Autor: Dr.

Andrei-Casimir Dumitrescu

Travaliul reprezinta procesul prin care

contractile uterine ritmice determina
scurtarea si dilatarea colului uterin si
asociaza coborarea mobilului fetal si
expulzia acestuia.

Travaliul prezinta trei faze distincte:

Faza I: durata de timp de la debutul CUD pana
la dilatatia completa a cervixului. Nu se poate
determina cu exactitate debutul acestei faze
deoarece uterul se contracta in mod neregulat
in timpul sarcinii si primele contractii regulate
au o intensitate si o frecventa redusa.
Faza I se poate imparti intr-o faza latenta
(pana la 3-4 cm) si o faza activa (1,2cm/h
nulipare-1,5cm/h multipare).
Durata: Primipare 12-14h, Multipare: 6-8h

Faza a-II-a: perioada intre dilatatia completa

si expulzia mobilului fetal.
Se poate imparti intr-o faza latenta (dilatatie
completa- debut efort matern expulziv) si o
faza activa (debut efort matern expulzivexpulzie).
Durata:Primipare 1-2h, Multipare 5-60min.

Faza a III-a: durata de timp de la expuzia

fatului pana la expulzia placentei
(delivrenta)
Durata >90% in primele minute.

fenomene active
contractiile uterine
contractiile musculaturii abdominale

fenomene pasive
definitivarea formarii segmentului inferior
scurtarea si stergerea colului
dilatatia colului
formarea pungii apelor si ruperea membranelor
formarea filierei pelvigenitale: dilatarea vaginului, planseului pelviperineal si vulvei

Contractiile uterine in travaliu sunt:

1.
2.
3.
4.

involuntare
ritmice
progresive ca durata, frecventa si intensitate
dureroase

Contractiile musculaturii abdominale

voluntare
in expulzie

1.

2.

3.

4.

5.

Completarea formarii segmentului inferior, scurtarea si stergerea colului:

la sfarsitul sarcinii 4-6 cm lungime
in cursul perioadei de dilatatie 8-10 cm
colul uterin se scurteaza treptat orificiu uterin

Eliminarea dopului gelatinos:

consecinta a contractiilor uterine de debut

mucus + striuri sangvine

Dilatatia colului:

factor principal: contractiile uterine

factor secundar: presiunea pe care o exercita prezentatia si punga apelor
la primipare se dilata intai orificiul intern
la multipare orificiile intern si extern se face aproape simultan

Formarea pungii apelor si ruperea membranelor:

punga apelor are rolul de dilatator al colului, excita receptorii de la nivelul

acestuia creste intensitatea CUD si are rol protector (impiedica
ascensiunea germenilor si prolabarea CO)
membranele se rup de obicei spontan la 7-8 cm dilatatie
RAM se practica la 4-5 cm dilatatie
RSM precoce la dilatatie mica
RSM prematur

Formarea filierei pelvigenitale

Examinarea initiala se refera la ANAMNEZA

in vederea evaluarii istoricului prenatal,
patologii asociate, modificari aparute de la
ultima vizita prenatala, statusul cervical,
statusul fetal.
Se evalueaza semnele vitale: TA, frecventa
cardiaca si respiratorie, temperatura,
greutatea, frecventa, intensitatea si durata
CU, frecventa cardiaca fetala.

1)Statusul membranelor (MR/MI)

2)Sangerare vaginala placenta praevia,
vasa praevia, abruptio placentae
3)Statusul cervical
4)Prezentatie si varietatea de pozitie
5)Statia fetala
6)Dimensiunea fatului si statusul pelvisului
matern
7)Statusul materno-fetal.

 ruperea spontana a membranelor poate fi :

tempestiva cand se produce la dilatatie completa sau aproape
completa
precoce la dilatatie mica ( < 4 5 cm )
prematura inainte de debutul travaliului ; unii autori folosesc termenul
numai in cazul nasterilor inainte de termen

daca membranele nu s-au rupt spontan, ruperea lor artificiala la o

dilatatie de 5 6 cm favorizeaza de obicei evolutia travaliului
diagnosticul de MR :

evidentierea LA ce se scurge la ex. cu valve

proba tamponului
proba Zeiwang
testul cu albastru de Nil
testul de cristalizare
ex. ecografic

culoare galbena : suferinta fetala cronica

culoare verde inchis in piure de mazare :
suferinta fetala acuta
cand membranele sunt intacte si exista
suspiciunea unei suferinte fetale este indicata
amnioscopia pt. vizualizarea LA

Precedata de faza de latenta

De la debutul travaliului dilatatie completa
Debutul travaliului :

col sters
dilatatie 2 cm
contractii uterine cu caracterele celor de travaliu

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

contractiile uterine dureroase

stergerea colului si dilatatia
curba progresiunii prezentatiei in excavatie
starea membranelor amniotice
aspectul LA
monitorizarea cordului fetal
monitorizarea starii materne

Parametrii de urmarit:

aprecierea dilatatiei se face prin tact vaginal la intervale

de
4 ore in caz de membrane rupte
2 ore cand membranele sunt intacte
urmarirea dilatatiei se inscrie pe un grafic = cervicograma sau
curba Friedman in cadrul careia se descriu :
faza de latenta de la aparitia CUD sistematizate pana la 2 cm
dilatatie dureaza in medie 8 ore (maxim 20 ore la primipare si 14 ore
la multipare)
faza de dilatatie activa dureaza in medie 3 6 ore la primipare si 2
4 ore la multipare in care dilatatia progreseaza mai rapid (1,2 cm / h
la primipare si 1,5 cm / h la multipare) si care se imparte in:
faza de acceleratie pana la 4 5 cm
faza de panta maxima pana la 8 cm

faza de deceleratie intre 8 cm si dilatatia completa (10 cm) in care

dilatatia isi incetineste cursul (1 cm / h la primipare si 2 cm / h la
multipare)

expulzia ultima faza a curbei, ce corespunde celei de-a 2-a

perioade a nasterii

 este lenta in faza de dilatatie activa si inregistreaza o

panta de coborare maxima in faza de deceleratie ( 1
cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare )
tactul vaginal urmareste raporturile prezentatiei cu aria
stramtorii inferioare ( tuseul mensurator al lui Farabeuf
):
craniul mobil abia este accesibil degetelor examinatorului
craniul aplicat permite patrunderea cu usurinta a 3 degete intre
el si excavatia sacrata; marea circumferinta a craniului se afla
in planul stramtorii superioare si craniul mai poate fi mobilizat
craniul fixat permite de asemenea patrunderea a 3 degete intre
el si excavatia sacrata dar mobilizarea nu mai este posibila; din
acest moment se poate pune diagnosticul de varietate de
pozitie
craniul este angajat cand marea circumferinta a depasit aria
stramtorii superioare si intre craniu si sacru patrund cu greu 2
degete
craniu coborat intre sacru si acesta patrunde doar un deget

puls, TA la 1 2 ore ( TA se masoara in afara contractiei

deoarece in timpul CUD esta de obicei crescuta )

temperatura la 1 2 ore sau mai des atunci cand

membranele sunt rupte de peste 12 ore ( se adauga si
antibioterapia pentru profilaxia corioamniotitei )

diureza ( se evita supradistensia vezicii urinare )

cu stetoscopul obstetrical la interval de 30 min

monitorizare cardiotocografica

Modificari ale BCF :

1.

de lunga durata :
a) tahicardia = frecventa cordului fetal > 160 b / min cu o durata > 10 min

usoara : 160 180 b / min

severa : 180 200 b / min
extrema : > 200 b / min

b) bradicardia = frecventa cordului fetal < 120 b / min cu o durata > 3 min

usoara : 120 100 b / min

severa : < 100 b / min

2. de durata medie :
a) acceleratii = frecventa > 160 b / min cu o durata < 10 min ( hipoxemie pasagera,
CUD, MAF )

sporadice
periodice

b) deceleratii = frecventa < 120 b / min cu o durata < 3 min

sporadice ( DIP 0 ) independente de CUD ; associate cu MAF patologie de cordon

periodice :

uniforme :
precoce ( DIP I ) debuteaza odata cu contractia, frecventa cordului fetal atingand un
minim odata cu varful contractiei
tardive ( DIP II ) debuteaza dupa contractie ; semnifica suferinta fetala
neuniforme variabile : de obicei patologie de cordon

3. de scurta durata = oscilatii ale amplitudinii ( normal intre 5 25 b / min )

1)Hemograma
2)Grup sangvin si Rh
3)Testare virala: HIV, VHB, VHC
4)VDRL
5)Streptococ B hemolitic tip B

Antibioterapia sistemica- in cazul prezentei

Streptococului tip B in vederea profilaxiei
infectiei ascendente- de electie penicilina,
timp de actiune 30 min.
Antiseptic vaginal: clorhexidine- studiile nu
arata un beneficu major

Contractilitatea uterina: formula de calcul

acceptata international este numarul de
CUD in 30 de minute impartite la 3
(numarul de contractii in 10 min).
In mod normal 3 CUD/10 min, >5 CUD/10
min TAHISISTOLIE

Insuficienta contractila uterina este

corectata de electie prin administrarea de
OXITOCINA (PEV sau tablete orale)
Secundar Prostaglandina F2- efecte
secundare greata, varsaturi, diaree
Tertiar: preparate din Calciu (IV-bolus sau
IM) si uleiul de ricin
Amniotomia (dilatatie 5-6cm primipara si
cel putin 4 cm la multipara)

Pentru corectarea anomaliilor de dinamica

in exces se folosesc TOCOLITICELE si
SPASMOLITICELE ce au rol in stimularea
terminatiilor nervoase simpatice
(Salbutamol, Fenoterol, Gynipral).

Analgezicele si sedativele vor fi utilizate

astfel incat sa nu exercite efecte nedorite
asupra fatului (detresa respiratorie) si a
travaliului (stagnarea dilatatiei, lipsa de
cooperare a parturientei in travaliu).
Anestezia peridurala
Psihanalgezia

Determinarea activitatii cardiace fetale si a

activitatii contractile a uterului in timpul
sarcinii.
Cardiotocografie interna sau externa.
Inregistrarea cardiotocografica continua cu
evaluare in timpul Fazei I la 30 min in sarcini
cu risc scazut si la 15 min in sarcini cu risc
crescut si in Faza a II-a la 15 min in sarcini
cu risc scazut si la 5 min in sarcini cu risc
crescut.

Contractilitatea uterina
Frecventa cardiaca fetala bazala
Variabilitatea bazala a Frecventei Cardiace
Fetale
Prezenta acceleratiilor
Prezenta deceleratiilor spontane sau
episodice
Modificari ale ritmului cardiac

110-150 bpm in sarcina la termen

<100-bradicardie
<80 bradicardie severa

Trebuie sa fie >15 bpm pe o durata >15 sec

fata de ritmul bazal
Trebuie sa fie >2 pe o perioada de 15 min
Pot sa nu apara in timpul somnului fetal
Trebuie sa fie concordante cu MAF sau la
stimularea fatului
Perioada non reactiva nu trebuie sa
depaseasca 45 min.

Trebuie sa fie >5bpm

Reprezinta cea mai importanta
caracteristica a CTG-ului
Reflecta actiunea SNC-ului asupra cordului
fetal prin influente de accelerare si
decelerare
Este afectata de medicamentatie
Este redusa in cazul fetilor prematuri.

Precoce: coincid cu contractiile raspuns

vagal prin compresia craniului fetal
Tardive: apar dupa contractie si determina
o revenire lenta la ritmul bazal
(hipooxigenare)
Variabile: independente de contractii
Mixte

Ritm bazal <110 dar >100bpm si >160 dar

<180bpm
Variabilitatea pe termen scurt <5 timp >40
min dar <90 min
Deceleratii precoce si variabile
Deceleratie unica >3min

Ritm bazal <100 bpm sau >180bpm

VTS <5 timp de >90 min
Deceleratii tardive
Doua deceleratii >3min
Ritm sinusoidal >10 min.

La 4 ore in Faza I
Inaintea administrarii anesteziei/analgeziei
Cand pacienta are senzatia de impingere
La interval de 2 ore in Faza II
In cazul unui ritm cardiac fetal anormal.

Buza anterioara a cervixului- persistenta in 30%

din cazuri
Masajul perineal: rol in destinderea perineului si
reducerea riscului de laceratii
Epiziotomia/Perineotomia
Nasterea fatului
Clamparea cordului: in cazul in care nu exista
un risc materno-fetal se recomanda o perioada
de circa 60 de secunde de la nasterea fatului
pana la clamparea cordonului ombilical.
Interactiunea fat- mama.

Delivrenta spontana
Delivrenta naturala
Delivrenta artificiala:extractia manuala a
placentei
Sangerarea post-delivrenta: in mod normal
sub 500ml
Perineorafia-epiziorafia.