PICIORUL

PICIORUL
POSTTRAUMATIC
POSTTRAUMATIC
Dr. Razvan Gabriel Drgoi
Piciorul posttraumatic
Piciorul posttraumatic

Piciorul

are un rol static si rol dinamic de

aproape egala importan, fiind
prghia terminal a locomoiei.

asigur concomitent

stabilitatea

mobilitatea

echilibrul oscilarii, a accelerarii si

decelerarii.

Piciorul posttraumatic
Piciorul posttraumatic

Tipurile lezionale ale macro!"

traumatismelor piciorului sint cele
obisnuite #

plagi,

contuzii,

entorse,

lu$aii,

fracturi, care pot interesa toate structurile

anatomice # piele, ligamente, muschi,
tendoane, articulaii, os, vase si nervi.

unele bursite si tenosinovite,

metatarsalgiile, osteonecrozele,
sindromul tibial anterior etc.

Piciorul posttraumatic
Piciorul posttraumatic

suferine sechelare posttraumatice

obisnuite

edem,

redoare articulara,

atrofii sau retracturi musculare,

pareze etc.

cu

tulburari de statica,

picior dureros cronic pe fond traumatic,

Pot aparea %i consecine ale unor

suprasolicitari mecanice continue.
Piciorul posttraumatic
Piciorul posttraumatic

Traumatismul unic sau repetat determina, in
fond, o abatere de la normalitatea
morifofunctionala a piciorului

&ceasta normalitate o putem defini prin

urmatoarele criterii prezente att in
ortostatism, cit si n mers #

&bsena durerii.

'chilibru muscular.

(obilitate articulara.

'$istenta a ) puncte de spri*in.

Talon central si degetele rectilinii.

&baterile de la aceste criterii de normalitate pot

avea diverse cauze, traumatismul fiind eel
mai important ca frecventa.

+chema generala de recuperare a piciorului

posttraumatic poate fi prezentata pe aceste
obiective.

Combaterea durerii
Combaterea durerii

Durerea posttraumatica are la baza

inflamatia.

edemul.

tensiunea aponevrotica si
capsuloligamentara,

tractiunea tenomuscudara,

hiperemia pasiva osoasa,

reacia periostala,

iritatia directa a nervilor ,nevroame-.

&plicm#

.rioterapie

'lectroterapie antalgic

(asa*ul mpotriva edemului

(edicaie antiinflamatoare %i antalgic

Refacerea echilibrului
Refacerea echilibrului
muscular
muscular

&cest obiectiv este strins legat de

normalitatea staticii piciorului,
respectiv de arhitectura normala a
piciorului pe de o parte, iar pe de alta
parte de intreaga statica si intregul
echilibru al corpului.

Deplasarea vectorului spre e$teriorul

astragalului pune imediat in contractie
gambierii posterior si anterior,
musculatura care tractioneaza intern
gamba

/nvers, deplasarea vectorului spre interior

face sa intre in contractie lungul si
scurtul peronier lateral, care
tractioneaza gamba spre e$terior.
Refacerea echilibrului
Refacerea echilibrului
muscular
muscular


.uprinde#

Tonifierea muscular

.oordonarea
senzitivomotorie

Refacerea mobilitatii
Refacerea mobilitatii
articulare
articulare
Termoterapia si masajul sunt procedeele fizicale de
pregatire a 0inetoteiapiei pasive sau active, care
va reface miscarile articulare

De mare important este utilizarea, in continuare, a

procedeelor pentru indepartare a edemului.

Electroterapia a*utatoare consta din #

ultrasunet pentru efectul fibrolitic ,doze mari 2,345

67cm", cu impulsuri- 8

medie frecven*a in formula e$citomotorie pentru

cresterea circulaiei in muschi,

diadinamici, galvanizari cu scop antalgic pentru a

permite mobilizarea articulara.

M obilizdri pasive.

9a de alte articulaii ,cot, mina-.

mobilizarile pasive au indicaii mai largi in redorile
piciorului. +e recomanda e$ecutarea lor manuala de
catre 0inetoterapeut, deoarece utilizarea
scripeloterapiei pentru mobilizarile autopasive este
dificila pentru articulaiile mici ca la picior.

Posturile de intindere

Refacerea bol
Refacerea bol

ii plantare (a
ii plantare (a
celor puncte de spri!in"
celor puncte de spri!in"
Exista
doua arce longitudinale (intern si extern)
Un arc anterior (transversal).
#ntorsele piciorului
#ntorsele piciorului

.ea mai frecventa localizare a acestui tip

lezional

Deseori sint negli*ate fiind etichetate

ca ,,benigne! si deschizind astfel
drumul piciorului instabil sau dureros
cronic

'chimoza este un semn mai de valoare

pentru entorsa grava, dar nu
patognomonic.

#ntorsa prin in$ersie

#ntorsa prin in$ersie

cea mai frecvent

ligamentul lateral e$tern este format din

trei fascicule #

peroneoastragalian anterior, care este

tracionat cind piciorul estein fle$ie
plantara si se rupe daca se produce o
inversie brutala 8

peroneocalcanecan, care este intins cind

piciorul este in unghi drept, rupindu"se la
inversia din aceasta poziie 8

peroneoastragalian posterior, care se rupe

mai rar 8
#ntorsa prin in$ersie
#ntorsa prin in$ersie

Tratamentul formelor usoare si medii de entorsa

consta in #

banda* compresiv imediat 8

timp de 2345:; piciorul se introduce in apa cu ghea ,sau se

/neon*ura cu pungi de gheaa-. +e repeta la )4< ore, timp
de 54) zile 8

poziie antidecliva 8

e$erciii active ,nu pasive- cu ma$imum de amplitudine

posibila, in toate direciile. +int deosebit de utile pentru
resorbia edemului, prevenirea formarii aderenelor %i
meninerea tonusului muscular 8

electroterapie # diadinamici, ionizari cu novocaina, ultrasunet,

diapulse etc. 8

hidroterapie alternanta ,bai alternante, afuziuni alternante-

dupa )4= zile de la accident

termoterapia locala ,parafina, namol, hidrotermoterapie,

ultra"scurte etc.-

infiltraiile locale cu $ilina, hidrocortizon, hialuronidaza,

folosite in primele ore, dupa care se pare ca nu mai au
valoare 8

mersul poate incepe imediat ce durerile si retragerea

edemului il permit. Glezna trebuie bine contenionata in
banda* sau benzi adezive prinse in ,,spica!

mersul este a*utat daca pe marginea e$terna a tocului

,eventual si a talpii- se aplica o incarcare de cea 24 5 cm,
care determina o usoara eversie, ce usureaza suferina
pacientului.

#ntorsele %ra$e
#ntorsele %ra$e

Tratamentul i recuperarea erttorselor grave
,instabile- fara smulgere osoasa ,entorse de
gradul //- sau chiar cu smulgerea zonei
osoase de insertie a ligamentului ,entorsa de
gradul ///- este de domeniul atit al
ortopediei, cit si ,apoi- al asistenei de
recuperare functional.

/mobilizarea in aparat gipsat, cu piciorul la >:?

si in usoara eversie, este obligatorie.

Durata imobilizarii este variabila, de la =43

saptamini pina la 2: saptamini.

(ersul cu gipsul ,caruia i se fi$eaza un toe- se

poate incepe dupa citeva zile, dar fara spri*in
total, care va fi permis de abia de la a treia
saptamn.

Diapulsele, lumina polarizat %i R$"terapia pot

fi ad*uvante preioase procesului de
vindecare local.

Tratamentul entorselor de %rad

Tratamentul entorselor de %rad
III
III

@upta contra edernului, posturile

antideclive, miscarile degetelor,
genunchiului %i soldului ramin continuu
in atenia pacientului.

Dupa degipsare, e$istena unei glezne

instabile ridica probleme de atitudine
recuperatorie difereniata si, intr"o
oarecare masura, chiar opionala.

/n cazul unei instabiliti usoare,

recomandam #

termoterapie A masa* 8

hidro0inetoterapie 8

electroterapie antiinflamatorie si antalgica

Tratamentul entroselor
Tratamentul entroselor
%ra$e
%ra$e

tonifiere musculara ,in special peronierii-

4 a se vedea programul general 8

evitarea tocurilor inalte, mersului pe teren

accidentat 8

purtarea unei glezniere.

/n cazul unei instabiliti importante,

punctul de vedere asupra atitudinii de
urmat nu mai este unanim.

Bpiunea este intre li%amentoplastie

,de obicei cu tendonul scurtului
peronier lateral- si tratamentul
conser$ator

Bandaj cu folii adezive al gleznei in entorsa (Dupa Cailliet.)

#ntorsa in e$ersie
#ntorsa in e$ersie

mult mai rara

Tratamentul ortopedic vizeaza refacerea

scoabei tibioperoniere pentru
mentinerea astragalului.

Tratamentul de recuperare cuprinde

aceeasi schema ca la entorsele prin
inversie

Lu&atiile piciorului
Lu&atiile piciorului

Ruperea ligamentelor poate determina entorse grave

Diagnosticul se pune in general clinic pe baza

deformarilor realizate prin deza$area oaselor si
se confirma radiologic.

Luxaia tibioastragalian- este cea mai frecvent

Luxaia subastragalian

Luxaia mediotarsian

Luxaiile metatarsienelor

Luxaia degetelor

Rizartroza care se instaleaza ca sechela este foarte

neplacuta pentru pacient, caci s"a calculat ca pe
distanta de 2 0m se e$ecuta cca <:: mobilizari ale
primei articulaii metatarsofalangiene.

/n general, recuperaionistul este confruntat cu

sechelele tardive ale lu$aiilor gleznei si piciorului.

&cestea sint # artro'a( entorsa recidi$anta(

tulburarile de statica( piciorul dureros.

Tratarea acestor aspecte se incadreaza programul

general recuperator e$pus.

)racturile piciorului
)racturile piciorului

9racturile gleznei

Fracturile supramaleolare

F racturile bimaleolare

Fractura pilonului tibial

Fracturile monomaleolare

Diastaza tibioperoniera

)racturile piciorului
)racturile piciorului

/n fracturile cu deplasare, reducerea si

meninerea sunt eseniale. +e e$ecuta
manual sau la o e$tensie transpulpara
incorporata in gips pentru ): de zile,
apoi mers pe un suport plantar.

Reducerea sCngerCnd este mai sigur,

facindu"se centra* prin ti*a
centromedulara sau surub.

Recuperarea se e$ecuta imediat, iar

mersul dupa D42: zile. Eneori, este
necesara rezecia capului si gitului
metatarsului.

Tratamentul fracturilor
Tratamentul fracturilor
piciorului
piciorului

9racturile gleznei si piciorului, prin frecventa lor ca si prin

sechelele pe care le lasa, reprezinta un procent
important in cazuistica serviciilor de fizioterapie si
recuperare.

Asistena de recuperare trebuie inceputa inainte de a se

stabili starea de sechel.

In perioada de imobilizare la pat, cu sau fara instalaie de

traciune"e$tensie, cu sau fara gips, se va avea in
vedere #

pastrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului 8

mobilizarea articulator libere ,degete, genunchi, sold- prin

e$ercitii pasive sau active a*utate.

masa*ul pentru asigurarea troficitaii esuturilor %i facilitarea

reintoarcerii venolimfatice

diapulse pentru grabirea formarii calusiilui si vindecarii

procesului lezional 8

gimnastica generala %i respiratorie.

In perioada de mers n aparat gipsat !

se vor continua masurile de mai sus 8

incarcarea pe piciorul lezat se va face progresiv si in mod

adecvat tipului de fractura ,spri*in mediotarsian in fracturi
de calcaneu sau spri*in e$clusiv posterior in fracturile de
metatarsian etc.-

e$ercitii izometrice sub gips, ea si pentru muschii coapsei.

Tratamentul fracturilor
Tratamentul fracturilor
piciorului
piciorului

"upa. scesazterea gipsului, metodologia

de recuperare va avea ca
obiective #

indepartarea edemului, ameliorarea

fenomenelor vasculotroficeale piciorului
,imclusiv algoneurodistrofia, daca s"a
instalat- 8

recC%tigarea mobilitaii articulare in toate

sensurile de miscare 8

refacereai forei musculaturii, cu atenie

deosebita pentru peronieri 8

refacerea refle$elor proprioceptive

refacerea staticii piciorului.

Tratamentul fracturilor
Tratamentul fracturilor
piciorului
piciorului

Tardiv de la fractura, recuperatorul este pus de multe ori
in
faa consecinelor dureroase, de statica sau de
mobilitate, determinate de dezvoltarea calusului vicios
secundar, mai ales in cazul fracturilor bimaleolare sau
ale pilonului tibial.

.alusul vicios poate sta la baza oricarei deviaii a piciorului

# in varus, in valg, translarilor anterioare sau
posterioare sau poate;sa realizeze un picior scobit talus
sau picior
plat eFvin cu retracia tendonului ahilean.

.alusul poate bloca mobilitatea articulaiei tibiotarsiene.

Deza$arile produse vor perturba repartitia presiunilor

articulare, de unde rapida degenerare a cartila*ului
articular, cu instalatrea artrozei secundare dureroase.

Trata$nentuG. conservator, oricit de intensiv si prelungit ar

fi, nu poate realiza dect ameliorari pariale si
tranzitorii.

/n consecinta, se impune interveria operatorie corectoare.

'ste necesara o reconstrucie anatomica articulara pentru

a se asigura refacerea functionala.

/n cazurile depasite, se sacrifica mobilitatea prin

practicarea artrodezei.

Ruptura tendonului ahilean

Ruptura tendonului ahilean

&pare relativ frecvent, prin cresterea

activitailor sportive

Ruptura poate fi partiala, dar in ma*oritatea

cazurilor este totala.

.apatul pro$imal al tendonului rupt se

retracta si astfel, pe o disHtant de 54<
cm, se formeazfi un gol ocupat de un
hematom, care, or"ganizindu"se
con*unctlI, se transforma intr"un
esutcicatriceal tCnar, voluminos care
reconstituie tendonul, alungindu"l.
Ruptura tendonului ahilean
Ruptura tendonului ahilean

Doua semne sint patognomonice pentru

ruptura de tendon ahilean #

imposibilitatea fle$iei plantare contra unei

rezistente ,ridicare pe virfuri- 8

palparea unei depresiuni, care uneori se si

vede, reprezentind locul de intrerupere.

Durerea, echimoza, un edem moderat,

retracia musculaturii moletului, uneori
palparea unei mici tumorete locale
determinate de hematomul care s"a
organizat, posibilitatea unei dorsifle$ii mai
crescute dect normal ,in rupturile totale-
sunt alte semne clinice ale acestui
traumatism.

Tratamentul
Tratamentul

.hirurgicalJ

Postoperator, se pune un aparat gipsat femuropodal patru

saptamni, apoi se schimba cu unul de mers, pina la
genunchi, pentru alte =4< saptamini.

Recuperarea functionala este absolut necesara dupa

degipsare, deoarece pacientul prezinta insuficiena
tricepsului sural, redoare articular de imobilizare,
edem si uneori tulburari trofice #

Tratamentul edemului ,postura antidecliva. banda* elastic,

baie cu virte*uri, diapulse, masa* etc.- 8

Tonifierea tricepsului sural dupa metodologia aratata. 'ste

de remarcat ca in cazul vindecarilor cu alungirea
importanta a tendonului, eforturile recuperatorii nu dau
rezultatele seontate 8

Kidro0inetoterapia, e$erciiile pasive si active pentru

remobilizarea articulaiei gleznei 8

Lntinderea tricepsului si tendonului cnd a aparut retractia

Sindromul *ol+mann
Sindromul *ol+mann

Mo miozita ischemica posttraumatic a

musculaturii gambei, insoit de grif a
degetelor si de paralizie.

mai frecvent in realitate dect s"a crezut

iniial, iar grifele dupa fracturile oaselor
gambei, mai ales n 27) superioar cu
interesarea vaselor tibiale posterioare,
sunt semn al acestui sindrom ,(erle
D;&ubigne-

Nu numai fractura sau hematomul

postfractura pot comprima vasele, ci si
un gips circular prea strins sau un garou
lasat prea mult timp pe loc
Sindromul *ol+mann
Sindromul *ol+mann

(iozita ischemica a lo*ii posterioare se

asociaza cu paralizia nervului tibial
posterior ano$emiat.

Tricepsul sural, gambierul posterior sint

contracturati"retractai, ceea ce fi$eaza
piciorul in varus eFvin si in cavus.

Degetele sunt n grif, ca prima falanga n

e$tensie ,prin paralizia interososilor-.

+e adauga tulburari trofice pina la ulceraii.

&rtera retromaleolara nu se palpeaza.

Paralizia poate lipsi.

Prevenirea sindromului este cea mai buna.

atitudine terapeutica

Sindromul *ol+mann
Sindromul *ol+mann