MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII, TINERETULUI SI SPORTULUI,

SCOALA POSTLICEALA SANITARA "SF. VASILE CEL MARE" FILIALA PLOIESTI

PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICARII PROFESIONALE

DOMENIUL - SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA CALIFICAREA PROFESIONALA - ASISTENT MEDICAL DE FARMACIE

INDRUMATOR: LUPU FLORINEL ABSOLVENT: BDIANU MIHAI

PROMOTIA 2010

ISTORIC

Se considera ce tuberculoza a aparut odata cu primele comunitati umane. Date exacte care atesta prezenta tuberculozei sunt din epoza neolitica in Europa si din cea a faraonilor din Egipt, deci aproximativ 3000 de ani inaintea erei noastre. Evreii au consemnat Ftizia in Vechiul Testament ( Leviticul XXVI-16), iar indienii in legea religioasa a lui Manu cu 1200 de ani inaintea erei noastre. Antichitatea a cunoscut tuberculoza in cadrul larg al bolilor consumtive, cand Hipocrate, Galien si mai tarziu Caelius Aurelianus au descris boala dar a fost remarcabil notificata de Artee din Capadocis. In Renastere, Girelamo Fracasttaro din Verona (1478 1553) a imbogatit cunostintele despre tugerculoza prin notiunea de infectiozitate. In secolele XVIII si XIX cunostintele asupra tuberculozei s-au largit. astfel, Gaspard Laurent Boyle a descris granulatia tuberculoasa, iar Laennec a stabilit in 1819 unitatea anatomo clinica a tuberculozei, diferentiind-o de celelalte afectiuni cronica consumtive ale plamanului. Cunostintele asupra tuberculozei s-au dezvoltat din ce in ce mai mult. In 1865, Villemin a demonstrat la iepure ca tuberculoza este inoculabila, si sustinea ca, contagiozitatea este legata de un germene exterior organismului. Langhans (1868) a descris celula giganta multinucleata. La 22 martie 1881, prin comunicarea tinuta la Societatea de Fiziologie din Berlin, Robert Koch a schimbat ireversibil cardul nosologic al tuberculozei prin demonstrarea definitiva a naturii infectioase specifice malariei: izolarea bacilului tuberculozei. desi antura comunicabila a bolii a fost cunoscuta cu mult timp inainte, etapa abcteriologica descrisa de Koch a fost cea care a furnizat baza stiintifica pentru considerarea tuberculozei ca un proces infectios sistemic, cu variate manifestari clinice. S-au pus bazele clasice ale tratamentului tuberculozei: regimul de repaus si igieno-dietetic-Brauer (1907) si Sauberbruch (1911). Deasemenea s-a intarit conceptia necesitatii ameliorarii conditiilor sociale si a masurilor profilactice de protejarea societatii contra tuberculozei. Izolarea bolnavului a capatat o valoare deosebita mai intai in Anglia, apoi in Franta si Germania. Concomitent au aparut primele dispensare de lupta impotriva tuberculozei. Secolul XX este plin de rezultate formidabile in combaterea bolii, prin introducerea vaccinarii prin bacilul Calmette si Guerin (1921) si descoperirea streptomicinei de Waksman (1944), urmata de aparitia multor tuberculostatice, dintre care mentionam NIM in 1952, rifampicina in 1960 si etambutolul in 1961.

In Romania, istoricul luptei antituberculoase a inceput prin infiintarea in 1901 a Societatii pentru profilaxia tuberculozei, care a pus in functiune doua dispensare si cateva sanatorii, urmata in 1910 de Societatea pentru combatere a tuberculozei. Vaccinarea cu BCG a inceput in 1926 fiind introdusa de I Cantacuzino. In 1949 a luat fiinta Institutul clinic de fiziologie pentru instruirea studentilor si medicilor. In aceasta perioada s-a creat baza materiala si s-a fundamentat o conceptie moderna de combatere a tuberculozei.

ANATOMIA PARATULUI RESPIRATOR

Pentru a putea prelua aerul din atmosfera si a procura oragnismului oxigen, pentru a putea elimina din organism excesul de bioxid de carbon rezultat din arderi, pentru a putea regla centrul respirator din creier si pentru a putea echilibra presiunea atmosferica cu cea interna, Aparatul Respirator este compus din organe si subaparate, fiecare avand functii diferite, contribuind la complexul de fenomene mecanice, ventilatorii chimice si fizice, care constituie respiratia. Aparatul respirator este format din cai aeriene superioare (nasul, faringele si laringele) si cai aeriene inferioare (traheea, bronhiile si alveolele pulmonare). Primul aparat prin care trece aerul respirat este nasul, care are rol foarte important in prepararea aerului ce trebuie sa ajunga in plamani incalzit, usor umezit si lipsit de impuritati indiferent de faptul ca in atmosfera aerul poate sa fie foarte rece sau foarte cald, uscat sau foarte umed, plin de impuritati sau microbi. Din nas, aerul trece prin faringe, aflat in regiunea in care calea respiratorie se desparte de cea digestiva. Intre faringe si trahee, la capatul superior al acesteia se afla un aparat format din cartilaje, oscioare si muschi, laringele, care se astupa cu un capacel cand inghitim si se deschide cand respiram. Sub laringe se afla un tub lung de 15cm, format din inele cartilaginoase, numit trahee. La partea inferioara, aproximativ in dreptul inimii, traheea se bifurca in cele doua bronhii principale, care la randul lor se ramifica intrapulmonar, formand arborele bronsic. Plamanii sunt principalele organe ale respiratiei. Sunt situati in cavitatea toracica, avand o capacitate totala de 5800 de cm de aer, cu avriatii individuale. Consistenta plamanilor este elastica si buretoasa. Fata externa a plamanilor este convexa si vine in raport cu coastele. Pe aceasta fata se gasesc santuri adanci numite scizuri, care impart plamanii in lobi. Plamanul drept este format din trei lobi: superior, mijlociu si inferior. Plamanul stang este format din doi lobi, inferior si superior.

Fata interna este plana si vine in raport cu organele din mediastin. Pe aceasta fata se afla hilul pulmonar pe unde intra sau ies din plamani vasele, nervii si bronhia principala. Baza plamanului este concave si vine in raport cu diafragma. Varful plamanului depaseste in sus prima coasta si vine in raport cu organelle de la baza gatului. Plamanii sunt constituiti din: arboreleronsic, lobuli, ramificatiile vaselor pulmonare si bronsice, nervi si vase limfatice, toate cuprinse in tesutul conjunctiv. Bronhia principala patrunde in plaman prin hil, si se imparte in bronhii lobare care la randul lor se impart in bronhii segmentare, care asigura aeratia segmentelor. Plamanul drept are 10 segmente, iar cel stang 9. Bronhiolele segmentare se divid in bronchiole lobulare care deservesc lobulii pulmonari. Bronhiolele lobulare, la randul lor se ramifica in bronchiole terminale, care se continua cu bronhiolele respiratorii, de la crae pleaca ductile alveolare, terminate prin saculeti alveolari. Peretii saculetilor alveolari sunt compartimentati in alveole pulmonare. Alveolele pulmonare au forma unui saculet mic, cu perete extreme de subtire, adpatat schimburilor gazoase. In jurul alveolelor se gaseste o bogata retea de capilare, care impreuna cu peretii alveolelor formeaza membrane alveolo-capilara, la nivelul careia au loc schimburile de gaze dintre alveole si sange. Plamanii au o dubla vascularizare: nutritiva si functionala. Vascularizarea nutritiva este asigurata de arterele bronsice din aorta toracala, care aduc la plaman sange cu oxigen. Vascularizarea functionala incepe din trunchiul arterei pulmonare care isi are originea in ventriculul drept. Trunchiul arterei pulmonare aduca la plaman sange incarcat cu CO2. Fiecare plaman este invelit cu o seroasa numita pleura, care reprezinta foita parietal ace captuseste peretii toracelui,si o foita viscerala, care acopera plamanul. Intre cele doua foite exista o cavitate virtuala, cavitatea pleurala, in care se afla o lama fina de lichid pleural. Respiratia reprezinta schimbul de oxygen si bioxid de carbon dintre organism si mediu.

Din punct de vedere functional respiratia prezinta: 1. Ventilatia pulmonara deplasarea aerului in ambele sensuri, intre alveolele pulmonare si atmosfera. 2. Difuziunea O2 si CO2 intre alveolele pulmonare si sange 3. Transportul O2 si CO2 prin sange si lichidele organismului catre, si de la cellule. 4. Reglarea ventilatiei. Ventilatia alveolara este volumul de are care ajunge in zona alveolara a tractului respirator in fiecare minut si participa la schimburile de gaze respiratorii. Valoarea sa medie este de 4,5 5 l/minut. Ventilatia alveolara este unul dintre factorii majori care determina presiunile partiale ale O2 si CO2 in alveole. Difuziunea O2 se face din aerul alveolar spre sangele din capilarele pulmonare; deoarece partiala a O2 in aerul alveolar este de 100 mm Hg, iar in sangele care intra in capilarele pulmonare este de 40 mm Hg. Dup ace traverseaza mambrana respiratory, moleculele de O2 se dizolva in plasma; consecutive, O2 difuzeaza in hematii unde se combina cu hemoglobina. In mod normal, egalarea presiunilor partiale, alveolara si sangvina, ale O2 se face in 0,23 secunde. Hematia petrece in medie 0,75 secunde in capilarul pulmonar si daca echilibrarea apare in 0,25 secunde, ramane un interval de 0,50 secunde, numit margine de siguranta si care asigura preluarea adecvata a O2 in timpul unor perioade de stres (efort fizic, expunere la altitudini mari, etc.). Difuziunea CO2 se face dinspre sangele din capilarele pulmonare spre alveole, deoarece presiunea partiala a CO2 in sangele din capilarele pulmonare este de 46 mm Hg, iar in aerul alveolar de 40 mm Hg. CO2 difuzeaza de 20 de ori mai repede decat O2 deoarece este de 25 de ori mai solubil in lichidele organismului decat O2. In mod normal, egalarea presiunilor partiale, alveolara si sangvina ale CO2 se face in 0,25 secunde. Transportul gazelor : a. transportul O2. Din plasma, O2 difuzeaza in eritrocite unde se combina reversibil cu ionii de fier din structura hemoglobinei, transformand dezoxihemoglobina in oxihemoglobina. Fiecare gram de hemoglobina se poate combina cu maxim 1,34 ml O2. Fiecare molecula de hemoglobina se poate combina cu maxim patru molecule de O2. Cantitatea de O2 care se combina cu hemoglobina depinde printer altele si de PH-ul plasmatic si cresterea temperaturii.

Scaderea PH-ului plasmatic si cresterea temperaturii determina scaderea capacitatii hemoglobinei de a lega oxigenul, care astfel este cedat tesuturilor. Fiecare 100 ml de sange elibereaza le tesuturi, in repaus, cate 7ml de O2. Acesta este coeficientul de utilizare a O2. b. transportul CO2. CO2 este rezultatul final al proceselor oxidative tisulare. El difuzeaza din cellule in capilare, determinand cresterea presiunii sale partiale in sangele venos cu 5-6 mm Hg fata de sangele arterial. Reglarea respiratiei Muschii respiratorii sunt muschi scheletici, asadar, pentru a se contracta au nevoie de stimuli electrici transmisi de la nivelul SNC. Acesti stimuli sunt transmisi prin nervi somatici. Muschiul respirator cel mai important, diafragma, este inervata prin fibrele motorii ale nervilor frenici, care-si au originea in regiunea cervicala a maduvei spinarii. Impulsurile ajung la nivelul nervilor frenici pe cai voluntare sau involuntare ale SNC. Chemoreceptorii periferici se gasesc in afara SNC, la nivelul corpilor aortici si carotidieni. Ei sunt stimulate de scaderea presiunii partiale a O2, cresterea presiunii partiale a CO2 si scaderea PH-ului in sangele arterial. Sunt stimulati de scaderea presiunii partiale a O2 In sangele arterial sub 60-80mm Hg. Impulsurile aferente de la acesti receptori sunt transmise SNC prin nervii vagi si glosofaringian, consecinta stimularii lor fiind cresterea frecventei si amplitudinii respiratiilor.

TUBERCULOZA PULMONARA

Infectiile microbacteriene sunt boli infectioase cornice, caracterizate prin formarea de granuloame tisulare produse de acumularea majoritara a celulelor monocelulare. Cronicitatea acestor maladii se datoreaza persistente grmenilor etiologici care au dezvoltate mecanisme ce le permit sa supravietuiasca si chiar sa prolifereze intruna din celulele efectoare cele mai performante ale sistemului de aparare antibacteriana. Mecanismele de reactie a organismelor respective in urma contaminarii cu Mycrobacterium Tuberculosis, sunt diferite: in 50% din cazuti se produce infectia, iar in 50% din cazuri nu se produce infectia. Dintre cei infectati cu Mycrobacterium tuberculosis: - 90% nu vor dezvolta niciodata tuberculoza boala; - numai 10% se vor imbolnavi de tuberculoza si anume: 5% rapid, in primii doi ani de la infectie si 5% la peste trei ani dupa infectie. Caile de transmitere a tuberculozei 1. Cea mai importanta cale de patrundere a Mycrobacterium Tuberculosis in organism este calea aeriana, responsabila de peste 95% din cazurile de imbolnavire. Principala sursa de infectie o reprezinta bolnavii de tuberculoza pulmonara comuna, in special forma cavitara, inaintea inceperii unui tratament eficient. Acesti bolnavi elimina print use, vorbire, stranut, etc. unitati infectate minuscule care contin 13 bacili. Producerea infectiei depinde de o serie de factori: - numarul particulelor infectate inhalate; - modul cum sursa aerosolizeaza particulele infectate; - timpul de expunere; - volumul de aer contaminat, ventilat de persoana expusa. 2. Calea digestiva (ingeratia de alimente contaminate cu microbacterii) este importanta pentru transmiterea tuberculozei cu bacil bovin (Mycrobacterium Bovis). Sursele de infectie sunt animalele bolnave de mastita tuberculoasa care elimina in lapte Mycrobacterium Bovis. 3. Calea cutanata este rara si se manifesta in special la expunerile profesionale ( ca inlocuirea Bacilului Koch pe cale cutanata, cum se intampla la necropsierii care lucreaza neprotejat)

Evolutia infectiei tuberculoase In momentul prim al infectiei, microbacteriile ajung in zonele cele mai ventilate ale plamanului, in lobul mediu, sau lobii inferiori si sunt ingerate de macrofagele alveolare. O parte sunt distruse, dar altele supravietuiesc si se multiplica omorand macrofagele. Microbacteriile pot migra singure sau in interiorul macrofagelor spre ganglionii de drenaj si pot ajunge pe cale limfatica pana la celulele fagocitare din ficat si splina. In urma acestei diseminari limfatice, survine etapa urmatoare care corespunde diseminarii secundare pe cale sanguina, determinand alte localizari pulmonare, medulare, renale, etc. In ceea ce priveste evolutia locala a primei infectii bacilare pulmonare si transformarea ei ulterioara in boala, factorul decisiv este balanta dintre imunitate si hipersensibilitate. Stadiile patogene ale tuberculozei Stadiul I (de initiere) Dupa inhalare cei mai multi bacili sunt distrusi sau inhibati de macrofage alveolare. Stadiul II (de simbioza) Bacilii tuberculosi care nu au fost distrusi se multiplica intracelular si sunt eliberati in afara celulei prin moartea macrofagelor respective. Stadiul III Dupa doua trei saptamani se dezvolta hipersensibilitatea intarziata cat si imunitatea celulara specifica. Exista deja o populatie microbiana intracelulara semnificativa; bacilii sunt prea numerosi pentru a fi omorati de procesele de imunitate celulara. Formarea tesutului necrotic solid de tip cazeos inhiba multiplicarea bacililor. Unii bacili raman dormanti pentru mult timp. Stadiul IV Atunci cand imunitatea celulara este deficitara, predomina hipersensibilitatea intarziata. Prin acest mecanism multiplicarea bacilului Koch este limitata, dar leziunea cazeoasa se extinde si au loc distrugeri tisulare pulmonare. Totusi, in acest stadiu, evolutia bolii poate fi oprita prin interventia imunitatii celulare. Stadiul V (lichefierea cazeumului si formarea) Avand un mediu favorabil bacilii se multiplica logaritmic, pentru prima data extracelular. Erodarea bronhiilor duca la formarea cavernei si la diseminari canaliculare. Cazul devine contagios. La nivelul pulmonar, succesiunea acestor stadii nu respecta ordinea mentionata, evolutia nefiind coordonata in toate focarele de infectie.

TUBERCULOZA EXTRARESPIRATORIE
Tuberculozele extrarespiratorii apar de obicei intr-un singur organ, dar nu pot fi comunicate sau succesive in mai multe organe. Cele mai frecvente localizari apar la nivelul ganglionilor periferici, la nivelul aparatului urogenital, al sistemului osteoarticular, la nivelul pielii si al aparatului digestiv. Simptomatologia mai putin familiara medicilor ca si localizarile frecvent greu accesibile investigatiilor, determina de multe ori intarzierea diagnosticului. Numarul mic de bacterii din localizarile extrarespiratorii face dificila confirmarea bacteriologica si reclama de multe ori mijloace evazive de diagnostic. Incidenta tuberculozei extrarespiratorii reprezinta pentru tara noastra 4,7 la zece mii de locuitori, manifestand dupa 1985 o tendinta neta de stagnare spre deosebire de incidenta localizarilor respiratorii in continua ascensiune. Localizarile mai importante ale tuberculozei extrarespiratorii 1. Tuberculoza genglionara periferica. Reprezinta cea mai frecventa localizare extrarespiratorie a tuberculozei, cei mai afectati fiind grumpul ganglionilor latero-cervicali si submandibulari. Afectarea ganglionilor subclaviculari se datoreaza diseminarii limfatice din ganglionii mediastinali. Unele localizari axilare sau inghinale pot fi consecinta unei infectii accidentale cu poarta de intrare neobisnuita. Asocierea cu tuberculoza pulmonara este variabila. Dina cest punct de vedere clinic, ganglionii sunt tumefiati, nedurerosi, pot conflua sau fistuliza, cu vindecare lenta. Diagnosticul se face bacteriologic si histopatologic din secretia fistulara sau prin examen bacteriologic si histopatologic al produsului bioptic ganglionar. 2. Tuberculoza genito-urinara Ocupa locul al doilea ca frecventa in localizarile extrarespiratorii ale tuberculozei si este consecinta insamantarii tractului genito-urinar in cursul bacilemiei initiale. Revenirea la activitate a bacililor dormanti din aceste localizari poate determina aparitia unor focare cazeoase, ce se pot lichefia si elimina, determinand aparitia unor caverne in corticala renala, cu posibilitati de diseminare.

Un numar de bolnavi sunt la inceput asimptomatici, si sunt depistati la examene urinare de rutina sau dupa ce rinichiul hidronefrotic se infecteaza secundar ori apar forme de cistita tuberculoasa secundara. Simptomatologia clinica cuprinde disuria, polakiuria, hematuria, piuria, durere in flancuri, etc, cu urocultura begativa pentru flora banala. examenele paraclinice intereseaza si pulmonul, tuberculoza urogenitala coexistand frecvent cu localizari active sau cicatricale de tuberculoza pulmonara. Tuberculoza genitala poate afecta la barbat prostata. Simptomatologia clinica este relativ discreta. DIagnosticul se stabileste prin identificarea bacililor din urina sau in produse bioptice. evolutia cronica poate conduce la obstructii canaliculare. Cea mai obisnuita localizare la femei o reprezinta salpingita tuberculoasa, dar este posibila si tuberculoza uterina sau ovariana. Simptomatologia are aspectul unei inflamatii cronice pelviene care poate prinde si peritonelul din vecinatate. Confirmarea diagnosticului se face prin izolarea, uneori a Bacilului Koch, in culturile din sangele menstrual sau prin punctii bioptice de endometru. Tuberculoza genitala feminina conduce frecvent la sterilitate. 3. Tuberculoza osteoarticulara Cuprinde 9% din cazurile de tuberculoza extrarespiratorie si afecteaza in mod egal ambele sexe. Se poate localiza oriunde la nivelul sistemului osteoarticular dar mai ales, in 30 - 50% din cazuri, la nivelul coloaneai vertebrale, in regiunea dorsala, lombara si ceva mai rar in regiunea cervicala. Articulatiile cele mai frecvent afectate sunt cele solicitate de greutate (soldul, genunchiul, glezna). S-a stabilit recent ca intervalul mediu intre momentul primoinfectiei si debutul clinic al localizarii osteoarticulare ar fi de 17 ani. Simptomatologia clinica este discreta si depistarea poate fi intarziata luni sau ani. Este semnalata durerea mai ales in localizarile solicitate gravitational, jena si limitarea masicarilor active sau pasive, uneori sub febrilitate si scadere ponderala. Semnele de compresie medulara sau radiculara pot fi primele semne care orienteaza diagnosticul din localizarile pe coloana. Diagnosticul pozitiv este sugerat de contextul clinico-radiologic, coexistenta altor localizari bacilare active sau stabilizate, testul tuberculinic frecvent pozitiv. Confirmarea se face bacteriologic din lichidul sinovial, din abcesele paraarticulare in 25% din cazuri sau histopatologic prin biopsia de sinoviala.

4. Tuberculoza aparatului digestiv Primoinfectia digestiva era foarte frecventa acum cateva zeci de ani. Poarta de intrare se gaseste in mucoasa gingivala, faringe, amigdale. Sunt afectati concomitent ganglionii sateliti. Evolutia primoinfectiei este oculata, dar foarte rar poate fi clinic manifestata. Inainte de epoca chimioterapiei, tuberculoza digestiva constituia o complicatie atat de frecventa a tuberculozei pulmonare, datorita bacililor inghititi, incat investigatia abdomenului era obligatorie in cursul tuberculozei pulmonare. In prezent tuberculoza digestiva este rara, poate apare in orice segment, dar mai ales in zona ileco-cecala. Leziunile sunt de tipul ulcerativ si hiperplastic. Din punct de vedere clinic, cea mai obisnuita manifestare a tuberculozei intestinale este durerea, adesea eronat diagnosticata ca apendicita, sau ocluzie intestinala. Mai pot apare tulburari de tranzit intestinal, sangerari, fistule, abcese periectale. Peritonita bacilara provoaca obisnuit durere abdominala si balonare alaturi de semnele obisnuite de impregnare bacilara. Tuberculoza peritoneala se prezinta sub doua forme clinice : - peritonita ceronica adeziva, care evolueaza cu subfebrilitate, inapetenta, deficit ponderal, amse tumorale abdominale (conglomerate ganglionare) - peritonita ascitica (nedureroasa) reprezinta forma cea mai frecventa. Diagnosticul pozitiv implica punctie bioptica peritoneala, examen citochimic si bacteriologic al lichidului, laparoscopie sau laparotomie. 5. Tuberculoza pericardului Epidemiologia tuberculozei pericardice nu este bine definita. In general tinde spre varstele mai mari (peste 55 de ani). Pericardul poate fi invadat in cursul bacilemiei initiale. evolutia poate fi imediata cua specte clinice sau dupa o perioada, prin reactivare endogena. este posibila si implicarea pericardului prin extensie de la focare adiacente pleuropulmonare sau ganglionare. Cea mai obisnuita forma de pericardita TBC se caracterizeaza prin ingrosarea pericardului, cuprinderea epigastrului si prezenta exudatului. Concomitent este afectat miocardul cu consecinte functionale si modificarea EKG. Semnele fizice si de laborator sunt asemanatoare oricarei inflamtii a pericardului: durere, exudat, efecte hemodinamice. Semnele generale sunt nespecifice, febra, pierdere ponderala, transpiratii nocturne. Diagnosticul etiologic este foarte dificil. Intra in discutie circumstantele clinice (prezenta altor focare TBC, IDR pozitiva semnificativ) si circumstantele epidemiologice.

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI PULMONARE

Chimioterapia reprezinta metoda de baza a tratamentului tuberculozei. Aplicata corect cazurilor noi de tuberculoza activa, potentialul sau curativ este foarte apropiat de 100%. In acelasi timp ea este si cea mai importanta metoda de prevenire a raspandirii bolii deoarece realizeaza rapid si durabil negativarea bacteriologica a cazurilor contagioase si implicit, suprimarea surselor majore de contaminare.

Medicamente antituberculoase Medicamentele esentiale (de uz curent) in tratamentul initial al tuberculozei sunt: - Isoniazida (H, INH)

- Rifampicina (R, RMP)

- Pirazinamida (Z, PZM)

- Etambutolul (E, EMB)

- Streptomicina (S, SM)

H si R reprezinta medicamentele majore, prezente in toate regimurile moderne de chimioterapie antituberculoasa, in timp ce Z, E si S sunt medicamente de asociere (parteneri) destinate sa intensifice actiunea primelor (Z si in mai mica masura S) sau sa previna rezistenta secundara (S si E). O a dua grupa de medicamente cuprinde pe cele anterior etichetate drept medicamente de rezerva sau de releu, cu utilizare mai restransa, indicate la cazurile de rezistenta "in vitro" la medicamente esentiale, in primul rand cele majore (H si/sau R) si/sau la cele care nu tolereaza aceste medicamente. Aceste medicamente sunt: - Etionamida (ETM) si derivatul sau Protionamida (PTM) - Cicloserina (CS) si derivatul sau Terizidona (TZ) - Kanamicina (KN) - Capreomicina (CM) - Viomicina (VM) - Acidul paramino-salicilic (PAS) O a treia grupa este reprezentata de o seria de madicamente noi, o parte derivate din cele cunoscute, dar cu insusiri ameliorate (rifamicine aminoglicoside), iar o parte

produsi de sinteza cua ctiune antituberculoasa recent descoperita (chinolone, clofazimina) : - Derivati de Rifampicina (Rifabutin, Rifapentin) - Fluorochinolone (Ofloxacin, Ciprofloxacin, Sparfloxacin) - Aminoglicosite (Amikacin) - Altele (Clofazimina)

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI EXTRAPULMONARE

Formele comune de tuberculoza extrapulmonara (forme "inchise", fara probleme special de prognoza pe termen scurt) sunt indicatii ale regimului Standard II. In formele severe este obligatorie aplicarea regimului I (vezi tab.) In functie de localizarea si de severitatea clinica, abordarea terapeutica prezinta unele particularitati evidentiate mai jos: Meningita tuberculoasa - este locarizarea cu cel mai sever pronostic imediat. In plus, vindecarea ei sa poate solda cu sechele nervoase grave. Din acest motiv, tratamentul trebuie instituit cat mai precoce si folosind la nivel maximal toate resursele terapeutice disponibile. Regimul standard initial este regimul I (tabel III - 5), cu mentiunea ca unii autori cresc doza zilnica de H la 10mg/kg la adult si la 10-20mg/kg la copii. Daca evolutia bolii este favorabila, faza initiala intensiva poate fi incheiata dupa 3 luni, dar administrarea HR se va continua pana la completarea a cel putin 12 luni de tratament. Corticoterapia va fi sistematic asociata chimioterapiei cu prioritate la bolnavi cu simtomatologie severa si la copii de varsta mica. Doza initiala de PREDNISON va fi de 60 - 80mg/zi pentru adulti (1 - 3mg/kg la copii), iar durata obisnuita, pana la "internare", de cca 6 saptamani. La unele cazuri sunt necesare interventii neurochirurgicale (ex. hidrocefalie). Pleurezie serofibrinoasa - este o boala redutabila prin riscul fiziogen pe care il comporta si prin sechelele morfo - functionale cu care se poate solda (simfize, pahipleurite, fibrotorax). Formele comune se trateaza prin aplicarea regimului standard II, iar cele cu tablou clinic grav prin regimul I. Toracenteze evacuatoare, uneori repetate, pot deveni necesare mai ales la pleureziile masive. Asocierea corticoterapiei nu este indicata decat daca poate fi aplicata in primele 10 - 15 zile d ela debut, in scopul accelerarii resorbtiei exudatului si prevenirii sechelelor pleurale. Pericardita - In functie de severitatea clinica se aplica regimul standard II sau I (vezi tabel). Corticoterapia se aplica sistematic cat mai curand dupa debutul bolii. Punctiile pericardice repetate sau, ocazional, drenajul lichidului pericardic, pot deveni necesare in formele cu mare potential exudativ.

In pericarditele cnstrictive is pot gasi indicatie pericardectomia, ca masura de rezolvare sau prevenire a insuficientei cardiace. In adenopatiile periferice (cel mai frecvent laterocervicale) chimioterapia (de regula prin regimul standard II) are efect curativ in cvasitotalitatea cazurilor. Sub chimioterapie se pot uneori marii, extinde la alte grupe ganglionare sau pot lichefia si fistuliza, fara ca aceasta sa compromita rezultatul final al tratamentului. Crticoterapia poate accelera regresiunea bolii si preveni fistulizarea abceselor fluctuente. Punctionarea acestora trebuie pe cat posibil evitata deoarece poate favoriza fistulizarea. Extirparea unui ganglion se parctica de regula in scopuri biopsice. In formele osteoarticulare pot deveni necesare masuri chirurgicale, exemplul tipic constituindu-l tuberculoza coloanei vertebrale, tasarea vertebrelor sau abcesele reci paravertebrale care pot produce paralizii ale membrelor. Aceste masuri trebuie aplicate la timp pentru a evita vindecarile cu defect care impun interventii de corectura. Tuberculoza articulara nu necesita decat rar interventii chirurgicale. Chimioterapia ramane tratamentul de fond si al acestor localizari. In tuberculoza renala majoritatea chimioterapiei cu regimul II sau I va trebui sa includa o urmarire urografica a permeabilitatii ureterului. Stenozele ureterale prezente pot fi favorabil influentate de asocierea corticoterapiei. Daca obstructia ureterala persista insotita de leziuni distructive ale rinichiului, poate fi necesara nefrectomia chirurgicala. In alte localizari, relativ rare (ganglionii mezenterici, intestin, peritoneu, ochi, piele, glande endocrine) chimioterapia corect aplicata permite vindecarea majoritatii cazurilor cu mentiunea ca monitorizarea ei trebuie realizata in colaborare cu specialistii "de organ" pentru a remedia unele efecte colaterale ale acesteia (obstructii intestinale, insuficiente suprarenale, etc)

DOZE, CAI SI RITM DE ADMINISTRARE

Dozele terapeutice ale medicamenteleor antituberculoase sunt redate in tabel, ca si prezentarea lor farmaceutica. Calea de administrare este cea orala. Exceptie fac numai aminoglicosidele (S, KM, AK) si antibioticele peptidice (CM, VM) care nu pot fia dministrate decat parenteral (i.m. sau i.v.). Absorptia digestiva a R este reduca sau intarziata daca medicamentul este ingerat odata cu alimentele, de unde indicatia administrarii lor pe stomacul gol. H poate fi administrata si parenteral (i.m. i.v. sau intrarahidian). recent au aparut si pentru R, preparate comerciale administrabile i.v. Referitor la ritmul administrarii, durata prelungita a efectului post antibiotic al medicamentelor antitubrculoase a permis intr-o prima etapa trecerea de la clasica fractionare a dozei zilnice in mai multe prize, la administrarea lor in priza zilnica unica, iar ulterior tratamentul intermitent bi/tri saptamanal. In prezent medicamentele antituberculoase ce alcatuiesc un regim, se administreaza in priza unica, de regula matinala pe stomacul gol (la 1,5-2 ore dupa micul dejun si minim 1,5 ore inaintea mesei urmatoare). Administrarea sincrona a medicamentelor este necesara pentru a favoriza efectul antibacterian maximal la nivelul leziunilor. S se injecteaza i.m. imediat, inainte sau dupa priza orala.

Tab. III - 1. Dozele terapeutice ale medicamentelor esentiale la adult.

Mdicament H R Z E S

Doze (mg/kg) 1 7/7 3/7 27 5 15 15 10 30 25/152 15 10 50 40 15 15 60 40 15

Observatii maximum: 300 mg zilnic, 750 mg (3/7 si 2/7) maximum: 600 mg zilnic si 3/7, 900 mg (2/7) maximum: 1,5 g zilnic, 2,5 g (3/7), 3,5 (2/7) maximum: 1g (0,75 la varstnici si subponderali sub 50 kg)

1. Tratamentul zilnic poate fi administrat in toate zilele spatamanii (7/7) dar, pentru a fi mai bine tolerat, este recomandabila o pauza de 1 - 2 zile la sfrasitul saptamanii (6/7 sau 5/7), 3/7 = administrare de trei ori pe saptamana, 2/7 = administrare de doua ori pe saptamana. 2. Daca tratamentul zilnic depaseste doua luni, doza se va administra de la 25 la 15 mg/kg, pentru a diminua riscul toxicitatii oculare.

Tab. III - 2. Dozele terapeutice ale medicamentelor esentiale la copii. Medicament H1 R2 Z E S 7/7 5 10 30 15 15 Doze (mg/kg) 1 3/7 15 10 50 15 15 Observatii 2/7 15 15 60 15 15

Neindicat la copii mici (nu pot semnala tulburarile vizuale toxice)

1. Unii autori recomanda la copil, in special in forme grave, doze mai mari (10 - 20 mg/kg in tratamentul zilnic si 20 - 40 mg/kg in tratamentul intermitent 2/7) 2. S-au recomandat si doze mai mari, mergand pnana la 20 mg/kg in administrarea 7/7 si 2/7. Nota: Dozele maxime tolerate sunt, in special la copii mici, mai mari decat cele de la adulti.

Tab. III - 3. Prezentarea comerciala a medicamentelor antituberculoase

Medicament

H R1 R + H2 R + H + Z2 S E

Forme farmaceutice Comprimate 100 mg, 300 mg Fiole de 10 ml continand 250 mg (2,5%) sau 500 mg (5% substanta) Capsule sau comprimate 150 mg, 300 mg Comprimate 150 mg + 100 mg, 300 mg + 150 mg Comprimate 120 mg + 50 mg + 300 mg Pulbere pentru uz parenteral, 1 g / flacon Comprimate 400 mg

1. Recent a devenit disponibila R injectabila intravenos. 2. Preparate care asociaza in acelasi comprimat medicamente - cheie ale chimiterapiei de scurta durata. prezinta un interes major in tratamentul ambulator deoarece superima rsicul monoterapiei.

Tab. III - 4. Dozajul terapeutic al medicamentelor de rezerva la adult si copil.

Medicament

ETM CS KM CM PAS CPX2 OFX3 AK

Doza1 7/7 15 - 20 mg/kg (po) 15 - 20 mg/kg (po) 15 - 30 mg/kg (im) 15 - 30 mg/kg (im) 150 mg/kg (po) 0,75 - 1,5 g/zi (po) 0,6 - 0,8 g/zi (po) 10 - 15 mg/kg (im)

Observatii maximum: 1 g maximum: 1 g maximum: 1 g maximum: 1 g maximum: 12 g

1. In functie de toleranta medicamentele se administreaza in priza orala unica sau fractionata in 2 (3) prize. KM si CM se administreaza i.m. in injectie unica. 2. Ciprofloxacina 3. Ofloxacina

Tab. III - 5. Regimuri standard de scurta durata Adoptate in Romania (1990).

Regim 1.2 HRSZ / 4HR

Indicatii In tubrculoza pulmonara: -bolnavi cu sputa pozitiva la frotiul direct -bolnavi cu sputa negativa la frotiul direct dar prezentand:
- aspect cavitar patent pe documentele radiologice - opacitati extinse uni sau bilterale (de tip pneumonic sau bronhopneumonic) - tablou radioclinic de tuberculoza miliara

2.2 RHZ / 2RH

-in tuberculoza extrapulmonara: forme cu pronostic sever prin localizare si/sau evolutie (meningite, pericardite, pleurezii sau peritonite masive) -in tuberculoza pulmonara: bolnavi cu sputa negativa la frotitul direct, cu leziuni necavitare limitate ca extindere si fara probleme de pronostic vital -in tuberculoza pulmonara:
- pleurezii serofibrinoase - alte localizari

Tab. III - 6. Dozajul medicamentelor esentiale (regim I, adulti)

Greutatea preterapeutica

Faza initiala (2 luni, 7/7)

Faza de continuare (4 luni, 3/7)

H
Kg < 33 33 - 50 >50 2 cp 3 cp 3 cp

R
2 cp 3 cp 4 cp

Z
2 cp 3 cp 4 cp 2 cp 2 cp 3 cp

E sau S
1g

H
100mg

R
150mg 2 cp 3 cp 4 cp

100mg 150mg 500mg 400mg

0,5g im 5 cp 0,75g im 6 cp 1,0g im 7 cp

ACTIVITATEA ANTIBACTERIANA SI CARACTERISTICI FARMACEUTICE

ISONIAZIDA (hidraliza acidului izonicotinic) este in vitro si in vivo puternic si rapid bactericida fata de germenii aflati in curs de replicare, dar mult mai putin sau deloc asupra celor aflati in stare stationara (dormanti). Spectrul de activitate al Isoniazidei este foarte restrans. (Mycrobacterium Tuberculosis si poate din tulpinile de Mycrobacterium Kansasii). S-a demonstrat ca medicamentul inhiba sinteza acidului micolic din peretele microbacterian. Medicamentul este rapid absorbit in tractul gastro-intestinal, producand dupa 1-2 ore varfuri de concentratie sangvina de cca 5mcg/ml la dozajul terapeutic. Nu se leaga practic de proteinele plasmatice. Difuzieaza cu usurinta in toate tesuturile si fluidele organismului, incluziv cele patologice (exudate ale seroaselor, inclusiv LCR, leziuni necrotic-cazeoase). Traverseaza palcenta, dar nu are efecte embriocide sau teratogene. este excretata in lapte in concentratii aproximativ egale cu cele din sangele matern. Actioneaza atat extra cat si intracelular. Eliminarea medicamentului se realizeaza in principal prin metabolizare hepatica, astfel incat din urina se recupereaza numai 4-20 % Isoniazida. Timpul de injumatatire plasmatic variaza intre 0,5 si 4 ore in functie de viteza acetilarii. In practica, H se administreaza oral (in priza unica) sau parenteral (i.m. sau i.v.). Dozajul terapeutic e redat in tabelul I. Efectele adverse ale Isoniazidei, in special cele care impun suspendarea administrarii ei, sunt relativ rare. Hepatotoxicitatea Isoniazidei se manifesta prin cresteri asimptomatice si spontan regresive (fara intreruperea tratamentului) ale transaminazelor serice si bilirubine la 1025% din bolnavi. Hepatice clinice apar relativ rar. Un alt accident toxic, neurologic, este nevrita periferica manifestata prin parestezii ale extremitatilor (mai ales inferioare). De asemenea rara (sub 0,5%), cauza ei este hipovitaminoza B6 indusa de Isoniazida mai ales la bolnavi cu malnutritie, diabet uremie sau etilism. Supradozajul de Isoniazida (>25mg/kg) determina manifestari neurologice grave: convulsii, coma. Reactiile alergice (febra, eruptii cutanate) sunt rare.

Ocazional s-au observat: nevrita optica, tulburari psihice, anemie hemolitica, agranulocitoza, reactii lupoide, artralgii, ginecomastie. RIFAMPICINA derivat semi-sintetic al Rifampicinei SV, extrasa din Streptomyces Mediteranei prezinta fata de antibioticul-mama avantajul administrarii orale. este un antibiotic cu spectru larg foarte activ asupra microabcteriilor, bacteriilor si mai multor specii gram-negative. Rifampicina are actiune bactericida extra si intracelulara asupra germenilor in curs de replicare rapida, lenta sau intermitenta. Mecanismul sau de actiune este blocarea sintezei proteice. Rifampicina se absoarbe rapid din tractul gastro-intestinal realizand in sange concentratii maxime de 6-7mcg/ml la 3-3,5 ore de la administrare. T 50% plasmatic este de 3-5 ore. Desi 70% din medicament este legat de proteinele plasmatice, fractiunea sa libera difuzeaza bine in toate lichidele si tesuturile organismului, inclusiv LCR. traverseaza placenta si este prezenta in secretii (saliva, lapte matern, etc). Realizeaza concentratii terapeutice in exudatele lichidiene si in leziunile necrotic cazeoase. Rifampicina este metabolizata enzimatic in ficat. Eliminarea biliar-fecala este masiva mai ales sub forma de metaboliti. Din urina se recupereaza 30-40% din doza. Urina se coloreaza la 3-6 ore de la administrare in rosu. Dozele terapeutice sunt redate in tabel. Efectele adverse majore ale rifampicinei sunt rare. Unele au ca mecanism hipersensibilizarea, care apare in cursul tratamentului intermitent. Se manifesta prin dispnee asmatica, eventual asociata cu hipotensiune sau colaps vascular iar in unele cazuri prin purpura trombocitopenica, anemie hemolitica interstitiala sau necroza tubulara. Ultima, de o gravitate extrema, poate apare la reluarea tratamentului cu rifampicina, dupa o intrerupere de cateva luni a tratamentului intermitent. daca la reluare, administrarea este tot intermitenta, riscul creste la doze mai mari de 900mg. Hepatita se observa cu o frecventa de 1-2 % mai ales in tratamente care asociaza R cu H. Mai putin grave sid e regula compatibile cu continuarea tratamentului sunt: - icterul non-hepatic (teste hepatice normale) aparut dupa primele saptamani de tratament zilnic, mai ales la etilici, batrani sau tratati hepatic. - sindromul pseudo-gripal se manifesta prin cefalee, frison si febra la 2-6 ore de la priza de medicament si apare in primele zile de tratament la formele grave de tuberculoza, mai ales in caz de tratament intermitent. - tulburari gastro-intestinale mai frecvente decat in cazul H. Se pot observa uneori eruptii cutanate, purpura trombocitopenica.

PIRAZINAMIDA (amida a acidului pirazinoic) Chimioterapic antituberculos indicat in asociatie cu alte antituberculoase in tuberculoza pulmonara si extrapulmonara cu germeni rezistenti la Isoniazida si/sau Rifampicina, si ca tratament initial (in asociere cu antituberculoase majore) in formele grave de tuberculoza pulmonara. Actiunea Pirazinamidei este rapid bacteriostatica si lent bactericida. Spectrul de activitate al Pirazinamidei se limiteaza la speciile complexului Mycrobacterium tuberculosis, cu exceptia Mycrobacterium bovis care este in mod obijnuit rezistent. Absorptia medicamentului din tractul gastro-intestinal este aproape completa cu varful de concentratie de la 1-3 ore de la priza orala atingand 33-66mcg/ml. T 50% al concentratiilor serice prezinta mari variatii interindividuale, cu o medie de 6-9 ore. Difuzeaza in concentratii active in LCR, saliva, bila, etc. Efecte adverse ale Pirazinamidei, desi mai frecvente decat ale H si R, sunt totusi compatibile la administrarea sistemica a medicamentelor in primele luni de tratament. Hepatotoxicitatea este relativ rara. Hepatitele datorate medicamentului apar cu o frecventa de 1-1,5% mai redusa decat cea atribuita R sau combinatiei HR. Eruptiile cutanate generalizate care impun suspendarea temporara sau permanenta a medicamentului par a fi mai frecvente (3-4%) in cazul Pirazinamidei, decat in cel al R (<0,5%) sau E (<0,2%). Ca efecte adverse frecvente mentionam: - congestia (roseata) tegumentara insotita de senzatia acuta de caldura si de intepaturi, survenite la 2-6 ore de la priza mai frecventa si mai intensa dupa dozele mari aplicate in terapia intermitenta (efect vasodilatator). - tulburari gastro-intestinale (gust neplacut in gura, greata, varsaturi, repulsie fata de medicament), motiv pentru care Pirazinamida nu poate fi deseori suportata dincolo de primele 1-3 luni de tratament. - artralgii, avand in parte, ca substrat, cresterea sub tratament cu Pirazinamida a uricemiei. Se administreaza oral. ETAMBUTOLUL - compus de sinteza; este activ "in vitro" asupra Mycrobactrium tuberculosis si cateva specii de microbacterii "atipice", cu concentratii minime inhibitorii de 1-2mcg/ml. Efectul sau estebacteriostatic. Mecanismul rezistentei este necunoscut. Etambutolul se absoarbe bine in intestin, cu o biodisponobilitate de 77%. Dupa administrarea unei doze de 15-25mg/kg, se realizeaza concentratia plasmatica amxima de 2-5mcg/ml in 2-4 ore. Se leaga de proteinele plasmatice in proportie de cca 20-30% ; T 50% este de 3 ore. Este captat in tesuturi ajungand in plamani in concentratii de 5-9 ori mai mici decat in plasma. Actioneaza atat extra cat si intracelular. Pe cale orala este metabolizat in ficat in proportie de 20%.

Aproximativ 50% din doza administrata se elimina nemodificata prin urina si 25% prin scaun. Este un medicament bine tolerat de majoritatea bolnavilor. Toxicitatea se manifesta la nivel ocular (nevrite retrobulbare, manifestatae prin acuitate vizuala scazuta, discromatopatie si ingustarea campului vizual periferic) si este dependenta de doza (5% la 25mg/kg si sub 1% la 15mg/kg) si de regula este reversibila la intreruperea tratamentului. Alte reactii adverse sunt rare: - discomfort digestiv (anorexie, returi, varsaturi) - febra si eruptii cutanate alergice (sub 1%) - dureri articulare - leucopenie. STREPTOMICINA - aminoglicozid produs de Streptomyces griseus. In vitro, Streptomicina actioneaza bacteriostatic la concentratii joase si bactericid la concentratii de 5-10 ori mai mare decat cele bacteriostatice. PH-ul acid are efect dezactivant. Streptomicina actioneaza exclusiv extracelular (nu traverseaza membranele biologice). Mecanismul de actiune consta in legarea sa ireversibila de proteine "receptor" a ribozonilor bacterieni, inhiband sinteza proteica. Streptomicina nu se absoarbe din intestin si in consecinta trebuie administrata parenteral (i.m./i.v.). Injectata i.m. in doza de 1g, realizeaza dupa 1-2 ore un varf de concentratie plasmatica de 10-20mcg/ml. Se leaga de proteinele plasmatice in proportie de 48%. T 50% plasmatica este de 5,3 ore la adult, mai mare la sugari. Se distribuie in majoritatea lichidelor din organism dar patrunde greu in lichidul cefalo-rahidian. trece in circulatia fetala. Se elimina in majoritate renal (75% in 24 de ore). Efectele adverse majore ale streptomicinei sunt datorate toxicitatii medicamentului pentru perechea a VIII-a de nervi cranieni, manifestata prin tulburari vestibulare si auditive a caror frecventa devine semnificativa mai ales in administrarea zilnica prelungita peste doua luni. Sindromul vestibular se manifesta initial prin semne de labirintita acuta (cefalee, greata, voma, ameteli, tulburari de echilibru) urmate dupa 1-2 saptamani de o faza de labirintita cronica, cu ataxie. Alte reactii neurologice ocazionale sunt paresteziile circumorale si in extremitati, si tulburarile de vedere. Streptomicina agraveaza simptomele bolnavilor cu miastenie grava. Streptomicina are un grad de nefrotoxicitate in special la perosoanele varstnice. Poate da reactii alergice (eruptii cutanate, febra). ETIONAMIDA si PROTIONAMIDA (derivat al Protionamidei), inhiba in vitro cresterea Mycrobacterium tuberculosis in concentratii de 5-10 ori mai mari. Difuzeaza in intreg spatiul extravascular si actioneaza atat extra cat si intracelular. Dupa

o priza orala de tablete, concentratia amxima este atinsa in 2 ore (5-6 ore pentru drajeuri si supozitoare). T 50% este dupa priza orala de 3 ore. Eliminarea etionamidei este dominant metabolica; din urina nerecuperandu-se decat 1,25% substanta activa. Mecanismul de actiune al etionamidei pare a fi asemanator cu al Isoniazidei (inhibarea biosintezei acizilor micolici). Toleranta digestiva a etionamidei este mediocra (anorexie, gust metalic, greata, voma), fortand la 10-30% din bolnavi intreruperea tratamentului. Afecteaza toxic ficatul. Uneori pot apare: depresie psihica, convulsii, polinevrite, hipotensiune posturala, ginecomastie, eruptii cutanate alergice. CICLOSERINA (CS) este un antibiotic cu spectru bacterian larg; in concentratii mici actioneaza bacteriostatic, in concentratii mai mari actioneaza ca bactericid. Actioneaza inhiband sinteza peretelui bacterian, ceea ce duce la moartea si liza celulei. Se absoarbe repede dupa administrarea orala si se distribuie larg in organism, inclusiv in mediul intracelular. Nu se leaga de proteinele serice, 30-50% din doza se pierde prin metabolizare, principala cale de eliminare fiind cea renala. Dupa priza orala, se realizeaza dupa 3-4 ore, varfuri de concentratie plasmatica de 4-15mcg/ml (in functie de doza). T 50% este de 10 ore. Reactiile adverse toxice sunt de ordin neuro-psihic: cefalee, iritabilitate nervoasa, anomalii de comportament, convulsii, psihoze si agravarea tulburarilor psihice preexistente. Incidenta psihozelor este ridicata (10%) motiv pentru care monitorizarea atenta a tolerantei Ciclosterinei este obligatorie. KANAMICINA - antibiotic aminoglicozidic, similar ca activitate antibacteriana, proprietati farmacologice, mecanism de actiune si reactii adverse, Streptomicinei. Este folosit ca medicament antituberculos "de linia a doua". Mai putin activa decat Streptomicina. Kanamicina poate prezenta dezavantajul rezistentei incrucisate a Mycrobacterium tuberculosis cu S-AK-VM si CM-rezistenta, ceea ce indica testarea de rutina a chimiorezistentei la cazurile "netratament". CAPREOMICINA - antibiotic produs de Streptomyces capreolus, are insusiri antibacteriane sifarmacologice care o apropie de grupul Aminoglicosidelor (S, KN, AK). Folosita pe scara relativ restransa. VIOMICINA - antibiotic cu structura chimica si proprietati farmacologice asemanatoare cu cele ale Capreomicinei, a avut si are o arie de folosire restransa datorita activitatii antibacteriene minore si efectelor adverse frecvente.

ACIDUL PARA-AMINO-SALICILIC (PAS) - medicament esential in perioada chimioterapiei clasice dar practic eliminat dupa aparitia Etambutolului. Este readus in actualitate in unele tari (ex: SUA) datorita proliferarii poli-chimiorezistentelor in special la bolnavii imunodeprimati. Medicamentul are un unic avantaj: -capacitatea de a preveni rezistenta secundara la cele mai active forme, avantaj contrabalansat insa de activitatea antibacteriana minora (exclusiv bacteriostatica) si de frecventa ridicata a fenomenelor de intoleranta, in special digestiva. TIACETAZONA - medicament de sinteza larg folosit ca partener al Isoniazidei, in tarile cu resurse limitate din Africa si Asia. Este pe cale de a fi abandonat datorita frecventei reactiilor adverse (greata, voma, diaree, eruptii cutanate, eritodermie, etc). Reactiile sunt foarte frecvente si intense la bolnavii de HN/SIDA.

MEDICAMNTE IN CURS DE EXPERIMENTARE

Recent introduse in chimioterapia tuberculozei, fluorchinoloanele (cfloxicina, ciprofloxacina, pefloxacina, sparfloxacina si levofloxacina), sunt un grup de medicamente active asupra unui spectru larg de bacterii Gram-pozitive si Gramnegative, micoplasme, chlamidii si microbacterii, inclusiv Mycrobacterium tuberculosis. Actioneaza ca bactericid extra si intra celular. Experienta utilizarii lor in tratamentul tuberculozei este limitata. Dintre rifamicidele noi, Rifabutina - mai activa "in vitro" decat Rifampicina, cu penetratie mai buna in tesuturi si mai bine tolerata decat R, pare a oferi doar un avantaj marginal limitat la cazurile cu R - sensibili (rifamicinele prezinta rezistenta incrucisata). RIFAPENTINA - este o noua Rifamicina cu insusiri farmacocinetice care permit administrarea sa unisaptamanala. Experimentarea clinica a medicamentului este in curs. CLOFAZIMINA - derivat de Iminofenazona, utilizat in tratamentul infectiilor cu Mycrobacterium leprae, Mycrobacterium avium, este un alt medicament a carui activitate in tuberculoza umana este in curs de stiudiu si a carui pozitie in terapie nu este inca definita. AMIKACINA - aminoglicozid cu structura similara cu a Kanamicinei si cu acelasi spectru de efecte adverse, dar cu cost mult mai ridicat, prezinta un interes limitat in clinica, rezistenta incrucisata la K si la AK a Mycrobacterium tuberculosis fiind constanta.

FACTORI DE RISC DE TUBERCULOZA

A. Factori de risc de aparitia bolii care cresc incidenta bolii. - infectia cu HIV, malnutritie, diabet, alcolism, rezectie gastrica, boli virale severe (ex. gripa), antracoza, silicoza, terapie citotoxica, terapie cortizonica, iradiere, boli maligne (in special pulmonare si limfatice), varsta inaintata a, boli infectioase distructive ale plamanului. - (abcese pulmonare), anumite profesii , factori de mediu. B. Factori de risc de evolutie nefavorabila a bolii La aceste categorii este necesara probabil o prelungire a duratei tratamenului antituberculos (ex. infectia cu HIV, diabetul zaharat). C. Boli cu situatii fiziologice care vor modifica diagnosticul si tratamentul bolii sau supravietuirea bolnavului. sarcina insuficienta ranala hipoacuzia insuficienta hepatica

BIBLIOGRAFIE

1. GHERASIM L. - TRATAT DE BOLI INTERNE, ED. MEDICALA VOL. I 1995. 2. CROFTON J. DOUGLAS - RESPIRATORY DESEASES, BLACKWELL SCIENTIFIC PUBLICATIONS, OXFORD 1981. 3. FISHMANN A.P. - PULMONARY DESEASES AND DESORDERS, NEW YORK 1989. 4. KIRBI R. R. TAYLOR - RESPIRATORY FAILURE, YEAR BOOK MEDICAL PUBLISHERS CHICAGO 1986. 5. TRATAT DE MEDICINA INTERNA - SUB. RED. R. PAUN, ED. Med. Bucuresti 1983.