Testarea de efort a bolnavilor

cardiovasculari

Vilu Snziana Elena

Petrua Andreea

Testarea de stres a bolnavilor cardiovasculari

Reprezinta:

Totalitatea metodelor de suprasolicitare a aparatului cardiovascular ce fac posibila

depistarea unor vicii ascunse care nu apar la examinarea clinica sau paraclinica de
repaus

Permite:
-

diagnosticul bolilor cardiace ( in primul rand a ischemiei miocardice)

evaluarea rezervei functionale
efectuarea de consideratii evolutive, prognostice si terapeutice

Foloseste:
-

metode de provocare a stresului

metode de depistare si evaluare a cosecintelor cardiace ale stresului efectuat

Mijloace de provocare a stresului:

-

testarea de efort cel mai cunoscut, cel mai popular, cel mai utilizat, cel mai putin
costisitor, dar si cel mai fiziologic
stres farmacologic (teste cu dobutamina, dipiramidol- adenozina, ergonovina(mai rar)
stimulare atriala rapida ( realizeaza stresul miocardic prin cresterea frecventei
cardiace=> cresterea consumului miocardic de oxigen si a contractilitatii )

Suprasolicitarea cardiaca se realizeaza prin 2 mari categorii de metode:

-

cresterea consumului miocardic de O2 (MVO2) limitata prin ischemie, durere,

dispnee, tulburari de ritm (mai rar) = mijloc principal de stres in timpul tuturor
mijloacelor de provocare a stresului
reducerea debitului coronarian evidentierea rezervelor functionale reduse (stres
farmacologic cu dipiridamol, adenozina sau ergonovina (spasm coronarian))

Tehnici de depistare a ischemiei miocardice (simptome initiale: durere si dispnee, apar in

cazul unei suferinte severe si dificil de tratat a cordului):
-

electrocardiograma
RMN cardiac/ tomografie computerizata multislice
Eco Doppler
Ventriculografie radioizotopica
Scintigrafie miocardica
Excesul lactat la nivelul sinusului coronarian
Examinari de hemodinamica invaziva
Biomarkeri

In practica clinica curenta testarea de efort se refera la testul de efort dinamic, combinat cu
EKG (in primul rand pentru ischemie moicardica). De asemenea permite evaluarea destul de
acurata a performantei cardiace si a capacitatii fizice a bolnavilor prin utilizarea consumului
maxim de oxigen (VO2Max), capacitate ce se coreleaza in mod semnificativ cu evolutia si
prognosticul bolnavilor.

2. Meotodologia testarii de efort

Teste de efort:
-

nestandardizat: pentru test de efort neconcludent dar pacientul descrie simptome

cardiace durere toracica tipica la un anumit efort; monitorizare electrocardiografice
Holter
semistandardizat (scarita Master):
standardizat:
o utilizeaza efortul maximal limitat de simptome, bolnavul fiind solicitat si
incurajat sa faca efort pana la frecventa cardiaca maximala teoretica: 220varsta barbati; 210-varsta femei. Efortul va fi oprit daca apar simptome
semnificative ca durere toracica, dispnee sau scadere tensionala.
o Efortul submaximal cel mai des folosit:
Testare precoce dupa un sindrom coronarian acut cu supradenivelare de
ST, 70-80% din frecventa maximala teoretica a bolnavului respectiv
Pentru bolnavii cu insuficienta cardiaca

Teste de efort:
-

Progresive (in trepte): efort prestat in trepte de 2-3 min, pe parcursul carora se
considera ca se poate obtine starea de steady-state (echilbru intre consumul de oxigen
si aportul de oxigen la individul normal, sanatos si de regula antrenat). Pt bolnavii cu
cardiopatie ischemica dar si pt alte boli inclusiv insuficienta caridaca. Durata totala:
10-16 min
De tip ramp- cresterea continuu progresiva a efortului, la intervale de 30 sec 1
min, interval in care nu apare starea de steady- state. Ofera o buna evaluare a
capacitatii de efort a bolnavilor, care se coreleaza semnificativ cu evolutia si
prognosticul bolilor. De asemenea este un test de efort interpretabil pentru ca
solicitarea musculara este de scurta durata. Durata totala: 6-8 min

Modalitati de efort:
1. Cicloergometrul in pozitie ortostatica (ciclism pe loc), clinostatica ( in cazul folosirii
altor metode de depistare a ischemiei) sau cicloergmoetru de brate (pt bolnavi cu
afectiuni reumatice sau arteriale ale membrelor inferioare)
a. avantaje:
relativa imobilitate a toracelui=> inregistrari mai acurate ale
elctrocardiogramei si ale tensiunii arteriale
mai usor cuplat cu alte mijloace de detectare ale ischemiei sau
modificarilor
de
performanta
cardiaca
in
afara
electrocardiogramei (scintigrafie, ecografie etc)
b. dezavantaje:
imposibilitatea de pedalare la aprox. 10- 20% din bolnavi
VO2 depinde de intensitatea la care se presteaza efortul si de
greutatea corporala a bolnavului ( exista acum programe acurate
de interpretare automata care calculeaza VO2)
2. Covorul rulant pt pacientii cu obezitate morbida
a. Avantaje:

b. Dezavantaje

Simplu
Consumul de O2 nu depinde de greutatea corporala
Trasee electrocardiografice mai putin acurate (in cazul in care
nu se folosesc sisteme wireless de inregistrare a EKG)
Datorita tendintei de dezechilibrare sau oboselii, bolnavii
utilizeaza barele laterale sau frontala a covorului rulant =>
intenstiatea efortului prestat mult mai redusa decat cea
corespunzatoare inclinatiei sau vitezei bandei.

Pe parcursul testarii de efort are loc o crestere progresiva a lucrului mecanic prestat masurat in
watt*s sau Joules.
a. Aceasta crestere are loc prin crestera aproape exclusiv electromagnetica a rezistentei la
pedalare in cazul cicloergometrului(astfel nu mai trebuie mentinuta constanta viteza de
pedalare de 40-60 rotatii/min pentru ca sarcina e mentinuta aceeasi). Se utilizeaza
trepte de 25ws sau 30ws cu durata de 2-3 min. Aceasta treapta creste progresiv cu
25ws pana la atingerea frecventei cardiace maximale teoretice, a modificarilor pe
EKG sau a simptomelor subiective si obiective care impun intreruperea testelor
b. In cazul covorului rulant, lucrul mecanic efectuat deriva din viteza de derulare a
bandei si unghiul de inclinare al acesteia. Poate varia viteza, inclinatia sau ambele. Cel
mai cunoscut protocol este protocolul Bruce: la 3 min (timp suficient aparitiei starii de
steady-state) e modificata atat inclinatia cat si viteza de derulare a bandei rulante.
Metodologia testarii de efort:
-

Se efectueaza in primele ore ale diminetii, intre 9-12. Pentru teste de efort seriate
acestea trebuie efectuate la ore apropiate pentru ca datele obtinute sa fie comparabile
Testare efectuata la 2-3 ore de la ultima masa, de regula micul dejun care se
recomanda a nu fii abundent dar totusi consistent pentru evitarea aparitie
hipoglicemiei
Subiectii nu trebuie sa fumeze cu o ora inainte de efort si nu e permis consumul de
alcool
Daca este posibil testul trebuie efectuat fara medicatie cel putin in dimineata efectuarii
testarii, dar exista medicamente ce trebuie intrerupte cu 1-2 zile inainte
Inaintea testului de efort se va efetua un EKG in 12 derivatii si in cazul in care apar
modificari ischemice de tip acut sau aritmii, testul nu se mai efectueaza. Acest EKG
ofera un traseu de referinta la care se vor raporta modificarile ulterioare.
Pe fiecare treapta de efort, in ultimele 15 secunde ale acesteia se repeta testele EKG
Apoi, pacientul adopta o pozitie ortostatica si se aleg derivatiile monitorizate
permanent pe parcursul efortului pentru depistarea modificarilor de efort si pentru
evitarea unor complicatii sau efecte secundare severe ale testului de efort
In primele 3 min de la oprirea testului se mai face un EKG. Daca nu exista modificari
ischemice se va inregistra o noua EKG la 6 min pentru a depista eventuale modificari
postefort. Daca exista modificari ale EKG-ului se continua inregistrarea la intervale de
3 min pana la disparitia ischemiei sau pana la 9 minute de la terminarea testului de
efort
Se va inregistra tensiunea arteriala in clinostatism si ortostatism inainte de efort, in
ultimele 15 secunde ale fiecarei trepte de efort si postefort, de regula in paralel cu
fiecare inregistrare EKG

Urmarire clinica: simptomatologie subiectiva aparitia durerii toracice de intensitate

medie-mare(>3 a anginei pectorale), aparitia dispneei, ametelilor transpiratiei, palorii
etc
Se va efectua intr-o incapere speciala de regula 15-20mp, cu temeratura intre 18-20
grade C- pt a evita spasmul coronarian prin frig si cresterea excesiva a consumului
miocardic de oxigen in cazul temperaturilor ridicate
Disponibilitatea unui defibrilator cardiac si medicamente esentiale pentru situatii de
urgenta

Pentru depistarea modificarilor indeosebi ischemice sunt monitorizate toate cele 6 derivatii
precordiale (V1-V6) dar cea mai improtanta este derivatia V5. Testele diagnostice pot fi oprite
atunci cand au fost atinse obiectivele de pozitivitate (aparitia subdenivelarii ST semnificative).
Pentru stabilirea capacitatii de efort a bolnavului, respectiv consumul maximal de oxigen
VO2Max se utilizeaza teste de tip ramp cresterea sarcinii se produce la fiecare minut, cu
cresteri de 10-20 ws.
Daca se atinge intensitatea de 150-175 ws nu mai este necesara continuarea testului deoarece
capacitatea de efort a subiectilor e considerata a fi normala si in absenta modificarilor EKG
semnificative, a dispneei, tulburarilor de ritm sau hipotensiunii se considera ca pacientul nu
are ischemie miocardica sau alta afectiune cardiovasculare semnificativa dpdv circulator sau
hemodinamic.
Cele mai acurate date si cele mai complete sunt date de testele care folosesc respiratia in
circuit inchis si care permit determinarea concentratiilor gazelor respriatorii pentru
determinarea cu acuratete maxima a VO2 Mx (testare de efort cardiopulmonara sau test de
efort cardiopulmonar). Se foloseste mai ales pentru pacientii cu insuficienta cardiaca care au
nevoie de transplant cardiac. Diferentierea intre dispneea cardiaca si cea de alta natura este de
maxima acuratete. Este singura modalitate care permite determinarea pragului lactat sau
anaerob (primul si al doilea prag lactat)
Exista 2 praguri lactate:
-

Aerob: intensitatea efortului de 40-60% din VO2Mx

Anaerob: intensitate de 60-90% din VO2Mx, adevaratul prag lactat: momentul in care
acidoza tisulara, si in primul rand musculara, devine importanta si rapid progresiva.

Pe parcursul testarii de efort mai pot fi determinate :

a. Saturatia sangelui in O2 (SO2) prin folosirea pulsoximetrelor pt diferentierea dispneei
respiratorii de cea cardiaca
b. Probe de sange pentu determinarea unor parametrii biochimici in primul rand a
peptidelor cardiace.

Adaptarea la efort
In conditii de repaus debitul sangvin muscular este de 3-4 ml/min/100g tesut si poate creste in
efort maxim pana la 50-80/ml/min/100g tesut prin cresterea consumului de O 2 pana la
valoarea maximala VO2Mx (50% din musculatura trebuie antrenata) care depinde de la
individ la individ.

In repaus consumul de O2 e de aprox 250 ml/min, iar in efort poate ajunge pana la 3.6 l/min la
individ neantrenat sau chiar la 5l/min la sportivii de performanta. In efort maximal , la
individul sedentar VO2Mx=20mlO2/kg/min (7 METs), la indivizii antrenati= 4050mlO2/kg/min (10-15 METs)
Cresterea consumului de O2 depinde de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Respiratia pulmonara
Sistemul de transport sangvin
Cantitate suficienta de hemoglobina
Masa musculara
Masura in care masa musculara poate creste consumul de O2
Starea aparatului cardiovascular
a. Mecanisme periferice: rol principal, asigura cresterea consumului de O2 pana la
60% din VO2Mx
i. Vasodilatatia arteriorala in teritoriul musculaturii active datorita acumularii
de adenozina ca urmare a efortului si, intr-o masura mica adrenalina circulanta
sau
fibrele
simpatice
vasodilatatoare
din
musculatura
activa
(efector=acetilcolina)
ii. Vasoconstrictia arterioara in restul teritoriilor organismului - Efect
vasoconstricotrictor noradrenalina; scade debitul sangvin in teritorii inactive,
derivand spre cele active
iii. Vasoconstrictia in sistem venos (vase de capacitate) intoarcere venoasa
crescuta (cresterea umplerii ventriculare, cresterea debitului cardiac)
iv. Cresterea coeficientului de extracite a O 2 la nivel muscular de la 20% in
repaus atinge 80% in efort; realizata prin deschiderea suprafetei capilare
b. Mecanisme centrale: asigura restul de crestere; cu cat individul e mai antrenat, cu
atat mecanismele centrale intra mai tarziu in functie
i. cresterea debitului cardiac de la val de repaus de 4-6 l/min la val de 2025 l/min la individul neantrenat sau 30 l/min la sportivii antrenati. Se
realizeaza prin cresterea frecventei cardiace atat direct ( contractii/min)
cat si prin efectul de treapta pozitiva si crestere a contractilitatii in
paralel cu cresterea frecventei cardiace (pana la val maximala 220varsta)
ii. cresterea debitului sistolic (in principal prin mecanism simpatic):
1. cresterea presarcinii (prin cresterea intoarcerii venoase)
2. scaderea rezistentei periferice in musculatura in activitate,
scaderea postsarcinii si cresterea debitului sistolic pentru o
aceeasi intensitate a contractiei
3. cresterea contractilitatii: cresterea fractiei de ejectie si a
debitului sistolic
iii. cresterea debitului coronarian: permite un lucru mecanic crescut al
inimii si cresterea debitului cardiac. Debit coronarian de repaus normal:
60-80 ml/100g/min, in efort: 240 ml/100g/min
1. vasodilatatia coronariana: rol dominant adenozina
2. crestera debitului cardiac din care un procent semnificativ
revine circulatiei coronariene

La terminarea efortului modficiarile hemodinamice cardiovasculare ( rezistenta periferica,

presarcina, contractilitatea, tensiunea arteriala) revin la normal intr-un interval de 1-3 min la

individul sanatos. La bolnavi revenirea e cu atat mai lenta cu cat sistemul cardiovascular este
mai alterat.
Adaptarea la efort a bolnavului cardiovascular:
1. Cardiopatie ischemica: La aparitia ischemiei coronariene sau stenozei coronariene
semnificative debitul de sange din teritoriul respectiv se reduce, se acumuleaza
metaboliti si are loc vasodilatatie in teritoriul irigat de ramura stenozata care
restabileste debitul de repaus prin consumarea unei parti din rezerva coronariana de
debit. La atingerea unui anumit nivel de MVO2 denumit prag ischemic sau anginos,
rezerva coronariana este epuizata in teritoriul respectiv si apare ischemia miocardica si
toate consecintele sale (metabolice, contractile, electrocardiografice,durere anginoasa,
cu sau fara tulburari de ritm).
Interpretarea testelor de efort. Date ECG
Reprezentarea ECG a fiecrui ciclu cardiac conine:
-

unde: P, Q, R, S, T i U (deflexiuni pozitive sau negative).

segmente: poriunile cuprinse ntre unde.
intervale: includ segmente i unde.

Traseul ECG este nregistrat n condiii standard, cu: amplitudinea: 1mm=0.1 mV i durata:
1mm=0.04 s.
Modificarile segmentului ST
-

Cele mai specifice in depistarea si evaluarea bolnavilor cu cardiopatie ischemica,

practic 90% din cele luate in considerare se refera la subdenivelarea sau
supradenivelarea segmentului ST

Pentru ca modificarile ST sa fie corect interpretate, intensitatea efortului trebuie sa depaseasca

frecventa cardiaca de varf , respectiv frecventa realizata in efort maxim( trebuie sa atinga sau
sa depaseasca 85% din frecventa maximala teoretica)
Testul de efort, din punct de vedere al ischemiei este considerat:
-

Pozitiv: apare subdenivelare sau supradenivelare ST la orice valoare a frecventei

cardiace mai mici decat frecventa maximala teoretica a subiectului respectiv +10
batai/min
Negativ: modificarile segmentului ST sunt absente la frecventa cardiaca care atinge
sau depaseste 85% din frecventa maximala teoretica. Pt frecventa sub aceasta valoare
testul e declarat neconcludent sau neinterpretabil

Diagnostic: se tine cont de deplasarea punctului J in raport cu linia izoelectrica (considerata a

fi reprezentata de segmentul TP diastolic) sau, mai corect de deplasarea in raport cu punctul
izoelectric (punctul de jonctiune dintre unda P si unda Q a ECG). Sub- sau supradenivelarea
trebuie sa persiste 0.08 sec sau 0.06 sec daca frecventa cardiaca in momentul aparitiei
depaseste 130 batai/min. De asemenea modificarile trebuie sa fie prezente in cel putin 3 batai
consecutive pentru ca testul sa fie declarat pozitiv.
La subdenivelarea segmentului ST testul e considerat pozitiv daca la 0.08 sec de la punctul J
subdenivelarea atinge sau depaseste 0.1 mV (1mm) in raport cu linia izoelectrica.

Cazuri speciale:
1. La frecvente mari si mai ales in apropierea efortului maximal este posibil ca punctul J
si segmentul ST sa fie subdenivelate chiar si la individul normal datorita suprapunerii
pe segmentul ST a undei TP de repolarizare atriala. Atunci subdenivelarea ST este
rapid ascendenta (panta>1mV/sec) iar la 0.08 sec de la punctul J subdenivelarea va
avea valori <0.15 mV sau<1.5 mm. Pentru subdenivelare1.5mm=>test pozitiv
2. Pentru subdenivelare initiala a segmentului ST testul se declara pozitiv daca apare o
subdenivelare aditionala1mm in raport cu subdenivelarea initiala. In cazul
cardiopatiei ischemice prezenta unei subdenivelari de repaus 1mm permite afirmarea
ischemiei miocardice fara a fi necesar testul de efort. Daca subdenivelarea ST< 1mm
in repaus trebuie indeplinit criteriul mai sus mentionat.
Daca subdenivelarea ST apare imediat postefort => semnificatie ischemica mai severa si se
datoreaza cresterii intoarcerii venoase in aceasta pozitie si agravarea leziunii subendocardice
prin cresterea presarcinii si stresului diastolic.
Supradenivelarea
-

mai utila pt evaluarea tulburarilor de kinetica ventriculara a bolnavilor cu infarct

miocardic in antecedente.
Semnficativa la valori 1 mm de la 0.08 sec de la punctul J la 0.08 sec. Diagnostic:
diskinezie ventriculara, respectiv anevrism ventricular (pt derivatiile cu unde Q
patologice, la bolnavii cu infarct miocardic in antecedente).

Cazuri speciale:
-

Daca bolnavul prezinta in repaus subdenivelare semnificativa a segmentului ST,

preudonormalizarea segmentului ST pe parcursul testului de efort poate semnifica
supradenivelarea acestuia daca amplitudinea e 1mm
In cazul supradenivelarii ST de repolarizare precoce pacientul este considerat bolnav
doar daca subdenivelarea ST coboara 1mm sub punctul de zero potential (jonctiunea
PQ).

Pentru determinarea severitatii ischemiei miocardice cu cat subdenivelarea ST e mai

importanta cu atat ischemia este mai severa si sansa bolii multivasculare este mai mare
( ischemie importanta subdenivelarea ST2mm e indicata coronarografia si revascularizarea
miocardica)
Severitatea bolii coronariene este invers proportionala cu timpul pana la aparitia
subdenivelarii de ST de 1 mm:
-

Ischemie importanta: aparitia subdenivelarii ST semnificative in primele trei trepte de

efort (75 ws) la testul cu cicloergometrul sau in primele 2 stadii ale protocolului
Bruce in cazul covorului rulant; este indicata revascularizare miocardica
Ischemie miocardica moderata: subdenivelare ST inregistrata doar la intensitati mari
ale efortului (>7METs)

Pozitivarea testului la frecventa cardiaca <120 si in special <90/min => ischemie de severitate
a bolii coronariene.
Nr de derivatii in care se inregistreaza subdenivelarea ST: cu cat este mai mare cu atat
ischemia este mai extinsa si posibilitatea bolii multivasculare mai crescuta. Daca

subdenivelarea ST semnificativa apare in majoritatea sau totalitatea derivatiilor atunci e

posibil ca trunchiul coronarian principal si impune cu precadere si rapiditate coronarografia si
revascularizarea interventionala sau chirurgicala.
Persistenta subdenivelarii dupa oprirea efortului:
-

Ischemia moderata dispare in primele 5 min post-efort

Ischemie severa: persistenta subdenivelarii >8min si 1mm; se impune revascularizare
miocardica

In cazul testarii de efort dupa revascularizare interventionala, criteriile de pozitivitate si

severitate ale ischemiei miocardice la testul de efort sunt identice cu cele aplicate individului
nevascularizat.
In cazul by-passului aortocoronarian testul de efort poate fi pozitiv chiar si in prezenta unor
rezultate bune. Acestea vor sugera verificarea coronarografica doar daca subdenivelarea
ST>2mm.
Testul de efort la pacientii care in repaus au prezentat sau prezinta imediat anterior testarii
tulburari de ritm:
-

Tulburarile de ritm de repaus cu repercursiuni hemodinamice importante contraindica

sau intarzie efectuarea testarii de efort (tahicardia paroxistica supraventriculara, flutter
atrial, fibrilatia atriala cu alura ventriculara inalta si tahicardia ventriculara)
Tulburarile de ritm fara impact hemodinamic major si in primul rand extrasistolele
ventriculare sau supraventriculare impun supravegherea deosebita pe parcursul
desfasurarii testului de efort

Alti indici electrocardiografici:

1. Indexul ST/ frecventa cardiaca : cu cat subdenivelarea ST e mai pronuntata la
frecvente cardiace scazute, cu atat severitatea ischemiei este mai mare sau certitudinea
ischemiei este mai mare and testul de efort se efectueaza in scop diagnostic
a. <2.4 mV/b/min nu prezinta ischemie miocardica
b. >2.4 mV/b/min ischemie moderata
c. >6 mV/b/min ischemie severa (boala trivasculara)
2. Scorul DUKE: combina modificarile ECG cu intensitatea efortului si prezenta sau
absenta durerii anginoase. Element determinant=subdenivelarea ST, in repatie cu
durata efortului. Se calculeaza ca durata efortului-5x(deviatia ST in mm-4x indexul
anginos), unde indicele anginos este: 0- angina absenta, 1-angina prezenta, 2- angina
ce determina oprirea testului de efort.
a. >5 risc scazut, cu supravietuiri de 87% la 5 ani
b. <-11 risc crescut, doar 13% supravietuiri la 5 ani, impunandu-se
revascularizarea miocardica
Interpretaria TE. Date non ECG
In conceptia bolnavilor, medicilor sau chiar a unor cardiologi, testul de efort este egal
cu electrocardiograma de efort.
Capacitatea maxima de efort (VO2 de varf) ramane cel mai important dintre datele non
ECG. Studiile effectuate la subiecti normali, bolnavi cardiovasculari, cu sau fara insuficienta
cardiac, au aratat ca supravietuirea acestora depinde in mod semnificativ de nivelul de fitness
si capacitatea de efort. De aceea, nu se poate concepe efectuarea unui test de efort fara

determinarea sau estimarea Capacitatii maximale (de varf) a efortului pretat de un anumit
bolnav cardiovascular. Capacitatea maxima de efort a devenit principalul element de evaluare
a prognosticul bolnavilor cardiovasculari.
Pragul anaerob sau lactat este dependent de capacitatea de efort maximala a
individului si de modul in care aceasta este atinsa. Pe parcursul prestarii efortului se
contracteaza intotdeauna o datorie de oxigen( ca si consecinta a faptului ca la un moment dat,
pe parcursul prestarii efortului, cantitatea de oxigen transmisa musculaturii devine
insuficienta).
Tensiunea arteriala
Un alt element monitorizat, este reprezentat de comportarea tensiunii arteriale in efort.
Tensiunea arteriala sistolica (TAS) creste cu 10-20 mmHg/treapta de efort si valoarea sa in
efortul maximal nu trebuie sa depasasca 210mmHg . De asemenea , TAS trebuie sa revina la
normal la 3 minute postefort, ulterior valoarea sa scazand, uneori, sub valorile anterioare
tesului datorita reactiei vagale care apare la individual normal.
Absenta cresterii sau scaderea TAS in efort semnifica scaderea performantei cardiace,
indiferent ca este vorba de scaderea performantei contractile sau obstructive de flux.
Scaderea TAS in cursul efortului nu are numai semnificatia unei performante cardiac
scazute, ci reprezinta si unul dintre criteriile de oprire a testarii de efort.
Nu avem standard referitoare la tensiunea arteriala diastolica (TAD) care in mod
normal, se mentine nemodificata sau scade pe parcursul efortului. Cresterea TAD in efort
inseamna rezistente periferice crescute si poate fi asociata cu hipertensiunea arteriala sau
scaderia performantei cardiac.
Simptomatologia clinica
Avand in vedere importanta TE in cardiopatia ischemica, aparitia durerii anginoase pe
parcursul efortului ar trebui sa fie unul dintre elmentele de baza ale diagnosticului si ,de
asemenea in functie de nivelul de efort la care apare , unul dintre elementele cele mai acurate
de evaluare a prognosticului. Din pacate , durerea toracica este de multe ori nespecifica, si
chiar in prezenta unei dureri cu caracter anginos nu exista o corespondenta certa cu
modificarile ECG de ischemie miocardica. De aceea, dureria toracica in absenta modificarilor
ST nu este diagnostic pentru cardiopatia ischemica.
Aparitia palpitatilor pe parcursul testului de efort este mai putin importanta si de astfel
este frecvent intalnita datorita tahicardiei si cresterii contractilitatii miocardice. Valoarea
clinica a palpitatiilor este mult depasita de inregistrarea permanenta a electrocardiogramei
care poate certifica aparitia unor tulburari de ritm.
Simptomatologia clinica pe parcursul efortului este importanta si pentru depistarea
insuficientei ventriculare stangi de efort. Astfel , aparitia dispeneei severe insotita de gallop
ventricular si scadere TAS reprezinta un complex de simptome caracteristic pentru scaderea
performantei ventriculare stangi si oblige la intreruperea testului de efort.
Alte teste de efort
Testele de efort submaximale
Testele de efort submaximale nu sunt noi in investigares aparatului cardiovascular. In
momenentul in care s-a descries testele de efort, respective primul test de efort
semistandardizat , se folosea de fapt un efort submaximal pentru ca de cele mai multe ori
intreruperea efortului avea loc inaintea atingerii frecventei cardiac maximale.

Testele de efort au revenit in actualitate odata cu demonstrarea beneficiilor activitatii

fizice, inclusive a antrenamentului fizci la bolnavii cu insuficienta cardiaca, moment in care a
aparut necesitatea evaluarii capacitatii de efort a acestora pentru a le putea fi recomandat un
anumit nivel de activitati fizica zilnica.
Au fost descries mai multe teste submaximale , dintre care cel mai popular prin
simplitate, prin usurinta bolnavilor de a-l efectua , dar si prin rezultate care se coreleaza intr-o
oarecare masura, mai redusa decat in cazul testului de efort maximal, cu simptomatologia,
evolutia,progosticul si rezultatele terapiei este testul de mers 6 minute.
Ca si in cazul testului de efort classic, testul de mers 6 minute se va aplica la bolnavii
fara sindrom congestive sau fara sindrom congestive important. Testul consta in a merge pe
drum drept, pe un corridor marcat din metru in metro , timp de 6 minute, cu pas de voie,
fiind posibila opriri a caror durata nu este cuantificata. La sfarsitul testului se evaluaza
distanta parcursa in 6 minute, in aceste conditii. In general , un bolnal cu insuficienta cardiac
parcurge sub 400m de-a lungul celor 6 minute, ceea ce inseamna o viteza estimata de sub 4
km/h.
Cu cat distanta parcursa scade sub valoarea de 400m, cu atat limitarea capacitatii de
efort este mai severa, insuficienta cardiaca este mai severa, pronosticul este mai rezervat
Ceea ce persista si face ca testul de mers 6 minute sa fie in continuare aplicat pe scara larga
pacientilor cu insuficienta cardiac este corelatia sa cu simptomatologia, in sensul ca
ameliorarea simptomatologiei este insotita de ameliorarea neta a distantei de mers pe
parcursul celor 6 minute.
Exista nenumarate alte variante ale testelor de efort submaximale. Este vorba despre
testul de mers 400 de m care este variant in oglinda a testului de mers 6 minute, durata
normala a parcurgerii celor 400 de metri fiind 6 minute. Care este justificarea testului si
potentialele sale avantaje asupra testului de efort 6 minute? In primul rand bolnavul are de
atins o tinta bine stabilita, respective distanta de 400m, fiind mai motivata de parcurgerea
distantei decat in cazut testului de efort 6 minute si in care distanta de parcurs nu este
precizata. In al doilea rand, se cunoaste ca in insuficienta cardiaca periferica, respectiv
musculatura periferica, circulatia periferica au un rol deosebit de important, ori in cazul
testului de efort de mers 6 minute aceasta periferie este variabil interesata, de la pacient la
pacient, deoarece acestia parcurg distante diferite. In cazul testului 400m, distanta fiind
identica, solicitarea musculature periferice este identica, astfel incat evaluarea capacitatii de
efort submaximale va realiza o estimare mai buna atat a performantei cardiace cat si a
limitarii capacitatii de efort rezultand din interesarea periferica, care uneori poate fi
importanta.
Efortul cuplat cu alte metode de depistare a ischemiei
Cuplarea efortului cu electrocardiograma nu are o sensibilitate suficient de mare in
detectarea modificrilor ischemice , deoarece apariia modificrilor ECG ca o consecin a
ischemiei miocardice este tardiva si dup modificarea contractilitatii segmentare , in sensul
deprimarii sale. Pentru creterea sensibilitatii testarii de efort , aceasta a fost cuplata cu alte
metode de depistare a ischemiei.
* Efortul cuplat cu ecocardiografia
Se realizeaz in 2 moduri. In primul caz se va recurge la un test de efort obi nuit,
examinarea ecocardiografia efectuandu-se in primul minut de la oprirea efortului pt apariia
simptomelor clinica si/sau modificrilor ECG. O a doua posibilitate se refer la prestarea
efortului in poziie CLINOSTATICA, cu un cicloergometru special, ecocardiografia putnd fi
efectuat chiar in timpul desfasurarii testarii de efort. (In toate situaiile se nregistreaz si
electrocardiograma, a.i. testul este si un test de efort).

*Efortul cuplat cu SCINTIGRAFIA MIOCARDICA :

SCINTIGRAFIA MIOCARDICA : -o metoda deosebit de acurata in depistarea
ischemiei miocardice.
-(ca si ecografia, este cuplata mai ales cu Stresul farmacologic, dar in anumite situa ii este
cuplata cu efortul).
-efectuarea SCINTIGRAFIEi miocardice nainte si dup efort poate contribui substantial la
depistarea miocardului VIABIL dar HIBRRNAT.
* Efortul cuplat cu testarea de stres farmacologica:
-testul de efort poate fi cuplat cu testarea de stres farmacologica, ndeosebi in scop de
cercetare, uneori aplicarea sa in practica clinica duce la creterea sensibilitatii testului de
efort
-testul de efort cuplat cu testul cu dipiridamol sau adenozina , ambele conducand la depistarea
ntr-un procent mai mare a bolnavilor ischemiei atunci cnd sunt utilizate in succesiune, in
rusul ca, dac testul de efort este negativ dar exista o suspiciune puternica de cardiopatie
ischemica, se va efectua un test cu dipiridamol sau adenozina. Dac acestea sunt pozitive este
asigurat diagnosticul , dac nu , un test de efort succesi va avea ansa sa devin pozitiv ntr-un
procent mai mare dect anterior stresului farmacologic. Este vorba de testul care combina
creterea consumului miocardic de oxigen (efortul) cu scderea aportului miocardic de
oxigen( dipiridamol sau adenozina)
Testarea de efort in diverse boli cardiovasculare
1. Cardiopatie ischemica
-continua sa reprezinte indicatoare principala a TE , acesta fiind utilizat att la bolnavii
asimptomatici cu risc crescut de cardiopatie ischemica, ct si la subieci simptomatici care
prezint simptome de cardiopatie ischemica, dar si la bolnavii cu cardiopatie ischemica
cunoscuta.
2. Insuficienta cardiaca congestiva
-Testarea de Efort se recomanda la toi bolnavii cu insuficienta cardiaca
-testele aplicate sunt de 2 feluri. Testul de efort maximul este obligatoriu PRE- si POSTTRANSPLANT. De aceea, este asociat cu respirator in circuit nchis si cu determinarea
pragului anaerob, trebuie efectuat la toi bolnavii la care se ia in considerare transplantul
cardiac.
3. Cardiopatie congenitale
-majoritatea cardiopatiilor congenitale sunt corectare interventional sau chirurgical in primele
zile, primele luni , sau primii ani de viaa, sau chiar pe parcursul vieii intrauterine. De aceea
testarea de efort a acestora in scopul determinarea capacitatea funcionale nu se impune dect
in adolescenta pt a putea face recomandrilor profesionale pt vrsta adulta.
4. Cardiopatiilor valutare
-la bolnavii valutare situaia este oarecum similar, dar cu unele deosebire fata de bolnavii cu
cardiopatii congenitale.
- diferena principala provine din aceea ca valvulopatiile roumatismale sunt tot mai rare, ca
valvulopatiile congenitale sunt rezolvate in cadru general al cardiopatiilor congenitale,iar
majoritatea valvulopatiilor nregistrate sunt de fapt valvulopatii degenerative care apar la

varstnici si sunt asociate, cu alta patologie cardiovasculara degenerative, si in primul rnd cu

ateroscleroza.
5. Cardiomiopatiile
- reprezint un segment tot mai important al bolilor cardiovasculare, iar cardiopatia
DILATATIVA este una dintre cele mai frecvente cauze de insuficienta cardiaca
- la bolnavii cu cardiopatie dilatativa se indica 2 tipuri in scop de testare de efort.
-- testarea capacitatii maximale de efort in scop de evaluare a severinitatii cardiopatiei si de a
oferi bolnavului indicii prognostice si recomandrilor de via a profesionala, social si
familiale.
-- testarea submaximala prin testul de mers 6minute, sau prin testul de mers 400m .
6. Cardiomiopatia hipertrofica
- reprezint o situaie aparte in care testarea de efort trebuie recomandata cu foarte mare
rezerva deoarece in cardiomiopatia hipertrofica obstructiva severa testarea de efort poate duce
la apariia sindromului de DEBIT CARDIAC SCZUT , a fenomenelor de IVS acut, a
tulburarilor de ritm, inclusiv cu consecine fatale. ( fig7.7)
De aceea , nainte de a indica efortul la bolnavii cu cardiomiopatie hipertrofica obstructiva se
va evalua ntotdeauna gardientul de repaus si , pe parcursul testarii de efort se va asigura
ntotdeauna supraveghere medical si disponibilitatea imediata a mijloacelor de resuscitare
cardiopulmonara.
7. Hipertensiunes arteriala
- nu reprezint o indicatie de testare de efort , iar valorile de repaus mult crescute pot
reprezenta o contracandidatul relaia a testarii de efort.
-reticenta fata de testarea de efort a bolnavilor cu hipertensiune arteriala, este justificate si de
cazurile in care pe ECG este prezenta hipertrofia ventriculara stnga si in care testul de efort
poate fi fals pozitiv, chiar in absenta ischemiei miocardice asociate( fig 7.8).
Totui la bolnavii hipertensivi testul de efort se practica in cteva situaii:
-- reprezentata de asocierea dintre Hipertensiunes arteriala si cardiopatia ischemica , in care ,
testul de efort poate stabili prezenta ischemiei si gradul limitarii capacitatii de efort a
bolnavului, cu importante informaii prognostice.
--reprezentata de bolnavii hipertensivi care urmeaz sa fie inclusi in programele de
recuperare si la care trebuie testata reacie hipertensiva de efort pt ca aceste programe sa poat
fi organizate in mod benefic pt bolnavi, si pt evitarea complicatiilor posibile.
VALOAREA SI LIMITELE TESTARII DE EFORT
Dei exista o serie de parametri care sunt folosii in scop de cercetare, in clinica se
tine cont de 2 parametri:
*sensibilitatea
-se refer la procentul pacientilor cu cardiopatie ischemica certa care pot fi depistati prin teste
de efort avnd teste anormale .
-redus, ntre 30-90 %
-dac prevalenta bolilor este redus , atunci sensibilitatea testului este redus , pe cnd in
cazul prevalentei ridicate , sensibilitatea va fi ridicat.
Astfel aplicarea testului de efort ntr-o populaie tnara si asimptomatica va avea o
sensibilitate redus in depistarea cardiopatiei ischemice. In schimb , aplicarea ei pe o

populaie varstnica ,simptomatica sau chiar cu cardiopatie ischemica in antecedente va

conduce la un mare numr de teste pozitive si la o sensibilitate deosebit de ridicat.
-teoretic lui Bayes: probabilitatea bolii= probabilitatea boli pre test x rata probabilitatii
rezultatelor testului.
*specificitatea
-se refer la procentul subiectelor fr o anumit afectiune , in cazul de fata cardiopatie
ischemica, si care au un test normal.
-ridicat , ntre84-95%.
Tabel8.1 termeni utilizati in evaluarea TE*
Sensibilitatea TE poate poate fi sczut (teste fals negative (tabel) ) si in urmtoarele
situaii :
-sexul masculin
-boala coronariana univasculara
-nitratii
-blocul de ramura stnga preexistent
-intarzierea aparitiai modificrilor ischemice
Specificitatea poate fi afectat prin rezultate Fals Pozitive aprute in caz de:
-insuficienta Aortica
-inima de atlet
-insuficienta cardiaca sistolica sau diastolica
-digitala
-sindromul X
-Tahicardia ventriculara
-vrsta tnara etc ...
Efectele medicatiei asupra testelor de efort
-poate influena rezultatele testului de efort si de aceea se ntrerupte cu ore sau cu zile naintea
efectuarea testului
- adesea tratamentul nu este sau nu poate fi intrerupt fr risc pentru bolnav; de aceea trebuie
cunoscute efectele posibile ale medicatiei asupra TE
Criterii de terminare a testarii de efort
-atunci cnd si-a atins scopul
-dac ne referim la un test de efort diagnostic apariia subdenivelari >=1mm permite
afirmarea diagnosticului de cardiopatie ischemica si indica de fapt oprirea testarii de efort in
scop diagnostic
-atingerea frecventei maximale sau depasirea acesteia cu >8b/mm indica ntreruperea testului
de efort pt ca el este deja negativ si nu mai are rost sa fie continuat deoarece poate deveni fals
pozitiv
Indicatie absolute de terminare a testarii de efort:
- supradenivelare ST>1
-Angina moderata sau severa
-semne nervos centrale: ataxie , ameteli sau stri presincopale
-semne de perfuzie periferica deficitara
-Tahicardie ventriculara susinut
-dorina subiectelor de a opri TE

Indicatie relaie de terminare a testarii de efort:

-supradenivelare ST>2
-durere Turcica progresiva fr caractere tipic anginoase
-oboseala, crampe membre
-aritmii
-aspectul general "Non comercial" al bolnavului
Complicatiile testarilor de efort:
-reduse
-mortalitatea nregistrat fiind de numai 5/10.000 teste de efort efectuate
-complicatii
Complicatii cardiace:
-bradiaritmiile
-tahiaritmii
-apariia sindroamelor coronriene acute,insotita de durere toracica severa
- insuficienta cardiaca , de tip acut
-Hipotensiunea , sincopa si socul complicatii rare dar posibile
Complicatiile noncardiace
-nu sunt periculoase pt viata bolnavului, dar pot constitui probleme medicale si se refer la
traumatisme musculo-scheletale sau lezarea tesuturilor moi, in cazul in care bolnavul cade de
pe covorul rulant ,si mai rar de pe bicicleta ergometrica
Alte complicatii sunt :
oboseala severa, epuizare, ameteli , dureri musculo-articulare, senzatie de disconfort
Contraindicatiile testarii de efort:
- trebuie luate in considerare pentru evitarea aparitiei complicatiilor sau ob inerea unor teste
Non-diagnostice si care sunt absolute sau relaie.
Contraindicatiile absolute:
-infarct miocardicacut in primele 2 zile
-insuficienta cardiaca decompensata
-dizabilitate fizica care poate avea repercusiuni asupra sigurantei testului sau asupra sigurantei
testului sau asupra efectuarii acurate a testarii de efort.
-absenta consintamantului bolnavului
Contraindicatii relative:
- TAS repaus>190mmHg
-stenoza de "left main "
-boli valvulare stenotice moderate
-cardiomiopatie hipertrofica
Indicatiile testarii de efort care, in scop diagnostic sau de evaluare , ar trebui
aplicate tuturor bolnavilor cardiovasculari:
-diagnosticul bolilor cardiovasculare
-cardiopatia ischemica; nu este utila la bolnavii cu WPW, BRS, ritm de pacemaker ,
subdenivelare ST de repaus >1mm
-alte boli cardiovasculare : aritmii, insuficienta cardiaca, HTA

-evaluarea bolilor cardiovasculare