MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, MUNCII ȘI PROTECȚIEI SOCIALE

AL REPUBLICII MOLDOVA

Valvulopatiile
la adult
Protocol clinic național
PCN-241

Chișinău, 2019

1
 Aprobat la şedința Consiliului de Experți din 11.10.2019, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul MSMPS nr. 1287 din 11.11.2019
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic național „Valvulopatiile la adult ”

Elaborat de colectivul de autori:

Ana Știrbul IMSP Institutul de Cardiologie

Minodora Mazur USMF „Nicolae Testemițanu”
Lucia Mazur-Nicorici USMF „Nicolae Testemițanu”
Snejana Vetrilă USMF „Nicolae Testemițanu”
Aurel Grosu IMSP Institutul de Cardiologie
Virginia Șalaru USMF „Nicolae Testemițanu”
Elena Panfile IMSP Institutul de Cardiologie
Aurel Batrînac Spitalul international „Medpark”
Vitalie Moscalu IMSP Institutul de Cardiologie
Victoria Sadovici USMF „Nicolae Testemițanu”

Recenzenți oficiali:

Nicolae Bacinschi Catedra Farmacologie și farmacologie clinică USMF „Nicolae

Testemițanu”
Valentin Gudumac Catedra medicina de laborator USMF „Nicolae Testemițanu”
Ghenadie Curocichin Catedra medicina de familie USMF „Nicolae Testemițanu”
Zinaida Bezverhni Agenția Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale
Iurie Osoianu Compania Națională de Asigurări în Medicină
Valeriu Istrati USMF „Nicolae Testemițanu”
Sergiu Matcovschi USMF „Nicolae Testemițanu”

2
 CUPRINS
ABREVIERI FOLOSITE IN DOCUMENT
Prefața
A. PARTEA INTRODUCTIVA
A.1. Diagnosticul: Valvulopatie/Cardiopatie valvulară.
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborării protocolului
A.6. Data actualizării protocolului
A.7. Data următoarei revizuiri
A.8. Lista și informațiile de contact ale autorilor și ale persoanelor care au participat
la elaborarea protocolului
A.9. Definițiile folosite în document
A.10. Informația epidemiologica
B. PARTEA GENERALA
B.1. Nivel de instituții de asistență medicală primară
B.2. Nivel consultative specializat (cardiolog/reumatolog)
B.3. Nivel de asistenta medicală de urgență
B.4. Nivel de asistență medicală spitalicească
C. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ȘI PROCEDURILOR
C.1. ALGORITM DE CONDUITĂ GENERALĂ
C.1.1. Evaluarea clinică a pacientului cu valvulopatii
C.1.2. Investigații paraclinice
C.1.3. Stratificarea riscului
C.2. REGURGITAREA AORTICĂ
C.2.1. Algoritmul de conduita a regurgitării
aortice C.2.2.Regurgitarea aortică acuta
C.2.3. Conduita pacientului cu regurgitarea aortică cronică
C.2.4. Investigații paraclinice în regurgitarea aortică
C.2.5. Predictorii prognosticului în regurgitarea aortică
C.2.6.Tratamentul medicamentos în regurgitarea aortică
C.2.7.Tratament chirurgical în regurgitarea aortică
C.2.8.Testatări seriate la pacienții cu regurgitarea
aortică
C.2.9. Categorii speciale de pacienți
C.3.STENOZA VALVEI AORTICE
C.3.1. Etiologia stenozei aortice
C.3.2.Semne și simptome ale stenozei aortice
C.3.3. Investigații paraclinice în stenoza aortică
C.3.4. Tratamentul medicamentos în stenoza aortică
C.3.5.Tratamentul chirurgical al stenozei aortice
C.3.6.Testări seriate la pacienții cu stenoză aortică
C. 3.7. Categorii speciale de pacienți
C.4. REGURGITAREA MITRALA
C.4.1. Etiologia regurgitării mitrale
C.4.2. Regurgitarea mitrală acuta
C.4.3. Semne și simptome ale regurgitării mitrale
C.4.4. Investigații paraclinice în regurgitarea mitrală
C.4.5.Tratamentul medicamentos al regurgitării mitrale
C.4.6.Tratamentul chirurgical al regurgitării mitrale
C.4.7.Testări seriate la pacienții cu regurgitare mitrală
3
C.5.STENOZA MITRALĂ

4
 C.5.1.Etiologia stenozei mitrale
C.5.2.Semne și simptome ale stenozei mitrale
C.5.3.Investigații paraclinice în stenoza mitrală
C.5.4.Tratmentul medicamentos al stenozei mitrale
C.5.5.Tratament chirurgical al stenozei mitrale
C.5.6.Testări seriate la pacienții cu stenoză mitrală
C.5.7.Strategii terapeutice particulare în stenoza mitrală
C.6. PATOLOGIA TRICUSPIDIANĂ
C.6.1.Stenoza tricuspidiană
C.6.2. Semne și simptome ale stenozei tricuspidiene
C.6.3.Investigații paraclinice în stenoza tricuspidiană
C.6.4.Tratamentul medicamentos al stenozei tricuspidiene
C.6.5.Tratamentul chirurgical al stenozei tricuspidiene
C.6.6.Regurgitare tricuspidiană
C.6.7. Etiologia regurgitării tricuspidiene
C.6.8. Semne și simptome ale regurgitării tricuspidiene
C.6.9.Investigații paraclinice în regurgitarea
tricuspidiană
C.6.10. Istoria naurală a regurgitării tricuspidiene
C.6.11.Tratamentul medicamentos al regurgitării tricuspidiene
C.6.12. Tratamentul chirurgical valvulopatiile tricuspidiene
C.7.VALVULOPATII MULTIPLE ȘI COMBINATE
C.7.1. Particularitățile pacientului cu afectarea multivalvulară
C.7.2. Tratamentul în chirurgical al vavalvulopatiilor multiple și combinate
C.8.PROTEZE VALVULARE
C.8.1.Alegerea tipului de proteza valvulara
C.8.2.Managementul după protezare
valvulară C.8.3.Managementul antitrombotic
C.8.4. INR țintă
C.8.5. Managementul supradozării antagoniștilor de vitamina K și hemoragia
C.8.6.Asocierea anticoagulantului oral cu agenți antiplachetari
C.8.7.Întreruperea tratamentului anticoagulant
C.9. COMPLICAȚIILE POST-PROTEZARE VALVULARĂ
C.9.1.Managementul trombozei de proteză
C.9.2.Managementul hemolizei și a leak-urilor paraprotetice
C.9.3. Managementul disfunției de proteză biologică
C.9.4. Insuficiența cardiacă după chirurgia valvulară
C.10. MANAGEMENTUL VALVULOPATIILOR ÎN TIMPUL CHIRURGIEI
NON- CARDIACE
C.11. MANAGEMENTUL VALVULOPATIILOR ÎN TIMPUL SARCINII
D.RESURSE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PROCEDURILOR PROTOCOLULUI
INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
ANEXE
Anexa 1 Prevenția primară a Febrei reumatismale acute
Anexa 2. Prevenția secundară a Febrei reumatismale acute
Anexa 3. Prevenția endocarditei infecțioase
Anexa 4. Frecvența EcoCG la pacienții asimptomatici cu FEVS
normală Anexa 5. Ghidul pacientului cu valvulopatie
Anexa 6. Fișe standardizate de audit meical bazat pe criterii pentru valvulopatii la adult

5
BIBLIOGRAFIE

6
Sumarul recomandărilor
 Testele de efort sunt recomandate la pacienții cu SA severa asimptomatici, activ fizic, pentru
demascarea simptomelor și stratificarea riscului.
 EcoCG de stres sau de efort poate oferi informații prognostice în SA severă asimptomatică prin
evaluarea creșterii gradientului mediu și a modificării funcției VS.
 ETE este indicată în evaluarea înainte de TAVI și după TAVI sau procedurile chirurgicale, oferă
informații suplimentare a anomaliilor concomitente de VM.
 MSCT și RMN furnizează informații suplimentare: dimensiunile și geometria rădăcinii aortice
ascendente, extenzia calcificării, cuantificarea calcificării valvei.
 RMN - detectarea și cuantificarea fibrozei miocardice.
 Peptidele natriiuretice ofera informații prognostice asupra supravețuirii libere de simptome și evoluției
în SA severă cu debit normal sau scăzut asimptomatică. Poate fi utilă la pacienții asimptomatici pentru a
determina momentul optim de intervenție.
 Se pot defini patru categorii de SA severă: Cu gradient crescut > 40 mmHg, AVA < 1 cm2, indiferent
dacă FEVS și debitul sunt normale sau reduse. Cu debit scăzut (volum bataie), gradient scăzut, FE redusă <
50%, AVA < 1 cm2, gradient mediu < 40 mmHg, SVi < 35ml/m 2. Se va diferenția SA severă și SA
pseudoseveră prin evaluarea ECOCG cu doze mici de dobutamina. Diferențierea acestor două subtipuri este
importantă, influențând decizia de tratament chirurgical și prognosticul pe termen lung. SA severă – în
timpul testului creșterea velocității maxime peste 4 m/s și a gradientului mediu peste > 40 mmHg, dar fără
creșterea AVA. SA pseudoseveră – creșterea AVA peste 1 cm2. Creșterea debitului bătaie > 20% (rezerva
contractilă) are o valoare bună. SA cu debit scăzut (SVi < 35 ml/m2), gradient scăzut (gr. mediu < 40
mmHg), FEVS > 50%, AVA < 1 cm2. Diagnosticul de SA severă necesită exluderea erorilor de măsurare și
altor motive pentru aceste reultate EcoCG. Indicația MSCT este importantă pentru precizarea gradului de
calcificare a valvei, care coreleaza cu severitatea SA. SA cu debit normal (SVi > 35 ml/m 2), gradient scăzut,
gr. mediu < 40 mmHg, AVA < 1 cm2, FEVS prezervată > 50%, acești pacienți vor avea doar SA moderată.
 Criteriile care cresc probabilitatea unei stenoze severe aortice la pacienții cu AVA < 1,0 cm2 și gradient
mediu < 40 mmHg la pacienți cu FEVS prezervată sunt următoare: clinice (simptome tipice fără explicație,
pacienți vârstnici), date imagistice calitative (hipertrofie VS, a se lua în considerarare istoricul de HTA și
disfuncție sistolică longitudinală fără o altă cauză), date imagistice cantitative (gradient mediu 30-40 mmHg,
AVA ≤ 0,8 cm2, debit scăzut confirmat prin alte metode decât ecocardiografia Doppler standard TEVS
măsurat prin 3D, ETE, MSCT, RMN cardiac, date invasive, scorul de calciu evaluat prin MSCTb (stenoză
aortică severă foarte probabilă: bărbați ≥3000, femei ≥1600; stenoză aortică severă probabilă: bărbați ≥2000,
femei ≥1200; stenoză aortică severă improbabilă: bărbați <1600, femei <800).
 Indicațiile pentru intervenție în stenoza aortică la pacienții simptomatici:
- indicată la SA strânsă cu gradient crescut (gradient mediu ≥40 mmHg sau Vmax ≥4 m/sec, clasa I, nivel
B;
- indicată la SA strânsă low flow, low gradient” (<40 mmHg) cu FEVS redusă şi evidență rezervei contractile,
excluzând stenoza aortică pseudoseveră, clasa I, nivel C;
- luată în considerare la pacienții simptomatici cu stenoză aortică”low flow, low gradient” (<40 mmHg), cu
FEVS normal, după confirmarea cu atenție a stenozei aortice severe, clasa IIa, nivel C; - considerată la
pacienții simptomatici cu stenoză aortică”low flow, low gradient” şi cu FEVS redusă, fără rezervă contractilă,
mai ales când scorul de calciu CT confirmă stenoza aortică severă, clasa IIa, nivel C.
 Recomandările pentru alegerea tipului de intervenție la pacienții simptomatici cu stenoza aortică:
- intervenția ar trebui efectuată doar în centre cu departament de cardiologie cât şi de chirurgie cardiacă şi cu
colaborare între cele două, inclusiv o Echipă a Inimii (centre de valve cardiace) clasa I, nivel C;
- alegerea tipului de intervenție se bazează pe evaluarea individuală a oportunității tehnicii şi cântărind
riscurile şi beneficiile fiecărei modalități. În plus, experiența şi rezultatele centrului pentru o anumită
intervenție trebuie luate în considerare, clasa I, nivel C;
- înlocuirea chirurgicală e recomandată la pacienții cu risc chirurgical mic (STS sau Euroscore II <4% sau
Euroscore I <10% şi fără alți factori de risc neincluşi în aceste scoruri, ca fragilitatea, aorta de porțelan, sechele
7
ale radiațiilor toracice), clasa I, nivel B;
- TAVI este recomandată la pacienții ce nu sunt potriviți pentru înlocuirea chirurgicală, după evaluarea de
către Echipa Inimii, clasa I, nivel B;
- la pacienții ce sunt la risc chirurgical crescut (STS sau Euroscore II ≥4% sau logistic Euroscore I ≥10% sau
alți factori de risc neincluşi în aceste scoruri, ca fragilitate, aorta de porțelan, sechele ale radiațiilor toracice),
decizia între înlocuirea chirurgicală şi TAVI trebuie luată de Heart Team, în concordanță cu caracteristicile
individuale ale pacientului, TAVI fiind încurajată la pacienții vârstnici potriviți pentru abordul transfemural,
clasa I, nivel B.
 Pacienții asimptomatici cu stenoză aortică severă (referire doar la pacienții eligibili pentru inlocuirea
chirurgicală valvulară):
- înlocuirea chirurgicală a valvei aortice este indicată la pacienții asimptomatici cu stenoză aortică strânsă
şi disfuncție sistolică a VS (FEVS <50%) fără altă cauză, clasa I, nivel C;
-înlocuirea chirurgicală a valvei aortice este recomandată la pacienții cu stenoză aortică severă şi test de effort
anormal evidențiind simptome la efort datorită stenozei aortice, clasa I, nivel C;
- înlocuirea chirurgicală a valvei aortice ar trebui considerate la pacienții asimptomatici cu stenoză
aortică severă şi test de efort anormal evidențiind scăderea tensiunii arteriale față de cea de bază, clasa IIa,
nivel C;
- înlocuirea chirurgicală a valvei aortice ar trebui considerată la pacienții asimptomatici cu FEVS
normală şi niciuna din cele sus menționate dacă riscul chirurgical este mic şi una din următoarele este
prezentă: stenoză aortică foarte severă, definită ca Vmax >5,5 m/sec; calcificări valvulare severe şi o rată a
progresiei a Vmax ≥0,3 m/sec/an; niveluri crescute ale BNP-ului (>3X normalul vârstei şi sexului),
confirmate prin evaluari repetate, fără altă cauză; HTP severă (PAPs de repaus >60 mmHg confirmată prin
măsurători invazive), fără alte explicații, clasa IIa, nivel C.
 Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice, concomitent cu altă intervenție chirurgicală cardiacă sau a aortei
ascendente:
- este indicate la pacienții cu stenoză aortică severă supusi unei intervenții de bypass aorto coronarian
sau intervenții chirurgicale la nivelul aortei ascendente sau altă valvă, clasa I, nivel C;
- ar trebui considerate la pacienții cu stenoză aortică moderată, supuşi unei intervenții de bypass sau
intervenții chirurgicale la nivelul aortei ascendente sau altă valvă după decizia Heart Team, clasa IIa, nivel C.
 Predictori ai dezvoltării simptomelor și evoluției negative a pacienților asimptomatici SA sunt:
caracteristicile clinice (vârsta înaintată, prezența de factori de risc aterogeni); parametrii
ecografici( calcificările valvulare, timpul până la atingerea velocității aortice maxime, FEVS, rata de
progresie hemodinamică, creșterea gradientului mediu cu mai mult de 20 mmHg în timpul efortului,
hipetrofie de VS excesivă, funcție longitudinală a VS anormală şi hipertensiunea pulmonară); biomarkeri:
niveluri crescute al peptidelor natriuretice.
 Categorii speciale de pacienți: - pacienții cu SA strânsă și boala coronariană severă, CABG trebuie
combinată cu înlocuirea valvulară;
- pacienții cu SA moderată (gradientul mediu 30-50mmHg, flux normal, AVA =1,5cm2) vor beneficia de
chirurgie valvulară în timpul chirurgiei coronariene;
- pacienții cu vârsta <70 ani și rata medie de progresie a SA 5 mmHg pe an vor beneficia de înlocuire
valvulară în timpul chirurgiei coronariene, atunci cînd gradientul depășește 30mmHg; - în cazul asocierii SA
și RM intervenția chirurgicală va fi indicată în prezența modificărilor morfologice a valvei mitrale (EI,
prolaps, postreumatismale, dilatarea inelului mitral, anomalii marcate ale geometriei VS);
- anevrismul/dilatarea aortei ascendente necesită același tratament ca în RA;
- pacienții cu SA severă simptomatică și boală coronariană difuză, care nu pot fi revascularizați, nu trebue
refuzați pentru înlocuire chirurgicală sau TAVI;
- cronologia intervențiilor necesită abordare individualizată prin decizia Heart Team
 Puncte cheie: - diagnosticul SA severe necesită coroborarea ariei valvei împreună cu rata fluxului, a
gradienților presionali (parametrul cel mai important), funcția ventriculară, dimensiunea și grosimea
pereților VS, gradul de calcificare al valvei și tensiunea arterială, precum și statusul functional;
- evaluarea severității SA la pacienții cu gradient scăzut și funcție VS este o provocare;
- cel mai puternic indicator pentru intervenție rămâne simptomatologia de stenoză aortică (spontană sau la
8
testul de efort);
- prezența predictorilor agravării rapide a simptomatologiei pot justifica intervenția precoce în cazul
pacienților asimptomatici, în mod particular când riscul chirurgical este scăzut;
-deşi datele prezente favorizează TAVI pentru pacienții vârstnici care au risc chirurgical crescut, în mod
particular când abordul femural este posibil, decizia între TAVI şi înlocuirea chirurgicală, ar trebui stabilită
în cadrul Echipei Inimii, după evaluarea atentă şi completă a pacientului, cântărind riscurile şi beneficiile
individuale.
ABREVIERI FOLOSITE ÎN DOCUMENT
ACC Colegiul American de Cardiologie
AD Atriul drept
AHA Asociația americană a inimii
AMT Asociație medicală teritorială
AS Atriul stîng
AV Atriovetricular
BRA II Antagoniștii receptorilor angiotensinei II
CABG By-pass aortocoronarian
CMP Comisurotomie mitrală percutană
CT Tomografie computerizată
ECG Electrocardiografie
ECOCG Ecocardiografie
EI Endocardită infecțioasă
ESC Societatea Europeana de Cardiologie
EROA Aria efectiva a orificiului regurgitant
ETE Ecocardiografie transesofagiană
ETT Ecocardiografie transtoracică
FA Fibrilație atrială
FEVS Fracția de ejecție a ventriculului stîng
FRA Febră reumatismală acută
INR International Normalised Ratio
HNF Heparină nefracționată
HGMM Heparină cu greutate moleculară mică
HTP Hipertensiune pulmonară
IC Insuficiență cardiacă
IECA Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
IRM Imagistică prin rezonanță magnetică
i.v. Intravenos
LVOTO Obstrucția tractului de ejecție a ventriculului stîng
MS Ministerul Sănătății
NYHA New York Heart Association
RA Regurgitare aortică
RM Regurgitare mitrală
RT Regurgitare tricuspidiană
SA Stenoză aortică
SM Stenoză mitrală
ST Stenoză tricuspidiană
TAVI Implantarea transcateter a valvei aortice
TCMS Tomografia computerizată multi-slice
USMF Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie
VD Ventriculul drept
VS Ventriculul stâng
VR Valvulopatii reumatismale

9
Prefață
Acest protocol a fost elaborat în anul 2015 și actualizat în 2019 de grupul de lucru al
Ministerului Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova (MSMPS RM),
constituit din reprezentanții Institutului de Cardiologie și angajații Departamentului
Medicină Internă și catedra Medicina de Familie USMF „Nicolae Testemițanu”.
Protocolul clinic național a fost elaborat în conformitate cu ghidurile internaționale actuale
privind valvulopatiile la persoanele adulte și v-a servi drept bază pentru elaborarea
protocoalelor instituționale în baza posibilităților reale ale fiecărei instituții în anul curent. La
recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituționale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic național.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Valvulopatie/Cardiopatie valvulară.
În diagnostic vor fi reflectate următoarele compartimente:
 Etiologia patologiei valvulare (reumatismală, degenerativă, congenitală)
 Localizarea valvulopatiei: aortică, mitrală, pulmonară, tricuspidiană
 Caracterul valvulopatiei: stenoză, regurgitare, stenoză și regurgitare
 Severitatea valvulopatiei
 Prezența complicațiilor la nivelul aparatului valvular (calcinoza, ruperea
cordajelor etc)
 Gravitatea insuficienței cardiace congestive
 Alte complicații ale patologiei valvulare
 Intervențiile chirurgicale efectuate (denumirea, complicațiile, data efectuării)
 Bolile asociate și complicațiile lor.

Exemple de diagnoze clinice:

1. Cardiopatie valvulară reumatismală: stenoză mitrală severă, regurgitare mitrală moderată.
Fibrilație atrială permanentă, risc tromboembolic înalt. IC III NYHA stadiul C
2.Cardiopatie valvulară: stenoză aortică severă cu valvă aortică bicuspidă calcificată. Angină
pectorală de efort CF III. Bigeminie ventriculară, bloc AV gr.I. IC II NYHA stadiul B
3. Cardiopatie valvulară: regurgitare mitrală severă cu perforația cuspei anterioare a
valvei mitrale, regurgitare tricuspidiană moderată. IC III NYHA stadiu C. Endocardită
infecțioasă suportată în 2013.
4. Cardiopatie valvulară: regurgitare aortică severă, dilatare anevrismală a aortei ascendente.
IC IV NYHA stadiul D. Episoade repetate de edem pulmonar acut. Sindrom Marfan.
5. Cardiopatie valvulară: regurgitare mitrală severă prin prolaps de valvă mitrală complicat
cu ruptură de cordaje a cuspei mitrale anterioare. IC II NYHA stadiul B
6. Cardiopatie valvulară reumatismală: protezarea valvei mitrale și anuloplastia valvei
tricuspidiene (2009). Tromboză de proteză non-obstructivă. Fibrilație atrială cronică. IC II
NYHA stadiul B.
7. Cardiopatie valvulară: stenoză aortică severă cu valve calcificate. Stări sincopale.
Hipertensiune arterială gr II risc adițional înalt. IC II NYHA stadiul B. Dislipidemie.
Diabet zaharat tip II compensat.

A.2. Codul bolii (CIM 10)

Afecțiuni valvulare reumatismale
I 05.0 –Stenoză mitrală
I 05.1 – Regurgitare mitrală
I 05.2 –Stenoză mitrală cu regurgitare
I 06.0 –Stenoză aortică

10
I 06.1 – Regurgitare aortică
I 06.2 – Stenoză aortică cu regurgitare
I 07.0 –Stenoză tricuspidiană
I 07.1 –Regurgitare tricuspidiană
I 07.2 –Stenoză și regurgitare tricuspidiană
Afecțiuni valvulare nereumatismale
I 34.0 – Regurgitare mitrală
I 34.2 –Stenoza valvei
mitrale I 35.0 –Stenoza
valvei aortice I 35.1 –
Regurgitare aortică
I 35.2 –Stenoza și regurgitare aortică
I 36.0 –Stenoza valvei tricuspide
I 36.1 –Regurgitare tricuspidiană
I 36.2 –Stenoză și regurgitare tricuspidiană I
37.0 –Stenoza valvei pulmonare
I 37.1 –Regurgitare valvei pulmonare
I 37.2 –Stenoza și regurgitarea valvei pulmonare
A.3. Utilizatorii
 Oficiile medicilor de familie
 Centrele de sănătate
 Asociațiile medicale teritoriale
 Echipele asistenței medicale de urgență
 Secțiile de terapie ale spitalelor raionale, municipale și republicane
 Secțiile de cardiologie ale spitalelor raionale, municipale și republican
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat și de alți specialiști
A.4. Scopurile protocolului
1. Sporirea proporției de persoane de pe lista medicului de familie, cărora li s-a
efectuat screening-ul valvulopatiei.
2. Sporirea proporției de pacienți cu valvulopatii supuși examenului standard.
3. Sporirea proporției de pacienți cărora li s-a efectuat profilaxia primară și secundară
eficientă a febrei reumatismale acute și a endocarditei infecțioase.
4. Sporirea proporției de pacienți cu evaluarea corectă a severității valvulopatiilor
și aprecierea indicațiilor pentru intervenție chirurgicală la timpul oportun.
5. Sporirea proporției pacienților cu valvulopatii, inclusiv protezații valvular, care
beneficiază de monitorizare adecvată a anticoagulării orale cu profilaxia eventualelor
evenimente tromboembolice/ hemoragice.
6. Sporirea ponderii pacienților care beneficiază de educație în domeniul
valvulopatiilor.
7. Reducerea ratei de spitalizare a pacienților cu cardiopatii valvulare.
8. Micșorarea frecvenței dezvoltării complicațiilor și letalității din cauza
valvulopatiilor.
9. Unificarea principiilor de management al valvulopatiilor la toate nivelurile de
acordare a asistenței medicale.
A.5. Data elaborării protocolului: 2015
A.6. Data actualizării protocolului: 2019
A.7. Data următoarei revizuiri: 2024

11
A.8.Lista informațiilor de contact ale autorilor care au participat la elaborarea PCN
Numele Funcția deținuta
Ana Știrbul Sef secție Malformații cardiace dobândite, IMSP Institutul de
Cardiologie
Minodora Mazur d.h.ș.m., profesor universitar, Departamentul Medicina
Interna. Disciplina Medicină internă, USMF „Nicolae Testemițanu”
Lucia Mazur-Nicorici d.h.ș.m., Conferențiar universitar, Departamentul Medicină Internă,
Disciplina Cardiologie, USMF „Nicolae Testemițanu”
Snejana Vetrilă d.ș.m., Conferențiar universitar, Departamentul Medicină
Internă, Disciplina Cardiologie, USMF „Nicolae Testemițanu”
Aurel Grosu d.h.ș.m., Profesor universitar, IMSP Institutul de Cardiologie, șef BTI
și secția nr.1 IMSP Institutul de Cardiologie
Virginia Șalaru d.ș.m., asistent universitar, Catedra Medicina de Familie, USMF
„Nicolae Testemițanu”
Elena Panfile d.ș.m., Cercetător științific, IMSP Institutul de Cardiologie
Vitalie Moscalu d,ș.m., Conferențiar cercetător, director IMSP Institutul de
Cardiologie.
Aureliu Bătrînac d,ș.m., Conferențiar universitar, vicedirector medical, Sef
Departament cardiochirurgie, Spitalul international „Medpark”.
Victoria Sadovici asistent universitar, USMF „Nicolae Testemițanu”

Protocolul a fost discutat, aprobat și contrasemnat

Comisia ştiințifico-metodică de profil
„Cardiologie și cardiochirurgie”

Asociația medicilor de familie

Agenția Medicamentului și Dispozitivelor

Medicale

Consiliul de experți al Ministerului Sănătății

Compania Națională de Asigurări în Medicină

12
A.9. Definițiile folosite în document
Valvulopatia reprezintă o afecțiune valvulară patologică izolată sau în cadrul altor
maladii, care conduce la modificările structurii și disfuncția aparatului valvular.
Stenoza aortică este o leziune, care diminuează fluxul sanguin prin orificiul aortic ca
urmare a deschiderii incomplete a valvei aortice în timpul sistolei. Aria orificiul aortic se
reduce de la aria normală de 2-3 cm2 până la aria critică sub 1 cm2. Stenozarea acestuia sub
0,8 cm2 crează obstrucția căii de ejecție a VS și generează un gradient de presiune
sistolică ≥ 50mmHg între VS și aortă.
Regurgitarea aortică - leziune caracterizată prin lipsa închiderii complete a valvei
aortice în timpul diastolei, cuapariția unui gradient diastolic de presiune între aortă și
VS, care produce regurgitarea sângelui din aortă în ventricul. Consecințele RA sunt
supraîncărcare diastolică de volum a VS, urmată de dilatarea lui importantă și hipertrofia
moderată a acestuia.
Stenoza mitrală este realizată de strâmtorarea orificiului mitral sub suprafața sa
normală de 4-6 cm2. Reducerea ariei valvulare sub 2 cm2 generează un gradient de presiune
diastolică între AS și VS, inițial prezent numai la efort, acesta devine permanent
când aria valvulară scade sub 1-1,5 cm2.
Regurgitarea mitrală reprezintă închiderea inadecvată a valvei mitrale în timpul
sistolei, care permite trecerea anormală a unui volum de sânge din VS în AS. RM (cronică
sau acută) produce supraîncărcarea de volum a VS.
Regurgitarea mitrală organică se caracterizează prin patologia primară a aparatului
valvular (cuspe, coarde tendinoase, muşchi papilari sau inel), cele mai frecvente cauze ale
RM organice sunt patologia valvulară reumatismală, prolapsul VM sau patologia
degenerativă.
Regurgitarea mitrală funcțională se remarcă prin valve structural normale,
regurgitarea fiind consecința modificărilor de geometrie ventriculară stângă în contextul
disfuncției acestuia. In acest grup este inclusă RM din cadrul cardiomiopatiilor.
Regurgitarea mitrală ischemică este consecința restricționării mişcării cuspelor
datorată tracțiunii acestora de aparatul subvalvular mitral, care apare la pacienții cu
cardiopatie ischemică cu dilatare sau disfuncție de VS, în mod special fiind afectat
peretele posterolateral.
Stenoza tricuspidiană reprezintă afectarea valvei tricuspide, care produce un obstacol
la trecerea sângelui din atriul drept în ventriculul drept în diastolă.
Regurgitarea tricuspidiană se caracterizează prin trecerea anormală a unei cantități
de sânge din ventriculul drept în atriul drept în cursul sistolei ventriculare.
Velocitatea maxima a fluxului sanguin transvalvular reprezintă viteza maximă a
fluxului sanguin la nivelul ariei vavulare și este un parametru util pentru urmărirea în
dinamică a progresiei stenozei cu valoare prognostică dovedită. Este direct proporțională
cu severitatea stenozei valvulare.
Aria efectivă a orificiului regurgitant (aria valvulară efectivă) - reprezintă aria
fluxului sangvin ce trece prin valve și este mai mică decât aria valvulară anatomică. Acest
parametru are valoare predictivă dovedită și este util în stabilirea deciziei terapeutice.
Vena contracta este un parametru cantitativ ce reflectă aria efectivă a orificiului de
regurgitare, reprezentând cea mai îngustă porțiune a jetului de regurgitare, aflată chiar
la originea sa și corelează bine cu severitatea regurgitării.
Fracția regurgitantă reprezintă raportul dintre volumul regurgitant și volumul total
ejectat de către VS exprimat procentual.

13
A.10. Informație epidemiologică
Valvulopatiile reprezintă o problemă importantă de sănătate publică în cadrul căreia în
ultimele decenii există numeroase schimbări. Factorii ce influențează aceste patologii sunt:
creșterea numărului de leziuni valvulare degenerative în detrimentul celor reumatismale,
folosirea pe scară largă a EcoCG - principala metodă de diagnostic și evaluare a
valvulopatiilor, dezvoltarea continuă a chirurgiei de reparare valvulară și introducerea
tehnicilor de intervenție percutană. În Europa, datele referitoare la pacienții cu boli valvulare
provin din studiul prospectiv - Euro Heart Survey dedicat bolilor valvulare, care a inclus
5001 pacienți cu valvulopatii semnificative din 25 de țări europene participante.
Dintre bolile valvulare native izolate ale cordului stâng, stenoza aortică a fost cea mai
frecventă (43,1%), urmată de regurgitarea mitrală (12,1%), regurgitarea aortică (13,3%) și
stenoza mitrală (12,1%). Afectarea valvulară multiplă a fost prezentă la 20% dintre
pacienții cu boli valvulare native, iar valvulopatiile cordului drept în 1,2 % din cazuri.
Studiul a arătat că etiologia care domină în prezent este cea "degenerativă", prezentă la
majoritatea pacienților cu stenoză aortică și regurgitare mitrală și la 50% dintre
pacienții cu regurgitare aortică, stenoza mitrală fiind de origine reumatismală în
majoritatea cazurilor. Ponderea valvulopatiilor operate a fost 28%, dintre care 18% au
constituit intervențiile valvulare reconstructive și 82% - protezare valvulară. În Republica
Moldova valvulopatiile de origine reumatismală, deși sunt în declin în ultimele decenii,
rămân a fi cu o pondere importantă și reprezintă principala cauză de intervenție chirurgicală
la pacienții valvulari.

14
 B. PARTEA GENERALĂ
B.1.Nivelul de asistență medicală primară

Descriere Motivele Pași

(măsuri) (repere) (modalități și condiții de realizare)
I II III
1. Screening/ identificare Diagnosticarea precoce a Obligatoriu:
Toți pacienții cu suflu cardiac și valvulopatiei permite  Anamneză
suspecții la valvulopatie, cu intervenții curative timpurii cu  Examen clinic
insuficiență cardiacă sau tulburări de reducerea ratei de mortalitate  ECG
ritm de geneză neclară necesită și morbiditate inclusiv și a  Radiografia cardiopulmonară
investigație în vederea confirmării numărului de spitalizări  Îndreptare la cardiolog
sau excluderii valvulopatiei
2. Evaluarea în dinamică a Toți pacienții cu valvulopatii  Examenul clinic, ECG
pacienților valvulopați necesită supraveghere pentru  Teste de laborator: hemoleucograma,
cu diagnostic confirmat: aprecierea aprecierea statutului funcțional, INR după caz
statusului funcțional (prezența sau depistarea focarelor de infecție  Consultația stomatologului, ORL
absența simptomelor) și semnelor și monitorizarea (după caz) a (după caz)
de agravare. anticoagulării orale  Tratamentul farmacologic al
pacienților simptomatici în
dependență de sindromul
predominant (vezi PCN în vigoare)
 Îndreptarea la cardiolog
3.Supravegherea pacienților după Toți pacienții protezați  Control la fiecare 2-3 luni: examen
protezare valvulară necesită supraveghere pentru clinic și excluderea focarelor de
evaluarea statutului funcțional , infecție și anemiei
depistarea focarelor de infecție și  Eficacitatea tratamentului
monitorizarea anticoagulării orale anticoagulant: INR 3-4 săptămâni
 Coagulograma globală la 3 luni
4.Tratamentul medicamentos al Tratamentul adecvat al  Se aplică tratamentul convențional
pacienților simptomatici care sânt consecințelor și complicațiilor sindromului predominant (vezi PCN
ineligibili pentru chirurgie valvulopatiilor reduce rata de în vigoare)
mortalitate și spitalizare,
ameliorează capacitatea
funcțională a pacienților
5.Profilaxia primară Reducerea probabilității de Obligatoriu:
dezvoltare a valvulopatiilor în  anamneza
grupele de risc  hemograma
 Proteina C reactivă
 titrele antistreptococice
 cercetarea exudatului faringian
 consultația medicului ORL
 recunoașterea și tratamentul promt
al faringoamigdalitei cu streptococ
B-hemolitic tip A (anexa nr.1)
6.Profilaxia secundară a febrei Prevenirea recurențelor febrei Anexa nr. 2

15
reumatismale acute reumatismale acute contribuie
la ameliorarea simptomelor
clinice și previne apariția
complicațiilor
7. Profilaxia endocarditei Profilaxia endocarditei Anexa nr.3
infecțioase infecțioase presupune
prevenirea complicațiilor
septice ale cordului la pacienții
Valvulari
8. Determinarea comorbidităților Managementul corect al Corecția factorilor de risc se va efectua
(HTA, dislipidemie, obezitate, comorbidităților întârzie conform ghidurilor în vigoare
diabet zaharat) și fumatului care apariția și progresia
sunt factori de risc independenți valvulopatiilor degenerative
pentru valvulopatiile degenerative
9. Utilizarea programelor Informarea amplă a pacientului Pacienții vor fi informați despre
educaționale pentru pacienți despre boală sporește necesitatea :
considerabil complianța și  profilaxiei FRA (după caz)
eficiența tratamentului  profilaxiei EI
 tratamentului cu anticoagulante,
riscurile și beneficiile acestuia
 adresării la medic odată cu
apariția primului simptom
B.2. Nivelul de asistență medicală consultativă specializată (cardiolog, reumatolog).
1.Diagnosticarea valvulopatiei Cuantificarea corectă a Obligatoriu:
(confirmată EcoCG), aprecierea valvulopatiei precum și a  ECG
severității acesteia și evaluarea statusului ei funcțional este  Ro cutiei toracice
statusului funcțional (prezența sau importantă în luarea deciziilor  EcoCG
absența simptomelor) în vederea strategiilor de  investigații de laborator (hemograma,
tratament, inclusiv chirurgical glicemia, proteina C reactivă, titrul
anticorpilor antistreptococici,
lipidograma, creatinina, bilirubina,
peptidele natriuretice, ionograma,
coagulograma)
 consultația cardiochirurgului
(după caz) în vederea stabilirii
indicațiilor pentru tratament chirurgical
2.Testări seriate (la 6-12 luni după Aprecierea corectă a Anexa 4
caz) ale pacienților cu valvulopatii momentului oportun pentru
asimptomatici, în vederea stabilirii intervenția chirurgicală
apariției simptomatologiei și ameliorează prognosticul de
aprecierii momentului optim durată al pacientului
pentru intervenție chirurgicală
3. Supravegherea pacienților Depistarea precoce a  Examen clinic și EcoCG la fiecare 6
protezați valvular (pe durata deteriorării funcției protezei, luni
vieții) funcției ventriculare și stabilirea  INR-ul inițial la 8 zile apoi fiecare
afectării altor valve 2 săptămâni, iar după obținerea
unei stabilități la 3-4 săptămâni
 În caz de instabilitate a INR și

16
 modificarea dozei de anticoagulant este
necesară reevaluarea INR peste 3-4 zile,
ulterior același regim
 Coagulograma integrală inițial prima
luna, ulterior o data la 3-4 luni
 Nivelul eritrocitelor și hemoglobina la
fiecare 4-6 luni
 Lactat dehidrogenaza
 Peptidele natriuretice
 In cazul instalării simptomelor noi
cardiace cercetarea clinică și
ecocardiografică se va efectua cît mai
repede posibil
 ETE trebuie avută în vedere la
suspiciunea de disfuncție protetică
sau EI
4.Optimizarea controlului Variabilitatea INR- ului este  Cercetarea regulată a INR- ului cu
tratamentului anticoagulant, inclusiv predictor independent al ajustarea dozei de anticoagulante
(dacă este posibil) și prin auto reducerii supraviețuirii după pentru menținerea valorii țintă (vezi
managementul pacientului protezarea valvulară caseta ): control inițial la 2 săptămâni,
apoi după obținerea stabilității la 3-4
săptămâni
5.Tratament în condiții de ambulator Optimizarea tratamentului  Toți pacienții valvulopați
farmacologic și chirurgical simptomatici necesită consultația
efectuat la momentul cardiochirurgului în vederea
oportun la pacienților tratamentului chirurgical
simptomatici reduce  Tratamentul medicamentos va fi
morbiditatea și mortalitatea selectat în raport cu sindromul
lor predominant și ajustat la necesitate
6. Decizia asupra tacticii de Condițiile clinice pentru Criterii de spitalizare sunt valvulopatiile
tratament staționar versus spitalizarea pacientului cu complicate cu:
ambulatoriu valvulopatii implică  tulburări de ritm ce necesită corecție
programul de supraveghere urgentă, inclusiv cardioversie
clinică permanentă,  tromboembolism pulmonar
ajustarea tratamentului și  diferite forme ale insuficienței cardiace
efectuarea unor investigații acute: urgențe hipertensive majore,
care sânt dificil de realizat edem pulmonar acut, șoc cardiogen,
ambulatory astm cardiac, hipotensiune marcată
 supradozaj sever cu anticoagulante
indirecte
 IC avansată/refractară
 prezența trombozei de proteză sau a
altor complicații al valvularilor protezați
 boli concomitente severe
• necesitatea efectuării coronarografiei,
cateterismului cardiac, testelor cu efort

17
  determinarea primara a gradului de
incapacitate de munca permanentă
B3. Nivel de asistență medicală de urgență
Măsurile de urgență la pacienți cu Ținta tratamentului de Obligatoriu
complicații acute urgență la pacienții cu  acordarea primului ajutor se
complicații acute este efectuează în dependență de
ameliorarea simptomelor și sindromul clinic predominant
stabilizarea hemodinamică  pacienții cu simptome și semen clinice
de complicații acute necesită
transportare în staționar
B.4. Nivelul de asistență medicală spitalicească.
1.Spitalizarea Condițiile clinice care Criterii de spitalizare în secțiile cu profil
impun spitalizarea terapeutic general, cardiologic (raional
pacienților cu valvulopatii sau municipal)
sunt: necesitatea Valvulopatiile complicate cu:
tratamentului stărilor acute  tulburări de ritm ce necesită corecție
cu supraveghere minuțioasă, urgentă, inclusiv cardioversie
utilizarea metodelor  tromboembolism pulmonar
moderne de investigare și  diferite forme ale insuficienței cardiace
tratament care sunt dificil de acute: urgente hipertensive majore,
realizat în ambulator edem pulmonar acut, șoc cardiogen,
astm cardiac, hipotensiune marcata
 supradozaj sever cu anticoagulante
indirecte
 IC avansată/refractară
 prezența trombozei de proteză sau a
altor complicații al valvularilor protezați
 boli concomitente severe
 necesitatea efectuării coronarografiei,
cateterismului cardiac, testelor cu efort
2.Diagnostic Evaluarea severității  ECG
Confirmarea diagnosticului de valvulopatiei și statusului ei  Teste de laborator
valvulopatie și aprecierea severității funcțional, identificarea (hemoleucograma, lipidograma,
ei, stratificarea riscului și estimarea etiologiei și estimarea ionograma, coagulograma, INR,
prognozei prognosticului pacientului peptidele natriuretice, uree, creatinina,
sunt necesare pentru bilirubina, transaminazele,
selectarea tacticii de lactatdehidrogenaza)
tratament  pulsoximetria

18
  EcoCG și Doppler
 Radiografia cardiopulmonară
Opțional:
 Testele de efort
 EcoCG transesofagiana/de stres cu
doze mici de Dobutaminum
 Coronarografia
 ECG monitoring Holter
 Cercetări imagistice prin rezonanța
magnetică nucleară și/sau
tomografie computerizată
 Cateterism cardiac
3.Tratament După stabilizarea clinică a pacientului se  Tratamentul sindromului
vor discuta indicațiile pentru tratament predominant (vezi PCN în vigoare)
chirurgical (în comun cu cardiochirurgul)  Instruirea pacientului
sau se va prelungi tratamentul farmacologic  Transfer în clinica de cardiochirurgie
pentru ameliorarea prognozei pentru intervenție (după caz)
4. Externarea Pacienții cu valvulopatii necesită tratament Extrasul va conține obligatoriu:
cu referire la nivelul și supraveghere continuă, acestea fiind  diagnosticul desfășurat
medicinii primare posibile în cazul respectării consecutivității  rezultatele investigațiilor efectuate
pentru tratamentul etapelor de acordare a asistenței medicale  recomandări explicite pentru pacient
continuu și  recomandări de conduită pentru
supraveghere medicul de familie și cardiologul de
la nivelul consultativ specializat

C.1. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ȘI PROCEDURILOR

Comentarii generale. Obiectivele evaluării pacienților cu valvulopatii sunt diagnosticul,
cuantificarea și evaluarea mecanismului valvulopatiei precum și a consecințelor acesteia. Deciziile
trebuie luate de către specialiști: cardiolog, cardiochirurg și specialist în imagistică.

C.1.1. EVALUAREA CLINICĂ A PACIENTULUI CU VALVULOPATII

Examenul clinic are un rol major în detectarea valvulopatiilor la pacienții asimptomatici. Este prima
etapă în diagnostic și stabilirea severității acestora.
Anamneza va include: stabilirea simptomelor actuale și precedente, depistarea comorbidităților,
precizarea stilului de viață și a activităților zilnice pentru a elimina subiectivitatea privind
simptomele, în special la vârstnici.
Examenul clinic va stabili calitatea supravegherii pacientului, eficiența profilaxiei EI/FRA și va
evalua
stabilitatea anticoagulării și a eventualelor accidente tromboembolice și hemoragice.

Caseta 1. Întrebări esențiale în evaluarea pacienților în vederea intervenției valvulare

 Este boala cardiacă valvulară severă?
 Are pacientul simptome?
 Sunt simptomele legate de valvulopatie?
 Care este speranța de viață a pacientului și calitatea vieții așteptată?
 Beneficiile așteptate ale intervenției (vs. rezultatele spontane) depășesc riscurile?
19
  Care sunt dorințele pacientului?
 Resursele locale sunt optime pentru intervenția planificată?

Notă: a Speranța de viață este estimată conform vârstei, sexului, comorbidităților și speranței de
viață specifică țării.

C.1.1. INVESTIGAȚII PARACLINICE

Caseta 2. Ecocardiografia transtoracică
 Este examinarea de bază în diagnosticul valvulopatiilor și este recomandată în evaluarea
inițială la pacienții suspectați sau cunoscuți cu valvulopatie.
 Efectuarea ecocardiografiei este indicată la orice pacient cu suflu cardiac, atunci cînd, este
suspectată o valvulopatie
 ETT este decisivă în confirmarea diagnosticului, stabilirea etiologiei, determinarea
severității și precizarea consecințelor hemodinamice
 Evaluarea unei stenoze valvulare trebuie să includă indicii cu valoare prognostică
- aria orificiului valvular
- indicii dependenți de flux: gradientul mediu de presiune și velocitatea maximă a fluxului
 Evaluarea regurgitării valvulare trebuie să combine diferiți indici, care includ
măsurătorile cantitative, cum ar fi vena contracta și aria efectivă a orificiului regurgitant. Toate
evaluările cantitative au anumite limitări, astfel încît utilizarea lor necesită experiență și
integrarea unui număr mare de măsurători.
 EcoCG trebuie să includă:
- evaluarea amănunțită a tuturor valvelor, căutînd valvulopatii asociate și afectarea
aortei ascendente
- evaluarea mărimii și funcției VS, care sunt factori prognostici importanți în RA și iRM și
joacă rol decisiv în strategia terapeutică
- determinarea presiunii sistolice în artera pulmonară precum și funcția VD
 În RA, SM, RM, RT ETT oferă o evaluare precisă a morfologiei valvulare, care este
importantă în selecția candidaților pentru repararea chirurgicală a valvei, comisurotomie mitrală
percutană sau pentru reparare edge-to-edge
Notă: EcoCG trebuie executată și interpretată de către personal experimentat

Caseta 3. Ecocardiografia transesofagiană

Trebuie luată în considerare cînd:
 ETT este de calitate suboptimală
 Suspectarea trombozei/disfuncției de proteză
 Suspectarea endocarditei infecțioase
 TEE intraprocedurală/intraoperatorie este obligatorie, cînd se efectuează repararea valvulară

20
 Caseta 4. Alte investigații non-invazive
 Electocardiograma este indicată tuturor pacienților cu suspecție de valvulopatie după


21
 evaluarea clinică pentru depistarea tulburărilor de ritm, semnelor de hipertofie ventriculară sau
atrială sau ischemie miocardică.
 Radiografia cardiotoracică este o examinare uzuală în valvulopatii, care poate depista
cardiomegalie, hipertrofie ventriculară, stază venoasă pulmonară, edem interstițial pulmonar,
linii Kerley B, dilatarea aortei ascendente, calcificări la nivelul valvei aortice.
 Testul de efort în evaluarea valvulopatiilor și/sau a consecințelor lor este util pentru a
demasca simptomele la pacienții, care afirmă că sunt asimptomatici. Are o valoare suplimentară
pentru evaluarea riscului în SA.
 Ecocardiografia de efort poate aduce informații suplimentare pentru identificarea mai bună
a originii cardiace a dispneei și pentru a evalua prognosticul în RM și SA.
 Ecocardiografia de stres cu doze mici de dobutamină este utilă în evaluarea severității și a
stratificării riscului operator în SA cu disfuncția VS și gradient presional mic precum și
aprecierea rezervei contractile a miocardului VS.
 Rezonanța magnetică cardiacă trebuie utilizată când rezultatele EcoCG sunt de calitate
inadecvată sau discordante, pentru a evalua severitatea regurgitărilor, volumelor și funcției VS.
Este metoda de referință pentru evaluarea volumelor și funcției VD.
 Tomografia computerizată multi-slice este utilizată în evaluarea severității și localizării
anevrismului de aortă ascendentă. Poate fi utilă în excluderea bolii coronariene la pacienții cu
risc scăzut de ateroscleroză. TCMS joacă un rol important la pacienții cu SA cu risc înalt la care
se ia în considerare TAVI.
 Fluoroscopia poate fi folosită pentru evaluarea calcificărilor valvulare sau de inel valvular,
fiind mai specifică decît EcoCG în diferențierea fibrozei de calcificate. Este de asemenea utilă
pentru evaluarea cineticii părții mobile a protezei mecanice.
 Angiografia radionuclidică oferă o estimare reproductibilă a FE a VS la pacienții în ritm
sinusal și astfel este utilă în decizia terapeutică la pacienți asimptomatici cu
regurgitări valvulare, în special cînd EcoCG este calitativ suboptimală.

Caseta 5. Investigații invazive

 Cateterismul cardiac este rezervat situațiilor în care evaluarea non-invazivă este
neconcludentă sau discordantă cu elementele clinice.
 Angiografia coronariană este larg indicată pentru diagnosticul bolii coronariene
asociate, atunci cînd este planificată chirurgia.

Caseta 6. Indicații pentru coronarografie la pacienții cu valvulopatii

Înaintea chirurgiei valvulare severe și oricare din următoarele:
 istoric de cardiopatie ischemică
 suspiciune de cardiopatie ischemică a
 disfuncție sistolică a VS
 bărbați>40ani, femei în postmenopauză
 risc cardiovascular ≥1factor
 în cazul suspiciunii de RM ischemică severă
Angiografia coronariană poate fi omisă:
 La pacienții cu risc mic pentru ateroscleroză
 În cazurile cînd riscul depășește beneficiul (disecția acută de aortă, tromboza
obstructivă de proteză cu instabilitate hemodinamică, vegetație mare aortică în dreptul
ostiului coronar)

22
Caseta 7. Indicații pentru revascularizare miocardică la pacienții cu valvulopatii
 CABG este recomandată la pacienții cu indicație primară pentru chirurgia valvei
aortice/mitrale și diametrul stenozei arterei coronare≥70%b
 CABG trebuie luată în considerare la pacienții cu indicație primară pentru chirurgia
valvei aortice/mitrale și diametrul stenozei arterei coronare ≥50-70%
Notă: a durere toracică, teste neinvazive anormale
b
stenoza≥50% poate fi luată în considerare pentru trunchiul comun

C.1.2. STRATIFICAREA RISCULUI

Caseta 8. Factorii predictivi ai mortalității operatorii sînt legați de:
 boala cardiacă
 vîrsta pacientului
 comorbidități
 tipul de intervenție chirurgicală
Combinarea acestor factori în scoruri multivariate permit estimarea mortalității, reduc
subiectivitatea evaluării riscului operator și a raportului risc-beneficiu.

Tabelul 1. Definirea factorilor de risc EuroSCORE

Factor de risc Definiție EuroSCORE Punctaj
Vîrsta < 60 ani 0
60- 64 1
65- 69 2
70- 74 3
75- 79 4
80- 84 5
85- 89 6
90- 94 7
≥ 95 8
Sex Feminin 1
Boală pulmonară Folosire pe termen lung de bronhodilatatoare sau 1
cronică steroizi pentru boala pulmonară
Arteriopatie Claudicație, ocluzie carotidiană sau stenoză asupra 2
> 50%, intervenții aortei abdominale, arterelor membrelor, sau
efectuate sau planificate carotidelor
Disfuncție neurologică Afectare severă a mersului și a ctivității 2
zilnice
Intervenție cardiacă Necesitînd deschiderea pericardului 3
anterioară
Creatinina serică >200µM/l preoperator 2
Endocardita activă Pacient încă sub tratament antibiotic pentru 3
endocardită la momentul operației

23
 Stare critică Tahicardie ventriculară, fibrilație sau stop cardiac 3
preoperatorie resuscitat, masaj cardiac, ventilație mecanică, suport
inotrop, balon intraaortic de contrapulsație sau
insuficiență renală acută preoperator (anurie sau
oligurie<10mL/h)
Angina instabilă Angor de repaus necesitînd nitrați i/v 2
pînă la inducerea anesteziei
Disfuncție VS Moderată (FEVS 30- 50%) 1
Severă (FEVS <30%)
IM A recent <90 zile 3
Hipertensiune Presiunea sistolică în artera pulmonară > 60 mm Hg 2
pulmonară
Intervenția urgentă Ce are loc în aceeași zi altele decît 2
CABG izolat
Intervenții cardiace majore altele 2
decît sau adiționale CABG- ului
Chirurgia aortei Pentru boli ale aortei ascendente, arcului sau 3
toracice aortei descendente
Ruptura SIVpostinfarct 4
Estimarea mortalității operatorii pentru un anumit pacient se obține folosind un calculator
accesibil la http://www.euroscore.org/calc.html Sursa Roques și colab

Notă: În luarea deciziei se va lua în calcul și: speranța de viață a pacientului, calitatea
vieții, dorința acestuia, posibilitățile locale, în special disponibilitatea intervențiilor
chirurgicale de reparare valvulară. În final, decizia pacientului informat și a familiei sale
va fi hotărâtoare.

C.2. REGURGITAREA AORTICĂ

Caseta 9. Clasificarea regurgitării aortice:
A. Dupa modul de instalare
1. Acuta
2. Cronică
B. Etiologică:
1. Afectarea valvei aortice
 Congenitală: valva aortică bicuspidă
 Dobândită: degenerativă; reumatismală; endocardita infecțioasă; traumatică.
2. Afectarea inelului, rădăcinei aortice şi aortei ascendente: disecția de aortă; sindromul
Marfan; sindromul Ehlers-Danlos; ectazia anuloaortică.

C.2.2.Regurgitarea aortică acuta

Caseta 10. RA acută este o insuficiență aortică instalată sau agravată subit, ca urmare a deteriorării
anatomice brutale a aparatului valvular aortic normal sau patologic
Cauze
 Endocadita infecțioasă
 Anevrism disecant al aortei ascendente
 Ruptură de valve prin fenestrare
 Traumatisme (în special în sindromul Marfan și degenerescență mixoidă)
 Disfuncția protezelor valvulare
Semne și simptome RA acută
 Stare clinică critică: Insuficiență cardiacă congestivă brusc instalată pe un miocard
24
 nepregatit prin hipertrofie VS prealabilă
 Dispnee, ortopnee
 Palpitații
 Durere retrosternală
 Suflu distolic scurt
 Absența semnelor de hipertrofie VS (clinică, ECG, radiografie, EcoCG)
 Hipoperfuzie periferică (extremitățiile reci, umede)
 Tendința spre edem pulmonar acut (raluri umede pulmonare)
ECG
Tahicardie sinusală, absența hipertrofiei VS
EcoCG vezi caseta 3
Cuantifica existența RA și documenteaza cauza RA acute (o cuspă ,,flail” vegetație atașată pe
fața ventriculară sau disecția aortei cu dilatrea aortei ascendente și lumen fals).
Tratament
Protezarea a valvei aortice este obligatorie, realizată cât mai curând posibil, după stabilizarea
hemodinamică (cu nitroprusiat de sodiu și dobutamină sau dopamină în perfuzie iv)

C.2.3. Conduita pacientului cu RA cronică

Caseta 11. Semne și simptome
 dispnee
 angină pectorală
 cardialgii
 palpitaţii cardiace
 Pulsații arteriale periferice exagerate
 Puls altus et celer
 Tensiunea sistolică este crescută, iar tensiunea diastolică este foarte scăzută (zgomotele
Korotcoff uneori până la 0mmHg)
 Tensiunea arterială sistolică măsurată la nivelul arterei poplitea depăşeşte cu peste 60 mmHg
presiunea arterială măsurată la nivel brahial (Norma 10-20mmHg)
 Șoc apexian deplasat lateral și inferior
 Suflu diastolic descrescendo, aspirativ în spațiul III-IV intercostal stâng
 Suflul Austin-Flint uruitura diastolică apexiană în regiunea valvei mitrale (SM funcțională)
 Suflu sistolic aortic de însoțire (SA relativă)
 Zgomotul I este diminuat
 Zgomotul II poate fi normal sau accentuat
 Apariţia zgomotului III

C.2.4. Investigații paraclinice RA

Caseta 12. Investigații paraclinice RA
ECG
 hipertrofie VS cu un aspect caracteristic supraîncărcării de volum a VS, modificări de
repolarizare
 tulburări de conducere intraventriculară
Radiografia cardiopulmonară
 dilatarea VS în RA cronică severă
 dilatarea AS în disfuncţia VS sau în asociere cu boala mitrală
 dilatarea severă (anevrismală) a aortei ascendente
Ecocardiografia vezi caseta 2 permite:
 stabilirea diagnosticului şi etiologiei RA
25
  evaluarea mecanismului regurgitării, descrierea anatomiei valvulare, determinarea posibilităţii de
corecţie valvulară
 vizualizarea aortei la patru nivele diferite: inel, sinusul Valsalva, joncţiunea sinotubulară, aorta
ascendentă
 evaluarea funcţiei şi dimensiunelor VS (diametre şi volume, grosime parietală)
ETE
 Pentru definirea mai precisă a anatomiei valvulare și a aortei ascendente, cînd se i-a în
considerație efectuarea intervențiilor chirurgicale conservative
Rezonanţa magnetică nucleară şi tomografia computerizată (vezi caseta 4)

Tabelul 2. Criterii de evaluare a severității RA

Parametrii RA uşoară RA moderată RA severă
Parametri calitativi
Morfologia valvei aortice Normală/anormală Normală/anormală Anormală (flail) defect
amplu de coaptare
Grosimea jetului de Mică în caz de jet Intermediară Mare în cazul jeturilor
regurgitare aortică - central centrale; Variabilă în
Doppler colora cazul jeturilor excentrice
Densitatea spectrală a Anvelopă incompletă Anvelopă densă Anvelopă densă
anvelopei jetului de sau cu intensitate slabă
regurgitare -Doppler
continuu
Reflux diastolic în aorta Scurt, reflux Intermediar Reflux holodiastolic
descendentă protodiastolic (velocitate
telediastolică>20 cm/s)
Parametrii semicantitativi
Grosimea jetului la vena <3 Intermediară >6
contracta, mm
PHT,(ms) b >500 Intermediar <200
Parametrii cantitativi
EROA,(mm)c <10 10-19 20-29 ≥30
VR,(ml) <30 30-44 45-59 ≥60
d
+dimensiunile VS
Notă: a La o limită Nyquist de 50-60cm/s.
b
PHT (timpul de înjumătățire a presiunii) este scăzut în cazul creşterii presiunii
telediastolice în VS, latratamentului vasodilatator şi la pacienții cu aorta dilatată şi poate fi
crescut în adaptarea cronică la o RA severă.
c
Regurgitarea aortică moderată se poate subclasifica în RA uşoară-moderată (EROA-aria
orificiului regurgitant 10-19 mm2 sau VR-volumul regurgitant 30-44 ml) şi moderat-severă
(EROA 20-29 mm2 sau VR 45-59 ml).
d
În absența altor cauze de dilatare VS este de obicei normal în RA uşoară. De asemenea în
regurgitarea aortică acută dimensiunile VS sunt de obicei normale. În RA cronică severă VS
este de regulă dilatat.

C.2.5. Predictorii prognosticului RA

26
 Caseta 13. Predictorii prognosticului RA
 vârsta
 diametrul sau volumul telesistolic VS şi FE la repaus
 diametrul rădăcinii aortei la nivelul sinusurilor Valsalva
 istoricul familial de evenimente cardiovasculare (disecția de aortă, moarte subită cardiacă)

C.2.6.Tratamentul medicamentos RA
Caseta 14.Tratamentul medicamentos RA
 Vasodilatatoarele şi agenții inotropi pozitivi pot fi utilizați în terapia de scurtă durată pentru a
îmbunătăți condiția pacienților cu insuficiență cardiacă severă înainte de intervenția chirurgicală
a VA.
 Nu există dovezi ale efectului pozitiv al vasodilatatoarelor la pacienții asimptomatici fără
hipertensiune.
 Pacienții cu RA uşoară sau moderată nu necesită tratament medical adresat bolii valvulare.
 Tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei este indicat la pacienții cu RA
cronică severă şi IC, la care intervenția chirurgicală este contraindicată sau în cazurile în care
disfuncția VS persistă postoperator.
 La pacienții cu sindromul Marfan beta-blocantele ar trebui administrate înainte şi după operație.

C.2.7. Tratament chirurgical RA

În RA cronică protezarea valvulară rămâne terapia standard.

 La prezența anevrismului aortic se efectuează protezarea valvulară şi a rădăcinii aortei.

 Scopul operației este de a evita disfuncția sistolică a VS şi/sau a complicațiilor.
 Alegerea procedurii chirurgicale este adaptată experienței echipei, prezenței anevrismului de
rădăcină aortică, caracteristicilor cuspelor, speranței de viață şi statusului anticoagulant dorit.
În RA acută severă intervenția chirurgicală de urgență este indicată tuturor pacienților simptomatici.

Tabelul 3: Indicații chirurgicale în regurgitarea aortică severă (A) şi în boala rădăcinei

aortei ascendente indiferent de severitatea RA (B)
A.Indicații chirurgicale în regurgitarea aortică severă
Pacienților simptomatici
Pacienți asimptomatici cu FEVS în repaus ≤ 50 %
Pacienți care necesită CABG sau intervenție chirurgicală la nivelul aortei ascendente/altei valve
Pacienții asimptomatici cu FEVS în repaus > 50%,cu dilatare severă a VS:DTDVS> 70 mm sau
DTSVS> 50 mm sau DTSVS > 25 mm/m2 ASCa
B. Indicații chirurgicale în boala rădăcinii aortice (indiferent de severitatea regurgitării
aortice)
Pacienți cu boală a rădăcinii aortei cu diametrub maxim al aortei ascendente ≥ 50 mm pentru pacienții
cu sindrom Marfan
Chirurgia ar trebuii luată în considerare pentru pacienții cu boală a rădăcinii aortice, cu diametru
maxim al aortei ascendente:
≥ 45 mm pentru pacienții cu sindrom Marfan cu factori de riscc
≥ 50 mm pentru pacienții cu bicuspidie aortică cu factori de riscd
≥ 55 mm pentru restul pacienților
Notă: RA = regurgitare aortică; ASC = aria suprafeței corporale; CABG = by pass aortocoronarian;

27
FE = fracție de ejecție; VS = ventricul stâng; DTDVS = diametru telediastolic ventricul stâng;
DTSVS = diametru telesistolic ventricul stâng;
a
Modificări în măsurătorile secvențiale trebuie luate în considerare.
b
Decizia trebuie să ia în considerare forma diferitelor segmente ale aortei în cazul în care se practică
intervenția de înlocuire valvulară aortică, indicația de chirurgie concomitentă a aortei ascendente se
stabileşte la valori mai mici ale diametrului aortei.
c
Istoric familial de disecție de aortă şi/sau o rată de creştere a aortei > 2 mm/an (la măsurători
repetate folosind aceeaşi tehnică imagistică, cu măsurători comparabile la acelaşi nivel al aortei şi
confirmate prin altă tehnică), RA severă sau regurgitare mitrală, dorința unei sarcini.
d
Coarctația de aortă, hipertensiunea arterială, istoricul familial de disecție sau o rată de creştere a
diametrului aortei > 2 mm/an (la măsurători repetate folosind aceeaşi tehnică imagistică, cu
măsurători comparabile la acelaşi nivel al aortei şi confirmate prin altă tehnică).

C.2.8. Testatări seriate la pacienții cu RA

Caseta 15. Testatări seriate la pacienții cu RA
 Pacienții cu RA severă şi funcție normală a VS trebuie evaluați la 6 luni după prima examinare.
 La constatarea modificărilor semnificative ale diametrului VS şi/sau în cazul în care acestea se
apropie de limitele indicației operatorii, evaluarea trebuie să se facă la 6 luni.
 Pacienții cu parametri stabili (cu RA uşoară/moderată) trebuie evaluați anual, iar
 controlul EcoCG o dată la doi ani.
 La pacienții cu rădăcina aortei dilatată în special cei cu sindrom Marfan sau cu valva aortică
bicuspidă trebuie efectuată EcoCG anual sau la intervale mai scurte, dacă se
constată creşterea diametrului aortei.

C.2.9. Categorii speciale de pacienți

Caseta 16. Categorii speciale de pacienți
 La pacienții cu RA moderată care necesită CABG sau chirurgie a valvei mitrale, decizia de
înlocuire a valvei aortice trebuie individualizată în funcție de etiologia RA, vârstă, progresia
bolii şi posibilitățile de reparare valvulară.
 Protezarea valvulară aortică este mai frecvent luată în considerare în cazul, în care se
efectuează protezare valvulară mitrală, decât în cazul în care se efectuează reparare valvulară
mitrală.
Dacă RA cu indicație operatorie se asociază cu RM severă, atunci ambele valve trebuiesc
operate simultan. De obicei pentru valva aortică va fi necesară protezarea, iar tipul de
intervenție la nivelul valvei mitrale depinde de şansele unei reparări reuşite.
 Dacă şansele sunt mici şi pacientul va necesita tratament anticoagulant din cauza protezei
aortice, se preferă protezarea valvulară mitrală. Daca RM asociată nu necesită corecție
chirurgicală imediată, decizia este mai dificilă şi trebuie individualizată. Dacă RM este
organică şi există posibilități de intervenție reparatorie, atunci se poate lua in calcul şi
intervenția concomitentă la nivelul valvei mitrale. Vor există, oricum, situații
 în care starea clinică a pacientului va necesită cea mai simplă si mai rapidă procedura.

28
C.2.1. Algoritmul de conduita RA
Figura 1: Managementul regurgitării aortice

RA cu dilatarea semnificativă a aortei

ascendentea

Nu Da

RA severă

Nu Da

Simptome

Nu Da

FEVS ≤ 50% sau DTDVS > 70 mm sau

DTSVS > 50 mm (> 25 mm/m2 ASC)

Nu Da

Urmărire Chirurgieb

Notă: RA= regurgitare aortică; ASC= aria suprafeței corporale; FEVS= fracție de
ejecție a ventriculului stâng; DTDVS= diametru telediastolic al ventriculului
stâng; DTSVS= diametru telesistolic al ventriculului stâng;
a
Vezi Tabelul 2 pentru definiție
b
Chirurgia trebuie luată în considerare dacă apar modificări semnificative în
dimensiunea ventriculului stâng sau aortei pe parcursul urmăririi

29
 C.3. STENOZA VALVEI AORTICE
C.3.1.Etiologia SA
Caseta 17. Cauzele SA
 Calcifică (degenerativă)
 Valva aortică bicuspidă
 Reumatismală

C.3.2 Semne și simptome

Caseta 18. Semne și simptome
Inițial:
 Asimptomatic
 Semne nespecifice (astenie, palpitații)
Ulterior aparute la efort:
 Dispneea (scăderea toleranței la efort, fatigabilitate sau dispnee la efort)
 angina pectorală
 vertij
 presincope, sincope
Notă: SA devine simptomatică atunci când AVA≤1,5cm2
 Suflu sistolic de ejecție de tip crescendo- descrescendo cu iradieție spre
arterele carotide
 Puls carotidian (pulsul parvus et tardus)
 Tensiune arterială sistolică şi presiunea pulsului pot fi scăzute
 Freamăt sistolic
 Zgomotul 2 este diminuat sau absent, cu excepția SA congenitale
Complicații:
 insuficiența cardiacă congestivă (edeme periferice, ortopneea, dispneea
paroxistică nocturnă, tahicardie, edemul pulmonar, semne de stază pulmonară)
 disritmii, accese hipotensive
 sindromul ischemic, hipertensiv sau hipotensiv.

C.3.3 Investigații paraclinice

Caseta 19. Investigații paraclinice SA ECG
• Hipertrofia VS cu /sau fără modificări secundare ale fazei de repolarizare
• Ritm sinusal în 80%
• Fibrilația atrială se asociază leziunii de valvă mitrală și demonstrează prezența regiunilor
ischemice;
Radiografia cardiopulmonară
• Indicele cardiotoracic este în limite normale sau mărit prin bombarea arcului inferior
stîng
• Dilatarea aortei ascendente este frecventă (bicuspidie aortică)
• Calcificări la nivelul valvei aortice (vizualizate la radiografia de profil)
• Dilatarea atrială stîngă uşoară (SA strînsă) şi hipertensiune venoasă pulmonară;
EcoCG examinarea bidimensională vezi caseta 2 Ecocardiografia Doppler:
• Velocitatea maximă a fluxului transaortic
• Gradientul mediu transvalvular
• Aria valvei aortice (acest parametru are valoare predictivă)
 Evaluarea leziunilor asociate

Tabelul 4. Investigații suplimentare privind diagnosticul, evaluarea parametrilor

30
 prognostici
 Testele de efort sunt recomandate la pacienții cu SA severa asimptomatici, activ fizic,
pentru demascarea simptomelor și stratificarea riscului.
 EcoCG de stres sau de efort poate oferi informații prognostice în SA severă
asimptomatică prin evaluarea creșterii gradientului mediu și a modificării funcției VS.
 ETE este indicată în evaluarea înainte de TAVI și după TAVI sau procedurile
chirurgicale, oferă informații suplimentare a anomaliilor concomitente de VM.
 MSCT și RMN furnizează informații suplimentare:
- dimensiunile și geometria rădăcinii aortice ascendente
- extenzia calcificării
- cuantificarea calcificării valvei.
 RMN - detectarea și cuantificarea fibrozei miocardice.
 Peptidele natriiuretice ofera informații prognostice asupra supravețuirii libere de
simptome și evoluției în SA severă cu debit normal sau scăzut asimptomatică. Poate fi
utilă la pacienții asimptomatici pentru a determina momentul optim de intervenție.

Tabelul 5. Criteriile ecocardiografice pentru definirea severității SA

Scleroză SA largă SA medie SA strînsă
aortică
V max Ao (m/s) < 2,5 2,6 – 2,9 3-4 >4

Gradientul mediu (mmHg) - < 20 2 30 – 50 1 > 50 1

(< 30) 1 (20 -40) 2 (> 40) 2

AVA (cm2) - > 1,5 1 -1,5 <1

AVAi (cm2/ m2) - > 0,85 0,60 – 0,85 < 0,6
V max TEVS - < 0,5 0,25 – 0,5 < 0,25
V max Ao
Notă: 1. Ghidul ESC de management al valvulopatiilor 2012 ; 2. Ghidul AHA/ACC 2014.
V max Ao, velocitatea maximă a fluxului transvalvular aortic, AVA- aria valvei aortice,
AVAi- aria valvei aortice indexată, V max TEVS, velocitatea maximă în tractul de
ejecție a ventriculului stîng.

Tabelul 6. Categorii de pacienți cu SA severă

 SA severă: gradient crescut > 40 mmHg, AVA< 1 cm2, indiferent dacă FEVS și debitul
sunt normale și reduse
 SA cu debit scăzut (volum bataie), gradient scăzut, FE redusă < 50%, AVA < 1 cm2,
gradient mediu < 40 mmHg, SVi < 35ml/m2. Se va diferenția SA severă și SA
pseudoseveră prin evaluarea ECOCG cu doze mici de dobutamina Diferențierea acestor
două subtipuri este importantă, influențând decizia de tratament chirurgical și
prognosticul pe termen lung.
 SA severă – în timpul testului creșterea velocității maxime peste 4 m/s și a gradientului
mediu peste > 40 mmHg, dar fără creșterea AVA
 SA pseudoseveră –creșterea AVA peste 1 cm2
 Creșterea debitului bătaie >20% (rezerva contractilă) are o valoare prognostică bună

31
  SA cu debit scăzut (SVi < 35 ml/m2), gradient scăzut (gr. mediu < 40 mmHg), FEVS >
50%, AVA < 1 cm2. Diagnosticul de SA severă necesită exluderea erorilor de măsurare
și altor motive pentru aceste rezultate ECOCG. Indicația MSCT este importantă pentru
precizarea gradului de calcificare a valvei, care corelează cu severitatea SA.
 SA cu debit normal (SVi >35 ml/m2), gradient scăzut, gr. mediu < 40 mmHg, AVA < 1
cm2, FEVS prezervată > 50%, acești pacienți vor avea doar SA moderată.

Tabelul 7. Criteriile care cresc probabilitatea unei stenoze severe aortice la pacienții cu
AVA < 1,0 cm2 și gradient mediu < 40 mmHg la pacienți cu FEVS prezervată

32
 C.3.4 Tratamentul medicamentos în SA
Caseta 20. Tratamentul medicamentos în SA
 Niciun tratament medicamentos nu poate îmbunătăți prognosticul pacienților cu SA
comparativ cu evoluția naturală.
 Statinele nu afectează progresia SA.
 Pacienții cu simptome de insuficiența cardiacă se tratează medicamentos conform PCN
Insuficiență cardiacă la adult în vigoare.
 Hipertensiunea arterială coexistentă ar trebui tratată.
 Tratamentul medicamentos trebuie dozat cu atenție pentru a evita hipotensiunea.
 Menținerea ritmului sinusal este importantă.

Tabelul 8. Indicațiile pentru intervenție în stenoza aortică şi recomandările pentru alegerea

tipului de intervenție
A. Pacienții simptomatici cu stenoză aortică Cla Niv
saa elb
Intervenția e indicată la pacienții simptomatici cu stenoză aortică strânsă, I B
gradient crescut (gradient mediu ≥40 mmHg sau Vmax ≥4 m/sec).
Intervenția este indicată la pacienții cu stenoză aortică strânsă ”low flow, low gradient” I C
(<40 mmHg) cu FEVS redusă şi evidență rezervei contractile, excluzând stenoza aortică
pseudoseveră.
Intervenția ar trebui luată în considerare la pacienții simptomatici cu stenoză aortică IIa C
”low flow, low gradient” (<40 mmHg), cu FEVS normal, după confirmarea cu atenție a
stenozei aortice severe
Intervenția ar trebui considerată la pacienții simptomatici cu stenoză aortică ”low flow, IIa C
low gradient” şi cu FEVS redusă, fără rezervă contractilă, mai ales când scorul de
calciu CT confirmă stenoza aortică severă
B. Alegerea tipului de intervenție la pacienții simptomatici cu stenoză aortică
Intervenția ar trebui efectuată doar în centre cu departament de cardiologie cât şi de I C
chirurgie cardiacă şi cu colaborare între cele două, inclusiv o Echipă a Inimii (centre de
valve cardiace)
Alegerea tipului de intervenție se bazează pe evaluarea individuală a oportunității
tehnicii şi cântărind riscurile şi beneficiile fiecărei modalități. În plus, experiența şi I C
rezultatele centrului pentru o anumită intervenție trebuie luate în considerare
Înlocuirea chirurgicală e recomandată la pacienții cu risc chirurgical mic (STS sau I B
Euroscore II <4% sau Euroscore I <10%d şi fără alți factori de risc neincluşi în aceste
scoruri, ca fragilitatea, aorta de porțelan, sechele ale radiațiilor toracice 93)
TAVI este recomandată la pacienții ce nu sunt potriviți pentru înlocuirea I B
chirurgicală, după evaluarea de către Echipa Inimii91,94
La pacienții ce sunt la risc chirurgical crescut (STS sau Euroscore II ≥4% sau
logistic Euroscore I ≥10% sau alți factori de risc neincluşi în aceste scoruri, I B
ca fragilitate, aorta de porțelan, sechele ale radiațiilor toracice), decizia între
înlocuirea chirurgicală şi TAVI trebuie luată de Heart Team, în concordanță
cu caracteristicile individuale ale pacientului , TAVI fiind încurajată la pacienții
vârstnici potriviți pentru abordul transfemural91,94-102
C. Pacienții asimptomatici cu stenoză aortică severă (referire doar la pacienții eligibili pentru
inlocuirea chirurgicală valvulară)
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice este indicată la pacienții asimptomatici cu I C
stenoză aortică strânsă şi disfuncție sistolică a VS (FEVS <50%) fără altă cauză
33
 Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice este recomandată la pacienții cu I C
stenoză aortică severă şi test de effort anormal evidențiind simptome la efort
datorită stenozei aortice
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice ar trebui considerate la pacienții IIa C
asimptomatici cu stenoză aortică severă şi test de efort anormal evidențiind
scăderea tensiunii arteriale față de cea de bază
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice ar trebui considerată la pacienții
asimptomatici cu FEVS normală şi niciuna din cele sus menționate dacă riscul
chirurgical este mic şi una din următoarele este prezentă: IIa C
 stenoză aortică foarte severă, definită ca Vmax >5,5 m/sec
 calcificări valvulare severe şi o rată a progresiei a Vmax ≥0,3 m/sec/an
 niveluri crescute ale BNP-ului (>3X normalul vârstei şi sexului), confirmate prin
evaluari repetate, fără altă cauză
 HTP severă (PAPs de repaus >60 mmHg confirmată prin măsurători invazive), fără
alte explicații
D. Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice, concomitent cu altă intervenție chirurgicală cardiacă
sau a aortei ascendente
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice este indicate la pacienții cu stenoză aortică I C
severă supusi unei intervenții de bypass aorto coronarian sau intervenții chirurgicale la
nivelul aortei ascendente sau altă valvă
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice ar trebui considerate la pacienții cu stenoză IIa C
aortică moderată, supuşi unei intervenții de bypass sau intervenții chirurgicale la nivelul
aortei ascendente sau altă valvă după decizia Heart Team
a Clasa de recomandare
b nivel de evidență
c la pacienții cu arie mică, dar cu gradient mic în ciuda FEVS păstrate, explicații pentru acest fapt, altele
decât prezența stenozei aortice severe sunt frecvente şi trebuie cu atenție excluse.
d scorul STS (http:/riskcalc.sts.org/stswebrisckcalc/#/calculate). EuroSCORE II (calculator:
http:/euroscore.org/calc.html) Scorurile au limitări majore pentru uzul practice neluând în considerare suficient
severitatea bolii şi neincluzând factori de risc precum fragilitatea, aorta de porțelan, radiațiile toracice, etc.
Euroscore103 I supraestimează major mortalitatea la 30 de zile şi ar trebui înlocuit de Euroscore II pentru
corectarea acestui lucru; este totuşi oferit pentru comparație, fiind utilizat în multe dintre studiile/registrele
referitoare la TAVI şi poate fi util pentru identifi- carea subgrupurilor de pacienți în ceea ce priveşte
decizia tipului de intervenție şi estimarea riscului de mortalitate la 1 an.
e stenoza aortică moderată este definită ca aria valvulară între 1-1,5 cm2 sau un gradient mediu între 25-40
mmHg în prezența unui flux normal. Totusşi, judecata clinică este necesară.

Tabelul 9. Alegerea modului de intervenție la pacienții simptomatici cu SA

În favoarea În favoarea
TAVI chirurgiei
Caracteristici clinice
STS/EuroSCORE II <4% (EuroSCORE logistic I <10%)a +
STS/EuroSCORE II >4% (EuroSCORE logistic I ≥10%)a +
Prezența de comorbidități severe (nereflectate adecvat de scorurile de risc) +
Vârsta <70 de ani +
Vârsta ≥70 de anib +
Intervenție chirurgicală cardiacă anterioară +
Fragilitateb +
Mobilitate redusă şi condiții care ar afecta procesul de reabilitare postprocedural +
Suspiciune de endocardită +
34
 Aspecte anatomice şi tehnice
Acces favorabil transfemural pentru TAVI +
Acces nefavorabil (oricare) pentru TAVI +
Sechele ale radiațiior toracice +
Aorta de porțelan +
Prezența bypass-urilor coronariene intacte când sternotomia este efectuată +
Mismatch probabil pacient-proteză +
Deformări severe toracice sau scolioza +
Distanța scurtă intre ostiile coronare şi inelul aortic +
Dimensiunea inelului aortic în afara compatibilității TAVI +
Morfologia rădăcinii aortice nefavorabilă TAVI +
Morfologia valvulară (bicuspidă, gradul calcificărilor, patternul calcificărilor) +
nefavorabilă pentru TAVI
Prezența de trombi în aortă sau VS +

Afectare cardiacă suplimentară stenozei aortice care necesită intervenție concomitentă

Afectare coronariană ce necesită revascularizare prin bypass +
Afectare mitrală primară severă, ce ar putea fi tratată chirurgical +
Afectare tricuspidiană severă +
Anevrism al aortei ascendente +
Hipertrofie septală ce necesită miectomie +
ascorul STS (http:/riskcalc.sts.org/stswebrisckcalc/#/calculate). EuroSCORE II (calculator:
http:/euroscore.org/calc.html) Scorurile au limitări majore pentru uzul practice neluând în considerare suficient
severitatea bolii şi neincluzând factori de risc precum fragilitatea, aorta de porțelan, radiațiile toracice,
etc. Euroscore I supraestimează major mortalitatea la 30 de zile şi ar trebui înlo- cuit de Euroscore II
pentru corectarea acestui lucru; este totuşi oferit pentru comparație, fiind utilizat în multe dintre
studiile/registrele referitoare la TAVI şi poate fi util pentru identificarea subgrupurilor de pacienți în ceea
ce priveşte decizia tipului de intervenție şi estimarea riscului de mortalitate la 1 an.
bLuînd în considerație speranța de viață a populației din Republica Moldova, indicatiile pentru TAVI vor fi
stabilite pentru pacienții cu vârsta ≥70 de ani
Nota: În contextul sistemului național de sănătate, rezultatelor cercetărilor actuale [1,2,3,4],experiența mai multor
clinici europiene, și speranța de viața a populației din Republica Moldova, s-a decis de a modifica vărsta pacienților
cu indicație pentru TAVI de la 75 la 70 ani.

1. Hannan EL, Samadashvili Z, Stamato NJ, et al. Utilization and 1-Year Mortality for Transcatheter Aortic
Valve Replacement and Surgical Aortic Valve Replacement in New York Patients With Aortic Stenosis: 2011
to 2012. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(6):578-85.
2. Johnston D, Soltesz E, Vakil N et al. Long-Term Durability of Bioprosthetic Aortic Valves: Implications
From 12,569 Implants. Ann Thorac Surg. 2015;99(4):1239-47.
3. Bourguignon T, Bouquiaux-Stablo AL, Candolfi P, et al. Very long-term outcomes of the Carpentier-
Edwards Perimount valve in aortic position. Ann Thorac Surg. 2015;99(3):831-7.
4. Bach DS, Kon ND. Long-term clinical outcomes 15 years after aortic valve replacement with
the Freestyle stentlessaortic bioprosthesis. Ann Thorac Surg. 2014;97(2):544-51.

Tabelul 10. Predictori ai dezvoltării simptomelor și evoluției negative a pacienților asimptomatici SA

 Caracteristicile clinice: vârsta înaintată, prezența de factori de risc aterogeni.
 Parametrii ecografici: calcificările valvulare, timpul până la atingerea velocității aortice maxime, FEVS, rata
de progresie hemodinamică, creșterea gradientului mediu cu mai mult de 20 mmHg în timpul
efortului, hipetrofie de VS excesivă, funcție longitudinală a VS anormală şi hipertensiunea pulmonară.
 Biomarkeri: niveluri crescute al peptidelor natriuretice.

35
 C.3.5. Reevaluarea periodică
Caseta 21.
 Pacienții asimptomatici cu SA severă - reevalure la 6 luni.
 Pacienții asimptomatici cu SA moderată cu calcificări semnificative – reevaluare anuală.
 Pacienții tineri cu SA medie, fără calcificări semnificative – reevaluare la 2-3 ani.
Evaluarea se va axa pe progresia hemodinamică, funcția VS, hipertrofia VS, dimensiunele Ao
ascendente, măsurarea peptidelor natriuretice.
Notă: La apariția simptomelor și/sau creșterea velocității maximă > 0,3 m/s pe an, se va lua în
considerație intervenția chirugicală.

C. 3.6. Categorii speciale de pacienți

Caseta 22. Categorii speciale de pacienți
 La pacienții cu SA strânsă și boala coronariană severă, CABG trebuie combinată cu
înlocuirea valvulară
 Pacienții cu SA moderată (gradientul mediu 30-50mmHg, flux normal, AVA =1,5cm2) vor
beneficia de chirurgie valvulară în timpul chirurgiei coronariene
 Pacienții cu vârsta <70 ani și rata medie de progresie a SA 5 mmHg pe an vor beneficia de
înlocuire valvulară în timpul chirurgiei coronariene, atunci cînd gradientul depășește 30mmHg
 În cazul asocierii SA și RM intervenția chirurgicală va fi indicată în prezența modificărilor
morfologice a valvei mitrale (EI, prolaps, postreumatismale, dilatarea inelului mitral, anomalii
marcate ale geometriei VS)
 Anevrismul/ dilatarea aortei ascendente necesită același tratament ca în RA vezi tabelul 3
 Pacienții cu SA severă simptomatică și boală coronariană difuză, care nu pot fi revascularizați, nu
trebue refuzați pentru înlocuire chirurgicală sau TAVI
 Cronologia intervențiilor necesită abordare individualizată prin decizia Heart Team

Tabelul 11. Puncte cheie

• Diagnosticul SA severe necesită coroborarea ariei valvei împreună cu rata fluxului, a gradienților
presionali (parametrul cel mai important), funcția ventriculară, dimensiunea și grosimea pereților
VS, gradul de calcificare al valvei și tensiunea arterială, precum și statusul funcțional.
• Evaluarea severității SA la pacienții cu gradient scăzut și funcție VS este o provocare.
• Cel mai puternic indicator pentru intervenție rămâne simptomatologia de stenoză aortică
(spontană sau la testul de efort).
• Prezența predictorilor agravării rapide a simptomatologiei pot justifica intervenția precoce în
cazul pacienților asimptomatici, în mod particular când riscul chirurgical este scăzut.
• Deşi datele prezente favorizează TAVI pentru pacienții vârstnici care au risc chirurgical crescut,
în mod particular când abordul femural este posibil, decizia între TAVI şi înlocuirea chirurgicală,
ar trebui stabilită în cadrul Echipei Inimii, după evaluarea atentă şi completă a pacientului,
cântărind riscurile şi beneficiile individuale.

36
 C.4. REGURGITAREA MITRALA
C.4.1. Etiologia RM
Caseta 25. Cauzele RM
 Organică (reumatismală, degenerativă, prolaps VM, EI)
 Secundară:
- funcțională (cardiomiopatii)
- ischemică (cardiopatie ischemica cronică, infarct miocardic acut)
Evoluție:
 Acută
 cronică

C.4.2. RM acuta
Caseta 26. RM acuta
RM acută este o RM brusc instalată sau subit agravată, ca urmare a deteriorării anatomice a
aparatului valvular normal sau patologic.
Cauze:
 EI
 IMA
 Traumatismul (accidental, chirurgical, valvuloplastie cu balon) pe fondal de factori
predispozanți (prolaps de valvă mitrală, degenerescență mixomatoasă)
Semne și simptome
 Debut brusc, agravare rapidă cu hipotensiune sistemică
 Paloare, tegumente rece și marmorate
 Oligurie
 Stare de astm cardiac
 Stare de șoc cardiogen.
 Suflul sistolic de regurgitare este scurt sau lipsește
 Galop ventricular
 Accentul zgomotului 2prin componenta pulmonară
ECG
 Normală sau cu semne de ischemie, IMA
Radiografia cardiopulmonară
 Congestie circulatorie pulmonară
 Edem interstitial sau alveolar
ETT bidimensională
 Documenteaza RM
 Depistează ruptură de cordaj sau pilier, valvă balantă (flail), eventual
vegetații
ETE vezi caseta 3 Tratament
 În faza inițială se încearcă stabilizarea hemodinamică: agenți vasodilatatori,
Nitroglicerina i-v 30-70µg/min în perfuzie continuă
 Nitroprusiatul de sodiu i-v 10-100 µg/min în perfuzie continuă
 Agenți inotropi pozitivi
 Contrapulsație cu balon*
 Corecția chirurgicală, timpul optim al căreia este în dependență de statutul clinic al
pacientului cu RM acută
Nota: * procedura la moment nu este disponibilă în Republica Moldova

37
C.4.3. Semne și simptome RM cronică
Caseta 27. Semne și simptome RMcronică
 Perioadă lungă de timp este asimptomatică cu instalarea ulterioară a dispneei
 Fatigabilitate
 Tardiv - dispnee severă la efort, dispnee paroxistică nocturnă şi edem pulmonar acut
 Şoc apexian hiperdinamic, deplasat lateral, către stânga şi inferior
 Zgomotul I diminuat
 Prezența zgomotului III
 Dedublarea zgomotului II
 Suflu sistolic de tonalitate înaltă, maximum de intensitate la apex şi iradiază în axilă

C.4.4. Investigații paraclinice RM

Caseta 28. Investigații paraclinice RM
ECG
 ritm sinusal sau fibrilație artrială
 semne ale suprasolicitării atriale stângi (P mitral)
 semne de hipertrofie a miocardului VS
Radiografia cardiopulmonară
 majorarea indexului cardio-toracic (dilatarea AS şi VS)
 semne de hipertensiune pulmonară
 calcificări ale inelului VM (în RM de origine degenerativă)
ETT vezi caseta 2
 determinarea diametrului inelului mitral (dilatarea inelului fiind utilă în diagnosticul
diferențial dintre RM organică şi secundară), un diametru peste 35mm este
considerat patologic.
EcoCG Doppler color vezi caseta 4
 Se determină prezența regurgitării şi se gradează severitatea prin dimensiunile jetului
de regurgitare, măsurarea venei contracta şi a razei zonei de convergență proximală
 Se analizează compartimentelor cordului (diametrele AS, VS, AD, VD), VS fiind
dilatat (cu excepția cazurilor de RM acută)
ETE vezi caseta 3
Cateterism cardiac (ventriculografia) vezi caseta 5

Tabelul 5 . Clasificarea ecocardiografică a severității RM

Parametri Uşoară Medie Gravă
Semnele Jetul central mic <4 cm 2
Jet central Vena contracta ≥ 0.7cm, jetul
specifice sau <20% ariei AS 20-40% central masiv cu aria > 40% AS
ale Vena contracta <0.3 cm Vena sau dilatarea pereților AS
severității Convergența fluxului: contracta 0.3- indiferent de dimensiunile jetului;
RM lipseşte sau minimă 0.6 cm convergența fluxului este
semnificativă, reflux sistolic în
venele pulmonare, mişcare
ondulantă a cuspelor VM sau
ruptura muşchiului papilar
Semne de Predomină fluxul sistolic Semne Jetul dens triangular la Doppler
suport în venele pulmonare; intermediare continuu; influx mitral cu

38
 influx mitral cu predominarea undei E (E >1.2 m/s)
predominarea undei A; Dilatarea AS şi VS
reflux moale şi
parabolic; dimensiunile
normale ale VS
Parametrii cantitativi
Volumul de regurgitare, < 30 30-44 45-59 ≥ 60
ml/ bătaie
Fracția de regurgitare, % < 30 30-39 40-49 ≥ 50
Aria de regurgitare, cm 2
< 0.10 0.10-0.19 0.20-0.29 ≥ 0.30

C.4.5.Tratamentul medicamentos RM
Caseta 29. Tratamentul medicamentos RM
Terapia cu anticoagulante
 În cazul fibrilației atriale permanente sau paroxistice
 Antecedente de embolie sistemică
 Tromb în AS
 Primele 3 luni după reparare valvulară
Tratamentul medicamentos va include terapia standard a insuficienței cardiace
 Β-blocante
 IECA sau BRA II
 Antagoniştii aldosteronului
 Nitrați
 Diuretice
C.4.6.Tratamentul chirurgical RM
Scopul tratamentului chirurgical în RM organică este resbilirea competenței
valvulare prin înlocuire sau reparare valvulară. Repararea valvulară este metoda de
elecție în cazul, în care există probabilitate înaltă de reparare durabilă a valvei.
Caseta 30. Indicațiile tratamentului chirurgical la pacienții cu RM severă organică
Repararea VM ar trebui să fie tehnica de elecție atunci când se așteaptă să fie durabilă
Pacienți simptomatici cu FE>30% şi DTSVS<55mm
Pacienți asimptomatici cu disfunția VS (DTSVS≥45mm şi/sau FE≤60%)
Pacienții asimptomatici cu funcția VS păstrată şi fibrilație atrială de novo sau HTP (PAPS
în
repaos>50mmHg)
Pacienți asimptomatici cu funcția VS păstrată, probabilitate mare de reparare durabilă a valvei,
risc chirurgical scăzut, defect de cuspă şi DTSVS ≥40mm
Pacienți cu disfuncție ventriculară stângă severă (FE<30% şi/sau DTSVS>55mm), refractari la
tratamentul medicamentos, cu o probabilitate înaltă de reparare durabilă a valvei şi indice de
comorbiditate scăzut
Pacienți cu disfuncție ventriculară stângă severă (FE<30% şi/sau DTSVS>55mm), refractari la
tratamentul medicamentos, cu probabilitate mică de reparare durabilă a valvei şi indice de
comorbiditate scăzut
Pacienți asimptomatici cu funcția VS păstrată, probabilitate înaltă de de reparare durabilă a
valvei, risc chirurgical scăzut şi:
 Dilatarea AS (indicele de volum ≥60ml/m2suprafața corporală) cu ritm sinusal, sau
 HTP de efort (PsAP≥60 mmHg la efort)
Când nu este posibilă plastia este preferată înlocuirea valvulară cu prezervarea cordajelor
Nota: DTSVS diametrul telediastolic a VS, FE fracția de ejecție a VS.
39
40
Caseta 31. Indicațiile tratamentului chirurgical la pacienții cu RM secundară ischemică
Pacienți cu RM severa, FEVS>30% ce necesită CABG
Pacienți cu RM moderată ce efectuează CABG, daca este posibilă repararea valvulară
Pacienții simptomatici cu RM severă, FEVS<30% şi opțiuni de revascularizare miocardică
Pacienții cu RM severă, FEVS>30%, fără opțiuni de revascularizare, refractari la terapia
medicamentoasă, cu puține comorbidități
Nota: Pacienților cu RM severă şi IC avansată, se recomandă anuloplastia restrictivă.

C.4.7.Testări seriate la pacienții cu RM

Caseta 32. Testări seriate la pacienții cu RM
RM uşoară şi moderată asimptomatică cu funcția VS prezervată
Anual: examen clinic, ECG, radiografia cardiopulmonară
EcoCG la fiecare 2 ani
RM severă aimptomatică cu funcția VS prezervată
Examen clinic, ECG, Radiografia pulmonară la fiecarea 6 luni
EcoCG anual

41
Managementul regurgitării mitrale organice simptomatice
RM severă organică
simptome

Nu Da

FEVS ≤60%
DTSVS≥45mm
FEVS >30%

Nu Da

Da Nu
Fibrilație atrială de novo
sau PsAP>50mmHg în
repaos Refractar la terapia medicamentoasă

Nu Da Da Nu

Reparare valvulară
Probabilitatea înaltă pentru
durabilă probabilă sau
reparare chirurgicală, risc
comorbidități puține
chirurgical redus, prezența
factorilor de risc * Nu

Nu Da Da

Chirurgie (reparare Terapie extinsă a

Monitorizare valvulară ori de câte ori IC** Terapie
este posibilă)

Notă: VS-venticul stâng, FE- fracția de ejecție, PsAP-presiunea sistolică în artera pulmonară
*Când există o probabilitate înaltă de reparare valvulară durabilă cu risc redus, repararea valvulară
trebuie la pacienții ca flail valvular și DTSVS ≥40mm; repararea valvulară ar putea fi avută în vedere
când este prezent unul din următoarele: volum AS≥60ml/m 2ASC și ritm sinusal sau hipertensiune
pulmonară la efort PAPS ≥60mmHg
**Mangementul extins al IC constă în: terapia de resincronizare, dispozitive de asistare ventriculară,
dispozitive de restricție cardiacă, transplant cardiac (la moment nu sunt disponibile în Republica
Moldova).
Figura 3. Managementul regurgitării mitrale organice simptomatice

42
 C.5. STENOZA MITRALĂ
C.5.1. Etiologia SM
Caseta 33. Cauzele SM
 Febră reumatismală acută -85% ( în 25% cazuri este SM izolată, 40% asociere SM și RM,
35% se asociază și afectarea VA)
 Degenerativă -12%
 Congenitală și cauze rare - 3%

C.5.2. Semne și simptome

Caseta 34. Semne și simptome SM
Pacienții cu SM largă izolată sunt asimptomatici. Odată cu progresia SM apar:
 Scăderea toleranței la efort.
 Dispnee la efort sau spontană, dispnee nocturnă, hemoptizie
 Tuse la efort sau nocturnă în decubit, ca rezultat al creșterii presiunii pulmonare.
 Embolii atriale, care pot fi manifestarea inițială a bolii.
 Dureri toracice tipice pentru angina pectorală
 Disfonia în cadrul sindromului Ortner ca urmare a compresiei nervului laringeu recurent de AS.
 Palpitațiile
 Fibrilația atrială permanentă este prezentă la peste 50% dintre pacienții simptomatici cu SM
severă.
 Facies mitral caracterizat prin flush malar (pete vinete la nivelul pomeților), aspect vinețiu al
vârfului nasului și buzelor se intâlnește rar
 Freamătul diastolic se poate palpa la nivelul apexului mai frecvent cu pacientul în decubit
lateral stâng.
 Zgomotul I întărit, timpanic
 După zgomotul II, la o distanță variabilă ,se aude zgomotul de deschidere aVM, acesta
lipsește când valva este calcificată și imobilă
 Uruitura diastolică desceresendo, de intensitate maximă la apex și decubit lateral stâng
 Suflu sistolic de tonalitate înaltă, maximum de intensitate la apex şi iradiază în axilă

C.5.3. Investigații paraclinice

Caseta 35.Investigații paraparaclinice
ECG
 În ritm sinusal apar semne ale suprasolicitării atriale stângi (P mitral)
 Fibrilația atrială permanentă este frecventă
 Semne de hipertrofie VD
 Bloc de ram drept
 Semne de hipertrofie VS apar în cazul unor leziuni valvulare asociate
Radiografia cardiopulmonară
 Majorarea indexului cardio-toracic, configurație mitrală
 Amprentă esofagiană prin AS mărit, dublu contur pe dreapta
 Modificările circulației pulmonare (stază pulmonară)
 Edem interstițial prin apariția liniilor Kerley-B
 Edem alveolar
 Calcificarea câmpurilor pulmonare cu circulație pulmonară periferică săracă
 Calcificări ale inelului VM
ETT - vezi caseta 2
 Aria anatomică a orificiului mitral poate fi măsurată prin metoda planimetrică, a
43
 se vedea Tabel 6
ETT Doppler
 Permite vizualizarea fluxului turbulent la nivelul VM stenotice, a zonei de convergență pe fața
atrială a VM pentru evaluarea severității prin metoda PISA (proximal isovelocity surface
area)
 Estimarea presiunii pulmonare, care este esențială pentru decizia terapeutică
EcoCG Doppler spectral:
 Permite calcularea gradientului presional trasnmitral, a ariei valvei mitrale prin metoda
timpului de înjumătățire a presiunii sau prin metoda PISA.
ETE vezi caseta 3
Cateterismul cardiac vezi caseta 5
Coronarografia vezi caseta 6

Tabelul 6. Clasificarea ecocardiografică a severității Stenozei Mitrale

Parametru Largă Medie Strânsă
Determinări specifice
Aria valvulară (cm2) >1.5 1.0-1.5 <1.0
Determinări de suport
Gradientul mediu
<5 5-10 >10
(mmHg)a
PAP (mmHg) <30 30-50 >50
Caracterizarea anatomiei valvulare și aparatului subvalvular cu ajutorul EcoCG oferă
informații utile pentru selecția pacienților pentru comisurotomie/ valvulotomie mitrala
(percutană sau chirurgicală). Pentru prezicerea evoluției postcomisurotomie
sunt recomandate scorul Wilkins (Tabel 7 ) și Cormier (Tabel 8 ).
Tabelul 7. Evaluarea anatomiei valvei mitrale conform scorului predictiv Wilkins
Gra Mobilitate Îngroşare Calcificare Îngroşarea
dul structurilor subvalvulare
1 Mobilitatea înaltă Grosimea aproape Arie unică cu Îngroşarea minimală chiar
fiind afectată numai normală a cuspelor ecogenitate sub cuspele mitrale
la nivelul apicelor (4-5mm) sporită
cuspidale
2 Mobilitatea normală Îngroşarea Mai multe arii Îngroşarea cordajelor pe o
a bazei şi mediei considerabilă (5-8 de calcificare treime de lungime
cuspidale mm), limitată la preponderent
marginele valvulare marginal

3 Valva continuă să Îngroşarea cuspelor Ecogenitate Îngroşarea cordajelor pe

se deschidă în în întregime sporită până în 2/3 de lungime
diastolă, (5-8mm) porțiunile medii a
preponderent de la cuspelor
nivelul bazei
4 Absența sau o Îngroşarea Ecogenitate Îngroşare extensivă, care
deschidere minimală considerabilă a sporită extensivă se extinde până la muşchii
a cuspelor în diastolă țesutului valvular pe toată suprafața papilari, deseori asociată
(>8-10mm) cuspelor cu scurtarea cordajelor

44
Nota: Punctele de 1 la 4 acordate pentru fiecare dintre gradele de severitate, cu un punctaj
maxim de 16 puncte. Un punctaj crescut 9-16 se asociază cu un rezultat suboptimal (definit
ca o arie valvulară mitrală la finalul intervenției sub 1cm2, o presiune atrială medie stângă
medie peste 10mmHg postdilatare și o creștere cu<25% a ariei valvulare inițiale la pacienții cu
aria valvulară mitrală peste 1cm2 înainte de intervenție ).

Tabelul 8. Scorul predictiv al rezultatelor comisurotomiei valvei mitrale – gradare

anatomică după Cormier
Grupa Anatomia valvei mitrale
ecocardiografică
Grupa I Cuspa mitrală anterioară plicabilă necalcificată şi afectarea uşoară a
structurilor subvalvulare (cordajele subțiri ≥ 10 mm în lungime)
Grupa II Cuspa mitrală anterioară plicabilă necalcificată şi afectarea medie/severă
a structurilor subvalvulare (cordajele groase <10 mm în lungime)
Grupa III Calcificarea valvei mitrale indiferent de starea structurilor subvalvulare

C.5.4. Tratamentul medicamentos SM

Caseta 36. Tratamentul medicamentos SM
Medicația cronotrop negativă (β-adrenoblocantele, blocantele de calciu) este utilă
pentru scăderea frecvenței cardiace și poate duce la creșterea toleranței la efort.
Tratamentul convențional:
 Tratamentul insuficienței cardiace congestive:
- Diuretice;
- β-adrenoblocantele;
- Preparatele inotrop-pozitive (în special, glicozidele cardiace).
 Tratamentul disritmiilor:
- Amiodaronă;
- β-adrenoblocantele;
- blocantele canalelor de calciu non-dehidropiridinice (cu precauții).
 Anticoagulantele:
- la pacienții cu FA permanentă cu țintă INR 2-3, preferabil peste 2,5
- la pacienții cu ritm sinusal, când există istoric de embolism, când TEE relevă
contrast spontan dens sau AS este dilatat (diametrul>50mm în modul M sau volumul
AS>60ml2/mm2)
-Asprina sau antiagregantele nu sunt o alternativă
Cardioversia ar putea fi utilă după înlăturarea obstacolului valvular la pacienții, la care
fibrilația atrială s-a instalat recent.
Notă: Posologia precisă a stărilor patologice citate o consultați Protocoalele Clinice Naționale
respective.

C.5.5. Tratament chirurgical SM

Intervenția chirurgicală trebuie efectuată la pacienții cu simptome clinice și aria valvulară
≤1,5cm2. Tipul tratamentului, ca și secvențialitatea acestuia trebuie stabilite pe baza
caracteristicilor clinice (incluzând statusul funcțional, predictorii de risc operator și
rezultatele CMP), anatomiei valvulare și experienței locale.
Caseta 37. Indicații pentru comisurotomia mitrală percutană în SM cu arie valvulară
≤1.5cm2
 CMP este indicată pentru pacienții simptomatici cu caracteristici clinice favorabile

45
 CMP este indicată pentru pacienții simptomatici cu contraindicații sau cu risc înalt
pentru chirurgie
 CMP ar trebui luată în considerare ca tratament inițial la pacienții simptomatici cu
anatomie nefavorabilă, dar fără caracteristici clinice nefavorabile
 CMP ar trebui luată în considerare la pacienții asimptomatici fără caracteristici
nevaforabile și: risc înalt tromboembolic (istoric anterior de embolism, contrast spontan dens
în AS, FA recentă sau paroxistică) și/sau risc înalt de decompensare hemodinamică
(presiunea sistolică pulmonară>50mmHg la repaus, necesar de
chirurgie non-cardiacă majoră, dorință de sarcină)

Caseta 38. Contraindicații pentru comisurotomia mitrală percutană

 Aria valvulară >1.5cm2
 Tromb atrial stâng
 Regurgitare mitrală mai mult decât ușoară
 Calcificări severe sau bicomisurale
 Absența fuziunii comisurale
 Vavulopatie aortică severă concomitentă sau stenoză și regurgitare tricuspidiană severă
combinată
 Boală coronariană concomitentă, care necesită chirurgie de by-pass

Caseta 39. Recomandările intervenției chirurgicale la pacienții cu SM

 Chirurgia valvulară este singura alternativă când nu este posibilă sau CMP este
contraindicată
 Chirurgia valvulară este indicată la pacienții cu simptome severe (IC III-IV NYHA) cu
SM severă (orificiu valvular≤1,5cm2) și care nu sunt în așteptarea sau la care a eșuat
comisurotomia percutană
 Chirurgie valvulară concomitentă este indicată pacienților cu SM severă (orificiu
valvular≤1,5cm2) în timpul altor intervenții pe cord
 Chirurgia valvulară poate fi indicată pacienților cu SM moderată (orificiul valvular
1.6-2.0cm2) în timpul altor intervenții pe cord
 Chirurgia valvulară cu excizia auricolului atriului stâng este indicată pacienților cu
SM severă (orificiu valvular≤1,5cm2), care au făcut episoade recurente de embolie pe fon
de tratament anticoagulant suficient
 Protezarea mitrală este o alternativă la pacienții cu SM care nu sunt candidați pentru
comisurotomie percutană sau comisurotomie chirurgicală deschisă

C.5.6. Testări seriate la pacienții cu SM

Caseta 40. Testări seriate la pacienții cu SM
 Pacienții asimptomatici cu SM severă fără intervenții chirurgicale
Anual: examen clinic, ECG, EcoCG, în cazuri mai puțin severe la fiecare 2-3 ani
 Pacienții după comisurotomie efectuată cu succes
Anual: examen clinic, ECG, EcoCG, în cazuri mai puțin severe la fiecare 2-3 ani, cu
monitorizarea atentă a restenozei
 Comisurotomie cu insucces și persistența simptomelor
Intervenție chirurgicală în absența contraindicațiilor

46
C.5.7. Strategii terapeutice particulare în SM
Caseta 41. Strategii terapeutice particulare în SM
 La pacienții cu restenozarea postcomisurotomie, în absența contraidicațiilor, se
recomandă reconstrucție sau protezare valvulară, în prezența contraindicațiilor
comisurotomie repetată cu rol paliativ
 La bătrâni în cazul riscului chirurgical crescut, dar speranță la viață se recomandă
comisurotomia percutană, chiar și cu scop paliativ
 La pacienții cu SM severă combinată cu patologia valvei aortice este preferabilă
intervenția chirurgicală, în cazul SM severă cu patologie moderată aortică,
comisurotomia transcutană poate fi făcută inițial ca o metodă de amânare, până la
efectuarea intervenției pe ambele valve.
 La pacienții cu regurgitare tricuspidiană, comisurotomia este indicată în cazul
prezenței ritmului sinusal, lărgire atrială moderată și regurgitare tricuspidiană
secundară, HTP, în celelalte cazuri se indică reconstrucția chirurgicală.
 Calcificarea degenerativă a inelului mitral poate fi observată în special la bătrâni și
boală renală cronică, dar în cazuri rare cauzează SM severă care să necesite intervenții
chirurgicale
 Protezarea valvulară este singura opțiune de tratament în cazurile rare de SM severă de
origine non-reumatică în care lipsește fuziunea comisurală.

47
 SM≤1.5cm2

Simptome

Da Nu

CI ale CMP Risc înalt de embolism sau

decompensare

Nu Da
Da Nu

Ci sau risc înalt pentru

chirurgie
Test de efort

Da Nu
Cu simptome Fără
simptome

Caracteristici Caracteristici
anatomice anatomice Ci sau
favorabile nefavorabile caracteristici
nefavorabile
pentru CMP
Caracteristici Caracteristici
clinice favorabile clinice
nefavorabile Nu Da

CMP Chirurgie CMP Urmărire

Figura 4. Managementul Stenozei mitrale severe

Nota: Ci –contraindicații, SM-stenoză mitrală CMP - comisurotomie percutană.

Caracteristice nefavorabile:
Clinice: vârstă înaintată, comisurotomie în anamneză, IC IV NYHA, fibrilație atrială
permanentă, hipertensiune pulmonară severă
Anatomice (morfologice): Scor Wilkins >8, scorul Cormier 3(calcificarea valvei mitrale),
orificiu mitral foarte mic, regurgitare tricuspidiană severă.

48
 C.6. PATOLOGIA TRICUSPIDIANĂ
C.6.1. Stenoza tricuspidiană
Stenoza tricuspidiană (ST) este de regulă de natură reumatismală. Depistarea ei necesită evaluare
atentă, având în vedere că este frecvent asociată cu leziuni valvulare ale inimii stângi, care domină
tabloul clinic al bolii.
C.6.2. Semne și simptome ST
Caseta 42. Semne și simptome ST
Frecvent mascate de valvulopatiile asociate, în special de SM
 Fatigabilitate progresivă
 Edeme periferice
 Hepatomegalie și ascită
 Turgescența jugularelor
 Freamăt diastolic la marginea inferioară stângă a sternului
 Clacmentul de deschidere al VT, suflu diastolic de ST, care se accentuează în inspir
și la ridicarea membrelor inferioare

C.6.3. Investigații paraclinice ST

Caseta 43. Investigații paraclinice ST
ECG
 Prezența semnelor de suprasolicitare AD în absența semnelor de hipertrofie a VD
 Fibrilație atrială
Radiografia cardiopulmonară
 Bombarea arcului inferior drept
 Dilatarea venelor cavă superioară și azygos
 Dilatarea AS este deseori asociată
ECoCG transtoracică vezi caseta 2
 Dilatarea importantă a AD (>moderată)
 Dilatarea venei cave inferioare
EcoDopler vezi caseta 4
 tizualizează Turbulența diastolică la nivel VT și apreciază severitatea regurgitării
tricuspidiene asociate
 Semn caracteristic al ST este creșterea velocității VT >1m/s, cu creștere până la 2m/s
în inspir
 Gradientul mediul 2-10mmHg, în medie 5mmHg
 Tipul de înjumătățire a presiunii (PHT)≥190ms
ECoCG tridimensională
• Permite planimetria ariei orificiului valvular, în ST severă, aria VT determinată prin
ecuația de continuitate ≤ 1cm2
C6.4.Tratamentul medicamentos ST

Caseta 44. Tratamentul medicamentos ST

 Restricția de sare
 Terapia diuretică
 Profilaxia endocarditei infecțioase anexa 3

C.6.5. Tratamentul chirurgical ST

Caseta 45. Tratamentul
chirurgical ST
În ST izolată, simptomatică, severă, fără RT este indicată diltarea percutană cu balon a
49
valvei tricuspide
În ST severă, concomitent cu corecția valvulară a cordului stâng se recomandă protezare
valvulară, se preferă valvele biologice celor mecanice

C.6.6. Regurgitare tricuspidiană

Regurgitare tricuspidiană (RT) minoră este frecvent decelată ecocardiografic la subiectii
sănătoși. RT patologică este mai frecvent funcțională comparativ cu cea secundară unei
leziuni valvulare primare. RT funcțională rezultă din dilatarea de inel, secundară încarcării
de presiune și/sau de volum a VD.
C.6.7. Etiologia RT
Caseta 46. Cauzele RT
 Boala reumatismală
 Prolapsul valvei tricuspide
 Malformațiile congenitale
 EI
 Pacemaker sau defibrillator implantat intraanular în VD

C.6.8. Semne și simptome RT

Caseta 47. Semne și simptome RT
Simptomele predominante sunt cele ale valvulopatiilor asociate. RT severa poate fi tolerata
bine o lunga perioada de timp. Semnele clinice ale insuficientei cardiace drepte sunt
importante în evaluarea severitatii RT:
 Hepatomegalie dureroasă, ascită
 Edeme gambiene
 Subponderalitate până la cașecsie
 Cianoză periferică, icter
 Pulsații sistolice vizibile în epigastru și hipocondrul drept
 Prezența zgomotului 3
 Suflu sistolic în spațiile intercostale stângi, uneori în aria subxifoidiană
 Accentuarea zgomotului 2 în spațiul 2-3 intercostal stâng
 Suflu de insuficiență pulmonară, de tonalitate înaltă, decrescendo

C.6.9. Investigații paraclinice RT

Caseta 48. Investigații paraclinice RT
ECG
 Fibrilația atrială este frecventă
Radiografia cardiopulmonară
 Creșterea indicelui cardiotoracic
 Dilatarea cavităților drepte
 Dilatarea venei azygos
 Hidrotorax
 Ascensionarea diafragmului
 Suprasolicitarea AD și VD
ETT vezi caseta 2
• Evaluarea gradului dilatării inelului tricuspidian
• Evaluarea severitatii RT se face pe baza examenului Doppler
prin calcularea zonei proximale de convergența și vizualizărea jetului de regurgitare,
dilatarea venei cave inferioare și reducerea sau reversul fluxului sistolic în venele
hepatice.

50
 •Evaluarea ventriculului drept, în ciuda limitarilor existente legate de evaluarea
functiei ventriculare drepte.
• Măsurarea presiunii sistolice maxime a ventriculului drept, fiind metoda de estimare
a presiunii pulmonare prin calcularea velocității maxime de regurgitare
tricuspidiană.
• Estimarea severității leziunilor combinate, evaluând atent VS și leziunile valvulare
asociate, mai ales cele din inima stângă, funcția VS.
RMN cardiac
 Poate furniza informații adiționale utile despre dimensiunea și funcția VD, care e
dificil de evaluat prin alte metode imagistice.

C.6.10. Istoria naurală a RT

Caseta 49. Istoria naturală a RT
 RT severă are un prognostic nefavorabil, chiar dacă e bine tolerată funcțional
timp de ani de zile.
 RT funcțională poate diminua sau dispare odată cu ameliorarea insuficienței
ventriculare drepte.
 RT poate persista chiar și după corectarea reușita a leziunilor inimii stângi.
 Hipertensiunea pulmonară, presiunile și dimensiunile ventriculare drepte crescute,
funcția ventriculară dreaptă alterată și diametrul inelului tricuspidian sunt factori
de risc importanți pentru corectarea reușita a leziunilor de la nivelul
cordului
stâng.

C.6.11. Tratamentul medicamentos RT

Caseta 50. Tratamentul medicamentos RT
 Diureticele sunt indicate pacienților cu semne și simptome de
insuficiență cardiacă.
 Se recomandă doze mari de diuretice de ansă (40-160 mg furosemid zilnic) în
asociere cu alte clase de diuretice în funcție de răspunsul la tratament.
 Este recomandat tratamentul specific al bolii de bază vezi PCN corespunzătoare

C.6.12. Tratamentul chirurgical valvulopatiile tricuspidiene

Caseta 51. Indicații de intervenție chirurgicală în valvulopatiile tricuspidiene
 RT severă la un pacient care va fi operat pentru o valvulopatie a inimii stângi
 RT severă primară, simptomatică in ciuda tratamentului medicamentos, fără
disfuncție ventriculară dreaptă severă
 RT moderată organică la un pacient care va fi operat pentru o valvulopatie a inimii
stângi
 ST severă (±RT), simptomatică în ciuda tratamentului medicamentos
 Anuloplastia este procedura cheie a intervenției chirurgicale conservative.
 S-au observat rezultate pe termen lung mai bune cu inele protetice comparativ cu
tehnica prin sutură, se recomandă folosirea bioprotezelor mari și nu a valvelor
mecanice.
 Reintervenția pe VT în cazul RT persistente după chirurgia valvei mitrale este o
procedură cu risc mare datorita caracteristicilor clinice ale pacienților (inclusiv vârsta
și numărul intervențiilor cardiace anterioare) și poate avea rezultate pe termen lung
proaste, legate de
prezența disfuncției ireversibile a VD înainte de reintervenție.

51
 C.7.VALVULOPATII MULTIPLE ȘI COMBINATE
Nu exista date asupra valvulopatiilor mixte si multiple si de aceea nu se pot face
recomandări bazate pe dovezi. In plus, posibilitatea unui număr mare de combinații impune
decizii individualizate.

C.7.1. Particularitățile pacientului cu afectarea multivalvulară

Caseta 52. Particularitățile pacientului cu afectarea multivalvulară
 Mai frecvent se întâlnește în boala reumatică.
 In afară de evaluarea separată a fiecărei leziuni valvulare, este necesar să se
ia în considerare felul in care ele interacționează
 SM asociată poate duce la subestimarea severității SA, având in vedere ca debitul
bătaie mic datorită SM determină flux scăzut prin valva aortica si, in
consecință, un gradient aortic mai mic. Acest lucru subliniază importanța combinării
diverselor măsurători, inclusiv evaluarea ariei orificiului valvular, dacă este posibil,
folosind metode care sunt mai puțin dependente de condițiile de încărcare
hemodinamică, ca de exemplu, planimetria.
 Se pot întâlni și RM si RA asociate, mai ales în sindromul Marfan.
 In afara severității valvulopatiei, la acești pacienți este important să se evalueze
morfologia valvelor in vederea tratamentului conservativ al fiecărei valve în parte.

C.7.2. Tratamentul în chirurgical al vavalvulopatiilor multiple și combinate

Caseta 53. Indicațiile de intervenție chirurgicală în valvulopatii multiple și combinate

 Se bazează pe evaluarea globală a consecințelor diferitelor leziuni
valvulare asupra simptomelor sau a dimensiunilor și funcției VS.
 Decizia de a se interveni pe mai multe valve trebuie sa tină cont si de riscul
operator suplimentar al intervențiilor combinate.
 Tehnica chirurgicală se va alege in funcție de prezența altor valvulopatii, de
exemplu, daca este indicată protezarea valvulară, aceasta primează in fata reparării
altei valve.
 Când stenoza sau insuficiența predomină, managementul se face in funcție
de recomandările pentru boala mai severă.
 Când severitatea stenozei si insuficientei este similară, indicația pentru intervenție
se face mai mult în funcție de toleranța valvulopatiei combinate, decât în funcție
de indicele de severitate al celor două leziuni valvulare.
 Intervenția se poate indica și atunci când o stenoză care nu e severă se combină cu
o insuficiența care nu e severă, dar pacientul este simptomatic sau la care este
clar ca leziunea valvulară combinată determină disfuncție de VS, în acest caz
intervenția constă aproape întotdeauna în protezare valvulară.
 Managementul altor asocieri valvulare specifice este detaliat in sectiunile individuale.

C.8. Proteze valvulare

Pacienții care au suportat o intervenție valvulară constituie 28% din totalul pacienților
cu afectare valvulară (Euro Heart Survey). Ponderea complicațiilor legate de proteză
in evoluția postoperatorie subliniază atât importanța optimizării alegerii protezei valvulare,
cat si importanta managementului ulterior al pacienților protezați.
C.8.1. Alegerea tipului de proteza valvulara
Proteză valvulară perfectă nu exista. Toate implică câte un compromis si toate implică
un nou proces patologic, fie ele mecanice sau biologice.
52
Tabel. 9. Tipuri de proteze
Proteze mecanice Proteze biologice
 Cu bilă Heterografturi - al căror țesut valvular este de
 Uni-disc origine animală. Ele pot fi fixate:
 Bi-disc  Cu stent
 Fără stent
 Expandabile
Homografturi – al căror țesutul valvular este de
origine umană (crioprezervat de la donator)
Autografturi – sunt constituite din țesutul propriu al
pacientului

Caseta 54. Particularitățile protezelor valvulare

 Autografturile și homografturile în poziție aortică furnizează cea mai bună arie a orificiului
valvular efectiv (EROA).
 Protezele biologice fără stent au EROA mai mare decât cele stentate, care la dimensiuni mici
(inel≤21mm), sunt relativ stenotice.
 Valvele mecanice moderne au performanțe hemodinamice mai bune decât protezele biologice
cu stent.
 Toate valvele mecanice necesită tratament anticoagulant pe termen lung.
 Valvele biologice sunt mai puțin trombogene si nu necesită un astfel de tratament pe termen
lung, doar dacă exista alte indicații suplimentare, de exemplu fibrilația atrială persistentă.
 Toate tipurile de valve se pot deteriora cu timpul.

Caseta 55. Principii de alegere între o valvă mecanică si una biologică la adulți
 În afara considerațiilor hemodinamice, alegerea este determinată în principiu de compararea
riscului de sângerare legat de tratamentul anticoagulant in cazul unei valve mecanice și cu
riscul de degenerare pentru o valva biologică.
 Riscul hemoragic depinde de valoarea INR - ului ținta ales, de calitatea supravegherii
tratamentului anticoagulant, de terapia concomitentă cu aspirină și de factorii de risc pentru
hemoragie ai fiecărui pacient în parte.
 Riscul de degenerare depinde de alterarea statusului funcțional odată cu deteriorarea protezei,
riscul unei reintervenții și durata recuperării după această operație.
 Homografturile și autografturile pulmonare se folosesc în principal în poziție aortică, deși chiar
și în aceasta poziție, in cele mai mari baze de date ele reprezintă mai puțin de 0,5% din
înlocuirile valvulare aortice.
 Fiind proteze biologice, homografturile sunt supuse degenerării valvulare. In afara problemelor
tehnice pe care le ridica, disponibilitatea mica si complexitatea crescută în caz de reintervenție
au contribuit la restrângerea utilizării homografturilor la endocardita complicată a valvei
aortice.
 Deși protezele autograft în poziție aortica (operația Ross) oferă o hemodinamică excelentă, ele
necesita o anumită experiența a operatorului și au anumite dezavantaje: riscul de degenerare a
homograftului pulmonar, riscul de RA moderata secundară dilatării rădăcinii aortice si riscul
afectării reumatismale.
 In afara avantajelor pe termen scurt la adulții tineri, cum ar fi cei care fac atletism de performanță

53
 principalul avantaj al autograftului este folosirea lui la copiii în perioada de creștere, pentru
ca valva si noul inel aortic par sa crească odată cu copilul. Homograftul pulmonar însa nu
crește și de aceea necesită, de obicei, înlocuire odată cu creșterea copilului.
În practica curentă, la majoritatea pacienților, trebuie făcută alegerea între o valvă mecanică și
una biologică. Nu există limite de vârstă alese arbitrar pentru aceasta, ci se recomandă
individualizarea alegerii protezei și discutarea în detaliu cu pacientul.

Caseta 56. Factorii care trebuie luați în calcul la alegerea protezei

 Speranța de viața trebuie estimată in funcție de țara și de vârsta pacientului, luând în
considerare și comorbiditațile.
 Se recomandă o valva mecanică dacă pacientul mai are o astfel de valvă si daca pacientul
este deja sub tratament anticoagulant din alte motive.
 Daca există contraindicații clare ale tratamentului anticoagulant sau daca stilul de viața al
pacientului il expune frecvent traumatismelor, trebuie recomandată o valvă biologică.
 Degenerarea protezelor apare mai rapid la pacienții tineri și in caz de hiperparatiroidism,
inclusiv in insuficiența renală.
 Bioprotezele ar trebui evitate pe cât posibil la pacienți sub 40 ani.
 Degenerarea progresează mai lent la bătrâni, dar această afirmație se bazează pe rapoarte
in care rata de re-intervenție era mai mica, pentru că frecvent nu erau luați în calcul
pacienții care erau prea slăbiți pentru a suporta o re-intervenție.
 Bioprotezele ar trebui recomandate pacienților a căror speranță de viața este mai scurtă
decât timpul de viață estimat al protezei, mai ales dacă comorbiditațile lor vor necesită
intervenții chirurgicale în viitor, și pacienților cu risc mare de sângerare.
 Deși degenerarea protezei este mai accelerată în insuficienta renala cronică, supraviețuirea
pe termen lung este proastă cu ambele tipuri de proteză și riscul crescut de complicații cu
valva mecanică, înclină balanța pentru alegerea unei bioproteze in această situație.

C.8.2. Managementul după protezare valvulară. Evaluare inițială și modalitățile de

urmărire.

Caseta 57. Managementul după protezare valvulară. Evaluare inițială și modalitățile de

urmărire
 Evaluare inițială completă ar trebuie efectuată la 6-12 săptămâni postoperator și va
include examen clinic, radiografie toracică, ECG, ETT și analize de laborator.
 Evaluarea clinică trebuie efectuată anual sau cât mai curând posibil dacă apar
simptome cardiace noi.
 ETT trebuie efectuată dacă apare orice simptom nou după înlocuirea valvulară sau
dacă se suspectează complicații.
 Evaluarea ECoCG anuală este recomandată după al 5-lea an postoperator și mai
devreme la pacienții tineri cu proteză biologică.
 TEE trebuie avută în vedere dacă imaginea la ETT este de proastă calitate și în toate
cazurile de suspiciune de disfuncție protetică sau de EI .
 Radioscopia și CT multi-slice pot furniza informații suplimentare atunci cînd se
suspectează prezența unui tromb sau a panusului de proteză.

54
C.8.3Managementul antitrombotic

Caseta 58.Indicații pentru terapia antitrombotică după protezarea valvulară

Anticoagularea orală este recomandată pe toată durata vieții la toți pacienții cu proteze
mecanice
Anticoagulare orală este recomandată pe toată durata vieții la toți pacienții cu bioproteze
care au alte indicații pentru anticoagulare oralăa
Asocierea dozelor reduse de aspirină ar trebui luată în considerare la pacienții cu proteze
mecanice și boala aterosclerotică concomitentă
Asocierea dozelor reduse de aspirină ar trebui luată în considerare la pacienții cu proteze
mecanice după tromboembolism în pofida unui INR adecvat
Anticoagularea orală ar trebui luată în considerare în primele trei luni după implantarea
bioprotezelor mitrală sau tricuspidiană
Anticoagularea orală ar trebui luată în considerare în primele trei luni după repararea valvei
mitrale
Doze reduse de aspirină ar trebui luate în considerare în primele trei luni după implantarea
bioprotezelor aortice
Anticoagularea orală ar putea fi luată în considerare în primele trei luni după implantarea
bioprotezelor aortice
Nota: a- Fibrilația atrială, tromboembolismul pulmonar, statusul hipercoagulant sau, cu un
grad mai mic de dovezi, disfuncția severă a VS (FEVS<35%).

Necesitatea administrării terapiei anticoagulante în primele 3 luni postoperator la

pacienții cu bioproteze aortice a fost contestată prin folosirea dozelor reduse de aspirină,
în prezent favorizată ca alternativă.
C.8.4. INR țintă
La alegerea INR-ului optim ar trebui să se ia în considerare factorii de risc ai pacientului și
trombogenicitatea protezei.
Tabelul 10. International Normalised Ratio (INR) - ținta pentru protezele mecanice
Trombogenicitatea Factori de risc legați de pacient b
protezei a
Nici un factor de risc Factori de risc≥ 1
Scăzută 2,5 3,0
Medie 3,0 3,5
Ridicată 3,5 4,0
Nota:aTrombogenicitatea protezei :Mică=Carbomedics, Medtronic Hall, St Jude Medical
,ON-X; Medie=Bjork-Shirley și alte valve cu un disc; Mare=Lillehei-Kaster, Omniscience,
Starr-Edwards
b
Factori legați de pacient: protezare valvulară mitrală sau tricuspidiană, antecedente de
trombembolism, fibrilație atrială, stenoză mitrală de orice grad, FE<35%

55
C.8.5. Managementul supradozării antagoniștilor de vitamina K și hemoragia.

Caseta 59. Managementul supradozării antagoniștilor de vitamina K și hemoragia.

 Riscul sîngerărilor masive crește considerabil cînd INR-ul depășește – 6,0.
 Un INR≥ 6,0 necesită rapid întreruperea anticoagulării orale.
 Un INR ≥ 6,0 necesită antagonizarea anticoagulării. Pacientul trebuie internat, și
dacă nu sîngerează nu se va administra vitamina K intravenos, datorită riscului de
tromboză a valvei în cazul în care INR scade rapid.
 Este permisă folosirea vitaminei K per os în doze care se cresc cu 1 mg.
 Dacă INR este > 10, este indicată administrarea de plasmă proaspăt congelată.
Notă: Antagonizarea anticoagulării ar trebui să fie mai agresivă dacă există hemoragii
active: plasma proaspăt congelată, doze adaptate de vitamina K intravenos.

C.8.6.Asocierea anticoagulantului oral cu agenți antiplachetari

Caseta 60. Asocierea anticoagulantului oral cu agenți antiplachetari
 Medicația antiplachetară în combinație cu tratamentul anticoagulant crește riscul de
hemoragii majore.
 Indicațiile pentru adăugarea tratamentului antiagregant terapiei anticoagulante
include existența concomitentă a afecțiunilor arteriale, în special, a cardiopatiei
ischemice, după un episod embolic clar sau mai multe episoade recurente și a altor
boli aterosclerotice semnificative, cu un INR adecvat.
 Recomandarea aspirinei și a clopidogrelului este necesară după stentare
intracoronariană, dar crește riscul de sîngerare.
 Folosirea stenturilor acoperite ar trebui evitată la pacienții cu valve mecanice pentru a
evita tripla terapie antitrombotică. Se recomandă monitorizarea săptămînală a INR- ului
și evitarea supra-anticoagulării. Nu există dovezi care să susțină tratamentul pe termen
lung cu antiagregante la pacienții cu proteze biologice care nu au altă indicație decît
prezența protezei.
 La pacienții cu fibrilație atrială este utilizată în general asocierea Fitomenodiona
(antagoniștilor de vitamina K) cu aspirină sau tienopiridinele, dar utilizarea
combinației are risc crescut hemoragic.

C.8.7.Întreruperea tratamentului anticoagulant

Caseta 61.Întreruperea tratamentului anticoagulant
 Se recomandă să nu se întrerupă anticoagulantul oral pentru majoritatea intervențiilor
minore (inclusiv extracții dentare și în cazul intervențiilor în care sîngerarea este ușor de
controlat).
 Intervențiile chirurgicale majore necesită un INR <1,5
 La pacienții cu proteze mecanice se recomandă oprirea anticoagulantului oral
înaintea intervențiilor chirurgicale cu trecerea pe heparina nefracționată.
 Heparina nefracționată este singura heparină aprobată la pacienții cu proteze
mecanice. Administrarea intravenoasă este preferată.
 Utilizarea ca punte preoperatorie a heparinelor cu masa moleculară joasă, subcutanat
poate fi considerată o alternativă la heparina nefracționată. Acestea trebuie
administrate de 2 ori pe zi în doze terapeutice adaptate la masa corporală.
 Anticoagularea eficientă trebuie reluată cît mai repede posibil postoperator în funcție
de riscul hemoragic și menținută pînă cînd INR- ul atinge nivelul terapeutic.

56
 C.9. COMPLICAȚIILE POST-PROTEZARE VALVULARĂ
C.9.1. Managementul trombozei de proteză
Caseta 62. Managementul trombozei de proteză
 Tromboza obstructivă de proteză trebuie suspectată promt la orice pacient cu orice tip
de proteză, care prezintă dispnee accentuată sau un eveniment embolic.
 Analiza riscurilor și beneficiilor trombolizei trebuie efectuată prin prisma
caracteristicilor pacientului și resurselor locale disponibile.
 Înlocuirea de urgență a valvei este recomandată pentru tromboza obstructivă la
pacienții în stare critică fără comorbidități severe.
 Tromboliza ar trebui luată în considerare:
- Pacienții în stare critică ce nu ar supraviețui unei intervenții chirurgicale
- Situațiilor în care chirurgia nu este disponibilă imediat
- În caz de tromboză a protezei tricuspidiene sau pulmonare
 Cînd este utilizată fibrinoliza, la pacienții instabili hemodinamic se recomandă un
protocol scurt folosind fie activatorul tisular al plasminogenului recombinat 10 mg
bolus + 90 mg în 90 min asociat cu heparină, sau streptokinază 1 500 000 U în 60 min
fără HNF.
 Variante de protocol prelungite pot fi utilizate la pacienții stabili hemodinamic.
 Managementul pacienților cu tromboză non-obstructivă de proteză depinde în
principal de apariția unui eveniment embolic și de dimensiunea trombului. (Figura 5)
 Monitorizarea atentă prin ECoCG și/ sau cinefluoroscopie este obligatorie.
 Prognosticul este favorabil sub tratament medical în majoritatea cazurilor cu trombi de
dimensiuni mici (< 10mm).
 Chirurgia este recomandată în caz de tromboză mare non-obstructivă de proteză
complicată cu embolie, care persistă în pofida anticoagulării optimale.
 Prevenirea unor noi evenimente tromboembolice implică:
- tratamentul sau eliminarea factorilor de risc remediabili
- optimizarea controlului anticoagulării, dacă este posibil prin auto-managementul
pacientului
-Acidum acetilsalycilicum trebuie adăugată în doză mică (≤ 100mg/zi) dacă nu a
fost prescrisă anterior.

57
 Suspiciune de tromboză

Eco(ETT+ETE)/radioscopie

Tromb non--obstructiv

Optimizarea tratamentului anticoagulant

Urmărire(clinică+ecografică)

Trombembolism(Clinic/Imagistică cerebrală)

Nu Da

Tromb mare Tromb mare(>10mm)

Da Nu
Nu Da

Optimizarea anticoagulării Optimizarea anticoagulării

Urmărire
Urmărire

Dispariția/
Persistența trombului micșorarea Persistența
trombului
trombului

Da Nu TE recurent?

Nu Da
Se indică chirurgia
Chirurgie dacă sau tromboliza dacă Chirurgie dacă
riscul chirurgical e
Urmărire mare riscul e mare
riscul nu e mare
Figura 5.Managementul trombozei non-obstructive de proteză a inimii stîngi.
ETT= ecografie transtoracică; ETE= ecografie transesofagiană; TE= trombembolism.

58
 Suspiciune de
tromboză

Eco(ETT+TEE/fluoroscopie)

Tromb obstructiv

Bolnav în stare critică

Da Nu

Chirurgie disponibilă Anticoagulare recentă

imediat ineficientă

Da Nu Da Nu

HNF iv+/-
aspirină

Reușită Eșec

Risc chirurgical
crescut

Da Nu

Chirurgiea Trombolizăa Urmărire Trombolizăa Chirurgiea

Figura 6.Managementul trombozei obstructive de proteză a cordului stîng.

HNF iv= heparină nefracționată intravenos; ETT= ecocardiografie transtoracică; TEE=ecocardiografie
transesofagiană; a =Riscurille și beneficiile fiecărui tratament trebuie individualizate. Dacă există o
proteză de generația I chirurgia este de preferat.

59
 C.9.2.Managementul hemolizei și a leak-urilor
paraprotetice Caseta 63. Managementul hemolizei și a leak-urilor
paraprotetice
 Teste de laborator pentru hemoliză ar trebuie să facă parte din controlul de rutină a pacienților
potezați (lactatdehidrogenaza corelează bine cu severitate hemolizei)
 Prezența anemiei hemolitice necesită ETE pentru evedențierea unui leak-paraprotetic
 Reintervenția este recomandată pentru LPP (leak paraprotetic) dacă este secundar EI sau cînd determină
hemoliză, care necesită transfuzii repetate, sau cînd conduce la simptome severe.
 La pacienții cu anemie hemolitică severă și LPP în absența EI la care intervenția chirurgicală este
contraindicată sau refuzată, se recomandă tratamentul medicamentos cu suplimente de fier, beta-
blocante și eritropoetină.
 Închiderea transcateter a LPP poate fi considerată la pacienții selectați la care reintervenția este
considerată cu risc înalt sau contraindicată.

C.9.3. Managementul disfunției de proteză biologică

Caseta 64. Managementul disfunției de proteză biologică
 Toate protezele biologice degenerează, dacă rămân în situ sufiecient de mult
 Reintervenția este recomandată pacienților simptomatici cu creșterea semnificativă a gradientului
transprotetic sau cu regurgitare severă.
 Reintervenția trebuie considerată la pacienții asimptomatici cu orice grad de disfuncție semnificativă de
proteză, dacă riscul operației este mic.
 Intervenția percutană cu balon trebuie evitată pentru tratamentul stenozelor bioprotezelor cordului stîng.
 Implantarea transcateter a valvei poate fi considerată la pacienții inoperabili sau cu risc înalt la
evaluarea de către "echipa inimii".*
Nota: *metoda la moment nu este disponibilă în Republica Moldova
C.9.4. Insuficiența cardiacă după chirurgia valvulară
Caseta 65. Insuficiența cardiacă după chirurgia valvulară
 Trebuie să conducă la investigarea unor complicații:
- legate de proteză (deteriorare după reparare),
- disfuncție de VS
- progresie a altei valvulopatii.
 Trebuie de asemenea să fie avute în vedere și cauze non-valvulare cum ar fi cardiopatia ischemică,
hipertensiunea arterială sau aritmiile susținute.
 Managementul pacienților cu IC trebuie efectuat conform ghidului în vigoare.

C.10. Managementul în timpul chirurgiei non-

cardiace Caseta 66. Managementul în timpul chirurgiei non-
cardiace
 Managementul perioperator al pacienților cu valvulopatii este detaliat în ghidul specific ESC.
 Fiecare caz trebuie individualizat și discutat cu cardiologi, anesteziști (pregătiți în cardiologie), chirurgi
(cardiovasculari și non-cardiaci) precum și cu pacientul și familia lui/ei.
 La pacienții cu SA severă,care necesită de urgență intervenție chirurgicală non-cardiacă, chirurgia
trebuie efectuată cu monitorizare hemodinamică atentă și depinde în principal de prezența
simptomelor și tipul intervenției ( fig 7)
 La pacienții asimptomatici cu SM semnificativă și PsAP <50 mmHg, chirurgia non-cardiacă poate fi
efectuată cu riscuri mici.
 La pacienții simptomatici sau PsAP în >50 mmHg corecția SM prin CMP ar trebui tentată dacă
este posibil înainte de procedura non-cardiacă.
 La pacienții asimptomatici cu RM sau RA severă și funcție VS păstrată, chirurgia non-cardiacă poate fi

60
efectuată cu riscuri mici.
 La pacienții simptomatici sau cu funcție VS deprimată (FEVS <30%) chirurgia non-cardiacă
trebuie efectuată numai dacă este strict necesară.

Stenoza aortică severă și necesar de chirurgie non-cardiacă

electivă

Simptome

Nu Da

Risc de chirurgie non-

cardiacăa

Mic-moderat Înalt

Pacient cu risc Pacient cu risc

pentru AVR pentru AVR

Înalt Redus Redus Înalt

Chirurgia Chirurgia AVR înaintea Chirurgie non-cardiacă

noncardiacă noncardiacă cu chirurgiei cu monitorizarea
monitorizarea noncardiace strictă.
strictă Se ia în considerare
BAV/TAVIb

Figura.7 Managementul stenozei aortice severe și chirurgia electivă non-cardiacă în

funcție de caracteristicile pacienților și tipul chirurgiei.

Nota: SA= stenoza aortică; AVR= înlocuirea valvei aortice; BAV= Valvuloplastie aortică cu balon*

61
Evaluarea riscului complicațiilor cardiace și chirurgia electivă pentru intervențiile non-
cardiace . Risc mare (>5%): operații majore de urgență, mai ales la bătrîni, chirurgia
aortei sau alte operații vasculare majore, chirurgia vasculară periferică,
intervențiile chirurgicale care se anticipează a fi prelungite, cu migrare de lichide în
cantitate mare și/sau pierdere de sînge. Risc intermediar(1-5%): endarterectomie carotidiană,
intervenții la nivelul capului și gîtului, intraperitoneale și intratoracice, intervenții
ortopedice, chirurgia prostatei. Risc mic(<1%): proceduri endoscopice; intervenții
superficiale; chirurgia cataractei și a sînului.

C.11. MANAGEMENTUL VALVULOPATIILOR ÎN TIMPUL SARCINII

Caseta 67. Managementul valvulopatiilor în timpul sarcinii

 Managementul pacientelor însărcinate cu valvulopatii este detaliat în PCN Boli

cardiovasculare și sarcina.
 Este solicitată efectuarea EcoCG la orice gravidă, care se prezintă cu suflul cardiac
de novo sau o dispnee inexplicabilă;
 Pacientele cu stenoze severe trebuie să fie tratate chirurgical înainte de concepţie. În
caz de SM severă este preferabilă CMP.
 În sindromul Marfan cu diametrul aortei ascendente > 40 mm este necesară corecția
chirurgicală înainte de concepţie;
 CMP se recomandă pacientelor cu simptomatologie severă şi valorile PsAP > 50
mm Hg în pofida tratamentului medicamentos administrat
 Warfarina reprezintă un medicament anticoagulant de primă elecţie în trimestrul II
şi III al sarcinii până la săptămână 36, ulterior înlocuita cu heparină
 Se recomandă o monitorizare atentă a coagulogramei în caz de utilizare a heparinei
nefracţionate;
 Naşterea per vias naturalis este posibilă la paciente cu hemodinamică stabilă;
 În rezumat, managementul înaintea și în timpul sarcinii și modalitatea de naștere
trebuie discutate de către obstetricieni, cardiologi și paciente cu familiile lor în
funcție de indicațiile din ghid. Sarcina trebuie descurajată în anumite condiții.

62
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE
PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI
Nivelul instituției Cerințele
medicale
Personal:
 Medic de familie;
 Asistenta medicală de familie.
 Medic de laborator
D.1. Instituțiile de  Laborant cu studii medii
asistență medicală Aparataj, utilaj:
primară  Tonometru şi fonendoscop, ECG
Medicamente:
 Digitalice
 Beta adrenoblocante
 Blocantele cananlelor de calciu
 Nitrați
 Antiagregante
 Anticoagulante orale
 Fitomenadionum
 Trusa antișoc
Personal:
D.2. Serviciul  Medic de urgență/felcer;
de asistență medicală  Asistenta medicală de urgență.
Aparataj, utilaj:
urgentă şi etapa
 Tonometru şi fonendoscop, ECG
prespitalicească
Medicamente, instrumentariu:
 Trusa antişoc
Personal:
 Cardiolog, cardiochirurgi, reumatologi, medici-imagişti;
 Consultanți: nefrolog, endocrinolog,
pulmonolog, neurolog
D.3. Instituțiile  Asistentele medicale;
 Medic de laborator şi laborant cu studii medii.
/ Secțiile de asistență Aparataj, utilaj:
medicală specializată  Tonometru şi fonendoscop;
de ambulatoriu  Electrocardiograf;
 Ecocardiograf (regimuri: M, B, B cuplată cu Doppler);
 Laborator clinic, capabil să aprecieze analiză generală de
sânge şi de urină; Este importantă aprecierea INR. De
asemenea, se recomandă aprecierea altor parametri
biochimici și imunologici (lipidograma, ionograma,
Lactatdehidrogenaza, uree, creatinină, glicemia, ASL-0,
ASG, Proteina C-reactivă)
 Hemocultura

63
 Medicamente:
 Trusa antişoc
 Nitrați
 Glicozide
 Diuretice
 Antagonistii aldosteronului
 Inhibitorii enzimei de conversie
 Antiplachetare
 Anticoagulante orale
 Beta adreno blocante
 Heparina
 Heparine cu masa moleculară joasă
 Anbtibiotice pentru profilaxia EI
 Antiaritmice
Personal:
D.4. Instituțiile
 Cardiolog, cardiochirurgi, reumatologi, medici-imagişti;
/ secțiile de asistență  Acces la consultații calificate: nefrolog,
medicală specializată de endocrinolog, pulmonolog, neurolog, gastrolog,
staționar oftalmolog
 Asistentele medicale;
 Medic de laborator şi laborant cu studii medii.
Aparataj, utilaj:
 Tonometru şi fonendoscop;
 Electrocardiograf (se preferă portabil);
 Monitor ECG 24 ore
 Cicloergometru, Tredmil
 Ecograf, capabil să efectueze examenul în regimul M, B,
3D, cuplat cu regimul doppler (intermitent, continuu,
tisular etc.). Aparatajul mobil este preferabil;
 Ultrasonograf (pentru secții specializate suplimentar:
capabil să examineze organele interne în regimul Doppler
color);
 Aparat radiografic (se preferă mobil)
 Laborator clinic pentru aprecierea următorelor parametri:
 biologici – analiză generală de sînge, analiză generală
de urină; biochimici (în sînge) – creatinină, ureea,
glicemie, potasiu, sodiu; calciu (total şi ionizat),
bilirubină, ALT,AST amilază, fosfatază alcalină,
lactat dehidrogenază;
 imunologici – ASL-0, ASG, Proteina C-reactivă; Rh şi
grupă de sînge, HbsAg, Anti HCV, analiza HIV,
reacția MRS;
 culturali: hemocultură; în secțiile cardiochirurgicale
suplimentar: însemînțare din alte țesuturi şi lichide
biologice normale şi patologice, cu determinarea
antibioticosensibilității;
 coagulogramă – INR, protrombină, fibrinogen; în
secțiile specializate suplimentar: activitatea
fibrinolitică, TCR, timpul trombinic, timpul
64
65
 coagulării, testul cu sulfat de protamină/ etanol (sau
altă metodă) pentru determinarea produselor de
degradare a fibrinogenului;
 marcherii biologici: troponină, peptidul atrial
natriuretic.
În secțiile specializate (cardiologie, cardiochirurgie,
reumatologie) suplimentar:
 Teste ecocardiografice farmacologice de stress;
 Teste de efort (ECG).
În secțiile cardiochirurgicale suplimentar:
 Posibilitate de efectuare a ecocardiografiei
transesofagiene;
 Posibilitate de efectuare a CT, IRM, cateterizării venelor
centrale şi a angiografiei (inclusiv ventriculografiei).
Medicamente:
 Trusa antişoc
 Mănuşi;
 β-adrenoblocantele:
 Antiaritmice:
 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei:
 Glicozide cardiace
 Diuretice:
 Nitrați
 Statine
 Agenți inotrop pozitivi (dopamina, dobutamina)
 Anticoagulanții indirecți:
 Anticoagulanții direcți:
 Antiagregante:
Antibiotice
 Medicația analgezică şi antiinflamatorie:
La nivelul secțiilor de cardiochirurgie: opiode
 Terapia de dezintoxicare şi de suport volemic:
 Ace, seringe (2, 5, 10, 20 ml), complecte pentru perfuzii
de unică folosință;
 Faşă, bint, tamponaşe;
 Antiseptice (ex. Betadină);
 Dezinfectante;
 Sala de operații şi reanimare cardiochirurgicală
 Sală chirurgicală de pansamente.

66
 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
Scopurile protocolului Măsurile atingerii Metoda de calculare a indicatorului
scopului
Numărător Numitor
1 Sporirea numărului de Ponderea pacienților caz Numărul pacienților caz Numărul
persoane de pe lista nou idetificați cu nou idetificați cu pacienților cu
medicului de familie, vavulopatii din grupurile vavulopatii din valvulopatii care s-
cărora li s-a efectuat de risc depistați prin grupurile de risc pe au adresat la
screening-ul screening (în %) parcursul anului x100 medic-specialist pe
valvulopatiei parcursul anului
2 Sporirea numărului de Ponderea pacienților Numărul pacienților cu Numărul
pacienți cu valvulopatii cu valvulopatii supuși vavulopatii examinați pacienților cu
supuși examenului examenului standard standard pe parcursul valvulopatii care s-
standard (în %) anului x100 au adresat la
medic-specialist pe
parcursul anului
3 Ameliorarea Ponderea pacienților Numărul pacienților cu Numărul
diagnosticării cu valvulopatii care s- valvulopatii care s- au pacienților cu
valvulopatiilor au adresat la medic- adresat la medic- valvulopatii care s-
specialist şi cărora li a specialist şi cărora li a au adresat la
fost efectuată fost efectuată medic-specialist pe
ecocardiografia ecocardiografia cuplată parcursul anului
cuplată cu examenul cu examenul doppler pe
Doppler (în %) parcursul anului X 100
4 Ameliorarea eficienței Ponderea pacienților cu Numărul pacienților Numărul total de
tratamentului valvulopatii tratați cu valvulopatii tratați pacienți cu
valvulopatiilor conform Protocolului conform Protocolului valvulopatii,
Național față de toți Național spitalizați în spitalizați în
pacienți cu IMSP pe parcursul instituție medicală
valvulopatiile spitalizați anului X 100 pe parcursul anului
în IMSP pe
parcursul anului (în %)
5 Școlarizarea pacienților Ponderea persoanelor/ Numărul persoanelor/ Numărul
cu valvulopatii pacienților cu pacienților cu persoanelor/
valvulopatii, care au valvulopatii, care au pacienților cu
primit informație sub primit informație sub valvulopatii, care s-
formă de discuții/ formă de discuții/ au adresat la
ghidul pacientului etc. ghidul pacientului etc. medicul specialist
privind valvulopatiile privind valvulopatii de
de către medicul către medicul specialist
specialist (în %) pe parcursul
anului X 100

67
 ANEXE

Anexa 1 Prevenția primară a Febrei reumatismale acute

Medicament Doză Cale de Durată
administrare
Benzathini 600000UI (≤27kg) i.m. o singură dată
benzylpenicillinum* 1200000UI (>27kg)
Phenoxymethylpenicill copii≤27kg:250mg×2-3ori/zi oral 10 zile
inum* copii>27kg, adolescenți și
adulți: 500mg×2/3ori/zi
Amoxicillinum retard 50mg/kg odată pe zi oral 10zile
(maximum 1gr)
Cefalosporinum cu Variabilă în funcție de oral 10zile
spectru îngust- medicament
Cefalexinum,
Cefadroxilum*

Clindamycinum* 20mg/kg/zi în 3 oral 10zile

prize(maximum 1,8gr/zi)
Azithromycinum 12mg/kg odată/zi (maximum oral 5zile
500mg)
Clarithromycinum 15mg/kg/zi în 2 oral 10zile
prize(maximum 250mg×2ori/zi)
Erythromycinum 40mg/kg/zi(2/4ori/zi) oral 10zile
etylsuccinat * (pînă la 1gr/zi)
Erythromycinum 20-40mg/kg/zi(2-4 ori/zi)(pînă oral 10zile
estolat * la 1gr/zi)
*Nu sunt înregistrate în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor, dar recomandate de ghidurile
internaționale bazate pe dovezi

Anexa 2. Prevenția secundară a Febrei reumatismale acute

Medicamentul Doza
Benzathini benzylpenicillinum*4 săptămîni, 1 200 000mln i/m fiecare
sau fiecare 3 săptămîni la cei cu risc înalt
Phenoxymethylpenicillinum* 250 mg ×2 ori/zi oral
Sulfadiazinum* 1 gr/zi oral
Macrolide sau Azalide pentru pacienții variabilă în funcție de medicament
alergici la penicillin sau sulfadiazine

Durata profilaxiei secundare a FRA

Varianta Durata după ltimul episod
FRA cu cardită și valvulopatie 10 ani sau pînă la vîrsta pacientului de 40 de ani
reziduală (valvulopatie persistentă) *
(sau indefinit în funcție de profilul de risc)
FRA cu cardită dar fără valvulopatie 10 ani sau pînă la vîrsta de 21 de ani (uneori
reziduală* durata este mai mare în funcție de profilul de risc)
FRA fără cardită 5 ani sau pînă la 21 de ani (uneori durata este
mai mare în funcție de profilul de risc)
Nota: * -confirmată clinic și EcoCG

68
 Anexa 3. Prevenția endocarditei infecțioase
Afecțiunile cardiace cu cel mai înalt risc de EI pentru care profilaxia este recomandată:
1. Pacienții cu valvă protetică sau material protetic utilizat pentru repararea unei valve
2. Pacienții cu EI anterioară
3. Pacienții cu boli cardiace congenitale:
a) Boli cardiace congenitale cianogene, fără reparare chirurgicală sau cu
defecte reziduale, șunturi sau ducte paliative
b) Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin
intervenție chirurgicală sau prin tehnici percutane, pînă la 6 luni după intervenție
c) Cînd un defect rezidual persistă la locul de implantare a unui material protetic sau
dispozitiv prin intervenție chirurgicală sau prin tehnici percutane
Profilaxia cu antibiotice trebuie avută în vedere doar pentru procedurile stomatologice care
necesită manipulare gingivală sau a regiunii periapicale a dintelui sau perforații ale mucoasei orale
Recomandările de profilaxie în cazul procedurilor stomatologice cu risc
Doza unică cu 30-60 minute înainte de
procedură
Situația Antibiotic Adulți Copii
Fără alergie la Penicilinum Amoxicilinum sau Ampicilinum 2 gr p.o. 50 mg/kg p.o. sau i.v.
sau Ampicilinum (1) sau i.v
Alergie la Penicilinum sau Clindamicină 600 mg 20 mg/kg p.o sau i.v.
Ampicilinum p.o. sau i.v

Nota: Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienții cu anafilaxie, angioedem și urticarie, apărute

după administrarea de Penicilinum sau Ampicilinum.
(1)-Alternativă-Cefalexinum 2gr i.v. sau 50mg/kg i.v. la copii, Cefazolinum sau Ceftriaxonum:
1gr i.v. la adulți sau 50mg/kg i.v. la copii

Anexa 4. Frecvența EcoCG la pacienții asimptomatici cu FEVS normală

Itemi Leziune valvulară
Stadiul Stenoza aortică* Regurgitarea Stenoza Regurgitarea
aortică mitrală mitrală

Progresiv Fiecare 3-5 Fiecare 3-5ani Fiecare 3-5ani(aria Fiecare 3-5 ani
ani(severitate (severitate valvei mitrale>1,5cm2 (severitate ușoară)
ușoară Vmax2.0- ușoară) 1- Fiecare 1-
2.9m/s) 2ani(severitate 2ani(severitate
Fiecare 1- moderată) moderată)
2 Fiecare
ani(severitate
moderată
Vmax3.0-3.9m/s)
Severă Fiecare 6-12 Fiecare 6-12 luni Fiecare 1-2 ani(aria Fiecare 6-12 luni
luni(Vmax≥4m/s) Dilatarea VS:mai valvei mitrale 1.0-1,5 Dilatarea
frecvent cm2) VS:mai frecvent
O dată pe an(aria
orificiului mitral
<1.0cm2)
Nota: Pacienții cu afectare valvulară mixtă pot necesita evaluare seriată în intervale mai mici decît
cele recomandate în afectarea unei singure valve *cu volum bătaie normală

69
Anexa 5. Ghidul pentru pacientul cu valvulopatie
Cardiopatiile valvulare sau valvulopatiile
Valvulopatiile sunt patologiile valvelor cardiace. Inima are 4 valve (aortică, mitrală,
pulmonară și transcupidiană ), care funcționează ca niște supape: se deschid pentru a permite
curgerea sângelui într-o direcție și apoi se închid pentru a împiedica refluxul acestuia.

Din punct de vedere al mecanismului de producere exista doua tipuri de afectare valvulară:
 Regurgitare (insuficiența valvulară)– constă în închiderea incompletă a
valvei respective și refluarea sângelui.
 Stenoza valvulară – constă în diminuarea deschiderii valvei respective și îngustarea
orificiului prin care trece sângele.

Aceste două leziuni se pot asocia pe aceeași valvă: stenoza și regurgitarea, situație în care
vorbim de boală valvulară. De asemenea, un pacient poate avea simultan mai multe valve
afectate.
Valvulopatiile cele mai frecvente
La adult cele mai frecvente valvulopatii sunt stenoza valvei aortice și regurgitarea valvei
mitrale. Alte valvulopatii sunt regurgitarea aortică, regurgitarea tricuspidiană și stenoza
mitrală. Patologiile valvelor pulmonarea sunt rare.
Care sunt cauzele valvulopatiilor?
Sunt cunoscute diverse cauze în dependență de tipul de valvă:
 Degenerescență legată de vârstă (stenoza aortică, regurgitarea mitrală, regurgitarea aortică)
 Reumatismul articular acut (febra reumatismală) - stenoză mitrală, stenoză tricuspidiană
 Malformații congenitale
 Patologia miocardului (insuficiența cardiacă, post infarct miocardic acut) care în mod
secundar determină funcționarea anormală a valvelor.
Care poate fi evoluția unei valvulopatii?
Evoluția spontană- fără tratament-va fi prin dilatarea atriilor și sau a vetriculelor cu scopul
de diminua sarcina asupra cordului. Simptomele sunt dispnee (înădușeala) din cauza creșterii
presiunii la nivelul plamânilor, stare de rău general uneori însoțită de sincope (leșin),
palpitații și episoade insuficiență cardiacă.
Semnele unei valvulopatii
Simptome: dispnee la efort, apoi în repaos, angină pectorală sau pierderea
cunotinței (stenoză aortală), palpitații, edem pulmonar, insuficiență cardiacă.
La ausculatare: existența unui suflu de stenoză sau regurgitare, iregularitatea ritmului cardiac.
Uneori absența simptomelor nu este în contradicție cu severitatea bolii.

70
Diagnosticul cert se stabilește prin Ecocardiografie tratastoracică (sonda este plasată la
nivelul peretelui toracic) sau transesofagiană (sub anestezie locală sonda este introdusă în
esofag).
Ecocardiografia (ECoCG) va permite:
 Confirmarea diagnosticului de valvulopatie
 Măsurarea suprafaței valvei
 Estimarea gradului de regurgitare
 Evaluarea infleuenței valvulopatiei asupra miocardului și gradul de dilatare a
cavităților cordului.
Care este tratamentul actual al valvulopatiilor?
În funcție de gradul de afectare, impactul valvulopatiei asupra miocardului,
semnele și simptomele bolii, tratamentul cu medicamente este necesar doar pentru a
întarzia evoluția valvulopatiei și a jugula simptomele. Când boala are un anumit grad de
severitate indicat atât de simptome, cât și de anumiți parametri măsurați prin
ecocardiografie, tratamentul este chirurgical. Corecția chirurgicală se poate face fie prin
reconstrucția valvei, fie prin montarea unor proteze mecanice sau biologice.
Pacienții operați, purtatori de proteze, trebuie urmăriți riguros pe tot parcursul vieții, pentru
că există și complicații legate de prezența acestor proteze.
Tratamentul chirurgical rămâne de elecție în maladiile valvulare.
Supravegherea pacienților cu valvulopatii
Toti pacientii cu leziuni valvulare trebuie să fie riguros urmăriți, chiar și când sunt
asimptomatici, pentru a nu depași momentul optim pentru intervenția chirurgicală. Un
rol important în urmarire îl are examinarea ecocardiografica, investigatie ce trebuie facută
periodic. La apariția primelor simptome ale bolii este necesară adresarea de urgență
la medicul de familie și/ sau cardiolog.
După interveții chirurgicale valvulare
Este necesară o supraveghere regulată de către:
Medicul de familie
Cardiolog
Stomatolog
 Medicul de familie trebuie vizitat la fiecare 2-3 luni pentru:
 Auscultarea protezei
 Determinarea prezenței anemiei
 Depistarea focarelor infecțioase
 Evaluarea eficacității tratamentului anticoagulant
 Supravegherea la cardiolog fiecare 6 luni pentru:
 Evaluarea ECG și EcoCG
 În caz suspecție de disfuncție de proteza vor fi necesare examinări suplimentare
 Control stomatologic fiecare 6 luni:
 Trebuie sa devină sistematic
 Nu uitați, unele procedure dentare sunt cu risc și trebuie realizate cu
antibioticoprofilaxie
 Informați-vă medicul stomatolog ca sunteți purtător de proteză valvulară și
/sau sub tratament anticoagulant
Tratamentul anticoagulant
 Tratamentul antigoagulant este realizat printr-un medicament anti Fitomenadionum
pentru a preveni formarea chegurilor de sânge.
 Acest tratament trebuie administrat sistematic și pentru tot restul vieții pentru purtătorii
de valvă mecanică.

71
  Este indicat pentru primele 3 luni după intervenție după bio-proteze sau
plastie mitrală
 În caz de aritmii cardiace tratamentul va fi menținut pe toata durata acesteia
 În caz de protezare cu valvă mecanică tratamentul anticoaogulant nu
trebuie întrerupt sub nici un pretext.
Controlul tratamentului anticoagulant este realizat prin determinarea regulată a INR
(International Normalised Ratio) care trebuie menținut:
 Între 2 și 3 în caz de aritmie, valve biologice sau plastie valvulară
 Între 3 și 4 în caz de valvă mecanică în poziție mitrală
 INR inițial trebuie verificat fiecare 8 zile, apoi la fiecare 15 zile la
debutul tratamentului, apoi lunar când tratamentul atinge o careva stabilitate. În
caz de instabilitate a INR-ului sunt necesare verficări mai frecvente și fiecare
modificare de dozaj a anticoagulantelor necesită un control repetat peste 3-4
zile.
 Supradozarea de anticoagulante poate fi cauza unor sîngerării gingivale în
timpul periajului dentar sau în timpul bărbieritului, apariția rapida a
hematoamelor (vânătăilor). Este necesar de făcut un control al INR-ului cu
ajustarea dozei doar de către medic.
 Atenție! unele medicamente pot crește efectul anticoagulant (tetraciclinum,
acidum acetylsalicilicum, antiiflamatoarele), altele îl pot diminua (barbituricile)
 Este benefică întreuperea fumatului, nicotina scade efectul anticoagulant și
crește riscul de formare a chiagurilor de sânge
 Cu precauție la injecțiile intramusculare, atât timp cât administrați
tratament anticoagulant acestea trebuie evitate
 Unele alimente pot influența tratamentul anticoagulant. Nu consumați mai mult
de o porție zilnică de alimente bogate în vitamina K (roșii, broccoli, varză,
salată, spanac). Evitați consumul de alcool sau consum moderat (maximum 2
pahare de vin pe zi).
Complicațiile valvulopatiilor
 Pacientii cu valvulopatii au riscul unor complicatii. Intre acestea trebuie
subliniat riscul de endocardita infectioasă. Endocardita infectioasa apare în
urma unor manevre care produc bacteriemii, adică pătrunderea de germeni în
sange. Acestia se fixeaza pe valva afectată și determina agravarea leziunii
valvulare preexistente. Endocardita infectioasa, în afara agravarii afectiunii
cardiace, afecteaza si alte organe, simptomul cel mai frecvent este febra
prelungită. În absenta unui tratament corect, poate produce decesul
pacientului.
 Cel mai frecvent poarta de intrare a bacteriilor în sânge sunt infecțiile
dentare, este importantă igienă orală riguroasă și a menținerea unui statut
dentar perfect.
Astfel, riscul de endocardită infecțioasă implică:
 Recunoașterea și informarea medicul de orice episod de febră
 Tratamentul tuturor infecțiilor, chiar și minimale: dentară,
pulmonară, nazofaringiană, ale tractului urinar și ale pielii;
 Orice procedură invazivă este cu risc de infectare, în special cele dentare, care
trebuie realizate sub tratament profilactic cu antibiotice. Informați
stomatologul despre boala dvs.
N.B.Toate leziunile valvulare, când au o anumita severitate, suprasolicită inima și, în
absența unui tratament adecvat, duc la instalarea sindromului de insuficiență cardiacă și
72
 deces.

Anexa 6. FIȘE STANDARDIZATE DE AUDIT MEICAL BAZAT PE CRITERII PENTRU

VALVULOPATII LA ADULT
FIȘA STANDARDIZATĂ DE AUDIT MEICAL BAZAT PE CRITERII PENTRU
  caz
VALVULOPATII LA ADULT - ambulator
  Domeniul Prompt    
1 Denumirea IMSP evaluată prin audit denumirea oficială  
Persoana responsabilă de
2 nume, prenume, telefon de contact  
completarea fişei
Ziua, luna, anul de naştere a
3 ZZ-LL-AAAA; necunoscut = 9  
pacientului/ei
4 Sexul pacientului/ei masculin = 1; feminin = 2  
5 Mediul de reşedință urban = 1; rural = 2  
6 Numele medicului curant nume, prenume, telefon de contact  
  EVIDENȚA DISPANSERICĂ  
7 Data stabilirii diagnozei data (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9  
8 Data luării la evidența dispanserică data (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9  
reumatismală = 2 ; degenerativă = 3; congenitală =
4; aortică = 6; mitrală = 7; tricuspidiană = 8;
9 Patologia valvulară pulmonară = 9; stenoză = 11; regurgitare = 12;  
stenoză și regurgitare = 13; polivalvulara = 14;
protezare valvulară = 14
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
ereditate agravată = 2; boli cardiace = 3; amigdalită
10 Anamneza şi factorii de risc  
cronică = 4; HTA = 6; DZ = 7; boli renale = 8;
fumatul = 9; consumul de alcool = 10
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
Definirea factorilor de risc
11 risc mic = 2; risc moderat = 3; risc înalt = 4; risc  
EuroSCORE
foarte înalt = 6
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
12 Supravegherea pacientului anual=2; de două ori pe an=3; de patru ori pe an = 4;  
mai frecvent de patru ori pe an = 6;
  DIAGNOSTICUL    
nu = 0; da = 1;
hemoleucograma = 2; proteina C reactivă = 3; titrul
13 Investigații obligatorii anticorpilor antistreptococici = 4; IP/INR = 6; analize  
biochimice = 7; sumar de urină = 8; ECG = 10;
Radiografia cutiei toracice = 11
nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; cercetarea
Investigații obligatorii (dupa
14 exudatului faringian = 2; Ecocg = 3; Monitor holter  
posibilitate)
ECG = 4; peptidele natriuretice = 6
nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; cardiolog = 2;
15 Referire la specialişti  
stomatolog = 3; ORL = 4; cardiochirurg = 6;
Investigații paraclinice indicate de
16 nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9  
specialişti
ISTORICUL MEDICAL AL
     
PACIENȚILOR
Modul în care a fost diagnosticat AMP = 2; AMU = 3; secția consultativă = 4; spital =
17  
pacientul/a 6; instituție medicală privată = 7; alte instituții = 8;
73
18 Complicații nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
19 Maladii concomitente nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
20 Grupul de risc nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
  TRATAMENTUL    
AMP = 2; AMU = 3; secția consultativă = 4; spital =
21 Unde a fost inițiat tratamentul 6; instituție medicală privată = 7;  
alte instituții = 8;
data (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9;
22 Când a fost inițiat tratamentul  
pacientul/a a refuzat tratamentul = 2
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
BB= 2; IECA = 4; ACC = 3; ARA = 4; glicozide
23 Terapie recomandată  
cardiace = 5; diuretice = 6; anticoagulante = 7;
antiagregante = 8; antialdosteronice = 10; alte = 11
monoterapie = 2; două preparate = 3; trei
24 Câte grupe de medicamente  
preparate=4; mai mult de trei preparate = 5;
25 Tratamentul factorilor de risc nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9  
Pacientul/a a beneficiat de tratament
26 nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9  
compensat
Tratamentul maladiilor
27 nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9  
concomitente
Monitorizarea tratamentului
28 înregistrat (inclusiv tratament nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
anticoagulant)
29 Efecte adverse înregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
Complicațiile înregistrate la
30 nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
tratament
nu = 0; da=1; nu a fost necesar = 5; necunoscut=9
tulburări de ritm = 2; tromboembolism pulmonar
= 3; insuficienta cardiacă acută = 4; supradozaj
sever cu anticoagulante indirecte = 6; IC
Tratamentul administrat în condiții avansată/refractară = 7; prezența trombozei de
31  
de staționar proteză sau a altor complicații al valvelor
protezate = 8; boli concomitente severe = 9;
necesitatea efectuării coronarografiei,
cateterismului cardiac, ETE = 10; EcoCG de stres
cu doze mici de dobutamină = 11
Plan de intervenție pentru pacient
32 nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
pe termen scurt (1-3) luni
Plan de intervenție pentru pacient pe
33 nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
termen lung
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
necesitatea medicației = 2; regim alimentar = 3;
Consilierea pacientului/ei
34 sanarea focarelor de infecție = 4; renunțare la fumat =  
documentată
6; activitate fizică = 7; slăbire ponderală = 8;
limitarea consumului de alcool = 9
ameliorare = 2; fără schimbari = 3; progresare = 4;
35 Rezultatele tratamentului  
alte complicații = 5;
Data scoaterii de la evidență Data scoaterii de la evidență dispaserică
36  
dispanserică sau decesului ( ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9
    Data decesului (ZZ: LL: AAAA)  

74
 FIȘA STANDARDIZATĂ DE AUDIT MEICAL BAZAT PE CRITERII PENTRU
   
VALVULOPATII LA ADULT staționar

75
  Domeniul Prompt Definiții și note caz
1 Denumirea IMSP evaluată prin audit denumirea oficială  
Persoana responsabilă de completarea
2 nume, prenume, telefon de contact  
fişei
3 Numărul fişei medicale    
Ziua, luna, anul de naştere a
4 ZZ-LL-AAAA; necunoscut = 9  
pacientului/ei
5 Sexul pacientului/ei masculin = 1; feminin = 2  
6 Mediul de reşedință urban = 1; rural = 2  
7 Numele medicului curant nume, prenume, telefon de contact  

  INTERNAREA  
Instituția medicală unde a fost solicitat AMP=1; AMU=2; secția consultativă=3; spital= 4;
8 ajutorul instituție medicală privată = 6; alte instituții = 7;  
medical primar necunoscut = 9
9 Data adresării primare după ajutor data (ZZ: LL: AAAA); ora (00:00); necunoscut = 9  
10 Data şi ora internării în spital data (ZZ: LL: AAAA); ora (00:00); necunoscut = 9  
Data şi ora internării în terapie data (ZZ: LL: AAAA); ora (00:00);
11  
intensivă nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
Durata internării în Terapia Intensivă număr de ore/zile
12  
(zile) nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
13 Durata internării în spital (zile) număr de zile; necunoscut = 9  
14 Transferul in altE secții nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut=9  
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
tulburări de ritm = 2; tromboembolism pulmonar =
3; insuficienta cardiacă acută = 4; supradozaj sever
cu anticoagulante indirecte = 6; IC
avansată/refractară = 7; prezența trombozei de
15 Respectarea criteriilor de spitalizare  
proteză sau a altor complicații al valvelor protezate
= 8; boli concomitente severe = 9; necesitatea
efectuării coronarografiei, cateterismului cardiac,
ETE = 10; EcoCG de stres cu doze mici de
dobutamină = 11; alte criterii = 12
  DIAGNOSTICUL    
reumatismală = 2 ; degenerativă = 3; congenitală =
4; aortică = 6; mitrală = 7; tricuspidiană = 8;
16 Tipul de valvulopatii pulmonară = 9; stenoză = 11; regurgitare = 12;  
stenoză și regurgitare = 13; polivalvulara = 14;
protezare valvulară = 14
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
hemoleucograma = 2; proteina C reactivă = 3;
titrul anticorpilor antistreptococici = 4; IP/INR = 6;
17 Investigații paraclinice obligatorii peptidele natriuretice = 7; lipidograma = 8;  
creatinina = 10; bilirubina = 11; ionograma = 12;
glicemia = 13; sumar de urină = 14; ECG = 15;
EcoCG = 16; Radiografia cutiei toracice = 17
Investigații obligatorii(dupa nu=0; da=1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
18  
posibilitate) ETE= 2; EcoCG de stress cu doze mici de
76
 dobutamină = 3; coronarografia = 4; cateterism
cardiac = 6
nu=0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
19 Consultat de alți specialişti cardiochirurg = 2; oftalmolog = 3; endocrinolog =  
4; nefrolog = 6; neurolog = 7; alți specialişti = 8;
Investigații paraclinice indicate de
20 nu=0; da=1; nu a fost necesar= 5; necunoscut= 9  
către alți specialişti
ISTORICUL MEDICAL AL
   
PACIENȚILOR
21 Pacientul/a internat în mod programat nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
22 Pacientul/a internat în mod urgent nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
23 Complicații înregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
Starea pacientului/ei la internare
24 uşoară = 2; medie = 3; severă = 4  
(gravitatea)
25 Evidența dispanserică data ( ZZ-LL-AAAA) nu = 0; da=1; necunoscut=9  
26 Maladii concomitente nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
ereditate agravată = 2; boli cardiace = 3; amigdalită
27 Factori de risc cronică = 4; HTA = 6; DZ = 7; boli renale = 8;  
fumatul = 9; consumul de alcool = 10

  TRATAMENTUL    
AMP=1; AMU=2; secția consultativă=3; spital = 4;
28 Unde a fost inițiat tratamentul instituție medicală privată = 6; alte instituții =7;  
necunoscut = 9
nu=0; da=1; necunoscut=9
BB = 2; IECA= 3; ACC= 4; ARA=6; diuretice=7;
29 Tratamentul aplicat glicozide cardiac= 8; anticoagulante=10;  
antiagregante=11; antialdosteronice=12;
antibiotic=13; alte=14
monoterapie=2; două preparate=3; trei
30 Câte grupe de medicamente preparate=4;  
mai mult de trei preparate=6; necunoscut=9
nu=0; da=1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
31 Alte grupe de medicamente statine = 2; antiaritmice = 3; nitrați = 4;  
antidiabetice = 6; metabolice = 7; altele = 8
32 Efecte adverse înregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
33 Complicațiile înregistrate la tratament nu = 0; da = 1; necunoscut = 9  
ameliorare = 2; fara schimbări = 3; progresare = 4;
34 Rezultatele tratamentului  
complicații = 6; necunoscut = 9.
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
diagnosticul precizat desfăşurat = 2;
rezultatele investigațiilor efectuate = 3;
Respectarea criteriilor de externare
35 recomandări explicite pentru pacient/ă= 4;  
documentate
recomandări pentru medicul de familie = 6;
consilierea pacientului = 7; externat cu prescrierea
tratamentului = 8
36 Data externării sau decesului Data externării (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9  
77
    Data decesului (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9  

BIBLIOGRAFIE
1. Vahanian A. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)
The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society
of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS). In: European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496;
doi:10.1093/eurheartj/ehs109.
2. Rick A. Nishimura et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With
Valvular Heart Disease A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines In: Journal of the American College of
Cardiology, 2014 , Vol. 63, No. 22.
3. Carmen Ginghină. Mic tratat de Cardiologie, Bucureşti, 2010, 894p.
4. Loscalzo J.Harrison. Medicina Cardiovasculara. Editura ALL HYPEROFERTA, 2015, p.
784.
5. Roques F, Michel P, Goldstone AR, Nashef SA. The logistic EuroSCORE. Eur Heart J. 2003
May;24(9):882-3.

78