Hemoragiile Din Periodul III Si IV..
Hemoragiile Din Periodul III Si IV..
Hemoragiile Din Periodul III Si IV..
Definitie Reprezinta pierderea de sange de peste 500 ml dupa nasterea pe cale vaginala sau peste 1000 ml dupa nasterea prin operatie cezariana. Ele reprezinta un subiect foarte important avand in vedere ca peste 50 % din decesele materne ce au loc in primele 24 de ore dupa nastere in tara noastra sunt datorate acestei entitati patologice. In mod obisnuit evaluarea cantitatii de snge pierduta este de multe ori imprecis, definiia ramanad clinic, subiectiv, fiind reprezentat de orice sngerare masiv din periodul III i IV care amenin stabilitatea hemodinamic a femeiisau care necesit corecie prin transfuzie de sange. Ea se mai poate defini si ca o sngerare ce determin o scdere a hematocritului cu mai mult de 10%. Aceasta definitie se bazeaza pe elemente ce pot stabili un diagnostic retrospectiv, dar nu ajut clinicianul n faa unei hemoragii abundente.
Cea mai frecventa cauza de sangerare in post partum este atonia uterina. Fluxul placentar in ultima parte a sarcinii este de aproximativ 500ml. Daca dupa delivrenta miometrul (muschiul uterin) nu se retracta, se pierde rapid o cantitate foarte mare de sange. In studiul I.U.Dexeus cu 1351 pacienti, cele mai importante cauze ale hemoragiei postpartum sunt: atonia uterina (41.8%), leziuni traumatice (27.9%), tulburari de coagulare (5.3%), alte cauze (24.8%). Dintre factorii de risc ai hemoragiei postpartum, ii amintim pe urmatorii: prelungirea perioadei aIII-a nasterii, nasterea multipla, epiziotomia, macrosomia fetala, antecedentele patologice postpartum la nasterile anterioare, placenta praevia, Hb materna< 8.5g/dl la debutul travaliului.
Parial decolat
Aderent Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale
In periodul IV
Resturi placentare Hipotonie uterin
In cazul atoniei uterine (cea mai frecventa cauza de sangerare) lipsa de contractiea muschiului uterin reprezinta factorul declansator al hemoragiei. Ea necesita energie care este stocata in moleculele de ATP. Regenerarea energiei se face pe seama unor substante cu potential energetic mare, in principal glucoza. Sursa principala de glucoza este fluxul sanguin general si intr-un procent mai mic glicogenoliza (care are loc si la nivelul miocitelor).Oxigenul ajuta glicoliza aeroba pentru a suplimenta cantitatea de energie necesara in timpul contractiei miometriale. In conditiile scaderii oxigenului la nivel tisular prin hipoperfuzie, regenerarea moleculelor de oxigen poate fi facuta doar pe seama glicolizei anaerobe care nu poate asigura o cantitate suficienta de oxigen. Prin acest proces, glucoza este transformata initial in acid piruvic, apoi in acid lactic.
Factorii de risc
n functie de mecanismul de producere factorii de risc cei mai frecventi sunt:
Hipotonia uterina
Factorii de risc
Anestezii de conducere
Factorii de risc
Dupa travaliu declansat sau dirijat cu doze mari de oxytocinum
Exist ns numeroase cazuri n care hemoragia apare n lipsa oricrui factor de risc.
Diagnosticul hemoragiei postpartum trebuie sa inceapa cu recunoasterea hemoragiei excesive, fiind necesara examinarea pacientei pentru a determina cauza acesteia si trebuie sa continue cu refacerea volemiei si monitorizarea materna. In Romania sindromul hemoragic este principala cauza de mortalitate materna. Intre 1998-2008, au fost inregistrate 361 cauze de deces matern, din care 182 au fost determinate de sindromul hemoragic. Aproximativ 50% din aceste paciente au decedat in timpul transportului catre spital, sau la domiciliu. Intre 1998-2008, din 1.216 000 de nasteri de feti vii, mortalitatea medie a fost de 0.29 la fiecare 1000 nasteri.
TRATAMENT
Tratamentul general al hemoragiei masive obstetricale presupune:
restabilirea volumului sanguin i a capacitatii de transport de oxigen (utiliznd cristaloide, coloide, sange);
obtinerea hemostazei prin metode farmacologice (oxitocin, ergometrina, prostaglandine) sau chirurgicale (embolizare arteriala, ligatura de artere iliace/ovariene/uterine, histerectomie, etc.); corectarea coagulopatiei: - plasma proaspata congelata 10-12 ml/kg corp cnd timpii de coagulare TP, APTT sunt crescuti >1,5 x normalul - masa trombocitara 1u/10 kg corp cnd Tr >50 000 - crioprecipitat 1,5u/kg corp cnd fibrinogen > 100 mg/dl.
TRATAMENT
Terapia transfuzionala fractionata (plasm, factorii de coagulare,
trombocite, eritrocite spalate) are urmtoarele avantaje: Profilaxia starilor hipervolemice cu insuficienta cardiovasculara;
TRATAMENT
Exista situatii n care, n ciuda hemostazei chirurgicale corecte i a tratamentului agresiv al coagulopatiei, sangerarea persista i poate lua dimensiuni care pot amenina viata pacientei. n aceste cazuri utilizarea NovoSeven (factor VII activat recombinat) s-a dovedit a fi eficienta, oprind hemoragia.
Misoprostolul este o alta PG care stimuleaza tonusul uterin si scade sangerarea postpartum.
Este eficient in tratamentul hemoragiei postpartum, folosirea lui fiind insa limitata din cauza efectelor secundare.
Poate fi administrat sublingual, vaginal, oral sau rectal.
Tratamentul chirurgical
Daca hemoragia nu se oprete n ciuda efectuarii corecte a tuturor interventiilor expuse anterior, iar pacienta prezinta afectare hemodinamica, medicul trebuie sainitieze alte metode chirurgicale de hemostaza. n aceste situatii se recomanda medicului sa efectueze, n functie de conditiile clinice si n functie de experienta, una sau mai multe din urmatoarele manopere chirurgicale standard de hemostaza: - Ligatura vaselor uterine i utero-ovariene - Ligatura arterei iliace interne
- Histerectomia de hemostaza O manopera speciala o reprezinta : Embolizarea arterelor uterine
Tratamentul chirurgical
Medicul trebuie sa efectueze sutura tuturor leziunilor identificate. Daca leziunile partilor moi sunt extinse sau sunt propagate la fundurile de sac vaginale medicul trebuie sa indice efectuarea interventiei n blocul operator, cu pacienta anesteziata. Medicul trebuie sa incerce sa efectueze sutura leziunilor vaginale incepand de la unghiul superior al leziunilor i continuand distal.
Daca nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomanda medicului s inceapa sutura din cel mai sus accesibil punct, urmand ca primele fire puse sa serveasca ca fire tractoare, care sa faciliteze apoi abordarea unghiului superior.
Tratamentul chirurgical
Medicul trebuie sa trateze hematoamele vaginale prin evacuare i realizarea hemostazei chirurgicale.
Dupa efectuarea manevrelor de hemostaza, medicul poate opta pentru mesajul intravaginal.
Daca se suspecteaza existenta unei rupturi uterine, se indica efectuarea unei laparotomii de urgenta si eventual a histerectomiei de hemostaza.
Tratamentul chirurgical
Tehnica B.Lynch
Multe studii au aratat eficienta suturilor compresive transmurale uterine in controlul rapid al sangerarilor. Tehnica Lynch presupune deschiderea uterului in dreptul segmentului inferior si trecerea unui fir prin peretele posterior uterin pana la nivelul peretelui anterior. O tehnica similara a fost descrisa fara deschiderea uterului.
Embolizarea
Embolizarea este o metoda non-chirurgicala sigura si eficienta si trebuie sa fie considerata ca standard de aur la pacientele cu hemoragie postpartum stabile din punct de vedere hemodinamic, a disponibilitatii aparaturii si a personalului de specialitate. Ea a fost utilizata ca si alternativa la procedurile chirurgicale inca din anul 1979.
In caz de hemoragie postpartum prin atonie uterina, a laceratiilor de col, in special a celor propagate la nivelul segmentului inferior uterin, in caz de hemoragie persistenta dupa ligatura arteriala, sau histerectomie, a placentei aderente (acreta), pentru a evita histerectomia se indica embolizarea arterelor uterine . In toate aceste situatii, se impune colaborarea interdisciplinara a medicilor de specialitate radiologie interventionala, anestezisti, obstetricieni, rata de succes a acestei tehnici fiind de circa 80%.