Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.

Mure

Monitorizarea
hemodinamic

Natalia Hagu
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Monitorizarea hemodinamic
Definiie

observarea intermitent sau continu a

parametrilor circulatori normali sau patologici n
scopul detectrii precoce a necesarului de
intervenie terapeutic

Obiectiv principal

asigurarea unei perfuzii tisulare optimale i a

unui aport de oxigen corespunztor la nivel
celular

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Tehnici de monitorizare hemodinamic

Noninvazive pn la complet invazive cu

msurtori intermitente sau continue

Difer n metoda de determinare, parametri

msurai, pre de cost, etc.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Ce device de monitorizare alegem

pentru o anumit patologie?
Tehnicile de monitorizare hemodinamic au

avantaje i dezavantaje
Nu exist nici un beneficiu de supravieuire

dovedit pentru o anume tehnic de

monitorizare trebuie cunoscute mai multe
tehnici de monitorizare

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Monitorizare hemodinamic
Se ncepe cu semne clinice, TA (non invaziv,

invaziv), frecven i ritm (ECG)

Monitorizarea avansat
Cateterul de arter pulmonar (PAC)

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Cateterul de arter pulmonar

Presiunea in
ventriculul
drept

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Cateterul de arter pulmonar (PAC)

Standard de referin pentru monitorizarea

hemodinamic
Antonelli M, Levy M, Andrews PJ, et al.
Intensive Care Med 2007;33:575-590.

n timp a fost discreditat

Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. JAMA
2005;294:1664-1670.

Instrument de msurare pentru: SvO2, presiuni cord

drept, PAOP, CO, plus variabile calculate

Este valoros dac:

populaia de pacieni este corect aleas

este utilizat ntr-o secie n care inseria, interpretarea
datelor i ntreinerea de cateter se face frecvent i bine
Ranucci M. Crit Care 2006;10(supl 3):S6.
Harvey SE, Welch CA, Harrison DA, Rowan KM, Singer
M. Crit Care Med 2008;36:1714-1721.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Subgroup analysis for mortality

Subgroup

No.studies

No.of patients

Control group mortality

Odds ratio (95% CI)

ODM

894

28/448 (6%)

0.75(0.41-1.37)

PAFC

15

3511

179/1739 (10%)

0.35(0.19-0.65)*

Other

400

17/198 (9%)

0.61(0.27-1.35)

Fluids

10

700

16/350 (5%)

0.44(0.19-1.06)

Fluids and inotropes

19

4105

208/2035(10%)

0.47(0.29-0.76)*

CI/DO2

17

3350

183/1675 (11%)

0.38 (0.21-0.68)*

FTc/SV

894

28/448 (6%)

0.75 (0.41-1.37)

Other

561

13/280 (5%)

0.43 (0.15-1.19)

Supranormal

0.29(0.18-0.47)

89/346 (26%)

0.29(0.18-0.47)*

Normal

21

0.86(0.66-1.13)

135/2039(7%)

0.86(0.66-1.13)

Monitor

Therapy

Goals

Resuscitation target

Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A Systematic Review and Meta-

Analysis on the Use of Preemptive Hemodynamic Intervention to

Improve Postoperative Outcomes in Moderate and High-Risk Surgical
Patients. Anesth Analg 2011; 112: 1392-1402.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Monitorizarea minim invaziv

Tehnologii noi
Utilizeaz unda de arter pentru determinarea

de CO i SV

Datele sunt continue, deciziile se pot lua n

timp real

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Tehnologii noi de monitorizare

hemodinamic
PiCCO plus
analiza puls contur
necesit calibrare transpulmonar prin
termodiluie pentru CO

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Tehnologii noi de monitorizare hemodinamic

PiCCO plus

posibilitate de estimare a volumelor cardiace de

presarcin: GEDI, ITBI
volumele nu sunt influenate de ventilaia mecanic
ofer indici dinamici de presarcin i de rspuns la
ncrcarea volemic :PPV i SVV

determin apa extrapulmonar ca msur a

edemului pulmonar i a permeabilitii capilare

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Tehnologii noi de monitorizare

hemodinamic

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Tehnologii noi de monitorizare

hemodinamic
LiDCO plus

analiza puls contur

calibrare transpulmonar prin diluie de litiu

pentru CO

LiDCO rapid

utilizeaz nomograme pentru estimare de CO

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Tehnologii noi de monitorizare

hemodinamic
Vigileo

traductor special pentru

monitorizarea undei de puls
fiecare und de arter este
analizat separat i comparat cu
cea de dinainte i cu cea de dup
(20 sec)

datele sunt analizate mpreun

cu datele demografice ale
pacientului

acurateea metodei a crescut cu

ultimele versiuni de software
Alhashemi JA, Cecconi M, Hofer CK.
Crit Care 2011;15:214.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Tehnologii noi de monitorizare minimal

invaziv

Att PiCCO plus, ct i LiDCO plus au fost

validate i au un grad ridicat de suprapunere
a valorilor de debit cardiac cu PAC-ul
Morgan P, Al-Subaie N, Rhodes A. Curr
Opin Crit Care 2008;14:322-326.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Tehnologii noi de monitorizare noninvaziv

Metode noninvazive de determinare a debitului cardiac prin analiza

puls contur

calibrarea se face obinnd diametrul aortei prin ultrasonografie

De Vaal JB, de Wilde RB, van den Berg PC,
Schreuder JJ, JansenJR. Br J Anaesth 2005;95:326-331.

Metoda ultrasonografic Doppler (transesofagian)

modificrile de tonus vascular limiteaz aplicarea lor

msurarea velocitii fluxului sanguin n aort la nivelul aortei
descendente
Schober P,Loer SA,Schwarte LA. Anesth Analg 2009;109:340-353.
fluxul turbulent n aort i gsirea locului potrivit pentru inseria
sondei, sunt cteva din limitrile metodei
Singer M.Oesophageal Doppler.Curr Opin Crit Care 2009;15:244-248.

Ecocardiografia

cele mai multe informaii antomice i funcionale

necesar un operator valabil care s fac o expertiz corect
Salem R, Vallee F, Rusca M, Mebazaa A. Curr
Opin Crit Care 2008;14:561-568.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Tehnologii noi de monitorizare hemodinamic

Monitorizarea saturaiei venos centrale n oxigen

(ScvO2)

uor de msurat
este un marker al balanei dintre aportul global de
oxigen i necesarul de oxigen
aportul de oxigen

DO2 =(1,36)(Hgb) x (SaO2 ) x CO x 10

consumul de oxigen

VO2 = (CaO2 CvO2) x CO

VO2 =1,36(Hgb)(SaO2 - ScvO2 )CO x10

pentru calculul CvO2 trebuie cunoscut ScvO2

ScvO2 este utilizat n ghidul de resuscitare al
pacienilor cu sepsis sever
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al.
Crit Care Med 2008;36:296-327.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Monitorizarea hemodinamic avansat

Monitorizarea hemodinamic ideal

simplu de aplicat
sigur pentru pacient
versatil
benefic pentru supravieuire
cost de pre convenabil
nu exist un oarecare compromis este
necesar

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Monitorizarea hemodinamic avansat

Utilitatea monitorizrii hemodinamice avansate

rspunsul hipovolemicului la administrarea de

lichide i necesarul de lichide administrat
Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Crit Care
Med 2009;37:2642-2647.

terapia precoce ghidat de parametrii hemodinamici

la pacientul septic
Rivers EP, Coba V, Whitmill M. Curr Opin Anesthesiol 2008;
21:128-140.

optimizarea administrrii de fluide intraoperator

Benes J, Chytra I, Altmann P,et al. Crit Care 2010;
14:R118.

aprecierea consecinelor hemodinamice la pacientul

insuficient cardiac, ventilat mecanic

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Diagnosticul hipovolemiei la pacientul critic

Markerii statici de presarcin: CVP i PAOP nu

au putere predictiv pentru hipovolemie, cu excepia
valorilor foarte mici sau foarte mari
Michard F, Teboul JL. Chest 2002;121:2000-2008.

Testele dinamice de diagnostic

variaia de presiune sistolic SPV

variaia presarcinii pulsului PPV

variaia de volum btaie SVV

pot ghida bine clinicianul la pacienii cu ritm sinusal,

sedai, cu ventilaie controlat
Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Crit Care Med
2009;37:2642-2647.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Diagnosticul hipovolemiei la pacientul critic

Testele dinamice de diagnostic al hipovolemiei pot fi utilizate la

testul de ridicare pasiv a membrelor inferioare

Boulain et al. au descris corelaia dintre modificrile n presiunea

pulsului din artera radial i ridicarea pasiv a membrelor
inferioare, ct i modificrile volumului btaie dup bolusul de
fluid la pacientul ventilat mecanic
Boulain T, Achard JM, Teboul JL, et al. Chest 2002;121:1245-1252.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Diagnosticul hipovolemiei la pacientul critic

O cretere mai mare de 10-15% a fluxului sanguin

aortic la ridicarea picioarelor = diagnostic de
hipovolemie
SVV 15% este apropiat de valoarea de eroare
combinat la msurtori repetitive de flux aortic
n consecin clinicianul s aleag valori de SVV mai
mari de 15% pentru diagnosticul de hipovolemie
De Backer D. Crit Care 2006;10:170

Doppler-ul transtoracic i msurtorile

echocardiografice de flux i SV pot prezice rspunsul
la volum, inclusiv la pacientul cu respiraie spontan
i aritmii
Lamia B, Ochagavia A, Monnet X ,et al.
Intensive Care Med 2007;33:1125-1132.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Optimizarea hemodinamic prin implementarea

terapiei ghidat de obiectiv (GDT)

GDT

tratament protocolizat ghidat de monitorizare

hemodinamic
implementat devreme n scopul optimizrii
pacientului cu risc crescut
prima etap a GDT este maximizarea SV prin
administrare de lichide, testnd rezervele de
presarcin
Cecconi M, Parsons AK, Rhodes A. Curr
Opin Crit Care 2011;17:290-295.

dac dup administrarea de lichide CO nu

crete se introduce inotropul

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

etapa a II-a a GDT

este asigurarea unei

oxigenri tisulare
adecvate utiliznd
DO2, ScvO2, O2ER,
lactat seric

Pinsky & Vincent.

Critical Care Med
2005;33:1119-22

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Optimizarea
hemodinamic prin
implementarea GDT la
pacientul septic

Rivers E, Nguyen B et al.

N Engl J Med
2001;345:1368-1377

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Optimizarea hemodinamic prin implementarea

terapiei ghidat de obiectiv (GDT)

Cu ct GDT este implementat precoce cu att

rezultatele vor fi mai bune

GDT la pacientul septic n departamentul de urgen

a adus un beneficiu semnificativ la supravieuire
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.

GDT la un pacient cu chirurgie major reduce rata de

infecii i insuficiene de organ
Dalfino L, Giglio MT, Puntillo P,et al. Crit Care 2011;15:R154.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Dalfino L, Giglio MT, Puntillo F, Marucci M, Brienza N. Haemodynamic goaldirected therapy and postoperative infections: earlier is better. A systematic
review and meta-analysis. Crit Care 2011;15:R154.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Optimizarea hemodinamic prin implementarea

terapiei ghidat de obiectiv (GDT)

Trialurile perioperatorii cu GDT au folosit protocoale

i ghiduri

Cnd s-au folosit protocoale detaliate, centrate pe

problemele pacientului, s-au redus semnificativ
complicaiile postoperatorii
Polonen P, Ruokonen E, Hippelainen M, et al. Aesth Analg
2000;90:1052-1059.
Cecconi M, Fasano N, Langiano N,et al. Crit Care
2011;15:R132.

Monitorizarea hemodinamic CEEA 2013 Tg.Mure

Concluzii
Mijloacele de monitorizare trebuie judecate pe baza

abilitii lor de a oferi parametri care s-l ajute pe

practician s utilizeze strategii de optimizare a
oxigenrii tisulare

Dac monitorizarea hemodinamic se face n scopul

optimizrii hemodinamice i este implementat

precoce, prognosticul pacientului se va mbunti