Programul kinetic in T.V.M.

faza post-acuta

Programul kinetic in T.V.M. faza post-acuta Programul de recuperare al bolnavilor paraplegici si tetraplegici, este unul foarte complex, fiind nevoie de cooperare interdisciplinara (medic neurolog, urolog, R.M.F.B, psihoterapeut, logoped, kinetoterapeut si ergoterapeut). Programul de recuperare neuro-motorie, trebuie sa se desfasoare pe o durata de 15-20 minute zilnic, crescandu-se treptat durata exercitiului in functie de adaptarea pacientului la efort. Inainte de inceperea programului kinetic se face o evaluare functionala completa, de catre medicul R.M.F.B impreuna cu kinetoterapeut, ergoterapeut.

Obiectivele programului kinetic in traumatismele vertebro-medulare la pacientii cu

afectari neurologice sunt: prevenirea deformarilor si atitudinilor vicioase; mentinerea amplitudinilor normale de miscare in articulatii; mentinerea unui tonus muscular cat mai echilibrat; cresterea progresiva a fortei si rezistentei muschilor total sau partial inervati; reeducarea ortostatismului si activitatilor de transfer; reeducarea mersului; reeducarea activitatilor gestuale necesare unei independente maxime in autoservire si deplasare. Programul kinetic se va incepe cu posturari pentru prevenirea atitudinilor vicioase si deformarilor. Posturarile trebuie sa fie cat mai comode pentru bolnav, aceste posturari se pot realiza si cu ajutorul unor dispozitive; acestea sunt: pentru decubit ventral, pacientul este asezat pe un suport cu plan inclinat de 15 grade-20 grade, partea inferioara sa permita atingerea solului cu degetele de la picoare, iar cea superioara sa fie cat lungimea bratului si jumatate a antebratului, pe laterale sunt fixate curele la nivelul axilelor si a bazinului, la nivelul umerilor si pubisului sunt plasate sprijinitoare pentru a evita alunecarea, ceea ce permite mentinerea aliniamentului corporal. Acest suport este captusit pentru a preveni starile de disconfort ale pacientilor. pentru decubit lateral pacientul este asezat pe un pat cu placa laterala (formand cu patul un unghi de 90 grade) cu o inaltime de 40-50 cm care asigura o pozitionare corecta a corpului, cu sprijin pe perna a membrelor supeioare si inferioare. pentru pozitia asezat cu picioarele intinse (postura papusi joase, inalte) se realizeaza cu ajutorul patului articulat. pentru verticalizare se utilizeaza, masa de verticalizare cu sistem de fixare la nivelul picioarelor, genunchilor si a pieptului. Gradul de verticalizare va creste progresiv.
1

Ca ultima noutate posturarea pacientului se poate face si in bazine speciale, temperatura apei trebuie sa fie adaptata scopului urmarit. Posturarea pacientului in apa calda se va face cu ajutorul unor materiale gonflabile care asigura o buna flotabilitate. In acest sens se pot folosi colaci din cauciuc special adaptati, material plastic, lemn, pluta, etc. Ca efecte notabile ale acestei posturari sunt: dobandirea treptata a unei relative autonomii in posturarea corpului, mobilitatea articulara este influentata in mod favorabil permitand persoanelor cu para sau tetraplegie sa perceapa miscarile segmentelor, conduce la o relaxare musculara generala, faciliteaza reeducarea functionala a segmentelor.

Mobilizarea pasivo-activa a pacientului cu traumatism vertebro-medular in faza post acuta

In aceasta etapa a recuperarii neuromotorie se utilizeaza diagonalele Kabat astfel:

Diagonala I flexie pentru membrul superior (D1F)

Pacientul este culcat pe spate la marginea patului, membrul superior se afla intins pe langa corp in usoara abductie de 45 grade, mana in extensie si in pronatie priveste cu podul palmei spre pat, degetele fiind indepartate in extensie. Capul este rotat de partea membrului superior respectiv (stanga-dreapta). Kinetoterapeutul sta de partea membrului superior care lucreaza, mana sa prinde mana bolnavului, degetele 3 4 si 5 sunt prinse intre degetul mare si aratatorul mainii kinetoterapeutului, mediusul si inelarul kinetoterapeutului se gasesc intre indexul si degetul mare al pacientului in timp ce degetul mic cuprinde primul metacarpian. Cealalta mana a kinetoterapeutului cuprinde bratul pacientului imediat sub articulatia umarului. Bratul pacientului descrie o miscare diagonala ca si cum ar arunca ceva peste umarul opus, bratul se anteduce, se roteaza in afara si se adduce, cotul se indoaie usor, antebratul se supineaza, mana si degetele se flecteaza, capul se roteaza de partea cealalta urmarind miscarea mainii.

Diagonala I extensie pentru membrul superior (D1E) Din pozitia finala a primei diagonale membrul superior este dus in pozitia initiala urmarind in sens invers aceeasi miscare: rotatie externa, extensia si abductia umarului, pronatia antebratului, extensia mainii, extensia si indepartatrea degetelor.

Diagonala a-II-a flexie a membrului superior (D2F) Pacientul este culcat pe spate la marginea patului cu membrul superior ridicat deasupra capului in abductie de 30 grade, antebratul in pronatie maxima, bratul rotat in afara, degetele in extensie si abductie mana in extensie. Kinetoterapeutul sta de partea membrului superior respectiv, priza fiind aceeasi ca la diagonala I, cealalta mana se aplica pe brat, se indoaie degetele apoi mana, se supineaza antebratul se adduce bratul si se roteaza inauntru si se flecteaza. Cotul este relaxat in tot timpul miscarii, la sfarsitul miscarii se executa flexia si opozitia policelui. Se descrie o miscare in diagonala ampl pana pe soldul opus ca si cum ar lua un obiect de deasupra capului pentru a-l baga in buzunarul opus al pantalonului.

Diagonala a-II-a extensie a membrului superior (D2E) Din pozitia finala de mai sus membrul superior este dus in pozitia initiala executand extensia degetelor si a manii, pronatia antebratului, abductia, extensia si rotatia externa a bratului.

Diagonala I flexie pentru membrul inferior (D1F) Pacientul este culcat pe spate cu membrul inferior extins in abductie, usoara rotatie a soldului cu piciorul in eversie. Kinetoterapeutul sta de partea mebrului superior respectiv, mana cuprinde piciorul peste fata sa dorsala astfel incat cele patru degete se aseaza peste marginea interna a coapsei. Miscarea se executa cu genunchiul in extensie si are loc gradat: extensia degetelor, flexia dorsala a piciorului si inversia sa, adductia flexia si rotatia interna a coapsei.

Diagonala I extensie pentru membrul inferior (D1E) Din pozitia de la sfarsitul miscarii precedente se fac: flexia degetelor, extensia piciorului, extensia abductia si rotarea in afara coapsei cu inversia piciorului.

Diagonala a-II-a flexie pentru membrul inferior (D2F) Pacientul este culcat pe spate cu membrul inferior adus dincolo de linia mediana usor rotat in afara; piciorul in extensie si in inversie, degetele flectate. Kinetoterapeutul face priza la fel can cazul diagonalei I doar ca mana prinde coapsa pe fata sa externa. Se efectueaza extensia degetelor, flexia dorsala si eversia piciorului, flexia coapsei cu abductie si rotatia sa externa.

Diagonala a-II-a extensie pentru membrul inferior (D2E) Miscarea are loc ca si in cazul primei diagonale in amplitudinea sa maxima.

Aceste diagonale pot fi executate atat pasiv cat si activ cu rezistenta. Exista variante pentru miscarile genunchiului, cotului capului si trunchiului. Se utilizeaza tehnica de facilitare "segventialitatea pentru intarire" dar pot fi utilizate si altele (contractii repetate, inversare lenta cu opunere, inversarea agonistica, M.A.R.O). O atentie deosebita se acorda marelui dorsal, singurul muschi care face legatura intre membrele superioare si bazin, adductor si extensor al bratului care intra in actiune la sprijinul in carje sau la barele paralele; ridicator al hemibazinului homolateral, antreneaza si membrul inferior respectiv, permitand mersul in "patru timpi" antrenarea lui se face din decubit lateral, radicand bazinul contra rezistentei de catre kinetoterapeut. Se antreneaza in schema D1E in zona scurta impreuna cu patratul lombar sau opunandu-se rezistenta la extensia-flexia laterala-rotatia trunchiului.

Metode de facilitare a rostogolirii pacientului cu traumatism vertebromedular in faza post acuta

Flexia capului si a gatului cu rotatie ajuta trecerea din decubit dorsal in decubit ventral a pacientului. Extensia capului si a gatului cu rotatie ajuta trecerea din decubit ventral in decubit dorsal a pacientului. Incrucisarea bilaterala a membrelor superioare produce o miscare pendulara atunci cand trece din decubit dorsal in decubit ventral. Incrucisarea gleznelor faciliteaza rostogolirea.

Tehnici de intoarcere in pat, de ridicare si deplasare a pacientului cu traumatism vertebro-medular in faza post acuta
Intoarcerea din decubit dorsal in decubit lateral se realizeaza astfel: pacientul este in decubit dorsal cu bratele incrucisate pe trunchi, genunchiul stang flectat, capul intors spre partea dreapta; kinetoterapeutul lateral pe partea dreapta plaseaza o mana pe bazin iar cealalta pe umarul stang executa o tractiune simultana a umarului si bazinului ducand pacientul in decubit lateral. Intoarcerea din decubit dorsal in decubit ventral se realizeaza astfel: pacientul in decubit dorsal cu bratul stang pe piept si cu mana dreapta sub ceafa, piciorul stang asezat peste cel drept, kinetoterapeutul lateral pe partea dreapta plaseaza o mana pe bazin iar cealalta pe umar, se aduce pacientul in decubit lateral apoi se plaseaza bratul stang pe pat iar pe cel drept in prelungirea corpului, se continua intoarcerea pana in decubit ventral, capul se rasuceste spre kinetoterapeut. Ridicarea si deplasarea cu tractiune se realizeaza din decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe pat bratele il cuprind pe kinetoterapeut plasand un brat pe sub axiala iar celalalt pe umar astfel incat sa-si inclesteze degetele la nivel cervical; kinetoterapeutul este lateral cu palmele pe pat si picioarele fandate. Kinetoterapeutul isi va indrepta trunchiul ridicand si deplasand pacientul spre inainte. Ridicarea in asezat la marginea patului se realizeaza din decubit lateral cu genunchii usor flectati in afara patului, mana pe deasupra umarului kinetoterapeutului; iar cu cealalta mana pe coapsa externa a pacientului. Kinetoterapeutul este in lateral in fata pacientului cu o mana pe omoplat si antebratul sprijinind umarul, iar cu cealalta pe coapsa, se duc picioarele in afara patului prin impingerea coapselor spre inainte concomitent cu tragerea trunchiului in sus, incat sa aseze pacientul la marginea patului.

Progresul se face de la postura cu baza de sustinere mare la cele cu baza cat mai mica, crescand constiinta unui nou centru de greutate. Aceasta miscare cu timpul poate fi facuta de catre pacient singur asigurat sau supravegheat de catre kinetoterapeut. Pentru a preveni tulburarile vasomotorii progresia in asezat se face gradat de la 30 grade pana ce pacientul poate sa stea la 90 grade fara sa ameteasca.

Reeducarea respiratorie a pacientului cu traumatism vertebro-medular in faza post acuta

Pacientul cu paraplegie sau tetraplegie trebuie invatat sa respire cu ajutorul diafragmului cat si promovarea evacuarii secretiilor bronsice prin posturi de drenaj bronsic. Pacientul cu bratele pe langa corp asezat in decubit dorsal, kinetoterapeutul asezat la capul pacientului cu palmele pe regiunea subclaviculara, in timpul expirului se executa cu podul palmei presiuni orientate de sus in jos si oblic inainte. Din decubit dorsal cu bratele pe langa corp pacientul executa un expir profund odata cu bombarea abdomenului apoi un expir profund cu presiunea mainilor pe abdomen. Cu o minge medicinala de aproximativ 1-1.5 kg tinuta in maini, pacientul face o inspiratie profunda cu bombarea abdomenului odata cu ducerea mingii in sus, apoi o expiratie prelungita cu asezarea mingii pe abdomen. Pacientul din asezat in pat cu bratele sprijinite pe coapse, trunchiul usor flectat, kinetoterapeutul este pozitionat in spatele pacientului cu antebratele sprijinite pe umerii acestuia iar palmele plasate pe partea superioara a toracelui; pacientul executa un expir prelungit timp in care kinetoterapeutul exercita o presiune pe umeri cu antebratele si pe torace cu palmele, apoi urmeaza o scurta apnee, timp in care pacientul contracta musculatura abdominala fara a executa o retragere sau o bombare a abdomenului; apoi pacientul executa un inspir kinetoterapeutul reducand treptat presiunea. Profesorul Albert Haas de la Institutul de Recuperare Medicala a alcatuit un program de exercitii pentru drenajul bronsic postural (acest program este recomandat si pacientilor la domiciliu) dupa cum urmeaza: Exercitiul 1: Din sezand 5 pozitii fiecare, mentinandu-se 10-15 sec: 1. Se sta drept; 2. Se apleaca trunchiul lateral dreapta la 45 grade; 3. Se apleaca trunchiul lateral stanga la 45 grade; 4. Se apleaca trunchiul pe spate la 30 grade; 5. Se apleaca trunchiul in fata la 45 grade. Exercitiul 2: Din decubit 2 pozitii cate 10-15 sec: 1. Decubit dorsal fara perna; 2. Decubit ventral. Exercitiul 3: Din decubit lateral 4 pozitii cate 10-15sec: 1. Decubit lateral stang, cu perna mica sub cap; 2. Se pivoteaza pe umarul stang, rotindu-se cat mai mult posibil in fata umarul drept si trunchiul; 3. Invers dar in decubit lateral drept; 4. Se pivoteaza umarul drept, rotindu-se cat mai mult posibil in fata umarul stang si trunchiul. Exercitiul 4: Din decubit ventral, o perna sub abdomenul superior, capul se sprijina pe antebratele incrucisate inainte, se mentine 10-15 sec.
7

Exercitiul 5: Din decubit dorsal cu o perna mica sub fese genunchii flectati la 90 grade, patul; inclinat cu 15 grade din pozitia Trendelenburg care se mentine 20 sec. Exercitiul 6: 2 pozitii a cate 10-15 sec, patul la fel ca la exercitiul 5: 1. Decubit lateral stang cu o perna sub sold si baza toracelui; 2. Decubit lateral drept. Exercitiul 7: 4 pozitii fiecare de cate 10-15 sec, patul ridicat cu 20 grade in pozitia Trendelenburg: 1. Decubit dorsal 2. Se roteaza trunchiul spre stanga pivotand pe umarul stang, umarul drept ajungand la 45 grade. Membrele inferioare raman intinse cu degetele in sus 3. Din nou se reia pozitia 1 4. Ca la pozitia 2 dar rotirea este spre dreapta. Exercitiul 8: Exercitiul final pentru a drena bronhiile mari: Decubit ventral in latul patului astfel incat membrele inferioare, bazinul sa fie pe pat. Trunchiul indoit de la mijloc este aplecat spre podea fruntea se sprijina pe mainile puse pe podea, trunchiul face cu podeaua un unghi de aproximativ 45 grade. Un pahar pentru secretii va fi la indemana. Durata acestei pozitii va fi de minim 3 minute putand merge pana la 20 minute. Aceste exercitii se executa dimineata si seara. Transferul pacientului cu traumatism vertebro-medular in faza post acuta Transferul este o actiune ce trebuie sa fie bine pregatita de catre kinetoterapeut, pacientul trebuie sa inteleaga necesitatea acestui procedeu de deplasare care poate fi temporar sau definitiv. Kinetoterapeutul trebuie sa-l instruiasca pe pacient in legatura cu pozitia in fotoliu rulant pe care trebuie sa o adopte, care sunt principalele actiuni premergatoare, cum trebuie sa actioneze dupa ce a ajuns in fotoliu rulant, ce dificultati poate sa intampine, ce avantaje prezinta acest mod de deplasare. Transferul pasiv de pe pat in fotoliu rulant se realizeaza astfel: pacientul in pozitia asezat cu genunchii extinsi pe pat, cu picioarele usor departate, bratele incrucisate in dreptul abdomenului, kinetoteraeutul in spatele pacientului apuca pe sub axile de antebrate. La comanda ridica pacientul de pe pat si-l aseaza in fotoliu rulant, picioarele pacientului raman pe pat iar kinetoterapeutul le va plasa pe srijinitoarele de jos ale scaunului. Fotoliul rulant este plasat in unghi drept fata de pat cu rotile blocate. Transferul activo-pasiv de pe pat in fotoliu rulant se realizeaza astfel: pacientul in pozitia asezat cu genunchii extinsi cat mai aproape de marginea patului se prinde cu mainile de sprjinitoarele externe ale fotoliului rulant, kinetoterapeutul in spate sustine fotoliul runant. La comanda pacientul ridica singur trunchiul de pe pat transferandu-l in fotoliul rulant, apoi kinetoterapeutul va ridica picioarele pacientului si le va plasa pe sprijinitoarele de jos ale scaunului. Fotoliul rulant este plasat paralel cu patul cu rotile blocate. Transferul pasiv din fotoliul rulant pe pat se realizeaza astfel: kinetoterapeutul aseaza picioarele pacientului pe pat apoi se duce in spatele acestuia, pacientul incruciseaza bratele la nivelul abdomenului, iar kinetoterapeutul pe sub axile il prinde de antebrate, la comanda il ridica in pat.

Reeducarea pacientului cu traumatism vertbro-medular in faza post acuta pentru ortostatism si mers
Inainte de inceperea programului in aceasta faza se tine cont de criteriul Guttman care prevede ca in momentul in care para sau tetraplegicul iti mentine echilibrul stand in sezut cu ochii inchisi si cu bratele intinse inainte. Se va incepe programul de ortostatism si mers. Pacientul executa singur exercitii active cu rezistenta pentru a favoriza ortostatismul si mersul cu supravegherea kinetoterapeutului. Din decubit dorsal, cu un baston sau un cordon elastic pacientul executa miscari ale membrelor superioare. Din decubit dorsal, cu sprijin pe coate pacientul isi ridica fesele de pe pat si mentine cateva secunde, relaxeaza apoi reia exercitiul. Din decubit dorsal, kinetoterapeutul sta in genunchi peste pacient cu genunchii de o parte si de alta a soldurilor pacientului. Kinetoterapeutul prinde antebratele supinate ale pacientului la nivelul pumnului, pacientul trage pentru a se ridica in sezand, apoi se lasa pe saltea. Acest exercitiu este indicat pentru pacientii cu tetraplegie. Din decubit dorsal genunchii flectati sustinuti de catre kinetoterapeut, mainile pe coapse, pacientul ridica capul si omoplatii de pe pat alunecand cu mainile pe coapse. Genunchii flectati sustinuti de catre kinetoterapeut, bratele pe langa corp, mainile pe pat, pacientul aluneca cu trunchiul pe pat (flexie laterala), ducand mainile spre calcaie. Pacientul in decubit ventral cu srijin pe coate isi trece greutatea de pe un antebrat pe celalalt, la inceput antebratul liber ramane pe pat, apoi il ridica. Pacientul in decubit ventral cu srijin pe coate se taraste pe coate spre inainte-inapoi, iar kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul picioarelor. Cu sprijin pe maini pacientul isi trece greutatea de pe o mana pe cealalta. Cu sprijin pe maini pacientul face flotari. Pacientul in decubit ventral se lasa pe o parte flectand cotul in timp ce membrul superior opus este dus inainte tragand hemicorpul si hemibazinul. Din asezat cu genunchii extinsi, mainile se sprijina pe doua carti, pacientul isi ridica bazinul si face miscari antero-posterioare ale pelvisului, de lateralitate si de rotatie. Cu genunchii extinsi pacientul executa flexia trunchiului incercand sa ajunga cu degetele mainilor la degetele picoarelor. Din asezat cu gambele atarnate la marginea patului, pacientul executa balansari anteroposterioare ale trunchiului, kinetoterapeutul opune rezistenta. Cu gambele atarnate la marginea patului, pacientul arunca cu mingea pe un perete sau este aruncata catre kinetoterapeut. Pe un scaun cu fata la spalier, pacientul executa ridicari si asezari pe scaun cu ajutorul mainilor care prind o sipca. Pe un scaun intre barele paralele, pacientul se ridica si se aseaza pe scaun cu sprijin pe barele paralele. Pe un scaun in fata oglinzi, pacientul executa la comanda kinetoterapeutului miscari ale membrelor superioare la inceput cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi. Cu spatele sprijinit de spatarul scaunului cu doua gantere in maini cu antebratele lipite de torace, pacientul executa flexii si extensii ale coatelor. Cu spatele sprijinit pe spatarul scaunului cu doua gantere in maini executa flexii ale bratelor.

Din asezat pe pat, cu antebratul sprijinit pe masa plana cu degetele rasfirate, executa presarea fiecarui deget pe masa. Acest exercitiu este indicat pentru pacientii cu tetraplegie. Din asezat pe scaun, pacientul muta pe masa obiecte de diferite marimi si grosimi. Din asezat cu genunchii extinsi pacientul executa flexia trunchiului incercand sa ajunga cu degetele mainilor la degetele picoarelor, pentru tetraplegici mana partial afectata prinde mana afectata. Din patrupedie, pacientul ridica alternativ cate un membru superior, transferand greutatea pe cealalta jumatate a corpului. Kinetoterapeutul sta in spatele pacientului cu prize pe soldurile pacientului, pacientul incearca sa-si treaca greutatea pe hemicorpul opus iar kinetoterapeutul opune rezistenta. Din patrupedie, pacientul executa miscari de balansare inainte-inapoi in lateral si in diagonala, amplitudinea va creste progresiv. Kinetoterapeutul in spatele pacientului imprima miscari de dezechilibrare in sens anteroposterior si lateral. Din patrupedie pacientul executa mersul inainte, inapoi, in lateral. Din pozitia pe genunchi cu fata la spalier cu sezuta pe calcaie, iar cu mainile prinde o sipca, executa ridicare in pozitia pe genunchi urcand cu mainile pe spalier. Kinetoterapeutul sta pe calcaie in fata pacientului, acesta cu mainile pe umarii kinetoterapeutului care ghideaza manual pelvisul pacientului. Din ortostatism cu fata la spalier, sprijin de o sipca pacientul la spalier executa genuflexiuni. Intre barele paralele, pacientul cu sprijin pe maini ridica alternativ cate o mana de pe bara. Intre barele paralele, pacientul executa miscari de flexii laterale de torsiuni ale trunchiului, sprijinul in maini incepe sa se faca din ce in ce mai slab. Pacientul poate executa exercitii la scripete, la helcometru, la cadru suspendat, pe plansete balansoare,la stending, la multitrainer, la power-stepper etc. La inceputul activitatii la unele din aceste aparete mainile afectate sunt prinse cu mansete reglabile in cazul pacientilor tetraplegici. Exercitiile la scripete, helcometru, la power-stepper, etc, se pot executa si din fotoliul rulant.

Exercitiile de ambulatie pentru para sau tetraplegici au urmatoarele efecte: Reduce spasticitatea si previn contracturile; Pune in functie toata musculatura voluntara capabila sa raspunda; Pevine osteoporoza si pierderea calciului, cu fragilizarea oaselor; Previne calculoza urinara; Previne osificarea reflexa a tesuturilor moi; Sunt benefice pentru drenajul urinar si perisaltismul intestinal. Exercitii de mers intre barele paralele: cu sprijin bilateral pe cele doua bare fixe ale paralelelor sau cu sprijin unilateral cu sau fara orteze lungi, cu sau fara orteze scurte exercitii de mers intre barele paralele cu sau fara ajutorul kinetoterapeutului, pas cu genunchiul la piept, pas cu calcaiul la sezut, mers pe varfuri, mers pe calcaie, pas adaugat, pas incrucisat, pas fandat pasul piticului, la inceput cu sprijin unilateral sau bilateral pe o bara sau pe barele mici ale paralelelor mers cu spatele spre inainte intre barele paralele exercitii de urcare si coborare a obstacolelor de diferite inaltimi fara orteze lungi exercitii de trecere peste obstacole de diferite inaltimi fara orteze lungi exercitii de mers de pe un obstacol pe altul de inaltimi diferite fara orteze lungi
10

exercitii de mers fara sprijinul mainilor intre paralele, cu mainile deasupra barelor paralele, in cazul dezechilibrarilor fiind permisa atingerea usoara a barelor. Exercitii de mers cu orteze pentru membrele inferioare: cu doua orteze lungi (genunchi, glezna, picior); cu o orteza lunga si una scurta (glezna, picior); cu orteza lunga; cu doua orteze scurte; cu o orteza scurta. Exercitii de mers cu sprijin bilateral pe cele doua bare paralele dupa cum urmeaza: cu sprijin bilateral pe cadru de mers tip tetrapod, cu role in partea anterioara (pentru tetraplegici mai inalt la inceput, membrele superioare fiind sprijinite pe antebrate, iar dupa o perioada de recuperare cu progress vizibil, cu sprijinul mainilor pe cadrul de mers clasic); cu sprijin bilateral la o bara fixa si intr-o carja canadiana; cu sprijin bilateral pe un cadru de mers mobil; cu sprijin bilateral in doua carje canadiene, la inceput intre paralele iar apoi in afara lor; cu sprijin unilateral intr-o carja canadiana (simpla, tripod sau tetrapod); cu sprijin bilateral la o bara fixa si intr-un baston (simplu, tripod sau tetrapod); cu sprijin unilateral intr-un baston; cu sprijin unilateral la o bara fixa; exercitii de mers pe teren variat; exercitii de mers, in timpul carora kinetoterapeutul, care sta in pozitie laterala fata de pacient, incearca sa-l dezechilibreze in diverse directii; exercitii de urcare si coborare a scarilor stas. Exercitii de mers fara sprijinul mainilor: intre paralele, cu mainile deasupra barelor paralele, in cazul dezechilibrarilor fiind permisa atingerea usoara a bratelor; in afara bareleor paralele. Exercitii de mers fara orteze pentru membrele inferioare: cu ajutor bilateral sau unilateral din partea kinetoterapeutului; cu sprijin mare, moderat sau mic. Exercitii de mers fara ajutor din partea kinetoterapeutului care asigura sau supravegheaza (de aproape sau de departe) pacientul. Pentru cuantificarea abilitatilor motorii ale pacientului cu leziuni vertebro-medulare folosim scala WISCI, evaluarea constand in observarea mersului pe distante de 10m (o tura dus-intors pe lungimea paralelelor). Kinetoterapeutul alege gradul de dificultate in functie de siguranta si nivelul de confort al pacientului, cuantificarea fiind graduala. Exercitii de cadere asistata, in siguranta, in momentul dezechilibrarii pacientul care se deplaseaza cu srijin bilateral in doua carje sau cu sprijin unilateral intr-o carja canadiana sau intr-un baston si deasemenea, in timpul deplasarii fara sprijinul membrelor superioare. Exercitii de revenire in pozitia bipeda, dupa cadere accidentala in timpul deplasarii pacientului, cu ajutorul a doua sau a unei carje canadiene si a unui membru superior, sau unui baston si a unui membru superior sau, pur si simplu, cu ajutorul celor doua membre superioare.

11

Mobilitatea in fotoliu rulant: in salon, in sectie, pe holuri, in lift, in cladirea spitalului, in afara cladirii; in curte, pe strada, in magazine; deplasare: rulare inainte, inapoi, intoarceri, urcare si coborare a planurilor inclinate (rampe, pante); deplasare pe doua roti: rulare inainte, inapoi, intoarceri pe doua roti; urcare si coborare pe si de pe diferite obstacole cu diferite inaltimi, de exemplu trotuare; trecerea peste diferite obstacole, urcarea si coborarea scarilor; urcarea pe fotoliu rulant dupa caderea accidentala (de pe el); exercitii de transfer din fotoliu rulant in autoturism si invers (cu sau fara placa de transfer, cu sau fara ajutorul kinetoterapeutului).

Reeducarea mersului si controlului vezical prin electrostimulare la pacientul cu traumatism vertbro-medular in faza post acuta
Stimularea recuperarii controlului voluntar este eficienta in anumite situatii (atunci cand tracturile piramidale nu sunt complet intrerupte). Stimularea electrica poate incuraja activitatea musculara, poate oferi un impuls senzitiv care sa intareasca imaginea membrului respectiv, poate amplifica recrutarea musculara si poate suplimenta feedback-ul asupra posturii in ortostatiune sau asupra distributiei greutatii. Stabilizarea articulatiilor membrului inferior pentru realizarea mersului, si asistarea contractiei unor grupe musculare pentru a obtine o deplasare a acestuia sunt aplicatii complexe, cu grad diferit de dificultate in functie de deficitul existent. In cazul mentinerii unui control voluntar suficient, miscarile pot fi realizate relativ usor cu ajutorul unor dispositive cu electrozi de suprafata. In cazul lipsei controlului voluntar exista dispozitive care asigura ortostatiunea si ridicarea in ortostatism cu electrozi implantati sau de suprafata. Neuroprotezele sunt dispozitive care sustin efectuarea activitatilor curente substituind functii ale organismului. Sunt disponibile urmatoarele dispozitive cum ar fi: Handmaster (NESS) care asigura controlul mainii fara a fi necesare interventii chirurgicale; Sistemul Parastep cu 4-6 canale de stimulare cutanata pentru realizarea ortostatiunii si a unui grad limitat de deplasare; Sistemul RGOII combina ortezarea trunchiului si membrelor inferioare cu stimularea electrica cu scopul de a obtine o calitate mai buna a mersului; Sistemele implantate sunt eficiente in paraliziile incomplete, dar dificultatile sunt mai mari in cazul paraplegicului; Sistemul Freehand este o neuroproteza complet implantabila care ofera tetraplegicilor un grad de utilitate a mainii; Sistemul FES pentru stimularea membrelor inferioare pentru obtinerea ortostatiunii si mersului la paraplegici, stimularea membrului superior pentru realizarea extensiei-flexiei cotului, bratului si pumnului, reducerea spasticitatii. La pacientii cu leziuni medulare sunt utile si dispozitivele pentru control vezical si anal cum ar fi: Dispozitivul Medtronics Interstim duce la ameliorari in cazul mictiunilor imperioase (la 45% din cazuri se realizeaza o eliminare comleta, la 34% o reducere cu 50% a episoadelor de incontinent, iar 70% nu mai prezinta episoade cu eliminare abundenta); Dispozitivul Medtronic este aprobat in Europa si in curs de evaluare in Statele Unite, stimuleaza direct nervul rusinos care inerveaza sfincterul anal si muschii planseului pelvin. La pacientii cu sfincter anal sever denervat s-a incercat crearea unui neosfincter folosind pediculi din muschii glutei sau gracilis infasurati in jurul canalului anal. Antrenarea electrica a
12

muschiului si combinarea cu un stimulator implantat au dus la rezultate pozitive in multe cazuri. In unele centre stimularea electrica este recomandata pacientilor tetraplegici pentru ameliorarea statusului cardiovascular. Recuperarea mersului pentru subiectii paraplegici reprezinta inca o provocare, diverse colective de cercetare de pe tot mapamondul fiind angrenate in aceasta activitate de cercetare. Rezultatele sunt incurajatoare si lasa deschisa cale spre noi idei de control a miscarii, noi propuneri pentru miniaturizarea sistemului senzorial si a celui de electrostimulare. Cercetarile raman inca in stadiu de laborator, dar prin prisma noilor electrozi miniaturizati, care pot fi relativ usor implantati, oferind o mai buna selctivitate a muschilor activati, pot in scurt timp sa depaseasca bariera utilizarii clinice sau in ambulatoriu.

Programul kinetic al pacientului cu traumatism vertebro-medular, faza post acuta in hidroterapie

Ca noutate exista centre de recuperare care au adaptat in bazine speciale toata gama de aparatura dintr-o sala de kinetoterapie. Exercitiile sunt aceleasi ca cele din sala numai ca sunt facute in bazin sub supravegherea kinetoterapeutului. Imersia in bazin se face pe o panta special adaptata, sau cu sisteme special adaptate.

Masajul pacientului cu traumatism vertebro-medular in faza post acuta

Manevrele masajului au capacitatea de a pregati musculatura pentru kinetoterapie: pentru musculatura hiportona se indica masajul excitant si pentru cea hipertona masajul sedativ. Manevrele de masaj asigura incalzirea locala a regiunii datorita activarii circulatiei locale. Datorita activarii receptorilor cutanati si prin hiperemia activa dezvoltata de manevrele masajului classic au capacitatea de a induce un puternic efect analgetic. Important pentru masaj, este procedura de pregatire pentru programului kinetic de recuperare. Manevrele masajului clasic au importanta actiune mecanica combatand aderentele, retracturile si previne aparitia escarelor.

Terapia ocupationala a pacientului cu traumatism vertebro-medular in faza post acuta

Terapia ocupationala sau ergoterapia este o metoda kinetologica de recuperare psiho-fizica bazata pe exercitii sau procedee fizice inspirate din activitati obisnuite de viata. Scopul ergoterapiei il reprezinta abordarea integrativa a doua paralele intim intricate: functionalitate (avand la baza refacerea controlului motor voluntar, respectiv a miscarii coordonate, abilitatii)
13

si tonus psihic (acea stare de confort psihologic propensiv de nivel bazal); modalitatea cea mai eficienta este antrenarea volitiva a pacientului intr-o activitate atent aleasa (coordonata evaluarii de specialitate RMFB cu consecinte in sfera psihoemotionala). Elementul central al abordarii in ergoterapie, cu consecinie in sfera socio-economica, il reprezinta activitatea profesionala a subiectului care genereaza cheia programului kinetic de: Reinvatarea abilitatilor, cand reluarea muncii este posibila, prin folosirea de tehnici de baza (pornind de la ocupatii de baza bazate pe utilizarea de lut, lemn, fier, fibre), sau complementare (folosirea tastaturii la un informatician, a clapelor la un pianist) Adaptarea mediului sau locului de munca, la restantul functional al individului, prin tehnici de readaptare Reorientarea vocationala cand practicarea vechii meserii nu mai este posibila, prin tehnici de exprimare Tehnicile recreative adaptate sau sportive completeaza paleta metodologica aleasa, permitand structurarea unui program adaptat fiecarui pacient. In cazul traumatismelor vertebro-medulare implicarea ergoterapeutului se face adaptat in functie de gradul deficitului motor.

La paraplegic programul de terapie ocupationala cuprinde:

Exercitii privind tehnica de imbracare a trenului inferior; Efectuarea de masuratori privind alegerea corecta a scaunului rulant si adaptarii ulterioare a acestuia daca este nevoie Transfer din scaunul rulant la baie, autoturism; Discutti privind reintegrarea socio-profesionala, pacientul putand efectua din pozitia sezand o gama larga de activitati; Solutii pentru adaptarea spatiului de locuit.

Programul de terapie ocupationala a tetraplegicilor se face dupa o evaluare care

stabileste nivelul neurologic motor al membrelor superioare ale pacientului dupa care se stabilesc obiectivele specific programului ergoterapic: Se face mobilizarea articulara, insistandu-se pentru fiecare tip de miscare; Se stabileste daca pacientul are sau nu nevoie de orteze si se alege modelul potrivit (orteza va fi confectionata de catre ergoterapeut in functie de deficitul functional al pacientului); Se urmareste zilnic starea mainii pentru aprecierea evolutiei functionale, inclusiv a evaluarii eficientei modului de abordare ergoterapic; Se opineaza asupra tipului de fotoliu rulant indicat la momentul oportun, dimensiunile si adaptarile cu care acesta ar trebui prevazut; Se stabileste modul de lucru la sala de ergoterapie unde obiectivul principal este performarea prehensiunii (daca este cazul, cand nivelul neurologic este inalt, se va incepe cu exercitii pentru ridicarea bratelor. Programul de terapie ocupationala va include: Balans cu brat suspendat, cu ajutor si apoi fara ; Prinderea de obiecte cu brat suspendat daca avem functioanre distala si slaba functionare proximala; Ridicarea membrelor superioare din poala la inaltimi crescute progresiv, intai pe manerul scaunului, apoi pe bancul de lucru, din ce in ce mai sus; se vizeaza lucrul pe verticala si in plan oblic; Lucrul in planul mesei: stergerea mesei in diferite directii impreuna cu ergoterapeutul acesta ghidand mana pacientului; Mutarea de obiecte si aici existand o varietate, in functie de situatie; pentru prehensiunea propriu-zisa se va incepe cu manevrarea de obiecte mari, confectionate din materiale usoare si cu suprafata ruguroasa; treptat acestea vor fi inlocuite cu obiecte mici si netede;
14

Exercitii de asamblare, inchiderea, deschiderea de nasturi, legarea de sireturi, etc; Exercitii pentru mancat, baut, scris, barbierit, cum sa faca acest lucru, cum sa poata sa tina o cana, o lingura, o periuta de dinti, o sticla, orice obiect necesar vietii de zi cu zi a pacientului. Ergoterapeutul este responsabil inclusiv de pregatirea prealabila a bolnavului printr-o buna comunicare, pentru ca acesta sa accepte folosirea adptarilor in caz de necesitate fie temporar sau permanent. Se fac exercitii pentru imbracarea trenului superior si inferior la tetraplegici aici fiind necesare adaptari ajutatoare aplicate daca este nevoie chiar pe haine cum ar fi; inele de fermoare, bride de prindere, etc. Ergoterapeutul discuta cu pacientul si cu familia despre locuinta acestuia, oferindu-i solutii pentru amenjarea ei (se infatiseaza pacientului inclusiv modalitati de transfer la baie, in autoturism). CONCLUZII 1. Departamentul de PM & R, Centrul de reabilitare al TAF a demonstrat ca rata mare de infectare a urinei la pacientul cu TVM, se datoreaza metodelor de drenaj al vezicii urinare. Prin urmare, inlocuirea cateterului clasic cu un cateter intermitent reduce infectia urinara si administrarea de antibiotice. 2. Cercetarile au demonstrat ca pedalarea comandata electric duce la cresterea consumului de oxigen in timpul exercitiului, dar beneficiile exercitiilor membrelor inferioare nu au dus la o crestere sustinuta a debitului cardiac, a consumului de oxigen sau a tolerantei la efort dupa terminarea programului de antrenament. 3. Potrivit unui studiu publicat de medicul Susan Harkema de la Centrul de cercetari asupra maduvei spinarii din statul american Kentucky si de medicul Reggie Edgerton de la departamentul de biologie intergrata si psihologie comparata din cadrul Universitatii California din Los Angeles. Tanarul, a carui maduva spinala a fost sectionata, nu-si mai simtea partea inferioara a corpului, el nu prezenta niciun semn de motricitate a muschilor bustului si a picioarelor. Medicii i-au prescris la inceput 170 de sedinte de antrenament locomotor timp de 26 de luni, ce constau in ridicarea de greutati, incercari de a pasi si de a urca trepte, insa nu au constatat nicio ameliorare in ceea ce priveste capacitatea muscilor de a se contracta, pacientul nu putea sa stea in picioare si nici sa paseasca. Medicii i-au implantat apoi in partea din jos a coloanei o unitate portabila de electrostimulare. Pacientul a fost astfel supus unei stimulari electrice peridurale directe si continuue a partii inferioare a maduvei spinale, a carei intensitate a corespuns cu intensitatea acelor mesaje pe care creierul le transmite in mod normal pentru a provoca miscarea muschilor. Sub aceasta stimulare, reteaua neuronala din maduva spinarii, transmite datele sensibile de la muschii picioarelor creierului si invers, astfel au permis acestui pacient sa isi controleze miscarea muschilor si a articulatiilor. Pacientul a putut sa stea in picioare si sa mearga, asistat, pe o banda rulanta. In plus, pacientul si-a recuperat, partial, functia urinara si cea sexuala. 4. In cadrul sanatoriului balnear Terchirghiol s-a constatat ca: rezultatele recuperatorii la pacientii cu traumatisme vertebro-medulare sunt favorabile si de natura sa evidentieze importanta factorilor naturali de cura in neuroreabilitare. Astfel analiza scorului ASIA la acesti pacienti evidentiaza trecerea dintr-o grupa cu deficit motor grav, intr-o grupa cu deficit motor ameliorat. 5. In clinica de recuperarea bolnavilor neurologici din IASI, d-nul Dr. prof. Dinu Popescu si colaboratorii, au demonstrat ca, exercitiile cu intensitate scazuta pot duce la cresterea returului venos si la hipertrofie miocardica, cu amaliorarea functiei cardiace. S-a sugerat ca aceste imbunatatiri cardiovasculare ar putea duce la cresterea duratei de viata a tetraplegicului. 6. Yosida constata acumularea excesiva de calciu in fibrele musculare in urma stimularii electrice, cu degenerarea premature in urma contractiilor tetenice induse electric.

15

7. Studiile pe termen scurt atesta cresterea performantelor motorii, dar ramane de demonstrat daca folosirea pe termen indelungat nu duce la o accelerare a evolutiei. 8. In cadrul spitalului Grosshaden, Munchen, sa demonstrat ca, pe baza stimularii electrice controlate (patru canale de stimulare pentru fiecare picor), la un pacient paraplegic, a putut efectua 40 de pasi, si urca 5 trepte. 9. S-a demonstrat clinic ca efectuarea diagonalelor Kabat, combinate cu electrostimulare controlata, duce la cresterea fortei musculare si coordonarii. 10. Profesorul Young, Director la Departamentul de Biologie Celulara si Neurologie al Universitatii Rutgers, Centrul de Neurologie W.M. Keck a demonstrat: testele aleatorii au confirmat efecte benefice si siguranta in folosirea methylprednisolone la pacientii umani suferinzi de leziuni ale maduvei spinale si conditiile asociate cu acestea. Totusi, un studiu aleatoriu si alte cateva studii retrospective au sugerat ca methylprednisolone poate fi ineficient. Un studiu sugereaza ca studiile retrospective privindmethylprednisolone sunt partinitoare, deoarece medicii tind sa administreze methylprednisolone pacientilor cu leziuni mai severe. 11. Exercitiul locomotor prin controlul greutatii, este prima terapie de reabilitare care a demonstrat ca restaureaza functiile dupa un accident TVM. PROPUNERI 1. Inceperea programului kinetic cat mai repede posibil chiar daca pacientul este uneori in coma; 2. Aplicarea tehnicilor de facilitare neuropropioceptiva din faza acuta; 3. Hidroterapia sa fie introdusa imediat dupa faza acuta; 4. Electrostimularea aplicata si in faza acuta; 5. Prevenirea escarelor prin orice metoda pentru a nu intarzia programul de recuperare; 6. Exercitiile active sa se faca cu sau fara rezistenta cat mai repede posibil; 7. Verticalizarea pacientului sa se efectueze cat mai repede posibil; 8. Reeducarea respiratorie trebuie efectuata inca din perioada acuta; 9. Invatarea cat mai repede posibil a fotoliului rulant si a dispozitivelor ajutatoare; 10. Programul de terapie ocupationala trebuie introdus in acelasi timp cu programul de recuperare

16