Tema: Anestezia troncular periferic a n.

mandibular: anestezia
mandibular la spina Spix i anestezia torusal.
1.

Anatomia topografic a mandibulei.

Mandibula este unicul os mobil al craniului, fiind constituit din corp dispus orizontal, pe care sunt fixai
dinii i dou ramuri orientate vertical, care servesc la formarea articulaiei temporomandibulare i
inseria muchilor masticatori.
Aceste dou poriuni se unesc sub un unghi, formnd unghiul mandibulei, pe faa extern a cruia se afl
tuberozitatea maseteric, iar pe cea intern tuberozitatea pterigoid.
Corpul mandibulei are forma unei potcoave i i se descriu dou fee una extern i alta intern, o
margine inferioar bazal i una superioar alveolar.
Pe partea anterioar a corpului mandibulei, pe linia medie, se afl protuberana mental, mrginit lateral
de o proeminen, numit tubercul mental. Posterior de tubercul, la nivelul spaiului dintre molarii unu i
doi,se afl orificiul mental, ce prezint orificiul de deschidere a canalului mandibular, prin care trece
artera i nervul omonim.
Pe faa intern a corpului mandibulei proemineaz spinul mental, lateral de care se afl fosa digastric,
locul de inserie a muchiului omonim. Sub spina mental ncepe linia milohioidian, care are o direcie
postero-superioar i lateral, ce mparte faa intern a corpului mandibulei n doua fosete: una superioar
foseta sublingual, pentru glanda sublingual, i una inferioar foseta submandibular pentru glanda
salivar cu acelai nume.
Ramurile mandibulei. Pe faa intern observm orificiul mandibular situat la 2 cm inferior de incizura
mandibulei, care duce n canalul mandibulei . Canalul trece n profunzimea mandibulei i se termin pe
faa ei extern cu orificiul mental. Posterior de orificiul mandibular trece anul milohioidian determinat
de traiectulmnunchiului vasculonervos milohioidian.
Ramura mandibulei se termin cu dou apofize una anterioar, apofiza coronoid, i alta posterioar,
apofiza condilar . ntre ele se afl incizura mandibulei . De la baza apofizei coronoide trece creasta
buccinatorie.
Apofiza condilar este alctuit din cap i col;; pe faa anterioar a colului se afl foseta pterigoidian
pentru inseria muchiului pterigoid lateral.
1 processus coronoideus;
2 incisura mandibulae;
3 ramus mandibulae;
4 tuberositas masseterica,
5 corpus mandibulae;
6 foramen mentale;
7 protuberantia mandibulae;
8 processus condylaris;
9 foramen mandibulae;
10 tuberositas pterygoidea,
11 linea mylohyoidea;
12 fovea submandibularis.
2. Anatomia topografic a n. mandibular.
Nervul mandibular constituit din 2 radacini:
Senzitiva (reprezentind o parte din prelungirele periferice ale neuronilor din ganglionul Gasser)
Motora
Este ramura cea mai voluminoasa din ramurile trigemului.
Iese din craniu prin gaura ovala, sub care se imparte in 7 ramuri pe care didactic le impartim in ramuri
colaterale si ramuri terminale.

Ramurile colaterale sunt:

1. R.laterale:
N.temporal profund mijlociu
Distribuie portiunii mijlocii a m.temporal.
N.temporomasterin:
Se distribuie fasciculelor posterioare ale m.temporal. O ramura iese din groapa zigomatica, trecind prin
incizura sigmoida si se distribuie m.maseter.
N.temporobucal:
Patrunde printre cele 2 fascicule ale m.pterigoidean lateral, trece apoi intre apofiza coronoida a
mandibulei si tuberozitatea maxilarului, ajungind la fata laterala a m.buccinator. Aici da mai multe ramuri
dintre care unele inerveaza pielea obrazului, iar altele strabat m.buccinator, pt a inerva senzitiv mucoasa
obrazului.
Din nerv se desprinde inainte de a ajunge in regiunea geniana, n.temporal profund anterior pt portiunea
anterioara a m.temporal.
Din n.temporobucal se mai desprinde o ramura pt muchiul pterigoidean lateral.
2.

R.mediale:
N.muschiului pterigoidean medial: pt m.pterigoidean medial.

3.

R.posterioare:
N.auriculoreporal
Se desprinde din n.mandibular prin 2 radacini care cuprind intre ele a.maningee mijlocie.
Aceastea se unesc apoi intr-un singur nerv care inconjoara colul condilului mandibular, trecind prin
butoniera retrocondiliana a lui Juvara.
Iesit din groapa zigomatica, nervul urmeaza un traiect ascendent, inaintea conductului auditiv extern. Se
distribuie la tegumentul regiunii temporale si da ramuri comunicante cu ramura temporo-faciala a n.facial,
ramuri parasimpatice secretorii pt parotida, ramuri auriculare pt conductul auditiv extern si ramuri pt
pielea tragusului si helixului.
Ramurile terminale:
1. N.alveolar inferior
Nervul se desprinde de la aproximati 2 cm sub gaura ovala, indreptindu-se in jos si inainte intre cei 2
muchi pterigoidieni, apoi intre m.pterigoidian medial si fata interna a mandibulei.
Ajuns la orificiul superior al canalului dentar de pe fata mediala a ramului mandibular, patrunde in acest
orificiu.
Parcurge impreuna cu vasele alveolare toata lungimea canalului si ajunge la nivelul orificiului mentonier,
unde se imparte in 2 ramuri terminale:
N.incisiv: (n dentar infero-anterior) continua traiectul n.alveolar inferior in arcul mentonier si
inerveaza dintii frontali inferiori, parodontiul, osul alveolar si mucoasa vestibulara de la linia
mediana la canin.
N.mentonier: iese prin gaura mentoniera si se imparte in ramuri labiale si mentale.
Ramurile lui colaterale sunt:
N.milohioidian: care se desprinde din trunchi deasupra gaurii mandibulare, distribuindu-se
m.milohioidian si pantecului anterior al digastrului.

N.dentari infero-posterior formati din:

O ramura posterioara care se desprindee inainte ca nervul sa intre in gaura
mandibulara. Aceasta inerveaza regiunea molarului de minte.
O ramura pentru M1 si M2 care se desprinde in nr de 2-3 din canalul mandibular in
portiunea dista a acestuia.
N.dentari inferiori si mijlocii: pt regiunea premolarilor.

2. N.lingual
Se disprinde din trunchiul posterior al nervului, este situat inaintea n.alveolar inferior intre cei 2
pterigoidieni, apoi intre pterigoidianul medial si fata interna a mandibulei si patrunde in plaseul bucal,
aflindu-se imediat sub mucoasa planseului.
Canalul WartHon incruciseaza n-lingual si se gaseste deasupra lui. Catre extremitatea anterioara a limbii,
nervul se termina prin mai multe ramuri destinate mucoasei linguale care acopera fata interna a limbii,
marginile ei si 2/3 anterioare de pe fata dorsala a acesteia.
Ramurile colaterale inerveaza planseul bucal, amigdala palatina si o parte din mucoasa valului.

Primeste ramuri comunicante de la:

Coard timpanului trimisa de n.facial
N.alveolari inferiori
N.milohioidian
N.hipohlos.
Ganglionul Otic este situat pe fata mediala a n.mandibular, imediat sub gaura ovala.
Aferente:
Micul n.pietros
Un ram simpatic din plexul simpatic care inconjoara meningea mijlocie.
Un ram sensitiv din n.mandibular
Eferente:
O ramura pt m.pterigoidian medial si tensorul valului palatin
O ramura pt m.ciocanului.
Ganglionul Otic reprezinta un centru de legatura a fibrelor parasimpatice secretorii, provenind din
glosofaringian si destinate glandei parotide.
3.

Teritoriile de inervaie senzitive i motorii ale n. Mandibular.

Teritoriile de inervatie senzitiva:

Tegumentul din regiunea temporala
Urechea si conductul auditiv extern
Tegumentul genian
Buza inferioara si menton
Mucoasa jugala
Limba (2/3 anterioare)

Dintii
inferiori
cu
parodontal si osul alveolar
Osul mandibular
A.T.M
Glanda parotida

ligamentul

Teritoriile de inervatie motorii:

Muschii pterigoidean, maseter, temporal, buccinator, valului palatin
4.

Anestezia n. alveolar inferior pe cale oral la spina Spix.

Este una dintre anesteziile cele mai folosite in practica stomatologica. Sunt descrise atit tehnici orale, cit
si tehnici cutanate, utilizate fiecare in fuctia de situatia clinica.
Indicatii:
Interventii asupra osului si dintilor pe o hemiarcada si a mucoasei vestibulare de la gaura
mentoniera la linia mediana.
Dintilor inferiori si a buzei inferioare
Contraindicatii:
Procese inflamatorii sau tumori la locul de punctie.
Tehnici alternative:
Anestezia la gaura mentoniera
Tehnica Gow-Gates
Pozitia bolnavului este cu capul in continuarea trunchiului sau in usoara extensie, cu arcadele dentare larg
deschise, expunindu-se ine regiunea retromolara.
Reperele sunt:
Nivelul planului de ocluzie a molarilor inferiori
Creasta temporala medie si posterior de marginea anterioara a ramului mandibular
Plica pterigomandibulara situata de a lungul marginii anterioare a m.pterigoidean intern.
Prin palparea cu indexului minii stingi, cind anestezia se practica pe partea dreapta a bolnavului sau
cu policele, cind anestezia se efectueaza pe stinga se fixeaza puntul pt punctia anestezica.
Locul de puntie este intre creasta temporala si plica pterigomandibulara, la 1 cm deasupra planului de
ocluzie a molarilor inferiori.

Directia acului este la inceput sagitala antero-posterior, pina cind se ia contact cu osul in zona crestei
temporale, corpul seringii raminind paralel cu arcada inferioara.
Acul va progresa apoi in contact cu osul, inaintind in prfunzime pe fata interna a ramurei mandibulei
si, pe masura ce patrunde, datorita oblicitatii acesteia, necesitatea mentinerii contanctului cu osul va
deplasa progresiv corpul seringii catre linia mediana a mandibulei, ajungind chiar in dreptul caninului sau
premolarilor arcadei opuse, in functie de gradul de inlcinare a ramului mandibular.
Injectarea anestezicului se incepe in momentul in care acul atinge osul si continua pina la 1.5-2 cm in
profunzime; la 1 cm adincime se anesteziaza n.lingual; apoi la 1.5-2 cm n-alveolar inferioar situat mai
posterior.
Anestezia se instaleaza in 5-10 min.
Tehnica Dielaufe:
Punctia anestezica se practica la 1 cm deasupra planului de ocluzie, imediat inaintea lig
pterigomandibular pus in tensiune prin deschiderea larga a arcadelor dentare.
Seringa fiind in contact cu comisura bucala de partea opusa, acul va avea o directie oblica inapoi si in
afara, patrunzind direct pe fata interna a ramului mandibular, fara sa i se schimbe directia.
Tehnica avind ca reper principal lig pterogomandibular, poate fi folosita cu succes si la edentatii.
Tehnica Maccary:
Punctia anestezica se face mai sus la 1.5 mm de suprafata ocluzala a molarilor si la 2-3 mm inauntrul
crestei temporale.
Acul patrunde oblic, seringa venind in dreptul incisivului lateral superior de partea opusa. Introducindu-se
acul in profunzime 15 mm, el va ajunge in mijlocul fetei interne a ramurii ascedente, deasupra spinei
Spix, unde se lasa depozitul anestezic.
Tehnica Sargenti:
Prin aceasta tehnica, se injecteaza direct solutia anestezica la nivelul gaurii mandibulare, evitindu-se
introducerea prea profunda a acului, care dupa Sargenti da prea multe esecuri.
Intepatura se face inantrul creste temporale, la 8-10 mm deasupra planului de ocluzie al molarilor, dind
acului o directie transversala prin deplasarea seringii, care vine in contact cu arcada dentara superioara, in
zona canin-premolari de partea opusa.
Dificulatati:
Exista variatii individuale in configuratia anatomica a structurilor locale, ce pot determina dificultati in
efectuarea corecta a tehnicii, care se traduc prin neinstalarea anesteziei, cum ar fi:
Variatii de forma si dimensiune ale spinei Spix
Inclinare variabila a ramurii mandibulare fata de planul sagital (prea oblica sau paralela cu
planul sagital)
Variatii in latime a ramurii mandibulare.
Variabilitatea pozitiei gaurii mandibulare in plan vertical (la copii este mai jos decit la adulti, la
batrinii edentati este mai greu de localizat din cauza lipsei unui reper important planul de
ocluzie al molarilor).
Prezenta de ramuri nervoase accesorii de inervatie a pulpei dentare (in general la premolari si
molari). Este posibil ca ramurile sa provina din fibre senzitive satelite ale n.milohioidian sau din
fibre sensitive somatice, satelite ale simpaticului.
Accidente
In timpul patrunderii acului pot fi intepate vasele alveolare care se afla in spatiul pterigomandibular,
impreuna cu formatiunile nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior, n.bucal).
Patrunderea anestezicului in vas va duce la antrenarea anestezicului in circulatie producind: polare,
palpitatii si lipotimii. Acest neajuns se evita prin aspirarea de control inainte de ainjecta substanta. De
asemenea, inteparea vaselor va duce la formarea de hematoame in spatiul pterigo-mandibular car se pot
infecta.
Daca se introduce acul medial de plica pterigomandibulara se va infiltra peretele faringian. In acesta
situatie nu se va instala anestezia in teritoriul pe care urmeaza sa se intervina, in schimb se va produce o
tumefactie voluminoasa in zona pilierilor, bolanvii acuzind jena in deglutitie.

Patunderea prea posterior in spatiu pterigo-mandibular va conduce acul in loja parotidei, urmata de
anezia n.facial tradusa prin paralizia tranzitorie a muschilor fetei pe partea respectiva. Tot ca accidente se
mai citeaza inteparea venei faciale posterioare sau chiar artera carotida externa.
Daca punctia se practica prea lateral, acul ia contact cu ramul mandibular si nu se va obtine anestzia.
In aceste cauzuri fie se retrage acul si se va reorienta prin tatonare usoara, fie se va repeta puntia (dupa ce
s-a schimbat acul) mai medial.
Cind punctia se practica prea sus (mai cranial), solutia anestezica poate difuza prin incizura sigmoida,
ducind la pareza m.maseter cu edem regional.
Unoeri se poate infiltra n.auriculotemporal cu senzatia de anesteziere a urechii externe. Ruperea acului
se poate produce atunci cind se utilizeaza ace folosite de mai multe ori, in schimbarile bruste de directie a
acului, cind pacientul schimba brusc pozitia capului in timpul anesteziei a acului, cind pacientul schimba
brusc pozitia capului in timpul anesteziei si in deschiderile exagerate ale cav bucale in timpul anesteziei
cind intra brusc in tensiune lig pterigomandibular care poate rupe acul.
5.

Anestezia mandibular (torusal), procedeul Vaisbrem.

N. dentar inferior, n.lingual si n.bucal se gasesc foarte aproape unul de altul la nivelul tuberculului
mandibular.
Tehnica anesteziei:
Bolnavul cu gura larg deschisa.
Locul intepaturii:
la dentati: in afara plicii pterigomandibulre, la 0,5 cm. sub planul ocluzal molar sup.
la edentati: in afara plicii pterigomandib., la 1,5 cm sub planul crestei alv. maxilare.
Directia acului: perpendiculara pe mucoasa la locul intepaturii, corpul seringii fiind spre comisura de
partea opusa in dreptul premolarilor sau molarilor.
Profunzimea: 1,5-2 cm. (Pana cand acul intalneste osul la nivelul tuberculului mandibular, se lasa
anestezic pt. n. Dentar inf. si n. bucal. Se retrage acul 5 mm si se depoziteaza anestezic pt. n. lingual.)
6.

Anestezia n. alveolar inferior pe cale exobucal submandibular.

Calea cutanata se utlizeaza in cazurile in care accesul oral este impiedicat de trismus, procese inflamatorii
si tumori. Metoda este folosita si pt interventiiile practicate pe mandibula sau plaseul bucal, pe cale
cutanata.
Bolnavul va fi pozitionat cu capul in extensie accentuata si rotat de partea opusa pt a degaja regiunea
submandibulara si a se pune mai bine in evidenta relieful osos bazilar si unghiul mandibulei.
Locul de punctie:
Sub marginea inferioara a mandibulei si la 1.5 cm ( un lat de deget) inaintea marginii posterioare a
ramului mandibular. Tesuturile moi submandibulare vor fi imobilizate pe os prin presare cu degetele,
fixindu-se in acest mod puctul de puctie.
Directia acului:
Este de jos in sus traversind partile moi pina cind se ajunge pe planul osos al marginii inferioare a
mandibulei, pe versantul sau intern;
se traverseaza insertia inferioara a m.pterigoidian intern, mentinind directia acului verticala pe fata
interna a ramului mandibular, pastrind permanent contactul cu osul;
acul va avea o directie paralela cu marginea posterioara a ramului mandibular si la 1.5 cm inaintea
acesteia.
Depozitul anestezic va trebui lasat la aproximativ 4-4,5 cm adincime, pt ca substanta anestezica sa vina in
contact cu n.alveolar inainte ca acesta sa patrunda in gaura mandibulara. Din aceasta cauza, acul va
trebuie sa aiba lungimea de 7-8 cm.
Dificultati:
Rugozitatile osoase din zona de insertie a m.pterigoidian intern pot fi uneori mai proeminente, creind un
obstacol in calea acului.

Pt a le depasi, punctia se va face mai medial de marginea bazilara mandibulara, tatonindu-se cu acul pe
masura ce se patrunde in profunzime.
7.

Anestezia n. alveolar inferior pe cale exobucal retromandibular.

Pozitia bolnavului este cu capul rotat pe partea opusa. Se repereaza marginea posterioara a ramului
mandibular, unghiul si radacina longitudinala a zigomei.
Locul de punctie:
Sub lobulul urechii, la jumatatea distantei dintre radacina longitudinala a zigomei si unghi, imediat
inapoia marginii posterioare a ramului mandibular.
Este necesar sa se preseze partile moi in momentul punctiei cu indexul minii stingi, fixindu-se in acelasi
timp si punctul de intepatura.
Directia acului:
Orizontala, direct inainte, pina se ajunge pe os si apoi usor inauntru pastrind tot timpul contactul cu fata
interna a ramurei mandibulare.
Injectarea anestezicului se face la adincimea de 2,5 cm. La bolanavii cu partile moi mai abundente se va
patrunde cu acul 3-4 cm. Procedeul este dificil de executat la pacientii supraponderali, ca si la cei cu
hipertrofii parotidiene.
Accidente
Nerespectarea tehnicii in timpul travversarii glandei parotide poate duce la lezarea cu acul a n.facial,
a.carotide externe sau a v.jugulare.
8.

Anestezia n. alveolar inferior pe cale exobucal subzigomatic Bershet-Dubov).

Se utilizeaza exceptional, si anume, atunci cind pacientul prezinta trismus, procese inflamatorii
perimandibulare, tumrori chistice voluminoase ale unghiului si ramului mandibular sau alte obstacole,
care impiedica accseul pe celelalte cai.
Sa patrunda acul prin incizura sigmoida si este necesar un ac curb care sa se insinueze in spatiul
pterigomandibular, ocolind incizura temporo-zigomatica.
Pozitia bolnavului este cu capul in continuarea trunchiului si rotat de partea opusa. Se repereaza prin
palpare marginea inferioara a arcadei zigomatice, inaintea condilului temporal si se fixeaza pulpa
degetului pe aria tegumentara usor deprisibila dintre aceasta margine si insizura sigmoida.
Locul de punctie:
In dreptul incizurii sigmoide, imediat cub marginea inferioara a arcadei zigomatice.
Directia acului:
La inceput orizontala spre linia mediana (inauntru) traverseaza pielea si m.maseter, trece deasupra
insizurii sigmoide, inaintea colului condilului mandibular. Dupa ce se depaseste marginea osoasa printr-o
miscare de rotatie, se da acului directia in jos, mergind pe fata interna a ramurii ascendente in conct cu
osul. Se patrunde aproximativ 4 cm, apoi se lasa depozitul anestezic.
Teritoriul anesteziat prin anestia la spina Spix pe caile orala sau externa descrise:
Anestezia osului, periodontiului, dintii jumatatii respective mandibulei.
Anestezia mucoasei gingivo-alveolare vestibulare in zona incisivilor, caninelor si premolarilor
inferiori.
Anestezia tegumentului si mucoasei buzei inferioare ca si tegumentului barbiei in jumatatea
respectiva.
Deasemenea, in afara n.alveolar se anesteziaza prin acelasi tehnica si n.lingual cu anestezia limbii si a
plaseului bucal de aceasi parte.
Incisivii centrali inferiori, primind inervatia din filete rezultate in urma anastomozelor cu ramurile
contracolaterale, impun pt anestezierea lor anestezia bilaterala.