SPITALUL CLINIC CF IASI

Versiunea: 1.1.

PROCEDURI

Document: Original

PRIVIND PASTRAREA
ASEPSIEI

Cod: PS- 003

Data: 6 .01.2014
Pag. 1 din 6
Rev.0

PROCEDURI

SPITALUL CLINIC CF IASI

PRIVIND PASTRAREA
ASEPSIEI

ELABORAT

DR. DRUGOCIU PETRUA

MEDIC PRIMAR

6. 01.2014

VERIFICAT

DR. FRUNZ IZABELA

MEDIC PRIMAR

15 .02.2014

APROBAT

DR. GLOD MIHAI

MANAGER

28 .02.2014

Cod: PS- 003

Data: 6 .01.2014
Pag. 2 din 6
Rev.0

Evidenta modificarilor:
Nr.
crt.

Editia/
Revizia

Componenta revizuit

Descrierea modificarii

Ediia I
Revizia 1
Revizia 2
Revizia 3

Data la care se
aplic prevederile
ediiei / reviziei
1.03.2014

Note:
1. Acest document conine informaii i date care sunt proprietatea Spitalului Clinic CF Iai .
2. Prezenta procedur de sistem este destinat utilizrii exclusive pentru propriile cerine.
3. Utilizarea integral sau parial a acestei proceduri n orice scop sau activitate sau reproducerea par ial/integral n orice
publicaie i prin orice procedeu (electronic, mecanic, fotocopiere, microfilmare etc.) este interzis fr acordul scris al
PROPRIETARULUI.

1.

SCOP

1.1.

1.3.

Procedura are drept scop prevenirea infec iilor nosocomiale intraspitalice ti respectnd tehnicile i
circuitele asptice n spital.
Prevederile prezentei proceduri se aplica de catre personalul stabilit conform legislatiei, de Managerul
Spitalului.
Precizarea (definirea) activitatii la care se refera procedurile de lucru.

2.

DOMENIU DE APLICARE - OBIECTIVELE PROCESULUI

1.2.

2.1. Prezenta procedura se aplic in cadrul Spitalului Clinic CF Iasi n toate seciile i compartimentele spitalului.
2.2. Prevederile prezentei proceduri se aplica de catre personalul stabilit conform legislatiei, de Managerul
Spitalului.
2.3. Precizarea (definirea) activitatii la care se refera procedurile de lucru

3.

DOCUMENTE DE REFERIN - LEGISLAIE

3.1. SR EN ISO 9001:2008, Sisteme de management al calitatii. Cerinte.

3.2. SR ISO 9000:2006, Sisteme de management al calitatii. Princiipii fundamentale si vocabular.
3.3. SR EN ISO 9004:2001, Sisteme de management al calitatii. Linii directoare pentru imbunatatirea
performantelor.
3.4. OMS nr.972/2010, pentru aprobarea Procedurilor, standardelor si metodologiei de acreditare a spitalelor
3.5. OMS nr. 916 /2006 - Norme de supraveghere, prevenire i control al infeciilor nosocomiale n unitile
sanitare
3.6. OMS nr. 914/2006 - Norme privind condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc un spital n vederea obinerii
autorizaiei sanitare de funcionare
3.7. Epidemiologie practic pentru medicul de familie; Bocan I.S., Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu,
Cluj;1999
3.8. OMS 261/2007- Normele tehnice privind curarea, dezinfecia i sterilizarea n unitile sanitare
3.9. OMS: Prevenirea infeciilor intraspitaliceti, Ghid practic, edit. a 2-a, 2002

3.10 Manual de nursing

3.11. Ghid de management al infectiilor nosocomiale

4.

DEFINITII I PRESCURTRI

4.1. DEFINITII ALE TERMENILOR

Procedura de lucru Prezentare formalizata, in scris, a tuturor pasilor ce trebuie urmati, a metodelor de lucru
stabilite si a regulilor de aplicat in vederea realizarii activitatii, cu privire la aspectul procesual
Editia a unei proceduri de lucru Forma initiala sau actualizata, dupa caz, a unei proceduri operationale,
aprobata si difuzata
Revizia in cadrul unei editii Actiunile de modificare, adaugare, suprimare, sau alte asemenea, dupa caz, a
unei sau a mai multor componente ale unei editii a procedurii operationale
Versiunea: 1.1.

Document: Original

SPITALUL CLINIC CF IASI

PROCEDURI

PRIVIND PASTRAREA
ASEPSIEI

Cod: PS- 003

Data: 6 .01.2014
Pag. 3 din 6
Rev.0

Igiena minilor este cel mai important i uneori singurul mod de prevenire a contaminrii i diseminrii agenilor
microbieni.
Curare - etapa preliminar obligatorie, permanent i sistematic n cadrul oricrei activiti sau proceduri de
ndeprtare a murdriei (materie organic i anorganic) de pe suprafee (inclusiv tegumente) sau obiecte, prin
operaiuni mecanice sau manuale, utilizndu-se ageni fizici i/sau chimici, care se efectueaz n unitile sanitare
de orice tip, astfel nct activitatea medical s se desfoare n condiii optime de securitate;
Dezinfecie - procedura de distrugere a microorganismelor patogene sau nepatogene de pe orice suprafee
(inclusiv tegumente), utilizndu-se ageni fizici i/sau chimici;
Produse biocide - substanele active i preparatele coninnd una sau mai multe substane active, condiionate
ntr-o form n care sunt furnizate utilizatorului, avnd scopul s distrug, s mpiedice, s fac inofensiv i s
previn aciunea sau s exercite un alt efect de control asupra oricrui organism duntor, prin mijloace chimice
sau biologice;
Substan activ - o substan sau un microorganism, inclusiv un virus sau o ciuperc (fung), ce are o aciune
general sau specific asupra ori mpotriva organismelor duntoare;
Produs detergent-dezinfectant - produsul care include n compoziia sa substane care cur i substane care
dezinfecteaz. Produsul are aciune dubl: cur i dezinfecteaz;
Dezinfecie de nivel nalt - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea bacteriilor, fungilor,
virusurilor i a unui numr de spori bacterieni pn la 10 -4;
Dezinfecie de nivel intermediar (mediu) - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea
bacteriilor n form vegetativ, inclusiv Mycobacterium tuberculosis n form nesporulat, a fungilor i a
virusurilor, fr aciune asupra sporilor bacterieni;
Dezinfecie de nivel sczut - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea majoritii bacteriilor n
form vegetativ, a unor fungi i a unor virusuri, fr aciune asupra micobacteriilor, sporilor de orice tip, viruilor
fr nveli i a mucegaiurilor;
Antiseptic - produsul care previne sau mpiedic multiplicarea ori inhib activitatea microorganismelor; aceast
activitate se realizeaz fie prin inhibarea dezvoltrii, fie prin distrugerea lor, pentru prevenirea sau limitarea
infeciei la nivelul esuturilor;
Asepsia i antisepsia reprezint elementele necesare i neseparabile ale procesului de dezinfecie.
Asepsia ( gr a= fr, sepsis= putrefacie ) reprezint ansamblul de msuri prin care se mpiedic contactul dintre
germeni i plaga operatorie sau accidental. Deoarece se previne infecia, asepsi
este o metod
profilactic
Antisepsia ( gr anti= mpotriva, sepsis= putrefacie ) reprezint totalitatea mijloacelor prin care se urmrete
distrugerea
germenilor prezeni ntr-o plag, pe tegumente sau n mediu. Ea
este o metod curativ
ASEPSIA i ANTISEPSIA se completeaz reciproc i se folosesc simultan, alctuind mpreun sterilizarea, care
reprezint forma cea mai complet de dezinfecie.
4.2. PRESCURTRI
Nr.
Crt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Abrevierea
P.O.
E
V
A
Ap.
Ah.
PC
SCM
RMC

10

Comisie

11
12
13
14
15
16

OMS
OUG
CPCIN
ISP
SCA
NaDCC

Termenul abreviat
Procedur operaional
Elaborare
Verificare
Aprobare
Aplicare
Arhivare
Preedintele Comisiei
Sistem de Control Managerial
Responsabil cu managementul calitii
Comisia de monitorizare, coordonare i ndrumare metodologic a dezvoltrii
sistemului de control managerial
Ordin al Ministrului Sntii
Ordonan de Urgen
Compartimentul de Prevenire i Control al Infeciilor Nosocomiale
Institutul de Sntate Public
Compui Cuaternari de amoniu
Di cloro izocianat de sodiu

5.
DESCRIEREA PROCEDURII
Abordarea ca proces a realizarii serviciului medical:
Asepsia foloseste o multitudine de metode fizice si chimice.
- mijloace mecanice: curatirea mecanica si spalarea (se adreseaza instrumentarului, materialului moale,
minilor chirurgului si cmpului operator);
Versiunea: 1.1.

Document: Original

SPITALUL CLINIC CF IASI

PROCEDURI

PRIVIND PASTRAREA
ASEPSIEI

Cod: PS- 003

Data: 6 .01.2014
Pag. 4 din 6
Rev.0

- caldura uscata (flambare, calcare, ncalzire la rosu, sterilizare cu aer cald - Poupinel) si caldura umeda
(fierbere, autoclavare);
- sterilizare la rece: mijloace radiante (raze ultraviolete, raze gamma, ultrasunete), sterilizare chimica
(formol sub forma de vapori la rece sau la cald, etilenoxid).
Pentru pastrarea asepsiei in saloanele aseptice se va avea in vedere:
Asepsia se adreseaza tuturor momentelor ce prezinta riscul contaminarii saloanelor aseptice; ea presupune
urmatoarele masuri luate pentru:
CIRCULAIA PERSONALULUI N SPITAL

Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de ngrijire pe compartimente septice si aseptice n toate turele.
n cazul n care necesitatile serviciului, garzi, urgente, impun medicului de a trece de la un sector septic la
unui aseptic, acesta are obligatia de a-si spala si dezinfecta minile si de a schimba echipamentul de
protectie.
Interzicerea circulatiei personalului de la sectiile septice la cele aseptice si invers, cu exceptia medicilor.
Interzicerea accesului n salile de operatie celor care nu face parte din echipa de interventie, cu exceptia
persoanelor cu drept de control stabilite prin norme. Acestea pot intra n sala odata cu echipa sau ntre
interventii, dar nu n timpul interventiilor.
Interzicerea accesului altui personal dect cel destinat pentru lucru n locurile respective n blocul alimentar,
spltorie si n statiile de sterilizare.

UTILIZAREA ECHIPAMENTULUI DE PROTECIE

Portul echipamentului de protectie prevazut de normele MS, pe tot timpul prestatiei n unitate, de catre
personalul medico-sanitar ct si de persoanele care presteaza o activitate ocazionala sau dirijata (elevi,
studenti, personal de ntretinere).
Portul obligatoriu al echipamentului pentru interventii chirurgicale de catre personalul care lucreaza n
interventii n salile de operatii si de nasteri.
Schimbarea obligatorie a echipamentului de catre personalul dare lucreaza n sectii cu compartimente septice
la iesirea din salonul respectiv.
Personalul care lucreaza n sectii septice precum si n sectii cu receptivitate mare (anestezie terapieintensiva) va purta obligatoriu halate colorate diferit. Se recomanda culoarea galbena pentru personalul din
sectiile septice si culoarea albastra pentru personalul din sectiile cu receptivitate mare. Interzicerea accesului
n spital a personalului retribuit sau a celui ocazional sau dirijat cu haine si ncaltaminte de strada n sectiile de
anestezie terapie-intensiva, blocuri operatorii.

OBLIGAII PRIVIND ACTUL MEDICAL

Efectuarea anamnezei si a examenului clinic complet la internare, n scopul depistarii oricarei infectii sau boli
transmisibile (sau suspiciuni de boala transmisibila) si n caz de suspiciune, recoltarea imediata a probelor
pentru examene microbiologice.
Urmarirea n cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor si simptomelor caracteristice starii de infectie
respiratorie (coriza, tuse, stranut), boala diareica (scaune diareice, varsaturi, etc), infectie cutanata, urinara,
genitala, infectie la plaga, sindrom febril, etc.
Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la aparitia primelor semne de infectie, nainte
de administrarea de antibiotice sau chimioterapice.
Recoltarea probelor de laborator la contacti pentru depistarea purtatorilor, la orice suspiciune epidemiologica.
Tratamentul cu antibiotice si chimioterapice orientat n functie de antibiograma si evolutia clinica a bolnavului,
a metodelor si tehnicilor celor mai adecvate n efectuarea interventiilor chirurgicale, exploratorii si terapeutice,
pentru evitarea complicatiilor septice.
Respectarea cu strictete a regulilor de tehnica aseptica specifice fiecarei proceduri medico-chirurgicale, n
scopul eliminarii contaminarii sterilelor si evitarii introducerii microorganismelor n tesuturile si mucoasele
organismului n timpul efectarii acestor proceduri.
Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticlute, borcane) folosite pentru diagnostic de laborator, dupa
fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, nainte de spalare, iar dupa spalare vor fi din nou sterilizate la
autoclav.
Versiunea: 1.1.

Document: Original

SPITALUL CLINIC CF IASI

PROCEDURI

PRIVIND PASTRAREA
ASEPSIEI

Cod: PS- 003

Data: 6 .01.2014
Pag. 5 din 6
Rev.0

Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii decedati n spital cu diagnostic de infectie

(cauza principala sau asociata).
Mentionarea n foaia de observatie a oricarei stari de infectie (simptome, semne) a probelor pentru diagnostic
microbiologic si a datei recoltarilor, a rezultatelor examenelor de laborator, diagnosticului si tratamentului
antiinfectios.
Mentionarea n foaia de observatie a diagnosticului de infectie intraspitaliceasca, ori de cte ori sunt elemente
clinice si epidemiologice care dovedesc ca infectia a fost contractata n timpul si din cauza spitalizarii.
Raportarea tuturor cazurilor diagnosticate ca infectii intraspitalicesti catre forul ierarhic superior conform
reglementarilor legale.
Asigurarea izolarii prin amplasare si izolarii functionale a bolnavilor receptivi.
Aplicarea masurilor antiepidemice la orice caz de infectie; transferul imediat de boli contagioase a cazurilor
sau suspectilor de boli transmisibile, carantinarea contactilor receptivi n saloane separate, pe perioada egala
cu incubatia maxima de la ultimul contact; izolarea bolnavilor septici n saloane sau compartimente prevazute
pentru aceasta, lund toate masurile de izolare functionala, masuri privind personalul, efectuarea examenelor
microbiologice, dezinfectia obiectelor si a echipamentului, curatenia generala si dezinfectia ncaperilor si a
mobilierului, efectuarea dezinfectiei salonului din care a fost evacuat bolnavul septic sau contagios,
dezinfectia mijloacelor de transport (salvari, autoturisme) care au transportat bolnavi contagiosi.

IGIENA BOLNAVILOR SI ASISTAILOR

Prelucrarea igienica a bolnavului la internare (mbaiere prin dus, taierea unghiilor, la nevoie deparazitare).
Daca starea bolnavului nu permite mbaierea, se asigura spalarea prin stergere umeda.
Cabinetele de consultatii, la internare vor fi dotate cu:termometre dezinfectate, de utilizare individuala
Valve si specule sterile de utilizare individuala n cabinete de obstetrica si cele de ginecologie.
Aleze curate de utilizare individuala
Truse individuale sterile (aparate si lame de ras) pentru toaleta locala
Apasatoare de limba, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.
nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau prin transfer, ntr-un caiet special si
anuntarea lor la centrul sanitar-antiepidemic.
Consultarea, trierea si repartizarea bolnavilor de la internare si conducerea lui de catre infirmiera la salonul la
care a fost repartizat.
Asigurarea de lenjerie curata pentru fiecare bolnav nou internat si schimbarea acesteia ori de cte ori e nevoie
si cel putin o data pe saptamna.
La bolnavii care prezinta incontinenta de urina sau fecale, la cei care au varsaturi, supuratii, salteaua se
acopera cu o musama sau husa de plastic care se spala si se va sterge cu solutie dezinfectanta zilnic, precum
si ori de cte ori e nevoie.
Asigurarea spalarii paturilor, huselor (dosurilor) de perna si de saltea ori de cte ori e nevoie si cel putin
semestrial.
Asigurarea n timpul internarii a toaletei zilnice a bolnavilor si mbaierea acestora cel putin odata pe
saptamna si de cte ori e nevoie. mbaierea obligatorie n ziua dinaintea operatiei a bolnavilor ce se supun
interventiilor chirurgicale (exceptie urgentele).
Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individuala, pentru fiecare bolnav.
Asigurarea asistatilor la care este necesar, cu plosca, urinar, dezinfectat si uscat, nainte de fiecare utilizare.
Interzicerea purtarii n spital, de catre bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale ale bolnavilor vor fi
depuse la magazia pentru efectele bolnavilor.
Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitati.
Reglementarea circulatiei bolnavilor n special (n asa fel nct sa fie respectate izolarile stabilite) si
programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerari si ntlnirea bolnavilor septici si
potential septici cu cei receptivi.
Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau cana pentru baut apa, sapun prosoape si hrtie igienica) si
asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat si de corp conform baremurilor si schimbarea
acesteia la 3 zile si ori de cte ori e nevoie.
Instruirea bolnavilor (si familiei) sa-si procure pasta si perie de dinti, batiste si pieptene.
Educarea permanenta a bolnavilor asupra comportamentului igienic n spital.

IGIENA LENJERIEI
Versiunea: 1.1.

Document: Original

PROCEDURI

SPITALUL CLINIC CF IASI

PRIVIND PASTRAREA
ASEPSIEI

Cod: PS- 003

Data: 6 .01.2014
Pag. 6 din 6
Rev.0

Colectarea lenjeriei de pat si de corp utilizate va fi facuta n saci de doc curati care se nchid la gura imediat
dupa colectare. Lenjeria cu umiditate excesiva se colecteaza n saci de material plastic sau impermeabilizati.
Sacii care s-au folosit pentru colectarea si transportarea lenjeriei se dezinfecteaza chimic dupa fiecare
transport. Dupa dezinfectare sacii se spala odata cu lenjeria.
Efectuarea spalarii mecanice a rufariei dupa prescriptiile producatorului aparaturii privind procesul de spalare
si respectarea timpului de spalare cu apa la cel putin 80C timp de 30 de minute sau 60 timp de 60 de
minute.
Rufaria de pat si corp provenita de la secia dermato-venerice si de la bolnavii septici, precum si cea
murdarita cu snge sau produse patologice va fi colectata separat si transportata la spalatorie unde se supune
dezinfectiei chimice nainte de spalare. Aceasta lenjerie se spala separat.
Calcatul obligatoriu al ntregii lenjerii folosite n spital n afara celei supuse sterilizarii.
Asigurarea depozitarii separate a lenjeriei curate, n spatii separate ferite de praf si umezeala si de posibilitati
de contaminare prin insecte sau rozatoare.

CONTROLUL MICROBIOLOGIC

6.

Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar si a asistatilor

Personalul medico-sanitar, bolnavii si asistatii se controleaza microbiologic (probe de pe tegumente, din
secretii nazale si faringe, materii fecale si altele) ori de cte ori este nevoie, la aparitia cazului
(suspectului) de infectie intraspitaliceasca.. Examenele se efectueaza pentru bolnavii si asistatii contacti
cu cazul respectiv (sau expusi la acelasi focar de risc) si personalul care a participat la ngrijirea lui.
Aceste controale nu nlocuiesc examenele medicale la angajare si controalele medicale periodice
prevazute HGR nr. 355/2007 privind supravegherea sntii lucrtorilor
Controlul microbiologic al sterilizarii se efectueaza pentru stabilirea modalitatilor de ncarcarea aparatelor
dupa interventiile de ntretinere si lunar, pentru fiecare aparat. Controlul microbiologic al sterilitatii materialelor
sanitare se efectueaza lunar iar controlul apei sterile de la salile de operatie, saptamnal.
Controlul microbiologic al conditiilor de igiena (aeromicroflora, suprafete si inventar moale, utilaje din blocurile
alimentare) se efectueaza n urmatoarele mprejurari:
o n maternitati, sectii de nou-nascuti, prematuri, distrofici, sectii de pediatrie (pentru copii 0-3 ani), la
aparitia oricarui caz de infectie interioara.
o n celelalte sectii, la aparitia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infectii intraspitalicesti si ori
de cte ori frecventa crescuta a cazurilor de infectie ridica ipoteza unor greseli de tehnica aspetica
sau a unor surse sau cai de transmisie din mediul spitalicesc.
manipularea si administrarea medicamentelor injectabile elaborate n farmaciile de spital
Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectueaza pentru verificarea modului de
preparare, pastrare si administrare
Controlul microbiologic al conditiilor de transport, depozitare, preparare si distribuire a alimentelor se
efectueaza conform normelor n vigoare.
Controlul curateniei de rutina se face prin observare directa. Controlul eficientei metodelor de curatenie si
dezinfectie se face n urmatoarele mprejurari:
o verificarea eficientei metodelor folosite, periodic planificate n cadrul autocontroalelor
o la introducerea de noi metode, aparate, substante sau produse de curatenie si dezinfectie;
o In izbucniri epidemice, cnd se presupune ca frecventa mbolnavirilor este legta de ficienta de
dezinfectie

RESPONSABILITI

Conducerea instituiei asigurarea resurselor umane i materiale pentru punerea n practic a procedurii
Personalul medical de specialitate ntocmirea procedurilor i instruciunilor de lucru
Personalul medical punerea n practic a protocoalelor i instruciunilor de lucru
CSCIN ntocmirea protocoalelor i instruciunilor de lucru.
6.1. Manager
Aprob prezenta procedura de lucru.
6.2. Director medical
Avizeaza prezenta procedura de lucru.
Urmreste aplicarea prevederilor prezentei proceduri de lucru.
6.3. SPCIN
Versiunea: 1.1.

Document: Original

SPITALUL CLINIC CF IASI

PROCEDURI

PRIVIND PASTRAREA
ASEPSIEI

Cod: PS- 003

Data: 6 .01.2014
Pag. 7 din 6
Rev.0

Elaboreaza prezenta procedura de lucru.

Urmreste aplicarea prevederilor prezentei proceduri de lucru.
6.4. Medic sef sectie/compartiment
Dispune i urmreste aplicarea prevederilor prezentei proceduri de lucru.
6.5. Asistenta sefa din sectie/compartiment
Aplic i urmreste aplicarea prevederilor prezentei proceduri de lucru.
6.6. Asistentii medicali din sectia cu paturi
Aplic i urmresc aplicarea prevederilor prezentei proceduri de lucru de catre personalul auxiliar sanitar.
6.7. Infirmiera/Ingrijitoarea
Aduce la ndeplinire msura.
6.8. RMC
Verifica modul de respectare a prevederilor prezentei proceduri.

7.

MASURI PENTRU MANAGEMENTUL CALITII

7.1 Prezenta procedura se revizuieste o data la doi ani sau ori de cate ori se constata necesitatea, prin grija RMC.
7.2. Urmarirea implementarii prevederilor prezentei proceduri este condusa de catre RMC.
7.3. Utilizatorii procedurii care observa neconcordante in continutul procedurii, intre proceduri sau intre proceduri si
modul de desfasurare a activitatii au obligatia de a le comunica imediat RMC, care analizeaza modalitatea de
solutionare.

8.

INREGISTRARI ALE CALITATII

8.1. Procese Verbale de instruire la angajare i periodic.

8.2. Evaluare periodic.

9.

EVIDENE, NREGISTRRI, ANEXE

Anexe: Programul anual DDD pe spital.

- Registre
- Protocoale

Versiunea: 1.1.

Document: Original