ASTMUL BRONSIC LA COPIL

BOLILE ALERGICE LA COPIL

Curs pentru studenti

Astmul bronsic
heterogenitate - sdr. astmatic
f diferit pentru multi bolnavi sfarsitul asemanator = inflamatie, obstructie CA tipul inflamatiei diferit chiar si in situatii cu mec fp asemanatoare raspuns individual la stimuli raspuns variabil la medicatie standardizare terapeutica dificila

trat pacientului pedatric = trat pacient + parinte + mediu

Definitie =
obstructie reversibila a CA masurata prin cresterea FEV1 cu >12% dupa bronhodilatator beta2 ag/spontan (caract prin HRB la variati stimuli)

Schimbare in ultimele decade de la:

simptome wheezing, tuse respiratie scurtata anatomie patologica bronhospasm edem hipersecretie de mucus

modificari celulare, moleculare inflamatie eozinofile, mastocite, LTH2 descuamare celule epiteliale remodelare

Infectii virale, poluare, alergeni factori genetici

Inflamatia CA (eozinofilica))

ASTM =
HRB triggeri variati = antigene, infectii, poluare

Obstructia CA

Simptome tuse, wheezing, dispnee

Prevalenta, istoric
variabila intre tari (5-15%), tari dezvoltate 8-10% cea mai frecventa boala cronica a societatii vestice dg incorect, intarziat - intarzie tratamentul nu tot ce e wheezing e astm!

Exista tendinta de a trata simptomele ca rezultat al unui proces infectios (antibiotice, antitusive!)
tusea = primul simptom al HRB! triggeri frecventi = infectii virale - asimpt, nu se aude obstructia inflamatie, remodelare! la multi copii simpt dispar/scad

Tratamentul corect previne exacerb, internari urgenta

Dg considerat: mai mult de 1 episod wheezing istoric familial de atopie/astm alte manifestari alergice

debut de obicei < 2-3 ani - oportunitate de tratament antiinflamator imbunatatirea FP

inflamatie netratata = remodelare

Remodelare
disruptia epiteliului depozitie colagen sub mb bazala hiperplazia glandelor mucoase vascularizatie crescuta proliferarea musc netede

Alte cauze de wheezing:

FC bronsita/bronsiolita fistula traheo-bronsica atelectazie RGE mase mediastinale inele vasculare BCC

Diagnostic
istoric = anamneza detaliata exclude alte afectiuni include conditii ce pot inrautati astmul debut precoce episoade repetate de wheezing istoric alte boli alergice istoric al fenomenelor de atopie simptome usoare/severe scurte/lungi ca durata raspund/nu la terapie precipitate de triggeri (infectii virale, exercitiu,alergeni alim/inh,poluare) evolutie accent (noaptea,dupa amiaza, la effort/plans = HRB!)

Examenul fizic
in afara exacerbarilor - auscultatia = 0

wheezingul se aude numai cand hiperventileaza multi nu au hipersecretie de mucus/nu tusesc cand se aude - intermitent, sunete muzicale cel mai sigur semn = afectarea altor organe
facies atopic conjunctive hiperemice nas cu prurit respiratie orala stranut dermatita atopica otita medie

Investigatii (1)
Probe functionale
procesul inflamator este prezent si in afara exacerbarilor (perioadele asimpt) sa faca parte din examinarea de rutina, precoce inainte/dupa brdil/brconstrict evaluarea reversibilitatii in general evaluare anuala/exacerbari

PEF-metria
- zilnic, dimineata si seara - limitat (effort dependent)

Spirometria
- la 20-30 min dupa beta agonist - imbunatatirea cu 12% FEV1

Testarea HRB

- histamina/metacolina cu cresterea % pana la scaderea cu 20% FEV1 - majoritatea copiilor astmatici au HRB chiar in absenta simptomelor (FEV1 scade si mai mult la testare) - se face si la effort (EIA)

Investigatii (2)
Alergia
Ig E totale testarea cutanata = hipersensib imediata la alergeni specifici

De ce testare cutanata?
majoritatea copiilor astmatici au alergie multi au si DA/rinita identificarea laergen specific -exclude alergia nesemnif evitarea expunerii la alergen expune problema familiei!

Rg pulmonara - nefolositoare, exclude alte afectiuni eozinofilia (nazala!) alte

T sudorii imagistica sinusuri bronhoscopie ECG presiune gaze sanguine

Cauze frecvente de exacerbari astmatice la copil

infectii virale expunere la alergeni efort sustinut aer rece poluare expunere la fum de tigara stress

Decesul in astm (astmul mortal)

rar - 5500/an nu a scazut in ciuda cunoasterii si largirii arsenalului terapeutic decese nu intotdeauna la severi (1/3)

MONITORIZARE!

Risc crescut de deces in astm

Istoric de astm fatal Spitalizare, vizita de urgenta in anul precedent Folosire curenta CST orali/oprit recent Supradependent de SABA Istoric de probleme psihosociale, negarea bolii/severitatii Istoric de noncomplianta la tratament

Tratamentul astmului = restaurarea

respiratiei la un nivel de functionare fizica si emotionala

va tine seama de aspectele variate ale vietii copilului ce este normal? Scop: simptome minime(ideal fara) in timpul zilei si noptii episoade astmatice minime (fara) folosirea minima, <1/zi beta 2 agonisti PEF >80% prezis efecte adverse minime de la medicatie activitate normala, absenteism scolar redus

Niveluri de control ale astmului

Caracteristici
Simptome diurne Limitarea activitatilor Simptome nocturne/ treziri Nevoia de tratament reliever Functia pulmonara (PEF sau FEV1) Exacerbari

Controlat
(Toate din urmatoarele)

Partial controlat
(Oricare prezent in orice sapt.)

Necontrolat

Niciunul (2 sau</ sapt) Niciuna Niciuna Nu (2 sau< / sapt)

Mai mult de 2 ori/sapt Oricare Oricare Mai mult de 2 ori/sapt < 80% pred sau val pers max (cunoscuta) in oricare zi Una sau mai multe/an in orice sapt 3sau mai multe caract ale astmului partial controlat prezente in oricare sapt

Normala Niciuna

REDUCE CRETE

NIVELUL DE CONTROL
controlat parial controlat

ACIUNEA DE TRATAMENT
gsete i menine cea mai mic treapt pentru control consider urmtoarea treapta pentru control crete pn obii controlul trateaz ca exacerbare

necontrolat exacerbare

REDUCE

CRETE

TREPTELE DE TRATAMENT
TREAPTA TREAPTA TREAPTA TREAPTA TREAPTA

Controlul mediului
polen pets (animale de companie) mucegai acarieni fumat

Factori ce afecteaza aderenta la tratament

frecventa, timpul administarrii oral.inhalator.injectabil confuzie, incertitudine efecte secundare costuri, disponibilitate debutul actiunii educatia despre astm
Eficienta = eficacitate x aderenta

Reliever
- simptome acute - prevenirea astm de efort

Controller
- zilnic/cronic - controlul astmului -prevenirea exacerbarilor

beta 2 agonisti CST orali ipatropium bromid

CST inh antag recept LT LABA teofiline retard CST orali*

Medicatia antiastmatica la copil = greu de

stabilit profilul eficienta/efecte adv <12 ani

Controller

CST inhalatori = gold standard

- cele mai eficiente AI Doze 200-600 microgr/zi - sigure in doze corespunzatoare doze>800 microgr efecte sistemice - tipuri diferite de produse atentie la efecte asociate cu CST orali - multe sunt eficiente x1/zi nu se asociaza cu macrolide perioade> - se stie f multe despre ef AI in astm adaugarea altui controller -scade dozele ICT - inhalare corecta step down - steroid fobia (educatie!) - efecte adverse la doze mari, sensibilitate - afecteaza cresterea?

 Antagonistii receptorilor de LT/inhibitori sinteza (Montelukast, Zafirlukast); 4,5,10 mg

- oral = avantaj - MTK 6l-5 ani - debutul actiunii la cateva ore - mai mult - reduc param inflamatori fara ef adv ale CSt - sigure - indicate in EIA - ajung pe cale sang in CA mici +loratadina/alt AH eficiente in rinita +ICS scad dozele de ICS

 Teofiline/alte metilxantine - efecte AI modeste - nivel terapeutic de 12-24 ore moitorizare sang (15 microgr/dl) - ef adverse: hiperreactiv, greturi, cefalee, insomnie, atentie< LABA (Formoterol, Salmeterol) NU SINGURE! efecte AI scazute, tahifilaxie

LABA+ICS - salmeterol + fluticazona (Seretide 25/50; 50/100; 50/250; 50/500 - formoterol + budesonide - cresc sensib recept pt CST - se pot scade la x1/zi (doze fixe de LABA)

Reliever
salbutamol anticolinergice

Optiuni terapeutice
Brittle asthma - atacuri precipitate - indivizi f alergici - uneori la expunere la animale, alimente - sever +/- anafilaxie - tratament beta2 prompt, adrenalina sc Sugari - parinti anxiosi - infectii virale, Ab rar! - durata 2-3 saptamani - nici o medicatie eficienta - trial beta2 inh - tusea eficienta! - hidratare - P 1-2mg/kg/zi daca nu cedeaza/se agraveaza -spitalizare:neliniste, inapetemta, cianoza, desh, epuizare, socioec

Prescolari infectii resp frecv alergen> Scolar = astm pediatric control max! Adolescenti nevoi speciale independenta fumat NU! ! sg medicatie controller

Tratamentul exacerbarilor acasa

Evalueaza severitatea (PEF<50% = ex) noteaza semne, simpt (fol mm accesori!)

Tratament initial beta2 inh 3 adm in 20 min Raspuns bun exacerbare usoara
PEF >80% fara wheezing raspuns la beta 2 sustinut 4h continua beta2 la4 ore (24-48 ore) dubleaza dosa de ICS

Raspuns incomplet exacerbare moderata

PEF 50-80% wheezing persist adauga CST oral continua beta2ag

Raspuns slab exacerbare severa

PEF<50% wheezing> adauga CST oral repeta beta2 cheama doctor/spital

Tratamentul exacerbarilor la spital/urgenta

Beta2 agonisti albuterol5mg/ml

0.15 mg/kg la 20 min 3 doze apoi 0.15-0.3mg/kg la 1-4 ore 0.5 mg/kg/h continuu 4-8 puf la 20 min

MDI 90mcg/puf

beta 2 agonist sistemic epinefrina 1:1000 terbutalina (1mg/ml) CST

0.01 mg/kg la 0.3-0.5 mg la 20 min 3 doze 0.25 mg la 20 min 3 doze apoi la 2-4 ore 1 mg/kg la 6 ore 48 h 1-2 mg/kg/zi (mx 60 mg/zi)

Exacerbarea astmatica pe scurt

Oxigen (saturatie <95%) SABA inhalator (2-4 puf la 20 min in I ora, la 1-2 ore) CST orali 0,5 -1 mg/kg/injectabil

NU SE FOLOSESC:
SEDATIVE MUCOLITICE FIZIOTERAPIE HIDRATARE CU VOLUME > ANTIBIOTICE EPINEFRINA SULFAT DE MG

Criterii de severitate in AB la copil

Usor Simptome
dificult resp
in mers in t vorbirii alim dif in repaus

Moderat

Sever

vorbeste st de alerta

propozitii agitat > nu moderat <100 absent >80% N <42mmHg

fraze agitat > uzual tare,exp 100-120 poate fi 50-80% >60 mmHg <42mmHg

cuvinte agitat >30/min uzual tare, insp+exp >120 >25mmHg <50% <60 mmHg >42 mmHg

Semne
FR fol mm accesori wheeze AV Puls paradoxal PEF PaO2 PaCO2

GINA 2006 - CE SE STIE DESPRE ASTM

Una dintre cele mai frecvente boli cronice in lume

Prevalenta 1-30% (in crestere la copilul mic) Poate fi tratat eficient

Majoritatea pacientilor obtin controlul bolii

Astm controlat la copil

se evita simptome diurne/nocturne
folosirea rara/ deloc a medicatiei reliever viata activa, productiva

FP ~ normala
se evita atacurile severe

Caracteristici AB (1)
A = episoade de wheezing, lipsa de aer, tuse (noaptea, dimineata) A = boala cr inflamatorie a CA

FR comuni:
exp la alergeni (praf casa, par animale, polen mucegai) iritanti ocupationali fum tigara infectii respiratorii (virale) efort emotii puternice iritanti chimici medicamente (aspirina, Beta blocanti)

Caracteristici AB (2)

Abordarea farmacologica in trepte pt OBTINEREA si MENTINEREA CONTROLULUI avand in vedere:

siguranta tratamentului potentiale efecte adverse costurile

Caracteristici AB (3)
Exacerbarile A = episodice, INFLAMATIA CA PREZENTA
Multi pac cu trat controller previn exacerbarile, simptomele, FP~N; iar reliever ocazional Pt obtinerea si mentinerea controlului = PARTENERIAT pacient-familie-medic AB nu e un motiv de rusine!

DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL ASTMULUI IN COPILARIE: RAPORTUL CONSENSUS PRACTALL

Funciile ghidurilor
Analiza profund a literaturii existente

Identificarea problemelor importante

Utilizarea unei terminologii comune Utilizarea unei strategii terapeutice optime i unitare Medicina bazat pe dovezi

Eficacitatea ghidurilor
10 ani de Program naional n Finlanda
Diagnostic precoce Tratament eficient Plan scris pentru pacient Reducerea fumatului Urmrire periodic Grupuri speciale de training Suportul cercetrii

Haahtela et al Thorax 2001;56:806

Consensul PRACTALL

= Ghid de practic clinic ce se adreseaz astmului pediatric

- European Academy of Allergy and Clinical Immunology - American Academy of Allergy, Asthma and Immunology

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Premize
Astmul este cea mai frecvent boal cronic la copil n rile industrializate (studii: 50-80%<5ani) Dovezi clinice limitate despre aspectul specific al astmului pediatric Variabilitatea istoricului natural al bolii Triggeri variabili Fenotipuri / fiziopatologie specifice vrstei Nici un ghid internaional recent dedicat exclusiv astmului pediatric

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI este primul ghid pentru diagnosticul i tratamentul astmului creat de specialiti n pediatrie pentru practicienii care trateaz copii
Adaptat dup Bacharier LB, i colab. Allergy. 2008;63(1):534.

Definiia astmului bronsic

Atacuri repetate de obstrucie a cilor aeriene i simptome intermitente datorate creterii responsivitii cilor aeriene la factori triggeri cum ar fi exerciiile, expunerea la alergeni i infecii virale
Definiia devine tot mai greu de aplicat confident la copiii mici i precolari

Istoric natural
Pn la vrsta de 3 ani pn la 50% dintre copii vor avea cel puin un episod de wheezing

60% dintre copii cu wheezing infantil vor fi sntoi la vrst colar

Copiii precolari i colari cu exacerbri virale recurente = astm indus viral

Fenotipuri

Un fenotip este un grup de caractere diferite care definesc un subgrup n cadrul unei boli i este evident n timpul unei consultaii.

Ce nu este fenotip

Taussig et al. (2003) J Allergy Clin Immunol 111:661-75

Elementele care definesc fenotipurile

Vrsta
Copii mici (0-2 ani) Pre-colari (pn la 6 ani) colari (6-11 ani) Adolesceni

Persistena Triggerul prevalent

Fenotipurile n funcie de trigger

1000 800 600 400 200 0
1981 1982 1983 1984

Asthma score Grass pollen

Efectul vrstei

Fenotipuri n funcie de: Vrst:

1. 2. 3. 4. Copii mici (0-2 ani) Copii precolari (3-5 ani) Copii colari (6-12 ani) Adolesceni

Triggeri:
1. 2. 3. Astm indus viral Astm indus de execiii (activitate) Astm indus de alergeni

 Copiii mici:
Wheezing

Copiii prescolari:
Virusurile - cel mai frecvent trigger la aceasta varsta Astmul indus viral - cel mai frecvent fenotip Astmul indus de activitate - destul de frecvent

Copiii scolari:
Astmul alergic - mai frecvent fata de prescolari Astmul indus viral - in continuare frecvent si la acest grup

Adolescenti:
Multi sunt refractari la utilizarea regulata a tratamentului Nu accepta restrictii Fumatul = problema

Identificarea fenotipului astmului este esenial Fenotipurile astmului la copiii >2 ani
Copilul este sntos ntre perioadele simptomatice ?
Da Rcelile reprezint cel mai frecvent factor declanator ? Da
Astm indus virala

Nu Este exercitiul (activitatea) cel mai frecvent sau singurul factor precipitant? Da
Astm indus de eforta

Nu

Nu

Copilul prezint sensibilizare la alergeni relevant clinic ? Da Nu

Astm neprecizata,
b

Astm indus de alergeni

aCopilul bAici

poate fi de asemenea atopic. sunt incluse etiologii diferite printre care expunerea la iritani precum i alergii nc nemanifeste. . Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Diagnostic
Anamneza Examenul clinic Alergii mediate IgE Alte teste - radiografie pulmonar, eNO, aerul condensat expirat etc. Evaluarea funciei pulmonare Testul de reactivitate bronic

Diagnostic diferenial i comorbiditi

IgE=imunoglobine E; eNO=oxid nitric exhalat. Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Cnd trebuie s suspicionm un astm bronic?

Ce urmrim la un copil? Ce ntrebm?

La toi copiii:
wheezing, tuse trigeri specifici: ex. fumatul pasiv, animale de cas, umiditate, mucegai i igrasie, infecii respiratorii, expunere la aer rece, exerciiu/activitate, tuse dup rs/plns somn alterat: treziri, tuse nocturn, apnee de somn exacerbri de-a lungul ultimului an simptome nazale: rinoree, mncrimi, strnut, nas nfundat

La copiii mici(<2 ani):

Respiraie zgomotoas, vomitat asociat cu tusea Retracie costal Dificultate n alimentare (sunete, supt anevoios) Modificarea ratei respiratorii

Ce urmrim la un copil?
La copii peste 2 ani:
Scurtarea respiraiei (ziua sau noaptea) Oboseal (se joac mai puin dect copii de aceeai vrst, iritabilitate crescut) Se plng c nu se simt bine Performan colar sczut sau absene colare Reducerea frecvenei sau a intensitii activitii fizice, ex. la orele de sport Evitarea altor activiti (somn prelungit, evit vizitarea prietenilor cu animale de cas) Triggeri specifici: sport, orele de gimnastic, activitate

Adolescenii
Fumatul?

Ce aduce nou PRACTALL fata de ghidul GINA?

n mare parte n ghidul GINA apar aceleai recomandri Consensul PRACTALL are o abordare mult mai practic, mai util clinicianului

 Astmul copilului i al adultului au la baz acelai mecanism. Datorit proceselor de cretere i dezvoltare, efectul tratamentelor antiastmatice la copii difer de cel la aduli.

Multe medicamente antiastmatice (GST, 2- agoniti, teofiline) sunt metabolizate mai repede la copii dect la aduli Copiii mai mici metabolizeaz medicamentele mai repede dact copiii mai mari.
GINA 2006

 Exist date indicnd o posibil cretere a riscului de decese legate de astm, asociat cu utilizarea de salmeterol la un grup mic de indivizi.

La un grup de subieci cu un genotip specific pentru receptorul beta-adrenergic, utilizarea regulat a salmeterolului duce la o agravare a astmului, indiferent dac se administreaz concomitent CSI

GINA 2006

 Eficiena BADLA sau a combinaiilor nu a fost nc studiat adecvat la copiii sub vrsta de 5 ani La copiii peste 5 ani, adugarea la CSI a unui BADLA nu a artat o reducere a frecvenei exacerbrilor Datorit inconsistenei raportrilor efectelor BADLA asupra exacerbrilor astmatice, utilizarea lor cnd este nevoie de mai mult de 1 controler nu este o opiune recomandat GINA 2006

Exacerbarile induse viral

Beneficiul clinic al tratamentului intermitent cu CSI sau CSO la copiii cu wheezing intermitent indus viral rmne controversat n timp ce unele studii la copiii mai mari au artat mici beneficii, un studiu la copiii mici au artat lipsa de efect asupra simptomelor Modificatorii de leucotriene reduc exacerbrile astmatice induse viral la copiii cu vrste ntre 2 i 5 ani i istoric de astm intermitent GINA 2006

PRACTALL: Managementul astmului

Masuri de evitare

Farmacoterapie

Imunoterapie

Educatie
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Msuri de evitare
Se recomand testarea sensibilizarii la alergeni precum i stabilirea clar a unei asocieri ntre expunerea la alergeni i simptomatologie

Testarea la alergeni (indiferent de varsta)

Evitarea expunerii la fumul de tigara

Dieta echilibrata si evitarea aparitiei obezitatii

Activitatea fizica NU trebuie evitata
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Farmacoterapia: controlul astmului la copil

Astmul este bine controlat atunci cnd urmtoarele elemente sunt atinse i meninute:
Simptome diurne mai puin de 2 pe sptmn (nu mai mult de odat pe zi) Fr limitarea activitii datorat astmului Simptome nocturne mai puin de odat pe lun

Medicaie de criz utilizat mai puin de dou ori pe lun

Funcie pulmonar normal (dac se poate msura) 0-1 exacerbri n ultimul an

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri de terapie medicamentoas la copii ntre 0 i 2 ani

Diagnosticul de astm se pune dup >3 episoade de obstrucie bronic reversibil n ultimele 6 luni

2-agoniti intermitent
LTRA Corticosteroizi nebulizai sau inhalatori Corticosteroizi oralib

De prim intenie n ciuda dovezilor contradictorii Terapie de control zilnic pentru wheezing-ul viral (tratament pe termen scurt sau lung) Terapie de control zilnic pentru astmul persistenta Tratament de prim intenie cnd este dovedit atopia / alergia n episoadele acute i frecvente de obstrucie bronic

a n b

special pentru formele severe sau pentru formele care necesit terapie cu CSO; 1 - 2 mg/kg/zi de prednison timp de 3 pn la 5 zile n timpul episoadelor acute i frecvente de obstrucie bronic.
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Tratamentul medicamentos (copii > 2 ani)

Step down dac este cazul CSI LTRAa (echivalentul a 200 g SAU (Doza n funcie de BDP) vrst) INSUFICIENT CONTROLAT b Creterea dozei de CSI (echivalentul a 400 g BDP) SAU Adugarea CSI la LTRA INSUFICIENT CONTROLAT c Creterea dozei de CSI (echivalentul a 800 g BDP) SAU Adugarea LTRA la ICS SAU Adugarea BADLA INSUFICIENT CONTROLAT c Alte opiuni de tratament Teofiline Corticosteroizi orali
aLTRA bse

Step up pentru ctigarea controlului

pot fi considerai n mod particular utili dac pacientul are i rinit; verific compliana, evitarea alergeniilor i se reevalueaz diagnosticul; cSe verific compliana i se ia n considerare trimiterea ctre un specialist .

Step down dac este cazul

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

PRACTALL recomand folosirea fie a CSI sau a LTRA ca i terapie iniial de control pentru astmul persistent

CSI (echivalentul a 200 g BDP) SAU

Tratament de prim intenie pentru astmul persistent
Dac astmul este insuficient controlat ar trebui introdus iniial ca tratament de meninere Atopia i afectarea funciilor pulmonare anticipeaz un rspuns favorabil Dac dozele mici nu asigur un control adecvat trebuie identificat motivul. Dac este necesar se ia n considerare creterea dozei de CSI sau adugarea LTRA sau BADLA Efectul la copii mai mari dispare la ntreruperea tratamentului Exista dovezi ca la prescolari CSI nu modifica cursul bolii dup ntreruperea tratamentului

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

PRACTALL recomand folosirea fie a CSI sau a LTRA ca i terapie iniial de control pentru astmul persistent

SAULTRA (doza in functie de varsta)

Tratament alternativ de prim intenie pentru astmul persistent Doveziile clinice sprijin folosirea LTRA ca i terapie iniial de control pentru astmul uor la copii Vrsta mai mic (sub 10 ani) precum i detectarea unor nivele crescute de leucotriene urinare anticipeaz un rspuns favorabil Terapie pentru pacienii care nu pot sau nu doresc s utilizeze CSI Util i ca terapie add-on la CSI: mecanism de aciune diferit i complementar Sugerat n tratarea wheezing-ului indus viral la copiii mici Beneficii dovedite la copii ncepnd de la vrsta de 6 luni LTRA pot fi n special utile la pacienii care au i rinit
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri pentru BADLA

Terapie add-on la CSI pentru astmul parial controlat / necontrolat

Nu este bine documentat eficacitatea la copii

Datorit problemelor profilului de siguran, folosirea acestora trebuie limitat la terapie add-on la CSI cnd este cazul Combinaia CSI / BADLA este permis la copii peste 4 sau 5 ani; (efectele BADLA sau ale combinaiilor nu a fost studiat adecvat la copii sub 4 ani).

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Alte terapii recomandate

Teofiline orale

Cromone (nedocromil)

Anticorpi anti-IgE

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri pentru imunoterapie (1)

Necesit alergenii adecvai pentru astmul alergic

Utilizat alturi de controlul adecvat al mediului i terapia medicamentoas

Nu este recomandat cnd astmul este instabila

an

ziua tratamentului, pacienii trebuie s prezinte simptome minime sau deloc, iar funcia pulmonar (FEV1) s fie cel puin 80% din valoarea prezis.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri pentru imunoterapie (2)

Sensibilizarea la mai mult de un alergen nu reprezint contraindicaieb Vrsta nu reprezint o contraindicaiec absolut Pacienii trebuie s fie compliani i cu celelalte tratamente

bDar

poate s i reduc eficiena datorit necesitii limitrii dozei de alergen n cazul administrrii concomitente a mai multor alergeni.
cPoate

fi utilizat la pacieni ncepnd de la 3 ani ( nu este aprobat utilizarea acesteia la vrst aa

mic).

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri privind educaia

Persoane afectate
- copii - parinti - ingrijitori

Personal specializat medical

- medici de familie - asistente - farmaciti - lucrtori n educaia pentru sntate i grupuri de suport pentru pacieni

Autoriti sanitare i politicieni

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri: concluzii
Tratamentul inflamaiei cilor respiratorii conduce la controlul optim al astmului

CSI i LTRA sunt recomandate ca terapii de control iniiale pentru astmul persistent
Pn la apariia unor noi dovezi de eficacitate i siguran

pe termen lung, BADLA nu trebuiesc utilizate

fr doza potrivit de CSI Imunoterapia se adaug farmacoterapiei i

controlului mediului
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Alergia alimentara
Reactie adversa la aliment = rasp clinic anormal datorat ingestiei de aliment/aditiv Hipersensibilitate la aliment (alergie) = reactie imunologica rezultata din ingestia de aliment/aditiv

Anafilaxia alimentara = reactie clasica de hipersens la alim (mec IgE si elib de mediatori)
Intoleranta alimentara = raspuns fiziologic anormal la ingestie (idiosincrazic, metabolic, farmacol, toxic)

Anafilaxia
Alimentele - cauza majora de anafilaxie (30 000 r/an, 150-200 morti/an) alune, peste, crustacee hipersensibilitate Ig E mediata - debut brusc (min, ore) - eliberare de mediatori potenti - act pe org tinta Anafilaxia = colectie de simptome ce afecteaza multiple sist ale org, cele mai periculoase cele respiratorii cu scaderea TA si soc ce sunt potential letale (Acad Am Alergie, Astm, Imunol) prevalenta variaza geografic, f de obiceiuri alim alimente: lapte
alune, fistic, nuci, migdale peste (somon, cod) crustacee ou seminte (sesam, mustar, bumbac) fructe soia cacao

Diagnostic dificil
uneori r specifica evidenta

istoric detaliat alergolog timpul pana la reactie cantitatea minima de aliment tratament+ raspuns timp de la ultima reactie inainte de effort jurnal alimentar testare cutanata/sang (RAST) identificare Ac IgE specifici dieta de eliminare

Tratamentul alergiei alimentare

- eliminare stricta - educatia pacient, familie, scoala - Restaurante! - accidente serioase -epi, antihist - ca orice alta anafilaxie - evaluarea oxigenarii, DC, perfuziei tisulare

TRATAMENTUL ANAFILAXIEI - Spital Oxigen, CA epinefrina im 1:10 000 fluide iv Antag H1 oral, im, iv CST - P 1-2 mg/kg solumedrol 1-2 mg/kg albuterol nebulizat ranitidina 1-2 mg/kg glucagon (hTA refractara) la externare antihistaminic 3 zile P 1mg/kg 3 zile evaluare alergologica

Aspecte ale alergiei gastro intestinale la copil

Proctita/colita indusa de proteine dietare
sange in scaun, par sanatosi primele 2 luni fara alte simp triggeri LV, soia nu e IgE mediat!

Enteropatia la prot dietare

diaree cr + varsaturi - malabs, MPE debut la sugar neasociat cu IgE, ci LT rezolvare 1-2 ani

Alergia la prot LV IgE mediata reactie imediata trece la 6l-4ani non IgE mediata

Enterocolita
mai severa ca ant poate duce la soc GERD o parte resp de alergia LV

Manifestari cutanate ale alergiei alimentare Dermatita atopica

genetic, Th2, raspuns IgE mediat nivel crescut de Ig E Ac specifici IgE (alim) dg dificil pot exista si alti triggeri (f de mediu) tratamentul DA =elim aliment

Dermatita herpetiforma Manifestari respiratorii ale alergiei alimentare

rinita + manif cutanate astm - in t manifest sist ale alergiei HRB OM seroasa Hemosideroza pulmonara (sdr. Heiner)

Gradul anafilaxiei alimentare dpv severitatii simptomelor Piele

1.Prurit localizat eritem, urticarie angioedem 2. Prurit gen urticarie, angioed

GI
prurit oral tumef buze

Resp

Cvasc

Neurol

oricare greata varsat oricare vars repeate

cong nazala stranut rinoree, usc gat tahic

sch niv act

3. Oricare

+ anxietate cefalee st confuz inconst

4. Oricare

oricare diaree

oricare/tuse latrat +disritmie, hTA dispnee, cianoza bradic hTA/stop

5. Oricare

oric/pierd contr sf stop resp