Prezentare de caz

Indrumator: dr. Iliescu Halitchi Codruta

Documentare si prezentare: Gradinaru Elena

Trif Bogdan-Nicolae
C. M., 10 ani, loc. Comarna, jud. Iasi
 AHC: mama (33 ani), tata (33 ani), 1 frate (1 an) aparent sanatosi,
neaga contactul TBC

 AP fiziologice si patologice:
 noiembrie 2006 – PNA inaugurala cu E. coli
 ianuarie 2007 – al 2-lea episod de PNA
 martie 2007 – RVU grad II stang
 septembrie 2007 – sindrom de instabilitate vezicala
 martie 2008 – al 3-lea episod de PNA

 CVM:
 eleva clasa a IV-a
 locuieste la casa 4 persoane/4 camere

 Comportamente:
 ambii parinti nefumatori
 Medicatie de fond:
- CECLOR 250 mg, seara din februarie 2007
- DRIPTANE 5 mg x 2/ zi din septembrie 2007
Istoric:
 Pacienta de sex feminin, in varsta de 10 ani, este in evidenta clinicii din
noiembrie 2006 cu diagnosticul de ITU inalta recidivanta (primul episod noi.
2006, ian. 2007, ultimul episod in martie 2008), aparuta pe fondul unui RVU
gr.II stg.
 In martie 2007 se efectueaza cistografia cu dubla incarcare care releva
prezenta unui RVU grad II stang care a impus efectuarea tratamentului
profilactic cu CECLOR 250 mg/zi.
 In septembrie 2007 cu ocazia prezentarii la control este diagnosticata
prezenta sindromului de instabilitate vezicala pentru care se administreaza
DRIPTANE 5 mg x 2/zi
 In ianuarie 2008 cu ocazia prezentarii la control, la examinarea ecografica
abdominala se obiectiveaza la nivel renal discreta ectazie caliceala bilaterala
 In martie 2008 cistografia cu dubla incarcare arata persistenta RVU gr.II stg.
activ si pasiv si VU cu contur neregulat crenelat.
 Se interneaza in prezent pentru reevaluare clinico-biologica, fiind programata
pe 5.11.2008 pentru o scontigrafie renala statica.
 Pacienta nu prezinta acuze subiective, uroculturile efectuate in laborator s-
au mentinut sterile.
 Examen clinic general:

 stare generala buna, afebrila

 talie= 122 cm (-2 DS);greutate= 23 kg(-1 DS)
 tegumente si mucoase: normal colorate, curate, elastice,
faringe modest hiperemic, hipertrofie amigdaliana grad 2-3,
amigdale criptice
 fanere: normal implantate
 tesut conjunctivo-adipos: normal reprezentat
 sistem ganglionar: microadenopatie subangulomandibulara
bilaterala
 sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic
 sistem osteo-articular: aparent integru, miscari active si
pasive prezente bilateral
 aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale
simetrice bilateral, sonoritate pulmonara normala, MV fiziologic,
fara raluri, FR= 25 resp/min
 aparat cardio-vascular: arie precordiala normal conformata, soc
apexian in sp.V ic stg pe lmc, zgomote cardiace ritmice, fara
sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile, extremitati calde,
AV= 96 b/min, TA= 100/50 mm Hg
 aparat digestiv: cavitate bucala normal conformata, abdomen
suplu, depresibil, nedureros la palpare, mobil cu miscarile
respiratorii, tranzit intestinal prezent
 ficat, cai biliare, splina: ficat la 1 cm sub rebord costal, splina
nepalpabila
 aparat uro-genital: rinichi pol inferior nepalpabil, loje renale
nedureroase, polakiurie cu poliurie, OGE normal conformate, urini
normocrome (declarativ), urgente mictionale cu scapari
premictionale
 sistem nervos, organe de simt: OTS, fara semne de iritatie
meningeala
  Examen paraclinic
 15.11.2006:
- VSH: 85 mm/h (N= 2-10 mm/h )
- fibrinogen: 7,28 g% (N= 2-5 g%o)
- creatinina: 0,85 mg% (N= 0,6-0,9 mg%)
- uree: 0,29 g% (N= 0,2-0,4 g%)
- urocultura I: 60 leuc/mm3
>100.000 bact/ml (E. coli)
- urocultura II: 123 leuc/mm3
aprox. 200.000 bact/ml
 17.11.2006
- urocultura: 5 leuc/mm3
<1000 bact/ml
 4.02.2007:
- VSH: 11 mm/h
- CRP absent
- uree: 0,34 g%
- creatinina: 0,60 mg%
- urocultura: 0 leuc/mm3
<1000 bact/ml
 21.03.2007:
- VSH: 9 mm/h
- fb: 3,82 g%
- CRP absent
- uree: 0,32 g%
- creatinina: 0,60 mg%
- urocultura: 4 leuc/mm3
<1000 bact/ml

 5.09.2007:
- VSH: 35 mm/h
- fb: 3,18 g%
- CRP absent
- uree: 0,23 g%
- creatinina: 0,60 mg%
- urocultura: 0 leuc/mm3
<1000 bact/ml
- sumar urina: alb= absent; sed= rare leuc
 22.01.2008:
- urocultura: 0 leuc/mm3
<1000 bact/ml
- sumar urina: alb= absent; sed= saruri amorfe
 23.01.2008:
- Ecografie renovezicala:
- VU in repletie maxima
- aspect normal ecografic
- discreta ectazie caliceala renala bilaterala

 10.03.2008:
- urocultura: 12 leuc/mm3
>100.000 bact/ml (E. coli)
- sumar urina: alb= urme fine; sed= relativ frecvente leuc., frecventi urati
Cistografie cu dubla incarcare programata: 22.03.2007

Cistografie in repletie Cistografie mictionala

Cistografie cu dubla incarcare programata: 12.03.2008

Cistografie in repletie Cistografie mictionala

Scintigrafie renala statica: 5.11.2008

Examinarea scintigrafica renala efectuata

cu 99mTc + DMSA a evidentiat:

RINICHI STANG:
-masoara scintigrafic 8,8/4,6/4,3 cm
-contur ancosat la polul superior
-captare neomogena de 99mTC la
nivelul rinichiului stg
-zone intinse hipofixatoare de RF la
nivelul ½ sup a RF polului inferior
-captarea renala de RF la nivelul
rinichiului stg. reprezinta 47,6 % din
captarea renala globala

RINICHI DREPT:
-masoara scintigrafic 8,4/4,6/4,5 cm
-contur renal regulat
-captare de 99mTc + DMSA este moderat neomogena
-zone moderat hipofixatoare de RF la nivelul polului inferior si superior
-captarea de RF la nivelul rinichiului dr. reprezinta 52,4 % din captarea renala totala
Diagnostic pozitiv:

 Reflux vezico-ureteral stang grad II persistent

 Sindrom de instabilitate vezicala

 Infectie urinara recidivanta

 Adenoidita cronica
 Elemente teoretice RVU

 RVU este caracterizat de admisia retrograda de

urina de la nivelul vezicii urinare, prin caile urinare,
pana la nivelul rinichiului.

 RVU este asociat relativ frecvent cu infectie

recurenta de tract urinar, hidronefroza si reducerea
parenchimului renal.

 Leziunile renale secundare RVU pot sa se complice

cu HTA si pot evolua spre insuficienta renala
cronica. RVU in asociere cu ITU are o evolutie
constanta spre IRC, singura variabila fiind timpul.
Clasificare RVU:
Tipuri de reflux in functie de etiologie:

 RVU primar (50% cazuri):

- anomalii congenitale a jonctiunii vezico-ureterale leziunea morfo-
functionala a ureterului terminal (si/sau a ostiului ureteral) si/sau
disfunctie trigonala;

 RVU secundar:
- defect de evacuare vezicala (obstacol anatomic sau functional);
- hipertensiune vezicala inafara oricarui obstacol;
- infectie urinara;
- reflux postchirurgical.
Tipuri de reflux in functie de nivelul presional (dupa Auvert):

 RVU de inalta presiune (80-100 cm H2O):

- denota functie relativ buna a mecanismului anti-reflux.

 RVU de joasa presiune (≤20 cm H2O):

- denota o alterare grava a mecanismelor anti-reflux.

Tipuri de reflux in functie de risc:

 RVU pasiv - urina reflueaza permanent, staza urinara favorizeaza

pielonefrita recidivanta sau cronica, cu dezvoltarea nefropatiei de reflux,
care in timp poate evolua spre insuficienta renala cronica;

 RVU activ - evolutie mult mai lenta.

Stadializarea RVU:
 Se face radiologic, pe baza cistografiei mictionale, in functie de
care se descriu 5 grade de stadializare:

 Gradul I : reflux in ureterul pelvin

 Gradul II : reflux ureterocaliceal fara dilatare

 Gradul III: reflux cu dilatare moderata a ureterului

 Gradul IV: reflux cu dilatare

globala pielocaliceala, dar cu
papile renale pastrate

 Gradul V: reflux cu dilatare

importanta a ureterului (ureter
sinuos), dilatarea enorma a
pelvisului si calicelor, cu
disparitia cupei caliceale
Fiziopatologie si frecventa

 Exista mai multe mecanisme prin care se previne refluxul

urinii din vezica spre caile urinare superioare:
- lungimea ureterului intramural, normal: 5 mm la
nastere; 13 mm la 12 ani;
- fibrele musculare trigonale;
- starea de maturitate a musculaturii ureterului inferior;
- peristaltica ureterala;
- alunecarea ureterului intramural in timpul repletiei
vezicii urinare.
 3-5% dintre fete si 1-2% dintre baieti dezvolta un episod
de ITU inainte de pubertate.
 Dintre copiii cu ITU, aproximativ 40% au RVU
 Incidenta maxima se inregistreaza la prescolar si scolar.
 RVU este de 5 ori mai frecvent la sexul feminin.
Diagnostic clinic al RVU
 Diagnostic imagistic
 Examinarea ecografica intrauterina dupa saptamana 28 de sarcina: - permite
diagnosticarea precoce a afectiunii,prin evidentierea dilatarii cailor urinare.
 Ecografia standard :
- evidentierea dilatarii cailor urinare,a parenchimului
- ofera date morfofunctionale privind VU
 Cistografia retrograda cu substanta de contrast ofera informatii privind:
- gradul refluxului
- morfologie tract urinar
 Ecocistografia
 Scintigrafia renala cu 99m Tc DMSA evidentiaza:
- focare inflamatorii acute
- cicatrici renale
 Cistoscopia:
- morfologia trigonului vezical si cea a orificiilor de drenaj a uretrelor in vezica
 Strategia si planul terapeutic

 Trebuie adaptate fiecarui caz in parte!

 Exista mai multe metode de ingrijire:

- fara tratament
- “trainingul”/antrenarea VU
- profilaxia continua cu antibiotice
- antibioticoterapia profilactica si antrenarea VU
- antibioticoterapie,antrenarea VU si anticolinergice
- interventie chirurgicala de reparare
- reparare prin endoscopie
 Recomandari

 Evaluarea initiala presupune investigatii pt.evidentierea infectiei

urinare,proteinuriei,masurarea TA,greutatii,a inaltimii.
 La cei cu cicatrici renale se va monitoriza si creatinina.
 La copii cu modificari clinice sugestive disfunctiei mictionale ,
se vor efectua investigatii urodinamice.
 La copii cu reflux ,trebuie efectuata urocultura daca exista semne
sau simptome de ITU.
 Reevaluarea pacientului trebuie facuta la cel putin 6 luni.
 La copii cu RVU la care e prezent controlul sfincterian,trebuie
incurajata mictiunea regulata,voita,la presiune scazuta,cu golirea
vezicala completa.
 Daca se suspecteaza existenta contactiilor vezicale neinhibate,
terapia anticolinergica poate fi benefica.