Caz clinic - date clinice i diagnostic diferenial

I. O femeie de 40 de ani se prezint n urgen cu :

- durere
- slbiciune
- oboseal
n urm cu 3 luni nainte de prezentarea la spital, a observat i o durere difuz n ambele flancuri ce a
crescut progresiv i s-a rspndit i ctre regiunea lombar, abdomen i ambele mini i picioare.
Durerea era mai puternic n timpul micrii ( pacienta a devenit curnd imobilizat la pat) i nu existau
ali factori care s o agraveze sau amelioreze.
n ultimele 2 sptmni, nu a mai putut merge fr a fi asistat.
Pacienta mai acuza:
- apetit sczut i
- ingestie sczut de alimente, ceea ce au dus la o scdere n greutate de aproximativ 4 kg;
- grea ce a aprut cu 2 zile nainte de prezentarea la spital, pacienta neputnd lua nimic oral, ceea ce a
determinat-o s caute consultul unui cadru medical.
Nu a raportat : febr, frison, vrsturi, diaree sau alte simptome.
Dup acest prim set de date clinice, am deduce urmtoarele posibiliti diagnostice:
- boli reumatice ( ex. artrita reumatoid, LES, dermatomiozit, polimiozit; polimialgia reumatic poate fi
manifestat asemnator, dar e mai degrab ntlnit la vrstnici);
- metastaze canceroase ( ce pot da dureri difuze osoase);
- infecii virale ( virusul hepatitic, HIV, Ebstein-Barr, mai ales dac exist factori de risc);
- rar, hipotiroidism, hipertiroidism sau insuficien suprarenalian pot da simptome nespecifice
asemntoare;
- rabdomioliz de orice cauz;
II. Istoricul pacientei includea:
- teratom imatur tratat n urm cu 10 ani prin 4 cure de bleomycin, etoposide i cisplatine, urmate de o
histerectomie total i ooferectomie bilateral. Pacienta a urmat colaborarea cu medicul oncolog i nu a
descoperit dovezi de recuren a bolii.
- infecie cronic cu virusul hepatitic B (VHB), ce a fost diagnosticat tot n urm cu 10 ani, i tratat
iniial cu lamivudine, famciclovir i adefovir, apoi tratamentul a fost schimbat acum 10 luni la tenofovir
datorit neresponsivitii virusului la tratament.
Pacienta ia pe cale oral estrogen conjugat i un complex multivitaminic.
Nu exist antecedente heredo-colaterale care s includ cancer sau boli reumatice.
Pacienta triete n SUA de 20 de ani, n urma unei emigrri din Vietnam. Este cstorit, avnd 3 copii.
Nu fumeaz, nu consum alcool, nu utilizeaz droguri. A lucrat ca manechiurist pn recent, cnd s-a
retras la domiciliu datorit durerii i slbiciunii.
n urma acestui nou set de date anamnestice, suspicionm cancer cu metastaze. Ar fi neobinuit
ca metastazele s provin de la teratomul tratat la distan de 10 ani. Am avea astfel posibilitatea
dezvoltrii unui nou cancer care s cauzeze durere difuz : chimioterapia este factor de risc pentru un
cancer secundar, iar infecia cronic cu VHB este un factor de risc important pentru carcinomul
hepatocelular, dar i crete i posibilitatea de a dezvolta poliarterit nodoas, ce ar putea explica
oboseala, scderea n greutate, slbiciunea i durerea abdominal - ns mai rar mialgie manifestat
astfel, difuz, ca la pacienta respectiv.
n plus, tenofovirul a fost asociat cu disfuncie renal i pierdere de electrolii, ce ar putea s
explice slbiciunea muscular.
Asia de Sud-Est are o prevalen crescut pentru HIV i tuberculoz, infecii ce pot fi cauza
scderii n greutate i a altor simptome.
III. Examenul fizic a relevat o femeie cu aspect caectic, cu stare general alterat datorat durerii.
Temperatura era 36,3 grade Celsius, frecvena cardiac 72 bpm, TA 129/85 mmHg, frecvena
respiratorie 16 respiraii pe minut, iar saturaia n oxigen 99% respirnd aerul ambiental. nlimea era
147,6 cm i greutatea 34,5 kg, IMC - 16,2.
Mucoasele erau umede.
Examenul toracic era normal - examenul cardiac a artat un ritm normal, fr zgomote supraadugate.
Examenul snului a fost normal.
Exista discomfort difuz la palparea abdomenului, cu semnul Murhy pozitiv.
Statusul mental: un afect deprimat, dar pacienta era contient i orientat n timp i spaiu. Examenul
nervilor cranieni a fost normal. Puterea de strngere a minii era intact, dar limitat de durere.
Reflexele nu au putut fi testate datorit durerii.
Examenul musculo-scheletal a relevat durere difuz la palparea toracelui i extremitilor, nensoit de
eritem sau edem al genunchilor, gleznelor, coatelor, minilor sau picioarelor. Era incapabil s mearg.
n urma examenului clinic, reies urmtoarele concluzii:
- caexia e prezent;
- semnul Murphy pozitiv sugereaz o suferin a vezicii biliare, dar nu e specific, mai ales avnd n
vedere natura difuz a durerii abdominale;
- depresie mai degrab cauzat de durerea cronic dect de o suferin psihic. Examenul neurologic
complet imposibil de realizat datorit durerii.
IV. Bilanul hidro-electrolitic i alte analize uzuale:
Na 137mmol/l
K 2,7 mmol/l
HCO3 15 mmol/l
Ca 8,2 mg/dl ( 2 mmol/l)
Creatinina 0,72 mg/dl (63,6 micromol /l)
Glucoza 122 mg/dl
ALT 31 U/l (N: 0-31)
AST 34 U/l (N:0-31)
PA 242 U/l (N:30-77)
BT 0,5 mg/dl (8,6 micromol/l)
Albumina 4,9g/dl
Leucocite 5800 celule/mm 3
Ht 42,7%
Trombocite 171,000/mm3
Concluzionm urmtoarele:
- pacienta are o hipokaliemie sever, probabil rezultatul pierderilor urinare sau intestinale de potasiu (
ingestia sczut fiind o cauz rar)
- asocierea unui nivel sczut de bicarbonat poate nsoi o disfuncie de tub contort proximal renal sau
poate fi posibil n diaree (ceea ce nu a acuzat pacienta)
- nivelul creatininei se ncadreaz n limite, dar avnd n vedere greutatea sczut i aspectul caectic, l
considerm ridicat, indicnd o suferin renal
- nivelul uor crescut al amilazei i lipazei pot nsoi o pancreatit sau alt proces gastrointestinal
- nivelul fosfatazei alcaline (PA) este crescut, dar fr a avea date despre isoforma enzimatic specific
osului sau ficatului
V. Pacienta primete, n decurs de 12 ore, fluide intravenos i 70 mmol de clorur de potasiu.
Ultrasonografia cadranului superior drept abdominal nu arat semne de colectistit.
n urma unor investigaii imagistice de tipul tomografiei computerizate (CT) i rezonanei magnetice
nucleare(RMN), se remarc modificri structurale la nivelul toracelui, pelvisului, humerusului stng i
colului femural drept de natura unor metastaze osoase(observabil in imaginile de mai jos). Radiografia
pelvisului evideniaz osteopenie, sugernd pierdere considerabil de esut osos. RMN-ul de pelvis arat
o fractur n proces de reparare la nivelul colului femural drept, iar un RMN de humerus evideniaz o
leziune ntins la nivelul femurului stng, distal, msurnd 2,2 cm n cel mai mare diametru, cu edem
uor, ceea ce ar sugera posibilitatea unei boli metastatice.
Pacienta se consult cu medicul oncolog pentru evaluarea unui cancer metastazat. Nivelele de
CA-125 ( marker tumoral) i alfa-fetoprotein, ce au fost crescute n urm cu 10 ani naintea
tratamentului pentru teratom, acum erau normale.
Astfel, a fost iniiat evaluarea unei boli metabolice osoase.
Fosfatemie 0,5 mg/dl (N: 2,4 4,3 mg/dl)
Calciu 8,3 mg/dl
25-hidroxi-vitD 33 ng/ml (N:20-80 ng/m;)
PTH 34,1 pg/ml (N:15-65)
PA os-specifica 57,1 g/l (N: 7,0 22,4)
Observm c pacienta avea o hipofosfatemie marcat, care e asociat cel mai frecvent cu
pierderi urinare i este n mod tipic cauzat de un nivel crescut de hormon paratiroidian sau de factor de
cretere fibroblastic 23 (FGF-23), ce duc la o reducere a absorbiei fosfatului sau o disfuncie a tubului
contort proximal ( sindromul renal Fanconi).
La aceast pacient, combinaia de nivele normale de PTH cu hipokaliemie indic spre sindromul
Fanconi, mai ales dat fiind faptul ca acest sindrom a fost inclus pe lista reaciilor nefro-toxice asociate
administrrii tenofovirului.
n plus, msurtori suplimentare au relevat un ph sanguin de 7,25; presiunea parial CO2 de 32 mmHg,
iar presiunea parial a oxigenului de 130mmHg. O analiz urinar pe 24 de ore arat n primul rnd
albuminurie de 176 mg, nivelul acidului uric 0,7 mg/dl i o fracie de excreie a fosfatului de 37,9%
(normal, <5);o excreie de fosfat de mai mult de 100mg, indicnd o pierdere renal de fosfat, i excreia
de potasiu de peste 35mmol ( la un pacient cu hipokaliemie), ce indic pierdere renal de potasiu.
Aceste descoperiri, corelate cu hipouricemie, glicozurie, proteinurie i uoara disfuncie renal, dar i cu
acidoza metabolic secundar (de tip 2, prin afectarea tubilor contorti proximali), sunt fidele
diagnosticului de sindrom Fanconi secundar administrrii de tenofovir.
Se ntrerupe tratamentul cu tenofovir, acesta fiind nlocuit cu entecavir pentru tratamentul
infeciei VHB. Se instituie tratament oral cu potasiu (40mmol de dou ori pe zi), fosfat de sodiu i de
potasiu (16 mmol de 4 ori pe zi) i bicarbonat de sodiu (1300 mg de dou ori pe zi) i calcitriol (0,25
micrograme zilnic, pentru rolul su n absorbia fosfatului).
Durerile musculare i slbiciunea au disprut n interval de dou luni, iar la o evaluare a gradului
mineralizrii osoase, scorul T a fost mbuntit, dar n continuare redus. Dup 18 luni, nivelul fosfatazei
alcaline s-a normalizat.

Concluzie:
Desi tabloul clinic, metodele imagistice si antecedentele pacientei sugerau puternic metastaze
osoase ale unui cancer preexistent sau nou, datele de laborator si elementele fiziopatologice de
hipofosfatemie severa si acidoza metabolica au sugerat o boala osoasa metabolica, indicand catre
diagnosticul de sindrom Fanconi Indus de tratamentul antiviral cu tenofovir.




Informaii si imagini preluate din articolul Wasting away de Ole-Petter R. Hamnvik, M.D &colaboratori,
aparut in revista New England Journal of Medicine, martie 2014 (sursa: www.nejm.org)
Autor : Nu Liliana-Denisse, grupa 96