DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

APARATULUI CARDIOVASCULAR
Metode i tehnici de examinare
Examenul radioscopic
Cu toate c ofer o imagine mrit a
cordului, permite o reprezentare spaial a
acestuia n ansamblu, n urma posibilitii de
examinare ntr-un numr nelimitat de planuri. De
asemenea, permite studierea imaginilor
pulsatile a opacitii cardiovasculare i
descoperirii de elemente patologice de la
nivelul opacitii cardiace i a vaselor mari.
Teleradiografia
Reprezint n primul rnd, un document
obiectiv care permite urmrirea n timp a unui
aspect patologic i compararea cu altele
asemntoare. Dezavantajul major n constituie
faptul c este o metod static.
Radiokimografia
Este tehnica de nscriere radiologic
sub form de curbe a micrilor unui
oragn, respectiv al cordului i vaselor
mari, cu ajutorul unei grile speciale.
Rntgencinematografia inimii i
vaselor mari
Const n fixarea pe o pelicul a
imaginii acestor organe n timpul
explorrii lor.


Ecocardiografia


Aplicarea ultrasunetelor n diagnosticul
cardiologic se face prin ecocardiografia
unidimensional (n modul M)
bidimensional (ecotomocardic modul B)
i ecocadiografia cu efect Doppler
(aprecieri semnificative asupra fluxului
sanguin)
Scintigrafia

Este una din metodele de investigaie care a
nceput s fie frecvent folosit n cardiologie, fiind
atraumatic, repetabil i aplicabil la bolnavi cu stri
cardiovasculare grave.
Lipsa contraindicaiilor (cu excepia sarcinii) a fcut
posibil aplicarea ei n diagnosticul pozitiv a numeroase
afeciuni, unde s-a stabilit substratul etiologic (ex.
cardiopatii congenitale cu unt), aprecierea
performanei ventricolului stng (ex. accidentele acute
coronariere), precum i aprecierea unor rezultate
terapeutice, o dat cu urmrirea evoluiei bolii.
Folosete ca tehnici de explorare scintigrafia miocardic
de perfuzie, angiocardiografia izotopic precum i
scintigrafia infarctului miocardic acut. Radiotrasorul
utilizat este Taliul-201, care prezint multiple avantaje
fa de Potasiu, Rubidiniu, Cesiu.
Computer tomografia helicoidal
Este o metod imagistic de mare
randament, care cu ajutorul unor aparate
ultra-performante de generaia IV,
permite efectuarea unor examinri native
i cu contrast, cu timp de achiziionare a
datelor extremi de scuri i cu posibilitatea
unor reconstrucii tridimensionale a
procesului patologic n cauz. Prelucrarea
cu ajutorul calculatorului a imaginii, ofer
posibilitatea unor studii foarte amnunite.
Explorarea prin IRM
Reprezint o alt metod imagistic din
cele mai perfecionate care evideniaz
procesul patologic n baza unor seciuni
multiple, efectuate n cele trei planuri, nativ
i dup administrarea unor medii de contrast
reprezentate de agenii paramagnetici.
Aparatul cardiovascular este unul din marii
beneficiari ai acestei metode de investigaie,
imaginea fiind n concordan cu densitatea
protonic i timpul de relaxare al diferitelor
structuri ale corpului alese de examinator.
Esofagul baritat : date fiind
raporturile de vecintate cu aorta i
AS, contrastul pune n eviden
eventuala modificare a raporturilor
anatomice normale, precum i o
serie de anomalii de mrime i
poziie ale aortei, hernii hiliale etc.
Manevre i tehnici speciale de
examinare asociate
Angiocardiografia const n
injectarea unei substane de contrast
iodate hidrosolubile pe cale a unei vene
periferice, urmrindu-se apoi opacifierea
cavitilor cordului. Imediat dup
injectarea substanei de contrast se
execut o serie de radiografii la intervale
de fraciuni de secund, timp de 6-9
secunde. Se urmrete opacifierea
succesiv a cavitilor cordului i
lumenului vaselor mari.
Exploratron cu substane de contrast a
cavitilor inimii i a lumenului vaselor mari
Vasografiile
Tehnica const n opacifierea
lumenului vaselor, cu ajutorul unei
substane de contrast iodat,
hidrosolubil.
Aortografia const n opacifierea
lumenului aortei n totalitate, inclusiv
ramurile ei, sau numai pe anumite
poriuni, n urma injectrii substanei
de contrast prin cateter, puncie sau
printr-o arter brahial, retrograd.
Arteriografii , n funcie de
obiectivul propus i zona examinat
se pot face arteriografii pulmonare,
coronariene, cerebrale .a.
Arteriografie cerebral
Arteriografie membru inferior,
stenoz a arterei tibiale anterioare
Arteriografie translombar
Flebografia examinarea cu ajutorul substanelor
de contrast injectabile, iodate hidrosolubile, a
lumenului formaiunilor venoase. Tehnicile sunt
multiple, fiind n funcie de scopul urmrit i subiectul
cruia i se face explorarea:
injectare direct intravenoas cu scopul opacifierii
vasului n aval sau n amonte de la locul punciei;
injectarea intraarterial a substanei de contrast i
efectuarea de radiografii n momentul opacifierii
venelor;
injectarea intraspongioas a substanei de contrast n
esutul spongios al unei maleole spongioase sau al
calcaneului, urmrindu-se apoi opacifierea venelor.
Urmrirea radiologic a cateterului
Introdus printr-o ven mare, se
urmrete plasarea cateterului
intracardiac, avnd ca scop, n
special, investigarea leziunilor
valvulare i a malformaiilor
congenitale ale cordului.
Imaginea radiologic normal a
cordului i vaselor mari
Aspectul radiologic al cordului,
apare ca o opacitate prin care nu se
pot distinge structurile care o
formeaz, rmnnd numai
posibilitatea studierii contururilor.
Aceasta o facem, examinnd
bolnavul n mai multe poziii i
incidene.
Imaginea radiologic a cordului i a
vaselor mari n ortostatism i n
incidena postero anterioar
n aceast inciden, opacitatea
mediastinal este situat median, ntre
cele dou cmpuri pulmonare
radiotransparente. La formarea acestei
opaciti particip organele mediastinale,
coloana vertebral i sternul. Dintre
organele mediastinale, cordul i vasele
mari contribuie n cea mai mare msur
la formarea ei i implicit la realizarea
celor dou contururi.
Conturul drept al opacitii
mediastinale
Este format din dou arcuri cu
lungimi aproape egale, formnd la
unirea lor un unghi, unghiul cardio
vascular.
Arcul superior drept este format
de marginea dreapt a venei cave
superioare care proximal se continu
cu trunchiul venos brahio-cefalic drept.
Uneori distal, la formarea acestui arc,
poate s participe aorta ascendent.
Arcul inferior drept este format pe toat
lungimea sa de atriul drept, cu excepia unei mici
poriuni supradiafragmatice unde particip
ventriculul drept. Acest arc, cu conturul
hemidiafragmului formeaz unghiul cardio-frenic
drept n care, n inspir profund, se proiecteaz
vena cav inferioar sub forma unei benzi
radioopace asecendente i venele suprahepatice.
Conturul stng al opacitii mediastinale
Este format din trei arcuri: dou arcuri
convexe, superior i inferior i un arc mijlociu de
obicei concav sau rectiliniu.
Arcul superior stng, convex, este
format de marginea stng a poriunii
istmice a arcului aortic, denumit buton
aortic.
Arcul mijlociu, concav sau rectiliniu, este
format proximal, de marginea stng a
arterei pulmonare, iar distal, de urechiua
stng.
Arcul inferior stng, de form convex,
este format de ventriculul stng, al crui
contur se pierde n opacitatea mediastinal,
devenind vizibil n inspir profund, formnd
vrful cordului. Acest arc, mpreun cu
conturul hemidiafragmului, formeaz unghiul
cardio-frenic stng. Frecvent, acest unghi
este ocupat de o opacitate de intensitate
subcostal, datorat unui depozit de grsime.
Imaginea radiologic a cordului i vaselor
mari n ortostatism i n incidena lateral
(profil) stng (Pstg)
n aceast poziie i inciden,
imaginea radiologic a cordului are o
form triunghiular, cu baza pe
diafragm i vrful orientat proximal i
posterior.
Conturul anterior
Este format dintr-un arc convex datorat
ventriculului drept, care proximal este dat de
conul arterei pulmonare i de peretele
anterior al aortei ascendente.
Conturul posterior
Este dat de peretele posterior al atriului
stng, iar distal, supradiafragmatic, pe o
mic poriune din ventriculul stng. ntre
acest contur i conturul diafragmului se
formeaz triunghiul venei cave inferioare.
Proximal, acest contur se continu cu
peretele anterior al traheei care se suprapune
peste vena cav superioar.
Imaginea radiologic a cordului i vaselor
mari n ortostatism i n inciden oblic
anterioar stng
Rotnd pacientul cu umrul stng spre
ecranul radioscopic sau firmul radiografic, la o
rotaie de aproximativ 40-50 grade, septul
interventricular ajunge s aib o poziie
aproape perpendicular pe planul de
proiecie, crendu-se astfel condiii optime
pentru reprezentarea pe imaginea radiologic
a cavitilor inimii.
Imaginea radiologic a cordului
i vaselor mari n ortostatism i
n incidena oblic posterioar
dreapt (OPD), oblic posterioar
stng (OPS) i lateral dreapt
(Pdr)
Au aceleai aspecte ca n
incidenele omoloage anterioare drepte
i stngi i lateral stnga, modificrile
datorndu-se exclusiv condiiilor de
proiecie optic.
Imaginea radiologic a cordului
i a vaselor mari n funcie de
vrst
La sugar i la copilul mic
Datorit condiiilor spaiale specifice toracice,
diametrul antero-posterior i transversal mai
mari ca cel longitudinal, a poziiei nalte a
diafragmului n urma aeroenterocoliei fiziologice
generalizate, a elasticitii crescute a structurilor
cardiace, ct i datorit volumului crescut al
ventriculului drept comparativ cu cel stng,
imaginea radiologic va fi cea de cord mare,
orizontalizat cu o slab reprezentare segmentar
a arcurilor cordului.

La vrstnici
Imaginea cordului apare micorat
datorit scderii n volum a acestuia,
dup unii autori, ct i datorit alungirii
i rotrii arcului aortic care confer
cordului o adncire a arcului II i o
alungire a arcului III de pe conturul
stng.
Diagnostic imagistic al
plmnului cardiac
Oligohemia definete volumul
redus al circulaiei pulmonare, att n
segmentul ei arterial, ct i n cel
venos. n afara cazurilor de aplazie i
hipoplazie a arterei pulmonare,
nsoete afeciunile cardiace (n
marea lor majoritate congenitale)n
care debitul ventriculului drept este
sczut (stenoza de tricupsid,
stenoza arterei pulmonare).
Radiologic, imaginile hilurilor au dimensiuni
mici, iar opacitile vasculare sunt nguste,
reduse numeric i pot fi evideniate numai n
regiunile perihilare.
Hiperemia traduce starea
hemodinamic dominat de sporirea
fluxului arterial pulmonar. Este
proprie afeciunilor congenitale ale
cordului n care se creeaz un scurt-
circuit arterio-venos (defectul de
sept atrial sau ventricular,
persistena canalului arterial); mai
poate fi observat n unele cazuri de
emfizem avansat cu hipoxemie i de
tirecotoxicoz grav.
Se caracterizeaz radiologic prin prezena
unor hiluri i imagini vasculare ce pstreaz toate
trsturile normale, cu particularitatea c au
dimensiuni mai mari, sunt numeroase i pot
vizibile pn la periferia cmpurilor pulmonare.
Hipertensiunea arterial pulmonar este
urmarea creterii rezistenei n segmentul
corespunztor al micii circulaii; recunoate, din
punct de vedere etiopatogenic, mai multe tipuri.
Tipul activ este consecina proceselor pulmonare
cronice (fibroze ntinse, emfizem etc.) care se
soldeaz cu reducerea ireversibil a patului
circulator. Tipul pasiv sau secundar reprezint
starea spastic a arterelor pulmonare
determinat de staza venoas pronunat;
aceast stare creeaz un efect protector asupra
circulaiei supraalveolare (al doilea baraj
circulator din stenoza mitral). Tipul
hiperchinetic este ntlnit n unele forme de
hiperemie; se instaleaz pe aceeai cale reflex-
spastic i are ca rezultat, de asemenea,
reducerea circulaiei arteriale supraalveolare .
Radiologic, aspectul hipertensiunii
pulmonare este destul de caracteristic:
arterele pulmonare proximale (hiluri i ramuri
lobare) sunt lrgite, n timp ce arterele
periferice sufer o reducere brusc de calibru,
realiznd aspectul de amputare.

Staza pulmonar reprezint starea
creat prin creterea coninutului i
presiunii intravenoase. Poate nsoi
decompensrile ventriculului stng
sau obstacolele n calea golirii
venelor pulmonare n atriul stng,
produse de leziunile organice ale
orificiului mitral (stenoza mitral).

Aspectul radiologic al stazei pulmonare
este variabil, n funciei de gradul de
dezvoltare i durata evoluiei. Iniial,
hilurile i imaginile vasculare apar
crescute n intensitate i calibru; apariia
unui transudat interstiial produce apoi
tergerea contururilor acestora. Infiltraia
interstiiului peribronho-vascular distal i
perilobular duce la vizibilizarea lui i la
apariia unui desen n reea la periferia
cmpurilor pulmonare. n formele
avansate apar transudate alveolare,
exprimate prin opaciti micronodulare, cu
aspect bronhopneumonic, localizat
perihilar i mai ales la baze.
Apariia liniilor B ale lui Kerley,
traduce staza limfatic nsoitoare.
n formele vechi de staz,
impregnarea celulelor alveolare cu
pigmeni sanguini produce o fibroz
reactiv n microfocare,
hemosideroza , care creeaz un
aspect radiologic asemntor cu
tuberculoza miliar.
Edemul pulmonar acut se
datoreaz creterii brute a presiunii
de filtrare prin membrana alveolar
(n cazul insuficienei ventriculare
stngi sau stenozei mitrale) sau
creterii permeabilitii capilare (n
edemul renal, alergic sau toxic).
Transvazarea coninutului vascular
n alveole se exprim radiologic prin
opaciti difuze, de intensitate slab,
confluente, dispuse pe teritorii
variabile n vecintatea hilurilor sau
la baze.
Infarctul pulmonar este starea
patologic creat prin obstrucia
brusc a unei ramuri arteriale
pulmonare, de dimensiuni variabile.
Se datoreaz emboliei sau trombozei
arterei respective , urmat de
instalarea unui tablou clinic deosebit
de pregnant, uneori dramatic.
Aspectul radiologic al infarctului
pulmonar depinde de dimensiunile i localizarea
acestuia. Atunci cnd ocup o poriune important
dintr-un segment, apare ca o opacitate
segmentar, de intensitate medie, cu
structur omogen, asemntoare cu un proces
pneumonic. Dac teritoriul afectat este de
dimensiuni mai mici, se poate traduce printr-o
opacitate neregulat rotund sau ovalar. Prezena
simultan de infarcte multiple, de mici dimensiuni,
este posibil, iar imaginea nu poate fi difereniat
de cea a unei bronhopneumonii.
n evoluie, infarctul se poate complica cu un
revrsat lichidian pleural sau o supuraie a
teritoriului respectiv, cu formarea unui abces.
Etapele evolutive finale pot fi reprezentate de
rezoluia complet sau fibroza parenchiului afectat.
Semiologie imagistic a cordului
i vaselor mari
Evaluarea radiologic a strii cordului
trebuie s nceap ntotdeauna cu
aprecierea dimensiunilor sale globale.
Acestea pot fi reduse, de regul, ns n
procesele patologice de cea mai variat
natur, sunt crescute n raport cu
normalul. n acest caz, este necesar s se
precizeze sensul predominat al aceste
creteri (longitudinal, transversal, spre
stnga sau spre dreapta).
Dilataia atriului drept. Mrirea de volum
a atriului drept n exclusivitate este posibil
numai n steznoza tricuspidian pur,
afeciune extrem de rar, de regul de
natur congenital, care modific imaginea
cardio vascular n mod caracteristic; arcul
inferior drept apare alungit, cu convexitatea
accentuat, deplasat spre dreapta n raport
cu linia median. Aparent scurtat prin
ascensiunea atriului, arcul superior respectiv
poate apare, de asemenea, uor deplasat
spre dreapta, marcnd dilataia venei
cave superioare. Cordul n ansamblu are un
volum redus, datorit umplerii deficitare, iar
circulaia pulmonar este srac.
Ascensiunea hemidiafragmului drept (prin
staza hepatic) poate determina modificri
uoare de poziie.
Dilataia atriului stng
reprezint elementul caracteristic al
leziunilor valvulare mitrale; de
aceea, evidenierea ei radiologic
este semnificativ pentru
diagnosticarea acestor leziuni.

Prezena atriului stng dilatat pe
marginea dreapt a opacitii cardio-
vasculare poate realiza unul din
urmtoarele aspecte:
dublu contur al arcului inferior;
contur biarcuat;
atriul stng marginal pe toat
ntinderea arcului inferior, pn la
diafragm.
Dilataia i hipertrofia ventriculului
drept. Mrirea de volum a ventriculului
drept, produs de dilataia i
hipertrofia lui, determin modificri
importante i caracteristice ale
imaginii cardio-vasculare. Potrivit
arhitecturii i topografiei sale, n urma
solicitrilor hemodinamice neobinuite
produse de umpleri diastolice
exagerate sau rezistene crescute n
evacuare, ventriculul poate crete
dimensional att n sens vertical, ct i
n sens transversal.
Dilataia i hipertrofia
ventriculului stng. Creterea de
volum a ventriculului stng se
soldeaz din punct de vedere
radiologic cu mrirea n sens
transversal a imaginii cordului,
predominant spre stnga, alungirea
arcului inferior stng i accentuarea
convexitii lui.
Rezultatul modificrilor descrise se
exprim n ansamblu printr-o imagine
cardio-vascular caracterizat prin
adncirea considerabil a golfului cardiac,
adic prin realizarea configuraiei
aortice.
Modificrile elementare ale aortei
Procesele patologice intrinseci ale
aortei se traduc prin alungirea,
lrgirea (difuz sau circumscris) a
calibrului i prin creterea intensitii
opacitii vasului.
Alungirea i lrgirea difuz, rezultate ale
pierderii elasticitii pereilor aortici, se
manifest radiologic n primul rnd prin
modificarea imaginii de fa a pediculului
vascular. Arcul superior drept devine mai
lung i n acelai timp convex, datorit
faptului c aorta ascendent depete n
afar vena cav superioar, devenind
marginal la nivelul arcului respectiv. Butonul
aortic este situat mai sus dect n condiii
normale, proiectndu-se uneori peste
extremitatea claviculei; el proiemin mai
puternic i prezint o raz de curbur mrit
. De multe ori, descendenta devine vizibil n
golful cardiac, sub forma unei opaciti n
band ce descinde de la nivelul butonului. n
ansamblu, pediculul vascular pare, pe
imaginea frontal, alungit i lrgit.
Creterea opacitii aortei, corolar
firesc al dilataiei sale i sporirii
coninutului sanguin intravascular,
dar i consecina sclerozei parietale,
este considerabil accentuat n cazul
prezenei ateroamelor, depozite
calcare dispuse sub stratul endotelial
al vasului. Ateroamele realizeaz
lizeree opace de intensitate calcalr,
care dubleaz contururile aortei,
uneori pe ntreaga ei ntindere.