BRONSIOLITA 2014

Carmen Zapucioiu
Spital Grigore Alexandrescu

NU EXISTA CONSENS !
DEFINITIE
TRATAMENT

Bronsiolita afectiune inflamatorie acuta a

tractului respirator inferior constand in obstructia
cailor aeriene mici, initiata de o infectie virala la
nivelul tractului respirator superior (VSR)
Copil < 2 ani

Este autolimitata si relativ putin

influentata de interventia terapeutica
agresiva

Etiologie
Virala (>95%):
VRS > 50%
V. paragripale, rhinovirusuri, Boca virusuri,
MPV, Adenovirusuri ( forme severe si
prelungite)

Bacteriana:
Chlamidia trachomatis
Mycoplasma( la virsta mare)
Suprainfectia bacteriana este exceptionala

FAMILIE

GEN

TIP

Adenoviridae

Mastadenoviru ADV
s

BOLI
Faringita
Pneumonie
Gastroenterita
Conjunctivita

Coronaviridae Coronavirus

Coronavirus
uman
SARS
coronaV

Rinofaringita
SARS

Parvoviridae

Bocavirus
uman

Bronsiolita
Pneumonie
Rinofaringita

Bocavirus

Picornaviridae Rhinovirus

Rhinovirus
uman A - B

FAMILIE

GEN

Paramixoviri MPV
dae

TIP
HMPV

BOLI

Faringita
Bronsiolita
Pneumonie
Pneumovir VSR
Crup
us
Pneumonie
Bronsiolita
Respirovir Paragrip 1,3 IACRS
us
Bronhopne
um
Rubulaviru Paragrip 2,4 Crup,
s
faringita

Virusul sincitial
respirator
In emisfera nordica zona temperata
noiembrie aprilie, cu varf in ianuariefebruarie

PARAINFLUENZA

Cel mai frecvent tipul 3, dar si 1,2

Epidemii la inceput de primavara

METAPNEUMOVIRUS

Paramyxovirus prima descriere in

2001
Se asociaza cu alte virusuri
La copil produce pneumonie sau
bronsiolita

INFLUENZA
Asemanator clinic cu RSV si
parainfluenza
Distributie sezoniera ca RSV

RHINOVIRUS
Peste 100 serotipuri
Principalul agent etiologic in sezonul
rece pentru raceala comuna
Se asociaza cu infectii de tract respirator
inferior la copiii cu boli pulmonare
cronice
Se asociaza cu alte virusuri
Mai frecvent primavara

CORONAVIRUS

Locul 2 in etiologia racelii comune

La copil determina bronsiolita

HUMAN BOCAVIRUS

Descoperit in 2005
Produce bronsiolita si manifestari
pertusis-like
Toamna si iarna

- 81% - la copii < 1 an

- Durata medie de spitalizare 3 zile
- Rata de spitalizare s-a dublat in ultimii
20 ani
- 62% baieti

PG 3
4%
RhV
8%

ADV
EnteroV
1%
1%

PG 1
1%
BocaV
1%

CoronaV
1%

MPV
17%
VSR
66%

Totalul cazurilor pozitive la testari

193

VSR = 130
MPV = 32
RhV = 15
PG 3 = 7
EnteroV , PG 1, ADV, BocaV = 2
CoronaV = 1

Patogenie
-Virusul patrunde la nivelul celulelor
bronhiolelor terminale detrminand
inflamatie
- modificarile incep la 18 20 ore de la
infectie
- necroza celulara bronsiolara, rupturi
ciliare, infiltrare limfocitara peribronsiolara
- edem, mucus, obstructie , atelectaza

Semne de infectie virala :

- febra
- rinoree
- tuse
Manifestari datorate tractului respirator inferior:

- polipnee
- tiraj
- hiperinflatie

+ definitoriu Wheezing nordamericani

+ raluri crepitante, subcrepitante, sibilante,
ronflante +/- Wheezing - pentru britanici

Coinfectie virala 10 30 %
VSR
MPV
RHV
Influenza
Parainfluenza

Bronsiolita evolueaza in 2 faze:

1.Rinofaringita
2.Bronsiolita propriu-zisa
3-8% evolutie la IRA din care
10-15% internati in ATI

Severitate

Usoara

Medie

Severa

Alimentatie Posibila
po
Detresa
respiratorie
Hipoxemie
saO2<92%

Dificila

Imposibila

Medie

Severa

Da
corectabila
cu O2
Posibil
scurte

Da posibil
necorectabil
a cu O2
Posibil
frecvente si
prelungite

Apnee

FORMA
Sa O2
ASTRUP
Ionograma
Rx pulmon
O2
PEV
monitoriz
Dispens MF
Spitalizare
Altele

USOARA
+/La 2-3 zile

MEDIE
+
+/+/+
+/+
La 7 zile de
la externare
+
Trat la domic Internare
sectie

SEVERA
+
+
+
+
+
+
+
La 7 zile de
la externare
+
Consult ATI

SCORUL RESPIRATOR
CINCINATI

FR NN
sugar
copil
SaO2

<60
<40
<30
>94

Stare
generala

Constient Usor
calam
iritabil,
consolabi
l
absent
Usor

Tiraj
Auscultat
ie

normal

60-80
41- 60
31 - 40
90-93

81-99
61 79
41 - 59
86-89

>100
>80
>60
<86

Moderat
iritabil
dilicil de
consolat
Mediu

F. Agitat
Neconsol
abil . Tipa

Discret W W expirat
expirator moderat
+/- Winspir

Sever
W expirat
si inspirat
sever

SCORUL RESPIRATOR:
- La prezentare
- La 15 minute
- la 30 minute
- La 1 ora
- la 2 ore
- la 4 ore

Un scor respirator > 5

=
INTERNARE

Cand facem radiografia toracic

?
n urmtoarele situaii:
(1) form sever de boal;
(2) deteriorare brusc;
(3) pneumopatie sau cardiopatie
subjacent; i
(4) diagnostic incert de broniolit

Deoarece nu exista tratament specific antiviral,

in bronsiolita se face tratament simptomatic
Nu exista suficiente date bazate pe dovezi
Internarea in spital si mijloacele terapeutice
variaza foarte mult in diversele protocoale
Sunt descurajate toate tratamentele clasice
utilizate
Se recomanda orientarea catre tratamente
complementare si medicina alternativa

CONSENS TRATAMENT :
1. OXIGEN
2. HIDRATARE
3. ASPIRARE SECRETII

FAZA I
EVALUAREA INITIALA:
- Izolarea copilului pe sectia de boli respiratorii
- apreciarea scorului respirator
- aspirarea secretiilor

ADMINISTRARE DE O2
DA

Mentinerea SaO2 > 90%

(>88% daca doarme
HIDRATARE

NU

Reevaluarea
statusului
respirator si a
scorului

Evaluarea terenului astmatic

- Istoric de wheezing recurent
- istoric familial de atopie sau astm
- varsta > 12 luni

- Scor respirator = 9 12
- FR > 60

Internare obligatorie

Indicatia internarii
Virsta < 3 luni;
Fostii prematuri;
Asocierea cardiopatiei congenitale, pneumopatie
cronica, imunodeficiente; patologie neurologica
Detresa respiratorie care limiteaza aportul
lichidian cu aparita SDA
Apnee;
Cianoza, hipoxemie;
Letargie
Lipsa posibilitatii urmaririi atente.
Familie anxioasa

FAZA II la 1 ora de la internare

FAZA III la 2 ore de la internare

FAZA IV la 4 ore de la internare

SCOR = 1-4 :
- se intrerupe PEV
- se trece la alimentatie po
SCOR = 5-8:
- se continua O2 + PEV hidratare
SCOR = 9 12 :
- albuterol / ventolin
- se face ASTRUP

1.Oxigenoterapia
- oxigenul devine necesar in prezenta
cianozei (semn clinic de hipoxie)
- concentratia de oxigen variaza intre 21%
(concentratia normala a aerului atmosferic)
pana la 100%
- posologia optima de oxigen - cel mai mic
FiO2 (fractia inspirata de oxigen) care permite
mentinerea PaO2 in limite de siguranta = 80 100mmHg
- clinic se creste debitul O2 pana dispare
cianoza si apoi se majoreaza cu inca 25%

Reguli de baza in cadrul oxigenoterapiei

. administrarea de oxigen umidificat, incalzit,
pur
. administrarea de oxigen in concentratii
stabile
. administrarea de oxigen nu trebuie sa
depaseasca durata minima necesara
. trebuie evitate hipotermia (creste consumul
O2) si acidoza (scade perfuzia pulmonara)
. se corijeaza hipovolemia si anemia

OXIGENOTERAPIE :
-Cort de oxigen : concentratii de O2 pana la
100% la debit de 3-8 l/min
- incubator concentratie de 45 70% la un
debit de 15l/min
- narine concentratie 50%
- 0,5 1 l/min < varsta de 2 luni si 2 l/min > 2
luni
- SE EVITA INFOMETAREA COPILULUI!

2. Asigurarea nevoilor de lichide, electroliti

si calorii:
- intensitatea dispneei contraindica in principiu
continuarea alimentatiei orale
- in formele medii se administreaza alimentatie
pe sonda nazo-gastrica
- in formele severe se prefera PEV pentru
asigurarea necesarului fiziologic de apa,
electroliti si calorii, pentru administrarea
medicamentelor intravenos si corectarea
dezechilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic

TRATAMENTE A CAROR EFICIENTA

ESTE DISCUTABILA IN BRONSIOLITE :
-Antibioticele
- bronhodilatatoarele
- antiinflamatoarele corticosteroide
- injectabile
- sistemice
-Antileucotriene
- eufilina /miofilin
- nebulizarea de solutie salina hipertona

1.

ANTIBIOTERAPIA

0,6%
SUPRAINFECTIE!!!

11,5%

Indicatie administrare antibiotic :

-Temperatora >38,5 peste 48 ore

- otita medie acuta
- patologie pulmonara sau cardiaca asociata
- prezenta unui focar de condensare pulmonara
dovedit radiologic
- cresterea CRP
- leucocitoza cu neutrofilie
- varsta sub 3 luni
-OMS tari nedezvoltate
- handicapuri biologice , malformatii
- insuficienta respiratorie severa

INDICATIILE MEDICATIEI ANTIVIRALE

-Ribavirin /virazol
- administrat in aerosoli 12 18 ore/zi timp de 3
7 zile
-------------------------------------------------------- infectie cu VSR
- handicapuri biologice
- insuficienta respiratorie severa
- cardiopatii congenitale
-Displazie bronhoplulmonara

2. BRONHODILATATOARELE
SIMILITUDINE CU SIMPTOMATOLOGIA DIN ASTMUL BRONSIC
- beta 2 agonisti:
- sunt eficiente
- ca si placebo
- scaderea SaO2 dupa Ventolin
- adrenalina
- efect beta 2 adrenergic bronhodilatator
- efect alfaadrenergic
- vasoconstrictor
- scade edemul
- scade absorbtia sistemica a medicamentului
- tahicardioa este < Ventolin
- este eficient sau ca si placebo !

IN FORMELE SEVERE:
Bronhodilatatoare
Beta 2 agonisti Ventolin (5mg=1ml), 0.1
mg/kg/doza administrat in prima ora din 20 in 20
minute, apoi de 3 4 ori pe zi
Adrenalina (1mg=1ml) 0.01-0.1 mg/Kgc/doza, x 4
ori/zi
Observare efect fara efect in primele 15-30 min
sistare
Monitorizare ritm cardiac
Se pune in balanta efectul obtinut cu posibilele efecte
adverse (de obicei balanta este orientata catre
efectele adverse)

Corticoterapia :
-Indicata daca se asociaza edem cerebral
- solumedrol 2 - 5 mg/kgc
- dexanetazona 0,5 1 mg/kgc/zi

Miofilin
Doza mica 4 mg/kgc/doza impartit in 4
administrari, foarte lent, pentru a nu se
crea varfuri de teofilina- risc crescut de
agitatie
Nu am gasit studii care sa recomande
utilizarea teofilineii in tratamentul
bronsiolitei
Relaxare musculatura neteda bronhii
Inhiba degranularea mastocitara
Stimuleaza centrul respirator
inapoi

NaCl in Aerosoli
Administrarea de clorur de sodiu
hipertona 3% - benefic n broniolita
acut
Scade edemul, imbunatateste curatarea
cailor aeriene
Pentru evitarea bronhospasmului aceast
soluie trebuie administrat n asociere cu
un bronhodilatator

inapoi

Anticolinergice
Ipratropium Ipravent
Nu exista date care sa arate eficienta bromurii de
ipratropiu

Antagonist muscarinic neselectiv

Inhiba bronhoconstrictia si secretia de mucus

inapoi

Furosemid
Doza mare 2 mg/kgc/doza, la 6 ore
In barbotor sau in aerosoli
Scade edmul mucoasei

inapoi

Sedare
Clorarhidrat in doza de 4 ori mai mica
decat sedarea pentru investigatii
paraclinice (0.25 mg/kgc) efecte
benefice prin scaderea agitatiei, scaderea
consumului de oxigen, respiratii mai
eficiente, fara afectarea centrului
respirator
Contraindicat in toate studiile si
protocoalele
inapoi

De luat in considerare
Antivirale
Aerosoli -ribavirina controverse. Greu de administrat
Profilactic palivizumab 15 mg/kgc/doza, im, 5
administrari pe luna, incepand cu lunile Nov, Dec, la
copii cu factori de risc. Eficient, dar foarte scump

Surfactant
La copiii ventilati mecanic
Studii clinice cu rezultate diferite. 2 studii in care
durata spitalizarii a fost mai mica la copiii care au
primit surfactant fata de placebo

Indicatiile ventilatiei
mecanice:
-Polipnee
- cianoza
- PaO2 <50 mm Hg
- hipercapnia PCO2 >55 mm Hg
- crize de apnee
- acidoza pH < 7,2
- epuizarea copilului cu diminuarea
sindromului de lupta

START
ISTORIC
EXAMEN CLINIC

Scor severitate
Cincinnati

DIAGNOSTIC
BRONSIOLITA
USOARA
Observatie
Aspirare secretii
Hidratare
Educatie parinti

END

INCADRARE
SEVERITATE

MEDIE
Internare
Aspirare secretii
Corticoterapie iv (Dexa)
Oxigen la nevoie
Aerosoli cu Ventolin
Aerosoli cu corticoid (Dexa > Flixo)
Aerosoli cu NaCl 3%
Observare
Hidratare

Raspuns pozitiv

GRAVA
1.
2.
3.
4.
5.

Internare
Aspirare secretii
Oxigen
Corticoterapie iv
Aerosoli cu bronhodilatx3 in 1h
Beta2 agonisti sau adrenalina

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Aerosoli cu corticoid
Adaugare NaCl 3% in aerosoli
Pufuri cu anticolinergice (ipratropium)
Miofilin
Furosemid in barbotor, aerosoli
Sedare agitatie extrema
Antibiotic
Fizioterapie
De luat in considerare
1.
2.

Antivirale in aerosoli
Terapie cu surfactant

IDEI PENTRU ACASA :

- Boala inflamatorie cai aeriene distale
bronsiole
- Etiologie virala - VSR
- Tuse , dispnee, wheezing
- Forma usoara, medie, severa scor Cincinati
- Nu se dau antibiotice
- Indicatie :Hidratare , oxigen , aspirare secretii
- Forma severa nu respecta protocolul
- Forma severa: aerosoli cu adrenalina, ventolin,
flixotide , corticoterapie i.v., antibiotic daca are
febra persistenta peste 48 ore sau necesita
IOT