Proiect - Testare de Efort
Proiect - Testare de Efort
Proiect - Testare de Efort
cardiovasculari
Permite:
-
Foloseste:
-
testarea de efort cel mai cunoscut, cel mai popular, cel mai utilizat, cel mai putin
costisitor, dar si cel mai fiziologic
stres farmacologic (teste cu dobutamina, dipiramidol- adenozina, ergonovina(mai rar)
stimulare atriala rapida ( realizeaza stresul miocardic prin cresterea frecventei
cardiace=> cresterea consumului miocardic de oxigen si a contractilitatii )
electrocardiograma
RMN cardiac/ tomografie computerizata multislice
Eco Doppler
Ventriculografie radioizotopica
Scintigrafie miocardica
Excesul lactat la nivelul sinusului coronarian
Examinari de hemodinamica invaziva
Biomarkeri
In practica clinica curenta testarea de efort se refera la testul de efort dinamic, combinat cu
EKG (in primul rand pentru ischemie moicardica). De asemenea permite evaluarea destul de
acurata a performantei cardiace si a capacitatii fizice a bolnavilor prin utilizarea consumului
maxim de oxigen (VO2Max), capacitate ce se coreleaza in mod semnificativ cu evolutia si
prognosticul bolnavilor.
Teste de efort:
-
Progresive (in trepte): efort prestat in trepte de 2-3 min, pe parcursul carora se
considera ca se poate obtine starea de steady-state (echilbru intre consumul de oxigen
si aportul de oxigen la individul normal, sanatos si de regula antrenat). Pt bolnavii cu
cardiopatie ischemica dar si pt alte boli inclusiv insuficienta caridaca. Durata totala:
10-16 min
De tip ramp- cresterea continuu progresiva a efortului, la intervale de 30 sec 1
min, interval in care nu apare starea de steady- state. Ofera o buna evaluare a
capacitatii de efort a bolnavilor, care se coreleaza semnificativ cu evolutia si
prognosticul bolilor. De asemenea este un test de efort interpretabil pentru ca
solicitarea musculara este de scurta durata. Durata totala: 6-8 min
Modalitati de efort:
1. Cicloergometrul in pozitie ortostatica (ciclism pe loc), clinostatica ( in cazul folosirii
altor metode de depistare a ischemiei) sau cicloergmoetru de brate (pt bolnavi cu
afectiuni reumatice sau arteriale ale membrelor inferioare)
a. avantaje:
relativa imobilitate a toracelui=> inregistrari mai acurate ale
elctrocardiogramei si ale tensiunii arteriale
mai usor cuplat cu alte mijloace de detectare ale ischemiei sau
modificarilor
de
performanta
cardiaca
in
afara
electrocardiogramei (scintigrafie, ecografie etc)
b. dezavantaje:
imposibilitatea de pedalare la aprox. 10- 20% din bolnavi
VO2 depinde de intensitatea la care se presteaza efortul si de
greutatea corporala a bolnavului ( exista acum programe acurate
de interpretare automata care calculeaza VO2)
2. Covorul rulant pt pacientii cu obezitate morbida
a. Avantaje:
b. Dezavantaje
Simplu
Consumul de O2 nu depinde de greutatea corporala
Trasee electrocardiografice mai putin acurate (in cazul in care
nu se folosesc sisteme wireless de inregistrare a EKG)
Datorita tendintei de dezechilibrare sau oboselii, bolnavii
utilizeaza barele laterale sau frontala a covorului rulant =>
intenstiatea efortului prestat mult mai redusa decat cea
corespunzatoare inclinatiei sau vitezei bandei.
Pe parcursul testarii de efort are loc o crestere progresiva a lucrului mecanic prestat masurat in
watt*s sau Joules.
a. Aceasta crestere are loc prin crestera aproape exclusiv electromagnetica a rezistentei la
pedalare in cazul cicloergometrului(astfel nu mai trebuie mentinuta constanta viteza de
pedalare de 40-60 rotatii/min pentru ca sarcina e mentinuta aceeasi). Se utilizeaza
trepte de 25ws sau 30ws cu durata de 2-3 min. Aceasta treapta creste progresiv cu
25ws pana la atingerea frecventei cardiace maximale teoretice, a modificarilor pe
EKG sau a simptomelor subiective si obiective care impun intreruperea testelor
b. In cazul covorului rulant, lucrul mecanic efectuat deriva din viteza de derulare a
bandei si unghiul de inclinare al acesteia. Poate varia viteza, inclinatia sau ambele. Cel
mai cunoscut protocol este protocolul Bruce: la 3 min (timp suficient aparitiei starii de
steady-state) e modificata atat inclinatia cat si viteza de derulare a bandei rulante.
Metodologia testarii de efort:
-
Se efectueaza in primele ore ale diminetii, intre 9-12. Pentru teste de efort seriate
acestea trebuie efectuate la ore apropiate pentru ca datele obtinute sa fie comparabile
Testare efectuata la 2-3 ore de la ultima masa, de regula micul dejun care se
recomanda a nu fii abundent dar totusi consistent pentru evitarea aparitie
hipoglicemiei
Subiectii nu trebuie sa fumeze cu o ora inainte de efort si nu e permis consumul de
alcool
Daca este posibil testul trebuie efectuat fara medicatie cel putin in dimineata efectuarii
testarii, dar exista medicamente ce trebuie intrerupte cu 1-2 zile inainte
Inaintea testului de efort se va efetua un EKG in 12 derivatii si in cazul in care apar
modificari ischemice de tip acut sau aritmii, testul nu se mai efectueaza. Acest EKG
ofera un traseu de referinta la care se vor raporta modificarile ulterioare.
Pe fiecare treapta de efort, in ultimele 15 secunde ale acesteia se repeta testele EKG
Apoi, pacientul adopta o pozitie ortostatica si se aleg derivatiile monitorizate
permanent pe parcursul efortului pentru depistarea modificarilor de efort si pentru
evitarea unor complicatii sau efecte secundare severe ale testului de efort
In primele 3 min de la oprirea testului se mai face un EKG. Daca nu exista modificari
ischemice se va inregistra o noua EKG la 6 min pentru a depista eventuale modificari
postefort. Daca exista modificari ale EKG-ului se continua inregistrarea la intervale de
3 min pana la disparitia ischemiei sau pana la 9 minute de la terminarea testului de
efort
Se va inregistra tensiunea arteriala in clinostatism si ortostatism inainte de efort, in
ultimele 15 secunde ale fiecarei trepte de efort si postefort, de regula in paralel cu
fiecare inregistrare EKG
Pentru depistarea modificarilor indeosebi ischemice sunt monitorizate toate cele 6 derivatii
precordiale (V1-V6) dar cea mai improtanta este derivatia V5. Testele diagnostice pot fi oprite
atunci cand au fost atinse obiectivele de pozitivitate (aparitia subdenivelarii ST semnificative).
Pentru stabilirea capacitatii de efort a bolnavului, respectiv consumul maximal de oxigen
VO2Max se utilizeaza teste de tip ramp cresterea sarcinii se produce la fiecare minut, cu
cresteri de 10-20 ws.
Daca se atinge intensitatea de 150-175 ws nu mai este necesara continuarea testului deoarece
capacitatea de efort a subiectilor e considerata a fi normala si in absenta modificarilor EKG
semnificative, a dispneei, tulburarilor de ritm sau hipotensiunii se considera ca pacientul nu
are ischemie miocardica sau alta afectiune cardiovasculare semnificativa dpdv circulator sau
hemodinamic.
Cele mai acurate date si cele mai complete sunt date de testele care folosesc respiratia in
circuit inchis si care permit determinarea concentratiilor gazelor respriatorii pentru
determinarea cu acuratete maxima a VO2 Mx (testare de efort cardiopulmonara sau test de
efort cardiopulmonar). Se foloseste mai ales pentru pacientii cu insuficienta cardiaca care au
nevoie de transplant cardiac. Diferentierea intre dispneea cardiaca si cea de alta natura este de
maxima acuratete. Este singura modalitate care permite determinarea pragului lactat sau
anaerob (primul si al doilea prag lactat)
Exista 2 praguri lactate:
-
Adaptarea la efort
In conditii de repaus debitul sangvin muscular este de 3-4 ml/min/100g tesut si poate creste in
efort maxim pana la 50-80/ml/min/100g tesut prin cresterea consumului de O 2 pana la
valoarea maximala VO2Mx (50% din musculatura trebuie antrenata) care depinde de la
individ la individ.
In repaus consumul de O2 e de aprox 250 ml/min, iar in efort poate ajunge pana la 3.6 l/min la
individ neantrenat sau chiar la 5l/min la sportivii de performanta. In efort maximal , la
individul sedentar VO2Mx=20mlO2/kg/min (7 METs), la indivizii antrenati= 4050mlO2/kg/min (10-15 METs)
Cresterea consumului de O2 depinde de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Respiratia pulmonara
Sistemul de transport sangvin
Cantitate suficienta de hemoglobina
Masa musculara
Masura in care masa musculara poate creste consumul de O2
Starea aparatului cardiovascular
a. Mecanisme periferice: rol principal, asigura cresterea consumului de O2 pana la
60% din VO2Mx
i. Vasodilatatia arteriorala in teritoriul musculaturii active datorita acumularii
de adenozina ca urmare a efortului si, intr-o masura mica adrenalina circulanta
sau
fibrele
simpatice
vasodilatatoare
din
musculatura
activa
(efector=acetilcolina)
ii. Vasoconstrictia arterioara in restul teritoriilor organismului - Efect
vasoconstricotrictor noradrenalina; scade debitul sangvin in teritorii inactive,
derivand spre cele active
iii. Vasoconstrictia in sistem venos (vase de capacitate) intoarcere venoasa
crescuta (cresterea umplerii ventriculare, cresterea debitului cardiac)
iv. Cresterea coeficientului de extracite a O 2 la nivel muscular de la 20% in
repaus atinge 80% in efort; realizata prin deschiderea suprafetei capilare
b. Mecanisme centrale: asigura restul de crestere; cu cat individul e mai antrenat, cu
atat mecanismele centrale intra mai tarziu in functie
i. cresterea debitului cardiac de la val de repaus de 4-6 l/min la val de 2025 l/min la individul neantrenat sau 30 l/min la sportivii antrenati. Se
realizeaza prin cresterea frecventei cardiace atat direct ( contractii/min)
cat si prin efectul de treapta pozitiva si crestere a contractilitatii in
paralel cu cresterea frecventei cardiace (pana la val maximala 220varsta)
ii. cresterea debitului sistolic (in principal prin mecanism simpatic):
1. cresterea presarcinii (prin cresterea intoarcerii venoase)
2. scaderea rezistentei periferice in musculatura in activitate,
scaderea postsarcinii si cresterea debitului sistolic pentru o
aceeasi intensitate a contractiei
3. cresterea contractilitatii: cresterea fractiei de ejectie si a
debitului sistolic
iii. cresterea debitului coronarian: permite un lucru mecanic crescut al
inimii si cresterea debitului cardiac. Debit coronarian de repaus normal:
60-80 ml/100g/min, in efort: 240 ml/100g/min
1. vasodilatatia coronariana: rol dominant adenozina
2. crestera debitului cardiac din care un procent semnificativ
revine circulatiei coronariene
individul sanatos. La bolnavi revenirea e cu atat mai lenta cu cat sistemul cardiovascular este
mai alterat.
Adaptarea la efort a bolnavului cardiovascular:
1. Cardiopatie ischemica: La aparitia ischemiei coronariene sau stenozei coronariene
semnificative debitul de sange din teritoriul respectiv se reduce, se acumuleaza
metaboliti si are loc vasodilatatie in teritoriul irigat de ramura stenozata care
restabileste debitul de repaus prin consumarea unei parti din rezerva coronariana de
debit. La atingerea unui anumit nivel de MVO2 denumit prag ischemic sau anginos,
rezerva coronariana este epuizata in teritoriul respectiv si apare ischemia miocardica si
toate consecintele sale (metabolice, contractile, electrocardiografice,durere anginoasa,
cu sau fara tulburari de ritm).
Interpretarea testelor de efort. Date ECG
Reprezentarea ECG a fiecrui ciclu cardiac conine:
-
Traseul ECG este nregistrat n condiii standard, cu: amplitudinea: 1mm=0.1 mV i durata:
1mm=0.04 s.
Modificarile segmentului ST
-
Cazuri speciale:
1. La frecvente mari si mai ales in apropierea efortului maximal este posibil ca punctul J
si segmentul ST sa fie subdenivelate chiar si la individul normal datorita suprapunerii
pe segmentul ST a undei TP de repolarizare atriala. Atunci subdenivelarea ST este
rapid ascendenta (panta>1mV/sec) iar la 0.08 sec de la punctul J subdenivelarea va
avea valori <0.15 mV sau<1.5 mm. Pentru subdenivelare1.5mm=>test pozitiv
2. Pentru subdenivelare initiala a segmentului ST testul se declara pozitiv daca apare o
subdenivelare aditionala1mm in raport cu subdenivelarea initiala. In cazul
cardiopatiei ischemice prezenta unei subdenivelari de repaus 1mm permite afirmarea
ischemiei miocardice fara a fi necesar testul de efort. Daca subdenivelarea ST< 1mm
in repaus trebuie indeplinit criteriul mai sus mentionat.
Daca subdenivelarea ST apare imediat postefort => semnificatie ischemica mai severa si se
datoreaza cresterii intoarcerii venoase in aceasta pozitie si agravarea leziunii subendocardice
prin cresterea presarcinii si stresului diastolic.
Supradenivelarea
-
Cazuri speciale:
-
Pozitivarea testului la frecventa cardiaca <120 si in special <90/min => ischemie de severitate
a bolii coronariene.
Nr de derivatii in care se inregistreaza subdenivelarea ST: cu cat este mai mare cu atat
ischemia este mai extinsa si posibilitatea bolii multivasculare mai crescuta. Daca
determinarea sau estimarea Capacitatii maximale (de varf) a efortului pretat de un anumit
bolnav cardiovascular. Capacitatea maxima de efort a devenit principalul element de evaluare
a prognosticul bolnavilor cardiovasculari.
Pragul anaerob sau lactat este dependent de capacitatea de efort maximala a
individului si de modul in care aceasta este atinsa. Pe parcursul prestarii efortului se
contracteaza intotdeauna o datorie de oxigen( ca si consecinta a faptului ca la un moment dat,
pe parcursul prestarii efortului, cantitatea de oxigen transmisa musculaturii devine
insuficienta).
Tensiunea arteriala
Un alt element monitorizat, este reprezentat de comportarea tensiunii arteriale in efort.
Tensiunea arteriala sistolica (TAS) creste cu 10-20 mmHg/treapta de efort si valoarea sa in
efortul maximal nu trebuie sa depasasca 210mmHg . De asemenea , TAS trebuie sa revina la
normal la 3 minute postefort, ulterior valoarea sa scazand, uneori, sub valorile anterioare
tesului datorita reactiei vagale care apare la individual normal.
Absenta cresterii sau scaderea TAS in efort semnifica scaderea performantei cardiace,
indiferent ca este vorba de scaderea performantei contractile sau obstructive de flux.
Scaderea TAS in cursul efortului nu are numai semnificatia unei performante cardiac
scazute, ci reprezinta si unul dintre criteriile de oprire a testarii de efort.
Nu avem standard referitoare la tensiunea arteriala diastolica (TAD) care in mod
normal, se mentine nemodificata sau scade pe parcursul efortului. Cresterea TAD in efort
inseamna rezistente periferice crescute si poate fi asociata cu hipertensiunea arteriala sau
scaderia performantei cardiac.
Simptomatologia clinica
Avand in vedere importanta TE in cardiopatia ischemica, aparitia durerii anginoase pe
parcursul efortului ar trebui sa fie unul dintre elmentele de baza ale diagnosticului si ,de
asemenea in functie de nivelul de efort la care apare , unul dintre elementele cele mai acurate
de evaluare a prognosticului. Din pacate , durerea toracica este de multe ori nespecifica, si
chiar in prezenta unei dureri cu caracter anginos nu exista o corespondenta certa cu
modificarile ECG de ischemie miocardica. De aceea, dureria toracica in absenta modificarilor
ST nu este diagnostic pentru cardiopatia ischemica.
Aparitia palpitatilor pe parcursul testului de efort este mai putin importanta si de astfel
este frecvent intalnita datorita tahicardiei si cresterii contractilitatii miocardice. Valoarea
clinica a palpitatiilor este mult depasita de inregistrarea permanenta a electrocardiogramei
care poate certifica aparitia unor tulburari de ritm.
Simptomatologia clinica pe parcursul efortului este importanta si pentru depistarea
insuficientei ventriculare stangi de efort. Astfel , aparitia dispeneei severe insotita de gallop
ventricular si scadere TAS reprezinta un complex de simptome caracteristic pentru scaderea
performantei ventriculare stangi si oblige la intreruperea testului de efort.
Alte teste de efort
Testele de efort submaximale
Testele de efort submaximale nu sunt noi in investigares aparatului cardiovascular. In
momenentul in care s-a descries testele de efort, respective primul test de efort
semistandardizat , se folosea de fapt un efort submaximal pentru ca de cele mai multe ori
intreruperea efortului avea loc inaintea atingerii frecventei cardiac maximale.