Hemoragiile din periodul III si IV

Definitie Reprezinta pierderea de sange de peste 500 ml dupa nasterea pe cale vaginala sau peste 1000 ml dupa nasterea prin operatie cezariana. Ele reprezinta un subiect foarte important avand in vedere ca peste 50 % din decesele materne ce au loc in primele 24 de ore dupa nastere in tara noastra sunt datorate acestei entitati patologice. In mod obisnuit evaluarea cantitatii de snge pierduta este de multe ori imprecis, definiia ramanad clinic, subiectiv, fiind reprezentat de orice sngerare masiv din periodul III i IV care amenin stabilitatea hemodinamic a femeiisau care necesit corecie prin transfuzie de sange. Ea se mai poate defini si ca o sngerare ce determin o scdere a hematocritului cu mai mult de 10%. Aceasta definitie se bazeaza pe elemente ce pot stabili un diagnostic retrospectiv, dar nu ajut clinicianul n faa unei hemoragii abundente.

Hemoragiile din periodul III si IV

Cauze

Cea mai frecventa cauza de sangerare in post partum este atonia uterina. Fluxul placentar in ultima parte a sarcinii este de aproximativ 500ml. Daca dupa delivrenta miometrul (muschiul uterin) nu se retracta, se pierde rapid o cantitate foarte mare de sange. In studiul I.U.Dexeus cu 1351 pacienti, cele mai importante cauze ale hemoragiei postpartum sunt: atonia uterina (41.8%), leziuni traumatice (27.9%), tulburari de coagulare (5.3%), alte cauze (24.8%). Dintre factorii de risc ai hemoragiei postpartum, ii amintim pe urmatorii: prelungirea perioadei aIII-a nasterii, nasterea multipla, epiziotomia, macrosomia fetala, antecedentele patologice postpartum la nasterile anterioare, placenta praevia, Hb materna< 8.5g/dl la debutul travaliului.

Hemoragiile din periodul III si IV

Alte cauze In periodul III Retenie de placent Decolat

Parial decolat
Aderent Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale

In periodul IV
Resturi placentare Hipotonie uterin

Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale

Coagulopatii congenitale sau dobndite

Mecanismul de producere al hemoragiei

Este diferit functie de cauza de producere a acesteia.

In cazul atoniei uterine (cea mai frecventa cauza de sangerare) lipsa de contractiea muschiului uterin reprezinta factorul declansator al hemoragiei. Ea necesita energie care este stocata in moleculele de ATP. Regenerarea energiei se face pe seama unor substante cu potential energetic mare, in principal glucoza. Sursa principala de glucoza este fluxul sanguin general si intr-un procent mai mic glicogenoliza (care are loc si la nivelul miocitelor).Oxigenul ajuta glicoliza aeroba pentru a suplimenta cantitatea de energie necesara in timpul contractiei miometriale. In conditiile scaderii oxigenului la nivel tisular prin hipoperfuzie, regenerarea moleculelor de oxigen poate fi facuta doar pe seama glicolizei anaerobe care nu poate asigura o cantitate suficienta de oxigen. Prin acest proces, glucoza este transformata initial in acid piruvic, apoi in acid lactic.

Mecanismul de producere al hemoragiei

Acesta, se acumuleaza la nivel local, unde nu poate fi metabolizat si va trece in sange pana la nivelul ficatului, unde va fi transformata in glucoza printr-un proces numit gluconeogeneza. Acidul lactic produce vasodilatatie si in cantitati mari, peste un anumit nivel, acidoza lactica, care reprezinta primul pas al tulburarilor metabolice care sunt acompaniate de hipotensiune si colaps vascular, conditii ce potenteaza hipoperfuzia si hipoxia locala.Odata cu prabusirea nivelurilor de glicogen postpartum si hipoxia locala, regenerarea miocitelor scade si in acelasi timp productia de acid lactic creste, avand drept consecinta, slabirea capacitatii contractile a muschiului uterin, expunand lauza la atonie uterina.

Factorii de risc
n functie de mecanismul de producere factorii de risc cei mai frecventi sunt:
Hipotonia uterina

Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie

Scaderea rezervelor funcionale a miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate Corioamniotita: febr, ruptur prematur de membrane Anomalii functionale i anatomice ale uterului: fibroame, malformatii uterine

Factorii de risc
Anestezii de conducere

Hipotonia uterina la sarcinile anterioare

Mare multiparitate Placenta praevia: -diferenta de presiune sangvina ntre camera interviloasa i zona de placenta inserata n regiunea cervixului, unde presiunea sangvina este foarte sczut, -prininsertia la nivelul segmentului inferior, srac n fibre musculare, zona ce corespunde plagii placentare care nu se retracta suficient i astfel nu asigura ligatura vie eficienta, -riscul aderenei anormale este de aproximativ 5%, acesta crete la 24% la gravidele cu placenta praevia i o operaie cezarian n antecedente i la 67% la gravidele cu placent praevia i patru operaii cezariene n antecedente

Factorii de risc
Dupa travaliu declansat sau dirijat cu doze mari de oxytocinum

Retentie de fragmente placentare

Placenta cu aderenta anormala: acreta, increta, percreta Retentie de lobi placentari aberanti

Chirurgie anterioara pe uter

Leziuni traumatice ale tractului genital:leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin natere precipitata sau manevre obstetricale

Ruptura uterina: a uterului cicatriceal sau indemn

Inversiune uterina: placenta fundica aderenta, multiparitate Tulburari ale coagularii

Exist ns numeroase cazuri n care hemoragia apare n lipsa oricrui factor de risc.

Preventia hemoragiei din periodul III IV

Preventia hemoragiei postpartum trebuie sa includa o anamneza adecvata pentru a exclude patologia hematologica, cu suplimentarea adecvata a cantitatii de fier din alimentatie. De asemenea sunt de evitat manevrele instrumentale in perioada a doua a nasterii, iar un management activ in perioada a treia a nasterii este necesar. Managementul activ trebuie sa includa administrarea unor preparate uterotonice, concomitent cu degajarea umarului anterior, tractiunea moderata pe cordonul ombilical. De obicei pensarea precoce si sectionarea cordonului ombilical scade riscul hemoragiei postpartum, scazand in acelasi timp durata perioadei a treia a nasterii, fara a implica o crestere semnificativa a riscului de retentie de placenta. Managementul activ al perioadei a-III-a a nasterii asa cum este definit de catre Federatia Internationala de Ginecologie si Obstetrica (FIGO) include in prezent pensarea precoce a cordonului ombilical si mentine manevra masajului uterin dupa expulzia placentei.

Preventia hemoragiei din periodul III IV

Administrarea profilactica a oxitocinei reduce rata hemoragiei postpartum cu 40%, chiar daca este administrata dupa expulzia placentei. Oxitocina este medicamentul de electie administrat in hemoragia postpartum, deoarece este la fel de eficient ca prostaglandinele si alcaloizii de secara cornuta, dar prezinta mai putine efecte secundare.

Diagnosticul hemoragiei postpartum trebuie sa inceapa cu recunoasterea hemoragiei excesive, fiind necesara examinarea pacientei pentru a determina cauza acesteia si trebuie sa continue cu refacerea volemiei si monitorizarea materna. In Romania sindromul hemoragic este principala cauza de mortalitate materna. Intre 1998-2008, au fost inregistrate 361 cauze de deces matern, din care 182 au fost determinate de sindromul hemoragic. Aproximativ 50% din aceste paciente au decedat in timpul transportului catre spital, sau la domiciliu. Intre 1998-2008, din 1.216 000 de nasteri de feti vii, mortalitatea medie a fost de 0.29 la fiecare 1000 nasteri.

TRATAMENT
Tratamentul general al hemoragiei masive obstetricale presupune:

restabilirea volumului sanguin i a capacitatii de transport de oxigen (utiliznd cristaloide, coloide, sange);
obtinerea hemostazei prin metode farmacologice (oxitocin, ergometrina, prostaglandine) sau chirurgicale (embolizare arteriala, ligatura de artere iliace/ovariene/uterine, histerectomie, etc.); corectarea coagulopatiei: - plasma proaspata congelata 10-12 ml/kg corp cnd timpii de coagulare TP, APTT sunt crescuti >1,5 x normalul - masa trombocitara 1u/10 kg corp cnd Tr >50 000 - crioprecipitat 1,5u/kg corp cnd fibrinogen > 100 mg/dl.

TRATAMENT
Terapia transfuzionala fractionata (plasm, factorii de coagulare,
trombocite, eritrocite spalate) are urmtoarele avantaje: Profilaxia starilor hipervolemice cu insuficienta cardiovasculara;

Permite o corecie selecionata a deficitului fractiilor proteice i factorilor de coagulare;

Micoreaza sensibilitatea organismului catre celulele antigene a organismului; Profilaxia reaciilor post-transfuzionale i a insuficienei renale; Efectul clinic este obinut rapid i maximal.

TRATAMENT

Exista situatii n care, n ciuda hemostazei chirurgicale corecte i a tratamentului agresiv al coagulopatiei, sangerarea persista i poate lua dimensiuni care pot amenina viata pacientei. n aceste cazuri utilizarea NovoSeven (factor VII activat recombinat) s-a dovedit a fi eficienta, oprind hemoragia.

Tratamentul atoniei uterine

Hemostaza la locul de decolare a placentei depinde de contractia miometriala, astfel incat atonia muschiului uterin poate fi initial combatuta prin compresia si masajul bimanual uterin, urmate de medicatia uterotonica. Compresia si masajul bimanual uterin este efectuat prin introducerea mainii drepte in vagin si apoi in uter, in timp ce cu mana stanga se executa o compresie a fundului uterin transabdominal. Agentii uterotonici, includ Oxitocina, alcaloizii de secara cornuta si prostaglandine. Oxitocina stimuleaza contractiile ritmice la nivelul segmentului superior al miometrului, determinand contractia arteriolelor spiralate si scaderea debitului sanguin uterin. Ea reprezinta prima linie de tratament in cazul hemoragiei postapartum; 10 unitati internationale vor fi injectate intramuscular, sau 20 unitati internationale de Oxitocina intr-un litru de solutie salina vor fi administrate intr-o rata de 250 ml/ora.

Tratamentul atoniei uterine

Un alt preparat, analog de prostaglandina F2alfa, este Carboprost (Hemabate).
El stimuleaza puternic contractilitatea miometriala, fiind folosit si la inducerea avortului in primele doua zeci de saptamani de sarcina. Acesta se administreaza in cazul atoniilor uterine refractare la tratament, in doze de 250 micrograme intramuscular profund. Se pot administra pana la maximum 8 doze la interval de minimum 15 minute. Doza unica este de obicei suficienta pentru combaterea atoniei uterine. Eficienta administrarii merge pana la 87% din cazuri. Methylergonovine (Methergine) si Ergometrina sunt alcaloizii de secara cornuta, care genereaza contractilitatea uterina, in special la nivelul fundului uterin si a segmentului inferior.

Tratamentul atoniei uterine

Misoprostolul este o alta PG care stimuleaza tonusul uterin si scade sangerarea postpartum.

Este eficient in tratamentul hemoragiei postpartum, folosirea lui fiind insa limitata din cauza efectelor secundare.
Poate fi administrat sublingual, vaginal, oral sau rectal.

Tratamentul atoniei uterine

In cazul esecului tratamentului medical se indica folosirea tehnicii tamponadei cu cateter Bakri care are ca avantaje urmatoarele aspecte: disponibilitatea, usurinta in utilizare, insertia rapida, faptul ca este o metoda mai putin invaziva decat embolizarea sau ligatura arterei uterine, rezultatele sunt obtinute rapid cu posibilitatea controlului imediat al hemoragiei, recuperare rapida, pastrarea functiei reproductive, costuri reduse. Mecanismul de actiune al balonului Bakri include stimularea prin tamponada a proprioceptorilor uterini, care sunt activati de acesta. Folosirea balonului Bakri este foarte eficienta in tratamentul hemoragiilor severe postpartum, care nu raspund la tratamentul farmaceutic medical si are o rata de succes de 100% in atonia uterina. Metoda este de asemenea foarte eficienta in sangerarile datorate placentelor aderente, placenta praevia. Este de dorit inaintea montarii balonului Bakri sa se excluda alte cauze de sangerare (de exemplu solutii de continuitate dupa forceps, vidextractor etc).

Tratamentul chirurgical
Daca hemoragia nu se oprete n ciuda efectuarii corecte a tuturor interventiilor expuse anterior, iar pacienta prezinta afectare hemodinamica, medicul trebuie sainitieze alte metode chirurgicale de hemostaza. n aceste situatii se recomanda medicului sa efectueze, n functie de conditiile clinice si n functie de experienta, una sau mai multe din urmatoarele manopere chirurgicale standard de hemostaza: - Ligatura vaselor uterine i utero-ovariene - Ligatura arterei iliace interne
- Histerectomia de hemostaza O manopera speciala o reprezinta : Embolizarea arterelor uterine

Tratamentul chirurgical
Medicul trebuie sa efectueze sutura tuturor leziunilor identificate. Daca leziunile partilor moi sunt extinse sau sunt propagate la fundurile de sac vaginale medicul trebuie sa indice efectuarea interventiei n blocul operator, cu pacienta anesteziata. Medicul trebuie sa incerce sa efectueze sutura leziunilor vaginale incepand de la unghiul superior al leziunilor i continuand distal.
Daca nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomanda medicului s inceapa sutura din cel mai sus accesibil punct, urmand ca primele fire puse sa serveasca ca fire tractoare, care sa faciliteze apoi abordarea unghiului superior.

Tratamentul chirurgical

Medicul trebuie sa trateze hematoamele vaginale prin evacuare i realizarea hemostazei chirurgicale.

Dupa efectuarea manevrelor de hemostaza, medicul poate opta pentru mesajul intravaginal.
Daca se suspecteaza existenta unei rupturi uterine, se indica efectuarea unei laparotomii de urgenta si eventual a histerectomiei de hemostaza.

Ligatura arterei iliace interne (hipogastrice)

Ligatura vasculara, are ca principale optiuni devascularizarea uterina progresiva si arteriala hipogastrica.
Ligatura de artera iliaca interna reprezinta o metoda foarte eficienta de reducere a sangerarii de la nivelul tractului genital. Unul dintre studii a indicat o scadere cu 77% in cazul ligaturii unilaterale si de 85% in cazul ligaturii bilaterale. Este din punct de vedere tehnic dificil de realizat, mai frecvent asociata cu lezarea structurilor de vecinatate. Histerectomia este indicata in cazul in care ligatura nu opreste sangerarea.

Tratamentul chirurgical
Tehnica B.Lynch
Multe studii au aratat eficienta suturilor compresive transmurale uterine in controlul rapid al sangerarilor. Tehnica Lynch presupune deschiderea uterului in dreptul segmentului inferior si trecerea unui fir prin peretele posterior uterin pana la nivelul peretelui anterior. O tehnica similara a fost descrisa fara deschiderea uterului.

Embolizarea
Embolizarea este o metoda non-chirurgicala sigura si eficienta si trebuie sa fie considerata ca standard de aur la pacientele cu hemoragie postpartum stabile din punct de vedere hemodinamic, a disponibilitatii aparaturii si a personalului de specialitate. Ea a fost utilizata ca si alternativa la procedurile chirurgicale inca din anul 1979.
In caz de hemoragie postpartum prin atonie uterina, a laceratiilor de col, in special a celor propagate la nivelul segmentului inferior uterin, in caz de hemoragie persistenta dupa ligatura arteriala, sau histerectomie, a placentei aderente (acreta), pentru a evita histerectomia se indica embolizarea arterelor uterine . In toate aceste situatii, se impune colaborarea interdisciplinara a medicilor de specialitate radiologie interventionala, anestezisti, obstetricieni, rata de succes a acestei tehnici fiind de circa 80%.