Reglarea ventilaiei pulmonare

Cuprinde totalitatea mecanismelor prin intermediul crora procesul de ventilaie pulmonar se

adapteaz ca i ritm, frecven i amplitudine necesitilor organismului.
Din punct de vedere temporal, aceast reglare se face:
1. pe termen scurt (respiraie cu respiraie) n vederea realizrii celui mai sczut lucru mecanic
respirator. Acesta depinde de proprietile mecanice ale aparatului toraco-pulmonar i rezistena
la flux in cile aeriene.
2. pe termen mediu, pentru a menine constante concentraiile sanguine ale gazelor respiratorii i a
pH-ului organismului
Din punctul de vedere al mecanismelor de reglare, ventilaia pulmonar este un act reflex involuntar,
dotat cu automatism propriu dar a crui efector sunt muchii striai; din acest motiv, el poate fi controlat
i voluntar.
Ca urmare, n reglarea ventilaiei pulmonare trebuie descrii centrii automatismului respirator,
reflexele care moduleaz activitatea acestor centri i controlul voluntar al respiraiei.

Centrii automatismului respirator

Identificarea localizrii acestor centrii s-a fcut iniial prin metoda clasic a secionrii axului nervos
cerebro-medular la diverse niveluri.
Observaiile n acest sens nu sunt deloc recente, primele experimente fiind fcute de Galenus, n calitate
de medic al gladiatorilor din oraul grecesc Pergamon. El a observat c o seciune traumatic la nivel nalt
a mduvei cervicale determin oprirea imediat a respiraiei, n timp ce seciunea la nivel cervical
inverior produce paralizia membrelor dar respiraia poate continua. Prin reproducerea de asemenea
leziuni i la animale vii, Galenus a concluzionat corect c creierul trimite informaii diafragmului prin
intermediul mducei cervicale.
n perioada anilor 1920, Lumsden repet astfel de experimente la pisic, demostrnd c seciunea spinomedular (ntre mduva spinrii i bulb) determin ntreuperea ventilaiei ca urmare a pierderii
impulsurilor descendente n spre frenic i muchii intercostali, dar cu pstrarea activitii muchilor
inervai de nervi al cror corp celular se afl la niveluri superioare seciunii (faringele, laringele). Aceasta
demonstreaz c centrii care realizeaz automatismul respirator se gsesc deasupra seciunii spinomedulare.
Seciunea ponto-medular (ntre bulb i punte) menine respiraia, dar modific alternana normal
inspir-expir (pattern gasping). sugernd c la nivel bulbar exist substratul neuronal pentru
automatismul respirator iar puntea contribuie doar la pattern-ul respirator normal.
Rezultatele studiilor bazate pe secionri i distrugeri la diferite nivele ale trunchiului cerebral n condiii
de narcoz trebuie ns interpretate cu rezerv, dat fiind efectuarea lor n condiii mult diferite de cele
fiziologice.
Neuronii implicai n respiraie sunt situai n anumii centri care grupeaz neuroni cu funcii
asemntoare i activitate nalt integrat.
Acest concept pornete de la faptul c n anii 1930, Gesell i colab folosesc microelectrozi extracelulari
pentru a nregistra descrcrile neuronale la nivel bulbar, demostrnd c anumii neuroni i cresc

descrcrile n timpul inspirului (neuroni inspiratori) n timp ce alii fac acelai lucru n expir (neuroni
expiratori).
n realitate ns, funcionalitatea acestor centrii este destul de greu de evaluat, nu toate grupele
neuronale care descarc ntr-o anumit faz a respiraiei jucnd un rol direct n reglarea ei.
Acesta este i motivul pentru care noiunea de centru inspirator sau expirator este nlocuit n prezent
prin aceea de grup neuronal denumit dup poziia sa anatomic i n care pot coexista neuroni cu funcii
diferite. Din punct de vedere funcional, neuronii acestor grupuri neuronale se clasific n neuroni
motori (inerveaz muchii respiratori), neuroni premotori (inerveaz neuronii motori) i
interneuroni (au conexiuni locale).
Aceste grupuri neuronale sunt localizate n formaiunea reticulat, simetric fa de linia median
La nivel bulbar, se disting dou grupuri neuronale, grupul respirator dorsal i grupul respirator ventral.
Grupul respirator dorsal (DRG)
Se ntinde pe aproximativ 1/3 din lungimea bulbului fiind localizat bilateral n i n jurul nucleului
tractului solitar (NTS).
Acesta este un important centru senzorial, fiind sediul proieciei fibrelor aferente ale
glosofaringianului (IX) i vagului (X) care transmit informaii de la chemo i baroreceptorii carotidieni
i aortici legate att de pO2, pCO2 i pH din sngele arterial ct i de nivelul presiunii arteriale. n plus
sunt transmise i informaii de la diferii receptori pulmonari, mai ales cei de distensie.
Dincolo de rolul ca i centru senzorial, DRG mai conine interneuroni locali i neuroni premotori care
se proiecteaz direct pe neuronii motori inspiratori din mduv (orginea nervului frenic pentru diafragm
i a nervilor spinal pentru mm intercostali externi) i grupul respirator ventral.
Neuronii premotori ai DRG posed un automatism propriu genernd un semnal a crui intensitate crete
progresiv n timpul inspirului (ramp signal), apoi se ntrerupe brusc n expir. Avantajul acestui
comportament este faptul c el genereaz o cretere progresiv a volumului pulmonar n inspir i nu
spasme inspiratorii.
Grupul respirator ventral (VRG)
Se ntinde n i n jurul unei serii de nuclei care formeaz o coloan de neuroni care merge de la punte
pn aproape de mduva spinrii, fiind astfel considerabil mai lung dect DRG.
Acest grup conine att neuroni inspiratori ct i expiratori.
Ca i DRG, VRG conine interneuroni locali i neuroni premotori. Diferit de DRG, VRG conine de
asemenea i neuroni motori care inerveaz muchii faringelui i laringelui. Informaiile senzoriale
referitoare la funcia pulmonar ajung aici indirect, via DRG.
VRG cuprinde trei regiuni avnd funcii specifice:
(1) Partea rostral (complexul Btzinger, BtC) conine interneuroni care controleaz activitatea
regiunii caudale
(2) Partea intermediar conine neuroni motori somatici care prsesc bulbul pe calea nervilor
cranieni IX i X, inervnd faringele i laringele i maximaliznd calibrul cilor aeriene n timpul inspirului.
Conine de asemenea neuroni premotori care se proiecteaz pe neuronii motori spinali i bulbari.
Polul rostral al prii intermediare al VRG este un grup de neuroni inspiratori definit ca i complexul preBtzinger (preBtC), esenial n generarea ritmului respirator.

Descrierea funciei acestor neuroni a fost fcut la sfritul anilor 80 de ctre un colectiv condus de Jack
Feldman de la UCLA (Smith et al, Science 1991), numele de Btzinger provenind de la productorul german
al sticlei de vin care se afla pe mas n sala unde s-a desfurat o reuniune tiinific legat de aceast tem.
preBtC conine i neuroni opioizi, iar activitatea sa ritmic este suprimat de agonitii opiozi (ex.
morfina), explicnd depresia funciei respiratorii indus de acetia.
(3) Partea caudal conine neuroni premotori care se proiecteaz n mduva spinrii pre neuronii
motori care inerveaz muchii expiratori accesori cu ar fi cei abdominali i intercostalii interni.
Grupurile neuronale bulbare conin substratul care poate genera ritmul respirator de baz. Modul n care
aceti centrii intervin n realizarea alternanei inspir-expir nu este nc clar precizat, fiind implicate mai
multe fenomene:

existena unor neuroni cu proprietii de pace-maker determinate de proprieti intrinseci ale

membranei

existena fenomenului de inhibiie reciproc a diferitelor grupe neuronale

Pornind de la aceste procese. sunt descrise mai multe modele de reele neuronale care funcioneaz
prin inhibiie sinaptic reciproc. Rolul principal a fost mult timp atribuit neuronilor grupului respirator
dorsal (DRG), n ultimii ani fiind luat n considerare grupul preBt.
Grupurile neuronale pontine
Cu toate c bulbul conine substratul neuronal care poate genera ritmul respirator de baz, puntea
conine grupuri neuronale care fac o reglare fin a acestui ritm.
In mod clasic centrii respiratori pontini ar fi reprezentai de centrul pneumotaxic i centrul apneustic.
Centru apneustic a fost presupus a exista la nivelul inferior al punii pornind de la constatarea
stimularea acestei regiuni produce o respiraie caracterizat de inspiruri prelungite separate de scurte
perioade de expir (respiraia apneustic). Impulsurile provind de la acest centru au un efect excitator
asupra neuronilor ispiratori bulbari. Este ns necunoscut n ce msur acest centru exist n realitate,
dei n unele tipuri de leziuni cerebrale grave, acest tip de respiraie anormal poate fi vzut.
Centrul pneumotaxic cuprinde neuroni grupai n zona superioar a punii n nucleul parabrahial
medial i nucleul Kolliker-Fuse. Funcional el intervine n modularea succesiunii inspir-expir avnd rolul
de a ntrerupe inspiraia atunci cnd aceasta a ajuns la amplitudinea maxim. Seciunea imediat
dedesubtul acestui centru produce respiraia apneustic.
Centri nervoi superiori
Activitatea centrilor respiratori bulbo-pontini este modulat prin influena numeroaselor impulsuri
provenite din alte teritorii ale sistemului nervos central realiznd adaptarea comportamental i
voluntar a respiraiei n diferite condiii fiziologice.
Hipotalamusul intervine modificrile respiratorii legate de termoreglare la unele specii animale n
cursul febrei sau modificri hemodinamice. La animale cu blan lipsit de glande sudoripare (cinele)
prezint hiperventilaie intens pentru a evita suprancalzirea. Vehicularea unor volume de aer crescute
n cile aeriene superioare produce important pierdere de cldur prin evaporare. Hipocapnia este
evitat deoarece respiraia superficial interesnd doar spaiul mort.
Hipertermia din cursul febrei, al eforturilor interese sau expunerea la temperatur ridicat induce
hiperventilatie prin aciunea direct a temperaturii asupra hipotalamusului, accelerarea proceselor
metabolice i producerea de metabolii acizi.

Hipotermia are efecte inverse, deprimnd respiraia.

Sistemul limbic are rol n modificrile respiratori ce nsoesc strile emoionale de fric sau furie. Strile
de fric, furia, ca i senzatiile neplcute determin accelerarea respiraiei, n timp ce teama, groaza,
atenia ncordat se nsoesc de oprirea respiraiei.
Adulmecarea mirosurilor presupune implicarea unor modificri respiratori specifice realizate prin
conexiunile sistemul limbic cu cel olfactiv.
Scoara cerebral poate avea influene importante asupra respiraiei, stimuii plecai din ariile motorii i
premotorie ajungnd direct la motoneuronii ce enerveaza muchi respiratori, fr a mai trece prin centrii
bulbo-pontini. Aflata sub control voluntar cortical, respiratia poate fi accelerat, ncetinit sau chiar
oprit pentru scurte perioade de timp.
Posibilitatea realizrii de reflexe condiionate respiratorii (hiperventilaia sportivilor nainte de start),
adaptarea respiraiei n unele situaii psihosociale sau n cursul unor activiti speciale (gimnastica yoga,
vorbirea, cntatul vocal sau la instrumente de suflat) subliniaz n plus rolul scoarei cerebrale n
modularea respiratorie.
Rolul scoareieste ns limitat de mecanisme reflexe induse de variaiile nivelului CO2.

Reflexe care moduleaz respiraia

Activitatea ritmic a centrilor bubo-pontini este modulat prin intermediul mai multor reflexe pornind de
la diferite categorii de receptori, att mecanici ct i chemoreceptori.
Reflexele chemoreceptoare
Scopul final al respiraiei este de a menine concentraiile corespunztoare de O2, CO2 i H+ n snge i
esuturi. Ca urmare, activitatea respiratorie este foarte receptiv la schimbrile fiecruia dintre aceti
parametrii. Reflexele chemoreceptoare sunt declanate de modificrile presiunilor pariale ale gazelor
respiratorii (pO2, pCO2) ca i de variaile de pH rezultate n urma activitii tisulare. Modificrile sunt
detectate de chemoreceptori situai la periferie sau la nivelul sistemului nervos central.
Chemoreceptorii periferici
Sunt reprezentai de corpusculii carotidieni situai la nivelul bifurcaiei arterei carotide comune (a nu se
confunda cu sinusul carotidian) i respectiv corpusculii aortici din vacintatea arcului aortic. Corpusculii
carotidieni au fost studiai mult mai extensiv fa de cei aortici care sunt mai mici i mai puin accesibili.
Prima descriere a funciei lor de chemoreceptori a fost fcut de Corneille Heymans (premiul Nobel n
anul 1938).
Adaptarea funcional a corpusculilor carotidieni const n trei caracteristici importante: (1) extrem de
mici, avnd o greutate de ~2 mg, (2) raportat la dimensiunea lor sunt extraordinar de bine vascularizai,
practic cel mai bine vascularizat esut din ntregul organism, fluxul lor sanguin raportat la greutate fiind
~40x mai mare dect cel al creierului, (3) au o rat metabolic foarte nalt, de ~2-3x mai mare dact
creierul, dar chiar i aa, raportat la vascularizaia foarte intens concentraia gazelor respiratorii n
capilarele lor este practic identic cu cea arterial.
n structura lor au fost descrise celule glomice de tip I, funcionnd ca i chemoreceptori, celule de tip II,
asemnntoare celor gliale cu rol de susinere, capilare fenestrate i terminaii nervoase. Celulele
chemosenzitive au un diametru de ~10 m aezate n grupuri n care comunic una cu alta prin jonciuni
de tip gap. Ele deriv embriologic din neuroectoderm, ca i neuronii, cu care au o serie de caracteristici
comune cum ar fi: (1) inervai de neuroni simpatici preganglionari, (2) conin o mare varietate de canale
voltaj-dependente, (3) depolarizarea declaneaz potenialul de aciune, (4) conin numeroase vezicule
bogate n neuromediatori (acetilcolina, dopamina, noradrenalina, substana P, met-enkefalina).

Stimularea lor determin eliberarea acestor mediatori i declaneaz activarea terminaiilor nervoase
senzoriale. Acestea transmit informaiile pe calea nervului glosofaringian (IX) la nucleul tractului solitar
(parte a DRG).
Corpusculii aortici, mai puin bine studiai par s aib o organizare structural i funcional similar,
impulsurile de la acetia transmindu-se pe calea nervului vag (X) la NTS.
Chemoreceptorii periferici rspund att la modificarea pO2 ct i a pCO2 i pH-ului din sngele arterial.
pO2 pare a reprezenta stimulul principal care acioneaz asupra chemoreceptorilor periferici,
mecanismul prin care acesta influeneaz chemoreceptorii fiind legat de inhibarea permeabilitii
membranei pentru K+ urmat de depolarizarea celular.
Sensibilitatea lor la modificrile pO2 arterial ncepe n jurul a 500 mm Hg. Cu toate acestea, relaia dintre
rata descrcrilor neuronale declanate de chemoreceptor i pO2 este foarte neliniar; un rspuns relativ
mic apare pn pO2 este redus sub 100 mm Hg, dar ncepnd din aceast zon rata crete rapid. Prin
urmare, practic nu exist aproape nici un efect asupra ventilaiei, atta timp ct pO2 rmne mai mare de
100 mm Hg. Dar la presiuni mai mici de 100 mm Hg, ventilaia aproximativ se dubleaz atunci cnd pO2
scade la 60 mm Hg i poate crete de aproape 5x la pO2 foarte mici. Aceast sensibilitate foarte mare face
ca chemoreceptorii periferici s fie principalii responsabili de creterea ventilaiei ca rspuns la
hipoxemia arterial. Pierderea complet a efectului stimululi hipoxic pentru ventilaie apare la pacienii
cu rezecie bilateral a corpusculului carotidian.
Creterea pCO2 stimuleaz de asemenea chemoreceptorii i, n acest fel, crete n mod indirect
activitatea respiratorie. Cu toate acestea, efectele pCO2 asupra chemoreceptorilor centrali sunt mult mai
puternice dect efectele mediate prin chemoreceptorii periferici (~7x mai puternice). Cu toate acestea,
exist o diferen ntre efectele periferice i centrale ale pCO2: stimularea chemoreceptorilor periferici
apare de ~5x mai repede ca stimulare central, aa nct chemoreceptorii periferici ar putea fi deosebit
de importani n rapiditatea de rspuns la pCO2 la debutul efortului.
Scderea pH-ului arterial stimuleaz la om corpusculii carotidieni dar nu i pe cei aortici. Acest lucru se
ntmpl indiferent dac cauza este respiratorie sau metabolic.
Exist de asemenea la nivelul chemoreceptorilor periferici o interaciune ntre efecul diferiilor stimuli.
activarea chemoreceptorilor ca rspuns la scderea pO2 arterial sunt potenate de cretea pCO2 i, la
nivelul corpusculilor carotidieni, prin scderea pH-ului.
Deoarece efectul hipoxiei asupra ventilaiei este modest pentru pO2 mai mare de 60-80 mm Hg, acesta
pare s joace un rol secundar n reglarea fiziologic a ventilaiei la oamenii sntoi la nivelul mrii, la
care rspunsul centrilor respiratori la pCO2 i H+ principalii deteminani.
n timpul eupneei cu pO2 i pCO2 normal, contribuia chemoreceptorilor periferici n reglarea respiraiei
este de aproximativ 20%.
Chemoreceptorii centrali
Sunt rspndii la diverse niveluri ale sistemului nervos central, dar mai ales n zona ventro-lateral a
bulbului, n vecintatea emergenei perechilor IX i X de nervi cranieni, fiind nconjurai de lichidul
cefalo-rahidian (LCR).
Stimulul principal, probabil singurul important care acioneaz asupra acestor chemoreceptori este
reprezentat de concentraia ionilor de H+ din LCR, creterea acesteia stimulnd ventilaia n timp ce
scderea o inhib. pH-ul normal al lichidului cefalorahidian este 7,32, mai puin acid dect pH-ul
plasmatic. Acest lucru se datoreaz faptului c lichidul cefalorahidian conine mult mai puine proteine
dect sngele i prin urmare, are o capacitate de tamponare mult mai mic, doar tamponul HCO3- avnd o
importan semnificativ. Sngele este separat de LCR prin bariera hematoenecefalic, care este slab

permeabil pentru H+ n schimb puternic permeabil pentru CO2. Din acest motiv, modificrile
concentraiei H+ n snge au un efect mult mai puin n stimularea chemoreceptorilor centrali dect
modificrile CO2 n snge, chiar dac CO2 este considerat a stimula aceti neuroni secundar prin
schimbarea concentraiei H+.
Cnd pCO2 n snge crete, CO2 difuzeaz n LCR din spre vasele de snge cerebrale. Mai mult dect att,
vasodilataia cerebral care nsoete pCO2 arterial crescut mrete difuzia CO2. Odat ajuns n LCR
excesul de CO2 reacioneaz cu apa pentru a forma H2CO3- care disociaz rapid n H+ i H2CO3-, elibernd
prin urmare un exces de ioni de H+ care, la rndul lor, stimuleaz chemoreceptorii. Astfel, nivelul CO2 n
snge regleaz ventilaia n principal prin efectul asupra pH-ului LCR. Rezult hiperventilatie care reduce
pCO2 n snge i, prin urmare, n LCR.
n condiii fiziologice, de presiuni normale a gazelor respiratorii, chemoreceptorii centrali sunt principalii
responsabili de ajustarea micrilor respiratorii.
Cu toate acestea, stimularea centrului respirator prin CO2 este doar mare primele cteva ore dup
creterea pCO2 n snge, dar apoi scade treptat n urmtoarele 1-2 zile, la aproximativ 1/5 efectul iniial.
O parte din acest declin rezult din reajustare renal a concentraiie H+ n snge circulant prin creterea
reabsorbiei tubulare a H2CO3- i creterea concentraiei acestuia n snge, leagndu-se de H+. Poate chiar
mai important, dup o perioad de ore, H2CO3- ncepe s difuzeze lent prin bariera hematoencefalic n
spre LCR i se combin direct cu ioni de H+ adiacente chemoreceptorilor centrali, aducnd astfel H+ napoi
la aproape normal. Prin urmare modificarea pCO2 n snge are un efect acut puternic asupra respiraiei,
dar doar un efect cronic slab dup adaptarea n cteva zile.
Acest lucru este important la pacienii cu suferine respiratorii cronice ducnd la hipercapnie, ntruct la
acetia, corecia hipoxiei prin aministrarea de oxigen suprim singurul stimul acionnd asupra centrilor
respiratori, producnd hipoventilaie sever cu hipercapnie marcat (pCO2 >100 mm Hg), cu efect
narcotic (narcoza hipercapnic).

Reflexe declanate de receptori mecanici/de iritaie

Dei stimulii majori implicai n reglarea respiraiei sunt reprezentai de modificarea presiunilor pariale
ale gazelor respiratorii (pO2, pCO2), o serie de reflexe declanate de receptori mecanici intervin n
adaptarea respiraiei. Acetia sunt aa numiii receptori pulmonari de stretch (PSRs = Pulmonary Stretch
Receptors) care poti fi cu adaptare lent sau rapid.
Receptori de stretch cu adaptare lent sunt identificai n poriunile musculare ale pereilor bronhiilor
i bronhiolelor transmind aferenele pe calea nervilor vagi grupului neuronal dorsal atunci cnd
plmnii sunt fie supradestini fie colabai.
Sunt implicai n aa-numitele reflexe Hering-Breuer. Cnd plmnii sunt hiperinflai, reflexul oprete
inspirul, mpiedicnd distensia n continuare a acestora n aa numitul reflex de inflaie Hering-Breuer. La
nou nscut acest reflex poate fi important n controlul volumului curent n ventilaia normal, n timp ce
la adult el nu intervine dect la volume curente de ~3x mai mare dect normalul. Invers, colabarea
plmnilor aa cum se ntmpl n pneumotorax sau a unei respiraii ample n suspin stimuleaz inspirul
n reflexul de deflaie Hering-Breuer.
Receptori de strectch cu adaptare rapid rspund de asemenea i la aciunea unor variai stimuli
chimici, de unde i denumirea de receptori de iritaie. Astfel de receptori sunt de exemplu receptorii
juxtacapilari (J) pulmonari care pe cale vagal produc tahipnee n urma congestiei vasculare
pulmonare sau creterea volumului interstiial pulmonar n edemul pulmonar prin insuficiena
ventricular stng sau chiar la normali n cursul efortului fizicmai intesns.

Reflexele respiratorii tranzitorii

Reflexele respiratorii tranzitorii nu particip la respiratia normal, dar interveni n circumstane speciale,
joc de obicei roluri de protecie.
Apneea reflex apare ca urmare excitrii mucoasei nazale cu substane iritante sau toxice, avnd rol de
protecie prin prevenirea inhalrii acestor substane. Informaia se transmite prin nervii trigemen i
olfactivi, dund la suprimarea ventilaiei. Apneea apare, de asemenea, n timpul deglutiiei, prevenind
intrarea alimentelor n cile respiratorii.
Tusea este un reflex important de protecie, care servete pentru a elimina agenii iritani din cile
respiratorii. Iniial, apare inspiraie profund, urmat de nchiderea glotei i contracia brusc a
muchilor expiratori toracici i abdominali cauzand expulzarea violent de aer din cilor respiratorii, cu
viteze de pn la 1000 kilometri pe or.
Strnutul se produce de asemenea, ca urmare a stimulrii nervilor trigemen i olfactiv, ceea ce duce la
eliminarea brusc a aerului din cavitatea nazal, ntr-un mod similar cu tusea.
Sughiul const n contracia spasmodic a diafragmului, cu inspiraie brusc, urmat de nchiderea
glotei. Dei au fost propuse multe ipoteze pentru a explica sughiul, semnificaia lui fiziologic rmne
necunoscut.
Cscatul este un act reflex complex la care particip la afara sistemului respirator, glandele salivare i
lacrimale diferii muchi n special ai feei, sistemul circulator. Se produce la nceput o inspiraie cu
dilatarea faringelui, micri faciale urmate de expiraie. Odat declanat cscatul nu mai poate fi oprit n
mod voluntar, cu excepia unora dintre manifestrile sale. Semnificaia cscatului nu este prea clar, el se
asociaz obicei cu dorina de somn sau strile de plictiseal. Cscatul excesiv se poat ntlni n unele
afeciuni ale sistemului nervos central.