Subiecte rezolvate la sanatate publica 1.

DOMENIILE PRINCIPALE ALE SANATATII PUBLICE: -demografia -biostatistica -epidemiologia -aplicarea stiintelor sociale si comportamentale la societate deoarece o parte din boli au un determinism social -conducerea serviciilor medico-sociale -dreptul -etica 2. Comparatie intre medicina individuala si medicina conunitara Concepte care stabilesc diferenta intre sanatate si medicina comunitara si medicina individuala Sanatate si medicina comunitara Ingrijirea unei comunitati bine definite geografic si populational Persoane si familii sanatoase si/sau bolnave Lucrul in echipa: echipe de sanatate boala interdisciplinare Ingrijiri integrate: global, sanatate si medicina Aplicabilitate generala: cercetare asupra problemelor de sanatate boala colective si nevoilor exprimate de comunitate Preocupare prioritara pentru mediul: fizic, biologic, psihologic, social, economic Planificarea activitatilor in raport cu problemele si nevoile; epidemiologia ca instrument prioritar; participarea utilizatorilor Rezultatele sunt apreciate mai mult de cei care nu sunt bolnavi Echipa de sanatate trebuie sa preia initiativa; exista un raport permanent cu comunitatea Preventia sociala si medicala si educatia pentru sanatate sunt prioritare Medicina individuala Persoanele izolate care solicita asistenta medicala Preocupari prioritare: bolnavii Profesionistul de sanatate sau boala lucreaza izolat Diagnostic clinic si terapeutic individual Aplicabilitate individuala-bolnavul izolat; cercetare intraorganica Preocupare secundara pentru mediul bolnavului

Fara planificare; fara epidemiologie; fara participarea utilizatorilor (medicalizarea) Rezultatele sunt apreciate de bolnavii ingrijiti Raportul cu indivizii nu exista daca nu sunt bolnavi

Prioritate: tratamentul bolii

3. FACTORII CARE conditioneaza STAREA DE SANATATE A POPULATIEI Factorii care influenteaza starea de sanatate a populatiei au fost descrisi in diferite feluri. Gruparea acestora, care va fi prezentata mai jos, deriva de la un concept al lui Lalonde: 1..factorii biologici (ereditate, caracteristici demografice ale populatiei). 2. factorii ambientali (factorii mediului fizic si social: factori fizici, chimici, socio-culturali, educationali). 3. factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile. Stilul de viata depinde de comportamente care, la rindul lor, sunt conditionate de factori sociali, deci stilul de viata este rezultatul factorilor sociali si al comportamentelor. 4. serviciile de sanatate (preventive, curative, recuperatorii). Definitia sanatatii: Sanatatea publica reprezinta ansamblul cunostintelor, deprinderilor si atitudinilor populatiei orientat spre mentinerea si inbunatatirea sanatatii. Nu exista o definitie unica, ci o pluralitate de definitii, pluralitate care tine de cunostintele acumulate, de dinamica si specificul valorilor culturale si pentru ca sanatatea are un caracter procesual, evolutiv. De aici rezulta si tentativa de a defini sanatatea multicriterial si de a fi masurata in functie de niste criterii de referinta. In lista foarte larga a definitiilor sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru definirea sanatatii, fiecare scoala adoptind unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate cel mai frecvent. Criteriile utilizate pentru definirea sanatatii: -bunastarea functionala, -capacitatea organismului de a se adapta la conditiile variate de viata si munca, -conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi) Definitia sanatatii individuale din constitutia O.M.S.: "stare de bine completa din punct de vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii" este cea mai frecvent utilizata. Caracteristicile acestei definitii sunt: -este acceptata de toata lumea ca o "aspiratie";-realizarea ei presupune responsabilitatea societatii; -subliniaza caracterul pozitiv si multiaxial al sanatatii. Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor individuale apreciata intr-o viziune sintetica, globala (ecosistemica).

!!! 4. Morbiditatea definitie, masurare Definiie: totalitatea mbolnvirilor cunoscute la un moment dat , sau ntr-o anumit perioad, n cadrul unei populaii dintr-un teritoriu bine delimitat, fie c acestea au fost depistate n perioada respectiv, la data mbolnvirii sau ulterior (chiar i la deces), sau depistarea a fost efectuat ntr-o perioad anterioar dar boala exist i n perioada prezent i fie c mbolnvirea s-a rezolvat (vindecare, deces) sau nu n perioada la care ne referim. Prin consens internaional din morbiditate fac parte i traumatismele i otrvirile accidentale sau voluntare (omucideri, sinucideri), precum i rnirile, traumatismele i arsurile cauzate de rzboaie. 5. Incidenta Definiie: frecvena cazurilor noi nregistrate ntr-un anumit teritoriu i o anumit perioad de timp (lun, trimestru, an) de ctre dispensarele medicale (teritoriale i de intreprindere). Din 1987 este obligatorie declararea de ctre spital i de ctre specialitii din ambulator a bolilor nou confirmate prin fia de declarare/comunicare a bolilor cronice. n calculul incidenei bolile cronice apar o singur dat ca i caz nou la diagnosticare. Bolile acute care se vindec i reapar ulterior ca o nou mbolnvire, dar nu recdere, se consider iar cazuri noi ( ex: gripa dup dou luni de la vindecare celei anterioare). La depistarea mai multor boli la aceeai persoan se codific fiecare dintre acestea. Formule de calcul 1. Indici de inciden total: bn It= x 1000 L 2. Indici de inciden specific (pe sexe, grupe de vrst, etc.): bn(c,x) Is = x 100000 Lx It = indice de inciden total, bn = boli nou depistate (caz nou) L = numr mediu de locuitori, c,x = cazuri nou depistate de anumite boli, la o anumit vrst Lx = numr mediu de locuitori de o anumit vrst Valoarea maxim: peste 10000/00 pentru c o persoan poate avea mai multe boli Valoarea minim: nu poate fi 0 deoarece, n mod normal, se nregistreaz orice afeciune Valori medii: 400 500 0/00 locuitori Numr cazuri noi de boal X Morbiditatea specific pe cauze = x100000 Numr locuitori - arat frecvena cazurilor noi de o anumit boal ntr-un teritoriu i o perioad de timp

Morbiditatea specific pe cauze i grupe de vrst:

Numr cazuri noi de boalX la vrstaY x100000 Numr locuitori de vrstY 3. Structura incidenei morbiditii Numr cazuri noi de boalX = x100 Numr total de boli - arat frecvena unei boli fa de totalul mbolnvirilor - se realizeaz rangurile structurii morbiditii (ca i la mortalitate) rangul I: bolile aparatului respirator; rangul II: bolile aparatului digestiv; rangul III: bolile sistemului nervos i ale organelor de sim 6. Prevalena Definiie: totalitatea bolilor care exist la un anumit moment critic1 (ultima zi trimestrului, semestrului, anului) sau ntr-o anumit perioad2 (trimestru, semestru, an). 1prevalen de moment, 2prevalen de perioad . Prevalena se calculeaz separat pe boli, n bolile cronice = totalitatea cazurilor noi i vechi de mbolnviri. Formule de calcul: bn + bv Pr. = x 100 L bn (x) + bv (x) Pr (x)= x 100 sau 100000 L (x) Pr i Pr (x) = indice de prevalen total i pe vrst, bn, bv = boli nou depistate, boli cunoscute anterior ( vechi ), bn (x), bv (x) = boli nou depistate, boli cunoscute anterior, la anumite vrste, L, Lx = numr mediu de locuitori, numr mediu de locuitori la anumite vrste Prevalena se studiaz pentru c incidena poate prezenta variaii foarte mari n momente diferite i din cauze diferite: falsa alarm, falsa acalmie =

De aceea este important calculul trendului care elimin aceste variaii ntmpltoare. Pentru cunoaterea prevalenei se combin diferite surse(consultaii, anchete medicale complexe, fie de declarare, etc.). 7. Indicatori de rezultat ai starii de sanatate: Indicatori de nivel (de rezultat al actiunii factorilor care influenteaza starea de sanatate). 1.Demografici (viata/nonviata): mortalitate, natalitate, fertilitate: -de frecventa -de probabilitati, riscuri 2.Morbiditate: -clasici -consecinte ale bolii (deficiente senzoriale, somatice sau psihice, incapacitate, invaliditate) -gravitate (se masoara cu scoruri) -combinatii 3.Globali ai sanatatii: -bazati pe incapacitatea functionala -bazati pe perceperea sanatatii/bolii 8. Indicatori de factori ai starii de sanatate B.Indicatori de factori: -biologici -mediu -comportamente -servicii de sanatate (resurse), disponibilitate, utilizare 9. STATICA POPULATIEI: Statica populatiei studiaza, descrie numarul si structura populatiei a. Numarul populatiei poate fi cunoscut prin: Recensamantul este o inregistrare globala, transversala care se face la un moment dat, inregistrandu-se intreaga populatie cu principalele caracteristici (varsta, sex, categoria socio-profesionala) Actualizarea datelor recensamantului prin date suplimentare ce provin de la starea civila (nascutii vii si decese), operatie care se face in fiecare an. Estimarea numarului prin interpolarea rezultatelor intre doua recensaminte sau prin extrapolarea rezultatelor ultimului recensamant. b. Densitatea populatiei reprezinta numarul de locuitori pe km2. c. Dispersia populatiei reprezinta gradul de imprastiere a populatiei in colectivitati constituite (comune, orase). d. Structura populatiei: Structura populatiti pe medii Repartitia populatiei pe medii depinde de structura economica a unei tari si de politica de dezvoltare economica a tarii respective. Mediul de viata isi pune amprenta asupra modelului de morbiditate si de mortalitate precum si asupra serviciilor de sanatare, organizarea asistentei medicale fiind diferita la sat si la oras. Structura populatiei pe sexe In general exista o egalitate intre numarul populatiei de sex masculin si numarul populatiei de sex feminin. La nastere raportul este in favoarea sexului masculin. In timp acest raport se schimba in favoarea sexului feminin, in jurul varstei de 35 ani, ca urmare a supramortalitatii masculine. Structura pe sexe este diferita in mediul urban de mediul rural. Structura pe sexe prezinta interes in cunoasterea riscurilor si a frecventei bolilor la populatia masculina fata de cea feminina. Structura populatiei pe grupe de varsta Masurarea si descrierea populatiei pe grupe de varsta prezinta interes pentru sistemul de sanatate doarece tabloul morbiditatii si al mortalitatii difera de la o grupa de varsta la alta. Repezentarea grafica tipica pentru structura populatiei pe grupe de varsta este piramida populatiei (piramida varstelor). Piramida varstelor poate avea aspecte diferite ca urmare, in principal, a raportului natalitate/mortalitate. 10. Surse de date dermografice. Principalele surse de informatii demografice sunt: - recensamantul populatiei care reprezinta inregistrarea globala a intregii populatii; - statistica starii civile (apartinand de primarii) - inregistrarea nasterilor, deceselor, casatoriilor, etc.; - birourile de evidenta a populatiei (apartinand de politie) - inregistreaza venitii si plecatii dintr-o anumita zona; - anchetele demografice care incearca sa aprofundeze elemente de structura si dinamica a populatiei; ele completeaza si adesea aprofundeaza informatiile obtinute prin metodele evocate anterior. Demografia opereaza cu trei notiuni fundamentale: Eveniment demografic = cazul observat purtator de informatii demografice (nascutul viu, nascutul mort, decedatul, etc.) Fenomen demografic = ansamblul enevimentelor demografice care apar intr-o populatie, intr-o anumita perioada de timp (natalitatea, mortinatalitatea, mortalitatea, etc.) Indicatori demografici = raportul care masoara aceste fenomene. Din punct de vedere al demografilor si al intereselor medicinii sociale, fenomenele demografice ar putea fi studiate sub raportul statisticii si al dinamicii.

11. Natalitatea. Evolutia in Romania Natalitatea - reprezinta fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii intr-o populatie. Sub aspect statistic, natalitatea se masoara cu rata bruta de natalitate: aceasta reprezinta raportul (exprimat in promile) intre numarul de nascuti vii si numarul mediu de locuitori ai perioadei considerate.

in care: n = rata bruta de natalitate N = numar de nascuti vii P = numar mediu de locuitori ai perioadei studiate de o parte posibilitatea unor nasteri multiple si pe de alta parte riscul aparitiei nascutilor morti. Dinamica natalitatii in Romania a urmat acelei tendinta descrise pentru tarile europene avansate, dar cu o intarziere, datorita dezvoltarii economice si industrializarii tardive. Astfel, in 1930 - 1935 nivelele depaseau 30 nascuti vii la 1000 locuitori. In anii din jurul celui de-al doilea razboi mondial ritmul reproducerii scade datorita dezorganizarii familiilor prin stramutari, concentrari, mobilizari, scaderii nuptialitatii si a climatului psihologic de teama si incertitudine. De altfel, nici nu se cunosc valorile exacte ale natalitatii din acea perioada. Dupa terminarea razboiului, reproducerea populatiei este reluata cu o intensitate sporita, natalitatea crescand in 1949 pana la valoarea de 27.6o/oo. Urmeaza apoi o perioada de descrestere a valorii, intrerupta in unii ani de redresari ale indicelui. Din 1957 insa, in conditiile practicarii libere a intreruperilor chirurgicale ale cursului sarcinii, scaderea natalitatii este mai rapida astfel incat in 1966 se inregistreaza valoarea de 14.3 o/oo. In acel an, prin Decretul 770/1996 se interzice avortul chirurgical. Drept consecinta a acestei masuri coercitive, in 1967 s-a inregistrat o crestere brusca a nivelului fenomenului 27.4 o/oo. In perioada urmatoare, in conditiile unei politici demografice pronataliste si a mentinerii masurilor legislative amintite anterior, s-a constatat o evolutie a fenomenului asemanatoare cu cea inregistrata in perioada 1957-1966, respectiv o tendinta de scadere continua, dar intrun ritm ceva mai lent, ajungandu-se in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor noi masuri coercitive, dupa 1983 nivelul fenomenului cunoaste o usoara tendinta de crestere ajungand la valori de 16 o/oo in 1986, pentru ca in perioada 1986-1989 sa se mentina la valori relativ constante. In 1990, ca urmare a liberalizarii avorturilor si a programului de planning familial initiat de Ministerul Sanatatii, nivelul ratei de natalitate a scazut la 13.6 o/oo ajungand in 1992 la 11.4 o/oo si in 1998 la 10.5 o/oo. Pe medii, natalitatea a fost constant mai ridicata in mediul rural fata de mediul urban pana in anul 1976. Dupa 1976, se inregistreaza in mod constant valori mai crescute pentru indicii de natalitate din mediul urban fata de cei din mediul rural.In profil teritorial tendinta istorica in Romania este aceea a unei reproduceri mai scazute in judetele din vestul tarii. 12. Tendinte ale natalitatii pe plan mondial: In secolul XX, in ultimii ani, pe glob, natalitatea a continuat sa fie mare, la o rata de crestere a populatiei de3%. Consecinta acestei situatii o reprezinta presiunea exercitata asupra resurselor naturale ale globului, presiune ce a determinat extinderea productiei agroalimentare prin chimizare, prin cresterea suprafetei arabile si, deci, cu implicatii asupra starii de sanatate a populatiilor. 13. Mortalitatea metode de studiu Mortalitatea reprezinta componenta negativa a miscarii naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor intr-o populatie data si intr-o perioada data de timp (de obicei un an). Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul. Decesul este evenimentul disparitiei definitive a oricarui semn de viata in orice moment dupa inregistrarea starii de nascut viu. Importanta studiului mortalitatii rezulta din faptul ca: mortalitatea reprezinta un fenomen demografic cu implicatii in cresterea numerica a populatiei si in structura pe grupe de virsta a populatiei, in realizarea unui echilibru in structura populatiei pe grupe de virsta; mortalitatea reprezinta unul din indicatorii demografici utilizati in masurarea starii de sanatate a populatiei; permite identificarea problemelor de sanatate si stabilirea prioritatilor in actiunile de sanatate; permite stabilirea de obiective in cadrul programelor de sanatate; serveste in procesul de planificare sanitara a resurselor; permite evaluarea eficacitatii activitatii sistemului de servicii sanitare. Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala si de caracteristicile unei societati. Dezvoltarea economico-sociala a determinat scaderea mortalitatii si cresterea longevitatii si a calitatii vietii. 14. Indici de mortalitate: Indicatori utilizati in masurarea mortalitatii: - Rata de mortalitate generala (indicele brut de mortalitate) care masoara frecventa deceselor la 1000 de locuitori. - Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, pe grupe de varsta, medii de rezidenta, cauze medicale de deces), care masoara frecventa deceselor in subpopulatii. - Mortalitatea proportionala (letalitatea), care reprezinta ponderea deceselor de o anumita categorie din totalul deceselor. - Rata standardizata a mortalitatii. - Raportul standardizat de mortalitate (RSM). - Functiile biometrice din tabelele de mortalitate. .Rata standardizata a mortalitatii.

Standardizarea mortalitatii reprezinta modalitatea de eliminare a influentei pe care o exercita structura diferita pe grupe de varsta a populatiei asupra mortalitatii. Ea permite compararea corecta a nivelurilor mortalitatii inregistrate in doua sau mai multe populatii diferite din punct de vedere structural. Exista doua procedee clasice: Metoda directa (metoda populatiei standard). Se alege o populatie de referinta, populatia standard, cu o anumita structura pe grupe de varsta. Acestei populatii i se aplica mortalitatiile specifice pe grupe de varsta reale din fiecare zona pe care o comparam obtinandu-se astfel ratele standardizate ale mortalitatii pentru zonele respective, rate care exprima frecventa asteptata a deceselor in ipoteza in care fiecare zona ar avea aceeasi structura pe grupe de varsta, respectiv structura populatiei de referinta. Metoda indirecta (metoda mortalitatii standard). Se alege un model de mortalitate specifica pe grupe devarsta drept model de referinta, standard. Acest model se aplica la structura pe grupe de varsta reala a fiecarei zone pe care o comparam, obtintandu-se astfel frecventa asteptata a deceselor in ipoteza unui model standard de mortalitate specifica. Aceasta metoda se recomanda a fi utilizata atunci cand se compara mortalitatea in populatii relativ mici. Raportul standardizat al mortalitatii reprezinta raportul dintre numarul de decese observate si numarul de decese asteptate. El masoara excesul de mortalitate inregistrat intr-o populatie fata de un model standard de mortalitate specifica. Tabela de mortalitate. Reprezinta o metoda de masurare, analiza si comparare a mortalitatii. Permite calcularea unor indicatori numiti functii biometrice si care sunt urmatorii: numarul de supravietuitori - lx sau Sx ; numarul de decese - dx - reprezinta numarul de decese inregistrate in generatia fictiva de 100.000 daca aceasta generatie ar fi fost supusa riscurilor de deces din modelul de mortalitate inregistrat in anul de calcul; probabilitatile de deces - qx ; probabilitatile de supravietuire - px ; speranta de viata la diferite varste - ex Exemplificarea standardizarii mortalitatii, a tabelei de mortalitate cu principalele notiuni precum si reprezentarea grafica a functiilor biometrice. Speranta de viata la nastere (durata medie a vietii) - e0 reprezinta un indicator sintetic al mortalitatii si in acelasi timp al starii de sanatate. Este numarul mediu de ani pe care o persoana spera sa-l traiasca in conditiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de varsta a populatiei din care provine persoana, pentru un anumit an. 15. Tendintele mortalitatii in Romania Caracteristici generale ale mortalitatii in Romania In perioada imediat postbelica mortalitatea generala a fost mare ( valori de 20 si peste 20o/oo ), datorita conditiilor social-economice si sanitare nefavorabile, a secetei si epidemiilor. Ca urmare a aplicarii unor masuri cu caracter sanitar, mortalitatea cunoaste o scadere marcata ajungand sa inregistreze in 1956 valori de 9-10 o/oo. Urmeaza o perioada de evolutie stationara in jurul valorii de 10 o/oo pentru ca incepand cu anul 1975 sa inregistreze o tendinta de crestere usoara ca urmare a schimbarilor survenite in structura pe grupe de varsta a populatiei cresterea ponderii varstnicilor. In ultimii 10 ani evolutia sa este relativ stationara cu limite intre 10,4 si 11,6 o/oo. Rata standardizata a mortalitatii situeaza Romania printre tarile europene cu cea mai mare mortalitate. Se inregistreaza o supramortalitate masculina. Mortalitatea creste cu varsta, ponderea deceselor la copii (0-14 ani) fiind de 2,8%, a adultilor de 30,2%, a varstnicilor (65 ani si peste) de 67%(date pentru anul 1990) Principalele cauze de deces in 1998 au fost : bolile cardiovasc. - 61,7%; tumorile maligne - 14,6% , accidente, traumatisme , otraviri - 6,03%; bolile aparatului respirator - 5,9%; bolile aparatului digestiv - 5.9%. Intre ultimii 30 ani se constata modificari importante in modelul mortalitatii specifice pe cauze, grupe de varsta si sexe, dintre care mentionam: reducerea ponderii deceselor prin boli respiratorii si boli infecto-contagioase in special la femei; cresterea importanta a ponderii deceselor prin tumori, in special la grupe de varsta tinere si la sexul feminin; cresterea ponderii deceselor prin accidente la barbatii tineri si a bolilor cardio-vasculare la adultul tanar si varstnic. Distributia teritoriala a mortalitatii evidentiaza rate brute de mortalitate mari in judetele din vestul si sudvestul tarii, judete cu o populatie imbatranita. In urma standardizarii judetele identificate ca fiind judete cu o situatie defavorabila sunt : Satu-Mare, Tulcea, Bihor, CarasSeverin. Cauzele de deces nu se distribuie in aceeasi ordine si nu au aceeasi intensitate in judete datorita ponderii diferite cu care intervin factorii de risc biologici, ambientali, comportamentali si sanitari. Speranta de viata la nastere (durata medie a vietii ) inregistreaza in Romania, in 1988-1990, una din cele mai scazute valori din Europa: 69,56 ani ( penultimul loc). Durata medie a vietii la populatia feminina a fost cu 6 ani mai mare decat cea a populatiei masculine. Aceasta situatie se datoreste mortalitatii infantile ridicate si unei mortalitati mari la adultii de pana la 65 de ani, ca efect al acumularii unui complex de factori negativi (subdezvoltarea economica, stresul, presiunea morala si insatisfactiile personale, un stil de viata defavorabil sanatatii). Ca indicator sintetic al starii de sanatate speranta de viata la nastere prezinta valori diferite de la un judet la altul (variatii intre 67-71 ani), reflectand astfel ca si in Rmania exista inechitatea populatiei in raport cu sanatatea si serviciile de sanatate. 16. Mortalitatea infantile evolutii in Romania 1.Nivelul si evolutia mortalitatii infantile In functie de nivelul mortalitatii infantile, Romania se situeaza pe unul din ultimele locuri printre tarile europene. Analiza regresiei ratei de mortalitate infantila in raport cu produsul national brut pe cap de locuitor si cu ponderea cheltuielilor pentru sanatate alocate din produsul national brut arata ca Romania are o situatie mai nefavorabila decit tarile cu nivel al produsului national brut pe cap de locuitor aproximativ egal cu al ei. Mortalitatea infantila a inregistrat un ritm rapid de scadere dupa al doilea razboi mondial pina in 1965, cind ritmul de reducere s-a incetinit mult. In 1990 valoarea ratei de mortalitate infantila a fost de 26,9 la nivelul tarii, cu oscilatii intre 15,9 si 46,5 la nivelul judetelor, iar in 1992 rata a scazut la 23,4%. Tendinta de scadere s-a mentinut, in 1998 mortalitatea infantila a atins nivelul de 20,5. 2.Distributia in profil territorial: Mortalitatea infantila este mai mare in mediul rural ca urmare a particularitatilor caracteristice acestui mediu. Judetele cu probleme deosebite sunt: Ialomita, Botosani, Calarasi, Constanta. 3.Mortalitatea infantila 3.1.pe sexe: se inregistreaza o supramortalitate masculina. 3.2.pe grupe de virsta: se inregistreaza o structura specifica modelului tarilor in curs de dezvoltare, caracterizat prin riscuri mari de deces. Astfel, predomina mortalitatea postneonatala (aproximativ 70% din totalul deceselor infantile se produc dupa implinirea virstei de o luna).

4.Principalele cauze de deces infantil sunt: -bolile respiratorii; -cauze perinatale; -malformatii congenitale; -bolile infecto-parazitare; -bolile digestive; -accidentele. Decesele sub 1 an sunt favorizate de prematuritate, de malnutritie protein-calorica si de factori socio-economici si culturali. 17. Mortalitatea infantile _factori asociati 18. Clasificarea anchetelor epidemiologice dupa scop ??? A. Tipurile de anchete epidemiologice Tipurile de anchete epidemiologice care pot fi folosite in alegerea proiectelor pentru descrierea sanatatii si investigarea relatiilor intre factor de risc si boala, dupa obiectul investigatiei epidemiologice, sunt: -descriptive; -analitice; -experimentale. Studiile descriptive si analitice sunt investigatii de tip observational. B. Anchetele descriptive Anchetele descriptive descriu populatia tinta (sau de referinta) din punct de vedere al unor caracteristici. Acestea pot fi grupate in: 1.Caracteristici personale ale membrilor colectivitatii (varsta, sex, categorie sociala, TA sistolica, colesteromie, etc.). 2.Caracteristici temporale: distributia temporala a bolilor si a factorilor de risc. 3.Caracteristici spatiale: distributia spatiala a bolilor si a factorilor de risc. Studiile descriptive nu-si propun sa caute daca sunt prezente sau nu asociatiile epidemiologice si nu permit inferente de tip causal 19. Axele in epidemiologie: AXELE CARE DEFINESC INVESTIGATIILE EPIDEMIOLOGICE 1.Relatia poate fi: -transversala: expunerea si rezultatul se observa si se masoara concomitent; -de cohorta: investigatia se face de la expunere spre rezultat; -caz-control: investigatia porneste de la rezultat spre expunere. 2.Realizarea in timp: -istorica: expunerea a fost facuta inainte de declansarea investigatiei; -concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiaza simultan; -mixt. 3.Selectia subiectilor se face: -in functie de expunere (anchetele de cohorta); -in functie de rezultat (anchetele caz-control); -alte selectii (nici in functie de expunere, nici in functie de rezultat). 20. Criterii de cauzalitate Relatia de cauzalitate dintre un factor si o boala ar trebui dovedita printr-un experiment. In lipsa posibilitatii efectuarii experimentului (situatie frecventa in epidemiologia bolilor cronice) se folosesc argumente incluse in urmatoarea lista: 1.Forta asociatiei masurata cu riscul relativ 2.Consistenta asociatiei: asociatia este prezenta in momente diferite in aceeasi populatie sau la populatii diferite in acelasi moment. 3.Specificitatea: efectul apare numai in prezenta unor anumiti factori. 4.Relatia temporala: factorul cauzal precede aparitia efectului. 5.Relatia tip doza-efect: cresterea riscului in functie de intensittea actiunii factorilor de risc. 6.Plauzibilitatea. 7.Coerenta cu datele din biologie si experimentale. 8.Insuficienta altor explicatii. 9.Dovada experimentala. 24. Caracteristicele de persoana in anchetele descriptive: Cele mai imp.: varsta, sexul, categoria sociala. 1.Varsta Epidemiologul este interesat sa cunoasca daca exista diferente in modul de distributie a frecventei bolii sau deceselor dintre diferite grupe de varsta, stiut fiind faptul ca: -varsta produce modificari metabolice; -odata cu inaintarea in varsta apar fenomene de uzura ; -varsta aduce schimbari sub raportul receptivitatii (sau rezistentei) organismului. Masurarea distributiei bolilor (deceselor) in functie de varsta se face in optica transversala. Rezultatul acestei masuratori este influentat, insa, de efectul unor factori care actioneaza asupra unor generatii care, de fapt, compun populatia investigata transversal. Prin efect de cohorta se intelege efectul pe care-l poate exercita o generatie asupra distributiei transversale pe grupe de varsta a unui anumit atribut. Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se masoara nivelul de cunostinte in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu varsta. Daca am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al persoanelor de aceeasi varsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am constata ca de fapt nivelul intelectual creste. Acelasi rationament este valabil pentru bolile care sunt influentate intr-o proportie importanta de factori ai mediului fizic si social (de exemplu tuberculoza). 2.Sexul Pe epidemiolog il intereseaza sa cunoasca, de exemplu, care sunt bolile care se intalnesc cu o frecventa mult mai mare la barbati fata de femei, care este distributia aceleiasi boli pe sexe si pe grupe de varsta. Diferentele in distributie observate pe sexe isi pot gasi explicatii in -biologia diferita; -rolul si statutul social diferentiat al barbatilor si femeilor; -expunerea diferita la factorii de risc. De exemplu: -la femei mai frecvente sunt: -afectiuni ale colecistului; -bolile endocrine; -calculoze; -diabetul zaharat; -tumori benigne.

-la barbati: -accidentele; -boala ulceroasa; -arteroscleroza; -herniile; -cancerul bronhopulmonar. Deosebirea intre sexe a distributiei bolilor sau deceselor se masoara prin calcularea unor proportii simple, indici de frecventa sau de structura, indice de masculinitate. 3.Caracteristici sociale personale 3.1.Locul nasterii emigrantii poarta timp de o generatie modelele de morbiditate din tara lor. 3.2.Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerinte. 3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupatia, nivelul de instruire, starea civila. Este o caracteristica importanta pentru ca incorporeaza : nivelul de cultura, anumite comportamente, venit, locuinta, confort, etc. 3.4.Starea civila, etc. 25. Caracreristicele de timp in anchetele descriptive 1.Trendul reflecta schimbari ale modelelor distributiei bolilor (deceselor) in evolutia lor seculara. Trendul arata daca tendinta frecventei unor boli este in crestere sau descrestere sau, daca apar prabusiri sau varfuri in evolutie care prezinta interes pentru explicatiile trendului. Trendul este utilizat si pentru a face predictii in legatura cu evolutia viitoare a frecventei unor boli sau decese. Pot apare erori de interpretare a trendului legate de: -diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi decat in urma cu zeci de ani; -modificarea factorilor care conditioneaza unele boli; -schimbari in clasificarea bolilor; -schimbari in compozitia populatiei cu rol foarte important in modele morbiditatii si mortalitatii si asupra structurii serviciilor sanitare. 2.Variatiile ciclice (evolutii sinusoidale) reprezinta cresteri sau descresteri in evolutia frecventei unor boli sau decese. Identificarea lor prezinta importanta in organizarea asistentei medicale si planificarea resurselor. Fluctuatiile ciclice sunt intalnite mai ales in cazul bolilor infectioase, dar si in cele cronice. 3.Evolutii neasteptate 26. Caracteristicele de loc in anchetele descriptive : SPATIALE: Distributia bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile spatiale prezinta interes pentru ca este posibil sa se identifice zone cu o frecventa neasteptata a bolilor sau diferente intre regiuni. Descrierea distributiei bolilor (deceselor) se poate face in functie de: -frontierele naturale; -frontierele administrative. Frontierele naturale (rauri, munti, mari)prezinta interes pentru ca: -delimiteaza zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltarii unor boli sau, dimpotriva protectiei (de exemplu: gusa endemica, etc.); -izoleaza populatiile, grupurile umane, cu obiceiurile si comportamentele lor caracteristice; -definesc zone cu o structura economica relativ omogena; -circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitatii la asistenta sanitara; -nu se au in vedere limite administrative. Frontierele politico-administrative creeaza facilitati de investigare si raportare a datelor (de exemplu: informatiile disponibile despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un judet). Prezinta interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judete cu modele asemanatoare ale morbiditatii si mortalitatii, demonstrand ca boala nu se opreste la limita judetului si face posibila elaborarea unor ipoteze ecologice. Frontierele nationale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declararii obligatorii. In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbiditatii si mortalitatii determinate de anumiti factori economico-sociali si culturali care influenteaza starea de sanatate a populatiei. In comparatiile internationale se pot produce discrepante datorita erorilor care apar ca urmare: -a deosebirilor in descrierea entitatilor nosologice; -a deosebirilor in declararea si notificarea unor boli. Standardizarea reprezinta metoda adecvata pentru compararea distributiei spatiale a bolilor sau deceselor. Reprezentarea grafica ce evidentiaza frecventa bolilor (sau factorilor de risc) in profil teritorial este cartograma. 27. Anchetele transversale , scop, domenii, conditii de realizare: (studii de prevalenta) Sunt examene medicale care se realizeaza intr-un interval relativ scurt de timp, intr-o populatie bine definita, ocazie cu care se poate inregistra atit expunerea cit si rezultatul (boala). Studiile de prevalenta pot fi: -pur descriptive, oferind informatii despre variabile in mod separat (cite boli sau cite situatii comportamentale se gasesc in populatie); -de tip caz-control, inregistrindu-se concomitent prezenta bolii si prin investigatie anamnestica, prezenta unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale) inainte de momentul examenului (care au precedat boala). Scopul anchetelor transversale: -sa determine prezenta bolii, a incapacitatii sau a unor caracteristici personale; -sa produca indicatori de masurare ai starii de sanatate a populatiei; -sa permita cunoasterea distributiei unor FR in populatia examinata, concomitent prezentei sau asociati bolii. Domenii de aplicare a anchetelor transversale: -diagnosticul starii de sanatate a populatiei; -stabilirea unor prioritati in actiunile de interventie; -in programare si planificare sanitara; -evaluarea unor actiuni; -in determinarea prezentei asociatiilor epidemio Conditii pentru realizarea unei anchete de prevalenta (examen medical de masa): -sa corespunda unei nevoi reale;

-scopurile anchetei sa fie clar formulate:-administrativ, de planificare;-prescriptiv (de identificare a bolnavilor in vederea tratarii lor); -sa fie examinate resursele disponibile sau care pot fi obtinute; -stabilirea de prioritati in functie de resurse; -stabilirea criteriilor de evaluare a actiunii; -stabilirea metodologiei anchetei; -organizarea in detaliu a actiunii; -pregatirea prealabila a populatiei. 28. Anchetele analitice, criterii de proiectare 29. Anchetele de cohorta tip I Modelul de tip 1 Se constituie un esantion reprezentativ pentru populatia tinta care se autodivide in doua loturi: unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmareste persoanele expuse si neexpuse asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc decat cei neexpusi. Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in populatie. Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie mult mai mare. 30. Anchetele de cohorta tip II. Modelul de tip 2 Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei neexpusi (lotul martor), fiecare esantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi investigatorul urmareste cele doua loturi asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica. 31. Factori de confuzie 32. Avantajele si limitele anchetelor de cohorta Avantaje: -in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea factorului de risc, ceea ce confera studiului un caracter calitativ crescut; -se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de risc; -se poate masura direct riscul bolii pentru fiecare grup. Limite: -de ordin logistic, legate de organizarea anchetei; -de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita costuri mari; -necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp anumite persoane pot deceda din alte cauze sau se pot inregistra pierderi din alte motive decat decesul (emigratii, non-raspuns la chemarile de control); -nu se pot repeta pe aceleasi loturi. 33. Caracteristicele generale ale bolilor nontransmisibile 34. Anchetele epidemiologice prospective. Exemple. Caracteristici. ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE Prezinta avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi factor de risc. Loturile selectionate trebuie examinate initial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a evidentia factorul de risc si alte variabilecare pot influenta rezultatul. 1.Selectionarea loturilor:

Alegerea lotului de test Alegerea se poate face: -in functie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selectionare este posibila mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice); -in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa); -utilizarea unei cohort tip ca in cazul studiului de la Framingham, in care populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA; -populatii captive (scolari, militari); -grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional. Alegerea lotului de comparare (lotul martor) Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi: -grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (modelul de tip 1); -grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie (modelul de tip 2); -grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram cu un rafinament mai mare relatia dintre factorul de risc si boala; -metoda perechilor, care nu se prea foloseste in ancheta prospectiva. 2.Culegerea informatiilor Informatiile in legatura cu expunerea se pot obtine: -direct prin: -observare; -examen clinic, paraclinic; -interviu; -indirect prin: -culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de observatie, fisa de consultatie); -culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor de risc. Important: cunoasterea schimbarilor unor expuneri (de exemplu renuntatul la fumat) care poate distorsiona rezultatele studiului. Informatii despre rezultat (boala sau deces) Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai moi sau mai dure (soft sau hard end-point). Informatiile pot fi culese din: -certificatele constatatoare de deces (pentru situatia cand decesul constituie expresia rezultatului factorului de risc); -folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau registre sopeciale (cancer, malformatii); -examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care apar in expunerea la factorul de risc si in comportamente, reprezinta eca mai frecventa modalitate de a obtine informatii despre expunere si rezultate. 3.Urmarirea subiectilor Supravegherea trebuie sa se faca prin aceleasi procedee (metode) si pentru expusi si pentru neexpusi. Durata urmaririi depinde de frecventa asteptata a bolii in populatie, de numarul cazurilor asteptate ca necesare din punct de vedere stochastic, daca prevalenta bolii este mica. In timpul perioadei de urmarire a subiectilor apar pierderi care se datoreaza unor factori sociali sau medicali. Este necesar un effort cat mai mare pentru a avea cat mai putine pierderi. In cazul bolilor cronice, pierderile apar prin neparticipare sau deces. 4.Masurarea si analiza datelor Masurare Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara: -frecventa bolii sau deceselor; -forta asocierii epidemiologice; -impactul actiunii factorului de risc in populatie. Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul 2x2: Factor de risc Boala + + Total a c a+c b d b+d a+b c+d a+b+c+d Total

unde: a = persoanele care fac boala din cei expusi; b = persoanele care nu fac boala din cei expusi; c = persoanele care fac boala din cei neexpusi; d = persoanele care nu fac boala din cei neexpusi;

a+b = totalul expusilor; c+d = totalul neexpusilor; a+c = totalul bolnavilor; b+d = totalul nonbolnavilor; - riscul bolii (decesului) la expusi

- riscul bolii (decesului) la cei neexpusi

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de neexpusi:

- riscul atribuibil: - arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi; -masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc care se datoreaza factorului de risc. Acest lucru se poate exprima si printr-o fractie:

- fractiunea riscului atribuita la expusi care arata cat la suta din riscul expusilor se datoreaza factorului de risc. Se calculeaza in anchetele de tip 1. Forta asocierii epidemiologice se masoara cu riscul relativ. Riscul relativ poate lua valori: -egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expusi si la neexpusi; -mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expusi. Cu cat este mai mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica; -mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul bolii la expusi este mai mic fata de neexpusi. Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie mai mare decat 1 si semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica 2, sau se determina intervalul de incredere). Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in populatie (fractiunea atribuibila in populatie a riscului):

unde : Rp incidenta bolii in populatie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populatie) sau

unde: RR = riscul relativ Pe = prevalenta factorului de risc in populatie RR 1 = puterea cu care actioneaza factorul de risc in populatie. Fractiunea atribuibila in populatie prezinta interes pentru organizatorul de sanatate publica in elaborarea strategiilor de interventie pentru controlul bolilor in populatie. Analiza rezultatelor -se efectueaza conform schemei: Risc relativ RR > 1 RR = 1 RR < 1 -stabilirea intervalelor de incredere pentru fiecare risc. 35. Studiul epidemiologic experimental clinic si epidemiologic METODOLOGIA ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI OPERATIONALE Anchetele epidemiologice experimentale si operationale prezinta deosebiri esentiale fata de anchetele analitice: Risc atribuibil RA > 0 RA = 0 RA < 0 Concluzia factor de risc factor indiferent factor de protectie

10

a.In epidemiologia experimentala factorul de risc este controlat de catre epidemiolog. Acesta constituie un lot martor si un lot test asemanatoare. Lotului test i se administreaza factorul de risc (sau de protectie cel mai frecvent). Lotului martor i se administreaza un preparat in aceeas forma de prezentare si cu acelasi mod de administrare, din care insa lipseste partea activa (un asa numit placebo). In realitate, metodologia nu este chiar atit de simpla, se folosesc metode de administrare orb sau dublu orb. b.Alcatuirea lotului martor si a lotului test este mult mai usoara in epidemiologia experimentala decit in cea analitica. In anchetele analitice populatia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este intimplatoare. A gasi perechea perfect asemanatoare este foarte dificil, teoretic aproape imposibil. In studiile experimentale insa, avind posibilitatea sa controlam factorul de risc, putem stabili de la inceput doua loturi identice, urmind ca abia dupa aceea sa administram unuia factorul de risc sau de protectie, iar celuilalt lot placebo-ul. c.Din motive etice si deontologice, experimentarea factorilor de risc este aproape totdeauna imposibila. In anumite limite, este posibila experimentarea factorilor de protectie (exemplu: vaccinuri) dar si in acest caz se pun probleme etice, in sensul ca nu este corect ca persoanele din lotul martor sa fie private de beneficiul factorului de protectie (al vaccinarii in acest exemplu). Administrarea factorului de risc sau de protectie se poate efectua direct, experimentatorul si loturile fiind incunostiintate la acest fapt. Nu trebuie sa insistam ca un asemenea experiment introduce multipli factori de eroare. Pentru a elimina distorsiunile hetero si isoinfluente experimentul in epidemiologie trebuie sa se faca prin metoda orb sau dublu orb. In metoda orb sau cum mai este denumita simplu orb se lucreaza cu 2 loturi identice, carora li se administreaza produsul activ si respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoaste care din cele 2 produse este activ si care inactiv, dar persoanele din cele 2 loturi nu stiu acest lucru. Acest mod de experiment poate fi considerat pina la un punct ca fiind corect si obiectiv. Totusi, datorita faptului ca experimentatorul cunoaste care este produsul activ, pot apare 2 grupuri de erori: -atentia cu care experimentatorul urmareste cele 2 loturi difera, in sensul unei atentii mai mari fata de lotul test, care pe de o parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de alta parte poate face ca experimentatorul sa nu sesizeze anumite aspecte care apar in lotul martor (considerat de catre acesta mai putin interesant); -modul de redactare si comunicare al rezultatelor obtinute in cele 2 loturi este incontestabil influentat de faptul ca experimentatorul stie care este produsul activ si stie la ce efecte sa se astepte din partea lui Datorita acestor erori care pot sa survina in experimentul orb se prefera experimentul dublu orb, care prezinta avantaje incontestabile. In experimentul dublu orb, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ si care este placebo-ul. Experimentatorul primeste produsele in ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite. In momentul cind comunica rezultatele, indica si numarul de serie al produsului administrat, si numai conducatorul experimentului este in masura sa separe fisele cazurilor care au primit produsul activ de cele ale cazurilor carora li s-a administrat placebo-ul. Este evident ca in acest tip de experiment obiectivitatea rezultatelor nu mai poate fi pusa la indoiala. Un exemplu luat din experimentul clinic poate fi binevenit: Unui medic i s-a dat sa experimenteze un nou medicament antiasmatic, atit sub forma activa cit si ca placebo. In prima faza i s-a cerut sa comunice bolnavului care este produsul activ si care este placebo-ul. Rezultatul a fost deosebit de clar. Cind se administra in timpul crizei de astm medicamentul activ, criza inceta dupa citeva minute, in timp ce administrarea produsului placebo nu influenta cu nimic criza. Intr-o a doua faza s-a folosit procedeul orb: medicului i s-a precizat cutia cu medicamentul real si cu placebo, cu indicatia de a nu comunica bolnavului continutul celor 2 ambalaje. Medicamentul urma sa fie administrat numai de catre medic, care trebuia sa consemneze de fiecare data efectul obtinut. Ca si in prima faza, administrarea medicamentului activ, cunoscut numai de medic, suprima criza spre deosebire de placebo, care nu o influenteaza. Dupa terminarea experimentului, cind medicul a comunicat rezultatele foarte nete obtinute, i s-a dezvaluit acestuia ca in ambele cutii a fost placebo si s-a tras concluzia ca rezultatele aparent foarte clare si sigure s-au datorat, de fapt, atitudinii si comportamentului diferit al medicului, care era convins ca administreaza pacientului un produs activ sau inactiv si il influenta pe acesta pe cale psihica. Am prezentat acest exemplu pentru a ilustra necesitatea experimentului dublu orb, care va trebui aplicat ori de cite ori este posibil. Rezulta ca schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale este urmatoarea: 1.se aleg 2 loturi de subiecti cit mai asemanatoare intre ele; 2.se administreaza lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara componenta activa (placebo); 3.se adminstreaza unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protectie); 4.administrarea este de preferat sa se efectueze dupa metoda dublu orb, dar se poate folosi si metoda orb sau chiar formula simpla cu cunoasterea de catre subiecti a factorului activ; 5.se consemneaza rezultatele aparute si se calculeaza (dupa metodologia prezentata la anchetele analitice), riscul bolii (decesului) la expusi, riscul bolii (decesului) la nonexpusi, riscul relativ si riscul atibuibil si se face analiza si interpretarea acestor valori (vezi exemplul 1); 6.se efectueaza testarea statistica a deosebirilor constatate (prin testul U, t sau 2); 7.se efectueaza inferenta epidemiologica (in cazul in care cercetarea s-a facut pe esantioane) dupa metoda Cornfield sau Miettinen pentru riscul relativ si Miettinen sau Walter pentru riscul atribuibil, pentru a stabili intervalul de incredere al riscurilor in populatia globala. Exemplul 1: Prelucrarea datelor obtinute dintr-o ANCHETA EXPERIMENTALA Decese prin I.M. DA NU Total

11

Tratati cu

aspirina placebo

218 194 412

2049 2063 4112

2267 2257 4524

TOTAL

36. Examene medicale de masa: anchete de prevalenta 37. Principiile metodologice de organizare a unui screening Modelul general al unui examen de screening Din populatia tinta se alege un esantion care, in urma aplicarii unui test de screening se va imparti in 2 loturi: unul alcatuit din persoane probabil bolnave (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) si celalalt alcatuit din persoane probabil sanatoase (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost negativ). Screeningul este urmat de 2 faze: Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate. Faza terapeutica si de supraveghere medicala Testele de screening trebuie sa fie atit de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta cit mai multi bolnavi din toata populatia examinata. Este de asteptat ca proportia real bolnavilor sa fie mai mare in rindul celor probabil bolnavi decit in rindul celor probabil sanatosi. De obicei, screeningul se practica in populatii la risc inalt pentru ca in aceste grupuri populationale, probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv sa fie diagnostic cert este mare. Modalitati de realizare a unui screening 1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de catre persoana investigata. Sunt indicate, in special, pentru screeningul care vizeaza comportamentele si in anchetele facute in gospodarii. Limite: -sunt supuse unor distorsiuni care tin de memoria celor chestionati (de aceea, perioada recurenta nu trebuie sa fie mai mare de 2-4 sapt.) si de intervievatori. 2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic si paraclinic). Conditii: -examenul sa fie standardizat; -probele sa fie simple, ieftine; -examenul sa tinteasca mai multe boli. In prezent screeningul se practica pentru acele boli pentru care exista probe paraclinice valide de identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie ca probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie ca pragul nu este valid. 38. Graficul Lexis si aplicatiile sale. Exemple. -Lp 39. Principalele cauze ale relativitatii cunoasterii morbiditatii 40. Continutul notiunilor de profilaxie primara, secundara, tertiara , primordiala Interventia la nivelul populatiei generale se poate realiza la 3 nivele: -profilaxie primara; -profilaxie secundara; -profilaxie tertiara. Profilaxia primara se adreseaza oamenilor sanatosi, in dorinta de a ramine sanatosi, de a nu face boala. Profilaxia primara urmareste: -evitarea aparitiei bolii la nivelul individului; -scaderea incidentei bolii la nivelul populatiei prin schimbarea factorilor de risc in populatie. Se poate realiza la nivelul medicinii preventive, aplicata de medic si la nivelul sanatatii publice (masuri luate si de alte sectoare, nu numai medicale). Metode (mijloace) de profilaxie primara: -imunoprofilaxie; -chimioprofilaxia TBC;

12

-fluorizarea apei; -igiena; -educatie sanitara pentru schimbarea comportamentelor nefavorabile sanatatii; -identificarea cazurilor la risc inalt; -utilizarea unor tratamente (de ex. tratamente hormonale). Alte sectoare trebuie sa instituie masuri de sanitatie privind mediul (aerul, apa, solul), alimentatia, medicina ocupationala. Problemele actuale ale starii de sanatate tin de poluarea chimica, fizica (radiatiile ionizante), iatrogenii, stress, responsabilitatile revenind atit serviciilor sanitare cit si altor sectoare. Profilaxia secundara are drept scopuri: -depistarea precoce a bolii (deci se adreseaza esecului masurilor profilaxiei primare), pentru a evita consecintele bolii (durata, incapacitate, etc.); -sa controleze evolutia bolii, sa previna consecintele, schimbind cursul nefavorabil al evolutiei bolii la nivelul individului. Aplicate la nivelul grupurilor omogene de bolnavi duc la scaderea prevalentei bolii prin vindecare si reducerea duratei bolii, deoarece prevalenta este rezultatul produsului dintre incidenta si durata bolii. In cadrul profilaxiei secundare, sanatatea publica este interesata prin faptul ca aici se plaseaza screeningul, dispensarizarea, controlul periodic. Profilaxia tertiara cuprinde o serie de masuri care urmaresc: -evitarea handicapului; -recuperarea medicala, profesionala, sociala; -evitarea incapacitatii complete prin stabilizarea morfo-functionala ca urmare a aplicarii masurilor terapeutice; -asigurarea unei autosatisfactii a vietii si a unei autosuficiente in dezvoltarea unor activitati cu caracter social. Astazi insa se recurge la combinarea strategiilor la risc inalt cu strategiile globale. De asemenea, se pune tot mai mult accent pe "strategia" deceselor evitabile. D.D.Rutstein impreuna cu un grup de specialisti (SUA) au intocmit o lista cu evenimentele santinela care semnalizeaza carente in activitatea serviciilor sanitare 41. Domenii de aplicare a anchetelor experimentale si de interventie Anchetele epidemiologice experimentale si operationale sunt singurele studii epidemiologice in masura sa dovedeasca relatia cauzala sau eficacitatea unor decizii diagnostice si organizatorice. Principalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt: 1.Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi in protectia populatiei impotriva bolilor transmisibile. 2.Experimentarea in vederea introducerii in preactica medicala a unor medicamente noi, dupa ce acestea au fost verificate in laborator si pe animale de experienta. 3.Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi fata de cele uzuale in momentul respectiv. 4.Evaluarea anumitor forme de organizare a asistentei medicale. 5.Au fost efectuate pe subiecti umani cercetari privind etiopatogenia anumitor maladii. Acest tip de experiment este interzis de legislatia multor tari datorita aspectelor etice si deontologice pe care le implica. 42. Descrieti etapele unei anchete de interventie 43. Screening. Definitie, scopuri: Definitie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de investigatie asupra unui grup populational in scopul identificarii de prezumtie a unei boli, anomalii sau factori de risc. Screeningul a fost la moda in anii 60, dar apoi a inceput sa scada interesul fata de el pentru ca s-a dovedit ca examenele de screening nu au eficienta mare. Astazi, screeningul se practica doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea. Ipotezele care stau la baza practicarii screeningului: -intr-o populatie exista boli si bolnavi necunoscuti datorita unor nevoi nesimtite, neexprimate sau nesatisfacute; -identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta interventiilor sa fie mare; -tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala nu se agraveaza, s-ar preveni decesele premature). Scopurile screeningului 1.Mentinerea sanatatii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul poate fi incadrat in masurile de profilaxie primara. 2.Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv. 3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este un instrument pentru planificarea si programarea sanitara. 4.Diagnosticul starii de sanatate a unei colectivitati. 5.Evaluarea unei actiuni, a unor programe. 6.Determinarea prezentei unei asociatii. 44. Descrieti modalitatile de administrare a interventiei 45. Principii de alegerea bolilor ptr screening: Criteriile de alegere a bolilor care sa faca obiectul unui screening

13

1.Boala sa constituie o problema de sanatate (prevalenta mare, gravitate mare prin consecintele sale medicale si sociale: evolutie fatala, absenteism, invaliditate). 2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic. 3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala. 4.Testul de screening sa fie acceptabil din punctul de vedere al populatiei. 5.Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si inteleasa. 6.Sa existe facilitati (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistati ca ar avea boala. 7.Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi. 8.Boala si strategia de tratament si supraveghere sa fie agreate de administratia sanitara. 9.Costul actiunii sa nu fie exagerat de mare. 10.Intelegerea de catre medic sau echipa de medici ca un examen de sanatate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medicala a celor bolnavi. 46. Calitatea probelor de screening si a celor de diagnostic Calitatile probelor de screening: -sa nu faca rau; -sa poata fi aplicate rapid; -sa aiba cost redus; -sa fie simple; -sa fie acceptate de catre populatie; -sa aiba o validitate corespunzatoare; -sa aiba o reproductibilitate (fiabilitate) care sa ofere o consistenta buna; -sa aiba randament mare; -sa aiba o valoare predictiva buna. Validitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa sa identifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprima si se masoara prin sensibilitate si specificitate. Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima proportia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu conditia de a fi bolnav. Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima proportia rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi negativ cu conditia de a nu fi bolnav. Alegerea testului si determinarea validitatii trebuie facute inainte de declansarea screeningului. Validitatea se determina a priori prin aplicarea probei (testului) pe un esantion mic (100-200 persoane), cunoscindu-se care sunt bolnavii de boala ce urmeaza a fi depistata in populatie (boala care face obiectul screeningului) din acest esantion. 47. Principiile promovarii sanatatii 1.Definitie: strategia de mediere intre persoane si mediul lor (ecosistem), care sintetizeaza alegerea personala si responsabilitatea societatii fata de sanatate. 2.Principiile promovarii sanatatii: 2.1.Implica populatia ca un intreg, ceea ce impune necesitatea ca populatia sa fie informata. 2.2.Este orientata asupra determinantilor sanatatii, adica asupra celor 4 grupe de factori care influenteaza sanatatea: biologici, ambientali, mod de viata, servicii de sanatate. 2.3.Foloseste metode/abordari diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar nu poate singur sa promoveze sanatatea. 2.4.Urmareste asigurarea participarii publice, deoarece promovarea sanatatii este posibila numai daca indivizii isi transforma cunostintele dobindite in comportamente, contribuind astfel toti la promovarea sanatatii. 2.5.Implicarea cadrelor medico-sanitare in promovarea sanatatii, mai ales la nivelul serviciilor primare. 48. Prezentati in paralel principiile educatiei sanitare si ale educatiei pentru sanatate Metodele educatiei pentru sanatate Metodele educatiei pentru sanatate pot fi clasificate in functie de calea de transmitere a mesajului educativ astfel: -mijloace auditive(sau orale): convorbirea individuala, convorbirea de grup, lectia, conferinta, radioemisiunea; -mijloace vizuale: -cu rol dominant textul: lozinca, articolul, brosura, formele beletristice; -cu rol dominant imaginea: afisul, pliantul, plansa, diapozitivul, macheta, expozitia; -mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV, teatrul. Clasificarea mijloacelor educativ-sanitare se poate face si in functie de adresabilitate. Se disting: -mijloace individuale: sfatul medicului; -mijloace de grup: convorbirea de grup, lectia, instructajul; -cu un grup omogen in raport cu pregatirea generala (scolari, muncitori, militari, etc.); -cu un grup omogen in raport cu interesul fata de subiect (bolnavi de o anumita boala, gravide sau mame); -mijloace de larga informare: conferinta, filmul, emisiunea TV sau radiofonica, tipariturile. De asemenea se mai pot distinge: -mijloace directe in care mesajul educativ sanitar este transmis ca o informatie nemediata; -mijloace indirecte care utilizeaza o cale de transmitere ce presupune o forma artistica si care capteaza interesul prin ea insasi, dar care urmareste, in fapt, acelasi scop. EDUCATIA PENTRU SANATATE Definitie: educatia pentru sanatate este un sistem care include: constiinta starii de sanatate, procesul de predare/invatare, participare. Educatia pentru sanatate are urmatoarele scopuri: -ridicarea nivelului de cunostinte medicale al populatiei in principal in domeniul sanogenezei, protectiei mediului si preventiei bolilor; -formarea si dezvoltarea unor deprinderi corecte care sa promoveze sanatatea;

14

-crearea unei pozitii active fata de sanatatea individuala si fata de problemele sanatatii publice, in sensul atragerii si capacitarii maselor la participarea activa in realizarea consolidarii sanatatii. Educatia pentru sanatate este diferita de educatia sanitara care vizeaza igiena personala. Elementul fundamental al educatiei pentru sanatate este comunicatia. 49. Educatia ptr sananatate, principii Definitie: educatia pentru sanatate este un sistem care include: constiinta starii de sanatate, procesul de predare/invatare, participare. Educatia pentru sanatate are urmatoarele scopuri: -ridicarea nivelului de cunostinte medicale al populatiei in principal in domeniul sanogenezei, protectiei mediului si preventiei bolilor; -formarea si dezvoltarea unor deprinderi corecte care sa promoveze sanatatea; -crearea unei pozitii active fata de sanatatea individuala si fata de problemele sanatatii publice, in sensul atragerii si capacitarii maselor la participarea activa in realizarea consolidarii sanatatii. Educatia pentru sanatate este diferita de educatia sanitara care vizeaza igiena personala. Elementul fundamental al educatiei pentru sanatate este comunicatia. EDUCATIA PENTRU SANATATE: OBIECTIVE EDUCATIONALE: -delimitarea conceptului de promovare a sanatatii de cel de educatie pentru sanatate; -delimitarea obiectivelor celor 2 concepte; -intelegerea notiunilor de comunicatie si de comportament in domeniul sanatatii; -identificarea etapelor de programare si evaluare a educatiei pentru sanatate. A.PROMOVAREA SANATATII 1.Definitie: strategia de mediere intre persoane si mediul lor (ecosistem), care sintetizeaza alegerea personala si responsabilitatea societatii fata de sanatate. 2.Principiile promovarii sanatatii: 2.1.Implica populatia ca un intreg, ceea ce impune necesitatea ca populatia sa fie informata. 2.2.Este orientata asupra determinantilor sanatatii, adica asupra celor 4 grupe de factori care influenteaza sanatatea: biologici, ambientali, mod de viata, servicii de sanatate. 2.3.Foloseste metode/abordari diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar nu poate singur sa promoveze sanatatea. 2.4.Urmareste asigurarea participarii publice, deoarece promovarea sanatatii este posibila numai daca indivizii isi transforma cunostintele dobindite in comportamente, contribuind astfel toti la promovarea sanatatii. 2.5.Implicarea cadrelor medico-sanitare in promovarea sanatatii, mai ales la nivelul serviciilor primare. 3.Domenii de interes 3.1.Accesul la sanatate. 3.2.Dezvoltarea unui mediu sanogenetic: -tarile din vestul Europei au elaborat politici in care starea de sanatate este o componenta, iar procesul general de dezvoltare economicosociala include si sanatatea sau este subordonat intereselor care vizeaza sanatatea; -acest model obliga ca atunci cind celelalte sectoare economico-sociale isi proiecteaza dezvoltarea, ele trebuie sa favorizeze sanatatea. 3.3.Intarirea retelelor sociale si a sprijinului social. 3.4.Promovarea comportamentelor favorabile sanatatii. 3.5.Dezvoltarea cunostintelor privind sanatatea. Metodele educatiei pentru sanatate Metodele educatiei pentru sanatate pot fi clasificate in functie de calea de transmitere a mesajului educativ astfel: -mijloace auditive(sau orale): convorbirea individuala, convorbirea de grup, lectia, conferinta, radioemisiunea; -mijloace vizuale: -cu rol dominant textul: lozinca, articolul, brosura, formele beletristice; -cu rol dominant imaginea: afisul, pliantul, plansa, diapozitivul, macheta, expozitia; -mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV, teatrul. Clasificarea mijloacelor educativ-sanitare se poate face si in functie de adresabilitate. Se disting: -mijloace individuale: sfatul medicului; -mijloace de grup: convorbirea de grup, lectia, instructajul; -cu un grup omogen in raport cu pregatirea generala (scolari, muncitori, militari, etc.); -cu un grup omogen in raport cu interesul fata de subiect (bolnavi de o anumita boala, gravide sau mame); -mijloace de larga informare: conferinta, filmul, emisiunea TV sau radiofonica, tipariturile. De asemenea se mai pot distinge: -mijloace directe in care mesajul educativ sanitar este transmis ca o informatie nemediata; -mijloace indirecte care utilizeaza o cale de transmitere ce presupune o forma artistica si care capteaza interesul prin ea insasi, dar care urmareste, in fapt, acelasi scop. Etapele planificarii si evaluarii educatiei pentru sanatate 1.Identificarea si caracterizarea consumatorilor. 2.Identificarea nevoilor si ierarhizarea lor. 3.Formularea de scopuri si obiective strategice, tactice. 4.Identificarea resurselor pentru a forma un comportament favorabil sanatatii. 5.Elaborarea continutului si alegerea metodelor de folosit. 6.Actiunea propriu-zisa de influentare, de formare de atitudini, comportamente.

15

7.Evaluarea rezultatelor procesului. 50. Definiti principalele metode de abordarea a promovarii sanatatii si prevenirii bololor ABORDARI POSIBILE IN EDUCATIA PENTRU SANATATE 1.medicala; 2.educationala; 3.orientata spre individ (personalizare); 4.schimbarea sociala. 1.Abordarea medicala Medicul este cel ce pune diagnosticul de boala sau incapacitate, deci el este cel ce prescrie masuri cu caracter preventiv sau de control si le realizeaza prin persuasiune sau prin autoritatea de care dispune fata de bolnav. Medicul urmareste formarea la pacient a unor atitudini, comportamente conforme cu principiile sale pentru sanatate. Avantaje: -medicul are mai multe cunostinte decit bolnavul; -medicul raspunde de decizia luata atit fata de bolnav cit si in fata legii; -bolnavul este liber sa aplice sau nu recomandarea medicului. Limite: -tine de opinia medicului: pot exista mai multe opinii in aceeasi problema; -medicul isi impune pina la urma punctul de vedere pentru ca pacientul este ignorant, e pus sa aleaga intr-un domeniu in care nu se pricepe; -bolnavul este de vina?; -pot sa apara reactii adverse. 2.Abordarea educationala Transmite cunostinte asupra unor comportamente favorabile sanatatii sau defavorabile sanatatii. Cel ce primeste informatii este liber sa faca ceea ce doreste, sa aleaga. Faciliteaza adoptarea unor decizii comportamentale, nu impune un anumit comportament. Acesta abordare tine insa de conditiile socio-economice care favorizeaza un anumit comportament. 3.Abordarea orientata spre individual (personalizare) Rolul profesionistului (educatorului) este de a explica, de a transmite persoanei care doreste sa stie, pentru a adopta o anumita decizie. 4.Abordarea ce necesita o schimbare de mediu Medicul transmite cunostinte, individul intelege, dar societatea nu-i favorizeaza schimbarea sau alegerea comportamentului. Bariere in comunicatie Elementul esential in comunicatie este de a te convinge ca cei ce te asculta inteleg mesajul transmis. Barierele de comunicatie tin de: -deosebirea socio-culturala intre educator si client; -receptivitatea scazuta a audientului (handicap mintal, bolnav, obosit, lipsa de valoare pe care o da pacientul sanatatii fiind preocupat de alte valori pe care le considera mai importante); -atitudine negativa fata de medic (experienta anterioara proasta, exemplu prost dat de medic, nu vrea sa afle ce spune medicul, nu are incredere in institutia respectiva); -intelegere limitata (dificultati de limba, utilizare de jargoane, etc.); -mesaje contradictorii (ce ii spune educatorul este diferit de ceea ce stie de la familie, scoala; educatorul isi schimba opinia pentru ca citeste lucruri noi, etc.). Cum se pot depasi barierele? -educatorul sa vorbeasca rar si clar; -sa repete notiunile importante asupra carora are dubii in legatura cu intelegerea lor de catre auditor; -sa foloseasca cuvinte si propozitii simple; -intr-o sedinta numarul de informatii sa nu fie prea mare; -sa fie transmise informatiile intr-o succesiune logica; -utilizarea de tehnici pedagogice adecvate; -atitudinea, mimica, gesturile educatorului participa la transmiterea informatiilor. Important: -exista si comunicatie nonverbala; -exista 2 poli: educator-ascultator, dar si educatorul trebuie sa stie sa asculte; -educatorul trebuie sa accepte sentimentele altor persoane; -educatorul sa stie cum sa stimuleze discutia in cazul unui dialog cu un singur individ sau a unei convorbiri cu un grup mic. In practica medicala, foarte frecvent se folosesc grupurile mici care pot fi omogene (cel mai eficace) sau neomogene. Obiectivele comunicatiei in grupuri mici: -constientizarea participantilor privind importanta sanatatii; -explorarea valorilor si a atitudinilor lor cu privire la sanatate; -sa fie ajutati sa decida singuri; -sa fie ajutati sa-si schimbe comportamentul. Tehnici utilizate in cadrul transmiterii active in cadrul grupului de lucru "Tehnica brainstorming"-tehnica provocatoare ce urmareste sa mobilizeze participantii pentru gasirea unor solutii, pentru identificarea unor nevoi.

16

"Tehnica brainwriting"-fiecare persoana este pusa sa-si exprime in scris si cit mai concis posibil ideile care se refera la nevoile educative intr-o problema definita, sau caile pentru a modifica un comportament; ideile consemnate se triaza si se aduc la cunostinta grupului. "Tehnica grupului nominal"-fiecare persoana isi exprima cite o parere in legatura cu o problema, iar educatorul grupeaza ideile comune. "Tehnica Delphi"-care nu este folosita in educatia pentru sanatate (mai multe runde de intrebari cu prelucrarea si sinteza raspunsurilor; aceasta sinteza se va trimite fiecarei persoane anchetate dupa fiecare runda). MODELE DE ABORDARE A PROMOVARII SANATATII SI PREVENIRII BOLILOR Exista 3 modele posibile de abordare a promovarii sanatatii si prevenirii bolilor: 1.Modelul bazat pe intelegerea etiologiei bolilor. 2.Modelul epidemiologic. 3.Modelul etapelor vietii. 1.Controlul bolilor bazat pe intelegerea etiologiei bolilor. Trebuie precizat ca acest demers al controlului bolilor include in factorii etiologici si factorii de risc. McKeown a grupat bolile in 4 grupe mari: a.Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte si afectiuni ale unei singure gene, ce produc aberatii cromozomiale, independente de mediul ambiental si comportament. Aceste boli nu pot fi in mod practic influentate. Desi numarul entitatilor acestor afectiuni nu este mic, frecventa lor este insa rara, de unde faptul ca nu prezinta o preocupare majora din punct de vedere al sanatatii publice; ele nu pot fi prevenite ci doar interceptate. b.Bolile determinate prenatal, dar dupa fecundare, de factori ce apar in perioada intranatala (nidarea oului si primele faze de multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infectiosi, toxici, fizici (rubeola, talidomida, iradiere, fumat, unele droguri despre care nu se stie prea mult, carenta de iod care este tot mai frecvent citata in literatura, etc.); rezulta ca unele afectiuni din aceasta grupa pot fi controlate. c.Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carente sau agresiuni a factorilor de risc din mediu. Aici se regasesc cele mai multe afectiuni ce domina modelul de morbiditate din tarile in curs de dezvoltare si in tarile in care nivelul de dezvoltare socio-economic si cel al serviciilor sanitare tinde sa ajunga la modelul tarilor dezvoltate. Aici intra: -bolile nutritionale-malnutritia; -bolile infecto-parazitare; -bolile legate de carente igienice STRATEGII PREVENTIVE 1.Strategia bazata pe demersul individual in care actiunile se adreseaza individului cu boala sa. Aceasta strategie apartine exclusiv sectorului clinic. Intrebarile pe care si le pune medicul cind are bolnavul in fata: "De ce a facut boala?" "De ce a facut-o acum?" "Ce-ar fi trebuit sa faca bolnavul ca boala sa nu fi aparut?" Este strategia in care, in fiecare moment, in mintea medicului apare ideea riscului relativ ca expresie a fortei asociatiei epidemiologice. Este o strategie importanta pentru practica medicala individuala. 2.Strategia populationala, care se bazeaza pe populatie, in care intereseaza nu boala individului, ci incidenta bolii in populatie. Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidentei. Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fata de boala, dar nu explica frecventa bolii. Factorii genetici explica deci heterogenitatea intraindividuala, nu pe cea interindividuala. Frecventa bolii este explicata prin factori ambientali. Strategia populationala intereseaza medicul colectivitatii (de sanatate publica). Ea poate fi imaginata sub 2 forme: 2.a.Strategia riscului inalt, bazata pe populatia la risc inalt. Pentru a fi inteleasa sunt necesare conceptele epidemiologiei. Prima operatie in cadrul acestei strategii este identificarea persoanelor la risc inalt, deoarece "filosofia" strategiei este: cel la risc inalt este cel mai susceptibil sa faca boala; de unde si nevoia de masuri adecvate de prevenire si combatere a bolii sau decesului. Prin persoane la risc inalt se inteleg persoanele care vor face cu o probabilitate mai mare boala. Deci aceasta strategie trece prin screeningul populatiei, pentru a fi retinute persoanele la risc inalt. Identificarea acestor persoane se poate realiza si fara screening cind, cunoscindu-se factorii de risc, se pot identifica succeptibilii fara a mai fi examinati (ex.:sugarii, muncitorii care lucreaza in medii cu noxe, etc.). 51. Comunicarea - element fundamental in educatia ptr sanatate Elementul esential in comunicatie este de a te convinge ca cei ce te asculta inteleg mesajul transmis. Barierele de comunicatie tin de: -deosebirea socio-culturala intre educator si client; -receptivitatea scazuta a audientului (handicap mintal, bolnav, obosit, lipsa de valoare pe care o da pacientul sanatatii fiind preocupat de alte valori pe care le considera mai importante); -atitudine negativa fata de medic (experienta anterioara proasta, exemplu prost dat de medic, nu vrea sa afle ce spune medicul, nu are incredere in institutia respectiva); -intelegere limitata (dificultati de limba, utilizare de jargoane, etc.); -mesaje contradictorii (ce ii spune educatorul este diferit de ceea ce stie de la familie, scoala; educatorul isi schimba opinia pentru ca citeste lucruri noi, etc.).

17

Cum se pot depasi barierele? -educatorul sa vorbeasca rar si clar; -sa repete notiunile importante asupra carora are dubii in legatura cu intelegerea lor de catre auditor; -sa foloseasca cuvinte si propozitii simple; -intr-o sedinta numarul de informatii sa nu fie prea mare; -sa fie transmise informatiile intr-o succesiune logica; -utilizarea de tehnici pedagogice adecvate; -atitudinea, mimica, gesturile educatorului participa la transmiterea informatiilor. Important: -exista si comunicatie nonverbala; -exista 2 poli: educator-ascultator, dar si educatorul trebuie sa stie sa asculte; -educatorul trebuie sa accepte sentimentele altor persoane; -educatorul sa stie cum sa stimuleze discutia in cazul unui dialog cu un singur individ sau a unei convorbiri cu un grup mic. In practica medicala, foarte frecvent se folosesc grupurile mici care pot fi omogene (cel mai eficace) sau neomogene. Obiectivele comunicatiei in grupuri mici: -constientizarea participantilor privind importanta sanatatii; -explorarea valorilor si a atitudinilor lor cu privire la sanatate; -sa fie ajutati sa decida singuri; -sa fie ajutati sa-si schimbe comportamentul. Tehnici utilizate in cadrul transmiterii active in cadrul grupului de lucru "Tehnica brainstorming"-tehnica provocatoare ce urmareste sa mobilizeze participantii pentru gasirea unor solutii, pentru identificarea unor nevoi. "Tehnica brainwriting"-fiecare persoana este pusa sa-si exprime in scris si cit mai concis posibil ideile care se refera la nevoile educative intr-o problema definita, sau caile pentru a modifica un comportament; ideile consemnate se triaza si se aduc la cunostinta grupului. "Tehnica grupului nominal"-fiecare persoana isi exprima cite o parere in legatura cu o problema, iar educatorul grupeaza ideile comune. "Tehnica Delphi"-care nu este folosita in educatia pentru sanatate (mai multe runde de intrebari cu prelucrarea si sinteza raspunsurilor; aceasta sinteza se va trimite fiecarei persoane anchetate dupa fiecare runda). 52. Ciclul functiilor manageriale Funciile manageriale reprezint ceea ce fac managerii pentru atingerea obiectivelor organizaiei lor, utiliznd oameni i alte resurse. Ele sunt activitile de baz ale managerilor. Atribuiile managerului pot fi clasificate n 5 categorii: 1. planificare 2. organizare 3. funcia de personal 4. conducere 5. control. Ciclul funciilor manageriale arat astfel:

Control

Planificare

Conducere Personal

Organizare

Dei aceast reprezentare este ciclic, n realitate funciile manageriale se pot suprapune frecvent i pot apare n orice secven. Pentru o mai bun nelegere vom aborda funciile separat, ca i activiti manageriale distincte. 53. Planificarea- functie manageriala Planificarea Dup Rakich, Longest i Darr, scopul planificrii este acela de a da posibilitatea serviciilor de sntate s fac fa prezentului i s anticipeze viitorul. Planificarea implic luarea deciziei asupra a ceea ce trebuie fcut, cnd trebuie fcut i cum trebuie fcut. Planificarea poate fi pe termen lung (mai mult de un an) sau pe termen scurt (un an sau mai puin). Exemplu: - stabilirea bugetului unui spital poate fi considerat planificare pe termen scurt, pentru c anticipeaz viitorul pentru aproximativ un an. Acest lucru ajut la stabilirea deciziilor ce trebuie luate n prezent.

18

Dup Taylor i Taylor: "managerii fac planificare atunci cnd proiecteaz o viziune asupra viitorului i aciuni care au ca scop realizarea anumitor obiective declarate. La nivele manageriale mai nalte, accentul se pune pe determinarea misiunii organizaiei precum i a scopurilor i obiectivelor adecvate, n timp ce la nivele mai joase lucrul important este determinarea modului de a realiza aceste aspecte". Exemplu: - la nivel superior se pregtete planul de aciune strategic pentru urmtorii 5 ani, de nfiinare a unor noi servicii pediatrice n zona rurala "X"; la nivel inferior - se stabilete cum se ndeplinete prima parte a planului pentru primul an din cei 5. Aceast funcie permite selectarea misiunilor, a obiectivelor i a aciunilor necesare pentru realizarea lor. Activitatea de planificare presupune luare de decizii prin selectarea celei mai bune alternative. Este, deci, o alegerea care orienteaz managerul n utilizarea resurselor 54. Conducerea functie manageriala Conducerea (ndrumarea) Funcia de conducere (dirijare, ndrumare) presupune orientarea oamenilor pentru a contribui la realizarea scopurilor grupului din care fac parte sau a organizaiei, n ntregul ei, deci este orientat spre aciune. Prin aceast funcie managerul are posibilitatea s orienteze oamenii asupra atribuiilor i drepturilor lor, prevzute n "Fia postului". Astfel se realizeaz un mediu motivaional, de comunicare i leadership prin care membrii organizaiei neleg ce se ateapt de la ei, n munc. Conducerea presupune i atribuirea unei sarcini unui subordonat - delegare de autoritate. Exemplu: - n campania de vaccinri medicul manager deleag autoritatea de a catagrafia populaia vaccinabil unui subordonat. Delegarea de autoritate - ca metod de conducere eficient a unui serviciu de sntate Definiie Procesul prin care depozitarul autoritii transmite o parte din sarcinile care-i revin de drept, unei alte persoane, n scopul realizrii unor obiective. Este un proces necesar atunci cnd se promoveaz descentralizarea. Autoritatea poate fi delegat cnd eful nu poate coordona ntreaga activitate, nu are timp suficient pentru rezolvarea tuturor problemelor sau cnd dorete s verifice potenialul unor colaboratori n a ndeplini atribute de conductor. Delegarea uureaz munca conductorului i poate crete randamentul muncii de conducere i eficacitatea responsabilitii. Formele delegrii de autoritate 1. Delegarea simpl - se practic n unitile mici i se refer la sarcini curente. 2. Autorizarea - nseamn mandat limitat pentru rezolvarea unei sarcini precise. 3. mputernicire - d mai mult libertate de aciune. 4. Trecerea temporar a puterii unei alte persoane pe perioada concediului de odihn, de boal, de studii. Este singura form care deleag i responsabilitatea. Principii 1.Responsabilitatea NU poate fi delegat. Excepie: perioada de trecere temporar a puterii unei alte persoane. 2. Responsabilitatea este proporional cu autoritatea delegat. 3. Responsabilitatea se exercit fa de un singur ef: eful direct. Excepie: urgenele vitale. Cui se deleag autoritatea? Subalternilor direci, competeni, care au timp pentru executarea sarcinii delegate. Scopul delegrii este dobndirea de experien, creterea nivelului profesional, afirmare dar i demonstrarea incapacitii i a comoditii subalternilor. Reguli n delegarea de autoritate 1. Cnd se deleag autoritate trebuie s se stabileasc precis obiectivele i s se formuleze clar sarcinile. 2. Trebuie motivat clar delegarea i verificat nelegerea rostului delegrii. 3. Cnd se deleag autoritate trebuie s existe un acord n privina resurselor umane, financiare, de timp. 4. Trebuie formulate precis responsabilitile. 5. Trebuie asigurat libertatea de aciune pentru cel cruia i se deleag autoritate. 6. Cel care deleag autoritate trebuie s-i asigure posibilitatea de control i un sistem eficient de informare (feed-back) pentru c responsabilitatea rmne acelui care a delegat autoritatea. Autoriti ce pot fi delegate 1. Sarcini de rutin 2. Sarcini ce pot fi realizate la fel de bine, sau mai bine, de alte persoane. 3. Sarcini ce necesit o competen special 4. Sarcini care au ca scop creterea nivelului profesional al cadrelor Autoriti care nu se deleag 1. Sarcinile dificile 2. Evaluarea subordonailor 3. Propunerile de avansare i recompensare a subalternilor 4. Autoriti care in de prestigiul i poziia efului Dificulti n delegarea de autoritate a) in de conductor: supraaprecierea personal, incompetena profesional (teama de a nu putea rspunde la ntrebrile subordonailor; incapacitatea de a definii clar obiectivele). b) in de subordonai: nepricepere, lips de ncredere n forele proprii, suprancrcare cu alte sarcini, pasivitate i dezinteres.

19

Stilul de conducerea, ales de manager, poate fi diferit, n funcie de sarcina delegat i de dorina angajatului de-a rezolva acea sarcin. Exemplu: - n cazul unui angajat cu experien n problema delegat, dac aceasta este simpl, s-ar putea s nu fie nevoie de ndrumare din partea managerului. Acelai angajat, care are o sarcin nou sau complex, poate necesita instruire parial, iniial pentru rezolvarea problemei, dup care i se poate delega total autoritatea. Un angajat far experien poate necesita direcionare specific i supervizare continu, chiar pentru o sarcin simpl. Managerul poate folosi un stil preferat de conducere, bazat pe preferinele sau pe filozofia personal. El poate adopta un stil puternic autoritar sau democratic, n funcie de nevoile momentului. Exemplu: - stil foarte directiv - cnd trebuie evacuat o cldire n flcri; - stil democratic - cnd se elaboreaz planul de evacuare n caz de incendiu. n activitatea de conducere un rol important l au oamenii, iar realizarea acestei funcii presupune dezvoltarea unor relaii interpersonale, favorabile realizrii misiunilor instituiei. 55. Principalele tipuri de conducere

Principii generale ale conducerii 1. Conducerea prin obiective 2. nvarea prin experien 3. Diviziunea muncii 4. nlocuirea resurselor rare 5. Convergena muncii 6. Funciile determin structura 7. Delegarea autoritii 8. Conducerea prin excepie 9. Utilizarea celui mai scurt drum pn la decizie. Dup Taylor, aceste principii sunt: 1. nlocuirea regulilor de "bun simt" cu tiina (cunoaterea organizat) 2. Obinerea armoniei n aciunea de grup, i nu a discordiei 3. Realizarea cooperrii persoanelor i nu a individualismului haotic 4. A lucra pentru rezultate maximale i nu limitate 5. Dezvoltarea tuturor lucrrilor la capacitatea maxim pentru a obine cel mai nalt grad de prosperitate pentru ei i pentru companie Dup Fayol, optica privind principiile conducerii difer: 1. Diviziunea muncii 2. Autoritatea i responsabilitatea 3. Disciplina 4. Unitatea de comand 5. Unitatea de direcie 6. Subordonarea interesului personal celui general 7. Remunerarea 8. Centralizarea 9. Lanul scalar 20

10. Ordinea 11. Echitatea 12. Stabilirea ocuprii postului 13. Iniiativa 14. Spiritul de "corp".

56. Organizarea - functie manageriala Organizarea Se refer la stabilirea relaiilor de autoritate i responsabilitate. Structura formal a unei organizaii ce furnizeaz servicii de sntate ct i relaiile de raportare intern, sunt determinate, n mod obinuit, de cei care iau deciziile la nivelul cel mai nalt al organizaiei. Putem spune c managerul de nivel nalt este cel care trebuie s stabileasc structura formal i relaiile dintre colaboratori. Organizarea stabilete structura interioar a organizaiei i definete valorile persoanelor n cadrul diferitelor compartimente. Ea presupune i stabilirea relaiilor dintre compartimente i oameni. n luarea deciziilor managerul trebuie s selecteze soluia optim dintre mai multe opiuni de structurare. n organizare exist dou componente: structural i funcional, ambele favoriznd ndeplinirea sarcinilor ce servesc la realizarea scopurilor preformulate. Ea vizeaz crearea mediului favorabil realizrii performanelor serviciului de sntate. Organizaiile pot fi structurate pe baza funciilor - unde activitile similare sunt grupate n acelai loc (exemplu laborator clinic, Rx, farmacie); pe baz serviciilor (exemplu: camere de gard, sli de ateptare); n funcie de produse: activitile din diferite departamente funcionale sunt interconectate pentru c toate contribuie la realizarea aceluiai rezultat (exemplu: maternitatea, centrul pentru diabet). Organizarea, n management, se face pe termen lung (se stabilesc departamente sau alte structuri permanente) sau pe termen scurt (formare de grupuri de lucru care se vor dizolva cnd sarcina este ndeplinita). n plus fata de stabilirea unei structuri organizaionale formale, managerul trebuie sa tina cont si de multitudinea relaiilor informale existente ntr-o organizaie. Majoritatea angajailor sunt influenai de oamenii cu care lucreaz (prieteni, grupuri de lucru informale, asociaii profesionale). Un manager trebuie s fie contient de prezena liderilor de opinie ai organizaiei, chiar dac acetia nu au o autoritate formal atribuit. Organizarea este un mijloc i nu un scop n sine. 57. Functia de personal Personalul Funcia de personal cuprinde activitile legate de managementul resurselor umane sau administrarea personalului. Scopul principal al funciei de personal este desemnarea pe post a celor mai adecvate persoane care au calificarea cea mai corespunztoare cerinelor fiei postului. Funcia de personal presupune: - recrutarea angajailor - selectarea celor ce vor fi angajai - alocarea personalului n posturile existente - instruirea personalului pentru creterea calitii muncii - consilierea angajailor n privina performanei i avansrii n carier - stabilirea criteriilor pentru plata angajailor i distribuirea beneficiilor - pensionarea, transferul i concedierea angajailor. Avnd drept scop diferite poziii n structura organizaiei, funcia de personal se refer, n special, la persoanele cu responsabiliti ("cadre") i mai puin la personalul de execuie. Funcia de personal are o importan deosebit n toate organizaiile (n special n serviciile de sntate). 58. Controlul functia manageriala Controlul Funcia managerial de control const n monitorizarea i evaluarea performanei, msurnd i corectnd, permanent, activitile desfurate de colaboratori, pentru a avea certitudinea c evenimentele se desfoar conform planului. Controlul sau monitorizarea realizeaz corectarea abaterilor de la plan, standarde sau proceduri, n scopul mbuntirii continue a calitii. Este, de fapt, o funcie fundamental n management, care trebuie inclus n orice activitate managerial intit spre obinerea de rezultate sau spre mbuntirea performanei. Controlul implic stabilirea de standarde i compararea rezultatelor concrete cu aceste standarde. Standardul realizeaz o baz msurabil, cantitativ care servete managerului n monitorizarea, ajustarea i mbuntirea performanei activitii unui grup. Taylor si Taylor considera ca procesul de control presupune 4 etape: 1. stabilirea standardelor de timp, calitate, cantitate;

21

2. msurarea rezultatelor; 3. compararea rezultatelor cu standardele 4. aplicarea modificrilor necesare. Exemplu: - n cadrul activitii obligatorii de for metodologic (ndrumare i control) specialistul de sntate public i management al serviciilor de sntate, care este managerul n probleme de protecia mamei i copilului, trebuie s monitorizeze i s evalueze periodic modul cum se realizeaz supravegherea medical activ a gravidei si copilului, n cabinetul "X". Aceasta presupune verificarea realizrilor (msurarea rezultatelor) obinute ntr-un anumit interval; compararea acestor realizri cu standardele de supraveghere. Cnd se constat abateri de la standarde se stabilete concret intervalul i modul n care s se remedieze deficienele, urmnd ca dup acest interval s se fac o nou evaluare care s permit schimbarea intrrilor sau ieirilor din proces. Controlul presupune un mecanism bine pus la punct, care s ofere un feed-back sistematic ce permite compararea intrrilor i a resurselor folosite cu ieirile sau rezultatele obinute. Pe baza acestui feed-back managerul poate face schimbrile necesare (la resurse folosite, proces de producie, standarde de performan). Repetarea constant a acestui proces reprezint baza mbuntirii continue a calitii. Evaluarea poate fi periodic sau final. n concluzie, toate funciile manageriale presupun coordonare i urmresc msurarea eforturilor individuale n realizarea scopurilor grupului. Pentru a stimula implicarea personalului n realizarea scopului organizaiei, este important s vad c efortul depus de ei duce la creterea performanei grupului. 59. Principalele roluri manageriale:Rolurile manageriale Dup Henry Mintzberg, rolurile manageriale au o serie de caracteristici care depesc funciile manageriale. Un manager are un anumit statut care i confer o autoritate i o responsabilitate nu numai n cadrul organizaiei, ci i n afara ei, ce nu se ncadreaz total n funciile manageriale. Totalitatea acestor comportamente sau activiti realizeaz rolurile manageriale. Exist trei mari categorii de roluri: - interpersonale - informaionale - decizionale. 60. Rolurile interpersonale: Roluri interpersonale fac parte din autoritatea formal a managerului: - rol de reprezentare se refer la ndeplinirea sarcinilor sociale i ceremoniale. Exemplu: - managerul este cel care are obligaia, n calitate de reprezentant al organizaiei, s participe la o serie de evenimente ca: ntmpinarea oaspeilor; pensionri, etc. Ele ocup o bun parte din timpul managerilor. - rol de lieder: liederii, prin autoritatea formal cu care sunt investii, rspund de conducerea muncii depuse de compartimentul lor. n aceast calitate de lieder-manager,el stabilete o direcie i un mediu de munc menite s ncurajeze subordonaii pentru a lucra la nivel optim. - rol de legtur : managerii au obligaia de a stabili contacte permanente la nivel de egalitate, cu ali manageri, din afara departamentului de lucru i din alte organizaii, realiznd, astfel, lucrul n reea. 61. Rolurille informationale: Roluri informaionale: managerul trebuie s fie sursa de informaii pentru departamentul su de lucru, informaii care pot proveni din propria zon de influen sau din afara acesteia. Datorit rolurilor de receptor (monitor), diseminator i purttor de cuvnt, managerul poate s transmit informaia subordonailor, fie nemodificat, fie modificat parial, fie s nu o transmit deloc. - rol de monitor (receptor): poate primi informaii despre funcionarea unei instituii sau poate cuta informaii legate de munca pe care o desfoar. Sursa informaiilor: cri, reviste, mass-media, rapoarte, ntlniri, conferine, conversaii informale, etc. Managerul sorteaz toate aceste date i alege informaia cea mai util i pertinent. Sursele formale i informale utilizate de manager au drept scop informarea lui riguroas, documentat care s-i permit luarea deciziilor avantajoase naintea altor manageri care nu au acces la aceste informaii. - rol diseminator: alege informaiile pe care le mprtete altora. Aceast funcie cuprinde i transferul de informaie ctre subalterni care, altfel, nu ar avea acces la aceasta sau nu ar sesiza la timp importana informaiei. - rol de purttor de cuvnt: managerul este delegat s vorbeasc n numele departamentului sau organizaiei, putnd informa sau influena persoanele din organizaie sau din afara ei. 62. Decizia rol managerial Roluri n luarea deciziei Luarea deciziei reprezint cel mai important aspect al muncii manageriale. Pentru luarea deciziilor se apeleaz la informaiile disponibile, pe baza crora se iniiaz aciuni menite s ating obiectivele organizaiei. Cele patru roluri de luare a deciziilor sunt: Rol de antreprenor sau agent de schimbare: mbuntirea activitii nseamn schimbarea unitilor de lucru i cutarea unor noi idei, din orice surs, care, dup analiz i evaluare pot fi implementate. n acest rol pot fi utilizate surse tradiionale dar i netradiionale. n perioadele de schimbare managerul trebuie s sesizeze i s fac fa att forelor motrice ale schimbrii ct i celor care se opun. Rol de mediator este rolul managerial prin care se mediaz (rezolv) conflictele, presupune cunoaterea i aplicarea metodelor de rezolvare a conflictelor. Cnd n organizaie apar tulburri, managerul trebuie s gseasc soluii prin care s rezolve din timp problemele pentru ca ele s nu ia proporii crescute. El trebuie s se informeze asupra situaiei reale i s ncerce reconcilierea diferenelor.

22

Rol de distribuitor de resurse l are cel care aloc rolurile. n limita resurselor existente managerii trebuie s decid cine i ct va primi din acestea. Dac alocarea resurselor existente se face innd cont de nevoi, echitaie, egalitate, performan, etc., i nu de influen politic, prietenie, coerciie, deciziile managerului nu vor fi arbitrare. Rol de negociator ca negociator, managerul reprezint interesele necesare, ncercnd i s obin sprijinul altor persoane sau organizaii influente. n cadrul acestui rol, el este obligat s protejeze interesele i resursele unitii, asigurndu-se c exist un schimb echitabil. Rolurile manageriale, la fel ca i funciile, nu sunt ntotdeauna distincte, ci se pot suprapune, dar experiena managerial poate realiza o integrare abil a acestora. 63. Principalele aptitudini manageriale +64+65+66 Aptitudinile manageriale eseniale pe care un manager trebuie s le aib pentru a-i exercita eficient activitatea, pot fi grupate n trei categorii (dup Robert Katz): 1. tehnice; 2. umane; 3. conceptuale. Katz sugereaz c proporia timpului afectat de manager fiecrei aptitudini depinde de nivelul lui n organizaie. Exemplu: - un manager de nivel de intrare va afecta mai mult timp aptitudinilor tehnice dect celor conceptuale, comparativ cu un manager de nivel superior i invers, dar la orice nivel managerii aloc aproximativ aceeai unitate de timp pentru aptitudinile umane. 1. Aptitudinile tehnice presupun un anumit nivel de competen ntr-o activitate specific i este n legtur cu situaiile i nu cu oamenii. Ele includ procese specializate, metodologii, proceduri i tehnici necesare activitii ntr-un domeniu specific. Managerii trebuie s posede aptitudini tehnice specifice tipului de activitate coordonat. Un foarte bun chirurg care are aptitudini tehnice deosebite pentru realizarea operaiilor poate s nu posede aptitudinile tehnice specifice necesasre unui bun manager, de exemplu s citeasc i s interpreteze un raport financiar, s scrie un raport sau s fac o propunere concis i uor de citit; s organizeze i s in o prelegere n management, clar i logic. Odat cu promovarea la nivele mai nalte de responsabilitate, managerii aloc tot mai puin timp aplicrii aptitudinilor tehnice n favoarea celor conceptuale. 2. Aptitudinile umane reprezint abilitatea managerilor de a lucra eficient cu indivizi i grupuri. El trebuie s cunoasc i s in cont de atitudinile, percepia i sentimentele colaboratorilor n procesul managerial. Managementul este un proces continuu de nelegere a comportamentului i atitudinilor celor implicai n organizaie i de comportare ntr-o manier care s le ctige ncrederea. Aptitudinile umane presupun respectarea ctorva reguli: - a conduce fr a jigni; - a exprima dezacordul fr a fi dezagreabil; - a conduce o ntrunire sau a facilita o discuie; - a media un conflict; etc. La toate nivelele, managerii aloc o bun parte din timpul lor aptitudinilor umane, fr modificri majore odat cu avansarea la nivel ierarhic superior. 3. Aptitudinile conceptuale presupun abilitatea managerului de a nelege relaiile existente n situaii complexe, de a vedea conexiuni n haos i de-a avea o viziune de viitor, ceea ce presupune vizualizarea organizaiei i operaiunilor ca un ntreg. Ele i permit managerului eficient s neleag consecinele unei aciuni i sunt necesare, n special, la nivele superioare ale managementului, dar i la nivel de mijloc i chiar de intrare. Managerii de nivel inferior au mai rar ocazia de a-i exercita aptitudinile conceptuale, dar existena lor i ajut s realizeze integrarea adecvat a unitii lor n schema mare a organizaiei. Exist diferene n ceea ce privete aptitudinile manageriale: unii le pot avea nativ, alii le dobndesc prin exerciiu i practic. Important: managerii seniori, cu experien, s-l ajute pe cei juniori s dobndeasc aptitudini manageriale. Cu ct se implic mai mult i cu ct i exercit n public funciile manageriale mai des, cu att ctig mai mult experien. 67.idem 34: Anchete epidemiologice prospective. Exemple. Caracteristici 68. Caracteristicele structurii populatiei dupa sex si dupa grupe de varsta. Importanta medico-sociala Structura populatiei: Structura populatiti pe medii Repartitia populatiei pe medii depinde de structura economica a unei tari si de politica de dezvoltare economica a tarii respective. Mediul de viata isi pune amprenta asupra modelului de morbiditate si de mortalitate precum si asupra serviciilor de sanatare, organizarea asistentei medicale fiind diferita la sat si la oras. Structura populatiei pe sexe In general exista o egalitate intre numarul populatiei de sex masculin si numarul populatiei de sex feminin. La nastere raportul este in favoarea sexului masculin. In timp acest raport se schimba in favoarea sexului feminin, in jurul varstei de 35 ani, ca urmare a supramortalitatii masculine. Structura pe sexe este diferita in mediul urban de mediul rural. Structura pe sexe prezinta interes in cunoasterea riscurilor si a frecventei bolilor la populatia masculina fata de cea feminina. Structura populatiei pe grupe de varsta Masurarea si descrierea populatiei pe grupe de varsta prezinta interes pentru sistemul de sanatate doarece tabloul morbiditatii si al mortalitatii difera de la o grupa de varsta la alta.

23

Repezentarea grafica tipica pentru structura populatiei pe grupe de varsta este piramida populatiei (piramida varstelor). Piramida varstelor poate avea aspecte diferite ca urmare, in principal, a raportului natalitate/mortalitate. 69. Componentele miscarii naturale a populatiei si importanta medici-sociala. Miscarea naturala a populatiei sau reproducerea populatiei reprezinta domeniul central al demografiei si care prezinta mare interes ptr medic. Reproducerea populatiei este fenomenul de reinoire permanenta a populatiei datorita intrarii unei generatii noi in fiecare an in populatie si a iesirii, in medie, a unei generatii prin deces. Deci, reproducerea populatiei prezinta doua componente: natalitatea si mortalitatea. In sens restrans, prin reproducerea unei populatii se intelege natalitatea si fertilitatea. 70. Mortalitatea infantile, mortinatalitatea, natalitatea precoce si mortalitatea postneonatala def, formule Principalii indicatori utilizati in masurarea mortalitatii infantile -Rata de mortalitate infantila; -Mortalitatea infantila pe grupe de virsta: -mortalitatea neonatala; -mortalitatea neonatala precoce; -mortalitatea postneonatala; -mortalitatea perinatala; -Mortalitatea infantila pe sexe; -Mortalitatea infantila pe cauze de deces; -Mortalitatile proportionale.

1.Rata de mortalitate infantila:

unde: D0-1-decedatii 0-1 an dintr-un an calendaristic si un teritoriu dat N-nascutii vii din acelasi teritoriu si an calendaristic 2.Rata de mortalitate infantila pe medii:

3.Rata de mortalitate infantila pe sexe:

4.Ratele de mortalitate infantila in functie de virsta la deces:

24

5.Rata de mortalitate infantila pe cauze:

72. Rangul nascutului viu, varsta mamei si greutatea la nastere ca factori de risc: Nascutul viu - este produsul de conceptie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine si care prezinta un semn de viata: respiratie, activitate cardiaca, pulsatii ale cordonului ombilical sau contractia unui muschi voluntar, fie ca placenta a fost eliminata sau nu, iar cordonul ombilicala fost sectionat sau nu. Varsta sarcinii, greutatea fatului sau oricare alt criteriu de viabilitate sunt ignorate in mod deliberat de definitie in scopul evitarii unor variatii interpretative. Rangul nascutului - exprima al catelea nascut viu sau mort este nascutul considerat in suita celor pe care i-a nascut mama. 73. Definitia principalelor eveninente demografice legate de reproducere Definitiile evenimentelor demografice si ale unor notiuni utilizate in studiul fertilitatii. Nascutul viu - este produsul de conceptie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine si care prezinta un semn de viata: respiratie, activitate cardiaca, pulsatii ale cordonului ombilical sau contractia unui muschi voluntar, fie ca placenta a fost eliminata sau nu, iar cordonul ombilicala fost sectionat sau nu. Varsta sarcinii, greutatea fatului sau oricare alt criteriu de viabilitate sunt ignorate in mod deliberat de definitie in scopul evitarii unor variatii interpretative. Nascutul mort - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina de peste 28 de saptamani si care dupa separarea completa de corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Determinarea duratei sarcinii este adesea dificila. Se prefera drept criteriu o informatie indirecta, cum este greutatea fatului de peste 1000 de grame si o lungime de peste 35 cm. Avortul - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina cu o durata mai mica de 28 de saptamani si care dupa extragerea completa din corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Din acelasi motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mica de 1000 de grame si o lungime mai mica de 35 cm. Produsul de conceptie - este rezultatul fecundarii unui ovul de catre un spermatozoid, care a parcurs perioada de gestatie si care se soldeaza prin nastere sau avort. Nasterea - este evenimentul expulzarii unui produs de conceptie dupa o perioada a sarcinii mai mare de 28 de saptamani. Numarul nasterilor nu coincide in mod necesar cu numarul nascutilor vii, deoarece exista pe de o parte posibilitatea unor nasteri multiple si pe de alta parte riscul aparitiei nascutilor morti. Rangul nasterii - exprima a cata nastere (vie sau nu) a mamei este cea in cauza. Rangul nascutului - exprima al catelea nascut viu sau mort este nascutul considerat in suita celor pe care i-a nascut mama. Intervalul protogenezic - este durata medie dintre casatorie si nasterea primului copil. Intervalele intergenezice - sunt duratele medii care separa intr-o populatie nasterile de rang succesiv (durata medie intre prima si a doua nastere, a doua si a treia, s.a.m.d.). Natalitatea - reprezinta fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii intr-o populatie. 77. Relatia dintre riscul relative, riscul atribuibil, prevalenta factoriulor de risc si actiunule de control ale imbolnavirilor Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul 2x2: Factor de risc Boala + + Total unde: a c a+c b d b+d a+b c+d a+b+c+d Total

a = persoanele care fac boala din cei expusi;

25

b = persoanele care nu fac boala din cei expusi; c = persoanele care fac boala din cei neexpusi; d = persoanele care nu fac boala din cei neexpusi; a+b = totalul expusilor; c+d = totalul neexpusilor; a+c = totalul bolnavilor; b+d = totalul nonbolnavilor; - riscul bolii (decesului) la expusi

- riscul bolii (decesului) la cei neexpusi

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de neexpusi:

- riscul atribuibil: - arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi; -masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc care se datoreaza factorului de risc. Acest lucru se poate exprima si printr-o fractie:

- fractiunea riscului atribuita la expusi care arata cat la suta din riscul expusilor se datoreaza factorului de risc. Se calculeaza in anchetele de tip 1. Forta asocierii epidemiologice se masoara cu riscul relativ. Riscul relativ poate lua valori: -egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expusi si la neexpusi; -mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expusi. Cu cat este mai mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica; -mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul bolii la expusi este mai mic fata de neexpusi. Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie mai mare decat 1 si semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica 2, sau se determina intervalul de incredere). Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in populatie (fractiunea atribuibila in populatie a riscului):

unde : Rp incidenta bolii in populatie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populatie) sau

unde: RR = riscul relativ Pe = prevalenta factorului de risc in populatie RR 1 = puterea cu care actioneaza factorul de risc in populatie. Fractiunea atribuibila in populatie prezinta interes pentru organizatorul de sanatate publica in elaborarea strategiilor de interventie pentru controlul bolilor in populatie. Analiza rezultatelor -se efectueaza conform schemei: Risc relativ RR > 1 RR = 1 RR < 1 -stabilirea intervalelor de incredere pentru fiecare risc. Risc atribuibil RA > 0 RA = 0 RA < 0 Concluzia factor de risc factor indiferent factor de protectie

26

79. Sporul natural. Nivel si tendinte pe plan mondial si in tata noastra Definiie: Diferena dintre numrul de nscui vii i numrul de decese generale se numete spor (excedent ) natural al populaiei. Ideal: populaia n cretere datorit creterii natalitii i scderii mortalitii generale. Evoluia excedentului natural n Romnia Romnia a avut ntotdeauna o natalitate mai crescut care chiar n condiiile unei mortaliti mai ridicate a permis realizarea excedent natural pozitiv (spor natural) situazt ntre 11,6 (1870) i 5,3 (1989), 3 (1990), 1(1991). n anii70-80 politica demografic aberant ( decretul 770/1966) ncerca s realizeze creterea populaiei doar printr-o natalitate foarte crescut, fr a ine cont de condiiile prealabile sntii. Dei s-a nregistrat o cretere marcat a excedentului natural imediat dup intrarea n vigoare a decretului, prin efectul factorului economic i al tranziiei demografice tendina ulterioar a fost de scdere continu a sporului natural. Anul 1990, prin liberalizarea avortului mi introducerea planificrii familiale, a dus la o scdere marcat a natalittii, care n 1992 a ncruciat tendina mortalitii (n cretere), realiznd pentru prima dat n istoriae un deficit de populaie.Astfel, cu o natalitate de 11,4 i o mortalitate de 11,6 n Romnia s-a realizat un deficit de populaie de -0,2, fenomen care s-a accentuat ajungnd n 1995 la o valoare de 1,6 i care i menine tendina i n prezent. n demografie se poate considera c naiunea care nu are o politic demografic adecvat carec s realizeze un excedent natural pozitiv poate fi numit naiune sinuciga. Msurile socio-economice adecvate de protecie social real i bine dirijat, i nu o politic demografic constrictiv i aberant ,sunt soluiile pentru realizarea unui spor natural adecvat al populaiei. 80. Principalele caracteristici ale densitatii, dispersiunii si structurii populatiei pe medii Densitatea populatiei reprezinta numarul de locuitori pe km2. Dispersia populatiei reprezinta gradul de imprastiere a populatiei in colectivitati constituite (comune, orase). Structura populatiei: Structura populatiti pe medii Repartitia populatiei pe medii depinde de structura economica a unei tari si de politica de dezvoltare economica a tarii respective. Mediul de viata isi pune amprenta asupra modelului de morbiditate si de mortalitate precum si asupra serviciilor de sanatare, organizarea asistentei medicale fiind diferita la sat si la oras. 83. Definitia epidemiologiei si domeniile ei de aplicare Definitia clasica a epidemiologiei, data de MacMahon (1960) este: stiinta care studiaza distributia si determinantii bolii in populatiile umane. In ultimele decenii, in modelul morbiditatii, mai ales in tarile dezvoltate, locul bolilor transmisibile a fost luat de catre bolile cronice degenerative. De aceea epidemiologia a inceput sa fie mai mult folosita in domeniul bolilor cronice. In perioada mai recenta, asistenta medicala a devenit tot mai scumpa si serviciile medicale acordate in mod ineficient. Acestea au facut ca epidemiologia sa se ocupe si de studiul eficacitatii si eficientei serviciilor de sanatate. De aceea, in 1983, Last a definit epidemiologia ca fiind: studiul distributiei si determinantilor starilor si evenimentelor din populatii diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sanatate. Deci, Last adauga definitiei clasice o componenta cu caracter aplicativ. Doua domenii de aplicare: -in sanatatea publica; -in medicina clinica (epidemilogia clinica) Aplicarea epidemiologiei in sanatatea publica 1.Taxonomia bolilor (clasificarea bolilor). Bolile sunt codificate dupa un sistem international in functie de caracteristicile lor (de exemplu: bolile aparatului cardiovascular, bolile aparatului respirator) si dupa modul lor de producere (accidentele). 2.Descrierea tabloului real al bolii in populatie. 3.Determinarea frecventei factorilor de risc. 4.Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate. 5.Depistarea si supravegherea de masa a bolilor. 6.Prevenirea si controlul comunitar al bolilor. 7.Planificarea sanitara si promovarea actiunilor de sanatate. 8.Evaluarea actiunilor, procedeelor si serviciilor de sanatate. Aplicarea epidemiologiei in medicina clinica 1.Descrierea istoriei naturale a bolii. 2.Determinarea valorilor normale. 3.Completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi. 4.Studiul etiologiei bolilor. 5.Ameliorarea perspectivei clinice (ameliorarea eficacitatii interventiei prin evaluarea procedeelor diagnostice si terapeutice). 6.Evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi. 7.Studiul prognosticului bolii. 8.Citirea critica a literaturii de specialitate. 85. Studiul epidemio al variatilor temporale. Ex. Tipuri de variatii. Studiul mortalitatii infantile, la fel ca si in cazul celorlalte fenomene demografice, se poate realiza intr-o maniera transversala, de moment (un an calendaristic) sau intr-o maniera longitudinala (studiu pe o generatie). Metodele utilizate sunt de esenta epidemiologica si pot fi anchetele descriptive, analitice si operationale, de interventie. Anchetele epidemiologice descriptive permit evidentierea unor diferentieri ale mortalitatii infantile in functie de o serie de caracteristici personale, de timp si de loc. Ele raspund, deci, la intrebarile:

27

-la cine apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in functie de virsta la deces a copilului, de sex, de mediu de rezistenta, de rang, de greutate la nastere, de cauza medicala a decesului, etc.); -cind apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in timp); -unde apar decesele 0-1 an (descrierea distributiei geografice, teritoriale a fenomenului). Deci anchetele epidemiologice descriptive permit masurarea nivelului fenomenului, evaluarea tendintei, identificarea teritoriilor in care fenomenul inregistreaza o evolutie deosebita, determinarea frecventei factorilor cunoscuti ca fiind asociati unui risc crescut de deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze epidemiologice. Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociatiilor epidemiologice intre factorii considerati (de risc) si decesul sub 1 an, ele raspunzind la intrebarile cum, de ce s-au produs decesele 0-1 an. Aceste anchete pot fi anchete de tip prospectiv (pe cohorta) sau anchete de tip retrospectiv (caz-control). In cazul mortalitatii infantile, ancheta analitica este de fapt o ancheta pe o generatie, deoarece atit in abordarea prospectiva cit si in cea retrospectiva, populatia luata in studiu este reprezentata de nascutii vii ai unui an calendaristic. Pe baza datelor obtinute din anchetele epidemiologice analitice se poate masura: 1.riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii unui factor de risc; 2.riscul de deces infantil la copiii expusi unui factor de risc fata de cei ce nu sunt expusi (riscul relativ); 3.cu cit este mai mare riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii factorului de risc fata de cei neexpusi (riscul atribuibil); 4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu alte cuvinte cit i se poate atribui unui factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la generatia de nascuti vii studiata. Anchetele operationale, de interventie permit evaluarea eficacitatii unor strategii (programe) de interventie care au drept scop reducerea mortalitatii infantile. Principalii indicatori utilizati in masurarea mortalitatii infantile -Rata de mortalitate infantila; -Mortalitatea infantila pe grupe de virsta: -mortalitatea neonatala; -mortalitatea neonatala precoce; -mortalitatea postneonatala; -mortalitatea perinatala; -Mortalitatea infantila pe sexe; -Mortalitatea infantila pe cauze de deces; -Mortalitatile proportionale. Factorii de risc ai mortalitatii infantile Conditionarea multifactoriala a mortalitatii infantile a impus clasificarea factorilor de risc. Dintre clasificarile intilnite in literatura de specialitate retinem clasificarea intr-o viziune sistemica, clasificare convenabila atit pentru practica curenta cit si pentru cercetare. 86. metode utilizate in studiul mortalitatii infantile Modelele utilizate n msurarea mortalitii infantile au drept scop: - msurarea dimensiunii fenomenului, - descrierea caracteristicilor mortalitii infantile, - identificarea factorilor de risc i cauzali care se asociaz i explic mortalitatea infantil. Scopul general al acestor metode: elaborarea unor msuri (strategii) de intervenie n vederea ameliorrii i controlului mortalitii infantile. Studiul mortalitii infantile se poate realiza transversal (de moment) sau longitudinal (studiu pe o generaie).Modelele utilizate sunt de esen epidemiologic i pot fi anchete descriptive, analitice i operaionale, de intervenie. Anchetele epidemiologice descriptive permit evidenierea unor diferenieri ale mortalitii infantile n funcie de o serie de caracteristici personale, de timp i de loc. Ele rspund la ntrebrile: - la cine ? apar decese 0-1 an (descrierea fenomenului n funcie de vrsta la deces a copilului, sex, mediu de reziden, rang, greutate la na;tere, cauza medical a decesului etc.); - cnd ? apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului n timp; - unde? apar decesele 0-1 an (descrierea distribuiei geografice, teritoriale a fenomenului). Deci anchetele epidemiologice descrptive permit msurarea nivelului fenomenului, evaluarea tendinei, identificarea teritoriilor n care fenomenul nregistreaz o evoluie deosebit, determinarea frecvenei factorilor cunoscui ca fiind asociai unui risc crescut de deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze epidemiologice. Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociaiilor epidemiologice ntre factorii considerai de risc i decesul sub 1 an, ele rspunznd la ntrebrile cum, de ce s-au produs decesele 0-1 an. Aceste anchete pot fi de tip prospectiv (pe cohort), i retrospectiv (cazuri-control). In cazul mortalitii infantile, ancheta analitic este de fapt o anchet pe o generaie, deoarece att n abordarea prospectiv ct i n cea retrospectiv populaia luat n studiu este reprezentat de nscuii vii ai unui an calendaristic. Pe baza datelor obinute din anchetele epidemiologice analitice se poate msura: - riscul de deces infantil la copiii expui aciunii unui factor de risc; - riscul de deces infantil la copiii expui la un factor de risc fa de cei ce nu sunt expui (riscul relativ); - cu ct este mai mare riscul de deces infantil la copiii expui aciunii factorilor de risc fa de cei neexpui (risc atribuabil);

28

- impactul aciunii unui factor de risc n populaie prin calcularea fraciunii atribuabile, cu alte cuvinte ct I se poate atribui unui factor de risc n nivelul mortalitii infantile la generaia de nscui vii studiat. Anchetele operaionale, de intervenie permit evaluarea eficacitii unor strategii (programe) de intervenie care au drept scop reducerea mortalitii infantile. Factorii de risc ai mortalitii infantile: condiionare multifactorial; clasificri multiple ale factorilor de risc 87. Studiul epidemiologic descriptive al variatiilor spatiale. Ex. 93. Relatia dintre sensibilitatea si specificitatea testelor de screening si importanta lor Validitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa sa identifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprima si se masoara prin sensibilitate si specificitate. Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima proportia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu conditia de a fi bolnav. Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima proportia rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi negativ cu conditia de a nu fi bolnav. Alegerea testului si determinarea validitatii trebuie facute inainte de declansarea screeningului. Validitatea se determina a priori prin aplicarea probei (testului) pe un esantion mic (100-200 persoane), cunoscindu-se care sunt bolnavii de boala ce urmeaza a fi depistata in populatie (boala care face obiectul screeningului) din acest esantion. Rezultatele obtinute se introduc intr-un tabel de contingenta 2x2. Boala + Rezultatul probei de screening + Total RP FN B FP RN NB P N n Total

unde: -RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive) -FP= fals pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive) -FN= fals negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative) -RN= real negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative) -P= pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive) -N= negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative) -B= bolnavii -NB= nonbolnavii -n= efectivul esantionului

Sensibilitatea nu este complementara cu specificitatea. Cind sensibilitatea creste, specificitatea scade dar nu in aceeasi masura. Sensibilitatea este complementara cu proportia fals-negativilor:

Specificitatea este complementara cu proportia fals-pozitivilor:

Rezulta ca: -o proba cu sensibilitate mare va determina o populatie a fals-negativilor mica, deci se vor pierde putini bolnavi. In general, in screening si in special cind boala este grava se prefera probe cu sensibilitate inalta;

29

-o proba cu specificitate mare va determina o proportie a fals-pozitivilor mica. Probele cu specificitate inalta sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. In screening se prefera teste cu specificitate mare atunci cind din considerente de cost nu dorim sa incarcam faza de diagnostic. Este de dorit ca si sensibilitatea si specificitatea probei sa fie mari. Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru proba, schimbarea pragului determinind modificarea sensibilitatii si specificitatii. Cresterea validitatii se poate face prin aplicarea mai multor teste in serie sau in paralel (de ex., pentru depistarea diabetului zaharat: glicemia si glicozuria). 96. Valoarea predictiva Importanta pentru clinician, care este interesat sa adopte o proba care sa aiba sansa cea mai inalta de a identifica corect boala. Valoare predictiva pozitiva (valoarea predictiva a unui rezultat pozitiv) exprima proportia real-pozitivilor in masa pozitivilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi bolnav cu conditia de a fi pozitiv.

P(B/P) Valoarea predictiva negativa (valoarea predictiva a unui rezultat negativ) exprima proportia real-negativilor in masa negativilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a nu fi bolnav cu conditia de a fi negativ.

P(NB/N) Valoarea predictiva a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea depinde de prevalenta bolii in populatie. Determinarea probabilitatii post-test a diagnosticului (teorema Bayes) Relatia:

exprima care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este sansa de a fi bolnavi. Pr(B)= probabilitatea bolnavilor (prevalenta bolii B/n) Sb= sensibilitatea probei, Sp= specificitatea probei Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit cind o masuratoare se repeta in conditii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemanatoare atunci cind este aplicata in conditii asemanatoare, in aceeasi populatie, de catre persoane diferite). Reproductibilitatea probei nu trebuie confundata cu acuratetea (exactitatea). Acuratetea reprezinta gradul in care masuratoarea sau estimarea bazata pe o anumita masuratoare prezinta valoarea reala a caracteristicii masurate. Exemplu: Folosirea unui tensiometru care a fost verificat si s-a constatat ca greseste in plus la masurarea TA la 1000 de persoane. Proba este reproductibila pentru ca de fiecare data face aceeasi eroare sistematica, dar nu prezinta acuratete pentru ca masuratoarea nu are exactitatea necesara. Pentru clinician este foarte importanta acuratetea probei, pentru epidemiolog reproductibilitatea probei. Daca se cunoaste abaterea, o proba cu o reproductibilitate mai mica poate fi folosita la un examen medical de masa. Reproductibilitatea inalta a unei probe nu garanteaza si o validitate inalta. Validitatea inalta a unei probe ofera, de regula, si o reproductibilitate inalta. Pentru ca o proba sa fie cit mai reproductibila este necesar ca: -proba sa fie standardizata; -personalul sa fie antrenat; -sa se asigure controlul. Masurarea reproductibilitatii unei probe necesita prezentarea datelor obtinute de catre observatori diferiti intr-un tabel de contingenta 2x2 sau r x k. Rezultate observator I Rezultate observator II + + a c b d a+b c+d Total

30

Total

a+c

b+d

Exista mai multe modalitati de masurare a reproductibilitatii. Cele mai frecvente sunt: 1.Coeficientul simplu de reproductibilitate observata sau procentul de concordanta este raportul dintre suma rezultatelor concordante si numarul total al persoanelor examinate.

2.Coeficientul de corelatie intraclasa sau coeficientul de concordanta Kappa (K)

unde: -Po= proportia observata a concordantei -Pr= proportia asteptata Coeficientul Kappa poate lua valori intre 1 si +1. K=-1 semnifica lipsa totala a unei reproductibilitati (discordanta totala) K=+1 semnifica reproductibilitate maxima (toate rezultatele sunt similare) Intre aceste valori se obtin intensitati diferite ale coeficientului de concordanta K. 95. Criterii ptru alegerea probelor in ex de screening Criteriile de alegere a bolilor care sa faca obiectul unui screening 1.Boala sa constituie o problema de sanatate (prevalenta mare, gravitate mare prin consecintele sale medicale si sociale: evolutie fatala, absenteism, invaliditate). 2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic. 3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala. 4.Testul de screening sa fie acceptabil din punctul de vedere al populatiei. 5.Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si inteleasa. 6.Sa existe facilitati (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistati ca ar avea boala. 7.Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi. 8.Boala si strategia de tratament si supraveghere sa fie agreate de administratia sanitara. 9.Costul actiunii sa nu fie exagerat de mare. 10.Intelegerea de catre medic sau echipa de medici ca un examen de sanatate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medicala a celor bolnavi. 97. Esenta standardizarii mortalitatii generale, procedee de calcul .Rata standardizata a mortalitatii. Standardizarea mortalitatii reprezinta modalitatea de eliminare a influentei pe care o exercita structura diferita pe grupe de varsta a populatiei asupra mortalitatii. Ea permite compararea corecta a nivelurilor mortalitatii inregistrate in doua sau mai multe populatii diferite din punct de vedere structural. Exista doua procedee clasice: Metoda directa (metoda populatiei standard). Se alege o populatie de referinta, populatia standard, cu o anumita structura pe grupe de varsta. Acestei populatii i se aplica mortalitatiile specifice pe grupe de varsta reale din fiecare zona pe care o comparam obtinandu-se astfel ratele standardizate ale mortalitatii pentru zonele respective, rate care exprima frecventa asteptata a deceselor in ipoteza in care fiecare zona ar avea aceeasi structura pe grupe de varsta, respectiv structura populatiei de referinta. Metoda indirecta (metoda mortalitatii standard). Se alege un model de mortalitate specifica pe grupe devarsta drept model de referinta, standard. Acest model se aplica la structura pe grupe de varsta reala a fiecarei zone pe care o comparam, obtintandu-se astfel frecventa asteptata a deceselor in ipoteza unui model standard de mortalitate specifica. Aceasta metoda se recomanda a fi utilizata atunci cand se compara mortalitatea in populatii relativ mici. Raportul standardizat al mortalitatii reprezinta raportul dintre numarul de decese observate si numarul de decese asteptate. El masoara excesul de mortalitate inregistrat intr-o populatie fata de un model standard de mortalitate specifica 98. Riscul relative, riscul atribuibil si imp cunoasterii lor ptr actiunile de prevenire si combatere a bolilor.

Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul 2x2: Factor de risc Boala + 31 Total

+ Total

a c a+c

b d b+d

a+b c+d a+b+c+d

unde: a = persoanele care fac boala din cei expusi; b = persoanele care nu fac boala din cei expusi; c = persoanele care fac boala din cei neexpusi; d = persoanele care nu fac boala din cei neexpusi; a+b = totalul expusilor; c+d = totalul neexpusilor; a+c = totalul bolnavilor; b+d = totalul nonbolnavilor; - riscul bolii (decesului) la expusi

- riscul bolii (decesului) la cei neexpusi

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de neexpusi:

- riscul atribuibil: - arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi; -masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc care se datoreaza factorului de risc. Acest lucru se poate exprima si printr-o fractie: - fractiunea riscului atribuita la expusi care arata cat la suta din riscul expusilor se datoreaza factorului de risc. Se calculeaza in anchetele de tip 1. Forta asocierii epidemiologice se masoara cu riscul relativ. Riscul relativ poate lua valori: -egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expusi si la neexpusi; -mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expusi. Cu cat este mai mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica; -mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul bolii la expusi este mai mic fata de neexpusi. Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie mai mare decat 1 si semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica 2, sau se determina intervalul de incredere). Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in populatie (fractiunea atribuibila in populatie a riscului):

unde : Rp incidenta bolii in populatie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populatie) sau 32

unde: RR = riscul relativ Pe = prevalenta factorului de risc in populatie RR 1 = puterea cu care actioneaza factorul de risc in populatie. Fractiunea atribuibila in populatie prezinta interes pentru organizatorul de sanatate publica in elaborarea strategiilor de interventie pentru controlul bolilor in populatie. Analiza rezultatelor -se efectueaza conform schemei: Risc relativ RR > 1 RR = 1 RR < 1 Risc atribuibil RA > 0 RA = 0 RA < 0 Concluzia factor de risc factor indiferent factor de protectie

-stabilirea intervalelor de incredere pentru fiecare risc.

99. Alegerea loturilor inanchetele epidemiologice analitice , procedeee, ex

Selectionarea loturilor: Alegerea lotului de test Alegerea se poate face: -in functie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selectionare este posibila mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice); -in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa); -utilizarea unei cohort tip ca in cazul studiului de la Framingham, in care populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA; -populatii captive (scolari, militari); -grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional. Alegerea lotului de comparare (lotul martor) Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi: -grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (modelul de tip 1); -grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie (modelul de tip 2); -grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram cu un rafinament mai mare relatia dintre factorul de risc si boala; -metoda perechilor, care nu se prea foloseste in ancheta prospectiva.
100. Importanta procedeului tabelelor de mortakitate pentru clinician si medical de colectivitate, ex Tabela de mortalitate. Reprezinta o metoda de masurare, analiza si comparare a mortalitatii. Permite calcularea unor indicatori numiti functii biometrice si care sunt urmatorii: numarul de supravietuitori - lx sau Sx numarul de decese - dx - reprezinta numarul de decese inregistrate in generatia fictiva de 100.000 daca aceasta generatie ar fi fost supusa riscurilor de deces din modelul de mortalitate inregistrat in anul de calcul; probabilitatile de deces - qx probabilitatile de supravietuire - px speranta de viata la diferite varste - ex Exemplificarea standardizarii mortalitatii, a tabelei de mortalitate cu principalele notiuni precum si reprezentarea grafica a functiilor biometrice . Speranta de viata la nastere (durata medie a vietii) - e0 reprezinta un indicator sintetic al mortalitatii si in acelasi timp al starii de sanatate. Este numarul mediu de ani pe care o persoana spera sa-l traiasca in conditiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de varsta a populatiei din care provine persoana, pentru un anumit an.

33

101. Factori care influenteaza validitatea probelor de screening Validitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa sa identifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprima si se masoara prin sensibilitate si specificitate. Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima proportia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu conditia de a fi bolnav. Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima proportia rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi negativ cu conditia de a nu fi bolnav. Alegerea testului si determinarea validitatii trebuie facute inainte de declansarea screeningului. Validitatea se determina a priori prin aplicarea probei (testului) pe un esantion mic (100-200 persoane), cunoscindu-se care sunt bolnavii de boala ce urmeaza a fi depistata in populatie (boala care face obiectul screeningului) din acest esantion. Rezultatele obtinute se introduc intr-un tabel de contingenta 2x2. Boala + Rezultatul probei de screening + Total RP FN B FP RN NB P N n Total

unde: -RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive) -FP= fals pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive) -FN= fals negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative) -RN= real negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative) -P= pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive) -N= negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative) -B= bolnavii -NB= nonbolnavii -n= efectivul esantionului

Sensibilitatea nu este complementara cu specificitatea. Cind sensibilitatea creste, specificitatea scade dar nu in aceeasi masura. Sensibilitatea este complementara cu proportia fals-negativilor:

Specificitatea este complementara cu proportia fals-pozitivilor:

Rezulta ca: -o proba cu sensibilitate mare va determina o populatie a fals-negativilor mica, deci se vor pierde putini bolnavi. In general, in screening si in special cind boala este grava se prefera probe cu sensibilitate inalta; -o proba cu specificitate mare va determina o proportie a fals-pozitivilor mica. Probele cu specificitate inalta sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. In screening se prefera teste cu specificitate mare atunci cind din considerente de cost nu dorim sa incarcam faza de diagnostic. Este de dorit ca si sensibilitatea si specificitatea probei sa fie mari. Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru proba, schimbarea pragului determinind modificarea sensibilitatii si specificitatii. Cresterea validitatii se poate face prin aplicarea mai multor teste in serie sau in paralel (de ex., pentru depistarea diabetului zaharat: glicemia si glicozuria).

34

105. Imbatranirea populatiei ca problema de sanatate publica CONSECINTELE IMBATRINIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA PUBLICA 1.Consecinte demografice: -cresterea numarului persoanelor virstnice; -cresterea numarului faniliilor fara copii si a celor alcatuite din persoane virstnice. 2.Consecinte medicale: -polimorbiditate (mai multe boli la aceeasi perosana); -cresterea foarte mare a consumului medical. Conform datelor OMS, dintre subiectii tineri, doar 10% au o afectiune, in timp ce la virstnici doar 2% sunt sanatosi. 3.Consecintele sociale decurg din: -pierderea autonomiei persoanelor virstnice; -aparitia incapacitatii functionale partiale sau totale ceea ce necesita servicii sociale adecvate 110. Metode de evaluare /masurare a imbatrinirii populatiei 1.Determinarea ponderii populatiei virstnice din totalul populatiei. 2.Virsta medie a populatiei. 3.Raportul dintre numarul virstnicilor si numarul copiilor. 4.Indicele de dependenta care reprezinta raportul dintre numarul persoanelor inactive si numarul persoanelor de virsta activa. 111. Impactul imbatranirii populatiei asupra serviciilor de sanatatte Programe specifice de prevenire a imbolnavirilor si de mentinere a unei stari de sanatate corespunzatoare, prin prelungirea cit mai mult posibil a independentei si capacitatii de autoingrijire Scopuri: 1.Stimularea capacitatii virstnicilor de a se adapta la noile situatii. 2.Dezvoltarea de programe educationale, sanitare, preventive, in special pentru problemele de sanatate ale virstnicului: prevenirea caderilor, accidentelor, depistarea precoce si tratamentul tulburarilor de vaz si aur. Pentru cointeresarea medicilor in astfel de programe s-a propus instituirea unor stimulente financiare si formarea unui personal auxiliar care sa se ocupe in special de virstnici. O atentie deosebita trebuie acordata problemelor financiare ale virstnicului deoarece resursele lui materiale sunt reduse, in schimb el are nevoie de multe ingrijiri medicale care sunt foarte costisitoare. Se impune necesitatea de a lua masuri pentru sustinerea financiara a virstnicilor prin asigurarea unui venit minim si preluarea de catre un tert (stat, sistemul de asigurari sociale, societati de caritate) a costului ridicat al ingrijirilor medicale acordate virstnicilor. Virstnicul trebuie sa fie considerat ca o resursa umana si nu numai ca un consumator. Prin pregatirea sa, prin experienta sa de viata, virstnicul poate fi antrenat in diverse actiuni de educatie sanitara, in realizarea unor programe de actiuni umanitare (lupta impotriva drogurilor, munca cu handicapati, actiuni de ajutorare a copiilor in cadrul unor asociatii precum Crucea Rosie, UNICEF), in programe culturale. Pe plan international, se pune problema organizarii unor orase, cartiere si tipuri de locuinte specifice pentru virstnici. S-a pornit de la observarea faptului ca virstnicul necesita un stil de viata compact: serviciile medicale, serviciile sociale si locuinta trebuie sa se afle la distanta minima intre ele pentru a facilita deplasarea. Locuintele trebuie sa fie adecvate tinind cont de faptul ca abilitatea functionala a virstnicului este scazuta si de faptul ca ei au o serie de handicapuri care limiteaza deplasarea. O alta problema care exista este problema pregatirii medicilor si cadrelor medii auxiliare in domeniul gerontologiei si al geriatriei. Desi pe plan mondial gerontologia si geriatria sunt recunoscute ca specialitati, ele sunt foarte putin reprezentate in specialitatea medicilor si a cadrelor auxiliare. In programa facultatilor de medicina, doar 16% din problematica virstnicilor este abordata. Gerontologia si geriatria beneficiaza de cele mai putine programe subventionate de stat. Programele in domeniul gerontologiei si geriatriei ar trebui sa includa obiective legate de problemele specifice virstnicului si de ingrijirile virstnicului la domiciliu. Aceste obiective ar trebui incluse si in programa de pregatire a medicilor si a cadrelor auxiliare. De asemenea, ar trebui avuta in vedere si o pregatire a intregii populatii si a persoanelor aflate inaintea retragerii din activitate pentru a le pregati psihic pentru momentul pensionarii o persoana ajunsa la pensie se degradeaza rapid pentru ca se considera inutil si o povara. 112. Starea de sanatate a populatiei virstnice afectiunile care determina incapacitatea varstnicului , principalele cause de deces: In ultimele decenii, in aprecierea starii de sanatate a virstnicilor se insista tot mai mult pe metodele epidemiologice si pe autoevaluarea starii de sanatate capacitatea intervievatului de a-si evalua starea functionala si determinarea raportului dependenta / independenta a perosanei virstnice in legatura cu activitatea vietii zilnice. Studiile intreprinse au aratat existenta fenomenului de supramorbiditate la virstnici, si anume existenta, in medie, a 2-3 afectiuni cronice pe persoana virstnica, dupa unele studii; dupa altele, care au utilizat tehnici de diagnostic foarte sensibile, 10 afectiuni pe persoana in virsta de 75 ani si peste. Problemele ridicate de diagnosticarea afectiunilor la aceasta populatie sunt: -tendinta de supradiagnostic, ceea ce determina un consum medical crescut; -serviciile medicale primare, care se bazeaza pe adresabilitatea persoanelor virstnice, subevalueaza morbiditatea; -serviciile medicale primare cunosc doar 50-60 % din problemele de sanatate ale virstnicilor, pentru ca acestea depind de gradul de adresabilitate si accesibilitate fizica (prezenta unor defecte sau incapacitati). Principalele cauze de imbolnavire a virstnicilor in tarile dezvoltate sunt:

35

-caderi si fracturi consecutive; -osteoporoza; -tulburari de vedere; -tulburari de auz; -dementa senila; -probleme de incontinenta. Pentru Romania nu exista date concrete. In Romania, principalele cauze de deces in populatia generala sunt: -bolile aparatului C-V; -tumori; -bolile aparatului respirator. La populatia virstnica, principalele cauze de deces sunt: -bolile cerebro-vasculare; -bolile circulatiei pulmonare; -cardiopatiile ischemice; -HTA; -bronsita cronica. 114. Organizarea serviciilor de sanatate specifice persoanelor in varsta Organizarea serviciilor de sanatate specifice persoanelor virstnice Virstnicii, ca parte integranta a intregii populatii, au dreptul la servicii de sanatate corespunzatoare. Dar serviciile pentru virstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile medicale pentru virstnici sunt foarte costisitoare iar resursele lor financiare sunt reduse. Se insista pe pastrarea cit mai indelungata a virstnicilor in familia proprie. In concluzie, virstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa ramina cit mai mult in familiile proprii. Strategii 1.Retea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu. 2.Realizarea unor programe de screening pentru identificarea virstnicilor care pot sa ramina acasa, integrati in familiile lor si a celor care trebuie ingrijiti in institutii speciale. 3.Imaginarea unor facilitati comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au in ingrijire un virstnic cu probleme sociale. 4.Organizarea de centre de ingrijire de zi. 5.Organizarea de centre de ingrijire de noapte. 6.Organizarea de institutii de ingrijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta medicala si sociala persoanelor virstnice cu afectiuni cronice, dependente. Pentru tarile Europei de vest, 20% din virstnici sunt internati in acest tip de unitati, restul sunt ingrijiti in familie sau la propriul lor domiciliu. 7.Organizarea de unitati de ingrijire terminala. 8.Organizarea de servicii de stomatologie specifice virstnicilor.

36