Epidemiologie 1.

Definitia si structura generala a procesului epidemiologic 1 DEFINIIE: totalitatea factorilor, fenomenelor, mecanismelor biologice, naturale i sociale, cu rol determinant i/sau dinamizator zator- favorizant apariia, extinderea, evoluia strii de boal la nivel nivel populaional. 1 STRUCTURA P.E.: Factori determinani : : surse, moduri i ci de transm , receptivitate Factori dinamizatori - favorizani: naturali, socio-economici 2.Definirea notiunilor de focar epidemic,proces infectios, focar de infectie FOCARUL EPIDEMIC: zona, spaiul, arealul n care se gsesc surse de ageni patogeni cu potenial de diseminare spre organismele receptive. PROCESUL INFECIOS (INFECIA): totalitatea reaciilor locae i/sau generale determinate de impactul dintre agenii patogeni i organismele receptive, reacii tipice i atipice. FOCARUL DE INFECIE: locul, esutul, organul unde se evideniaz, prin anumite semne, lupta dintre agenii patogeni i organismul uman sau animal. 3.Sursa de agenti patogeni:definitie,categorii Definiie (general): organism care asigur: gzduirea agentului patogen; supravieuirea; eventual nmulirea; ntotdeauna diseminarea; prezint sau nu semne clinice de boal. Categorii: : omul bolnav cu forme clinice: tipice sau atipice; omul purtator de agent patogen;dar i animalele, psrile: idem vectorii biologic activi 4.Purtatorii de agenti patogeni:definitie,categorii,implicatii in sanatatea populationala Definiia: identic cu a sursei, n general, cu meniunea: nu prezint semne clinice de boala Categorii: : preinfecioi , sntoi, foti bolnavi. 1 Purttorii preinfecioi viitorul bolnav, n perioada de incubaie a bolii; contagios, ndeosebi n ultima parte a incubaiei; durat variabil (grip scurt; HVlung); depistarea dificil, aciuni speciale, printre contacii cu cazul index. 1 Purtatorii sanatosi persoane cu rezistena general bun i, eventual, un anumit nivel de imunizare; primesc i rein agenii patogeni de la alte surse; diseminare : zile -sptmni (excepie: VHB, C, D, F, G i HIV); depistare: aciuni speciale tip screening; orice specie microbian; semnificaie epidemiologic (ex. SBHA). 1 Purttorii foti bolnavi a) convalesceni :durata variabil (zile,luni) (foarte multe specii microbiene) b) cronici: peste 6 luni de la vindecare ani, toat viaa (S. typhi, ,Shigella, HVB, C, D, F, G, B. , B. Koch, Brucella, H. palustru etc.) .) purttorii foti bolnavi cronici - cu o deosebit semnificaie epidemiologica 5.Rolul particular ca sursa de ag patogeni al animalelor,pasarilor si al unor artropode A) animalele si pasarile majoritate sunt zooantroponoze (> 90, mondial; 15-20, n Europa) animalele psrile surse: slbatice, domestice, peridomestice categorii de surse: bolnave (tipic, atipic) purttoare de ageni patogeni (cele 3tipuri) 1

 caracteristici: surs predominant rural i ocupationala zooantroponoze: rural/urban ocupaionale populaie general; psrile i unele animale: migraie transfer .... implicaiile: medicale/veterinare socio -economice B) ARTROPODELE (INSECTELEARTROPODELE) vectori biologic activi (gazde obligatorii): paduchii omului tifos exantematic, febra recurent, , febra de Wolhinia(5 zile); narii(var )malaria, encefalitele, galbenaria, febra galben, , dengadenga, filarioza;, ; cpuele (var )encefalitele, tularemia, febra recurenta, febra Q, febra butonoas, tifosul american, african i asiatic; purecii obolanilor: pesta, tularemia, tifosul 6.Receptivitatea, nereceptivitatea, rezistenta, imunitatea: definitii, clasificare, semnificatii ptr Proc. Epidemiologic RECEPTIVITATEA: stare complex, dependent de amprente genetice i de natura evoluiei vieii nu confer protecie NERECEPTIVITATEA: stare opus, frecvent realizat prin program (ex. vaccinrile, educarea populaiei etc.) # ambele stri influenate de condiiile socio-economice i ecologice, vrst, sex, stri fiziologice sau patologice REZISTENA fa de agresiuni variate are dou componente: - rezistena general nespecific - rezistena specific (imunitatea). Rezistena specific (imunitatea): - umoral Ac - celular celule cu memorie - agresiune organismul = rspuns complex adaptiv prin homeostazie imunologic = capacitate de recunoatere ulterioar pentru neutralizarea agentului patogen IMUNITATEA: - natural - de specie - pasiv (matern) - activ (boal) - artificial - pasiv : - seruri - Ig - activ vaccinuri - perspective de ameliorare a eficienei protective a rezistenei nespecifice i specifice: - Ac monoclonali - imunostimularea ribozomal - imunostimularea proteoglicanilor membranari 7.Fondul imunitar:definitie, categorii, moduri de evaluare, scopurile cunoasterii acesteia FONDUL IMUNITAR POPULAIONAL: - natural - artificial proporia de posesori Ac specifici metode de evaluare: epidemiologic i serologic evaluarea fondului imunitar n scopul cunoaterii: - istoriei naturale reale a morbiditii - eficienei unei vaccinri - eficienei imunogene, comparative, a unor vaccinuri din aceiai clas - duratei unei stri de imunitate

8.Factorii dinamizatori-favorizanti ai procesului epidemiologic in bolile transmisibile: definitie, categorii, implicatii in aparitia si evolutia procesului epidemiologic - intervin n: - crearea momentului critic FD - evoluiile particulare ale PE - asociativ, pondere variat - dificil de evaluat momentul i ponderea interveniei - prevenia evitarea interveniei nesanogene a FDF 1. Naturali - cosmici: activitatea solar - meteorologici: temperatura, presiunea atmosferic, umiditatea - climatici: latitudine, altitudine - geografici: relieful, structurile geochimice, suprafeele de pdure, de ap... 2. Socio-economici - condiiile de via: venituri, mrimea familiei, locuina, alimentaia, aglomerarea, asistena medicosanitar, cultural - condiiile de munc: locul de munc, vechimea, procesul tehnologic, salubrizarea, microclimatul, riscuri particulare - influeneaz PE: - sezonalitatea; - patologie geografic; - meteoropatologie; - excesul de morbiditate i mortalitate; - tipul de manifestare a PE. Exemplu: sezonul rece: -rezisten sczut la poarta de intrare a aparatului respirator; - vasoconstricie perturbare factori proteici; - suprasolicitri metabolice; - dezechilibre nutriionale; - tulburri neuro-endocrine; - aglomeraie; - lipsa ventilaiei; - microclimat deficitar; - insuficiena igienizrii cotidiene; - eforturi fizice. sezonul cald: - perturbarea barierelor aparatului digestiv; - nutriie: celuloza, contaminare, lichide n exces; - pH acid gastric perturbri; - brasaj populaional; - colectiviti temporare igiena deficitar; - activiti specifice: pstorit, explorarea bogiilor naturale, antiere, turism etc. - migraie animale, psri; - mutele; - averse de ploaie, inundaii etc. - prevenia i combaterea orientat n raport de sezonalitate 9.Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile transmisibile :definitie,categorii - dependente de: - particularitile factorului determinant - intervenia factorilor dinamizatori-favorizani - formele de manifestare ale procesului epidemiologic (PE) sunt caracterizate prin: numrul i dispersia temporal i spaial a cazurilor de boal extensivitatea i severitatea - clasic manifestarea PE poate fi: - sporadic - endemic - epidemic - pandemic 3

- n practic: - numeroase forme atipice i intricate - endemo-sporadic - sporadicitate i endemicitate cu niveluri diferite - endemo-epidemic - epidemii cu evoluie: - lent - exploziv - durat variat - extensivitate i severitate variat MANIFESTAREA SEZONIER: - creterea incidenei bolii n populaie ntr-o anumit perioad de timp, comparativ cu restul anului; - expresia influenei factorilor de mediu; - mai evident n cazul bolilor cu incidena crescut Exemple de boli cu manifestare sezoniera : vara BDA; iarna gripa, HVA; MANIFESTAREA PERIODICA: - apariia de valuri epidemice la un interval de civa ani; - specific n cazul bolilor cu evoluie natural (neinfluenate de aciunile de vaccinare) sau n contextul unui fenomen social deosebit (pelerinaje la Mecca) Exemple de boli cu manifestare periodic: rujeola (5 ani), gripa (3-5 ani), infecii streptococice (5-9 ani), meningococice (9-15 ani) 10.Epidemia: definitie, clasificari Manifestarea epidemic numr mare i relativ mare de mbolnviri puternic concentrare spaial i temporal cauze: - endemicitatea, hiperendemicitatea acumularea de surse contaminarea unor ci de transmitere creterea fondului de receptivi prezena factorilor dinamizatori-favorizani cataclisme deficiene grave n activitatea medico-sanitar 11. Pandemia: definitie, clasificari, comparatii temporale ale pandemiilor Manifestarea pandemic cumulare de epidemii: - spaial - temporal extindere spaial deosebit prezena n exces a factorilor PE cauze deosebite: - acumularea intens de receptivi - ageni noi sau modificai - contaminarea cilor de transmitere (cataclisme) - condiii naturale i socio-economice particulare - brasajul populaional (import-export) - deficiene de supraveghere epidemiologic - pandemii istorice: variola, pesta, holera, gripa, tifosul exantematic, febra recurent de pduche, etc. - pandemii moderne: trenante - HV - HIV - pandemii cu risc de reemergen: gripa, holera, etc. - necesar: supravegherea epidemiologic continu, naional i internaional (OMS,CDC) 4

12.Implicatiile epidemiologice ale variatiei antigenice naturale ale virusului gripei tip A Date generale cunoscut din antichitate denumirea: gripper (fr.) = a ataca, a brusca influere (lat.) = a curge numeroase pandemii devastatoare: 1530, 1580, 1582, 1782, 1889-90, 1918-19 1957-59, 1968-69 cea mai rspndit i frecvent infecie acut a aparatului respirator pierderi semnificative virusurile: A (1933), B (1936), C (1950) gripa tip A: frecvent epidemic, riscuri pandemice, exces mortalitate - morbiditate extensiv medicale - complicaii - exces de mortalitate - implicaii-medicale morbiditate extensiva --complicatii --exces de mortalitate -economice: vacc. anuale (costuri ridicate) spitalizri tratamente n ambulator concedii medicale absenteism variat perturbri ale activ. social-econ. suprav. epidemiologic continu restructurarea genetic continu, n ritmuri variate, cu structuri intermediare tipuri: A0, A1, A2 A3 subtipuri: H1N1, H2N2, H3N2 - an de an, variaii antigenice minore (antigenic drift) - periodic, prin acumulri var. antig. majore (antigenic shift) un nou tip pandemigen (3-4/secol : sec XX: 1918-1919, 1957-1958, 1968-1969) - restructurarea (var.) antigenic indus de: 1. presiunea fondului imunitar populaional 2. infecii mixte, cu 2 subtipuri, la aceeai gazd 3. pasaje periodice pe gazde aviare i porcine, ndeosebi n zone asiatice 13.Alte proprietati ale virusului gripei A,in afara variatiei antigenice,cu implicatii in preventie si combatere 1. variaia structural permanent a antigenelor principale: H1 H8 i N1 N7 2. posibiliti de schimbare a gazdei: Hong-Kong 1997-1998 (18/6) H5N1 (aviar) decese la oameni/gini 3. rezistena redus n mediul ambiental (aerisire, igien comun) 4. absena utilitii antibioticelor (indic. medical n complic. bact 5-7 zile de la debutul gripei) 5. eficiena antiviralelor (amantadina, rimantadina, acyclovir etc. pot reduce riscul complicaiilor) n administrare precoce (pre de cost crescut) 6. sensibile la decontaminanii uzuali Recunoaterea tulpinilor necesit notarea: - tipului (A, B, C) - gazda de origine (om, animal, pasre) - zona geografic (Asia, Europa etc.) - nr. de nregistrare a tulpinei n lab. de referin Londra sau Atlanta - anul izolrii - subtipul antigenic al H sau N (pt. v. A) exemplu pt. vaccinul utilizat n diverse sezoane epidemice 5

14. Surse de agent patogen in gripa -forme clinice tipice medii -omul bolnav -grave -forme clinice atipice -omul purttor de virus -animale, psri: porcine, psri slbatice etc. 15. Moduri si cai de transmitere a virusurilor gripei direct predominant v.g. rezisten redus indirect aer, obiecte, mini recent contaminate Factorii d-f - scderea rezistenei generale - aglomeraie - condiii socio-economice deficitare - sezonul rece i de trecere etc. 16.Receptivitatea in gripa Receptivitatea - general n absena Ac specifici la titruri protective corespunztori structurii antigenice a tulpinilor circulante - crescut: copii, vrstnici,gravide,imunosupresai - sczut: persoane recent vaccinate sau care au trecut prin infecia gripal,n sezonul epidemic precedent - imunitate strict specific 17.Preventia si combatea in gripa PREVENIE general - anchete seroepidemiologice - izolarea de virus - protecia grupurilor cu risc - supraveghere epidem. tip santinel model OMS - educaie pentru cooperare populaional - relaii cu structurile socio-economice special - Ig standard - amantadin - A - rimantadin - A - antivirale - ribavirin - A+B - zanamivir - A+B - acyclovir - A+B specific vaccinare: Romnia = 8 doze/1000 loc. (1999/2000: SUA = 255; Frana = 133; Polonia = 32; Slovenia = 36 doze/1000 loc.) Combatere lichidarea procesului epidemiologic - anchete - depistare - declarare - izolare - contacii: supraveghere 1-5 zile - creterea rezistenei generale - Ig, vaccinuri - igienizare de toate tipurile - educaie - investigaii speciale: serologie, virologie, morbiditate, complicaii, decese etc. 6

18.Virusul rujeolei:caracteristici cu importanta epidemiologica - rezisten ambiental redus - distrus prin igienizare general - decontaminanii chimici rareori - antivirale persoane cu risc major, precoce, rareori - omogen structural ?! 10 genotipuri - stabil antigenic - imunogenitate ridicat - termolabil - sensibil la cantiti mici de Ac specifici - dificil de conservat n laborator i preparate vaccinale - fr surse extraumane - nu determin starea de purttor cronic 19.Cauzele aparitiei rujeolei in categorii populationale incluse in Programul Extins de Imunizari 1. termolabilitatea vacc. (+ 4 +80 C) nu congelare 2. blocarea imunogenitii n prezena Ac materni sau a Ig secr. + interferon p. intrare 3. inerie imunol. 1-5% 4. diminuarea titrurilor postvaccinale 5. afectarea grupurilor neincluse n programe de vaccinare 6. nerecuperarea contraindicaiilor temporare 7. motivaii mistico-religioase 8. neglijene populaionale i medico-sanitare 9. vacc. la vrsta de 10-11 luni las descoperite segmente populaionale receptive de rujeol 10. existena genotipurilor 20 Caracteristici ale virusului rujeolei in perspectiva programului de eliminare si eradicare 21.Surse de agenti patogeni in rujeola -omul bolnav : forme tipice -atipice -omul purtator de virus:-preinfectios (3-5 zile) -sanatos -fost bolnav 22.Moduri si cai de transmitere a virusului rujeolei -direct: predominant, doze infectante reduse, pic. Flgge, aglomeraii, mod de via neigienic -indirect: aer, obiecte, mini recent contaminate (familii, colectiviti) 23.receptivitatea in rujeola Receptivitate - general: pers. fr titruri protective de Ac obinute prin boal sau vaccinare - risc major: copiii < 15 ani - nereceptivi: majoritatea copiilor < 6 luni boal - imunitatea post durabil vaccinare - importan: rezisten general nespecific i caracteristicile tulpinii de virus Factorii dinamizatori-favorizani similari grip 24.Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in rujeola - sporadic: n populaiile unde se practic vaccinarea, prin program rujeola la vaccinai golurile vaccinale aduli - endemic: nu este caracteristic colectiviti, asist. medico-social, incomplet imunizate 7

- epidemic: n trecut, predominant n prezent, unde nu se practic vaccinarea microepidemii (izbucniri epidemice) n zone vaccinate (goluri imunitare) deficiene socioeconomice, secte 25.Preventia si combaterea in rujeola - general supravegherea epidemiologic a colectivitilor de copii includerea n programele de vaccinare creterea rezistenei generale protecia copiilor cu contraindicaii pentru vaccinare educaia populaiei pentru cooperare - special Ig rareori: 3 luni pre i post vaccinare; antivirale - specific vaccinarea: 1963 S.U.A.; 1971 Romnia; Schema vacc.:2 - 3 doze COMBATEREA - n zonele cu programe extinse de vaccinare, combaterea va include operaiunile comune (vezi gripa) - vaccinarea i revaccinarea n focarul epidemic i n arealul nconjurtor eficient 26.Virusul rubeolei:caract cu import epidemiologica - maladie cu etiologie viral - specific omului - rspndire universal - > 30% manifestri atipice - aspect general: maladie benign - indice de contagiozitate foarte ridicat - confundat cu rujeola i/ sau scarlatina - 1964 epidemie extensiv i sever n S.U.A. (> 100.000 gravide afectate/ > 20.000 cu malformaii congenitale) - 1969 S.U.A. program extins de vaccinare - 1970 variate arii geografice vaccinarea elevelor din ultima clas de liceu i a studentelor - 1977 S.U.A. vaccinarea extensiv a copiilor 12 luni de via (incidena scade puternic) - recomandri: certificate de cstorie nsoite de investigaii sero-epidemiologice i consiliere - 1978 vaccin asociat anti-rujeol-rubeol - 1980-1985 trivaccin: anti-rujeol-rubeol-parotidit - Romnia: media anual 130 0/0000 loc. (cazuri raportate) Caracteristici cu importan epidemiologic ale virusului rubeolei rezistena sczut n mediul ambiental nu impune utilizarea decontaminrii cu substane chimice sensibil la antivirale rezistent la antibiotice rezist ani de zile la -700C nu are gazde extraumane cel mai teratogen agent biologic (1941: oftalmologul australian Greeg) structur antigenic omogen i stabil imunogenitate ridicat nu determin starea de purttor cronic 27.Surse de agent patogen in rubeola Surse de virus: omul bolnav - contagios toat perioada de boal (intens contagios: 7 zile nainte i 14 zile dup exantem) - forme clinice: tipice i atipice (< 30%) omul purttor de virus: - preinfecios (7 zile) - sntos (1-3 zile) 8

- fost bolnav (convalescent zile, sptmni; rareori: 12-15 luni) nou-nscutul cu RC elimin virusul i dup natere (mai contagios dect celelalte surse: 100-1000 ori) prin: - secreii naso-faringiene - urin - fecale - secreii conjunctivale i vaginale nateri premature, avorturi, fei mori; pericol virusul persist n esuturile ftului 28.Riscuri epidemiologice si clinice ale rubeolei congenitale > 15% din femeile postpubertate sunt receptive; risc major: rubeola la gravida n trimestrul I (> 20-25% malformaii); complicaiile postinfecioase congenitale tardive, 2 ani via (n epidemii = 50-80%); inserie social deficitar; triada principal: malformaii: - oculare (cataracta, microftalmia, glaucomul, corioretinita); - cardiace (persistena conductului arterial, stenoza arterei pulmonare, defecte septale); - auriculare (surditatea). alte malformaii ca: microcefalie, meningoencefalita, ntrziere mental i de cretere, tulburri osoase, splenice, trombocitopenia, purpura etc. Prevenie: general; sigur = vaccinare 29.Moduri si cai de transmitere a virusului rubeolei modul direct: - maladie cu transmitere n condiii de aglomeraie - transplacentar rubeola congenital modul indirect: mai puin ca la grip 30.Receptivitatea in rubeola :evaluare,semnificatii practica Receptivitate - general - protecia matern pn la 6 luni de via (proporii ridicate) - ridicat: precolari i colari mici - imunitatea postinfecioas: scade cu timpul; adolescenii i tinerii aduli, receptivi n proporii ridicate (risc major: femeile la vrsta procrerii) - reinfeciile: posibile, benigne, periculoase pentru gravide - fondul imunitar: evaluare prin RIH ( 1/64 nivel protectiv) - protecia postinfecie i postvaccinare: Ac-Fc, IH, N, IgA secr. (cile respiratorii) 31.Forme de manifestarre ale procesului epidemiologic in rubeola Manifestrile procesului epidemiologic - sporadic: interepidemic, rezisten general nespecific bun, vaccinri, cu semnificaie diferit n raport cu vrsta - endemic: nu este caracteristic, uneori: colectiviti precolare i colari mici, colectiviti asisteni medico-sociali pentru copii - epidemic: - 5-9 ani, mai rar restul; - ciclizare multianual: 6-7 ani; - dependent de tulpina circulant; - 1964 S.U.A. (tulpina american); - epidemii n multe arii geografice 32.Preventia si combaterea in rubeola PREVENIA msuri generale educaionale i de supraveghere a gravidei; vaccinarea (mono, bi-vaccin, tri-vaccin); certificatele de cstorie consiliere vaccinare (atenie la vaccinul cu virus viu atenuat) COMBATEREA anchete epidemiologice; depistarea, izolarea i tratamentul bolnavilor; atenie la formele atipice; 9

 aciuni speciale de protecie a gravidelor cu ntreruperea sarcinii n caz de contact sigur cu un caz de rubeol a gravidei n trimestrul I de sarcin. 33.Streptococul B-hemolitic grup A:caracteristici cu importanta epidemiologica Morbiditate : forme acute : angina (> 100 cazuri %.000); scarlatina (<30 cazuri %000), erizipel, febre puerperale, alte localizri (<1 cazuri%000) mult sczute complicaii tardive nesupurative : RAA (4%); CR (5%), GNA (<10%) forme invazive : fasceite necrozante, miozita, sindrom de soc toxico - septic evoluie n cretere prin riscul afectrii gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri %000) ex.: STS dup 1980 epidemii nosocomiale n SUA (Minnesota 26 cazuri %000) Mortalitate n scdere : ex. scarlatina de la 25% in 1898 la 0,1% in 1963 n cretere ex . formele invazive sau toxico septice Particulariti epidemiologice rata crescut a purttorilor sntoi: n pop general (~20%); n colectiviti de copii i tineri (~ 90% in epidemii) particularitile de receptivitate riscul producerii reinfeciilor i riscul generat de acestea CARACTERISTICI CU IMPORTAN EPIDEMIOLOGIC ALE SBHA structura complex particulariti antigenice (proteina M, alte structuri proteice, polizaharidice, mucopeptidice) virulena ridicat capacitate invaziv ridicat la poarta de intrare; blocarea aprrii caracteristici de toxigenitate eritotoxine, steptochinaze, hialuronidaze, sterptolizine etc. rezistena ambiental medie decontaminare chimic uzual rezistena la antibiotice limitat eficiena tratamentului cu peniciline; macrolide (alergie la peniciline); cefalosporine (alternativa, dar penicilina rmne antibioticul de elecie); rezistena la tetracicline i utilizarea sulfamidelor n arii geografice extinse contraindic utilizarea acestora n formele acute sau n tratamentul de ntreinere la cazurile cu complicaii 34.Surse de agenti patogeni in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A Surse de agent patogen omul bolnav (forme acute : faringita, amigdalita, angina, scarlatina, erizipel tipice atipice ( > 80% din cazuri automedicaie, compliana redus la terapia corect) omul purttor preinfecios (1 3 zile debutului formelor acute) sntos: nazal, faringian, mixt (7-14 zile depistare prin supraveghere activ i sterilizare) fost bolnav purttori n convalescen prin tratament incorect (variabil <1-3 luni) Eliminarea agentului patogen : produse patologice variate dup localizarea infeciei cel mai frecvent secreii naso-faringiene 35.Moduri si cai de transmitere in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A direct : preponderent prin: contact; picturi septice (frecvent n colectiviti ) indirect : aer (aglomeraii); alimente (lapte i derivate); obiecte ( utilizare individual, colectiv, ocupaional); mini; vectori biologici 36.Receptivitatea in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A nu este general crescut la copiii i tinerii care frecventeaz colectiviti (1-4 ani i 10 14 ani) preponderent crescut la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene (scarlatina, boala copilriei, adulii indemni la aceast form de infecie) caracter pasager pentru imunitatea postiinfecioas (excepie tulpinile eritrogene) = reinfecii ; anticorpi specifici anti M: apar la 3-4 sptmni; slab protectivi; persist ani de zile indicatori de trecere prin infecie = utili n supravegherea epidemiologic anticorpi anti StreptoLizinaO (ASLO): apar la 7-8 zile; titruri maxime la 3-5 sptmni; scad dup 8 sptmni pn la 12 luni nici un efect protectiv ; 10

indicatori de trecere prin infecie; persistena > 6 spt. a titrurilor > 200 Utodt/ml markeri de instalare a RAA fenomene de hipersensibilizare ntrziat prin reinfecii = complicaii tardive nesupurative (reinfecii la 1-2 luni de la debutul primoinfeciei) 37.Formele de manif ale proc epidemiologic in infectiile cu streptococ B-hemolitic grup A dependente de : entitatea clinic; particulariti de virulen ale tulpinilor circulante; particularitile epidemiologice (colectiviti, receptivitatea populaiei, factori climatici sezonalitate; economico-sociali igien, educaie..); calitatea sistemului medical prin asigurarea supravegherii (formelor acute i strii de purttor); atitudinea populaiei fa de terapia cu antibiotice. Sporadic o Epidemic Endemic 38 .Preventia si combaterea in infectiile majore determinate de streptococ B-hemolitic grup A Preventia: General creterea rezistenei nespecifice la grupurile cu risc i n perioade cu risc epidemic; supravegherea epidemiologic + clinic + laboratorul a colectivitilor cu risc; triaj epidemiologic dup vacane, internate, cazrmi, orice colectivitate de tineri; depistarea i sterilizarea purtt (control la externare/ terminarea trat inclusiv a personalului din md de spital ): supravegherea fotilor bolnavi (purttori; depistarea precoce a complicaiilor); condiii de igien general corespunztoare (inclusiv n mediul de spital); educaia personalului medical i a populaiei. Special administrarea preparatelor antibiotice Forma Clinic Tratament --Angina streptococic fo. clinic febril Penicilina G 50-100.000 UI/kgc/zi copii 3-4 mil UI/zi aduli durata : 6 zile + Benzatin penicilina (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi sau I,II,III zi Penicilina G i.m IV - IX zi Penicilina V p.o X-a zi Benzatin penicilina i.m --Angina streptococica fo. clinic afebril Penicilina V (nainte de mas cu 1/2 h) durata: 6 zile + Benzatin penicilina (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi --Purttori sntoi Penicilina V 50 100.000 UI/kgc/zi copii 2 - 4 mil UI/zi aduli durata : 6 zile --Angine strept. afebrile + purttori (colectiviti de persoane / lipsa complianei la tratamentul oral) I-zi = Penicilina V p.o a- II-a zi = Benzatin penicilina i.m a-VII-a zi = Benzatin penicilina i.m 39.Meningococul:caracteristici cu importanta epidemiologica Neisseria meningitidis diplococ gram negativ capsulat Complexitate structural : serogrupuri i serotipuri Antigenele polizaharidice capsulare : 13 serogrupe intens circulante : A, B, C, X,Y,W135 Proteinele membranei externe , lipooligozaharid (LOS) : serotipuri 11

 Factori de virulen : pili colonizeaz epiteliul nazal (uor i pe termen lung - relaie simbiotic cu gazda) capsula polizaharidic rol antifagocitar endotoxina LOS agresivitatea asupra endoteliului vascular , CID IgA proteaza Rezistena redus ambiental i la decontaminani: distrus de t0 < sau > 370, UV, mediu uscat, decontaminani chimici uzuali Sensibilitate la antibiotice favorabil: penicilina G (atenie n Franta 30,8% tulpini rezistente n 1997) ; ampicilina, amoxicilina; cloramfenicol; cefalosporine G3 Rezistena la sulfamide (~ 50% tulpini ) prin utilizarea prevenional excesiv, la contaci 40.Surse de agenti patogeni cu risc in producerea meningitei cu meningococ Surse de agent patogen omul bolnav : contagios n perioada acut a formelor clinice de rinofaringit; omul purttor : preinfecios (durat limitat, rolul unor depistri speciale) sntos ( prevalena crescut n colectiviti) fost bolnav convalescent 1- 10% ( 3-4 luni) - cronic (pn la 6 -24 luni) rata portajului n populaia general 8-20%; n colectiviti i epidemii ~ 90% indicator de risc epidemic : >20% purttori + transmiterea crescut contagiozitatea minim dup 24h de la instituirea tratamentului etiologic produse patologice cu rol n diseminare : secreii naso-farngiene 41.Moduri si cai de transmitere ale meningococului la nivel populational Moduri i ci de transmitere direct : cel mai frecvent contact direct, picturi septice indirect : aer, obiecte , mini (recent contaminate) 42.Receptivitatea in infectia cu meningococ,inclusiv ptr producerea meningitei nu este general (1%o sepsis/ meningita meningococic ; majoritatea inf. asimptomatice / purttori) receptivitate crescut dependent de : organismul gazd : - vrste extreme (formele grave: meningita meningococemie - copii 1- 4 ani) - absena anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip) - inhibiia aciunii bactericide a serului (act. IgA proteaza) - deficite congenitale n complement (meningite recurente) - infecii virale recente (aprarea nespecifica la poarta de intrare) ( epidemiile de grip creterea > 4 ori a riscului de inf. meningococic; 40% din copiii cu meningit meningococic au n antecedentele imediate o infecie virala cu v.gripal, adenovirus, VSR) agresivitatea tulpinilor (factorii de virulen) imunitatea postinfecioas specific de serogrup (Ac. aglutinani / Ac fixatori de C ): lung durat, nu absolut prin portaj, specific de grup (nu exclude starea de purttor) prin infecii oculte (receptivitate redusa la aduli) postvaccinal specific de grup (necesare vaccinuri polivalente i doze de rapel) 43.Forme de manifestare ale procesului epidemiologic in infectiile cu meningococ Sporadic Europa, America N, nivel socio-economic crescut; Romnia 5-15 cazuri %000 loc Endemic Africa Sud- Saharian, colectiviti cu risc Epidemic zone cu risc major: centura meningitic african epidemii extensive si severe 12

 micro epidemii (izbucniri epidemice) n afara zonei meningitice africane; colectiviti cu risc (familii aglomerate, cazrmi, nchisori, lagre refugiai, uniti medico-sociale) dup serotipul predominant circulant : B : endemic i sporadic; izbucniri epidemice n rile dezvoltate; rata de atac redus C : circulaie n rile dezvoltate i mai puin dezvoltate; rata de atac mai crescut A : epidemii n rile mai puin dezvoltate; cea mai mare rata de atac; epidemii importante cu periodicitate la 20 ani 44.Preventia si combaterea aparitiei meningitei cu meningococ PREVENIA General creterea rezistenei nespecifice supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice: sfritul iernii) evitarea degrdarii aprrii la poarta de intrare depistarea i sterilizarea purttorilor evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat n aglomerri de persoane igienizarea general limitarea circulaiei meningococului (reducerea ratei de portaj) evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de baz de craniu la purttori = risc de transmitere ascendent prin autocontaminare) educaia Special la contacii direci; nu se va face sistematic n populaia general Rifampicina : aduli 600 mg/zi x 2 zile ; copii 10 mg/kgc x 2 zile Spiramicina : aduli 3 mil. UI x 5 zile ; copii 75 000 UI x 5 zile Penicilina V : 1.200.000 UI /zi x 7 zile ; copii 800.000 UI x 7 zile Cefriaxona (pt. serogrup A) : aduli 250 mg x 1 i.m ; copii 125 mg x1 i.m Ciprofloxacin : aduli 1g/zi x 5 zile Sulfadiazina 3 g/zi x 3 zile (numai la tulpini sensibile) Specific vaccinare mono, bi, pentavalent (A,B,C sau A+C sau A+B+C+Y+W135) depinde de zonarea circulaiei tulpinilor zone endemice la grupurile 1-25 ani COMBATEREA ancheta epidemiologic depistarea cazurilor izolarea obligatorie a cazurilor cu meningit i/ sau meningococemie depistarea i sterilizarea purttorilor raportarea nominal a cazurilor cu meningit i/ sau meningococemie contacii : prevenie special (riscul apariiei de cazuri secundare n familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat cel puin un caz de boal acut contagioas este de 500-800 ori mai mare dect n populaia general : ~ 1 caz la 100.000 loc. ) inutil carantina unitilor colare eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc n circumstane epidemiologice deosebite (epidemii, personal expus profesional) decontaminarea uzual educaia 45.Caracteristicile agentilor patogeni implicati in producerea bolii diareice acute DEFINIIE DE CAZ (OMS): manifestri clinice variate dominate de prezena scaunelor apoase i n numr de peste 3 n 24 de ore - entiti clinice cu etiologie variat (virusuri, bacterii, fungi, parazii, protozoare, metazoare - polimorfism epidemiologic, clinic, de laborator - rspndire universal - principala maladie a voiajorilor 13

- cauz important de morbiditate, pierderi economice: n rile slab dezv: afeciune comun, anual > 40% din total decese de la nivel mondial la copiii < 5 ani n rile dezvoltate: al II-lea loc dintre cauzele care det. adresarea populaiei la consult medical (medicul de familie); risc de mbolnvire anual > 30% din populaie (mai ales prin consum de alimente contaminate) ETIOLOGIE BACTERII - vibrioni: cholerae O1 biotip clasic i El Tor, cholerae non O1, parahaemoliticus; - E. coli enterotoxigen, multe serotipuri (recent O 157H7) - Shigella, cu 4 serogrupuri i multe serotipuri; - Campylobacter jejuni i foetus; - Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri; - Salmonella, cu peste 200 serotipuri (primul loc n etiologia BDA din Romnia); - altele: stafilococ, Bacillus cereus, clostridii... VIRUSURI - enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO, Coxsackie); - rotavirusuri (50% din diareile copiilor de 6-24 luni); - coronavirusuri; - virusul Norwalk etc. Zonare geografic: - ri n curs de dezvoltare: E. coli, Shigella, rotavirusuri - ri industrializate: rotavirusuri, Shigella, Campylobacter - Romnia: Salmonella (S. enteriditis, S. typhimurium) + Shigella PATOGENIE A. Mecanism endotoxinic 1.- agenii patogeni implicai produc enterotoxin care determin hipersecreia nsoit de scderea reabsorbiei, de unde rezult bogia scaunului (ex.: V. cholerae, E. Coli enterotoxigen) 2. - producerea de toxine n mediul alimentar care, ingerat, determin aceleai fenomene (ex.: V. parahemolitic, Y. enterocolitica, B. cereus) 3. - producerea de enterotoxin dup ce sporii ajuni n intestin devin forme vegetative (ex.: Cl. perfringens) B. Lezarea intens a enterocitelor (ex.: rotavirusuri, Giardia, Lamblia, Cryptosporidium - protozoare) C. Invadarea mucoasei i multiplicarea n celulele epiteliului intestinal (toi agenii cauzatori de BDA) D. Invadarea mucoasei i a ganglionilor mezenterici, urmat de bacteriemie (ex.: Salmonella, Y. enterocolitica, Campylobacter, Aeromonas .a.) Locul de aciune 1. numai colon - Shigella, Entamoeba hystolitica 2. ambele nivele - Salmonella, Campylobacter 3. numai intestinul subire - toi ceilali ageni patogeni implicai n BDA Etapele aciunii: ingestia, depirea barierei gastrice, multiplicarea n intestin, aderarea la enterocite 46.Surse de agenti patogeni in boala diareica acuta Surse: - animale domestice (porcii = primul loc; bovine, ovine, caprine, psri, pisici, cini) i slbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10%); - animale domestice i slbatice purttoare: - preinfecioi (1-3 zile); - sntoi (zile-sptmni); - foti bolnavi: convalesceni, uneori cronici - omul: idem 47.Modurile si caile transmitere ale agentilor patogeni ai bolii diareice acute - Modul direct: - familii aglomerate, mod de via neigienic; - zooveterinar; - gospodrii individuale; 14

- abatoare; - cini; - pisici; - psri de colivie; - infecii nosocomiale; - populaii defavorizate socio-economic - Modul indirect: - puternic implicat - alimentele: - origine animal: carne insuficient tratat termic, ou i derivate (praf, creme, maioneze, ngheat); animale acvatice: pete, crustacee, broate etc.; lapte i derivate etc. - origine vegetal: legume, fructe, zarzavaturi, drojdie uscat, pudr i fulgi de cereale, lapte de soia, nuci de cocos, ciuperci etc. - origine mixt: salat verde, cu adaos de carne, ou, fructe de mare etc.; - apa contaminat: but, scldat, splat vase, ustensile, legume, zarzavaturi, igienizare etc.; - altele: obiecte, mini, insecte vector, medicamente cu uz fracionat (ingestie, inhalaie etc.) .a. 48.Receptivitatea in boala diareica acuta Receptivitatea: - nu exist imunitate ncruciat ntre tipuri, grupuri, serotipuri; - doza infectant este mare (zeci de mii miliarde de Salmonella); - dependena de: agent, rezistena general a gazdei; - receptivitate crescut la gazda compromis (diabetici, distrofici, cirotici, neoplazici, gastrectomizai, hipoclorhidrici, vrstnici, gravide, cu transplanturi etc.; - sugar copil mic: 30% forme severe 25% decese. 49.Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in bolile diareice acute - 2 entiti principale: toxiinfeciile alimentare i infeciile nosocomiale; - n ambele predomin manifestarea sporadic (cazuri tipice) i epidemic (microizbucniri); - epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte i ap contam(de cofetrie), n uniti de asisten medico-soc, nchisori, cantonamente militare sau pentru refugiai, grupuri mobile, sezoniere pt munc. 50.Preventia si combaterea in boala diareica acuta PREVENIA numai metode i mijloace generale, comune cu cele pentru HVA i HVE, poliomielit, febr tifoid, dizenteria bacilar etc.; cooperarea populaional prin educaie este fundamental; msuri speciale de supraveghere epidemiologic a alimentelor i alimentaiei, a apei potabile i de uz domestic; relaii cu zooveterinarii pentru cunoaterea strii de sntate a animalelor; investigaii cu laboratorul pentru alimente i apa potabil; intervenia cu antibiotice n situaii stabilite de ctre specialiti COMBATEREA anchete epidemiologice n cooperare cu zooveterinarii; depistarea, izolarea i tratarea cazurilor de BDA, inclusiv pentru urgene epidemiologice (toxiinfecii alimentare); reglementri speciale pentru alimente, alimentaie i sursele de ap potabil; depistarea formelor atipice i a purttorilor de Salmonella i sterilizarea acestora. 51.Febra tifoida si dezinteria bacilara:surse de agenti patogeni atipismul epidemiologic i clinic dependena de condiiile socio-economice problem de sntate existena purttorilor cronici populaional 15

 lipsa unor vaccinuri eficiente 52.Febra tifoida si dezinteria bacilara:modurile si caile de transmitere 53.Receptivitatea in febra tifoida si dezinteria bacilara 54.Febra tifoida si dezinteria bacilara:formele de manifestare a procesului epidemiologic Formele de manifestare ale PE sporadic: - Romnia, Europa, America de Nord populaie cu standard socio-economic ridicat - falsa sporadicitate atipismul epidemiologic i clinic endemic: - caracteristic n trecut - n prezent: extensivitate redus - n condiii cu risc crescut: epidemii severe (hidrice, alimentare etc.) 55.Febra tifoida si dezinteria bacilara:preventia si combaterea PREVENIA - general: supravegherea epidemiologic a grupurilor i zonelor cu risc, a focarelor epidemice stinse aciuni de depistare a purttorilor cronici urmate de msuri de neutralizare investigaii periodice a fotilor bolnavi sau purttori cronici analiza structurii morbiditii prin BDA igienizare, salubrizare, decontaminare, dezinsecie, deratizare zone, colectiviti etc. educaie populaional difereniat - specific, special vaccinare de necesitate epidemiologic grupuri cu risc: salubritate, staii tratare ape uzate, antiere, zone endemice etc. COMBATEREA - ancheta epidemiologic - depistarea bolnavilor - izolarea bolnavilor i suspecilor n spital FT = nominal, urgent - raportare DB = numeric, periodic (excepie: epidemiile) - purttorii cronici: exclui pn la sterilizare copii, apa, alimente, asist. bolnavi FT = 21 zile - contacii: supraveghere epid., clinic, de lab. DB = 10 zile - convalescenii: investigaii epidemiologice, clinice, de laborator (coproc., vacc.) 3, 6, 12 luni externare - ig. global, toate categoriile - decontaminare chimic - vaccinare, revaccinare - educaie populaional difereniat 56.Surse de agent patogen in poliomielita 1. bolnavul cu forme clinice tipice/ atipice inclusiv : Caz suspect de PAF : orice copil sub vrsta de 15 ani care prezint o form acut de paralizie flasc (incluznd sindromul Guillain Barr) sau orice persoan cu simptomele unei boli paralitice, i la care este suspectat o infecie cu virus poliomielitic (definiia de caz OMS) confirmat cu etiologia poliomielitic 2. purttorii ( preinfeciosi; vaccinaii recent ; contacii receptivi ai cazurilor vaccinate; persoanele cu imunodepresie i statut de purttor cronic n urma contactului cu o persoan recent vaccinat cu VPOT ) 57.Moduri si cai de transmitere a virusului poliomielitei - Apa contaminat > calea enteral: Eliminarea virusului prin materii fecale pn la 5-6 sptmni - Contact direct > calea nasofaringian: Prezenta virusului n nasofaringe pn la 3-4 sptmni 16

58.Receptivitatea in poliomielita general pentru cei nevaccinai/incomplet imunizai receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinal dependent de factorii de risc i de severitatea : Sarcina Deficiene imunologice Injectri pe cale intramuscular i alte traume Tonsilectomie 59.Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in poliomielita Boal invalidant Fr tratament eficient Contagiozitate nalt Sechele + deces VACCINAREA ESTE SINGURA SOLUIE 60.Preventia si combaterea in perioada de finalizare a eradicarii poliomielitei Vaccin polio viu atenuat (VPO) dezvoltat de Sabin: autorizat n 1961 ca vaccin monovalent i n 1963 ca trivalent atenuat i multiplicat pe culturi de celule de rinichi de maimu minimum 3 doze pentru prima imunizare rspunsul imun depinde de rata de replicare a virusului vaccinal viu atenuat n intestin Vaccin polio inactivat (VPI) inactivarea tulpinilor de virus poliomielitic slbatic mbuntirea condiiilor tehnologice de producie eficie nalt reactogenitate redus 64.Procesul epidemiologic in febra Q 65.Preventia si combaterea in febra Q 66.Agenti etiologici ai infectei nosocomiale:caracteristici cu imp epidemiologica Infecii dobndite n cursul spitalizrii/ngrijirilor medicale acordate bolnavului i care, la admiterea sa n serviciul medical nu se afla n perioada de incubaie a bolii/ la debut PREVALENA DUP FORMA CLINIC: INFECII URINARE - 40% INFECII PRIN CATETER - 25% PNEUMONII - 20% INFECIILE PLGII OPERATORII - 15% PREVALENA AGENILOR PATOGENI BGN - 60% (E. coli = 25%; Pseudomonas = 15%) Coci GP - 30% (S. aureus = 15%) Ageni patogeni multirezisteni (Staphilooccus, Klebsiella,Enterobacter,Acinetobacter; Pseudomonas, fungi) 67.Surse de agenti patogeni in infectiile nosocomiale I. SECII DE TERAPIE INTENSIV II. SECII DE CHIRURGIE/ ARSURI III. SECII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE 68.Moduri si cai de transmitere in infectiile nosocomiale 69.Preventia si combatea infectiilor nosocomiale 70.Infectiile urinare nosocomiale :etiologie,factori de risc, preventie DEFINIIE: BACTERIURIE ASIMPTOMATIC urocultur cantitativ pozitiv (> 10 colonii/ml) + sondaj vezical (sau la care s-a retras sonda de 1 sptmn) 17

2 uroculturi cantitativ, cu acelai agent patogen n absena sondei BACTERIURIE SIMPTOMATIC febr > 38oC, fr alte localizri ale unor focare infecioase polakiurie, disurie, tenesme vezicale urocultur cantitativ pozitiv + leucociturie > 104 / ml ETIOLOGIE: E. coli, enterococi, P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Candida multirezistente FACTORI DE RISC: EXTRINSECI sondaj vezical (80%) = crete riscul proporional cu durata meninerii sondei 5-10% pentru fiecare zi endoscopie, citoscopie/ chirurgie urologic INTRINSECI sex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungit vrsta > 50 ani traumatizri diabet diaree nosocomial + sond PREVENIA 1. Limitarea indicaiilor pentru cateterizare urinar 2. Respectarea regulilor generale de igien 3. Aplicarea sondei n condiii de asepsie 4. Sistem nchis de drenaj 5. Meninerea sistemului nchis de drenaj 6. Reguli de ntreinere a sondei 7. Examen clinic periodic (febr, secreie purulent, inflamaia meatului) 8. Consum crescut de lichide 9. Schimbarea sistemului de cateterizare (inf. urinar, distrugere, obstruare) 71.Pneumoniile nosocomiale :etiologie,factori de risc ,preventie DEFINIIE: Opaciti parenchimatoase recente i evolutive diagnosticate radiologic la un bolnav de la care: o s-a izolat un agent patogen din: sput, secreii traheobronice prin bronhoscopie sau lavaj bronhoalveolar, produs extras prin puncie pleural/ abces o la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicat o semne clinice relevante (expectoraie, febr > 38oC recent, hemoculturi pozitive n absena altor focare de infecie) ETIOLOGIE: BGN 60% (Pseudomonas 30%, Acinetobacter 10%, Klebsiella 8 %) Staphylococcus aureus 30%; S. epidermidis 10%; Candida 10%; S. pneumoniae; H. influenzae = rar; Legionella, virusuri epidemie; Aspergillus, Pneumocystis imunodepresie Flor multimicrobian 30-40% FACTORI DE RISC: EXTRINSECI manevre de intubare dup diverse tehnici (oral/ nazal) durata ventilaiei asistate prevenia anti-ulceroas (modificarea pH. acid) INTRINSECI vrsta > 70 ani stare de oc, sedare anergie intervenie chir. recent detres respiratorie, insuf. resp. cr., traheotomie, reintubri PREVENIA A. SERVICII ATI - PACIENI CU RISC EXOGEN 1. Splarea minilor dup fiecare contact cu pacientul 18

2. Purtarea de mnui dup ngrijirea pacienilor asistai respirator + aspiraie 3. Utilizarea sist. umidificare cu ap steril (oxigenoterapie, aerosoli, umidif.) 4. Sterilizarea circuitelor de ventilaie dup utilizare la fiecare bolnav B. SERVICII ATI PACIENI CU RISC ENDOGEN PREVENIREA INHALRII DE SECREII GASTRICE 1. Poziia semieznd (< refluxul gastro-esofagian) 2. Evitarea sedrii profunde (< starea gastric) 3. Utilizarea sondei gastrice de calibru redus PREVENIREA INHALRII SECREIILOR ORO-FARINGIENE 1. Decontaminarea oro-faringian nainte de intubaie 2. Umectarea cu antiseptice/ ser fiziologic a oro-faringelui, narinelor, aspirare 72.Infectiile plagilor operatorii :etiologie,factori de risc ,preventie DEFINIIE: 1. Infecii superficiale: aprute n 30 de zile de la intervenie; cuprind pielea, esutul subcutanat, deasupra aponevrozelor 2. Infecii profunde: aprute n 30 de zile de la intervenie 1 an; la nivelul es. sau spaiilor subaponevrotice + febr > 38oC, durere localizat, sensibilitate la palpare, dehiscen 3. Infecii de organ sau ale unei zone anatomice: aprute n 30 de zile dup intervenie 1 an, afectnd un organ sau o zon deschis n timpul interveniei ETIOLOGIE: * coci GP 75% din IPO * polimorfism microbian = frecvent * depinde de: tipul interveniei, localizare, antibioticoprofilaxie, epidemie de spital, condiii ecologice locale FACTORI DE RISC: EXTRINSECI tipul interveniei chirurgicale durata spitalizrii pre-operatorii pregtirea pre-operatorie caracteristicile interveniei (tipul cmpurilor, experiena echipei, hemostaza, durata, hematoame, drenajul plgii, cronologia timpilor operatori, mrimea echipei din sala de intervenie, rezolvarea n urgen) INTRINSECI vrste extreme malnutriie, DZ, imunosupresie oc anergie antibioterapie prelungit infecii anterioare/ concomitente RISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS (NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE SYSTEM) PREVENIA PRE-OPERATORIE 1. Scderea duratei (explorare n ambulator) 2. Depistarea i tratarea infeciilor preexistente 3. Pregtirea tegumentelor BLOC OPERATOR 1. PACIENT: decontaminarea zonei de tegument, antiseptice 2. OPERATOR: decontaminarea minilor 3. SALA I MATERIALELE: ntreinere (fia tehnic, verificarea contaminrii aerului, circuite 4. ANTIBIOPREVENIE: difereniat dup tipul de intervenie = curat, curat contaminat, contaminat, intens contaminat POST-OPERATORIE 1. Asepsia drenurilor, pansamentelor 73.Infectiile de cateter :etiologie,factori de risc ,preventie DEFINIIE: 1. Infecii produse prin contaminarea cateterului (cultur nesemnificativ, absena semnelor locale/generale) 2. Infecii produse prin colonizarea cateterului 19

(cultur pozitiv n absena semnelor locale/generale = colonizarea de la un focar septic la distan) 3. Infecii clinice prin cateter (cultur pozitiv, semne locale/gen remise dup ndeprtarea cateterului) 4. Bacteriemie prin cateter (cultur pozitiv i bacteriemie cu acelai ag. patogen n absena unui alt focar septic la distan) ETIOLOGIE: o Stafilococ 30-50% o BGN o Acinetobacter, Micrococcus, Bacillus, Corynebacterium (imunosupr.) FACTORI DE RISC: EXTRINSECI mediu: modificarea florei cutanate absena msurilor de igien manipularea sistemelor de perfuzie alimentaia parenteral cateter: tehnic defectuoas structura materialului (PVC > poliuretan) catetere multiluminale localizare (femural risc >) INTRINSECI vrste extreme tratament cu imunosupresoare neutropenie leziuni cutanate chimioterapie prelungit infecii la distan Preventia A. CATETER PERIFERIC 1. Protocol stabilit cu timpi de funcionare i pauze 2. Preferabil material metalic/teflon 3. Asepsia riguroas n perioada de pauz 4. Pansament ocluziv steril 5. Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de ore B. CATETER VENOS CENTRAL 1. Limitarea indicaiilor 2. Protocol stabilit cu timpi de funcionare i pauze 3. Perioad de pauz programat de operator experimentat 4. Asepsia timpilor operatori 5. Abord sub-clavicular fa de cel jugular 6. Decontaminare cu polividone-iodat 10%, clorhexidin 2% 7. Fixarea eficient a cateterului 8. Pansament ocluziv 9. Preparate aseptice de perfuzie 10. Schimbarea total a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h n caz de alimentaie parenteral 74.Date generale in prionoze DEFINIIE Prioni = ageni transmisibili neconvenionali (ATNC) care produc: boli ce afecteaz omul i animalul, caracterizate: clinic: prin incubaie lung, demen progresiv, afectarea selectiv a SNC anatomo-patologic: prin modificri de spongioz, pierdere neuronal, glioz i hiperastrocitoz Prionii # virusuri, bacterii sau alte tipuri de ag. patogeni convenionali # structuri ADN sau ARN 1. Caracteristici fizico-chimice: 20

- dimensiuni mici, invizibile la ME; < 100 ori dect virusurile; - hidrofobicitate, agregare - rezisteni la: cldur (> 1360C); UV; ultrasunete; rad ionizante; ag chimici (cu exc clorurii de Na, Javel) 2. Caracteristici biologice: - infectivitate diferit (OMS): imunologie : nu induce rspuns specific (absena testelor serologice de depistare a infeciei) anatomie patologic = leziuni specifice: proprieti: mai multe tulpini patogene se replic indiferent de starea sist. imun al gazdei specificitatea dependent de gazd nu induc sinteza de interferon nu particip la fenomenele de interferen viral nu produc efect citopatogen nu se modific in vivo infectivitate datorat unei glicoproteine proteina PrP = constituent major al fraciunilor infecioase = denumirea de prioni (Prusiner 1982) proteina PrPc rol de transmitere sinaptic, fiziologia somnului; PrPsc reglarea micrilor 75.Procesul epidemiologic in prionoze CLINICA A. ENCEFALOPATIA SUBACUT SPONGIFORM UMAN (ESST) 1. Boala KURU (BK) Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate + canibalism Boal cu determinism genetic (autosomal dominant) i infecioas o debut: ataxie troncular tremurturi fine cefalice, extremiti o stare: strabism convergent; dizartrie; rigiditate tip parkinsonian; exagerarea reflexelor; labilitate emoional; micri coreiforme o vegetativ: deces < 1 an 2. Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ) determinism genetic (boala familial) 10-15% determinsim infecios cu transmitere nosocomial (extract de hormon somatotrop hipofizar/ neurochirurgical) o incubaia: variabil (18-22 luni nosocomial; 54 luni transplant; 13 ani gonadotrofina) - pierderea memoriei; alterarea comportamentului - tulburri vizuale; parestezii o stare: - sindr. demenial; semne neurologice bilateralizate - rigiditate/ spasm, secuse musculare - dizartrie; demen o deces: spt. - 6 luni 3. Sindr. GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS) ataxie cerebeloas; tulburri de deglutiie i fonaie; demen deces 50 luni de la debut (absena modificrilor biochimice i paraclinice) 4. INSOMNIA FATAL FAMILIAL boal recent insomnie rebel; modif EEG; mioclonii, dizartrie, ataxie; halucinaii; stupoare com deces : 13 luni 5. Boala ALPERS manifest la copil; etiologia neconfirmat B. ENCEFALOPATIA SPONGIFORM LA ANIMALE manifestri asemntoare bolii umane 21

 vizon (1965); bovine (1986); feline EPIDEMIOLOGIE 1. Scrapia: rumegtoare mici; incidena 1-5% 2. EST vizon: 1963 prin consum de carcase de rumegtoare 3. EST feline i bovine (ESB n M. Brit, 1987 = 446 cazuri; 1992 = 37.280 cazuri; 2000 = 1537 cazuri) uriaa epizootie alim = consum de fin de carne i oase = afectarea a 52,3% din efectivul de turme din Anglia 4. Boala Creutzfeldt-Jakob 1 caz/ 1 mil. loc. forme de manifestare: sporadic (90%); familial dominant autosomal (5-10%) iatrogen (< 1%) incidena anual: 0,86-1,07 cazuri/mil. loc. 5. Boala Kuru 2600 cazuri pn n 1958 (momentul ntreruperii manifestrii) 6. Boala Gerstmann-Straussler 5 familii 7. Insomnia fatal familial 3 familii 76.Preventia si combaterea in prionoze TRANSMITEREA Depinde de: - tipul de es. infectat (rol de inoculum) - tipul de organ i stadiul infeciei - calea de ptrundere - tulpina - specia receptorului; caracteristici (sex, vrsta, SRE) transmiterea n formele animale: - transmiterea alimentar intra/ interspecie fin de carne, oase, carcase - transmiterea vertical 1-10% (ultimele 6 luni de gestaie) - date incerte: genetic, in utero, perinatal, postnatal, lapte transmitere orizontal direct contact (incert) transmitere orizontal indirect acarieni (surs/cale) transmitere iatrogen prin contaminarea cu es. Cerebral ce conine prioni (instr. neurochir., electrozi profunzi, grefe, hormoni de cretere) transmitere prin snge i derivate (WER, 2000, 47, 377-379 msuri de precauie fa de riscul transmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excluderea prod. snge de la donatori care au staionat > 6 luni n Anglia i Frana, n perioada 19801996. PREVENIA REGLEMENTRI 1989, MODIFICATE 1996 (msuri suplimentare) 1. risc profesional: crearea lab. veterinare departamentale (51 Frana) 2. risc alimentar: 1989 Anglia interzicerea consumului alimentelor de origine animal > 6 luni vrst 1994 interzicerea utilizrii intestinului i timusului; restricii de export 1995 precauii pentru produse clasa OMS I, II, III = excluse din alimentaia copiilor 3. risc iatrogen: - animale donatoare de esuturi - restricii pentru tipul de esut utilizat - condiii de colectare - precauii n cursul fabricrii unor preparate medicamentoase - calea de administrare - retragerea unor produse farmaceutice de origine animal - Canada (1985): Registrul pentru cazurile cu BCJ i care au primit hormoni de cretere - Raportul departamentelor de neurologie - Modaliti de decontaminare: 22

 inactivare semicantitativ (hipoclorit, hidroxid de Na) inactivare variabil (permanganat de K, eter, glutaraldehida, ac. formic, formol) nici un efect (alcool, detergent, cloroform, formaldehida) NB. Contaminare accidental: apa de Javel 77.Virusurile hepatitelor:caract cu imp epidemiologica CARACTERISTICI CU IMPORTAN EPIDEMIOLOGIC A VH Infecii specifice omului ARN: A, C, D, E, F, G ADN: B, TT Tipuri multiple: t. Nicolau, N. Cajal = 1945-1946 Izolare, identificare: B 1961; A 1973; D 1977; C 1989; E 1990; G 1995; F studiu; TT 1998 Procese epidemiologice: comune unele particulariti Transmitere: predominant enteral: A, E parenteral: B, C, D, F, G, TT Rspndire: universal; diferene geografice Polimorfism: clinic i epidemiologic Rezisten deosebit: factori ambientali + decontaminani uzuali Inactivai prin: oxidani, fierbere, autoclavare, aer cald Structur antigenic complex: obstacole n prepararea vaccinurilor Doza infectant: foarte mic Evideniere: markeri serologici = accesibili markeri antigenici (ARN, ADN) tehnici laborioase, costisitoare Induc anomalii imunologice: B, C Induc cronicizarea hepatic: C, B, G, F, TT Prezint genotipuri, mutani: C, B, G, D, A Suprainfecia coinfecia ntre tipuri: cronicizare carcinogenez 78.Caract generale ,epidemiologice ale hep virale cunoscute din antichitate morbiditate, complicaii, decese, pierderi economice problem major de sntate populaional HV contribuie important: 17,5 mil. decese/an/mondial (BT); > 2 mil. decese HVB (SIDA: 1981 2003 25,8 mil. decese; 2003 = 3 mil.) multiple entiti, plurietiologie: VHA, B, C, D, E, F, G, TT HVA: epidemic a mascat existena altor HV enteral: A, E HV cu transmitere predominant parenteral: B, C, D, F, G, TT morbiditatea medie anual (0/0000) = 80-150 cazuri raportate (Romnia) 79.Surse de ag patogeni in hep virale A si E 1. Surse de virus a. omul bolnav - forme clinice: tipice sau atipice - predomin: HVA (< 15 ani), HVE (> 15 ani) - severitate: HVA aduli, imunodepresai, bolnavi cronici HVE gravide, imunodepresai, bolnavi cronici b. omul purttor de VH 1. preinfecios - foarte contagios prin materii fecale - durata: HVA = 8-10 zile; HVE = 10-15 zile 2. sntos - printre contacii cu omul bolnav sau purttori de virus 3. fost bolnav - convalescent, doze mici de VH - cronic: nu 23

c. primatele neumane ndeosebi VHA = parcuri de agrement = cercetare tiinific = comer ilicit = transport d. fructele de mare - ndeosebi VHA = midii = stridii etc. sursele disemineaz VH prin: - snge + m. fecale n perioada de viremie - numai m. fecale n celelalte perioade 2. Modurile i cile de transmitere a VHA i HVE - direct: frecvent: mod de via neigienic, contact interpers. = 29%, n familii (11%), colectiviti (asist. med.-soc. = 8%), cataclisme VHA: sexual, drogare, HPT (homosex. HVA = 5%) - indirect: frecvent: v. rezistente m. fecale ap (VHE - Asia S-E), alimentele, solul, aerul, minile, obiectele, mutele contaminate injectare i.v. VHA = 15% cltorii interna. = 4% transmitere asociativ necunoscute = 28% 80. Surse de ag patogeni in hep virale B C D F G ,TT 1. omul bolnav cu forme acute: - tipice - atipice (frecvent, periculos) omul bolnav cu HPT omul bolnav: HV cronic, ciroz, CHP 2. omul purttor de VH a. preinfecios: 30-40 zile b. sntos - prevalen variat - populaional - geografic - tipul VH - risc - clinic - epidemiologic - prevalena (Romnia) - VHB: 7-10% pop. general - VHC: 3-5% - celelalte: 1-3% - asocieri variate/ aceeai pers. c. fost bolnav: - prevalen variat - convalesceni (zile 5-6 luni) - cronici evoluie diferit Mamele (gravidele): purttoare sau bolnave Maimue, n condiii de captivitate: lab., agrement, comer Toate sursele: 1 VH mai multe Produse patol: snge i derivate, lichidul oral, secreii Cer-Vg, sperm, secr seroase, lacrimi, sudoraie etc 81.Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor A si E - direct: 24

 frecvent: mod de via neigienic, contact interpers. = 29%, n familii (11%), colectiviti (asist. med.-soc. = 8%), cataclisme VHA: sexual, drogare, HPT (homosex. HVA = 5%) - indirect: frecvent: v. rezistente m. fecale ap (VHE - Asia S-E), alimentele, solul, aerul, minile, obiectele, mutele contaminate injectare i.v. VHA = 15% cltorii interna. = 4% transmitere asociativ necunoscute = 28% 82. Moduri si cai de transmitere a virusurilor hepatitelor B C D F G ,TT - direct: - transplacentar - relaii sexuale (predominant B; VHC = 13%); heterosex. = 41%, homosex. = 9% - alptarea matern - lichidul oral 6% VHB - alimente masticate de mam - leziuni preexistente (ocupaional) - transfuzii de snge i derivate (VHC): 3% - ciclul menstrual - indirect: - aerul, minile, obiectele (instrumentar med.-chir. i de lab.) - prestaii cu risc major: medicale populaionale: injectri i drogare i.v. (15% - VHB 50% - VHC), tatuaje, circumcizii, perforaia urechilor, nasului, buzelor, manichiura, pedichiura, brbieritul, splarea dinilor cu periu comun etc. - necunoscut (VHB) = 31% (VHC) = 35% - cltoriile internaionale anual: - > 14 mil. europeni Africa, Asia, America Latin - Anglia: 60% A; 12% B. 83.Receptivitatea fata de inf. Cu virusurile hepatitelor 3. Receptivitatea fa de infecia cu VH general, pentru persoanele fr Ac specifici, cu niveluri protective evaluare de tip, subtip, genotip seroepidemiologie transferul de Ac materni: valoare protectiv, mai ales la HVA mamele trec prin boala tipic, atipic, reimunizri oculte populaional: prevenie natural n anumite zone geografice: A, E crescut: n rile dezvoltate protecia anti B, C, G dependent de: tulpini, subtipuri, genotipuri dificultate de evaluare: aceeai persoan posed markeri pentru > 2 VH 84.Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in hepatitele virale : elemente comune si de diferentiere cele 4 forme, cu diferene n rap cu tipul de V, subtipul, genotipul, structura populaional, cond socio-ec manifestri mixte, intricate Manifestarea sporadic - toate HV - HVA i E: interepidemice, colectiv. asist. med.-soc., popul. defavoriz. socio-econ.; permanent: oricare categ. popul. HVB, C, D, F, G, TT: frecvent sporadice Manifestarea endemic - caracteristic pentru HVA n unele zone geografice 25

- HVE mai ales Asia S-E - HVB, C, D, F, G: colectiv. asist. med.-soc., ocupaional, nosocomial Manifestarea epidemic - caracteristic pentru HVA i E - HVB, C, G: izbucniri epid. n colectiv. de asist. med.-soc., grupuri cu risc sexual, ocupaional, nosocomial - epidemii extensive: apa HVE; alimente + apa HVA - epidemii prin asocierea cilor de transmitere: A, E - epidemii frecvente: < 15 ani: HVA; > 15 ani: HVE - izbucniri epidemice (microepidemii) HVB, C, G, TT, mai ales aduli Manifestarea pandemic - caracteristic HV - deosebiri fa de pandemiile de holer, pest, variol, grip etc. - HV pandemii trenante, fr limitare temporal sau spaial 85.Preventia si combaterea in hep virale A si E PREVENIA N HVA I E - general: - suprav. epid.: < 15 ani: HVA; > 15 ani + gravide, tarai, imunosupresai: HVE - igienizare - decontaminare - dezinsecie - salubrizare - evitarea infeciilor nosocomiale - protecia turitilor din rile ind. - atenie: apa i alimentele (fructe de mare) - pentru HVA: transfuzii, sexual, drogare - special: - Ig standard - antivirale - interferoni - specific: - vaccinri: voiajori, grupuri cu risc, zone endemice CCDR-2001: AVAXIM AVENTIS-PASTEUR, CANADA - vaccinri virus omort (anti-A): 2/05/i.m./30 zile - revaccinri: 1/05/6-12 luni - vaccinri anti-E: n preparare COMBATEREA N HVA I E - ancheta epidemiologic - depistare la bolnavi (tipici, atipici) i suspeci - raportare: nominal, urgen - izolare: spital - contacii: supraveghere epid., cl., lab.: 30-40 zile; Ig; vaccin; exclui donare snge: 6 luni - convalesceni: dispensarizare 6 luni, control epid., cl., lab.; exclui donare snge: toat viaa - decontaminare - igienizare, salubrizare - supraveghere = mx. per. incub.: min. 30-40 zile - dezinsecie, deratizare - educaie 86. Preventia si combaterea in hep virale B C D F G ,TT - general: 1. populaie 2. personal medico-sanitar 3. aciunea de recoltare, prelucrare, conservare, transfuzare snge i derivate 26

1. populaia general educaie pentru a evita riscurile: - injectri - perforaii podoabe - manichiur, pedichiur, brbierit - tatuaje - circumcizii - ventuze cu scarificare - ciclul menstrual - relaii sexuale - lichidul oral - consumul de alimente n serie - alptare - contactul intrafamilial cu surse - graviditatea (purt., transpl.) 2. personal medico-sanitar - prestaii cu risc - autoprotecia - protecia pacienilor - orice pacient, orice produs organic risc potenial - protecia mecanic - manipularea instrumentarului i prod. patologice - transplanturile - sterilizarea (instrumentar, aparate) i manipularea corect 3. aciunea de recoltare, prelucrare, conservare, transfuzii snge-derivate triajul donatorilor la disp. medical triajul donatorilor: epidemiologic, clinic, de laborator excluderea de la donare: 6 luni: contacii, receptorii de snge i derivate pe via: fotii bolnavi, purttorii, donatorii implicai n HPT - special IgHVB, antivirale, interferon - specific anti HVB n PEI derivat plasmatic utilizare limitat recombinani genetici: 1988 - Engerix B (sau alte comp.) 0,5 ml copii; 1 ml aduli schema comun: 3 doze/ 30 zile/ 6 luni extensiv pentru nou-nscui: 3 doze natere, 3 luni, 6 luni; R = 6-10 ani + IgS vaccinare anti-VHB HVD HVC, G: n experimentare vacc. candidate TWINRIX anti-VHA + VHB, copii aduli indic.: cltorii zone endemice COMBATEREA N HVB, C, D, F, G, TT aceleai etape: A, E markeri la purt. excludere donare snge, esuturi, organe msurile prevenionale particulare se vor regsi n combatere supraveghere epidemiologic > 3 luni HVB nivel titru protectiv postvaccinare cu: 3-4 doze 1 - 30 zile - II - 180 zile - III - 5 ani - IV 1/10 m U.I./ml 1/40 m U.I./ml frecvent, dup doza a 3 n raport de compania productoare: Recombivax B (S.U.A.) sau Engerix B (Belgia): a) doza: 0,5 - 2 ml b) concentraia Ag/doz: 5 g - 40 g 87.Elemente care sustin definirea maladiei hiv/sida si care e mec instalarii imunodepresiei 88.Aspecte din epid mondiala a hiv/sida; sit gen si natura impacturilor induse de hiv 89.Aspecte epidemio ale hiv/sida in romania 27

90.Hiv: caract cu imp epidemiologica; mod direct si indirect de transmitere I. Modul direct: - mama HIV+ la descendent - transfuzia de snge i derivate (risc rezidual = 1-2/1 mil. transf.) Ag p24 exclude = 280 mil. FF/ an - parteneri sexuali - contaminarea leziunilor preexistente - srutul - igiena deficitar a ciclului menstrual - laptele mama HIV+ - transplante: piele, cornee, sperm, rinichi, os, ficat, cord - primul ajutor n cazul: partenerilor sportivi i pers. med-san., poliitilor rutieri, copiilor: sport, joac - transmission of HIV1 by human bite: 1987, 1993, 2003 II. Modul indirect: - aer, ap, sol: nu - alimentele: numai laptele de la mama HIV+ - obiectele: recent contaminate instrumentarul pt trat invazive; injectri: 15% Europa de E, 50% Africa - minile: recent contaminate - insectele hematofage, lipitorile: discuii... TRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORAL Iniial transmiterea snge, vertical, sexual Ulterior: secreii genitale, lapte matern, lichid oral La 2-27 zile de la ingestie, SIV prezent n es limfoid al amigdalelor i n ggl submandibulari i retrofaringieni Contaminarea secreiilor orale cu lichidul spermatic crete riscul transmiterii HIV Concentraia HIV1 din lichidul oral este mai mare dect cea plasmatic, n 10-15% din cazuri (aduli, sex oral) Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezena: Ac HIV1 Mucinelor Trombospondina (enzim) Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocite Hipotonicitatea Lichidul oral poate crete riscul transmiterii HIV1 prin izotonicitatea laptelui matern i a spermei 91.Surse de hiv si produsele biologice prin care acestea elimina hiv 1. Omul purttor sntos (infecie latent) HIV+ cunoscui: nr. redus durat prelungit: luni 2 ani > 8 ani necunoscui (estimai): proporii variate n raport cu zona geografic i configuraia grupurilor cu risc durata de diseminare: variabil depistare: posibil dup 1-6 luni de zile (medie: 6-12 spt.) 2. Omul bolnav: - limfadenopatie gen. acut, persistent, ireversibil - sindroame morbide complexe (infecii, infestaii, cancer) - sindromul final (SIDA acut) 3. Femeia gravid: - intrauterin: - 13-32% rile ind. - 25-48% rile n curs de dezv. - intrapartum - postnatal: laptele .a. Sursele prezint densitate ridicat printre grupurile cu risc crescut: - homosexuali - hemofilici - toxicomani - hemodializai - heterosexuali - ali politransfuzai 28

- orosexuali - donatoare de lapte - prostituate - donatori: snge, esuturi, sperm, organe Sursele disemineaz HIV prin: - snge i derivate - sperm - secreii cervico-vaginale - laptele matern - esuturi, organe - lichidul oral srutul - oricare produs organic 92.Moduri si cai de transmitere hiv 93.Receptivitatea fata de infectia cu hiv: preexpunere,post expunere, falsa nerecptivitate, nereceptivitatea naturala A. Preexpunere: - receptivitatea absolut general - receptivitatea depinde de: expuneri repetate la HIV prezena bolilor cu transmitere sexual caracteristicile tulpinilor i ale genotipurilor amprentele genetice personale calitatea receptorilor de HIV de pe celulele int rapiditatea apariiei mutanilor tipul mutanilor natura porii de intrare: prezena elementelor limfatice drogare, alcoolism, tabagism sarcin malnutriie B. Postexpunere - receptivitatea = viteza trecerii HIV+ SIDA - receptivitatea crete prin: reinfecie cu HIV apariia mutanilor alte infecii i infestaii TBC (13-15% din decese SIDA/mondial C. Falsa nereceptivitate 1. HIV1 latent n L. nedifereniate, nedecelabil prin testele comune de lab. rezervoare celulare (celule int) i anatomice (creier, pulmon, ficat, rinichi, splin) 2. HIV1 dup tratament cu antiretrov. i reduce multiplicarea la < 50 copii pe ml snge; nedecelabil 3. HIV1 la copii, poate intra spontan n stare latent, cu multiplicare redus; nedecelabil 4. form de complexe imune: eritrocite + ARN HIV1 nedecelabile, inclusiv prin activare genomic (PCR-RT) G. Nereceptivitate natural - pers. n relaii repetate cu surse de HIV recunoscute, nu se infecteaz (5% prostituate, Nairobi, Kenya) - imunitate natural dependent de: a) prezena, n prop variabile, de celule imuncompetente cu proteine alfa care inhib multiplicarea HIV (defensine) b) prezena n LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) care blocheaz multiplicarea HIV (SUA: 2% din pers. HIV+ posed CAF) c) defensinele + CAF evit: HIV+ SIDA sau perioada este f. lung (> 20 ani) d) proiect: prevenie + terapie cu defensine i molecule CAF - preparate prin sintez chimic sau inginerie genetic H. Receptivitate nereceptivitate certitudine: identificare AgHIV p24 utilizare pentru: diagnostic precoce + coordonarea terapiei 29

94.Peventia generala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sida I. PREVENIA GENERAL a. Populaia general Educaie pentru cunoaterea: 1. existenei surselor de HIV n grupurile cu risc: homosexuali, prostituate, drogai pe cale i.v., gravide HIV + .a. 2. modurilor i cilor de transmitere a HIV: sexual, injectri ilicite (sngele, secreiile vaginale, laptele matern, lichidul oral, orice produs organic). 3. leziunilor accidentale (sport, joac, munc etc.) vor fi protejate fa de contactul cu produse organice. 4. sexului protejat atenie la adolesceni i tineri aduli i la profesii cu risc: oferi, nsoitori de tren internaional, militari, muncitori sezonieri, n ar sau strintate etc. b. Personalul medico-sanitar Instruire i reinstruire privind: 1. cunoaterea procesului epidemiologic al HIV/SIDA (surse, moduri i ci de transmitere). 2. prestaiile cu risc major care pot expune la contactul cu produsele organice ale pacienilor. 3. protecia leziunilor (inclusiv soluiile de continuitate) preexistente sau produse n timpul muncii fa de contactul cu produsele organice. 4. msurile de protecie n cazul pacienilor cu MTS, deosebit de receptivi la HIV. 5. supravegherea gravidelor, ndeosebi din grupurile cu risc de infecie cu HIV. 6. atenie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risc crescut (AcHIV absent ?!). 95.Prventia speciala a infectiei cu hiv si a evolutiei spre sida:categorii ale mijl de preventie speciala 1. Chimioprevenia chimioterapia a. leziuni accidentale, cu risc, la personalul medico-sanitar (post-expunere): urgent, asociere 3 antiretrovirale b. gravide HIV+ - scheme speciale, cu asocieri de inhibitori de reverstranscriptaz i de proteaze (6-8 spt. S NEVIRAPINE + ZIDOVUDIN) c. purttorii sntoi cronici - idem d. bolnavii cu SIDA - idem e. se vor lua n consideraie: precocitatea i durata administrrii, n raport de numrul de L/ml, reaciile adverse, rezistena HIV, costurile ridicate (Viread: pentru HIV rezistent, 4.135 $/an) OMS -2003: ENFURVITIDE blocheaz penetr. HIV celule: 19.000 $/an 2. Prevenia i terapia genic Transfer de gene anti-HIV n celulele int mature sau n maturare blocheaz multiplicarea HIV (imunizare intracelular) se prod anticorpi cu afinitate pt organitele celulelor int pentru HIV. 3. Prevenia cu produse anti-HIV a. variate produse, cu multiple efecte anti-HIV (blocarea receptorilor celulelor int, inhibarea reverstranscriptazei, inhibarea proteazelor care induc multiplicarea) b. extracte din vegetale sau prod de sint chimic, enzime,, lactoglobuline, purine, pirimidine 96.Preventia specifica a inf cu HIV: dezideratele principale ptr vaccinarea anti-hiv III. PREVENIA SPECIFIC a. Declanarea cercetrilor de vaccinologie anti-HIV: 1986 I a Reuniune Internaional OMS b. Obstacolele n vaccinologia anti-HIV: 1. lichidele biologice au un numr redus de virioni liberi pentru a fi interferai de Ac; 2. transferul intercelular are loc fr emisie de particule libere, prin contact intermembranar sau ptrundere prin receptori n celulele int: LTCD4+, monocite-macrofage, celule dendritice din ggl. limfatici, celule Langerhans din piele, celule microgliale din SNC; 3. variabilitatea antigenic intens i rapid (numai bucla hipervariabil V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariia mutanilor sub presiunea imunologic, medicaie i spontan; 4. analiza filogenetic a numeroase tulpini de HIV izolate n toate zonele lumii a permis clasificarea HIV n 3 grupuri: M (major) - tulpini agresive cu rspndire universal, cu 10 subtipuri (A J) N (new) - identificat n Camerun O (oher) - mai frecvent n Africa Central (foarte apropiat de SIV) 30

5. vaccinurile anti-HIV trebuie s includ tulpini reprezentative pentru grupuri, subtipuri i cele recombinante (A/C, A/D, A/G/1); 6. starea de laten intracelular (integrare n cromosomii gazdei) devenind inaccesibil pentru anticorpi i medicamente; 7. structura antigenic complex, 50% dintre antigene sunt mascate iar AcHIV au o gam foarte larg: anti-gp, anti-p, anti-nucleari, anti-transcriptaz etc.; 8. lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontan este exclus); 9. HIV are mijloace multiple, neelucidate, care-l protejeaz n celula gazd; 10. lipsesc modelele animale ideale pentru experim vacc: cimpanzeii i alte primate neumane nu reproduc SIDA mortal, extrapolarea rezultatelor la om are mari limitri; modelul uman ridic probleme etice. 97.Aspecte actuale in vaccino-preventia anti hiv/sida: tipuri de vaccinuri, obstacole in vaccinologia anti hiv/sida TESTAREA HIV/SIDA 1. Testare solicitat pentru dosar: - angajri n serviciu - cstorie - nrolare n armat - plecri n strintate ca rezident temporar sau definitiv 2. Testarea: - confidenial dar nominal, cu pstrarea secretului identitii solicitantului - anonim, proba de snge poate primi un cod numeric sau o parol; rezultatele se comunic dar nu se includ n dosarul personal 3. Rezultatul negativ poate indica: a. starea de HIV negativ b. infecie recent (< 6 luni), cu abs AcHIV; testarea se va repeta dup o per 6 luni fa de mom cu risc. VACCINAREA ANTI-HIV/SIDA - 2003 1986 1989 45 vacc. candidate 2002 = 60 OMS 1996 2007 = Program vaccinologie anti-HIV: 1. accesibilitate populaional 2. cost redus 3. conservare simpl umoral i celular timp ndelungat 4. imunogenitate indiferent de poarta de intrare a HIV pentru toate subtipurile (genotipurile) 5. areactogen 6. fr riscuri de inducere a infeciei cu HIV HIV = structur antigenic: gp 12 extern - de suprafa gp 41 transmembranar p 17 - de interior proteaza - capsidar: p 24 - din structura nucleoidului: p 6, p 7, p 9 reverstranscriptaza Enzime integraza proteaza Genomul HIV conine: 2 molecule ARN cu gene: structurale, reglatorii i de maturare Replicarea este indus de recep (CD4) i coreceptorii (CDR5 i CXCR4) de pe suprafaa celulelor int Reverstranscriptaza: ARNv ARNg integraza nucleul celulelor gazd provirus HIV genele de structurare i maturare virion HIV eliberare ataare de noi celule int. n 24 ore: 1010 noi particule HIV mutaii cvasispecii rezistente la tratament Un ciclu replicativ pentru HIV: 27 ore anual: 140-300 cicluri

31