumii. Brbaii fac cancer pulmonar de 7-10 ori mai frecvent n comparaie cu femeile. n Rusia, n fiecare an se mbolnvesc de cancer pulmonar 63 000 de oameni, 53 000 dintre ei fiind brbai. Sunt progrese neeseniale n ameliorarea tratamentului cancerului pulmonar. Din numrul bolnavilor tratai chirurgical peste 5 ani rmn n via numai 20-35%. La baza supravieuirii joase a bolnavilor nu st eficacitatea metodelor de tratament, ci tumora avansat n timpul depistrii sau la nceputul tratamentului. n republica Moldova incidena cancerului pulmonar n ultimii ani constituie 21,7 n 2006 i 22,8 n 2007. Mortalitatea n urma maladiei date este 20,4 n 2006 i 20,0 n 2007. O particularitate extrem de grav este creterea continu a mortalitii prin cancer bronhopulmonar. Potrivit statisticilor, cancerul pulmonar este cel mai mare uciga din Europa cu 342 000 de cazuri anual, ceea ce nseamn 937 viei n fiecare zi. n rile din Europa, unul din trei decese provocate de cancer, n rndul brbailor i unul din patru decese, n cazul femeilor, sunt cauzate de cancer pulmonar. Pentru Republica Moldova actualitatea acestei maladii este determinat de faptul c din 1982 cancerul pulmonar s-a deplasat pe primul loc n structura oncologic i-l deine pn n prezent. Incidena n ultimii ani constituie 21,7 n 2006 i 22,8 n 2007. Mortalitatea n urma maladiei date este 20,4 n 2006 i 20,0 n 2007. Este alarmant majorarea indicelui de vrst a morbiditii prin cancer bronhopulmonar n rndurile populaiei tinere a republicii noastre. n perioada anilor 1991-1997 indicele morbiditii n grupul de vrst 30-34 ani s-a majorat de la 0,8%000 pn la 4,6 %000, adic de 5 ori mai mult. La vrsta 35-39 ani de la 4,4%000 pn la 12,5%000 (3 ori) i de 2 ori s-a mrit indicele morbiditii n grupul de vrst 40-44 ani. Datele prezentate denot faptul c neoplazmul pulmonar a ntinerit i este necesar de a schimba conceptul de formare a grupelor de risc conform vrstei.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C.2.2 Motive (repere) II Tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv canceregene. Cmpul magnetic i substantele radioactive au o aciune cancerigen asupra oricrui esut. Inhalarea aerului poluat duce la creterea ratei patologiilor cronice inflamatorii pulmonare, ce la rndul su duce la creterea incidenei cancerului pulmonar Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via: combaterea tabagismului, limitarea (pn la 2 ore) la expunerea la cmpul magnetic (TV, computer etc.) Controlul respectrii normativelor igienei muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: cupru, beriliu, crom, oelul, asbest, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit poluarea aerului interior (inclusiv fumatul pasiv) (caseta 4) Obligatoriu: Trimiterea pacienilor cu patologii cronice specifice i nespecifice a organelor respiratorii la ftiziopneumolog pentru tratament (caseta 4) Obligatoriu: 3. Necesitatea consultului specialistului Examen radiologic persoanelor din grupele de risc la fiecare 6 luni. Examen radiologil al populaiei (peste 18 ani) anual (caseta 5)

2. Profilaxia secundar C.2.2

Maladiile cronice specifice i nespecifice sunt stri precanceroase ale plmnilor

2. Screening-ul C.2.3

Scopul screening-ului este depistarea oricrei formaiuni tumorale ale plmnilor, formarea cadastrului pacienilor din familiile cu predispoziie ereditar i formarea grupelor de risc

Obligatoriu: Suspectarea la pacient clinic i radiologic al cancerului bronhopulmonar Orice bolnav cu suspecie cancer bronhopulmonar prezena proceselor pulmonare inflamatorii fr este necesar de trimis la oncologul raional pentru rspuns la tratament adecvat administrat mai mult de

4. Supravegherea C.2.4.6 Algoritmul C.1.1.

3 luni prezena hemoptiziei sindrom algic la nivelul cutiei toracice n lipsa patologiei cardiace i/sau neurologice manifestarea proceselor paraneoplazice (caseta 12) pierderea ponderal nemotivat >10% n ultimele 6 luni tabloul radiologic ce pledeaz n favoare cancerului bronhopulmonar Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentului indicat de ctre oncopulmonolog Institutului Oncologic, precum i tratamentul maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, etc.)

efectuarea investigaiilor prevzute de programul unic. Pacientul va fi obligatoriu trimis cu rezultatele investigaiilor la IMSP Institutul Oncologic.

Obligatoriu: Supravegherea se va face n comun cu oncologul raional conform recomandrilor pulmonologului IMSP Institutul Oncologic (caseta 35-39).

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C 2.2 Motive (repere) II Fumatul este recunoscut unanim de toate centrele mari medicale din lume ca principalul factor etiologic n dezvoltarea cancerului bronhopulmonar. Cmpul magnetic i substantele radioactive au o aciune cancerigen asupra oricrui esut. Posibilitatea dezvoltrii cancerulu pulmonar la fumtorii pasivi a fost demonstrat n rezultatul investigaiilor efectuate n SUA Inhalarea aerului poluat duce la creterea ratei patologiilor cronice inflamatorii pulmonare, ce la rndul su duce la creterea incidenei cancerului pulmonar Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: 2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei
10

Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via: combaterea tabagismului, limitarea (pn la 2 ore) la expunerea la cmpul magnetic (TV, computer etc.) Controlul respectrii normativelor igienei muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: cupru, beriliu, crom, oelul, asbest, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit poluarea aerului interior (inclusiv fumatul pasiv) (caseta 4) examinarea profilactic a populaiei cu forele

C 2.2

cu scop de evideniere i tratamentul strilor de fon i strilor precanceroase factorii de risc major al CBP

lucrtorilor medicale ai instituiei curativoprofilactice, inclusiv n cabinetele medicale dispensarizarea bolnavilor oncologici conform ordinelor n vigoare i dispensarizarea persoanelor cu afeciuni pretumorale i stri de risc, care se afl la evidena medicilor de familie, generaliti (caseta 4)

3. Diagnosticul C 2.4 3.1 Confirmarea maladiei pulmonare maligne

Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 8) Investigaii clinice (caseta 9) Investigaii paraclinice (tabelul 1) USG (conform recomandrilor) Radiografia cutiei toracice ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui Indicii coaglogramei Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 2) Obligatoriu:

4. Trimiterea la consultaia oncopulmonologului IMSP Institutul Oncologic

5. Supravegherea temporar C.2.4.6

Orice proces pulmonar stabilit clinic i radiologic suspectat nu exclude prezena Toi pacieni la care a fost suspectat sau confirmat sectoarelor malignizate, care pot fi stabilite cancer bronhopulmonar se trimit la consultaia numai n cadrul investigaiilor morfologice. oncopulmonologului la IMSP Institutul Oncologic. Intrveniile chirurgicale e necesar de efectuat numai n cadrul IMSP Insitutul Oncologic unica instituie republican, care dispune de utilaj pentru efectuarea investigaiei morfologice urgente, de morfologi cu calificaie corespunztoare, care ar califica corect procesul i de medici pulmonologi, care ar lua drept decizia de tratament ulterior Obligatoriu: Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul att al tratamentului indicat de ctre Supravegherea se va face n comun cu medicul de
11

pulmonologul IMSP Institutul Oncologic, ct i al maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, cardiace etc.).

familie conform recomandrilor pulmonologului IMSP Institutul Oncologic (caseta 35-39). Lipsa eficacitii tratamentului conservativ indicat de pulmonolog IMSP Insitutul Oncologic, oncologul raional ndreapt bolnavul la consultaie repetat, independent de termenii indicai de pulmonolog.

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C 2.2 Motive (repere) II Fumatul este recunoscut unanim de toate centrele mari medicale din lume ca principalul factor etiologic n dezvoltarea cancerului bronhopulmonar. Cmpul magnetic i substantele radioactive au o aciune cancerigen asupra oricrui esut. Posibilitatea dezvoltrii cancerulu pulmonar la fumtorii pasivi a fost demonstrat n rezultatul investigaiilor efectuate n SUA Inhalarea aerului poluat duce la creterea ratei patologiilor cronice inflamatorii pulmonare, ce la rndul su duce la creterea incidenei cancerului pulmonar Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu:

2. Profilaxia secundar C 2.2

Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via: combaterea tabagismului, limitarea (pn la 2 ore) la expunerea la cmpul magnetic (TV, computer etc.) Controlul respectrii normativelor igienei muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: cupru, beriliu, crom, oelul, asbest, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit poluarea aerului interior (inclusiv fumatul pasiv) (caseta 4) Prevede sistem organizaional de dispensarizare Obligatoriu: a populaiei cu scop de evideniere i tratamentul coordonarea lucrului asistentei medicale strilor de fon i strilor precanceroase factorii controlului profilactic oncologic n vedera de risc major al CBP efecturii screening-ului profilactic a populaiei consultarea bolnavilor care s-au adresat n legtur cu tumori benigne i maligne i procese pretumorale sau suspecii tratarea n condiii de ambulator a bolnavilor cu neoformaiuni maligne conform recomandrilor
12

IMSP Institutului Oncologic organizarea spitalizrii n IMSP Institutul Oncologic a bolnavilor suspectai sau cu prezena neoformaiunilor maligne pentru completarea unor examene clinice i tratament supravegherea de dispensar a bolnavilor cu neoformaiuni maligne i unele forme de procese pretumorale consultarea i patronarea la domiciliu a bolnavilor oncologici organizarea spitalizrii pentru tratament specializat sau simptomatic a bolnavilor cu neoformaiuni maligne evidena de dispensar a bolnavilor de profil, completarea fielor de control (f. 030-6) (caseta 4)

3. Diagnosticul C 2.4 3.1. Confirmarea diagnosticului de cancer bronhopulmonar i aprecierea tacticii de tratament Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 8) Investigaii clinice (caseta 9) Investigaii paraclinice (tabelul 1) USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic. Investigaia citologic a frotiului. Investigaia histologic a materialului preluat USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale bazinului mic. TC organelor cavitii toracice

13

4. Deciderea tacticii de tratament: C 2.4.5

ECO cordului CT creierului Scanarea scheletului osos Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedenta. Efectuarea diagnosticului diferenial Tabelul 2 Obligatoriu: Toi pacienii care au indicaii pentru tratament chirurgical sunt consultai n mod obligatoriu de ctre chirurg din secia toracal, care i prezint unui consiliu medical Conform deciziei consiliului sunt internai n secia Chirurgiei Toracice a IMSP Institutul Oncologic pentru tratament. n cazul cnd tratamentul chirurgical nu este indicat pacientul se trimite pentru consultae la chimioterapeut i/sau radioterapeut, care l prezint unui consiliu medical Conform deciziei consiliului pacienii sunt internai n secia chimioterapie (nr.1, 2) sau secia radioterapie (nr.1,2,3) Tabelul 3, 4 Obligatoriu:

5. Tratamentul paliativ (simptomatic):

6. Supravegherea temporar C 2.4.6

Tratamentul paliativ(simptomatic) se indic pacienilor cu procese neoplazice n stadii avansate, Se realizeaz prin conlucrarea medicului de familie cu patologii concomitente (cardiace, hepatice, i medicului oncolog raional. renale, neurologice etc.) incompatibile cu administrarea tratamentului specific (chirurgical, Const n supravegherea i controlul ndeplinirii chimioterapic, radioterapic). Scopul tratamentului tratamentului prescris de ctre medicul pulmonolog paliativ (simptomatic) const n ameliorarea IMSP Institutul Oncologic (caseta 12) temporar a strii generale i a calitii vieii pacientului cu proces malign avansat Obligatoriu: Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul tratamentului, inclusiv prin aplicarea Supravegherea se va face de rnd cu oncologul metodelor speciale i a corija schema raional i medicul de familie conform tratamentului n caz de ineficacitate. recomandrilor pulmonologului IMSP Institutul
14

Oncologic (caseta 35-39).

15

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III Criteriile de spitalizare Prezena formaiunii tumorale centrohilare sau periferice ale plmnului (confirmat sau nu morfolgic) pentru diagnostic i tratament

2. Diagnosticul C 2.4 2.1. Confirmarea diagnosticului CBP, evaluarea stadiului tumorii maligne, diagnosticul diferenial.

Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 8) Examenul clinic (caseta 9) Investigaii paraclinice (tabelul 1) USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului* Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic.* Investigaia citologic a frotiului*. Investigaia histologic a materialului preluat* USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale bazinului mic*. TC organelor cavitii toracice ECO cordului * CT creierului* Scanarea scheletului osos* La indicaii puncia transtoracic cu preluarea materialului

16

 Pregtirea frotiului pentru investigaii citologice Investigaia citologic a frotiului Toracotomie de diagnostic Examenul histologic al materialului obinut Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent. Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 2) 3. Tratamentul C 2.4.5 (Tabelul 3, Tabelul 4) 3.1. Tratamentul chirurgical C.2.4.5.1. Bolnavul cu cancer bronhopulmonar operabil Obligatoriu: Conduita preoperatorie Intervenia chirurgical (caseta 13) Conduita postoperatorie (caseta 14) Obligatoriu: Aprecierea shemei adecvate de tratament (n dependen de varianta morfologic, rspndirea procesului, patologii concomitente) (Tabelul 5, Tabelul 6, caseta 15-22) Tratament de susinere Obligatoriu: Definirea precis a volumelor de tratat Definirea precis a dozei tumorale Determinarea organelor critice Aprecierea dozei totale i fracionarea Alegerea fascicolelor (caseta 30) Tratament de susinere Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia numarului i rezultatullui investigaiei morfopatologice. Rezultatele celelaltor investigaii efectuate.

3.2. Tratament chimioterapic C.2.4.5.5.

Prezena patologiei pulmonare maligne avansate nerezectabile sau a patologiilor concomitente cu risc anestezic major

3.3. Tratament radioterapic C.2.4.5.6.

Prezena cancerului bronhopulmonar nerezectabil, refuzul pacientului la tratamentul chirurgical, patologii concomitente cu risc anestezic major

4. Externarea cu recomandri necesare

17

Tratamentul aplicat i rezultatele tratamentului. Recomandrile explicite pentru pacient. Planul detaliat al tratamentului conservativ (n caz de necesitate) i termenii de monitorizare (caseta 27-31).

18

C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu maladia pulmonar malign
Vizita medic la
CLINICE: - anamnestice: o simptome sugestive de cancer bronhopulmonar o simptome i semne intratoracice, dar extrapulmonare (rezultatul creterii formaiunii tumorale, determinate prin extensia direct a procesului tumoral la structurile intratoracice, fie prin metastazarea in limfoganglionii mediastinali) o manifestri extratoracice nemetastatice o manifestri extratoracice metastatice o simptome generale nespecifice - fizice: o respiraia diminuat, suflant, cu wheezing unilateral n stenoze bronice o prezena adenopatiilor periferice izolate sau multiple o prezena revrsatelor pleurale o paralizia diafragmatic o hipocratismul digital

Examinri

PARACLINICE: - Obligatoriu: o hemoleucograma o sumarul urinei o examenul radiologic al toracelui n 2 incidene o fibrobronhoscopia cu preluarea biopsiei o examenul citologic i histologic al materialului preluat o bacterioscopia sputei la BAAR - Recomandabil: o examenul biochimic al sngelui o ECG o TC toracelui o spirometria

EVALUAREA SEVERITII CLINICE: - manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR>22/min) - manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, astenie) - manifestri cardiovasculare (TA, FCC) - manifestri neurologice - complicaiile (pleurezie, destrucie pulmonar) - rspndirea radiologic a procesului pneumoscleroza sarcoidoza limfogranulomatoza malign (Hodjkin) tubercoluza pulmonar tuberculom tumori benigne: chist hidatic

Diagnostic diferenial

DECIZIA PRIVIND NECESITATEA SPITALIZRII N SECIILE DE PROFIL:

19

Pacientul nu necesit spitalizare n seciile de profil (lipsesc criterii de spitalizare, prezena patologiilor concomitente incompatibile cu tratamentul specific chirurgical, radioterapic, chimioterapic)

Pacientul necesit tratament paliativ (simptomatic) sub supravegherea medicului de familie i oncologului raional

Se trimite la oncolog raional cu extras i recomandri explicite pentru pacient i medicul de familie

Pacientul prezint criterii de spitalizare n secia chirurgie toracoabdominal: - cancerul pulmonar confirmat sau nu morfologic - n cazul lipsei confirmrii morfologice, prin decizia consiliului medical pentru precizarea diagnosticului Pacientul prezint criterii de spitalizare n secia chimioterapie nr.1,2,3: - diagnosticul stabilit morfologic - prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral - starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific - lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) - indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Pacientul prezint criterii de spitalizare n seciile radioterapie nr.1,2,3: - prezena procesului pulmonar malign morfologic confirmat - prezena patologiilor concomitente cu risc anestezic major - prezena indicaiilor pentru tratament specific - lipsa patologiilor concomitente severe (decompensate) - indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Criterii de spitalizare n SATI: - necesitatea ventilaiei asistate - FCC excesiv peste 125 bti pe minut - hemoptizie pronunat (>50 ml n 24 ore) cu hemoragie pulmonar

Pacientul trebuie spitalizat!

20

C.2. DESCRIEREA METODELOR,TEHNICILOR I A PROCEDURELOR C.2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificarea histologic a tumorilor pulmonare (Clasificarea Internaional , Ediia I, Jeneva, 1981) 1.Carcinom pavimentos (cancer epidermiod) 8070/3 a) carcinom fusiform (pavimentos) 8074/3 2.Carcinom cu celule mici 8041/3 a) carcinom cu celule n n ovs 8042/3 b) carcinom cu celule polimorfe 8043/3 c) carcinom combinat cu celule n bob de ovs 3.Adenocarcinom 8140/3 a) adenocarcinom acinar 8550/3 b) adenocarcinom papilar 8260/3 c) cancer bronhoalveolar 8250/3 d) carcinom solid cu formare de mucoziti 8230/3 4) Carcinom macrocelular 8012/3 a) carcinom gigantocelular 8031/3 b) carcinom cu celule clare 8310/3 5) Carcinom adeno-scvamos 8560/3 6) Tumor carcinoid 8240/3 7) Carcinom al gladelor bronhiale a) carcinom adenochistos 8200/3 b) carcinom mucoepidermoid 8430/3 c) alte tipuri 8) altele

Caseta 2. Clasificarea anatomo-clinic 1.Cancer pulmonar central Endobronic Peribronic Ramificat

2.Cancer pulmonar periferic Sferic Pneumoniform Cancer apical Pancoast Tobias

3.Formala atipice Mediastinal Carcinomatoza miliar Osoas Cerebral Cardio-vascular Gastro-intestinal hepatic

21

Caseta 3. Stadializarea TNM a cancerului bronhopulmonar Stadiu 0 carcinom n situ Stadiu IA T1N0M0 Stadiu IB T2N0M0 Stadiu IIA T1N1M0 Stadiu IIB T2N1M0 T3N0M0 Stadiu IIIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 Stadiu IIIB oricare T N1-2 M0 Stadiu IV oricare T oricare N M1 oricare T N3 M0 T tumora primar Tx tumora primar ce nu poate fi evideniat radiologic, bronhoscopic, dar cu prezena celulelor neoplazice n sput sau n lavajul bronic. T0 tumor nedetectabil Tis tumor n situ T1 tumor mai mic sau egal cu 3 cm n diametru a crei invazie proximal nu depete bronic lobar sau tumor superficial de orice mrime cu invazie limitat la peretele bronic i a crei invazie poate fi extins a la bronia primitiv T2 tumor mai mare de 3 cm n diamentrul sau orice dimensiune care invadeaz pleura visceral sau este situat la cel puin 2 cm de caren i care poate produce atelectazie lobar sau pneumonie T3 tumor de orice dimensiune ce invadeaz peretele toracic (4), inclusiv sindromul Pancoast-Tobias , pleura mediastinal, pericardul fibros, diafragmul, nervul frenic i grsimea mediastinal, sau care se gsete la mai puin de 2 cm de caren i care poate produce atelectazia sau pneumonia ntregului plmn T4 tumor de orice dimensiune ce invadeaz carena, traheea, esofagul, mediastinul, cordul i vasele mari, corpurile vertebrale, ansa recurentului sau tumor asociat cu revrsat pericardic i/sau pleural sau prezena nodulilor tumorali satelii n acelai lob cu tumora primar N adenopatii metastatice N0 adenopatie metastatic absent N1 metastaz adenopatic peribronic i/sau hilar n ganglionii de aceeai parte sau metastaz adenopatic intrapulmonar direct extensiei tumorii primare (staiile 10 hilari, 11 interlobari, 12 lobari, 13 segmentari, 14 subsegmentari) N2 metastaze adenopatice de aceeai parte, mediastinale i/sau subcarinale (staiile 1 mediastinali superiori, 2 paratraheali superiori, 3 prevasculari i retrotraheali, 4 paratraheali inferiori i ganglioni crosei azygos, 5 subaortici, 6 paraaortici, 7 subcarinali, 8 paraesofagieni, 9 ai ligamentului triunghular N3 metastaze adenopatice mediastinale controlaterale i/sau hilare, n ganglionii scalenici sau supraclaviculare sau ipsilateral sau controlateral M metastaz la distan Mx nu pot fi detectate metastaze la distan M0 absena metastazelor M1 metastaze prezente

22

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc Factorul de risc este acel factor, aciunea cruia crete ansa unei persoane de a se mbolnvi. Cumularea aciunii mai multor factori de risc crete posibilitatea mbolnvirii de cancer pulmonar Fumatul reprezint elementul de risc cel mai important n geneza cancerului pulmonar. Pe lng argumentele epidemiologice, demonstraia legturii fumat-cancer pulmonar se bazeaz i pe argumente histologice (relaia dintre prezena anomaliilor histologice n epiteliu bronic al fumtorului). Sunt supui riscului i fumtorii pasivi. Expuneri profesionale i de mediu Cercetrile tind s lrgeasc aria factorilor poteniali de risc din domeniu profesional sau al mediului. Unul din factorii de implicare cert este radonul. Au fost raportate i i alte studii de expunere ocupaional la alte poteniale carcinogene (cupru, beriliu, crom, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu).

Factorul genetic frecvena CP este evident mai ridicat la fumtori cu antecedente canceroase n familie (de 14 ori mai frecvent) Factorii modului de via - alimentarea incorect, abuzul de grsimi de origine animal, abuzul de alcool Factorul imun bolnavii cu cancer pulmonar prezint alterri de tip imunodepresiv. Plmnului i este atribuit un rol primordial n aprarea imunologic a organismului. Toate strile ce inpun imunodepresia favorizeaz activizarea proceselor cronice pulmonare, formarea focarelor de pneumoscleroz, metaplazia i atipia epiteliului. Epiteliul bronic are tendina spre displazie i formarea focarelor de carcinom in situ. Rspunsul imun umoral sau celular fa de celulele canceroase depinde de starea imun a organismului n ntregime. J. Kohout (1978) a stabilit diminuarea imunitii celulare la toi pacienii cu cancer pulmonar. Virusurile adenovirui n asociere cu fumatul, papiloma viruii, virusul herpes Factorii de nutriie carenele de vitamine (A,E), carene de seleniu Factorul hormonal

C.2.3. Screening-ul pentru depistarea cancerulu bronhopulmonar

Caseta 5. Screening-ul. Scopul principal al screening-ului populaiei const n depistarea precoce a cancerului bronhopulmonar, formarea grupelor de risc, formarea cadastrului pacienilor din familiile cu predispoziie ereditar. Examenul clinic este efectuat de ctre medicul de familie la fiecare 6 luni. Const n aprecierea strii clinice n baza examenului fizic, palpaiei zonelor de drenare limfatic(axilar, supraclavicular i subclavicular), percuiei, auscultaiei cu inscripia obligatorie a rezultatelor n fia de ambulator. Toat populaia n vrsta peste 18 ani trebuie s urmeze anual examen radiologic al cavitii toracice cu fixarea rezultatului n fia de ambulator. Persoanele din grupele de risc urmeaz s efectueze examenul radiologic de 2 ori pe an.

Not: n caz de depistare a unor schimbri n plmni n timpul investigaiilor de screening, bolnavul va fi trimis de ctre medicul de familie la oncologul raional sau Institutul Onologic pentru consultaie i investigaii aprofundate.

23

C.2.4. Conduita pacientului cu CBP

Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n CBP Prezena tumorii maligne Determinarea localizrii procesului Stabilirea rspndirii procesului Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil Aprecierea tacticii de tratament Aprecierea pronosticului Caseta 7. Procedurile de diagnostic n CBP Anamneza Examenul fizic Radiografia cutiei toracice Investigaii de laborator i paraclinice

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnezei Debutul bolii Simptoamele i semnele toracice ( tusea, dispneea, expectoraia, durerea toracic, hemoptizia, febra, disfonia, disfagia) Simptoame i semne paraneoplazice (sindroame neurologice, sindroame osteoarticulare, sindroame cutanate, sindroame hematologice, renale) Evidenierea factorilor de risc (fumatul, expuneri profesionale i de mediu) Evidenierea factorului ereditar Administrarea tratamentului anterior

C.2.4.2. Manifestrile clinice

Caseta 9. Regulile examenului fizic n CBP Analiza cutiei toracice (aprecierea excursiei toracice, aprecieea ntrzierii hemitoracelui n actul de respiraie) Palparea cutiei toracice cu aprecierea punctelor dureroase i freamtului vocal Percuia cutiei toracice Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei Palparea zonelor de drenare limfatic (axilar, supraclavicular, subclavicular, cervical)

24

Caseta 10. Manifestrile clinice. Cancer central. Simptomele primare (locale): tuse, hemoptizie, dispnee, dureri n hemitorace. Semne secundare : apar ca rezultat al asocierii procesului inflamator, afectrii metastatice regionale sau la distan. Simptome generale: fatigabilitate, slbciune general, scderea capacitii de munc, etc.
Caracterul plngerilor, apariia, dezvoltarea depinde de localizarea iniial n una din bronii, tipul de cretere i rspndirea procesului.

Cancer periferic: dureri n torace, dispnee, tuse, hemoptizie; simptome generale. n stadiile tardive, cnd tumora se rspndete pe o bronie de calibru mare ngustndui lumenul, tabloul clinic devine similar cancerului central.
Formele atipice simptomatica este determinat de metastazarea n organele i sistemele corespunztoare: dureri osoase, fracturi patologice, obstrucie traheal, hepatomegalie, icter, deficite motorii, paralizii, cefalee, deficite senzoriale;

Obiectiv: datele obiective n cazul cancerului pulmonar au importan secundar n deosebi n cazul depistrii precoce a cancerului pulmonar. La examen obiectiv poate fi depistat rmnerea n urm la actul de respiraie a hemitoracelui afectat, mrirea n volum a ganglionilor limfatici supraclaviculari, dilatarea venelor cervicale i toracice. Palpator mrirea n volum a ficatului i ganglionilor limfatici. Percutor atelectazia plmnului, prezena lichidului n cavitatea pleural. Auscultativ : se determin raluri i deminuarea murmurului vezicular n zonele cu atelectazie.

25

C.2.4.3. Investigaii paraclinice Tabelul 1. Etapizarea momentelor de screening i diagnosticul ale patologiei oncologice pulmonare Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent
** se va efectua numai n condiii de staionar

Medicul de familie Screening-ul clinic

Oncologul raional Investigaie clinic a cutiei toracice Radiografia cutiei toracice ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg)). Indicii coagulogramei.

Policlinica IMSP Institutul Oncologic Investigaie clinic cutiei toracice* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg). Indicii coagulogramei* (timpul recalcinrii, timpul coagulrii, indexul protrombinic i altele - n funcia de patologia concomitent). Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic. Investigaia citologic a frotiului. Investigaia histologic materialului preluat

Secia chirurgiei toracice IMSP Institutul Oncologc Investigaie clinic cutiei toracice* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg). Indicii coagulogramei* (timpul recalcinrii, timpul coagulrii, indexul protrombinic i altele - n funcia de patologia concomitent). Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic. Investigaia citologic a frotiului. Investigaia histologic materialului preluat
TC toracelui Scanarea sceletului osos TC creerului ECO cordului USG abdomenului Spirometria Puncia transtoracic a formaiunii tumorale** cu preluarea materialului pentru examen citologic i histologic Puncia pleural Toracotomia diagnostic cu preluarea materialului pentru examen morfologic**

TC toracelui Scanarea sceletului osos TC creerului USG abdomenului Puncia pleural la necesitate ECO cordului

26

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Tabelul 2. Manifestrile clinice ale maladiilor Denumirea patologiei Cancer pulmonar central Adenopatia cauzat tuberculoza primar adultului Semne clinice Anamnez Radiologic FBS biopsie morfologie starea ganglionilor limfatici

de fenomene de intoxicaie a bacilar

Indivizi mai tineri, contact Opacitatea hilar Diferit posibil cu este mai puin de pacieni cu compact cancer tuberculoz Adenopatii Diferit mai voluminoase, mai de bine conturate cancer

Pentru determinarea procesului morfologic Ganglionilor periferici este cert dup confirmarea morfologic Toracoscopie diagnostic cu biopsie Certe

Cert confirm Periferici - norma diagnosticul

Limfogranuloma toza malign (Hodjkin)

fenomene de Indivizi intoxicaie, tineri febr

Pot fi mrite Cert confirm diferite grupuri de ganglioni limfatici diagnosticul periferici Cert confirm norma diagnosticul Cert confirm norma diagnosticul

Sarcoidoz Adenopatii silicotice Anomalii vasculare Cancer pulmonar periferic: Tuberculom

Diferit de cancer Lucrul n Aspecte Diferit pot fi condiii nocive radiologice n de specifice coaj de ou cancer Intervenie Fr Pot fi similare angiografic este dereglri cancerului cert, CT cutiei eseniale toracice nu sunt Evoluie benign Adenopatie bilateral

Inutil

Inutil

norma

Pot fenomene

fi Indivizi mai Intensitate mai Nu Toracotomie Cert confirm norma de tineri, contact mic, contur mai confirm cu rezecie a diagnosticul
27

intoxicaie bacilar

Silicom

pot fi

Hamartomul

Pot lipsi

posibil cu pacieni cu tuberculoz) Lucrul n condiii nocive specifice Prezena formaiunii radiologic depistat timp ndelungat cu cretere relativ mai lent Lucrul animale

bine delimitat, n dinamic cretere mai lent Aspecte radiologice n coaj de ou n diagnosticul CT predomin semnele unei formaiuni benigne.

diagnost icul Diferit de cancer

plmnului

Toracotomie Cert confirm cu rezecie a norma diagnosticul plmnului

Nu confirm Toracotomie Cert confirm diagnost cu rezecie a norma diagnosticul icul plmnului direct. Nu confirm Toracotomie Cert confirm diagnost cu rezecie a norma diagnosticul icul plmnului direct Nu confirm Toracotomie Cert confirm diagnost cu rezecie a norma diagnosticul icul plmnului direct

Chist hidatic

pot lipsi

Intensitate mai mic, contur mai cu bine delimitat, n dinamic cretere mai lent Intensitate mai mic, contur mai bine delimitat, n dinamic cretere mai lent

Abces pulmonar

Prezena formaiunii radiologic Sunt fenomene depistat timp de intoxicaie ndelungat cu cretere relativ mai lent

28

C.2.4.5. Tratamentul
Aprecierea tacticii de tratament depinde de localizarea i rspndirea procesului, starea general a pacientului i acordul pacientului. Tabelul 3. Strategia terapeutic n funcie de stadiul bolii n cazul CBPNSC. Stadiul I Tratament chirurgical (+/-radioterapie adjuvant) Radioterapie curativ pentru pacieni care nu sunt candidai pentru chirurgie Chimioterapie adjuvant Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant) Stadiul II Tratament chirurgical (+/- radioterapie adjuvant) Radioterapie curativ pentru pacieni care nu sunt candidai pentru chirurgie Radioterapie dup tratament chirurgical radical cu scop profilactic Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant, chimioterapie neoadjuvant) Stadiul IV Chimioterapie Radioterapie Tratament chirurgical +/- chimioterapie +/radioterapie (pentru tumori rezecabile i metastaz cerebral unic) Trialuri clinice (regimuri noi de tratament medical)

Stadiul III A Boala nerezecabil Radioterapie +/- chimioterapie Boala rezecabil Tratament chirurgical +/-radioterapie +/chimioterapie Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant, chimioterapie neoaduvant) Stadiul III B Boala nerezecabil Chimioterapie +/- radioterapie +/tratament chirurgical Radioterapie Chimioterapie (pacieni cu pleurezie malign) Boala rezecabil Tratament chirurgical Chimioterapie +/- radioterapie +/- rezecie chirurgical extins Trialuri clinice (chimioterapie neoadjuvant, chimioterapie adjuvant)

29

Tabelul 4. Strategia terapeutic n funcie de stadiul bolii n cazul CBPSC Satdiul I Chimioterapie +/- radioterapie curativ Tratamentul chirurgical (n lipsa verificrii morfologice) + chimioterapie adjuvant (+/radioterapie adjuvant) Trialuri clinice (chimioterapie, radioterapie) Stadiul III Chimioterapie + radioterapie curativ Tratamentul chirurgical (n lipsa verificrii morfologice) + chimioterapie adjuvant (+/radioterapie adjuvant) Trialuri clinice (chimioterapie, radioterapie) Stadiul II Chimioterapie +/- radioterapie curativ Tratament chirurgical (n lipsa verificrii morfologice) + chimioterapie adjuvant (+/radioterapie adjuvant) Trialuri clinice ( chimioterapie, radioterapie) Stadiul III Chimioterapie + radioterapie curativ Tratamentul chirurgical (n lipsa verificrii morfologice) + chimioterapie adjuvant (+/radioterapie adjuvant) Trialuri clinice (regimuri noi de tratament medical)

Caseta 11. Principii de tratament n majoritatea cazurilor, vindecarea ar fi posibil numai printr-o rezecie chirurgical complet, dar aceasta este posibil numai n 15-20% din cazuri. Majoritatea pacienilor cu cancere bronho-pulmonare non-microcelulare (non-small cell) sunt diagnosticai n stadiul de boal avansat : loco-regional (stadiul III) i metastatic (IV). Stadiile localizate (I, II i III A) sunt considerate ca operabile i trebuie tratate cu chirurgie de prim intenie. Procedura chirurgical standard este lobectomia sau bilobectomia cu rezultate echivalente cu pneumonectomia; rezecia segmentar prezint un risc substanial de recidiv local. Radioterapia toracic , considerat ca tratament standard pentru CBP inoperabile, local-avansate determin remisiuni pe tratament lung n numai 10% din cazuri. Rezultatele obinute dup radioterapia (RT) singur n formele local-avansate sunt nesatisfctoare : timpul mediu de supravieuire de 9-13 luni, supravieuire la 2 ani de 15-20% i supravieuire la 5 ani de 3-5% dintre pacieni. Din aceste motive, majoritatea pacienilor diagnosticai cu cancere bronho-pulmonare non-small cell (CBPNSC) sunt potenial candidai pentru chimioterapie paliativ. Chimioterapia paliativ se poate administra numai la pacienii cu un bun status de performa (OMS 0-1, IK>70%) i la pacienii care prezint comprehensiune psiho-social pentru acest tratament. Pacienii cu status de performan depreciat (IK<60%), cu pierdere ponderal i comorbiditi asociate la momentul diagnosticului prezint un prognostic nefavorabil , cu o speran de via de 5 pn la 7 luni, ce nu poate fi prelungit prin chimioterapie sau radioterapie; n aceste situaii se recomanda tratamentul simptomatic. Nici una din asociaiile actuale de chimioterapie nu au demonstrat o superioritate evident fa de celelalte n studiile clinice de faz III (tabel). Din acest motiv, regimurile de chimioterapie vor fi selectate n funcie de efectele secundare i costuri! O terapie agresiv asociat cu efecte secundare severe nu este indicat. n stadiile local-avansate inoperabile i nerezecabile (stadiul III B) dar fr metastaze la distan (majoritatea pacienilor) se va preconiza un regim de chimioterapie pe baz de Cisplatin (2 pn la 4 cicluri ) i radioterapie cu ameliorare a supravieuirii numai la pacienii cu stare general bun i fr pierdere important ponderal. Chimioterapia neoadjuvant i radioterapia secvenial sau concomitent cu chirurgie subsecvent au determinat rezultate promitoare.

30

Caseta 12. Tratamentul simptomatic activ n toate stadiile bolii este important combaterea simptomelor; acestea includ simptomele secundare terapiilor oncologice precum : greaa, vrsturile, anemia, alte simptome n relaie cu boala , precum : durerea , dispneea, ataxia i confuzia mental; Tratamentul antiemetic este esenial i trebuie administrat inainte i dup chimioterapie, n funcie de potenialul emetogen al chimioterapicelor utilizate; acesta se bazeaz pe medicaia antiserotoninergic de tip Ondansetron (Zofran) i Granisetron (Kitril); Anxietatea este o problem frecvent la pacienii cu cancer; Administrarea tratamentelor oncologice trebuie s in seama de pstrarea calitii vieii la nivelul maxim posibil

C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgical

Caseta 13. Procedee chirurgicale n CBP. a) Lobectomie este cea mai frecvent rezecie n cancerul bronhopulmonar. Lobectomia prezint avantaje mari, legate de prezervarea pulmonar anatomic i funcional, avnd o tolerabilitate mai mare pentru pacient dect pulmonectomia. Pot fi : lobectomie superioar, inferioar, medie (numai pe dreapta). b) Lobectomie asocat cu tehnici bronhoplastice - const n extirparea lobului, la care se adaug un segment din axul bronhic principal adiacent, urmat de reconstruirea acestuia prin sutura cap la cap, avnd drept scop prezevarea parenchimului pulmonar distal. b) Bilobectomiile intervenii chirurgicale care se refer doar la plmnul drept. Se practic n situaiile cnd tumora invadeaz doi lobi (cel mai frecvent prin depirea micii scizuri, sau a marii scizuri, prin absena scizurii sau prin extensia endobronic i perivascular). Poate fi bilobectomia superioar, bilobectomia inferior. c) Pneumonectomie este indicat n principal n situaia n care se constat prin bronhoscopie infiltraia tumoral a bronhiei primitive. O alt indicaie frecvent este extensia transcizural a tumorii, chiar dac tumora nu invadeaz axul bronhic principal. Se poate executa tehnic, clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin legatura intrapericardic a acestora (n situaia n care disecia hilului pulmonar este dificil i riscant, sau vasele sunt invadate n poriunea lor extrapericardic). Se poate asocia cu limfadenectomia mediastinal extins, rezecii parietale, diafragmatice, rezecii i reconstrucii traheale i ale marilor vase (n special vena cav superioar) d) Segmentectomie a fost sugerat ca o tehnic posibil, cu condiia cantonrii leziunii tumorale ntrun segment pulmonar sau necesare n cazul imposibilitii funcionale a efecturii interveniei chirurgicale radicale lrgite. e) Rezecie atipic (marginal, superficial, n clin) - intervenia chirurgical necesare n cazul imposibilitii funcionale a efecturii interveniei chirurgicale radicale. f) Toracotomie diagnostic - intervenii chirurgicale necesare n cazul imposibilitii funcionale a efecturii interveniei chirurgicale radicale pentru determinarea diagnosticului morfologic. j) Biopsia din ganglionul prescalenic (Daniels) este indicat n suspiciunea prezenei metastazelor tumorale n ganglionii cervicali
31necesare n cazul imposibilitii funcionale a i) Biopsia parasternal - intervenii chirurgicale efecturii interveniei chirurgicale radicale pentru determinarea diagnosticului morfologic.

C.2.4.5.2. Pregtire preoperatorie

Pregtirea preoperatorie v-a depinde de patologia concomitent, i dereglrile metabolice, determinate de ea. n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilor specializate ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n instituiile republicane de profil.

C.2.4.5.3. Intervenia chirurgical

Intervenia chirurgical poate fi efectuat cu el paliativ sau curativ. Operaia paliativ prevede intervenia chirurgical ndreptat spre micorarea suferinelor pacientului. Aceste intervenii se folosesc n cazuri tumorii nerezectabile din cauza rspndirii procesului tumoral, sau strii generale a pacientului

C.2.4.5.4. Conduita postoperatorie

Caseta 14. Conduita postoperatorie.

Administrarea preparatelor antialgice i desensibilizante (Sol. Metamizoli 50% 3-4 ml, i.m. cu Sol. Difenhidramin 1% 1 ml i.m. 1-2 ori n decurs de 3-5 zile dup operaie). Prelungirea tratamentului antialgic mai mult de 72 ore se hotrte individual, conform intensitii manifestrii sindromului algic. Indicarea profilactic sau curativ (n caz c preoperator au fost stabilite manifestri inflamatorii) se indic tratament antibacterian (Cefazolina 1g de 3 ori n 24 ore sau alt antibiotic, n funcie de sensibilitatea florei). Indicarea mucoliticelor timp de 4-5 zile Peste 11-12 zile se nltur firele i bolnavul se externeaz pentru tratament conservativ etiopatogenic (n caz de necesitate) i sub supravegherea oncologului raional cu controale respective la Institutul Oncologic Indicarea tratamentului specific n cazul patologiilor concomitente

32

C.2.4.5.5. Tratament chimioterapic

Caseta 15. Divizarea cancerului bronhopulmonar microcelular. Pentru determinarea tacticii optimale de tratament este important divizarea cancerelor bronhopulmonare microcelulare n 2 stadii: stadiu limitat i stadiu extins. Boala limitat: extensia tumoral limitat numai la un hemitorace sau la un hemitorace i ganglionii regionali (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari i supraclaviculari homolaterali), care poate fi cuprins ntr-un cmp de iradiere toracic. Boala extins (metastatic): extensia tumoral controlateral dincolo de limitele stadiului limitat, incluznd ganglionii la distan i orice alt metastazare creier, os, mduv osoas, ficat etc.
Caseta 16. Aspecte tactice ale tratamentului medical al cancerului bronho-pulmonar microcelular.

Iniial vor fi evaluate cel puin 2 cicluri de tratament (cu sau fr includerea compuilor de platin). Tratamentul medical va fi ntrerupt dup primul ciclu numai n caz de apariie a simptomelor evidente de avansare a maladiei. La pacienii cu boal limitat concomitent sau secvenial cu chimioterapia la etapa optimal n dependen de eficacitatea tratamentului se va asocia tratamentul radiant. n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 4-6 cicluri la pacienii cu boal metastatic. La pacienii cu boal metastatic chimioterapia de asemenea poate fi asociat cu radioterapia n caz c pe fonul tratamentului boala a trecut n form limitat. n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezena indicaiilor respective vor fi recomandate scheme de tratament de linia II, III. n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor respective, planul tratamentului va fi modificat.

Caseta 17. Aspecte tactice ale tratamentului medical al cancerului bronho-pulmonar non-

microcelular. Iniial vor fi evaluate cel puin 2 cicluri de tratament cu includerea compuilor de platin. Tratamentul medical va fi ntrerupt dup primul ciclu numai n caz de apariie a simptomelor evidente de avansare a maladiei. n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 4-6 cicluri. n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezena indicaiilor respective vor fi recomandate scheme de tratament de linia II, III (regimuri fr includerea compuilor de platin, ageni cu aciune intit (target)). n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor 33 respective, planul tratamentului va fi modificat.

Caseta 18. Criteriile de spitalizare n seciile chimioterapie: Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

Caseta 19. Indicaii pentru chimioterapie n cazul CBPNSC. Poate fi considerat n calitate de tratament adjuvant n stadiile IB, II, III (3-4 cure) Poate fi considerat n calitate de tratament neoadjuvant n stadiile II, III (1-4 cure) n formele metastatice n formele recidivate Administrare intrapleural la pacieni cu pleurezie malign Caseta 20. Indicaii pentru chimioterapie CBPSC. Poate fi considerat n toate stadiile bolii Poate fi considerat n calitate de tratament adjuvant n stadiile incipiente (4-6 cure) n formele recidivate Administrare intrapleural la pacieni cu pleurezie malign

34

Tabelul 5. Selectarea chimioterapiei n CBPNSC. nr.d/o schema protocolul doza/zi mod de administrare i/v perf. i/v perf. perf. i/v i/v perf. i/v i/v i/v perf. i/v perf. perf. perf. i/v i/v i/v perf. i/v i/v perf. i/v per os per os i/v perf. perf. i/v i/v perf. i/v perf. i/v perf. zile interval ntre cure fiecare 4 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 4 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 3-4 sptmni fiecare 4 sptmni fiecare 3-4 sptmni fiecare 4 sptmni fiecare 4 sptmni fiecare 3 sptmni

chimioterapia bolii recidivante i metastatice 1 Gemcitabin GC Cisplatin 2 3 4 5 6 PC CV DP DG PCB Paclitaxel Cisplatin Cisplatin Vinorelibine Docetaxel Cisplatin Docetaxel Gemcetabin Paclitaxel Cisplatin Bevacizumab Cisplatin Etopozid Cisplatin 5Fluoruracil Ciclofosfamid Doxorubicin Cisplatin Mitomicin Vinblastin Cisplatin Pemetrexed

1000mg/m2 80mg/m2 175-225 mg/m2 80mg/m2 120mg/m2 30mg/m2 75mg/m2 75mg/m2 75mg/m2 1100mg/m2 200mg/m2 80mg/m2 15mg/kg 75mg/m2 120mg/m2 100mg/m2 500mg/m2 500mg/m2 50mg/m2 80mg/m2 10mg/m2 5mg/m2 50mg/m2 500mg/m2 150 mg 250 mg 175-225 mg/m2 80mg/m2 120mg/m2 30mg/m2 1000mg/m2 80mg/m2 175-225 mg/m2 80mg/m2 75mg/m2 75mg/m2
35

1,8,15 zi 1zi 1 zi 1 zi 1 zi 1,8,15 zi 1 zi 1 zi 1 zi 1,8 zi 1 zi 1 zi 1 zi 1 zi 1,3,5,zi 1 zi 1-5 zi 1zi 1zi 1zi 1 zi 1,8 zi 1zi 1 zi zilnic zilnic 1 zi 1 zi 1 zi 1,8,15 zi 1,8,15 zi 1zi 1 zi 1 zi 1 zi 1 zi

7 8

EP CF

CAP

10

MVP

11

Pemetrexed

12 Erlotinib Erlotinib 13 Gefitinib Gefitinib chimioterapia adjuvant (3-4 cure) 1 Paclitaxel PC Cisplatin 2 Cisplatin CV Vinorelibine chimioterapie neoadjuvant(1-4 cure) 1 Gemcitabin GC Cisplatin 2 Paclitaxel PC Cisplatin 3 Docetaxel DP Cisplatin

fiecare 3 sptmni fiecare 4 sptmni fiecare 4 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni

Not: preperate utilizate n tratament de linia a II-a a III-a Tabelul 6. Selectarea chimioterapiei n caz de CBPSC nr.d/o schema protocolul doza/zi

mod de administrare perf. (i/v) i/v i/v i/v i/v i/v i/v i/v i/v i/v i/v i/v i/v perf. i/v i/v i/v perf. i/v i/v p/o i/v p/o p/o de 2 ori pe zi i/v

zile

interval ntre cure fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni

EP

Cisplatin (sau Carboplatin) Etopozid Ciclofosfan Doxorubicin Vincristin Ciclofosfan Doxorubicin Metotrexat Ciclofosfan Doxorubicin Etopozid Etopozid Ifosfamid+ Uromitexan Cisplatin Paclitaxel Carboplatin Irinotecan Cisplatin Carboplatin Paclitaxel Etopozid Paclitaxel Etopozid

80 mg/m2 (AUC 5-7) 120mg/m2 1000mg/m2 50 mg/m2 1,4mg/m2 1000mg/m2 60mg/m2 30mg/m2 1000mg/m2 45mg/m2 100mg/m2 75mg/m2 1200mg/m2+ 1200mg/m2 20mg/m2 175 mg/m2 AUC-7 60 mg/m2 60mg/m2 AUC-6 200mg/m2 50mg/m2 250 mg/m2 160 mg/m2 50mg/m2 1,5 mg/m2

1 zi (1 zi) 1,2,3 zi 1 zi 1 zi 1 zi 1 zi 1 zi 1 zi 1 zi 1 zi 1,2,3 zi 1-4 zi 1-4 zi 1-4 zi 1 zi 1 zi 1,8,15 zi 1zi 1 zi 1 zi 1-10 zi 1 zi 1-5 zi 1-21 zi 1-5 zi

CAV

CAM

CAE

VIP

6 7 8

TP IP CPE

fiecare 3 sptmni fiecare 4 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 4 sptmni fiecare 3 sptmni

9 10

Paclitaxel Etopozid

11

Topotecan

Topotecan

36

Caseta 21. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice. Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fiziologic de clorur de natriu, posthidratare pn la 1l de ser de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Gemcetabin se va administra n 250 ml ser fiziologic de clorur de natriu timp de 30 min. Cu aplicarea prealabil de antiemetice spacific (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Paclitaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 20 mg i/m cu 12 ore i 6 ore prealabil, apoi diphenhydramin hidroclorid 1% - 5ml i/v, ranitidin 150 mg p/o cu o or prealabil, deasemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitorii de receptori 5HT3) Docetaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 8mg i/m cu 13 ore, 7 ore i o or prealabil, apoi n aceiai doz 2 ori pe zi timp de 3-5 zile; deasemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitorii de receptori 5HT3) Pemetrexed se va administra dup acid folic 350-1000g/zi p/o timp de o sptmn i Vit. B12 1000g/zi i/m timp de 1-2 sptmni.

Caseta 22. Contraindicaii pentru tratamentul specific medicamentos.

Lipsa verificrii morfologice a maladiei Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral

37

C.2.4.5.6. Tratament radioterapic

Tratamentul radioterapic este indicat majoritii bolnavilor cu CBP i poate fi aplicat ca component al tratamentului combinat cu tratament chirurgical, sinestttor i n complex cu chimioterapia, de asemenea ca tratament paliativ-simptomatic.

Caseta 23.Criteriile de spitalizare n secii specializate de radioterapie.

Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral radiant Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

Caseta 24. Divizarea pacienilor cu cancer pulmonar.

I. II. III.

n caz de tumor rezectabil ( st.I-II ) bolnavii ce au contraindicaii la tratament chirurgical se ndreapt la radioterapie. Pacienii cu Ca local rspndit (T3-4 sau N2-3), acest grup primete tratament radiant sau chimioterapic, cu unele excepii T3-N2 pot fi tratai chirurgical. Pacienilor cu mt la distan la momentul diagnosticrii se aplic tratament simptomatic radiant i medicamentos.

Caseta 25. Realizarea practic a planului de tratament. 1.Examenul clinic i sfaturile practice adresate pacientului. nainte de planingul propriu-zis, este necesar studierea amnunit a foii de observaie, a examenelor radiologice i un examen clinic, este necesar de explicat pacientului motivaia i scopul, modalitatea tratamentului, regulile de conduit ce trebuie respectate n timpul iradierii (ngrijirea tegumentelor iradiate, regim dietetic, urmrirea curbei ponderale, temperaturii, etc.), efectele secundare sau complicaii ce pot surveni. 2.Etapele planului de tratament. a)topometria - simularea se realizeaz la simulator; permite direcionarea fascicolului i cmpurilor de tratament cu scop de protejare a structurilor normale de iradiere excesiv b)tomografia computerizat c)realizarea clieului de centraj prin care este permis confirmarea alegerii limitelor d)tatuarea centrului i altor puncte necesare e)delimitarea cmpului traseul proteciilor pulmonare este adaptat fiecrui bolnav, dup datele radiologice i bronhoscopice f)poziionarea i controlul poziionarea la aparatul de tratament este efectuat de medic la prima edin i ulterior o dat pe sptmn

38

Caseta 26. Supravegherea n timpul tratamentului. Bolnavii aflai n tratament trebuie s fie consultai o dat pe sptmn, lund n considerare urmtoarele puncte: - verificarea ca tratamenul s se desfoare conform planului terapeutic, asigurarea ca toi parametrii tehnici s fie coreci - n cazul asocierii cu chimioterapia, verificarea ca intervalele de timp s fie respectate - stabilirea toleranei imediate la tratament i prescrierea tratamentului simptomatic, dac este necesar - verificarea curbei ponderale sistematic - verificarea faptului c nu au aprut modificri n extensia tumorii sau apariia de semne de diseminare la distan, ceea ce ar putea determina schimbarea planului de tratament - controlul sptmnal al hemoleucogramei complete - legtura cu pacientul, rspunznd la ntrebrile i explacarea n detaliu - planificarea etapelor urmtoare de tratament (chimioterapia, al doilea sau al treilea timp de iradiere, consultaii de supraveghere)

Caseta 27. Indicaiile generale ale radioterapiei n cancere bronhopulmonare. 1)radioterapia cu viz curativ - pacienii cu CBP confirmat morfologic inoperabili din motive chirurgicale sau medicale - pacienii care refuz intervenia chirurgical - starea general ce permite aplicarea tratamentului specific - lipsa patologiilor concomitente severe (decompensate) 2)radioterapia cu viza paliativ - pacienii cu CBP confirmat morfologic - bolnavi metastatici - bolnavi cu stare general precar - bolnavi cu insuficiena respiratorie 3)radioterapia preoperatorie - tumori apexiene (Pancoast) - tumori apropiate de caren (pentru protecia zonei de incizie chirurgical) - tumori cu invazie limitat a peretelui toracic 4)radioterapia postoperatorie - rezecii complete, dar cu ganglionii mediastinali invadai - leziunji tumorale reziduale afectare ganglionar - margini pozitive (vasculare, bronice, etc.) - tumori de perete toracic

39

Caseta 28. Contraindicaii pentru tratamentul radioterapic n CBP.

1. Legate de complicaiile procesului tumoral: - destrucia n tumora primar sau atelectazie cu formarea cavernei de destrucie - hemoptizie - manifestrile clinice (febr, tusea, inflamaie paratumoral, etc). 2. Legate de rspndirea procesului tumoral: - mt multiple n plmni - tumora ce nu se limiteaz la un hemitorace - sindrom de vena cav superioar - pleurezie malign - limfangit canceroas - semne de intoxicaie accentuat (anemie, leucopenii, trombopenii). 3. Legate de maladiile concomitente: - infarctul miocardic suportat recent - forma activ de tuberculoz - forma decompensat de diabet zaharat - insuficiena cardiovascular, renal, hepatic - complicaiile postoperatorii - dereglrile psihice - vrsta >70 ani

Caseta 29. Contramandarea tratamentului radiant.

deteriorarea important a strii generale persistena unei disfagii severe ce impedic aportul alimentar i antrennd o scdere ponderal de peste 4kg apariia unui tablou clinic concomitent sever(ex:pneumonie acut) progresarea procesului pe fond de RT hemoptizie hipoplazia medular : 50000 trombocite/mm3 800 polinucleare/mm3

Caseta 30. Aparataj utilizat pentru RT

1. TERAGAM 2. TERABALT cu sursa radioactiv Co60 cu energia 1,25 mev 3. Accelerator Linac foton cu energia 6mev.

Caseta 31. Volum de iradiere pentru tratamentul radiant distanional(TRD)

a) Include tumora primar cu margini circa 1,5-2,5cm. b) Mediastinul, regiunea hilar, homolateral gl/l mediastinali la o distan de mai puin de 5cm sub carin pn la jugulare.

40

Caseta 32. Tratament RT n cazul CBP microcelular

Cancerul bronhopulmonar microcelular este radiosensibil. Radioterapia are indicaii n formele localizate de boal (50-60Gy) i cu scop de iradiere profilactic a encefalului. Radioterapie toracic determin regresia tumorii primare i a adenopatiilor in 90% din cazuri. Problema practic este prinderea tumorii intratoracice ntr-un cmp de iradiere. n prezent, asocierea chimioterapiei (CHT) si RT reprezint standardul actual de practic pentru majoritatea pacienilor cu CBP microcelular cu boala limitat la un hemitorace Iradierea cranian profilactic Iradierea profilactic cerebral a fost preconizata pentru a preveni dezvoltarea metastazelor cerebrale. Cancerele anaplazice cu celule mici sunt nalt metastazante i la nivelul SNC : 10% din pacieni prezint metastaze cerebrale la debutul bolii i 25% din pacieni fac metastaze pe parcursul evoluiei bolii ( ratele cumulative la 2 ani ating 50% incidena metastazelor cerebrale). Iradierea profilactic a encefalului reduce incidena metastazelor cerebrale de la 20% la 6%. Tratamentul chimio-radioterapic la debut se recomand la pacienii cu metastaze cerebrale sincrone cu tumora primitiv. Se recomand doze de 24-30 Gy n 2 sptmni, dup ce s-a ncercat obinerea remisiunii complete prin administrarea de 4-6 cicluri de chimioterapie primar. Experiena actual privind radioterapia cranian profilactic la pacienii cu CBPSC demonstreaz c : 1.Nu exist o indicaie a radioterapiei dect la pacienii aflai n remisiune complet ; 2.Rolul RPC la pacienii cu remisiune complet nu este precizat ; 3.Riscul de apariie a metastazelor SNC poate fi redus cu mai mult de 50% prin administrarea de iradiere cranian profilactic n doz de 24Gy.

Caseta 33. Limitele cmpului de iradiere.

1) La pulmon i mediastin anterior-posterior Limita superioar se delimiteaz cu cmpul supraclavicular. Limita inferioar cu 4cm mai jos de carina i bifurcaia traheei, Limitele laterale cu 1cm de la corpul vertebral pe partea opus de la tumor i la distana 2-3cm de la tumor pe partea afectat. 2) Cmpurile laterale: Limita superioar se delimiteaz cu cmpul supraclavicular. Limita inferioar cu 4cm mai jos de carina i bifurcaia traheei, Limitele anterioare i posterioare cu 2cm de la marginea tumorului. TRD a CBP radical se aplic la st.T1-T2 Ca nonmicrocelular fr afectarea gl/l. n zona de iradiere se include tumorul primar,mediastinul i gl/l supraclaviculari. Doza sumar prevzut 60-70 Gy la tumor, do9za la edin1,8-2Gy. Metoda-cu 4 cmpuri de iradiere la aparatele telecobalt. TRD la CBP postoperator se incepe peste 4-6 sptmni dup operaia radical. Volumul iradiat include mediastinul, zona de rezecie i gl/l supraclaviculari, DS-50Gy. TRD la CBP paliativ se administreaz cu scop de ameliorare a strii generale i DS-30-40Gy.

41

Caseta 34. Tratamentul radioterapeutic al CBP non-microcelular Stadiul I :

-RT cu viz curativ (pentru pacieni potenial rezectabili, dar cu contraindicaii pentru actul chirurgical). Supravieuirea la 3 ani 36-56%, iar la 5 ani 16-32%, iar intervalul liber de boal de 5 ani pentru cei cu remisiune complet a fost gsit pentru cca. 50% pacieni -RT adjuvant (adenocarcinom, Ca bronhioloalveolar, Ca pulmonar nedifereniat sau cu difereniere joas, refuzul pacientului la tratament chirurgical Stadiul II : - RT cu viza curativ (pentru pacieni potenial rezecabili, dar cu contraindicaii pentru actul chirurgical). Supravieuirea la 3 ani 36-56%, iar la 5 ani 16-32%, iar intervalul liber de boal de 5 ani pentru cei cu remisiune complet a fost gsit pentru cca. 50% pacieni - RT adjuvant postoperator (poate reduce semnificativ recidivele locale, dar nu i supravieuirea) Stadiul IIIA : - RT (pentru rezeciile complete reduce semnificativ recidivele locale, fr a infiltraa supravieuirea); - RT adjuvant cu viz curativ n asociere cu PCT (pentru pacienii cu status de performan satisfctor) Cazuri particulare : a. tumora de an superior : - RT precedat sau urmat de chirurgie ; pentru RT preoperator, supravieuirea la 5 ani este de 20-35% - RT adjuvant ; b. tumor pe perete toracic : - RT postoperator - RT adjuvant Stadiul IIIB : - RT adjuvant (supravieuire la 5 ani de 4-7%) - chimioterapie asociat cu RT (supravieuire medie de 53 sptmni) - chimioterapie asociat cu RT urmat de rezecie Stadiul IV : - RT paliativ pentru ameliorarea simptomatologiei locale

42

C.2.4.6. Supravegherea
Caseta 35. Metodele de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros. subiective fizicale (vizual, palpare, percuie) radiologice endoscopice sonografice tomografia computerizat rezonana magnetic nuclear izotopice biochimice

Caseta 36. Criterii de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros. Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan: 1. 2. 3. 4. Durata remisiunilor Supravieuirea fr semne de boal Timpul pn la avansare Supravieuirea medie.

Caseta 37. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros: Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe sptmn) analiza biochimic a sngelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament) analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament) ECG .a. n funcie de necesitate. Caseta 38. Urmrirea pacienilor cu CBPNSC n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare. Urmrirea optim postterapeutic a pacienilor cu cancere bronho-pulmonare utiliznd evaluarea radiologic este controversat. La pacienii tratai cu intenie curativ se vor efectua anamneza i examenul fizical la fiecare 3 luni n primii 2 ani i, ulterior, la fiecare 6 luni. n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomatic ambulator sau staionar la locul de trai.

43

Caseta 39. Urmrirea pacienilor cu CBPSC n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare. Nu exist nici o eviden, c urmrirea pacienilor asimptomatici cu cancere bronho-pulmonare microcelulare este necesar. Examinarea specific este indicat numai cnd situaia clinic o impune. n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomatic ambulator sau staionar la locul de trai.

C.2.5. Complicaiile
Caseta 40. Divizarea complicaiilor.
1. 2. 3. 4. Legate de patologia de baz Legate de tratament chirurgical Legate de tratament chimioterapic Legate de tratament radiant

Caseta 41. Complicaiile legate de tratament chirurgical 1. Complicaii sistemice Febra hipertermia simpatogenic n primele zile Tahicardia rspuns la agresie chirurgical Algiile Dereglri respiratorii Dereglri cardio-vasculare (hipovolemie, dereglrile ritmului cardiac, hipotonie, hipertonie, stenocardie, embolia arterei pulmonare, tromboza venelor profunde, dereglrile renale, atonia stomacului i intestinului 2. Complicaii locale Hemoragiile Insuficiena suturilor

Caseta 42. Complicaiile tratamentului radiant.

1.Precoce: - pneumonite - esofagit - hemoptizie - formarea destruciei in tumor - atelectazie 2.Tardive: - fibroz postradiant

44

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D 1. Instituiile medic de familie; de asisten asistenta medical de familie medical primar Aparataj, utilaj:
Fonendoscop; Tonometru; material ilustrativ pentru informarea pacienilor despre necesitatea investigaiilor profilactice Personal: Personal:

D2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)

medic oncolog; medic laborant; medic funcionalist; medic radiomagist; medic imagist USG. asistente medicale. Aparataj, utilaj: cabinet radiologic cu echipament; electrocardiograf; Ultasonograf; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei.
Antialgice opioide ( morphini1%-1ml, Promedol 2%-1ml, Omnopon2%1ml, Tramal 100mg-2ml.)

Medicamente i consumabile:

Antialgice neopioide (Sol. Metamizol 50%, Sol. Difenhidramin 1%, Ketanol, etc.) Preparate antibacteriale n asortiment, pentru utilizare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1.0, Ciprofloxacin0.2%- 100 ml, Imipinem 500mg, Metronidazol 0.5%100ml. etc.) Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin 0.02%-500ml. etc. Tifon i bumbac. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical.

45

D3. Instituiile de asisten medical specializat ambulatorie (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)

Personal: medic oncolog pulmonolog; medic radiomagist; medic imagist (USG) medic morfolog; medic citolog. medic funcionalist medic laborant; asistente medicale. Aparataj, utilaj: electrocardiograf; Ultasonograf inclusiv dotat cu Doppler Cabinet radiologic cu echipament, inclusiv dotat cu mamograf; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg)), indicilor coagulogramei; laborator citologic; laborator patomorfologic; fibrobronhoscop; lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiilor
Medicamente i consumabile: Antialgice opioide ( morphini1%-1ml, Promedol 2%-1ml, Omnopon2%1ml, Tramal 100mg-2ml.) Antialgice neopioide (Sol. Metamizol 50%, Sol. Difenhidramin 1%, Ketanol, etc.) Preparate antibacteriale n asortiment, pentru utilizare conform datelor antibioticogram (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1.0, Ciprofloxacin0.2%100 ml, Imipinem 500mg, Metronidazol 0.5%-100ml. etc.) Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin 0.02%500ml. etc. Tifon i bumbac. Emplastru. Instrumente pentru pansamente (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical.

D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia chirurgie toracic, secia chimioterapie (nr.1,2,3), secia radioterapie (nr.1,2,3) a IMSP

Personal: medic oncolog (pulmonolog chirurg); medic anesteziolog; asistente medicale, medic laborant; medic funcionalist; medic radiomagist; medic radioterapeut; medic chimioterapeut; medic imagist;
46

Institutul Oncologic

medic bacteriolog; medic morfolog; medic citolog. Aparataj, utilaj:

electrocardiograf; cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv cu Doppler; cabinet radiologic, fibrobronhoscop toracoscop laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, urea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei laborator citologic; blocul chirurgical dotat cu instrumente i utilaj pentru efectuarea interveniilor chirurgicale n oncologie (instrumente standard + electrocoagulator); laborator patomorfologic inclusiv dotat cu utilaj pentru investigaie morfopatologic urgent si dup includerea n parafin; lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiei laborator bacteriologic; aparate pentru radioterapie

Medicamente i consumabile: Antialgice opioide (morphini1%-1ml, Promedol 2%-1ml, Omnopon 2% -1ml, Tramal 100mg-2ml.) Antialgice neopioide (Sol. Metamizol 50%, Sol. Difenhidramin 1%, Ketanol, etc.) Preparate antibacteriale n asortiment, pentru utilizare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1.0, Ciprofloxacin 0.2%- 100 ml, Imipinem 500mg, Metronidazol 0.5%100ml. etc.) Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin 0.02%500ml. etc. Tifon i bumbac. Emplastru. Preparate chimioterapice Instrumente pentru pansamente (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical.

47

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. 1.
Ameliorarea calitii examinrii clinice i celei paraclinice a pacienilor cu scopul diagnosticul cancerul bronhopulmonar. 1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de cancerul bronhopulmonar , crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional . Cancerul bronhopulmonar. Numrul de pacieni/ persoane din grupul de risc crora n mod documentat, de ctre medicul de familie, li s-a oferit informaii privind fatorii de risc n dezvoltare cancerului bronhopulmonar; i a fost efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Cancerul bronhopulmonar pe parcursul ultimul an x 100. Numrul de pacieni cu diagnosticul de, cancerul bronhopulmonar crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre mediculoncolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Cancerul bronhopulmonar pe parcursul ultimul an x 100.

Scopul

Indicatorul

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul total de persoane/pacienii persoane din grupul de risc care se afl la evidena medicului de familie, medicului oncolog, pe parcursul ultimului an.

2. Sporirea ratei de apreciere a riscului de deces prin cancerul bronhopulmonar.

3.

A implementa scrining-ul radiologic persoanelor de la 35 ani pn la 64 ani. A reduce divergenele n diagnosticul pre-i postoperatoriu n maladiile neoplastice bronhopulmonare.

2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de cancerul bronhopulmonar, crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul oncolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Cancerul bronhopulmonar. 3.1. Proporia persoanelor din grupele de risc supuse screeningul rentgenologic o dat n 6 lni.

Numrul total de pacieni cu diagnosticul de cancerul bronhopulmonar de pe lista medicului oncolog pe parcursul ultimului an.

Proporia persoanelor(3564 ani) supuse scriningului rentgenologic o dat n 6 luni, pe parcursul ultimului an x 100.

Numrul total de persoanelor (35-64 ani), care se afl la evidena medicului oncolog, pe parcursul ultimului an.

4.

4.1. Proporia bolnavilor cu divergene n diagnostic n maladiile neoplastice bronhopulmonare, pe parcursul unui an.

Numrul bolnavilor cu divergene n diagnostic n maladiile neoplastice bronhopulmonare, pe parcursul ultimului an x 100.

Numrul total de bolnavi cu maladii neoplastice bronhopulmonare care se afl la evidena oncopulmonologului la Institutul Oncologic, pe parcursul ultimului an.

48

Bibliografie
1. Ozols RF, Herbst RS, Colson YL, et al. Clinical cancer advances 2006: major research advances in cancer treatment, prevention, and screening - a report from the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2007;25(1):146 2. William D. Travis, Elizabeth Brambilla, H. Konrad Mller-Hermelink, Curtis C. Harris. Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura,Thymus and Heart .World Health Organization Classification of Tumours. 2002 3. AJCC Cancer Stagiing Atlas. Springer.2006; 167-176 4. Schrump Ds, Giaccone G, Klesey C. R. , Marks L.B. Non-Small-Cell Lung Cancer. in CANCER. Principle & Practice of Oncology 8th Ed.pp 907. 2000 5. Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2): 6. Lally BE, Zelterman D, Colasanto JM, Haffty BG, Detterbeck FC, Wilson LD. Postoperative radiotherapy for stage II or III non-small-cell lung cancer using the surveillance, epidemiology, and end results database. J Clin Oncol. 2006;24:2998- 3006. Abstract 7. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, Riggi M, Hurteloup P, Mahe MA. Impact of Postoperative Radiation Therapy on Survival in Patients With Complete Resection and Stage I, II, or IIIA Non-Small-Cell Lung Cancer Treated With Adjuvant Chemotherapy: The Adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) Randomized Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Apr 24 8. Therapy in non-small-cell lung cancer. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 13 p. 9. Katherine M.W. Pisters, William K. Evans, Christopher G. Azzoli, Mark G. Kris. Cancer Care Ontario and American Society of Clinical Oncology Adjuvant Chemotherapy and Adjuvant Radiation Therapy for Stages I-IIIA Resectable NonSmall-Cell Lung Cancer Guideline. Journal of Clinical Oncology, Vol 25, No 34 (December 1), 2007: pp. 5506-5518 10. Graham, M., Paulus, R., Ettinger, D., Bradley, J., Pilepich, M., Machtay, M., Komaki, R., Atkins, J. and Curran Jr, W.: RTOG 9705, A Phase II Trial of Postoperative Adjuvant Paclitaxel/Carboplatin and Thoracic Radiotherapy in Resected Stage II and IIA Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Patients Promising Long Term Survival Results. Proc Am Soc Thera Rad Oncol (ASTRO), Salt Lake City, UT, Int J Radiat Oncol Biol Phys, [57] (2) pg. S140-141, Abs. #28, 2003. 11. Smart J. Can lung cancer be cured by irradiation alone? JAMA1966;195:1034-5, 2000 12. M.K. Martel, R.K. Ten Haken and M.B. Hazuka , Estimation of tumor control probability parameters from 3D dose distributions of non-small cell lung cancer patients. Lung Cancer 24 (1999), pp. 3137 13. Bradley JD, Ieumwananonthachai N, Purdy JA, Wasserman TH, Lockett MA, Graham MV, Perez CA.Gross tumor volume, critical prognostic factor in patients treated with three-dimensional conformal radiation therapy for non-small-cell lung carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Jan 1;52(1):49-57.

49

14. Erdi Y, Rosenzweig K, Erdi A, et al. Radiotherapy treatment planning for patients with non-small cell lung cancer using positron emission tomography (PET). Radiother Oncol. 62: 51-60, 2002. 15. Steinert H, Hauser M, Allemann F. Non-small cell lung cancer: Nodal staging with FDG PET versus CT with correlative lymph node mapping and sampling. Radiology. 202: 441-446, 1997. 16. RTOG 0515, A Comparative Study of Gross Tumor Volume Definition With or Without PET Fusion for Patients With Non-Small Cell Lung Carcinoma. 2008 17. Stevens CW, Munden RF, Forster KM, Kelly JF, Liao Z, Starkschall G, Tucker S, Komaki R. Respiratory-driven lung tumor motion is independent of tumor size, tumor location, and pulmonary function. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Sep 1;51(1):62-8 18. Rosenzweig KE, Fox JL, Yorke E, Amols H, Jackson A, Rusch V, Kris MG, Ling CC, Leibel SA. Results of a phase I dose-escalation study using three-dimensional conformal radiotherapy in the treatment of inoperable nonsmall cell lung carcinoma. Cancer. 2005 May 15;103(10):2118-27 19. Nyman J, Johansson KA, Hultn U. Stereotactic hypofractionated radiotherapy for stage I non-small cell lung cancer--mature results for medically inoperable patients. Lung Cancer. 2006 Jan;51(1):97-103. Epub 2005 20. RTOG 0618 A Phase II Trial of Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) in the Treatment of Patients with Operable Stage I/II Non-Small Cell Lung Cance, 2002 21. Mountain, CF (1997) Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 111,17101717, 22. Perez, C.A., et al., A prospective randomized study of various irradiation doses and fractionation schedules in the treatment of inoperable non-oat cell carcinoma of the lung: Preliminary report by the Radiation Therapy Oncology Group. Cancer, 1980. 45: p. 2744-2753. 23. Saunders MI, Dische S. Continuous, hyperfractionated, accelerated radiotherapy (CHART) in non-small cell carcinoma of the bronchus. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990 Nov;19(5):1211-5. 24. Dillman RO, Herndon J, Seagren SL, Eaton WL Jr, Green MR. Improved survival in stage III nonsmall-cell lung cancer: seven-year follow-up of cancer and leukemia group B (CALGB) 8433 trial. J Natl Cancer Inst. 1996 Sep 4;88(17):1210-5 25. Rowell NP, ORourke NP. Concurrent chemoradiotherapy in non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4 26. Vokes EE, Herndon JE 2nd, Kelley MJ, Cicchetti MG, Ramnath N, Neill H, et al Induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy compared with chemoradiotherapy alone for regionally advanced unresectable stage III Non-small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol. 2007 May 1;25(13):1698-704. Epub 2007 Apr 2 27. Gandara DR, Chansky K, Albain KS, Leigh BR, Gaspar LE, Lara PN Jr,et al. Consolidation docetaxel after concurrent chemoradiotherapy in stage IIIB non-small-cell lung cancer: phase II Southwest Oncology Group Study S9504. J Clin Oncol. 2003 May 15;21(10):2004-10
50

28. Andre F, Grunenwald D, Pignon JP, Dujon A, Pujol JL, Brichon PY,el al. Survival of patients with resected N2 non-small-cell lung cancer: evidence for a subclassification and implications. J Clin Oncol. 2000 Aug;18(16):2981-9 29. Edelman MJ, Gandara DR, Roach M, Benfield JR. Multimodality therapy in stage III non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 61:1564-72, 1996. 30. Kraut MJ, Rusch VW, Crowley JJ, Gandara DR. Induction chemoradiation plus surgical resection is a feasible and highly effective treatment for pancoast tumors: Initial results of SWOG 9416 (Intergroup 0160) Trial. Proc ASCO.19:487a, 2000 31. Burdett S, Stewart LA, Rydzewska L: A systematic review and meta-analysis of the literature: chemotherapy and surgery versus surgery alone in non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 1:611-21, 2006 32. Albain KS, Swann RS, Rusch VR, et al: Phase III study of concurrent chemotherapy and radiotherapy (CT/RT) vs CT/RT followed by surgical resection for stage IIIA(pN2) non-small cell lung cancer (NSCLC): Outcomes update of North American Intergroup 0139 (RTOG 9309). J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 23:7014-, 2005 33. Thomas M, Rbe C, Hoffknecht P, Macha HN, Freitag L, Linder A, Willich N, Hamm M,et al. Effect of preoperative chemoradiation in addition to preoperative chemotherapy: a randomised trial in stage III nonsmall-cell lung cancer. Lancet Oncol. 2008 Jul;9(7):636-48. Epub 2008 Jun 24. 34. Robinson LA, Ruckdeschel JC, Wagner H Jr, Stevens CW; American College of Chest Physicians.Treatment of non-small cell lung cancer-stage IIIA: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):243S-265S.

51