Subiecte Nursing in boli chirurgicale 1.

Abdomenul acut chirurgical Def=sindrom clinic provizoriu al unei suferinte abd acute, etiologic nedefinita cu claritate care impune trat chir de urg. Durerea poate fi: spontana, provocata sau accentuate prin tuse, stranut, inspire profund, zdruncinare, mobilizare, palpare. Punctul de plecare: organe cavitare, organe parenchimatoase, peritoneu, vase sangvine, organe extraabd. Dg durerii abd acute Anamneza: -dureri epigastrice, cu recurenta sezoniera, nesistematizate, declansate de alim cu potential iritant gastricsufeinta ulceroasa; durerile din HD, la multipare, supraponderale, cu caracter colicativ, episodice, declansate de alim colecistokinetice superinta veziculara; durerile periombilicale ale varstnicului, ateromatoza sist, cu caracter anginosIEM; durerile in HS, dupa traum moderat, neglijat, relativ recent ruptura de splina; durerile hipogastrice, la femei, cu semne fiziol de sarcina sau semne patologiceSEU sau pelviperitonita genitala. -modalitati de debut a durerii : brutala si continua cu intensitate mare: UGD perforatlovitura de pumnal in epigastru, colecistita ac perforata- durere vie in HD; brutala, permanenta, de intensitate mare, continua, socanta: IEM, strangulari si volvulari de anse; brusca, intermitenta, pulsatila (colicativa- e caract org cavitare),colica biliara, colica renoureterala, colica intestinala; progresiva continua cu usoare oscilatii de intensitate fara remisiune: apendicita ac, pancreatita ac, colecistita ac, in perforatii colice, neoplazice , la varstnici. - evolutia durerii:sediul initial al durerii: m migratoare tipica pt apendicita ac are debut initial in epigastru/ periombilicalFID. Generalizarea durerii in abd se face rapid in peritonitele sec prin: ulcer perforat, apendicita ac perforata, colecistita ac si progresiv in : pancreatita ac, ocluzia intestinala. In evol durerii pot exista acalmii inselatoare care pot fi spontane: acoperirea perforatiei prin epiploon, viscere vecine, analgezie endogena, necroza organului si provocate prin adm intempestiva de antibiotice, antialgice, trat cr cu corticoizi. In UGD perforat durerea- epigastricflanc si FIDhipogastru. In pancreatiteetajul abd sup. Bolile anexialedureri suprapubiene si FID, FIS. In perforatia sigmoidiana debutul e in FIS. Durerea de la intestinul subtiredifuz in tot abd, periombilical. -localizarera durerii: cand p indica cu varful degetului locul in care are durerea boala chirurgicala. -declansarea durerii: alim colecistokinetice, bauturi alcoolice distilate si alim grase(pancreatita ac), mese mai bogate la b cu teren ateromatozic, dislipidemic (IEM), alim bogate in reziduu celulozic (volvulus de sigmoid sau intestin subtire). -caracterul durerii: lovitura de pumnal, de colica, de arsura, continua, sfasietoare, constrictiva, de intepatura-apasare, permanenta, de intensitate mare, insuportabila. -semne de acompaniament: greturi, varsaturi- alim, fecaloide; oprirea tranzitului intestinal, starea de soc. -alte probleme diagnostice: pozitia antalgica- in peritonite= decubit dorsal sau lateral, cu coapsele si gambele flectate; in pancreatitele ac= in cocos de pusca/ genupectorala; in colicele nefretice= b agitat; varsta, consulmul de medicamente, raspunsul la utilizarea unei terapii antialgice. Exam clinic: exam clinic general- asp general al p:paloare, cianoza, transpiratii, facies suferind; tahicardia; polpneea; febra. Exam local: inspectia va aprecia: asp abd (proeminent, etalat, meteorizat), participarea peretelui abd la resp(abd retractat); palparea: examin orif herniare, depistarea tumorilor abd, depistarea colectiilor lichidiene intraperitoneale (ascita, hemoperitoneu); aprecierea tonicitatii peretelui abd (sensibilitate abd profunda, aparare musculara, contractura musculara, rezistenta elastica); percutia 1

pune in evidenta accentuarea durerii, disparitia matitatii hepatice, timpanism accentuat, matitate deplasabila.; ascultatia- accentuarea intensitatii zgomotelor, diminuarea intensitatii zgomotelor, absenta zgomotelor intestinale; ascultatia+ palpare= clapotaj epigastric, clapotaj intestinal; ascultatia+ percutia= rezonante metalice . TV si TR+ palpare abd. Conditii: poz ginecologica, genupectorala, v.u. goala. Exam laborator: hemograma, alfaamilaze, exam urina, TS, TC, glicemie, leucocite, bilirubina, creatinina, ionograma, RA. Exam radiol: rdg abd simpla, exam radiol cu subst de contrast- irigografia, rdg toracica. Echografia, punctia abd- in FIS. La distantei dintre ombilic- SIAS, la marginea lat a muschiului drept abd. Punctia lavaj a peritoneului. Dg dif etiologic in abd ac chir- vezi pag 30-31. Dg dif al durerii din abd ac: a)boli generale cu tablou clinic de peritonism: boli metabolice si endocrine(porfiria, uremia, cetoacidoza diabetica), hemopatii (hemofilia), boli neurologice si neuropsihiatrice (epilepsie, psihoze, nevroze), intoxicatii exogene (Pb, nicotina, nitriti), colagenoze (PAN, LED), infectii (parotidita, meningita); b) boli extraperitoneale care mimeaza abd ac: boli pleuropulmonare (pneumonie bazala, pleurita bazala, embolia pulm), boli CV (IM, pericardita, sindr aortic disecant), boli urogenitale (pielonefrita, abces perinefretic, torsiune de testicol, nefrolitiaza), boli ale ap locomotor ( fracture de coloana, fracture de torace). !!!!!!!!!!!!!!!!O durere abd cu debut brusc persistenta si exact localizata e cel mai des chir. In abd ac chir trat durerii e trat etiologic. 2. HD Def= hemoragii int, exteriorizate sub forma de hematemeza, melena si hematochezie cu origine in tractul gastrointestinal, gl anexe si exceptional in structurile vasculare invecinate (anevrisme, tunori retroperitoneale). Sursa HD: lumenul t dig (artere, vene, capillare, ulcere, tumori ulcerate, diverticulita, hemoroizi, anevrism de aorta, fistula grefoenterica, fistula iliosigmoidiana), in afara lumenului dig (hemobilia, Wirsungoragia). In functie de topografia sursei de sangerare aceasta poate fi situate la niv; esofag, stomac, dd, intestin subtire, colon, rect. Org care sangereaza cel mai frecv: stomacul, dd, rectul. Clasificarea HD: -dupa sediu in: HDS (de la niv jonctiunii faringo-esofagiene unghiul duodenojejunal Treitz, exteriorizarea se face prin: melena, melena= hematemeza) si HDI (sursa e situata distal de unghiul duodenojejunal, exteriorizarea se face prin: melena, enteroragie, rectoragie). HDS. Cauze: UD, gastrite, UG, varice esofagiene, cancerul gastric ulcerat, tumori gastrice benigne, sindromul Mallory-Weiss, sange deglutit, ampulom vaterian, , alte cauze- fistule aorto-dd, tulb ale hemostazei. Forme de exteriorizare: prin scaun- melena, varsatura- hematemeza, mixt- melena si hematemeza. Hematemeza= evacuarea pe gura prin efort de voma de sange rosu si cheaguri sau sange modificat in zat de cafea. Melena= evacuarea prin anus de sange modificat, digerat; scaunul e neformat, lucios de consistenta pastoasa sau semilichidaasp de pacura, de culoare neagra sau rosie-visinie din sangerarile grave; e prezenta intotdeauna in HDS si in HDI joase; prezinta un grad de gravitate in plus fata de hematemeza prin tulb toxice date de prezenta sg digerat in intestin, exacerbarea microbismului intestinal, cresterea amoniemiei si a comp aromatici, cresterea K. Prezenta sangelui in t dig declanseaza voma si accelerarea peristaltismului intestinal. Sursa de sangerare: arteriala- fistula arteriala parietala, fistula arteriala extraparietala; venoasa- varice esofagiene rupte, fistula vasculara venoasa; capilara. Gravitatea hemoragiei e apreciata in functie de: starea clinica (paloare, transpiratii reci, sete, lipotimie, agitatie), starea de umplere vasculara apreciata: direct (PVC, TA, AV, turgor venos) si indirect (uree, Dz), evaluarea pierderii sanguine (Hb, Ht, nr hematii, leucocite, trombocite, reticulocite). 2

Gradele de gravitate ale hemoragiei: -hemoragie mica: sub 500 ml, TA>100 mmHg, Ht> 35%, Hb> 65%, uree sangv normala, indice de soc subunitar. Sunt posibile: transpiratii, palpitatii, lipotimii. -hemoragie medie: 500-1500 ml. Sindrde anemie acuta; sete, paloare, tahicardie, extremitati reci, tahisfigmie, lipotimie in ortostatism. TA= 90-100 mmHg, AV.100/min, Ht=25-30%, Hb= 50-55%, +/- oligurie, uree sangv= 0,4-0,6 mg/dl, indice de soc= 1-1,2. -hemoragie mare: >1500 ml. Soc hemoragic: anxietate, agitatie, sete, ameteli, paloare intensa, transpiratii reci, colaps, obnubilare. TA< 70-80 mmHg, AV>120/min, Ht<20%, Hb<35%, oligurie, uree>0,6 mg/dl, indice de soc >1,5. Prognosticul e dat de : varsta> 50 ani, boli asociate, hemoragia severa de la debut. Atitudinea in urgenta: internare obligatorie. Se va aprecia sediul si cauza hemoragiei si gravitatea. - confirmarea hemoragiei: anamneza- melena, hematemeza, slabicune, ameteli, tulb de vedere, lipotimii, repetarea in urg a hematemezei, melenei, daca b nu mai prezinta semne de hemoragie exteriorizata- SNG, TR; - orientarea asupra cauzei hemoragiei , a rasunetului clinic- anamneza va stabili antecedente digestive, trat medicamentoase, consum de alcool; exam clinic- poate constata: purpura, vaculopatii, hemangioame, echimoze, hematoame, hepatomegalie neregulata, splenomegalie, ascita, circ colaterala, angioame stelate, icter, clinic- sete, lipotimii, paloare, transpiratii reci, vene colabate, AV rapid, SNG, TR- confirma melena; exam biol: se va recolt sange pt grup sangv+ Rh, Ht, Hb, timp protrombina, glicemie, uree, exam urina; - compensarea hemoragiei- hemostaza. Cateter pt transfuzii, pev si unul pt determ PVC. Trat hipovolemiei: sol cristaloide, sange, sol coloide. Trat hemoragiei: adm sange proaspat, hemostatice, antifibrinolitice, refrigeratie gastrica, inhibitori H2 (ranitidina, famotidina), blocante ale pompei protonice canalare= omeprazol, somatostadina. SNG- confirma hematemeza, permite evacuarea si spalarea stomacului cu SF rece, SF rece+ trombina, SF rece+ noradrenalina. SNG- pt hemostaza provizorie- sonda Blackmore-Sengstaken, sonda Linton-Nachlas (sedarea b, lubrifierea sondelor, respectarea pres, fixarea si suprav de medic, degonflare intermitenta, 15min2-3 h- risc de necroza eso-cardiala. Utilizarea vasopresinei iv diminua debitul portal si pres portala, antrenand o vasoconstrictie arteriolara splahnica; ind: hemoragii prin: ruptura de varice esofagiene, gastrita, ulceratii de stres, bolnavi cu hemodinamica stabila, sonda Blackmore ineficace; reac adv: bradicardie, cresterea pres arteriale cu pensarea diferentialei, tulb de ritm cardiac, angina pectorala, IM, ischemie cerebrala; calea de adm: iv, intraarterial. Utilizarea propanololului- efect prelungit asupra pres portale reducand si riscul recidivelor hemoragice si e eficace si adm oral; ind: hemoragie prin ruptura de varice la b cu CH alcoolica, insuf card, BAV, astm; trebuie evitate supradozarea, subdozarea, intreruperea brusca a adm. Esogastro-fibroscopia- cat mai rapid posibil; stabileste natura, sediul, activitatea leziunii in caz de hematemeza. E posibila efectuarea: electrocoagularii endoscopice, fotocoagulare prin laser, polipectomie, fixarea de clipuri hemostatice. Sclerozarea varicelor esofagiene pe cale endoscopica e utilizata ca metoda terapeutica unica sau asociata (+ compresiuni temporare prin sonda esogastrica, + adm de vasopresina, + vasopresina+ nitroglicerina, + propanolol). Met de injectare: intravariceal, perivariceal si mixt. Subst sclerozante folosite: chinina, moruatul de Na, oleatetanolamina, polidocanolul. Sclerozarea se face sub sedare iv, se repereaza varicele care sangereaza, se aspira cheagurile si sangele apoi se injecteaza subst scerozanta. Complicatii: dureri retrosternare+ disfagie pasagera, ulceratii esofagiene, stenoze esofagiene, posibile perforatia esofagiana, aspiratia

traheobronsica. Angiografia selectiva: gastroduodenala, coronara gastrica, splenica. - trat chir de urgenta realizeaza hemostaza directa. Interv de urg se face cand: hemoragia e acuta si grava de la debut, hemoragia e asociata cu perforatia, hemoragia nu se opreste, hemoragia se repeta in primele ore de la internare. Tipuri de interventii: pt ulcerele GD hemoragice, tumori gastrice sangerande: vagotomie+ excizia ulcerului+ piloroplastie, vagotomie+ antrectomie, gastrectomie 2/3, hemostaza in situ+ gastrectomie 2/3. Pt varice esofagiene: deconexiunea azygoportala, anastomozele portosistemice efect la p pregatiti, selectionati. HDI= hemoragii int, exteriorizate prin anus sub forma de rectoragii a caror sursa e situata distal de unghiul duodenojejunal: de origine rectala, colonica, rar jejunoileala. Etiopatogenie: -hemoragie mare, grava: copii, adolescenti diverticul Meckel, invaginatie intestinala, polipi solitari; tineri- RCUH, diverticul Meckel, polipi solitari; adulti- RCUH, ulcer solitar, tumori jejunoileale, boala diverticulara a colonului, enterita regionala; varstnici- cancer colica, rectosigmoidian, colita ischemica, rar boala diverticulara; -hemoragii mici recidivante: tineri- hemoroizi, fisura anala; adulti- hemoroizi, fisura anala, cancer; varstnici- cancer. Cauze: jejunoileale: diverticul Meckel, tumori jejunoileale; colorectale: hemoroizi, fisura anala, polipoza colica, cancer colorectal, boala diverticulara a colonului, colita ulcerohemoragica, tumori colice benigne, boala Crohn, tromboze ale a mezenterice inf, malform vasculare, angiodisplazia, etc. Dg clinic: anamneza, examen scaun, TR, sonda gastrica. Dg endoscopic: anuscopie, rectoscopie. Exam clinic va aprecia: asp tegum, mucoaselor, gravitatea hemoragiei, exam local (tumora abd, aparare musculara+ impastare difuza, sau poate fi negativ), asp si cant scaunului, TR- confirma rectoragia, evidentiaza sursa uneori. Anuscopia si rectoscopiaevid :hemoroizi sangeranzi, rectita hemoragica, cancer rectal ulcerovegetant, hemoragic. Colonoscopia evid: diverticulita hemoragica, RCUH, ulcer colic, angiom, cancer colic ulcerat, hemoragia vine din intest subtire. Arteriografia selectiva a ramurilor arterelor mezenterice. Atitudinea terapeutica: hemoragii mari: prinderea unei vene, fixarea unui cateter pt transfuzii- pev, unul pt determ PVC; trat hipovolemiei (sol cristaloide, sange, sol coloide Dextran, Reomacrodex); trat hemoragiei: hemostatice, sange proaspat, vasopresina iv, laparatomie (diverticulectomie, enterotomie+ enterectomie, colectomie segmentara, rezectia anevrismului+ grefa, fotocoagulare cu laser). Hemoragiile mijlocii : transfuzii, 1500ml/24h. !!!!!!!!HDI chiar reduse cant nu trebuie ignorate posibilitatea unui cancer colonic sau rectal chiar la adultul tanar explorare riguroasa pt identif sursei si conduita terapeutica adecvata. 3. Ocluzii Def= un sindrom abd acut, caract prin oprirea persistenta a tranzitului intestinal. Clasificare: -in functie de localizare se impart in: ocluziile intestinului subtire 70% si ocluziile intestinului gros 30%; - in functie de mecanismul patogenic pot fi: functionale, mecanice si mixte. Ocluzia functionala= reactie nespecifica a tractului gastrointestinal la o iritatie locala sau la grave perturbari fiziopatologice generale si este aproape intotdeauna paretica si numai rareori spastica; se datoreaza unor dereglari ale SNV. Ele sunt: primare- reflexe si secundare- cele inflamator toxice de vecinatate si cele diametabolice. Ocluziile mecanice: presupun existenta unui obstacol care afecteaza injitial libertatea si motilitatea apoi viabilitatea intestinului. Dpdv al participarii axului vascular, se impart in: ocluzii fara interesare vasculonervoasa, ocluzia prin obturare, cauza e: obstacolul 4

intraluminal (calcul biliar, fecalom, bezoar), obstacol parietal (tumori, hematom, proc inflamatorii specifice), obstacol extraparietal (aderente, aglutinari, angulari, compresiuni) si ocluzii cu interesare vasculonervoasa: parietala (obturarea lumenului prin bride, pensare laterala prin inel de srangulare; in mezou (volvularea unei anse jejunoileale, sigmoidiene, invaginarea ansei- tumora, strangularea ansei in sacul herniar= ocluzie vasculara cu ansa inchisanecroza segmentara la niv inelului de strangulare). Ocluziile mixte se dezv in contextul unor peritonite generalizate vechi, abcese intraperitoneale; fact mecanic- aglutinari prin false membrane si fact functional- inflamatia seroasei peritoneale, dezechilibre HE. Anatomopat: ansa intestinala congestieischemienecroza. Dg Tabloul clinic e variabil in functie de: sediu, mecanism, teren, etiologie. Semne functionale: durerea- in mod ct primul semn, debut brutal, initial localizata apoi cuprinde tot abd, caracter colicativ, permanent, distensiv, intensitate mare, moderata, surda, neglijata de b, poate ceda dupa un debut brusc, colicativ; varsaturi- caracter alimbilioaselichid de stazafecaliode, nu linistesc b, lipsesc in ocluziile joase si sunt inlocuite de o stare de greata; oprirea tranzitului intestinal- simptom esential, oprirea tranzitului pt gaze are imp neta fata de cel stercoral, poate aparea diaree reflexa in pensarile laterale Semne fizice: semn esential= meteorismul. -inspectia: constata cicatrici, tumefactii in zonele herniare, unde peristaltice vizibile, meteorism- localizat, difuz, simetric (la debut), asimetric (volvulus de sigmoid), marime (impresionanta in volvulus de sigmoid); -palparea: senzatia de rezistenta elastica, mase tumorale, clapotaj intestinal, puncte dureroase in zone herniare, aparare musculara localizata +/-masa tumrala; -percutia: dupa sondaj uretro-vezical evidentiaza: timpanism, matitate decliva deplasabila; -ascultatia: borbgorisme prelungite, metalice in valuri, sincrone cu peristaltica, zgomot de plescait (ocluzii functionale, obturate, avansate), liniste abd (ocluzii functionale, cu necroza de ansa constituita), uneori meteorismul lipseste sau este greu de evidentiat (b obez, abd plat in ocluziile inalte, apararea poare masca meteorismul). Exam fizic nu va omite explorarea atenta a orificiilor si zonelor herniare, practicarea TV/TR (fecalom, neoplasm rectosigmoidian, anse destinse, renitente, cazute in Douglas). Semne generale clinice inregistreaza: asp faciesului, semne clinice de deshidratare (sete, tegum si mucoase, limba, tonus globi oculari, starea de umplere a venelor), temp, resp, AV, TA, Dz, alterarea avansata a starii generale (b confuz, prostratie, semne de deshidratare, colaps, resp acidotica), semne functionale sunt alarmante (dureri abd difuze, vars abundente, fecaloide), semnele fizice sunt mai mult de peritonita decat de ocluzie (evol fatala- de aceea dg trebuie sa fie cat mai precoce suspectat si trebuie verificat prin exam radiologic al abd. Exam radiol: exam radioscopic, exam radiografical abd, exam irigografic. Exam radiol poate evidentia: nivele hidroaerice- in tuburi de orga =jejun, incuiburi de randunica=colon, trepte de scara=ileon, acestea apar la 3-4 h de la debut; banda aerica in U rasturnat; pneumobilie; cupolele diafragmatice- f elevate, cu mobilitate redusa/mai ascensionate cu mobilitatea pastrata; irigo arata: niv obstacolului, morfologia zonei de stop; tranzitul baritatocluzie inalta. Dg dif: afect medicale- colica nefretica (iradierea durerilor descendenta, intern, sindrom urinar, UIV pune dg); colica biliara; colica saturnina (dureri solare, cons de alcool, TA credcuta, +/- icter); pneumopatoo acute bazale (junghi toracic, tuse, febra); afect chir: hernia strangulata, dilatatia gastrica acuta ocluzie intestinala inalta, IEM, pancreatita acuta, apendicita acuta mezoceliaca, torsiunea de organ. Dg de sediu: semne functionale+ exam fizic+ rdg abdsediul ocluziei. 1. Ocuziile intestinului subtire: ocuziile digestive inalte, supra-Treitz, cu o clinica zgomotoasa si rapid agravata (debut brutal, durere vie, deshidratare ac, vars precoce, abundente incoercibile, alterarea rapida a starii generale, cicatrici pe abd sup, abd plat); ocluziile jejunoileale (debut brusc, durere vie, colicativa, vars in repetitie, alim apoi 5

bilioase, alt st gen, meteorism localizat- central sau periombilicaloprirea tranzitului pt gaze, rdg abd-imagini hidroaerice multiple, etajate, sediul imaginilor e central sau abdominopelvin). 2. Ocluziile intestinului gros: debut moderat, progresiv, durere difuza, de intensitate mica, vars- absente sau f tardive si fecaloide, meteorism impresionant, oprirea tranzitului intestinal, precedat de episoade de constipatie si diaree +/- elem patologice in scaun, st gen e relativ buna; rdg abd- imagini hidraerice, frecvent in cadru; irigo- executata prudent sub presiune mica stabileste sediul obstacolului. Dg de mecanism e f import deoarece ; ocluzia mecanica prin srangulare, volvulus interv chir in urgenta; ocluzia mecanica prin obturare luminala interv chir+ reechilibrare HE; ocluzia functionala nu e o urgenta chirTI, medicala. 1. Ocuzii mecanice: strangulare: debut brutal, semne functionale zgomotoase, obiectiv- hernii, cicatrici ale peretelui abd, meteorism asimetric, imobil, timpanic; rdg abd- imagine hidroaerice mica/ multiple; obturare: debut mai putin violent, progresiv, semne functionale prezente, antecedente biliare, parazitare, consum excesiv de fructe, varsta> 50 ani, obiectiv- meteorism difuz, peristaltism spontan/ provocat, clapotaj, rdg abd- niv hidroaerice multiple, calcul ectopic, pneumobilie; strangulare+ obturare- invaginatii: la copii-mai frecvent, la adulti si varstnici- de obicei tumori, TR- sange pe degetul explorator. 2. Ocuzii functionale: disconfort abd generalizat, meteorism difuz, imobil, deshidratare, oligoanurie, tahicardie, hTA, rx- imagini hidroaerice raspandite uniform, uneori numai imagini gazoase. Dg etiologic: 1. Ocluzia nn: congenitala, vars repetate, neinfluientate terapeutic; poate fi vorba de: ileus meconial, atrezii congenitale dd, jejunoileale, colice, imperforatii anale, stenoza congenitala a intestinului subtire. 2. Ocluzia sugarului: invaginatia intestinala acuta- copil agitat, plange, isi fraca picioarele, obiectiv- distensia abd, palpareatumorii de invaginatie, TR- sange in ampula rectala. 3. Ocluzia copilului: cauze- apendicita, diverticulul Meckel, invaginatia, parazitoze intestinale. 4. Ocluzia adultului: -tablou de ocluzie a intestinului subtire . Cauze: bride-volvulari, invagimatia intestinala in peste 2/3 din cazuri pe tumora (cel mai frecvent ileocolica, durere colicativa, meterorism tardiv), stenoza inflamatorie (TBC, boala Crohn), stenoza ischemica ( adult tanar, sindrom Koenig, sindrom Koeberlee, antecedente TBC), adesea cauza descoperita intraoperator= hernie interna (intr-o foseta paraduodenala, retrocecala, transmezocolica; intr-o hernie diafragmatica, strangulata suspecta (pe antecedente: traum toracic, plaga toraco-abd; rdg toracica). -tablou de ocluzie joasa. Cauze: cancerul de colon (antecedente, alt progresiva a starii generale, constipatie/ diaree, TR+ palparea abd, irigo localizeaza obstacolul), volvulusul de sigmoid (antecedente- constipatie, semne functionale de ocluzie, meteorism gigant- triada von Wahl, rx- distensie aerica a ansei sigmoidiene, irigoaspect in cioc de pasare), volvulusul de cec- rar (distensie asimetrica in abd inf sau spre FIS si flancul stg, FID excavata, rx- distensie cecala). 5. Ocluzia varstnicului Cauze: cancerul de colon stg, volvulusul de sigmoid, apendicita, ileusul biliar (antecedente biliare, plastrom colecistic recent, rx- pneumobilie). 6. Ocluzii febrile Cauze: apendicita acuta mezoceliaca, sigmoidita perforata cu abces perisigmoidian, anexitele stg (ocluzia sigmoidului prin mecanism mecanoinflamator), colecistitele acute (cu plastron colecistic pot realiza ocluzia transversului). 7. Oculzii postoperatorii: imediate (dificil de dg in primele zile, se situeaza in imediata continuare a parezei postop, trebuie eliminata dilatatia gastrica acuta, lichid de 6

aspiratie abundent- asp de matasea broastei, oligurie, meteorism progresiv dureros, rx- niv hidroaerice jejunoileale si colonice), precoce (apar in ziua 7-10 po dupa reluarea tranzitului intestinal, sunt ocuzii mecanoinflamatorii, meteorism progresiv nedureros+/febra, semne functionala de ocluzie, rx- niv hodroaerice pe ansele subtiri, reinterventiahotarata in timp util), si tardive (dupa a 21 zi po, cel mai frecv mecanice- bride, aderente, granuloame, mai rar mecannoinflamatorii- corp strainindelungat tolerat, semne functionale si semne fizice de ocluzie, rx- imagini hidroaerice). !!!!!!!!!!!Ocuzia intestinala e un sindrom abd acut cu cauze multiple si tablou clinic polimorf. Suspiciunea de ocluzie intestinala rdg abd simpla= dg precoce. Mortalitatea creste cu temporizarea mai ales in ocluziile prin mecanisme ischemiante- volvulusul de intestin subtire si volvulusul de sigmoid. Volvulusul intestinului subtire Def=apare in torsiunea la cel putin 360 a unui segm de intestin subtire sau a jejunoileonului in totalitate impreuna cu axul sau vascular obturare luminala si o strangulare vasculara acuta. Necesita dg precoce si interventie chir de urgenta. Etiologie: mai frecv la barbati de varsta medie, cu scadere ponderala accentuata si in timp scurt, ingestie masiva de alim bogate-n celuloza; torsiunea intestinului segmentara si secundara: a unui obstacol din afara intestinului- coarda de tensiune (brida intraperitoneala unica sau multipla si reprezinta stadiul final evolutiv; ex de org intraperitoneale care fac orificiu de brida: diverticul Meckel, apendice mezoceliac, trompa uterina, mare epiloon); unui obstacol din afara intestinului- zona de fixare a unei anse (intrun orificiu natural de hernie interna, intr-un orificiu provocat postop, intr-un sac de hernie ext, eventratie, pe o suprafata fierbinte aderentiala; fixarea segm intestinal va prod hiperperistatismuldistensie, ansa din amonte se ingreuneaza cade si se torsioneaza), unui obstacol din intestin-rar (ghem de paraziti, colmatari celulozice, tumora intraparietala), unei tractiuni a intestinului (tumori in mezenter). Dg pozitiv: In formele tipice acute si supraacute: -semne functionale: durere brutala, intensa, socanta, care indoaie b, locallizata epigastric, periombilical, profunda, iradiaza in spate si prevertebral, continua, paroxistica, fara pozitie antalgica, insotita de vars precoce alimbilioase, oprirea tranzitului intestinal e estompata de simpt dureroasa si starea de soc; -semne generale: alt precoce si profunda a starii generale, facies suferind, palid, anxios, b agitat, tahisfigmie, hTA, oligurie, febra- 37,5 -38C; -semne fizice locale: meteorism (periombilical si extins in etajul abd inf,, imobil, aperistaltic; la palpare- rezistenta elastica cu aparare musculara; la percutie- timpanism dureros), cicatrici ombilicale. In formele atipice, subacute: -durerea e mai putin violenta, cu per de acalmie; vars- rare sau absente; greturi; oprirea tranzitului gazos; st gen acceptabila; meteorism moderat, difuz, mat; salve peristaltice si zgomote hidroaerice. Exam biologice: Hb, Ht, gr sang, TS, TC, leuc- leucocitoza, glicemie, uree. Exam radiol: rdg- imagine tipica de volvulus de intestin subtire (arc unic cu 2 nivele de lichid partial suprapuse la piciorul buclei si claritate gazoasa supraiacenta), niv hidroaerice pe intest subtire, ansa cu perete gros, opac, opacitate difuza; irigo-obstacol pe intestinul subtire. Dg se stabileste intraop. Dg dif: UD perforat, colecistita ac perforata, IEM, pancreatita ac necrotico-hemoragica. Trat: initial medical: AG, pev cu HE, sange, antib, antialgice, nu mai mult de 3 h, apoi trat chir: IOT, enterectomie segmentara, toleta cavitatii peritoneale cu SF. Postop: AGA, continuarea reechilibrarii HE, antib, stimularea peristalticii intestinale.

Volvulusul de sigmoid Def= torsionarea ansei sigmoidiene pe axul sau vascularrealizeaza o ocluzie intestinala joasa. Gravitatea e data de: varsta inaintata, teren biol cu reactivitate deficitara, ansa cu continut hiperseptic. Risc major dat de peritonita fecaloida. Obiectiv major- dg precoce si interv chir de max urg. Etiologie: teren- frecv la barbatii varstnici, slavi, nordici, orientali. Fact predisp: dolico-, megadolicosismoidul, mezosigmoidul lung si ingust. Fact declansanti: cons exagerat de reziduu celulozic, constipatia cr. Torsiunea poate fi partiala sau totala. Tablou clinic: barbat peste 50 ani, constipat, care apeleaza la purgative, cu mici atacuri de subocluzie in anteced, prezinta brusc semne de ocluzie intest. Semne funct: dureri abd in etajul inf, difuze, vagi cu paroxisme, tranzit oprit pt gaze si mat fecale, greturi +/- sughit. Semne fizice generale: stare gen nemodoficata sau b agitat. Semne fizice locale: METEORISM IMPRESIONANT ASIMETRIC: e imobil, rezistenta elastica la palpare, timpanism la percutie, rezonante metalice la ascultatie+ percutia abd. TR: ampula rectala goala, edem al mucoasei anorectale. Saracia semnelor functionale si a celor generale e periculoasa contribuind la temporizarea prezentarii la medic cresterea pericolului septic. Exam radiol: rdg= volvulus de sigmoid, irigo- deseneaza un con efilat, la niv jonctiunii rectosigmoidiene, face si diferentierea de neoplasmul rectosigmoidian. In formele atipice; tablouri clinice mai linistite, sunt forme cu volvulari partiale recidivante. Dg pozitiv: antecedente de constipatie, sindromul ocluziv cu meteorism voluminos, asimetric- triada von Wahl; rx= eliminarea ocluziei jejunoileale. Dg dif: cu celelalte ocluzii joase: volvulusul de cec, cancerul ocluziv de colon stg, sigmoid. Trat: initial medical: dupa bilant clinic, biol si radiol- AG, pev cu sol HE+/- sange, antib, antialgice sonda rectala, incercarea de devolvulare cu ajutorul rectoscopului, colonoscopului cand dg e sigur; durata reechilibrarii- sa nu depaseasca 3h. Trat chir: AG+ IOT, rezectia ansei sigmoidiene volvulate. Postop: AG, continuarea reechil HE, antib, stimularea blanda a peristalticii intest. Volvulusul concomitent de intestin subtire si colon rar, gravitate mare prin ischemia extinsa care intereseaza jejunoileonul si colonul. Etilogie: varsta= 12-80 ani, frecv la barbati. Fact predispozanti si favorizanti: copil si adolescent- defecte congenitale, alut, varstnic: defecte dobandite- bride, periviscerita, mezenterita. Cea mai frecv asociere= volvulusul jejunoileal si sigmoidian. Dg pozitiv: durere intensa, neremisiva de tip ischemic, stare de soc, distensie abd, aparare musculara, rx= imagini hidroaerice pe jejun si colon. Dg de certitudine e pus intraop cand se constata asocierea volvularilor. ELEMENTE DE TERAPIE IN OCLUZIILE INTESTINALE -Sonda de aspiratie obligatorie: realizeaza evacuarea gastroduodenala oferind informatii asupra cand lichidului de aspiratie, asp lichidului de aspiratie (matasea broastei- staza recenta, fecaliod- staza veche), scade distensia gastroduodenointestinala. Se mentine in postop pana la reluarea tranzitului intestinal. -Reechilibrarea HE si energetica. Obiectiv- reducerea deficitului de pa si electroliti cu cel putin 50% in primele ore. Se utilizeaza: SF= sol ideala de reumplere a spatiului vascular si interstitial. Adm rapida a 1-2l/h, volemia crescand cu 250 ml la 1000 ml perfuzati. Sol polietrolitice :Ringer lactat, sol Hartman. Glucoza 5% 750ml/h, 1000 mlcrestere volemica doar de 80 ml. Bicarbonatul de Na 8,4%- in ocluziile vechi, 100-150 ml sau THAM- pt combaterea acidozei. Dextranii nu sunt indicati in reechilibrarea rapida postop. Monitorizarea val PVC, TA, AV, R, starea de deshidratare a mucoaselor si tegum, reluarea Dz. -Antib adm pre-, intra-, postoperator: cefalosporine, aminoglicozide, metronidazol inj, penicilina, cloramfenicol. -Sangele izogrup, izoRh- in ocluziile septice+ HE+ antib = corticosteroizi. -Corticoizii in ocluziile septice: HHC adm in bol in 1-2 prize. 8

INTUBATIA RECTOSIGMOIDIANA Cand dg e sigur, cu tub Faucher vaselinat sub rectoscopie, patrunde in ansa volvulatadevolvulare prin elim de gaze si lichid, se las ape loc 3-4 zile, mijloc terapeutic care permite depasirea mom critic al ocluziei acute. E insotita de reechilibrare HE si e urmata de interv chir de rezectie sigmoidiana. 4. Peritonite Def= totalitatea tulb locale si generale provocate prin mecan complexe de inflamatie acuta, generalizata sau localizata a peritoneului. Cav peritoneala; marea cav (loji- hepatica, splenica, etaje- supra-, submezocolic, firideparieto-, mezenterocolice, funduri de sac- rectovaginal, rectovezical), bursa omentala. Functiile peritoneului: secretorie, de absorbtie, de aparare, de cicatrizare. Expl paraclinice ale cav abd: exam radiol (rdg toracica, rdg abd sinpla- pneumoperitoneu, imagini hidroaerice si cu subst radioopaca fluida); punctia peritoneala (cind: ocluzia intestinala, sarcina, op abd multiple); punctia+ lavaj peritoneal- se poate efectua exam citologic, bacteriologic, biochimic; exam biol: HLG, glicemie, uree, exam urina; EKG, expl moderne: scintigrafia abd, ecografia, CT. Caile de infectare a peritoneului: exogene- plagi penetrante, perforante, lez iatrogene si endogene- perforatia traumatica, ulcerativa, infectioasa, propagare limfatica+/transparietala, propagare hematogena, ruperea unei colectii purulente, dehiscenta suturilo pe tractul dig. Clasificare: -dupa etiologie: acute supurative, aseptice- chimice; -dupa patogenie: primare si sec; -dupa extensia proc inflamator: difuze generalizate si localizate. Bacteriologie: -polimorfism bacterian: germeni aerobi+ anaerobi in cele sec; -monomorfe- peritonite spontane; -flora orala: coci gram +, bacteroides, enterobacterii aerobe; -flora fecala: anaerobi maj, clostridia, coci anaerobi, colibacili. Fiziopat: reactii primare in peritonite: inflamatie, reac intestinului 9hipermotilitate tranzitorieadinamie), hipovolemia. Reac sec in peritonite: endocrina, cardiaca, resp, renala, metabolica. Dg pozitiv: -anamneza: suferinte ulceroase, biliare, anexiale; -semne func: durere- debut brusc- perforatii de organ, insidios in peritonitele primare, secundare prin propagare limfatica; caract de lovitura de pumnal, de arsura; accentuata la mobilizare tuse; intensitate mare si scade odata cu localizarea proc inflamatorcresterea= extinderea peritonitei; varsaturi; reflexe, alim/lichidiene aspect de staza; febra: 38-39 C; frison solemn in peritonitele primare; oprirea tranzitului intestinal; sughitul- abcese subfrenice; hipotermia- peritonite cu evol supraacuta si soc toxico-septic; p merge cu pasi mici, aplecat in fata, in repaus- poz antalgica, p crispat, imobil; -semne fizice locale: inspectia: in peritonitele prin perforatii de org cavitar; abd nu participa la resp, e escavat, cu muschi contractati; in peritonitele primare- abd destins, stare gen alterata, mobilizarea, tusea accentueaza durerea. Palpare: hiperestezie cutanata, contractura musculara, aparare musculara, reflex cutanat abd abolite. Percutia: accentueaza durerea, disparitia matitatii hepatice, timpanism dureros centroabd. Ascultatia: tacere absoluta. TR+/- TV: fundul de sac Douglas f dureros, poate bomba. -expl paraclinice: leucocitoza >12000/ mm cub, Hb, Ht- hemoconcentratie, uree crescuta, glicemia moderat crescuta, grup sangvin, TQ, TS, TC ,TH, EKG, TGP, TGO, FA, bilirubina. 9

Peritonitele acute supurative- pierderea integritatii unui viscer cavitar abd sau a peretelui abdcontaminarea cav peritoneale. La reac locale si generale se mai adauga: virulenta germenilor, masivitatea infectiei, prezenta unor fact adjuvanti (corpi staini, saruri biliare, Hb, tes devitalizate- stimuleaza activitatea macrofagelor), masuri terapeutice initiale necorepunzatoare cu varsta. Dg clinic: vezi mai sus! Trat: preg preop: refacere volemica 9SF, Ringer, bicarbonati, THAM), antib (cefalosporine, aminoglucozide, cloramfenicol, tetracicline, ampi), O2, SNG, eval si monitorizarea funct vitale, medicatie adjuvanta (steroizi, cardiotonice, droguri vasoactive). Trat chir: trat cauzei; trat peritonitei: debridarea exudatului si a falselor membrane, toaleta, lavaj, drenaj; profilaxia recurentei peritonitei generalizate sau localizate 9antib, reechil HE si energetica, stimularea peristaltimului intestinal); profilaxia supuratiei parietale si a evisceratiei ( antib, laparatomie- bratari Georgescu, combaterea distensiei abd, combatera anemiei, hipoproteinemiei). Peritonite aseptice- se dezvolta cand in peritoneu ajunge continut iritant revarsat prin ruptura unui viscer cavitar/ parenchimatos al etajului supramezicolic. Sucul gastric cont: HCl, mucina, enzime dig. Sucul pancreatic ajumge in peritoneu in episoade acute de pancreatita, traum pancreatice. Bila perforarea colecistului, neoplasm VB, necroza coledocului pe calculi. Aceasta produce: iritatie, toxicitate sistemica, favorizeaza productia de endotoxina si absorbtia acesteia din cavitatea peritoneala, puternic factor osmotic, perturba mecanismele de aparare antibacteriana ale organismului. Urina- extrem de iritantaacidoza si uremie. Peritonite spontane (primare) -difuze, bacteriene, monomicrobiene; -calea de infectie: transmurala, hematogena, (asocieri cu infectie urinara, empiem, pericardite); -dg pozitiv: antecedente recente infectioase; semne functionale: durere debut insidios, intensitate moderata, caracter distensiv, vars, letargie (la copii0, diaree; exam clinic: stare gen alterata, frisoane, febra, decompensare hepatica, inspectie- abd meteorizat, palparemeteorism elastic dureros, percutia- durere abd vie, matitate decliva dureroasa, ascultatiazgomote intestinale variabile; expl biol: leucocitoza, uree, creat, TGP, TGO; exam radiolnu constata pneumoperitoneu, pmeumatizare intestinala, voalare; punctia peritoneala= testul diagnostic cel mai valoros, poate evacua lichi tulbure cu caract exudat sau bilios, fecaloid, sangvinolent, determinarile celulare peritonita+, determinarile bacteriologicegerm G- si coci gram+, determinari biochimice; laparatomia eploratorie. Trat medical: antib adm la cirotici. Peritonite postop= forma clinica particulara de peritonita ca etiologie, dificultate dg si prognostic. Cauze: dehiscenta anastomozelor pe tubul dig, propagarea transparietala a germenilor din tubul dig, infectia iatrogena intraop, extinderea supuratiei de la un focar parietal sau retroperitoneal, infectia propagata de la organe care in momentul primei interventii erau inca normale, infectia limfogena sau hematogena. Modalitate de debut si evol: in functie de contidiile locale (marimea dehiscentei, sediul anastomozei, viteza de patrundere a continutului infectant in peritoneu, drenaj), conditii generale (reactivitatea terenului, medic adm). Din acest punct de vedere peritonitele postop pot fi: stenice, zgomotoase sau astenice, insidioase, lent progresive. Semne functionale: trebuie consemnate cu atentie: starea subiectiva a b operat (durereaevaluata ca intensitate si sediu, accentuarea ei =semn de alarma, senzatia de voma, vars, sughitul), semneleindirecte, usor evaluabile si controlabile (nereluarea tranzitului digestiv, tulb cardiorespiratorii- AV crescut, TA scazuta, polipnee, tuse, incarcare traheobronsica; perturbari ale functiei renale-oliguria), frisonul, febra pot fi prezente. 10

Semne clinice generale: necaracteristice- b palid, somnolent/ agitat, polipneic, mucoase uscate- limba arsa, vene colabate, puls rapid, mic, TA in scadere, oligo-anurie, febracurba febrila cu aspect septic. Semne fizice locale: sunt f sterse: apararea sau contractura se pot intalni, abde meteorizat cu o rezistenta dureroasa. Expl biol: creatinina creste, leucocitoza, diselectrolitemii (ionograma alterata, hipopotasemie, RA scazuta). Expl radiol: rdg toracica- plaman incarcat cu atelectazii bazale; rdg abd simpla- intarzierea rezorbtiei pneumoperitoneului postop, anse paretice+ niv hidroaerice. Trat: interv chir pt rezolvarea cauzei si trat peritonitei- (toaleta, drenaj), sustinere energetica- nutritie parenterala, sustinere HE, hematica, antib. 5. Ischemia acuta periferica Def= sindrom vascular acut rezultat in urma suprimarii bruste a cxirc arteriale la niv unui segment de membru pelvin sau toracic. Dg pozitiv: -semne clasice (sindr embolic): durere brutala, in lovitura de bici, continua ca o crampa, persistenmta, mai intense distal, accentuate la palpare si pozitie procliva; paloarea si racirea tegum; disparitia pu;lsului sub nivelul obstructiei; semne neurologice: anestezie locala+ paralizia distala= ischemia acuta completa, hipoestezia si pareza segmentelor distale= ischemie acuta incompleta; -mai dificil la arteriopatii cr: durerea se instaleaza in timp progresiv, racirea tegum (culoare violacee, cianotica a degetelor), disparitia pulsului, semne neurologice: criestezie+ parestezii, lipseste anestezia si paralizia segm distale. Dg topografic: interes prognostic; formele proximale inalte= gravitate vitala; formele distale= gravitate si repercursiuni locale. Im aprecierea inaltimii ostructiei se ia in considerare: daca semnele cutanate sunt decalate distal, disparitia pulsului. Dg etiologic: imp pt orientarea trat si eval progn. De origine arteriala: embolia distala, tromboza acuta, disectia aortica, compresiune extrinseca, vibratii, spasm arterial prelungit. De origine cardiaca: valvulopatii mitrale, IM recent, mixom atrial, endocardite infectioase, proteza valvulara. De origine venoasa: tromboflbitelor extinse. De origine traumatica. Evol e progresiva: faza de instalare; faza de agravare- paloarea trece in cianoza, segm devine marmorat, impastat, infiltrat, in tensiune; faza leziunilor ireversibile. Eplorari paraclinice: arteriografia ofera indicatii despre sediu, natura obstacolului, circ colaterale, sursa emboliei. E cind in ischemiile ac comlete, obstructiile inalte, ischemiile de origine nonarteriala. Angiografie, ecografie, aortografie. Trat trebuie facut cat mai precoce. Trat medical : anticoagulante- heparina iv 5000 ui la 4 h ; vasodilatatoare- papaverina 4-6 f iv, xantinol nicotinat 4-6 f iv, alfa blocante ; digitalice- deslanozidiv 1 f la 12h ; bicarbonat de Na 8,4%, THAM 50-100ml ; trombolitice-streptokinaza, urokinaza adm local prin cateter arterial, ind- ischemia ac incompleta femuro-poplitee , cind- ischemiile ac complete, embolii, ischemiile ac inalte aortoiliace. Trat medical e indicat in toate cazurile de ischemie ac periferica. Trat chir: dezobstructia cu cateter Fogarty, trombectomie izolata, by-pass-urile extraanatomice, angiplastie+ trombolitice+ anticoagulante, trombectomie venoasa. Trat cauzal al ischemiei periferice ac in tromboze ac si embolii: anticoagulante si trat chir al sursei embolice cardiace sau vasculare. Evol po: complicatii locale: retrombozarile axului arterial, sindromul de revasculare, sechele musculare- retractii si sechele neurologice- paralizie. Mortalitatea e influientata de capacit funct a cordului, alte lez viscerale asociate.

11

!!!!!!!!!!Dg sa fie rapid iar terapia precoce instituita- vasodilatatoare+ heparina+ indepartarea obstacolului. In cazul afect emboligene trebuie cautate si alte localizari: celelate membre, a digestive, arenale, a cerebrale. 6. Tromboflebita Def= inflamatii ale peretelui venos consecutive obstruarii lumenului printr-un cheag extensiv. Faza initiala de flebotromboza si faza ulterioara de tromboflebita. Etiologie: fact traumatici (accidentali, iatrogeni, chir, obstetricali), infectiosi, hemodinamici. Acesti fact realizeaza cond patogenice ale triadei Virchow in form tromboflebitelor: modificarea endoteliului vascular, reducerea fluxului sangv-staza, cresterea coagulabilitatii sangelui. Forme clinice: tromboflebite superficiale- proc inflamator se dezv pe vene fara modificari morfologice ant si pe vene cu modificari morfologice ant; tromboflebite profunde intereseaza exclusiv membrele pelvine- tromboflebite periferice distale, tromboflebite proximale. Tablou clinic: Semne functionale: durere spontana la niv segm afectat care se intensifica in ortostatism, mers, flexia dorsala a piciorului (semnul Homans); limitarea functionalitatii pana la impotenta; febra 37,5- 38,5 (semnul Mikaelis); tahicardia lipseste in peste 50% din cazuri. Semne locale: inspectia: traect eritematos in tromboflebite superficiale, pachete varicoase violaceu-eritematoase; edem segmentar la niv gambei sau la niv membr inf, dilatatia venelor subcutanate pe fata ant a gambei in 60% din cazuri (semnul Pratt); palparea: cresterea temp cutanate la niv pachetelor varicoase trombozate care sunt ferme, dureroase, cordon venos indurat cand inflamatia e extensiva; impastarea dureroasa a segm interesat; durerea provocata se intalneste in 70% din cazuri; semnul Homans e + si in hernia de disc de aceea se face in pozitie de flexie a gambei pe coapsa; semnul Louvel= durere in membr inf la efortul de tuse; semnul Lisker= durere osoasa provocata de percutia fetei ant-int a tibiei; alte semne cu import redusa- Ramirez, Lowenberg. Dg pozitiv: usor de pus in tromboflebitele superficiale si in stadiile avansate ale tromboflebitelor profunde. Dinamica testelor de coagulare la b cu risc crescut: TS, TC, TQ, TTH. Flebografia- precizeaza dg, evid extensia trombozei. Semne directe: lacunele de umplere, absenta umplerii unui trunchi venos. Semne indirecte: circ colaterala anormala, modificari dinamice venoase. Met radioizotopica cu fibrinogen marcat cu I 125 permite dg precoce in tromboza. Ultrosonografia pune in evidenta tromboza proximala, iliofemurale. Trat: -profilactic: contentie elastica intraop, mobilizare precoce postop, poz procliva, anticoagulante; -curativ: precoce pt a evita complic si sechelele; -medical: anticoagulante- heparina iv la 4 h, 5000-10000u, 7 zile; in tes adipos al peretelui abd 20000 u la 12 h (calciparine), nu se intrerupe brusc- pericol de tromboza. 7. Hemoragiile intraperitoneale Def= hemoragii int care au ca sursa viscerale abd, sangele revarsandu-se in cav peritoneala sau ramanand suspendat blocat in loji, firide peritoneale. Sursa: splina, rinichi, ficat, mezenter, mare epiploon, trompa uterina, folicul ovarian. Patogenie: pot fi posttraumatice cu instalare brusca- rupturi de org, cu instalare lentacontuzie, dezinsertie de mezenter, desirare de mare epilpoon; spontane: SEU, rupturi de org, IEM, PA hemoragica. Hemoragiile intraperitoneala spontane 1. SEU in urma nidarii si dezv oului in afara cav uterine, localizare- in trompa, dezv sarciniidistensia progresiva a trompei se rupe in sapt 5-6. Aspecte clinice: a) 12

hemoragia cataclismica e f rara; anamneza: amenoree de 6-8 sapt, metroragii minime, dureri hipogastrice; semne functionale: durere violenta socanta in hipogastru, generalizata in tot abd, iradiata in umar, cervical, lipotimie, greturi, vars, sete, tenesme rectale, vezicale; semne fizice de anemie ac grava: agitatie sau obnubilare, paloare, buze vinetii, teg palide sau marmorate, mucoase palide, polipnee, racirea extremit, transpiratii reci, hTA, puls rapid, filiform; exam local: inspectia- adb discret meteorizat in etajul inf, palparea- aparare musculara in etajul abd inf, hiperestezie cutanata, percutia- accentuarea durerii, matitate deplasabila in flancuri, ascultatia- dimin zgomotelor intyestinale, TV- col uterin moale, cu orif intredeschis, f dureros la mobilizare, fundul de sac Douglas extrem de dureros, punctia Douglasului- sange necoagulabil; expl biol- gr sang, Hb, Hc, leucocite, glicemie, ex urina, uree; ecografie pelvina- evid SEU. b) Hemoragioa progresiva, lenta- cea mai frecv, evol subacuta cu scaderea TA la 70-80, puls rapid, astenie, lipotimie. Forme clinice: pseudoapendiculara, pseudoocluziva, pseudosalpingiala. Trat: in hemoragia cataclismica-obiective: hemostaza, reechilibrare volemica si hematica se realizeaza prin: transfuzie de sg izogrup, izoRh, , pev cu sol cristaloide in jet, pev de sol coloide, sub anestezie gen se interv chir. Hemoragiile intraperitoneala subacuta : salpingectomia, cezariana. Se vor adm antib, corticoizi postop. 2. Ruptura spontana a splinei- pe splina normala sau patologica. . Ruptura spontana a splinei normale 90% la gravide in ultimul trim de sarcina, traum min ignorat, aderente perisplenice. Dg dif: SEU, hematom retroplacentar. Dg se pune intraop- hemoragia in 2 timpi sau hemoragia lenta progresiva. Mortalitatea = 50% in rupturile spontane ale splinei normale. Ruptura spontana a splinei patologice in: splenomegaliile inflamatorii, splenomegaliile hematologice, splenomegaliile neoplazice, alte splenopatii. Trat: hemostaza prin splenectomie si drenajul lojii splenice pt 1-2 zile. 3. Ruptura spontana a vaselor splenice - survine pe vase modificate anatomic si in cond de solicitare hemodinamica. E frecv la multipare in ultimul trim de sarcina, debut e brutal cu dureri vii in HD, si epigastru si sindrom de hemoragie interna grava. Interv chir pt hemostaza- de max urgenta, mortalitatea fiind de 75-85% in prima h. Se practica splenectomie de hemostaza cu drenajul lojei pt 1-2 zile. 4. Rupturile spontane ale ficatului pot surveni pe ficat normal in timpul sarcinii in ultimul trim si pe ficat tumoral: hemoragii mari intratumorale, tumori vasculare hepatice, adenoame hepatice, hemangioendotelioame rupte. Debutul e brusc cu sindr de hemoragie acuta inerna, de cauza obscura. Clinic: semne functionale de hemoragie acuta, semne fizice: abd destins, cu aparare musculara accentuata in flancul si HD, cu matitate deplasabila pe flancuri. Punctia peritoneala- extrage sange, impune laparatomia pt stabilirea cauzei si hemostaza chir. Trat: hepatectomie stg, dr; hepatectomii atipice; segmentectomii- de necesitate. Alte cauze rare- ruptura spontana a unui anevrism de a hepatica, ruptura spontana a a gastroepiploice, ruptura unui anevrism de aorta abd. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! In absenta altor elem etiopatologice relevante, dg e f adesea extrem de dificil, conducand la temporizari, mai ales in formele subacute si intarziind interv chir. Asa se explica procentul de letalitate atat de ridicat. 8. Infarctul enteromezenteric IEM Def= alterarea brutala a permeabilitatii capilare intr-un segment mezenterico-intestinal, mai mult sau mai putin intins si infiltrarea difuza, masiva cu elemente celulare sanguine.Dpdv clinic realizeaza un sindrom abd ac, necesitand interv chir de urg. Etiologie: frecventa mai mare la barbate si dupa varsta de 50 ani, apare in contextual unor boli CV. Cauze arteriale 62%: embolia a. mezenterice sup, tromboza a. mezenterice sup, ligatura chir accidentala a pediculilor vasculari in cursul unor interventii chir. Cauze venoase- mult mai rare: sindromul tromboflebitelor migratorii extensive, obstructia portala 13

din tromboza v. porte, compresiunea tumorala a v. porte. Cauze arteriovenoase: 1-4%, progn e f grav. Cauze microangiopatice fara obstructie organica, 10-15%, intalnite in contextul unor boli infectioase, sindroame neurologice, accidente anafilactice. Forme anatomo-clinice: -IEM prin ocluzie arteriala cu instalare brutala, acutasi prin instalare progresiva; -IEM prin tromboza venoasa mezenterica se instaleaza progresiv, cu posibilitatea dezv unei circ venoase colaterale, in context infectios; -Infarctele intestinale microangiopatice. Anatomo-patologic se constata: ascita sanguinolenta, fetida; leziune ntestino-mezenterica cu localizare si intindere variabila; trecerea intre zona sanatoasa si cea infarctizata e progresiva, cianotica si mai rar neta;mezenterul e violaceu, echimotic mult ingrosat; leziunile vasculare pot fi: arteriale, venoase. Evolutie: spre necroza si sfacelare, peritonita septica secundara fiind rapid letala. Cazuri rare pot retroceda spontan: sub trat anticoagulant, rezultand o stenoza ischemica a intestinului. Tablou clinic: IEM realizeaza un sindrom abd supraacut in care semnele esentiale sunt durerea si socul. Debutul e cel mai frecvent brutal prin durere atroce, permanenta, nu cedeaza la antialgice majore, comparabila doar cu cea din pancreatita acuta, localizata periombilical, mergand spre FID, iradiata in reg lombara, in coloana vertebrala in tot abd. Se insoteste de stare de soc precoce, facies anxios cu paloare intensa perioronazala, extremitati reci, sudorate, puls rapid, de amplitudine mica, hTA. Se mai asociaza varsaturi initial alimbilioase, diareea- sangvinolenta, cu valoare de dg dar e tardiva. Examenul local: inspectia: abd participa limitat la resp, meteorism periombilical moderat; palparea: discreta aparare musculara generalizata, impastare profunda dureroasa, meteorism mat; percutia: accentueaza durerea, +/- matitate deplasabila in flancuri ; ascultatia: absenta zgomotelor peristaltice intestinale; TR: normal, poate palpa polul inferior, intens dureros al ansei infarctate si mai rar sange pe degetul explorator (enteroragie). Forme clinice: -forme simptomatice: supraacuta evol rapida spre exitus; progresiva- cu debut in 2 timpi; inselatoare-pseudoapendiculara, pseudoocluzive; -forme etiologice: IEM embolic; IEM trombotic- pe teren ateromatos. Dg e pus doar intraoperator. Dg pozitiv: clinica: debut brutal, durere, soc, exam local; etiologie: peste 50 ani, teren vascular, cardiopatie emboligena; expl biol: leucocitoza cu neutrofilie, TGP, TGO, LDH, CPK, acetilhexozaminidaza B, cresc in primele ore de la debutul bolii , rdg simpla a abdvoalare difuza a abd inf, pneumatizare a anselor intestinului subtire, imobile, ansa infarctizata (ansa in doliu), mai rar evidentiata insa patognomonica: pereti opaci grosi, festonati spre lumen, RNM- arata perturbarile precoce de flux sanguin. Dg dif: cu sindr dureroase acute: colica renoureterala, colica saturnina, colica biliara, enterocolite virale, enterocolite bact, IM forma abd, ocluzia intestinala ac, panceratita ac, apendicita ac, UG perforat; mai rar cu SEU, hematomul parietal intestinal. Trat: -medical de urg: aspiratie dig sup, O2, sange proaspat, pev cu hidroelectroliti (dupa ionograma), dextran, anticoagulante- heparine, antibiotice; -chir; -trat postop: reechilibrare HE, AG pana la reluarea tranzitului, antib, anticoagulante. 9. Retentia acuta de urina Def= imposibilitatea totala si brutala de a urina. Cauze: 1. boli inflamatorii: prostatitele acute, abcesul prostatei, infarctul prostatei; 14

2. boli neoplazice: adenomiomul prostatic, adenocarcinomul prostatic; 3. cauze uretrale: stenoze postinflamatorii, traum, tumori, corpi straini, infectii ale glandelor Cowper; 4. cauze neurologice: traum, tumori, leziuni inflamatorii medulare, neuropatii periferice, sechele ale patologiei pelvine; 5. cauze farmacologice; narcotice, anticolinergice, ganglioplegice, fenotiazine, diazepam, metildopa; 6. alte cauze: tumori pelvine, puseu hemoroidal, retentie po; 7. la copil: fimoza stransa, stenoza meatului, hematocolposul, hidrocolposul, corp strain uretral, calcul in foseta naviculara. Semne functionale: (p varstnici cu antecedente patol urinare) disconfort durere suprapubiana insuportabila, stare de agitatie, imposibilitatea gasirii unei pozitii antalgice. Semne fizice: -inspectia: abd destins in hipogastru; -palparea: prezenta unei tumori ovoide netede in hipogastru, dureroase, cu convexitatea cranial care poate urca pana la ombilic; -percutia: zona de matitate tumorala, dureroasa; -TR: evidentiaza un obstacol subvezical cand prostata e factorul cauzal, sesizeaza modificarile ac de vol, forma, consistenta; poate descoperi o tumora pelvina. Trat: evacuarea urinii din v.u. prin cateter introdus pe cale transuretrala, aseptic si atraumatic. Material folosit: sonda Foley nr 18-36, sonda Tiemann cu cioc, sonda Nelaton boanta, calibrul sondei va fi ales in functie de caz. Sondajul trebuie sa fie atraumatic si aseptic. Are urmatorii timpi: -toaleta ingrijita a meatului uretral si a org genitale ext cu o sol antiseptica; -campuri sterile pt izolare; -manusi sterile; -lubrifierea sondei in 2/3 proximale cu oleu steril; -sonda fi impinsa progresiv in canal, aparitia urinii indica prezenta sondei in vezica; -balonul se umfla cu 5-7 ml SF sau apa distilata si sonda este retrasa pana cand se simte rezistenta balonetului la colul vezical; -recolt urinii pt exam bacteriologic; -racordarea sondei la un colector steril; -b va bea lichide abundent; -perscrierea de sulfamide orale cu elim urinara. Sondajul e imposibil in : obstacol uretral sau cervical, dupa 1 sau 2 tentative nereusite Sondajul e cind in: b cu uretroragiedupa sondaj vezical se ajunge tot pe traectul fals; in retentiile posttraumatice prin ruptura de uretra post sau perineala agravarea leziunilor; in ambele situatii se face punctie sau cateterism suprapubian- cistostomie a minima. Cazuri particulare: 1. Retentia febrila: p fara antecedente urologice, in prostatita ac sau adenomita. Precoce se face trat medical: antib cu spectru larg, antiinflamatorii, ingrijiri locale (bai de sezut calde, 15-20 min). In alte cazuri- montarea sondei uretrale+ trat medical al prostatitei ac. 2. Retentia prin cheaguri- in cursul unei hematurii abundente. Se face evacuarea urinii si a cheagurilor cu o sonda de calibru mare (22-24) rigida cu varf retezat (sonda Couvelaire), se elimina urina apoi se spala v.u. cu SF cu o seringa Guyon: 50-100 ml injectati bland in vezica, apoi se aspira energic cheagurile, manevra se repeta pana cand lichidul de lavaj devine clar, asepsie si antib cu spectru larg; in caz de esec, eliminarea cheagurilor se face sub anestezie generala cu rezectoscopul; in caz de esec in continuare cheagurile se elimina chirurgical.

15

10. Varsaturile Def= expulzie fortata, retrograde la exterior a continutului gastrointestinal; de cele mai multe ori precedate de greturi. Fen vegetative asociate: hipersalivatia, paloarea, transpiratia, tulb de ritm cardiac. Cauze: 3 factori majori: -impulsuri de la tubul digestiv si gl anexe- mecanism periferic iritativ: mecanic-obstructiv, ischemic, inflamator; -impulsuri centrale, cerebrale- mecanism central iritativ: mecanic- compresiv (HIC), ischemic: primar (soc hemoragic) soc (aterom, compresiune); -factori chimici plasmatici: medicam, endotoxine, subst chimice endogene, tulb grave HE. Consecinte: hipovolemie, tulb HE si acidobazice, prolaps gastroesofagian, sindrom Mallory-Weiss, sindrom Boerhaave, esofagita, sindrom Mendelsohn. Varsaturile reprezinta o simptomatologie de acompaniament in tabloul clinic al abd ac insa ele pot constitui simptomul- semn principal pt o suferinta severa care necesita trat. A. Dilatatia ac a stomacului se datoreaza unei perturbari neuroreflexe vegetative induse de: traumatisme, anestezie, interv chir, boli infectocontagioase, intoxicatii grave, unele medicam. Se prod o pareza gastrica accentuata cu dilatatie enorma a stomacului si imposibilitatea evacuarii gastrice. Semne functionale: varsaturi abundente fara efort, lichidiene, uneori in zat de cafea, dureri abd distensive, moderate, stare de rau. Semne fizice: facies cu tenta toxemica, adinamie, polipnee, transpiratiitahicardie, hTA. Exam local: abd enorm destins in epigastru cu deschiderea unghiului costal, clapotaj epigastric. Exam radiologic: imagine hidroaerica unica, enorma, ocupand tot abd. Forme clinice: forma grava: cont gastric de 7-10l, pierderile/24 h= 25-30l; forma moderata: cont gastric de 3-5l, pierderile/24 h= 12-15l (aspiratie gastrica). Trat: aspiratie gastrica decompresiva; reechilibrare precoce a pierderilor HE, a dezechilibrelor acidobazice si energetice; HHC in doze mari (150-200 mg/24h); metoclopramid adm iv (4-6 f/24 h). B. Stenoza pilorica decompensata: varsaturi abundente, cu resturi alim ingerate in urma cu cateva zile, adesea fetide sau in zat de cafea, deshidratare, hTA, oligurie, clapotaj epigastric, trecut ulceros, rx: stomac dilatat in chiuveta, absenta pasajului piloric. C. Stenoza duodenala supravateriana: varsaturi abundente, lichidiene, nu contin bila, b deshidratat, hTA, oligurie, trecut ulceros, clapotaj epigastric, rx: stomac dilatat in chiuveta+ imagine de dubla sfera partial suprapusa. D. Ocluzia intestinala: varsaturi frecvente, progresiv bilioase apoi cu caracter de staza pana la aspect fecaloid in formele tardive. E. Pancreatita acuta: varsaturi abundente in repetitie sau in zat de cafea. In toate aceste circumstante chirurgicale trat bolii de baza rezolva si sindr emetizant. Particularitatile diferitelor forme etiologice de varsaturi: -fara greturi in jet: HIC, stenoza antropilorica, dilatatie acuta gastrica; -imediat dupa masa; psihogene, ulcer piloric; -matinale: sarcina, alcool, psihogene; -resturi alimentare vechi: stenoza pilorica; -fecaloide: ocluzie intestinala, fistula gastrocolica, staza gastrica in hipo/ anaclorhidrie; -suc gastric bilios: varsaturi postoperatorii la reluarea alim orale, dupa vagotomii+ gastrectomii distale; -raman unic simptom extins pe durata de ani: psihogene; -calmeaza durerea: ulcer duodenal, ulcer piloric.

16

11. Sindromul icteric Def= coloratia galbena a tegum si mucoaselor cu nuante diferite- rosietica, verzuie, brunnegricioasa, insotita de modificarea caracterelor urinii si scaunelor (determinata de tipul de bilirubina si cant. prezenta in tes. si umori). Metabolismul bilirubinei (anion organic, prod de catabolism): 85% din productia de bilirubina (250-300 mg/zi) provine din hemoliza eritricitelor imbatranite iar restul de 15% provine din alte surse (eritropoetice si neeritropoetice). Hemoglobinaglobina ---hidrolizataaminoacizi + hem (pigment hemic) a) cresterea prod de bilirubina neconjugata- hemoliza: ereditara sau congenitala (sferocitoza, talasemia, anemia hemolitica nesferocitara); dobandita (anticorpi la rece, la Fe 2+ --oxidatFe 3+ (feritina sau hemosiderina) Hem--biliverdinreductaza din ficat si rinichi biliverdinabilirubina neconjugata, ajunge in plasma unde se uneste cu albumina. Bilirubina+ albumina sinusoide hepatice (v. porta, a. hepatica)hepatocite. Bilirubina conjugatacanalele biliareCBPintestin(sub actiunea florei bacteriene) urobilinogenstercobilina. Concentratia urobilinogenului urinar este in relatie cu: secretia si excretia de bilirubina, absorbtia intestinala, excretia renala. Rata de excretie urinara= 0-4 mg/zi, la adult. Rata de excretie stercorala= 40-280 mg/zi. Clasificarea icterelor: -Bilirubina neconjugata crescuta: cald, bifazici); hemoglobinuria paroxistica nocturna; hiperbilirubinemia de sunt; infectiile severe; intoxicatii cu substante chimice, otravuri; arsuri severe; b) tulburari ale functiei hepatocitare de transport si stocaj: congenitale (icter Gilbert); dobandite (hepatita virala, sunt portocav); medicamente (rifampicina, novobiocina); defecte metabolice (icterul prematurilor, icterul neonatal); - Bilirubina conjugata crescuta: perturbarea excretiei prin: 1. insuficienta secretorie congenitala; 2. obstructie intrahepatica- ciroza; hepatita din infectii, alcoolism, boala granulomatoasa, medicamente; 3. obstructie extrahepatica- ictere mecanice, chirurgicale. Stari care pot simula icterul: hipercarotemia, licopenia, boala Addison. Icterul mecanic= un sindrom- complicatie ce se constituie in evol unor boli de diverse etiologii (genetice, metabolice, parazitare, neoplazice, iatrigene) care au in comun obstructia variabila ca topografie si evolutie a CBP cu impiedicarea eliminarii libere a bilei in intestin avand ca urmare coloratia galbena a tegum si mucoaselor si modif caracteristicilor urinii si scaunului. Triplu sindrom: sindom clinic (debut, intensitate, evol, varsta, sex, APP, status boil, fen clinice associate), sindrom umoral (asp chromatic brun, spumant al urinilor, exam sumar de urina, coaluria), sindr biologic (bilirubina, colesterol, FA, transaminaze, VSH, expl radiol, scintigrafie, ecografie, CT). Etiol: cauze benigne: litiaza hepatocoledociana, stenoze Oddiene benigne, compresiuni extrinseci, parazitoze digestive, stenoze postop ale CBP, malform congenitale, tumori benigne intraluminale de CBP, coledocita; cauze benigne cu evol maligna: colangita scerozanta primara, colangita scerozanta sec, colangita proliferativa, dilatatia chistica a canalelor intrahepatice; cauze maligne: intraluminale si extraluminare. Tablou clinic: anamneza: varsta si sexul- la copii malf congenitale, pana la 30 ani hepatitele virale, intre 40-60 ani la femei multipare, supraponderale, litiaza hepatocoledoculuiicter; antecedentele: trat inj, transfuzii, trat stomatologice urmate la 217

3 luni de icterhepatita virala, aparut postop stenoza iatrogena a CBP; istoricul boliietiol icterului. Semne functionale: durere colicativa in cazul calculilor migrati, in epigastru si hipocondru, iradiere paravertebral, interscapulovertebral, in umarul dr, retrosternala sau in gat, antispasticele calmeaza durerea; frison; febra 38-39C;prurit datorat retentiei de saruri biliare iar in icterul malign e mai accentuat; colouria- urini hipercrome, bere neagra spumanta; culoarea scaunelor hipocolice acolice. Semne fizice: in icterul benign instalare brusca, la cel mult 24 h dupa durere, accentuare intermitenta, agitatie, transpiratie, frison, febra, prurit, hepatomegalie, scaune hipocolice, urini hipercrome. In icterul malign- instalare lenta, progresiva, liseste remisiunea, prurit, pierdere ponderala, durere nocturna care nu cedeaza la antispastice, afebrilitate, melena, anemie, hepatomegalie, scaune acolice, urini hipercrome. Exam clinic general: icterul mucoaselor si tegum, stelute vasculare, ginecomastie, ciec colaterala de tip portocav--. CH. Exam local: inspectia- icter al tegum abd, palparea- hepatomegalie, consistenta ficatului, colecistul palpabil, splenomegalia, ascita, tromboflebita migratorie, DZ. Expl paraclinice: bilirubina, FA, ctransaminaze, sideremia, LDH, gammaglutamiltransferaza, rdg abd simpla, tranzit gastroduodenal baritat, colangiografia transhepatica percutana, ecografia hepatobiliara, CT, colangiopancreatografia endoscopica retrograda. Dg pozitiv: anamneza, exam clinic, exam biol, exam radiol, ecografie, CT, endoscopie. Dg dif: incter hepatitic, icter hemolitic, icter mechanic cu colestaza intrahepatica. Complic: angiocolita, ciroza biliara, sindr hemoragipar, insuf hepatorenala, tulb metabolice. Trat: medical- echilibrarea metab energetic (pev cu G 5%, 10%+insulina), vit K, antib, HHC si chirurgical: ridicarea obstacolului, asigurarea DB in t dig, profilaxia recidivei. 12. Colica nefretica Def= durere lombo-abd cu character colicativ, unilaterala, cu iradiere descendenta, pro prin iritatia uroteliului de un obstacol intraluminal. Tablou clinic: -semne functionale: durere ac localizata in lomba si flanc, cu iradiere descendent interna spre fosa iliaca si hipogastru, scrot si labile mari, polakiurie, usturimi la mictiune, +/hematurie, semne de acompaniament: greturi, varsaturi, bradicardie; -semne fizice: inspectia- b agitat, in cautarea unei pozitii antalgice, lombe cu aspect normal; palparea- sensibilitate deosebita a reg lombare cu intensitate max in punctul costovertebral, sensibilitate in flanc la palpare profunda, abd usor meteorizat; percutia lombei- nu e indicata din cauza intensitatii f mari a durerii. Exam paraclinice: -exam sumar de urina: proteinurie, hematurie, leucociturie, cristalurie, flora microbiana; -urocultura; -hemograma, uree sanguina si urinara, creatinina, ionograma; -exam radiologice: rdg abd simpla- pneumatizare a anselor intestinale+/- nivele hidroaerice atat pe intestinul subtire cat si pe colon; rdg renovezicala- calculi radioopaci, contur renal anormal; UIV si tomografia- opacifiere intarziata/ absenta a rinichiului pe partea dureroasa, ureterohidronefroza, lacuna in caile urinare, distorsiune caliceala; ecografia renala- calculi renali caliceali/ bazinetali, tumori renale/ suprarenale, colectii prerenale, retrorenale, dilatatie pielocaliceala. Dg dif se face cu: apendicita ac, anexita ac, torsiunea unui testicul ectopic, sigmoidita, diverticulita sigmoidiana, anevrismul disecant de aorta, cauze neurologice ( radiculite, zona zoster intercostala, abdomino-genitala), cauze osteoarticulare(discopatia, spondiloza). Trat: antispastice: scobutil, papaverina, eufilina, nitroglicerina; antialgice: algocalmin, piafen; antiinflamatorii: fenilbutazona, indometacin.

18

In colicile violente: inj im algo1f (piafen) + scobutil 1f+ papaverina 1f + diazepam 1f (separat pt ca precipita); pev litica: piafen 1f+ papaverina 1-2f+ scobutil 1f+ miofilin 1f+ 30 ml procaina 1%, se poate asocia la tineri normo-/hipertensivi, plegomazin 1/2f- 1f. Cura de diureza (per os sau iv) se foloseste cand calculul are diametrul < 5 mm, are forma regulata, a parcurs un segment> de ureter. Cand nu se poate face cura se indica: ablatia endoscopica, ultrasonica sau chirurgicala a calculului. 13. Abcese intraperitoneale Def= colectii purulente localizate, separate de restul cavitatii peritoneale prin aderente inflamatorii constituite intre ansele intestinale si peretii abd, ansele intestinale si alte viscere: mezenter, mesocolon transvers, epiloonul mare. Clasificare: -dupa etiologie: abcese sec- dupa peritonite generalizate si primare- idiopatice; -dupa evol: acute- cu evol dramatica, 91 % si cronice; -dupa stadiul bolii: necomplicate si complicate cu: peritonita generalizata recurenta, fistule bronhopleurale, intestinale, empiem; -dupa nr abceselor: unice, multiple; -dupa localizare: abces subfrenic dr, abces subhepatic dr, abcesul sufrenic stg, abcesul bursei omentale, abcesul interenteric. Abcesele sunt polimicrobiene. Dg pozitiv: simptome: febra recurenta sau persistenta, meteorism, anorexia, astenia, varsaturi, durerea abd; semne fizice: paloare intensa si scadere ponderala, icter; exam biologice: Hb, Hc, leucocitoza, hemoculturi; exam radiol- rdg simpla abd- bule de gaz, tranzit baritat- deplasari ale t dig, urografia iv; alte expl- CT, ecografia, scintigrafia abd. Trat: chir-evacuarea abcesului si drenaj, echilibrare hematica si HE, nutritie parenterala, antib, monitorizare biol. 1. Abces subfrenic dr- cuprins intre ficat si diafragm, anterior sau post de ficat; e cel mai frecv secundar rupturii unui abces hepatic sau interv pe stomac si dd. Dg poz: semne functionale- durere cu debut brusc sau progresiv, localizata in cadranul abd sup dr sau 1/3 inf a toracelui, iradiata in umarul dr; febra de tip septic; frisoane; astenie; semne fizice: b palid, ampliatii toracice reduse, la palparea spatiilor icdurere, peretele poate fi mai infiltrat, percutia bazei toracelui prod durere; exam biol: Hb, Hc, leucocitoza, hemoculturi ; exam radiol: rdg hepatodiafragmatica si toracica= pleurezie, atelectazie bazala dr, diafragm ridicat, nivel hidroaeric, stabil dg in 90%; scintigrafia ficat-pulmon; arteriografia hepatica; CT si ecografia; punctia diagnostica, laparatomie. Trat: chir. 2. Abces subhepatic dr- spat subhepatic dr e delimitat cranial de fata inf a lobului dr hepatic, inf-flexura hepatica si mezicolonul transvers, medial- dd si ligamentul hepatodd, lat- peretele abd. Cauze: chir gastro dd, intrev pe cai biliare, chir colonului, apendicita. Dg pozitiv: semne functionale: durere in cadranul abd sup dr, accentuata la tuse, inspir profund, febra de tip septic, frisoane; semne fizice: aparare musculara in HD, palparea profunda a HD produce durere, hepatomegalie; exam biol: Hb, Hc, leucocitoza, hemoculturi; exam radiol: rdg hepatodiafragmatica sau abd simpla- nivel hidroaeric, tranzit baritat gastrodd, irigografia; ecografialocaliz abcesul. Trat chir- abordare directa si drenaj. 3. Abces subfrenic stg loja subfrenica stg e delimitata: cranial- hemidiafragmul stg, caudal- colon transvers, lat- perete costal+/- unghi splenic, medial-marea curbura gastrica. E un abces abd rezidual dupa peritonita generalizata, pancreatita ac, splenectomie. Dg pozitiv: semne functionale: durere la baza hemitoracelui stg si in cadranul sup stg al abd, profunda cu iradiere in umarul stg, accentuata de tuse, inspir profund, frisoane, febra de tip septic; semne fizice: b palid cu transpiratii profuze, ampliatii toracice reduse, durere la compresiunea si percutia rebordului 19

costal stg; exam radiol: rdg toracica- pleurezie, atelectazie bazala stg, hemidiafragm stg accensionat, rdg abd- nivel hidroaeric, impingerea fornixului, tranzit baritat gastrodd- stomac amprentat impins, irigografia- amprentarea unghiului splenic si a colonului transvers, ecografia- de mare acuratete. Trat: chir. 4. Abcesul bursei omentale = varietate de abces subhepatic-subfrenic stg, reprezinta o complicatie mai neobisnuita a ulcerului gastric, mai rar al UD, tumora gastrica maligna ulcerata, pancreatita acuta necrotica. Cauza cea mai frecv- abcesul pncreatic, pseudochistul pancreatic. Dg pozitiv: dificil, semne functionale: dureri epigastrice, balonari, dureri toracice; semne fizice: generale comune supuratiilor profunde, locale- sensibilitate la palparea profunda a epigastrului; exam radiol: rdg abd simpla, tranzit baritat esogastric; ecografia- dupa umplerea stomacului cu lichide localizeaza abcesul; CT-acuratete dg, face si dg dif cu tumorile retroperitoneale, pancreatice. Trat chir: evacuarea abcesului si drenaj. Prognosticulmai prost decat in alte localizari. 5. Abcesul interenteric (medioabd)- se form intre ansele intestinale, mezenter, marele epiploon, peretele abd ant. Se poate asocia cu abcesul pelvin. Dg pozitiv: -f dificil, nu are simpt si semne sigure, uneori poate realiza o masa palpabila, sunt adesea abcese multiple. Expectativa primara este ind in: abcesele mici. Cand abcesul e mare cu semne clinice de ocluzie sau iritatie peritoneala- interv chir: eplorare, debridare, aspirarea continutului, spalare masiva cu sol hidrosaline, cu antib. Recurenta abcesului e obisnuita. 6. Abcesul pelvin= acumularea puroiului si constituirea colectiei se face in excavatia recto-vezicala, recto-uterina, e una din cele mai frecv localizari ale abceselor intraperitoneale. Cauze: perf apendiculare, perforatii diverticulare ale sigmoidului, boli inflamatorii pelvine genitale, peritonite generalizate insuficient drenate. Dg pozitiv: semne functionale: durere in hipogastru, caracter de tensiune pelvina, intensitate moderata, vie cand abcesul se extinde spre peretele abd ant, tenesme rectale, tenesme vezicale, diaree, scaune mucoase, febra; semne fizice: generale: paloare, astenie, scadere ponderala, locale: TV/TR, concomitent cu palparea abd localizeaza abcesul, intens dureros, sfincterul e hipoton. Tuseele pelvine dif abcesul de flegmonul Duoglasului si proc inflamatorii anexiale. Trat chir: incizie, debridarea cavitatii, irigare cu antiseptice, drenaj transrectal sau transvaginal. 14. Urgentele in patologia organelor genitale externe Afectiuni: contuzia scrotala, torsiunea testiculara, priapism, plagi scrotale, ruptura de corpi cavernosi, parafimoza, epididimita acuta, gangrena Fournier. Contuzia scrotala- tumefiere, dureri, roseata locala. E o urg datorita pierderii functiei orgse intervine in primele 6 h pt a nu pierde functia. Ecografic- albugineea nu are contunuitate. Plaga scrotala- potential de infectie si sangerare. Urgenta- refacerea tes respective pt a nu aparea complicatii. In primele 6 h pt a nu se infecta sutura perprimam, se adm ser antitetanic. Op: incizarea tes necrotice, sutura. Se urm TA, AV, anamneza, exam clinic general. Torsiunea testiculara pune in pericol functia testiculara; frecv la 14-16 ani. Testiculul se roteste in jurul pediculului ischemie acutainflamatie. Ischemia acuta e o urg majora in primele 6 h dupa se pierde fc testiculara. Dg dif: orhita, epididimita, traum testiculare. Semne funct: durere testiculara acuta, brutala, intensa, irad in abd inf, greturi ,vars. La inspectie- scrot tumefiat. La palpare- impastare, edem la niv scrotului, testicul retractat. Epididimita acuta= infectia epididimului. Trat mai rapid vind rapida, nu-si poate pierde functianu se ajunge la infertilitate. Debutul este semnalat de aparitia unei dureri la nivelul jumatatii scrotului in care se afla epididimul afectat, de intensitate rapid progresiva, ce iradiaza pana in flanc (regiunea cuprinsa intre coapsa si sold), insotita de febra 39-40 20

grade C, frisoane si scurgeri uretrale. Greutatea in a urina, durerea la urinare si urina tulbure insotesc restul simptomelor. Trat: antib, antiinflamator, antialgice, repaus la pat 2-3 zile, suspensoare, chir- orhidectomie. Priapismul- urg majora, erectie prelungita patologica, dureroasa, > 4 h, fara stimulare sexuala, sangele nu se intoarce dupa 6 h se prod ischemie disfunctie erectila totala. Se intervine in primele 4-6 h obligatoriu. Etiol: siclemia, medicam. Scopul tratamentului consta in indepartarea erectiei si prevenirea aparitiei altora. Optiunile terapeutice cuprind: punga cu gheata, ligatura chirurgicala, injectii intracavernoase, sunt chirurgical, aspiratie: dupa anestezia locala, se va insera un ac la nivelul penisului, drenand sangele in exces pentru a reduce presiunea si edemul local. Parafimoza= strangulare a bazei glandului penisului de un inel preputial prea stramt. Parafimoza este o complicatie frecventa a fimozei (stramtorare a preputului). Dureroasa, parafimoza provoaca un edem al glandului penian care impiedica recalotarea. Se inervine rapid se poate prod necroza de gland. Trat- se repune preputul la loc manual si fara anestezice. Totusi, atunci cand parafimoza dateaza de mai multe ore, trebuie incizat inelul de strangulare a preputului. Ruptura de corpi cavernosi- se produce ruptura tecii penisului. Edem local, durere. E o urgdisfunctie erectila definitiva, se intervine in primele 6 h. Gangrena Fournier= infectia necrotizanta a fasciei si a tesutului subcutanat, localizata la nivelul scrotului, perineului sau regiunii genitale; infectie cu germeni gram negativi, frecv anaerobi, cu infamare acuta a scrotului extensie rapida in perineu. La palpare- crepitatii (gaze in tes sc). Fen locale initial nu sunt evidente, st gen e f proasta (febra, frison, torpoarecoma) in interval de orezone de necroza. Mortalitate > 50%. Incizie de 15-20 cm. Infectia- un punct de intepare scrotal + imunodeprimati. Dg dif: edeme scrotale. Masurile terapeutice includ: tratamentul medicamentos: antibioticoterapie si imunoglobuline administrate iv; tratamentul chirurgical pentru indepartarea tesutului infectat si necrozat, reechilibrare volemica; tratamentul complicatiilor: soc, insuficienta respiratorie sau insuficienta multipla de organ, terapie cu oxigen hiperbar care promoveaza vindecarea si previne moartea celulara.

21