1

Cardiopatia ischemic . Angina pectoral stabil .

Prezentat de: Liviu Grib, Grib, doctor habilitat, habilitat, profesor universitar

1. Defini ie
Angina pectoral este un sindrom clinic caracterizat prin durere toracic anterioar , cel mai frecvent retrosternal , cu iradiere la nivelul mandibulei, umerilor sau bra elor, mai rar n epigastru, cu caracter de ap sare sau constric ie, pe care pacientul o descrie pe o suprafa mare i care apare tipic la efort, stres emo ional sau postprandial, fiind ameliorat de repaus sau administrarea de nitroglicerin . Durerea toracic care ntrune te toate cele 4 caracteristici (localizare, caracter, rela ia cu efortul, factori agravan i sau de ameliorare) se define te ca angin pectoral tipic . Angina pectoral atipic prezint mai pu in de trei din cele patru caracteristici. Durerea necoronarian ndepline te cel mult un criteriu dintre cele de mai sus. Angina pectoral stabil se caracterizeaz prin apari ia episoadelor de durere toracic tipic la eforturi de aceea i intensitate, cu caractere nemodificate de-a lungul timpului.

Clasificarea cardiopatiei ischemice

Clasificarea canadian a AP

Clasificarea clinic a AP

EPIDEMIOLOGIE
Prevalen a anginei pectorale stabile cre te cu vrsta la ambele sexe, n cazul femeilor de la 0,1-1% (45-54 ani) la 10-15% (65-74 ani) i n cazul b rba ilor de la 2-5% (45-54 ani) la 10-20% (6574 ani.). Inciden a la 2 ani a infarctului miocardic acut nonfatal i a decesului cardiovascular la pacien ii cu prezentare clinic ini ial cu angin pectoral stabil n studiul Framingham a fost de 6,2% respectiv 3,8% la femei i de 14,3% i respectiv 5,5% la b rba i.

2. Etiologie
Cauza anginei pectorale este n peste 90% din cazuri ateroscleroza coronarian . Exist ns i alte
condi ii (care asociaz sau nu ateroscleroza) ce pot determina sau exacerba angina: spasmul coronarian (apare n mod obi nuit n repaus); stenoza aortic valvular i insuficien a aortic ; hipertrofia ventricular stng (din hipertensiunea arterial , cardiomiopatii - cardiomiopatia hipertrofic ); anemia; tireotoxicoza; tulbur ri de ritm i conducere; alte cauze rare (stenoza mitral strns , hipertensiunea pulmonar primitiv ).

3. Patofiziologie
Substratul anatomopatologic este reprezentat de leziunile aterosclerotice n diverse stadii evolutive:  stadiile precoce n care exist stria ii lipidice ce con in celule spumoase cu o acumulare moderat de lipide extracelulare;  leziuni intermediare sau pre-aterom, cu aspect de pl ci gelatiniforme; pre-aterom, gelatiniforme;  leziuni evoluate sau pl ci de aterom i pl cile complicate. complicate.

Durerea anginoas este expresia ischemiei miocardice ce apare datorit dezechilibrului ntre aportul i necesarul de oxigen la nivel miocardic. Aportul de oxigen este influen at de mai mul i factori dintre care cei mai importan i sunt: diametrul i tonusul arterelor coronare, prezen a circula iei colaterale, presiunea de perfuzie (determinat de gradientul presional ntre aort i arterele coronare) i frecven a cardiac care determin durata diastolei.

Factorii care influen eaz necesarul de oxigen la nivel miocardic sunt:

FFC; TA sistolic (indicatorul postsarcinii); stresul parietal; masa miocardului.

Efortul fizic sau stresul emo ional pot determina tahicardie sau cre terea tensiunii arteriale prin cre terea tonusului simpatic, cu cre terea consecutiv a necesarului de oxigen. O cre tere a necesarului de oxigen apare i n HA, HA, hipertrofia ventricular stng , tulbur rile de ritm cu frecven rapid , afec iunile nso ite de febr .

4. Tabloul clinic
Elementele de diagnostic pentru durerea anginoas din angina stabil sunt: - localizarea: cel mai frecvent retrostemal , cu iradiere n ambele bra e, mai frecvent n um rul i bra ul stng, gt i mandibul , alteori n epigastru i mai rar la nivelul toracelui posterior; - caracterul: de ap sare profund sau constric ie pe o suprafa mare, de intensitate diferit , de la u oara pn la durere intens ; - factorii declan atori: efortul fizic, emo ii, frig, postprandial i ameliorarea n repaus; - durata sub 20 minute. De obicei, durerea anginoas nceteaz la 1-3 minute dup repaus sau administrare de nitroglicerin (NTG) sublingual, dar poate dura i pna la 10 minute de la ncetarea unui efort intens. Unii pacien i pot s prezinte echivalente anginoase, ca expresie a ischemiei miocardice (dispnee care apare n acelea i condi ii ca durerea i cedeaz la NTG, palpita ii), n absen a durerii toracice.

Diagnosticul diferen ial ai durerii toracice din angina stabil se face cu afec iuni cardiace precum angina instabil , infarctul miocardic acut, disec ia de aort , pericardita, stenoza aortei, stenoz , prolapsul de valv mitral i afec iuni extracardiace (ce pot coexista cu angina: durerea pleural , spasmul esofagian, refluxul gastro-esofagian, durerea musculo-scheletic i durerea din afec iuni psihomatice). Examenul fizic nu relev semne specifice pentru angina pectoral stabil dar este important pentru eviden ierea semnelor asociate cu un risc crescut de prezen a bolii coronariene ischemice: HTA, alte localiz ri aterosclerotice (periferice, carotidiene), xantelasme, arc corneean, precum i pentru evaluarea prezen ei altor comorbidit i: valvulopatii (aortice, mitrale), cardiomiopatie hipertrofic , anemie hipertiroidie etc.
n timpul sau dup episodul anginos, pacientul poate prezenta tahicardie, cre terea sau sc derea TA, galop protodiastolic, insuficien mitral , semne care se atenueaz sau dispar dup ncetarea durerii.

5. Diagnostic
Diagnosticul anginei stabile este un diagnostic clinic, avnd probabilitate de 90% de prezen a bolii coronariene ischemice. Evaluarea anginei implic pe lng examinare clinic , teste de laborator i investiga ii cardiologice specifice.

10

6. Investiga ii paraclinice
Se mpart: investiga ii de prima(I) i de a doua(II) etap .

I etap

11

Tuturor pacien ilor li se va efectua profil lipidic complet (colesterol total, LDL colesterol colesterol, HDL colesterol, trigliceride glicemie test de toleran la glucoza trigliceride), glicemie, oral , hemoglobina glicozilat i creatinin n vederea stratific rii riscului i a ini ierii terapiilor de corec ie a dislipidemiilor, DZ i a complica iilor. Dup evaluarea clinic , dac aceasta o impune, se vor recolta markerii de ischemie miocardic (troponina, CK-MB), cu valori negative n angina stabil , dar care sunt un element important n diagnosticul sindroamelor coronariene acute. Markerii de inflama ie proteina C reactiv (PCR), lipoproteina (a), frac iunile lipidice (ApoA,ApoB), homocisteina pot exprima riscul cardiovascular pe termen mediu i lung iar NT-BNP s-a dovedit a fi un predictor pentru mortalitatea pe termen lung, independent de FE a VS i factorii de risc conven ionali. De asemenea, este important evaluarea func iei tiroidiene, disfunc iile tiroidiene fiind strns corelate cu manifest rile anginoase. Profilul lipidic va fi evaluat periodic (anual) mpreun cu glicemia pentru a determina eficacitatea tratamentului i pentru a observa apari ia DZ la nediabetici.

ECG de repaus se va efectua tuturor pacien ilor cu durere toracic , n

afara i n timpul durerii anginoase. Un traseu normal nu exclude prezen a bolii cardiace ischemice . Pacien ii diagnostica i cu angin stabil vor efectua periodic electrocardiograme de repaus, care pot eviden ia n timpul durerii subdenivelare de segment ST de peste 1 mm n cel pu in dou deriva ii continue, ce pot ap rea n dinamic , n prezen a ischemiei; modific ri de und T (negativ sau pozitiv , ascu it , simetric ); supradenivelare tranzitorie de segment. n afara manifest rilor clinice, pe traseul de fond se pot eviden ia semne de necroz miocardic (unde Q), hipertrofie ventricular stng (cu modific ri secundare sau mixte de faz terminal ), blocuri de ramur , tulbur ri de conducere atrio-ventriculare, preexcita ie, aritmii. ECG de efort este prima alegere n stratificarea riscului la pacien ii cu angin stabil fiind mai sensibil (68%) i mai specific (77%) dect ECG de repaus n identificarea ischemiei induse la pacien ii cu angin stabil , (dar mai pu in sensibil i specific la femei). Testul ECG de efort nu are valoare diagnostic n prezen a BRS, a sindromului de preexcita ie, a ritmului ventricular stimulat, n aceste situa ii recomandndu-se alte teste imagistice de evaluare a ischemiei.

12

13
Radiografia toracic la pacien ii cu angin pectoral stabil nu ofer informa ii specifice pentru stratificarea riscului sau prognostic. Se indic la pacien ii cu insuficien cardiac , valvulopatii sau afec iuni pulmonare asociate pentru a eviden ia cardiomegalia, staza pulmonar , calcific rile cardiace i sindroamele pulmonare ce pot mima sau agrava manifest rile anginei. Ecocardiografia transtoracic (ETT) de repaus (2D, Doppler) permite evaluarea structurii i a func iei cardiace la pacien ii cu angin pectoral stabil , estimarea func iei cardiace avnd relevan n stratificarea riscului. FE ventriculului stng este cel mai important predictor al supravie uirii pe termen lung, o FE<35% fiind asociata cu o mortalitate anuala >3%. Ecocardiografia poate evalua semnifica ia fenomenelor clinice care nso esc angina (sufluri, galop), existen a bolilor asociate.

II etap

14

Tehnici non-invazive nonn cazul pacienilor cu bloc major de ramur stng , pacien preexcita preexcitaie sau stimulator cardiac, la cei care nu pot efectua testul cardiac, ECG de efort; la pacienii cu angioplastie coronarian sau by-pass efort; pacien byaortocoronarian n antecedente se pot folosi teste imagistice de stres (ecocardiografia, scintigrama de perfuzie, rezonan a ecocardiografia, magnetic nuclear ), ce au superioritate diagnostic pentru detec ia bolii coronariene ischemice n aceste condi ii, precum i valoare predictiv negativ mare. Testele de efort farmacologice asociate cu tehnici imagistice utilizeaz ecocardiografia sau scintigrafia de perfuzie asociate cu injectarea de substane farmacologice (simpatomimetice substan (simpatomimetice dobutamina i/sau coronarodilatatoare - adenozina sau dipiridamol) dipiridamol) i reprezint o alternativ la testul de efort, la acei pacien i la care acesta nu se poate efectua sau interpreta .

15
Clasa de indica indicaie Clasa I Indica Indicaii pentru efectuarea testelor de efort farmacologice asociate cu teste imagistice - Modific ri ECG de repaus(bloc major de ramur stng , subdenivelare ST>1mm, pacemaker sindrom WPW) care mpiedic interpretarea corect a ECG de efort. - Test de efort ECG neinterpretabil dar cu toleran la toleran efort rezonabil cu probabilitate sc zut de boal coronarian ischemic la care exist dubii diagnostice. - Revascularizare miorcadic n antecedente la care localizarea ischemiei este important ; - Alternativ la testul ECG de efort n situaiile n care situa resursele tehnice permit; - Alternativ la testul ECG de efort la cei cu probabilitate sc zut de boal coronarian ischemic ; evaluarea severit ii funcionale a leziunilor angiografice la limit ; func - Localizarea ischemiei la pacienii cu revascularizare pacien planificat , pentru alegerea metodei de revascularizare. revascularizare.

Clasa IIa

16
Sensibilitatea ecocardiografiei

de stres :

1062- cu dobutamin este de 10-100% i specificitatea sa este de 62-

100%.
cu coronarodilatatoare are o sensibilitate de 65-92% i o specificitate 65de 87-100%. 87Scintigrama miocardic de stres poate eviden ia zone de hipofixare reversibil care semnific prezen a viabilit ii miocardice. miocardice. Ecocardiografia de efort are o sensibilitate de 80-85% i o specificitate 80de 84-86%. In timpul testului se fac nregistr ri ECG i ecocardiografice n 84fiecare etap . Se poate utiliza contrast miocardic n absen a efortului pentru o mai bun definire a endocardului i identificarea modific rilor de cinetic parietal ; se pot m sura velocit ile miocardice (prin Doppler tisular), parametrii de deformare miocardic : strain i strain rate. rate.
Aceste tehnici sunt complementare ecocardiografiei standard pentru detectarea ischemiei i mbun t esc acurate ea i reproductibilitatea ecocardiografiei de stres.

17 Scintigrama de perfuzie miocardic cu test de efort

utilizeaz ca radiotrasori thaliu (T201), care se fixeaz preferen ial n miocardul bine irigat, zonele ischemice ap rnd ca zone de hipofixare (reci), sau techne iu (Tc99m) care sechele, infarct) eviden iaz zonele de necroz miocardic (sechele, infarct) pentru care trasorul are afinitate (zone calde , hiperfixante). (zone hiperfixante). SPECT (tomografia computerizat cu emisie de fotoni) n asociere cu testul de efort este superioar scintigramei de perfuzie ischemiei; miocardic n localizarea i cuantificarea ischemiei; aceasta reflect diferen a de captare miocardic a radiotrasorului i astfel diferen a de perfuzie miocardic ntre diferitele zone. zone. Hipoperfuzia miocardic se define te prin reducerea capt rii radiotrasorului n timpul testului de efort fa de scintigrama de repaus, repaus, iar cre terea capt rii n pl mni semnifica boal coronarian ischemic sever i extensiv . SPECT de perfuzie are sensibilitate de 85-90% i specificitate de 70-75%. 8570-

Rezonan Rezonana magnetic nuclear de stres (RM)

poate fi utilizat n absen a rezultatelor edificatoare la explor rile uzuale pentru eviden ierea modific rilor de cinetic parietal induse de ischemie sau a modific rilor de perfuzie induse de dobutamin . Tomografia cu emisie de pozitroni(PET) studiaz ischemia i viabilitatea miocardic la nivel celular. Se utilizeaz metaboli i celulari (glucoza etc) i se identific miocardul ischemic, fiind considerat standart de aur n evaluarea viabilit ii miocardice, dar este mai pu in utilizat datorit costului ridicat.

18

Tehnici invazive pentru efectuarea anatomiei coronariene

19

Angiografie coronarian este o metod invaziv care se

efectueaz prin cateterizare coronar selectiv , furniznd informa ii anatomice, despre prezen a stenozelor i/sau leziunilor la nivelul arterelor coronare. Aceast metod ajut la definirea op iunilor terapeutice: tratament medical sau revascularizaie miocardic i aduce informa ii foarte revasculariza utile n ceea ce prive te prognosticul pacien ilor, n func ie de severitatea, localizarea, num rul i aspectul leziunilor.

Ecografia Doppler intracoronarian metoda care folosind un

transductor n firful cateteruleui intracoronariana vizualizeaz direct leziunea i permite prin examenul doppler m surarea gradientului transstenotic coronarian.

20 Tomografie computerizat multislice este o metod

validat pentru detec ia i cuantificarea calcific rilor coronariene. Scorul este o metoda pseudo cantitativ de depistare i evaluare a extensiei calcific rilor coronariene i se coreleaz cu nc rc tura atero-sclerotic . ateroEvaluarea calcific rilor coronariene nu este recomandat de rutin la pacien ii cu angin pectoral stabil . Coronarografia utiliznd CT multislice (64 de detector scaning) reprezint o metod cu o valoare predictiv bun (93-99%) i o sensibilitate i specificitate bun n detec ia (93leziunilor coronariene i respectiv(95-97%). respectiv(95Ecocardiografia Doppler la nivelul unor segmente ale arterelor coronare accesibile acestei explor ri (por iunea distal a arterei descendente anterioare, artera inter-ventricular posterioar , por iunea interdistal a arterei circumflexe sau a ramurilor marginale) m soar rezerva

de flux coronarian utiliznd vasodilatatoare de tipul adenozinei i a dipiridamolului prin realizarea unui raport ntre fluxul coronarian n momentul hiperemiei maxime i cel bazal.

21
Probabilitate pre-test preintermediar

Tomografie computerizat multislice(64 slices) Normal Stop Dubitabil sau neinterpretabil Dubitabil sau neinterpretabil Cert pozitiv Coronarografie

Teritorii vasculare concordante Coronarografie (+/- revascularizare) (+/- revascularizare)

Teritorii vasculare neconcordante Supravegherea

7. Tratament
Scopurile principale ale tratamentului anginei pectorale stabile sunt: - mbun t irea prognosticului prin prevenirea infarctului miocardic acut i a decesului de cauz cardiac (prin reducerea progresiei i stabilizarea pl cii de aterom); - preven ia trombozei (antagonizarea disfunc iei endoteliale sau a (antagonizarea rupturii pl cii); - ameliorarea simptomelor.

22

M surile terapeutice sunt:

- nefarmacologice; -farmacologice ; --revascularizarea miocardic prin angioplastie coronarian sau by-pass aorto bycoronarian. coronarian.

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC NEFARMACOLOGIC

23

Tratamentul nefarmacologic const n informarea pacien ilor i nefarmacologic familiei acestora asupra semnifica iei anginei pectorale i a implica iilor diagnosticului i m surilor terapeutice recomandate. Este necesar instruirea asupra atitudinii n cazul apari iei crizei anginoase (ntreruperea activit ii care a produs angina, utilizarea nitra ilor sublingual). Pacientul trebuie s cunoasc efectele secundare ale nitra ilor i s solicite asisten medical dac simptomele anginoase persist mai mult de 1010-20 de minute n repaus i/sau dac nu sunt ameliorate de administrarea sublingual de nitra i. Trebuie subliniat importan a opririi fumatului, adopt rii unei diete s race n gr simi saturate, hipocalorice i/sau hipoglucidice (n cazul coexisten ei dislipidemiei, obezit ii, diabetului zaharat), consumului dislipidemiei, moderat de alcool i a efectu rii de activitate fizic zilnic, n limitele individuale. Se impune corectarea anemiei i a hipertiroidiei precum i tratarea bolilor concomitente: diabet zaharat (DZ) i hipertensiunea arterial (HTA). La pacien ii cu DZ sau afec iuni renale valoarea int a tensiunii arteriale sistemice va fi < 130/80 mmHg.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Tratamentul farmacologic are ca scop, pe de-o parte, cre terea desupravie uirii pacien ilor cu angin pectoral stabil , iar pe de alt parte, ameliorarea simptomatologiei. Clasele cu efect asupra sc derii riscului cardiovascular sunt beta-blocantele, antiagregantele, beta-blocantele, antiagregantele, IECA i statinele. statinele.
-Aspirin 75mg/zi la toi pacienii f r contraindicaii(A) to pacien contraindica Clasa I -Statin (A) -IECA la pacienii cu HTA, ICC, disfuncie de VS , post IM, Z(A) pacien disfunc -Beta-blocante post IM sau ICC(A) Beta-IECA la toi pacienii cu angin (B) to pacien Clasa IIa -Clopidogrel n caz de intoleran la aspirin (B) intoleran -Doze mari de statin la pacienii cu risc crescut (B) pacien -Fibraii pentru sc derea HDL i cre terea TG la pacienii cu DZ Fibra pacien Clasa IIb sau sindrom metabolic (B) -Fibraii sau acid nicotinic combinat cu statin la pacienii cu HDL Fibra pacien sc zut, TG crescute cu risc crescut(C)

24

Beta-blocantele
sunt medicamente de prima linie n tratamentul anginei pectorale stabile, reducnd consumul miocardic de oxigen n special la efort prin reducerea frecven ei cardiace i a contractilit ii miocardice. n angina pectoral stabil , se administreaz singure sau n combina ie cu alte clase. Sunt evitate n angina vasospastic , deoarece pot agrava spasmul coronarian. Preparatele recomandate sunt cardio-selective cardio(beta 1): metoprolol, atenolol, bisoprolol, cele neselective, de tipul propranololului, fiind pu in utilizate. Doza preparatului se regleaz n func ie de frecven a ventricular (optim </= 60/min) i de condi iile asociate. Exist dovezi clare privind beneficiul pe supravie uire al acestei clase la pacien ii cu angin pectoral stabil , cu infarct miocardic n antecedente sau insuficien cardiac (IA). IA).

25

Antiagregante

26

Aspirina i exercit efectul antiplachetar prin inhibarea ciclooxigenazei i sintezei tromboxanului A2. Se administreaz n doze de 75-150 mg, cele mai mici 75eficiente, riscul de hemoragie gastro-intestinal fiind aproape dubiu la o doz de 162,5 gastromg/zi vs placebo. Pentru preven ia recuren ei snger rilor gastrointestinale la pacien ii cu aceast patologie se pot asocia inhibitori de pomp de protoni. Riscul relativ de hemoragii intra-craniene la aspirin r mne crescut (aproximativ 30%). Aspirina intratrebuie administrat de rutin tuturor pacien ilor cu angin stabil , cu sau f r simptome, n absen a contraindica iilor. Clopidogrelul este un derivat de tienopiridin care se administreaz n doz de 75 mg/zi (dup nc rcare cu 300 mg) n caz de alergie la aspirin sau n asociere cu aceasta n caz de implantare de dispozitive intravasculare de tipul stenturilor sau n sindroamele coronariene acute. Riscul de hemoragie gastrointestinal este mai sc zut la clopidogrel fa de aspirin (1,99 % vs 2,66%, dup 1,9 ani de tratament, studiul CAPRIE: Ciopidogrel versus Asprin in Patients at Risk of Ischaemic Events), variabilitatea r spunsului plachetelor la clopidogrel se datore te interac iunilor medicamentoase de la nivelul citocromului CYP3A4. Reprezentan ii mai noi ai clasei de lienopiridine - prasugrei, ticagrelor au dovezi din studii care arat o inhibi ie mai puternic i mai rapid a activit ii plachetare i o rat mai sc zut a non-responderdor dect n cazul clopidogrelului al turi de un efect nonmai sus inut n timpul fazei de meninere i o sc dere mai rapid a concentraiei men concentra plasmatice dup ntreruperea medicaiei. medica

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei

IECA sunt utiliza i la pacien ii cu angin stabil care asociaz HTA, DZ, insuficien cardiac , infarct HTA, DZ, miocardic sau disfunc ie asimptomatic de ventricul stng. stng. Exist dovezi n ceea ce prive te reducerea morbidit ii i mortalit ii la pacien ii cu angin pectoral stabil pentru ramipril i perindopril. n angina pectoral stabil f r indica ie ferm pentru IEC administrarea va fi ghidat de raportul risc/beneficiu i se risc/ vor alege acei reprezentan i ce i-au dovedit eficacitatea in trialurile clinice randomizate.

27

Tratamentul hipolipemiant este ghidat de riscul cardiovascular i de nivelul de LDL colesterol. Se pot administra statine - simvastatin 40 mg/zi, pravastatin 40 mg/zi, rosuvastatin 10 mg/zi i atorvastatin 80 mg/zi - la pacien ii cu risc cardio-vascular crescut, iar doza va fi crescut pn la atingerea valorii int (colesterol total <175 mg% i LDLc <96 mg%) cu condi ia tolerabilit ii. Se vor evalua periodic enzimele de citoliz hepatic i muscular pentru a controla eventualele efecte secundare prin reducerea dozei i ulterior reevaluare. La pacien ii diabetici f r manifest ri vasculare simvastatin 40mg/zi sau atorvastatin 10 mg/zi ofer protec ie similar pentru evenimentele cardiovasculare. Nu exista studii specifice cu medica ie hipolipemiant la pacien i cu angin pectoral stabil , dar loturi de pacien i cu angin pectoral stabil fac parte din diverse studii care au dovedit eficien a statinelor la pacien ii cu aceast patologie. Alte medicamente hipolipemiante ce pot fi utilizate n angin pectoral stabil sunt: ezetimib, care reduce absorb ia intestinal a colesterolului i se administreaz n asociere cu statine (n caz de apari ie efectelor secundare, se va reduce doza de statin ); fibra i - (fenofibrat 160 mg, eficien dovedit la pacien ii diabetici cu hipertrigliceridemie), gemfibrozil ce a dovedit beneficii la pacien ii cu insulinorezisten ) i torcetrapid (cre te valorile HDL colesterolului). Se recomand asocieri de hipolipemiante la pacien ii cu dislipidemie sever i la cei cu risc crescut de mortalitate cardiovascular ( >2%).

Statinele

28

29

Medicamentele utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei pacien ilor cu angin pectoral stabil
(minimalizarea sau abolirea simptomatologiei anginoase) se mpart n 7 subgrupe: anginoase) subgrupe: nitra i; beta-blocante; blocante de calciu; betaactivatori de canale de potasiu ; inhibitori ai nodului sinusal: ivabradina ; agen i metabolici sinusal: (trimetazidina, ranolizina), molsidomina. trimetazidina, ranolizina), molsidomina.

sunt o clas de medicamente antiischemice, ce ac ioneaz prin ameliorarea simptomatologiei i se utilizeaz ca preparate cu administrare sublingual , oral , transdermic i intravenoasa. Nitroglicerina (NTG) sublingual (comprimate 0,5 mg sau puf) sau spray (pufuri) se administreaz n timpul durerii anginoase, cu interval de 5-10 minute ntre administr ri, avnd ca efect 5ameliorarea rapid a durerii (IB). Datorit venodilata iei, se poate instala hipotensiunea i chiar colapsul, i de aceea nitroglicerina sublingual se administreaz preferabil pacientului n decubit dorsal. NTG transdermic (patch), cu eliberare lent , timp de 12 ore realizeaz concentra ii serice relativ constante. Nitra ii cu ac iune prelungit (retard), ca isosorbit 5-mono i dinitrat, se administreaz pe cale oral , n doze de 40-120 540mg/zi. Nitra ii cu ac iune prelungit constituie a doua linie de tratament dup betabeta-blocante n tratamentul anginei pectorale de efort (IC). Efectele secundare administr rii de nitra i sunt cefaleea (prin vasodilata ia arterelor cerebrale), hipotensiunea arterial (ortostatic ) i toleran a la nitra i (prin tahifilaxie), care poate fi evitat prin administrarea asimetric , la intervale neregulate. Una din prize se poate administra seara, ac iunea lor n timpul nop ii fiind favorabil i prin reducerea congestiei pulmonare (secundar sc derii presarcinii prin venodilata ie).

Nitra ii

30

sunt vasodilatatoare cu mecanisme diferite de ac iune. Dihidropiridinele (nifedipina, felodipina, amlodipina, nicardipina) au ac iune de coronaro-dilata ie pe vasele normale; nifedipina cu durat scurt de ac iune poate agrava ischemia prin fenomenul de furt" coronarian. Verapamilul i diltiazemul scad frecven a cardiac i inotropismul i reduc astfel consumul miocardic de oxigen, amelioreaz spasmul coronarian, fiind prima op iune terapeutic n angina Prinzmetal. n angina pectoral instabil i IMA, nifedipina este contraindicat deoarece determin amplificarea ischemiei prin tahicardia reflex pe care o induce. Reprezentan ii acestei clase folosi i n tratamentul anginei stabile sunt diltiazem (60-240 mg/zi), verapamil (80-480 mg /zi) i amlodipina (5-10 mg/zi). Se pot asocia cu nitra i n angina de repaus, angina Prinzmetal, dar i n angina de efort la cei cu contraindica ii pentru beta-blocante (IB). Numeroase studii au dovedit beneficiul utiliz rii blocantelor de calciu n reducerea frecven ei i severit ii crizelor anginoase, reflectate n sc derea consumului de nitroglicerin i reducerea spitaliz rilor.

Blocantele canalelor de calciu

31

32 reprezenta i de nicorandil au ca mecanism de ac iune vasodilata ie nitrat-like, avnd dovezi privind nitratreducerea deceselor, IMA i spitaliz rilor pentru angina pectoral stabil n asociere cu alte medicamente (indica ie de clas IC).
reprezint o alternativ la pacien ii intoleran i la beta-blocante, betareducnd frecven a cardiac prin inhibi ia direct a canalelor la nivelul nodului sinusal. Reprezentantul este ivabradina care s-a sdovedit la fel de eficient ca i beta-blocantele n reducerea betasimptomelor anginoase (studiul BEAUTIFUL: Morbidity-Mortality MorbidityEvaluation of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricular dysfunction) (IIaB)

Activatorii de canale de potasiu

Inhibitorii nodului sinusal

Agen ii metabolici

33

precum trimetazidina i ranolizina se utilizeaz ca terapie de rezerv n angina pectoral stabil refractar la celelalte clase terapeutice; nu au efecte hemodinamice, dar hemodinamice, amelioreaz metabolismul celular la nivel miocardic i pot avea efect aditiv n asociere cu beta-blocantele (indica ie de betaclas IIbB). IIbB).

Mulsidomina

este venodilatator, avnd ca mecanism de ac iune eliberarea de oxid nitric. Dozele zilnice sunt de 2-8 2mg/zi n 2-4 prize: Nu determin toleran dar poate 2ap rea hipotensiune arterial mai important dect n cazul nitra ilor.

Dac reducerea mortalit ii este cert demonstrat, problema revasculariz rii pacien ilor cu angin pectoral stabil constituie nc un subiect de dezbatere. Majoritatea metametaanalizelor nu au ar tat un beneficiu pe mortalitate al revasculariz rii n angina pectoral stabil Modalitatea de revascularizare (interven ional sau chirurgical ) este aleas n func ie de riscul periprocedural, de probabilitatea de succes a procedurii (care depinde de factorii tehnici i de posibilitatea abord rii leziunilor prin angioplastie percutan sau by-pass aorto-coronarian), de riscul restenozei sau a ocluziei de graft, de byaortoposibilitatea de a efectua o revascularizare complet , de prezen a diabetului i, nu n ultimul rnd, de experien a local privind fiecare dintre aceste proceduri, precum i de preferin a pacien ilor. Conform ultimului ghid de revascularizare miocardic al Societ ii Europene de Cardiologie, Cardiologie, n cazul pacien ilor cu angin pectoral stabil , revascularizarea (tabelul 3) este de luat n calcul n dou situa ii: - imposibilitatea controlului simptomatologiei anginoase cu tratament medical maximal; - leziuni coronariene care implic un grad crescut de risc n cazul unui eveniment acut aterotrombotic: stenoz semnificativ de trunchi comun sau de arter descendent anterioar proximal, boal bi- sau tricoronarian cu afectarea func iei sistolice globale bia VS, ischemie demonstrabil ce intereseaz mai mult de 10% din masa VS.

REVASCULARIZAREA MIOCARDICn n cazul sindroamele coronariene acute rolul revasculariz rii miocardice

34

35
TIPUL LEZIUNII ANATOMICE CORONARIENE Pentru Orice stenoz >50% cu angin limitat sau simptome echivalent de angina neresponsiv la TMO Dispnee/IC i ischemie/viabilitate a unei zone 10% VS vascularizat de o arter cu stenoz >50% Stenoz > 50% trunchi coronar sting Pentru Orice stenoz proximal ADA prognostic Boala bi- i tri vascular cu funcie VS afectat bifunc Zona mare ischemic (>10% VS) Stenoz > 50% a singurei artere ramase permeabile Indica ie EVIDENTE CLAS NIVEL I A IIa B

I I I I I

A A B B C

8. Prognostic
Prognosticul pacien ilor cu angina pectoral stabil este variabil n func ie de risc n care se ncadreaz . Exist 3 grupe de risc pentru mortalitatea cardiovascular a pacien ilor cu angina pectoral stabil : risc sc zut <1%; risc intermediar 1-2%; risc crescut >2%. Stratificarea riscului se face n func ie de elemente clinice electrocardiografice i teste de laborator, de rezultatul testelor de stres pentru evaluarea ischemiei, de evaluarea ecocardoigrafic a func iei ventriculului stng i de rezultatul coronarografiei. Evaluarea pacientului nc de la internare prin anamneza i examen fizic ofer informa ii cu pronostic foarte important. Astfel prezen a :diabet zaharat, HTA, dislipidemiei, sindromului metabolic, a fumatului prezice o evolu ie ne favorabil cu apari ia de evenimente cardiovasculare. Vrsta naintat , infarct miocardic n antecedente simptomele i semnele de insuficien a cardiac se asociaz cu forme severe de boala coronarian i cu evolu ie mai sever . Prezen a disfunc iei VS presupune un prognostic nefavorabil. Prezen a AP tipice este un factor prognostic important la pacien ii care efectueaz coronarografia , deoarece exist o rela ie linear ntre extensia bolii coronariene i apari ia simptomelor.

36

37
La rndul s u ECG la internare i apoi traseele seriale sunt necesare n evaluarea complet a prognosticului. Pacien ii cu sub-denivelare de sg. ST au un risc mai mare de evenimente subcardiace ulterioare comparativ cu cei care prezint inversarea undei T, care la rndul lor au un risc mai mare dect cei cu ECG normal la internare. Pacien ii cu AP stabila i modific ri ECG de repaus cum ar fi: sechela de necroz , HVS, hemibloc anterior stng, bloc atrio-ventricular de gradul II sau III, fibrilaie atrial atriofibrila au un risc crescut de evenimente cardiovasculare comparativ cu pacienii cu pacien angina pectoral stabil i ECG normal. Tipul anginei, frecvena crizelor anginoase i modific rile ECG de repaos frecven sunt predictori independeni de supravieuire n absena infarctului miocardic i independen supravie absen aceste elemente fac parte dintr-un scor pronostic pentru angin pectoral stabil dintrcare este predictiv pentru evoluia acestor pacieni n primul an de la evaluare. Un evolu pacien alt factor important care agraveaz riscul ulterior al pacientului cu angin pectoral stabil este reprezentat chiar de evoluia lui clinic . Astfel, repetarea manifest rilor evolu ischemice, prezena anginei de repaus sau durata crescut a episoadelor prezen anginoase, prezent fenomenelor de insuficien ventricular stng sunt toate insuficien elementele de prognostic nefavorabil.

38

ALTE FORME DE ALE BOLII CORONARIENE ISCHEMICE

ANGIN MICROVASCULAR
DEFINIi DEFINIiIE Angin microvascular (cunoscut n literatura si sub numele de sindromul X) este definite ca angin pectoral tipic nsoit de nso modific ri ECG de tip ischemic (subdenivelare de segment ST) n timpul durerii sau la testul ECG de efort, n contextul unor artere coronare normale angiografic, n absena spasmul indus de absen ergonovin i a patologiei asociate cu disfuncie microvascular disfunc (cardiomiopatie hipertrofic sau dilatativ , HTA, DZ). Astfel de pacieni reprezint ntre 10 si 20% dintre cei care pacien primesc indica ie de coronarografie datorit suspiciunii clinice de angin , sindromul X fiind , astfel, un diagnostic de excludere. Rezultatele ultrasonografiei intravasculare la ace ti pacieni variaz pacien ntrntr-un spectru care cuprinde de la aspect normal, ngro are intimal pn la pl ci aterosclerotice non-obstructive. Sindromul X apare nonpreponderant la femei, cu un raport femei:b rbai de 3:1. rba 3:1.

ANATOMIE gI FIZIOLOGIE
Patul microvascular este format din compartimentul proximal (prearteriole interpuse ntre arterele mari) i cel distal (arteriole si capilare). Func Funcia prearteriolelor este de a menine presiunea de perfuzie optim men la originea arteriolelor prin constricie atunci cnd presiunea aortic constric cre crete i relaxare cnd presiunea aortic scade. Func Funcia patului distal este de a regla fluxul sangvin la nivel capilar si de a asigura echilibrul optim ntre accesul nutrienilor i ndreptarea nutrien produ produilor reziduali de metabolism. n absena stenozelor coronariene, absen contribu contribuia areterelor epicardice la rezistena coronarian este rezisten neglijabil prin comparaie cu cea a componenei microvasculare care compara componen permite o cretere a fluxului sanguin coronarian de patru pn la ase cre ori faa de nivelul bazal la un individ s n tos. Aceast cretere ca fa cre r spuns la dilataia arteriolar maxim este definit ca rezerv de flux dilata coronarian, fiind influenat de vrsta, sex, frecvena cardiac i influen frecven tensiunea arterial .

n patogenia acestui sindrom manifest n cadrul unei populaii heterogene sunt popula incriminate mai multe mecanisme : disfuncia endotelial , ischemia microvascular disfunc i percepia anormal a durerii. percep durerii. Disfuncia endotelial demonstrat prin prezena unei rezerve coronariene reduse Disfunc prezen este explicat prin afectarea vasodilataiei dependent si independent de endoteliu vasodilata (fig.1), dar i prin cre terea activit ii vasoconstrictoare, mecanismele implicate fiind deocamdat incomplet elucidate (activitate adrenergic anormal , rezistena la insulin , rezisten inflama inflamaie i,la femei, deficitul de estrogen). La aproximativ 40% dintre pacienii cu pacien sindromul X coronarian s-a descris o sc dere a capacit ii de a crete fluxul coronarian scre ca r spuns la efort, stimularea atrial i vasodilataie farmacologic . vasodilata n continuare, s-a ncercat demonstrarea ischemiei la aceti pacieni prin sace pacien determinarea produciei miocardice de lactat, apariia de modificari produc apari electrocardiografice sau scintigrafice la efort, a anomaliilor de contractilitate regional la ecocardiografia de stres cu dobutamin i a anomaliilor de perfuzie subendocardic (rezonan (rezonana magnetic ), dovezile existnd doar pentru o parte a acestei populaii. popula Lipsa unor dovezi certe legate de prezena ischemiei a ridicat ipoteza percepiei prezen percep anormale a durerii, a c rei cauz r mne totui controversat , fiind incriminai, pe de totu incrimina o parte, un defect la nivel cortical (n lobul frontal) i, pe de alta parte, o afectare neural cardiac periferic care s genereze anomalia nociceptiv .

PATOGENEZ

PREZENTARE CLINIC
O proporie de 70-80% dintre pacienii cu sindromul X sunt femei, propor 70pacien cele mai multe dintre acestea fiind n premenopauz . n majoritatea cazurilor, n care durerea toracic este indus de efort i calmat de repaus, aceasta nu poate fi deosebit de angina pacienilor cu boal pacien coronarian aterosclerotic . Totui, anumite caracteristici ale anginei Totu sugereaz afectarea microvascular : durata prelungit a durerii dup ntreruperea efortului, relaia inconstant ntre modific rile ECG si rela dovada metabolic sau hemodinamic de ischemie, precum i r spunsul lent sau inconstant la administrarea de nitrai sublingual. Mai puin de nitra pu jum tate din pacienii cu sindrom X coronarian au angin absolut pacien tipic , n timp ce majoritatea descriu forme variate de durere toracic atipic , pentru o parte dintre acestea putnd fi incriminate afeciuni afec psihiatrice - pn la o treime din cazuri (atacuri de panic , nevroze anxioase etc.). Asociat, pacienii descriu oboseal generalizat a pacien mu muchilor scheletici, similar celor diagnosticai cu fibromialgie. diagnostica Medica Medicaia antianginoas tradi ional este deseori ineficient .

DIAGNOSTIC
Deoarece acest sindrom este definit prin elemente de excludere, pentru diagnosticul pozitiv trebuie eliminate att boala coronarian aterosclerotic , ct i alte cauze non cardiac de durere toracic . Examenul fizic este n mod tipic neremarcabil, elementele care reflect ischemia (galop, suflu de regurgitare mitral etc.) nefiind ntlnite n mod obinuit la aceti pacieni. Electrocardiograma de repaus poate fi normal dar pot ap rea modific ri nespecifice ale segmentului ST si undei T, n special n timpul durerii toracice. Aproximativ 20% dintre pacienii cu angin microvascular au rezultat pozitiv la testul ECG de efort. Scintigrama miocardic de perfuzie la efort este pozitiv la aproximativ jum tate dintre pacieni. Absena tulbur rilor de contractilitate la ecocardiografia de stres n asociere cu durerea toracic i subdenivelarea de segment ST sunt considerate sugestive pentru angina microvascular . La aceti pacieni, rezerva de flux coronarian poate fi m surat prin tehnici invazive i neinvazive - m sur tori intracoronariene Doppler (fig. 2), termodiluie intracoronarian i tomografie cu emisie de pozitroni (PET). Catetere Doppler sau de termodiluie plasate n arterele coronare la distan de emergena lor din aort pot m sura velocit ile medii n arterele coronare individuale i sunt utilizai diveri ageni farmacologici pentru a obine vasodilataia coronarian maxim (dipiridamol, papaverin i adenozin ). Cuantificarea neinvaziv a fluxului coronarian se face folosind PET dar i, mai recent, evaluarea ecocardiografic prin Doppler pulsat, cu aprecierea fluxului diastolic maxim n artera descendent anterioar .

TRATAMENT
Pacestei condiii este unul bun, principalul scop al terapiei trebuie s fie condi corec corecia agresiv a factorilor de risc cardiovascular, incluznd modific ri ale stilului de via i terapia hipolipemiant , al turi de reducerea severit ii i a via frecven frecvenei episoadelor dureroase. Trebuie menionat c nu se cunoate un men cunoa tratament ideal pentru aceast condiie, terapiile folosite n practic bazndu-se pe condi bazndudiferite combinaii de ageni anti-ischemici. Beta-blocantele s-au dovedit combina agen antiBetassuperioare blocantelor canalelor de calciu i nitrailor pentru controlul simptomelor nitra anginoase. Ele s-au dovedit benefice n special la pacienii cu angin declanat de spacien declan efort la care s-a demonstrat existena unui tonus simpatic crescut. sexisten Efectul vasodilatator al nitrailor este demonstrat la nivelul arterelor epicardice nitra mari, fiind ns limitat la nivelul microvasculaturii, pacienii care beneficiaz de pacien terapia cu nitrai cu durat lung de aciune fiind cei la care se produce ameliorarea nitra ac durerii la administrarea sublingual de preparate cu aciune scurt . S-a demonstrat ac Sreducere a crizelor anginoase la pacienii tratai cu verapamil sau nifedipin , pacien trata ace agen aceti ageni fiind recomandai acelor pacieni la care nu s-a demonstrat cretere recomanda pacien scre a tonusului simpatic. Dintre ageni farmacologici neconvenionali amintim aminofilina, blocantele agen neconven aminofilina, IECA), de receptori alfa 1, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), 17 1, beta estradiolul, imipramina i alte analgezice iar dintre m surile nonestradiolul, nonfarmacologice stimularea m duvei spin rii i simpatectomia toracic .

Aminofilina este indicat la acei pacieni la care s-a demonstrat afectare a pacien smetabolismului adenozinei care poate determina sc derea rezervei coronariene de flux aa cum se arat la injectarea intracoronarian de dipiridamol sau adenozina. S-au intracoronarian adenozina. Sdesf urat studii care arat efectele benefice ale aminofilinei asupra simptomelor anginoase la pacien ii cu sindrom X, mecanismul de aciune sugerat fiind efectul ac analgezic mediat prin blocarea receptorilor A1 pentru adenozin . Dintre blocanii receptorilor alfa 1, s-a ar tat ca doxazosinul crete rezerva de blocan 1, scre flux coronarian la pacienii cu sindrom X, dar nici doxazosinul, nici prazosinul nu par a pacien influen influena simptomele anginoase la aceti pacieni. ace pacien n cteva studii mici s-au descris efecte pozitive ale administr rii de IECA la spacien pacienii cu simptome persistente - mecanismul posibil de aciune fiind contracararea ac efectelor vasoconstrictoare i pro-oxidante ale angiotensinei II. proS-a demonstrat ca 17 beta-estradiolul are influen pozitiv asupra simptomelor betainfluen anginoase, n special la femeile n postmenopauz , mecanismul de aciune fiind de ac corec corecie a disfunciei endoteliale. disfunc Antidepresivele triciclice i n special imipramina reduc sensibilitatea la durere prin aciune de la nivelul sistemului nervos central, sc znd frecvena episoadelor ac frecven anginoase la pacienii cu sindrom X coronarian i fiind recomandate acelor pacieni la pacien pacien care alte terapii nu au dat rezultat. Implantarea de dispozitive de stimulare la nivelul m duvei spin rii i simpatectomia toracic sunt proceduri efectuate cu rezultate bune pe un num r mic de pacien pacieni dar insuficient studiate pentru a primi calitatea de recomand ri la pacienii cu pacien sindrom X refractar la terapia medical

PROGNOSTIC
n ceea ce privete incidena infarctului miocardic i a prive inciden decesului de cauz cardiovascular este sc zut , prognosticul p ienilor cu sindrom X coronarian fiind ien unul bun. Totui, anumite subcategorii de pacieni - cei cu Totu pacien angin persistent , ischemie miocardic demonstrat la testele de stres, cu sau f r bloc major de ramur la efort sau n repaus sau cei care dezvolt disfuncie sistolic de disfunc ventricul stng au un risc mai mare de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau moarte subit dect popula populaia general. Acetia trebuie tratai agresiv, cu Ace trata recomandarea de corecie a factorilor de risc corec cardiovascular.

ISCHEMIA SILENiIOAS SILENi

DEFINIiIE DEFINIi Ischemia silenioas reprezint manifestare a bolii silen coronariene ischemice, documentat prin modific ri tranzitorii electrocardiografice, de repaus sau efort (modific ri de segment ST), ecocardiografice (anomalii de cinetic ) sau scintigrafice (defecte de perfuzie),n contextul absenei simptomelor anginoase sau absen echivalen echivalenelor de . Aceast form de ischemie este frecvent subdiagnosticat , ap rnd la aproximativ 20-40% dintre 20cei cu sindroame coronariene stabile sau instabile.

PATOGENEZA
Dei nu a fost stabilit mecanismul responsabil pentru absenta anginei in cursul episoadelor de ischemie silenioas , s-au propus cteva ipoteze. Date derivate din studii pe pacieni la care s-a practicat angioplastie cu balon i ocluzie experimental a unei artere coronare sugereaz c angina este ultima modificare care apare n secvena evenimentelor ischemice, fiind precedat de afectarea funciei ventriculare stngi i modific ri electrocardiografice, ultimele dou fiind etape parcurse i n cazul pacienilor cu episoade ischemice asimptomatice. Astfel, se poate afirma c n cazul acestor pacieni stimulul ischemic este mai puin intern dect n cazul pacienilor simptomatici. Alte date sugereaz c aceti pacieni ar putea avea un prag crescut de apariie a durerii, datorat factori unor modific ri ale produciei i eliber rii de endorfine sau unor factori psihosociali. alternativ patogenic pentru acest tip de ischemie este reprezentat de afectarea neurologic ce are ca expresie neuropatia cu afectarea c ilor aferente senzoriale, care apare la anumite categorii de pacieni, exemplul redutabil fiind diabeticii.

PREZENTARE CLINIC
Ace pacien Aceti pacieni pot fi mp rii n trei categorii care reprezint r elementele unui continuum: n tipul I se ncadreaz pacienii f r istoric de boala coronarian pacien ischemic dar cu elemente de infarct miocardic asimptomatic (ECG de repaus sau teste de stres). Un subgrup al acestui tip include pacien pacienii f r infarct miocardic la care ischemia este evideniat n eviden urma testelor de stres la pacienii diabetici, cu istoric familial pacien semnificativ sau factori de risc cardiovascular multipli. Tipul II include pacieni cu infarct miocardic simptomatic dar pacien ischemie silenioas postinfarct, obiectivat n urma unui test de stres silen sau a monitoriz rii ECG ambulatorii; aceti pacieni sunt considerai ace pacien considera a avea percepie anormal a durerii. percep Tipul III reprezint cea mai vast categorie i cuprinde pacieni pacien f r infarct miocardic, cu ischemie simptomatic i asimptomatic .

DIAGNOSTIC
Cea mai mare parte a acestor pacieni fie sunt identificai retrospectiv, pacien identifica fie nu sunt identificai niciodat , ceea ce impune stratificare riguroas a identifica riscului i investigarea agresiv pentru obiectivarea i, n continuare tratarea ischemiei, avnd n vedere c aceast populaie are un risc crescut popula de morbiditate si mortalitate cardiovascular . Dintre metodele de diagnostic, cele mai utilizate sunt testul ECG de efort i monitorizarea ECG ambulatorie, cu eviden ierea subdenivel rii descendente de segment ST de cel puin l mm. pu Deoarece testul ECG de efort are rat inaceptabil de mare de rezultate fals pozitive (10-35%), acestea trebuie confirmate prin alte (10metode (scintigrafia de perfuzie, ecocardiografia de stres) nainte de stabilirea diagnosticului. n ceea ce privete modific rile ischemice care apar la prive monitorizarea ECG de 24 de ore, s-a demonstrat corelaie excelent scorela ntre apariia acestor modific ri i obiectivarea ischemiei prin alte apari metode imagistice (scintigrafia de perfuzie, ventriculografia cu radionuclizi si monitorizarea hemodinamica invaziva).

TRATAMENT
Nitraii duc la reducerea frecvenei i duratei episoadelor ischemice arat c acetia suprim ischemia la aproximativ 35% dintre pacieni cu condiia s fie administrai corect pentru a preveni instalarea toleranei. n ceea ce privete beta-blocantele, rezultatele diverselor studii arat c par a fi mai eficieni dect ali ageni antianginoi - sc derea cu 59% a frecvenei episoadelor de ischemie silenioas i cu 69% a duratei acestora, contribuind la reducerea riscului de infarct miocardic i moarte subit prin atenuarea efectului circadian (responsabil pentru episoade de ischemie mai frecvente i mai severe n primele ore ale dimineii). Blocantele canalelor de calciu par a fi cel mai puin eficiente n supresia ischemiei, reducnd frecvena i durata episodelor de ischemie cu 46 respectiv 36%. n plus, se sugereaz c dihidropiridinele pot declana tahicardie reflex i cretere a catecolaminelor secundar vasodilataiei periferice importante, avnd efecte proischemice. Datele din diferite studii au ar tat sc derea frecvenei i severit ii episoadelor anginoase pn la dispariia acestora la 70-80% dintre pacienii dup by-pass aortocoronarian (urm rire precoce, la 1-3 luni i tardiv , la 12 luni) i la 60-70% dintre pacienii care au fost revascularizai intervenional..

PROGNOSTIC
Ischemia miocardic , simptomatic sau asimptomatic , are un prognostic cu att mai infaust cu ct pacienii prezint episoade mai frecvente i mai severe de subdenivelare de segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, astfel de pacieni avnd risc crescut de a prezenta infarct miocardic acut sau deces. n ceea ce privete ritmul circadian de apariie a subdenivel rii asimptomatice de segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, s-a remarcat c aceasta este mai frecvent n primele ore ale dimineii; pe de alt parte, la acei pacieni la care modific rile apar preponderent nocturn, s-a observat inciden mai mare a leziunilor de trunchi comun sau implicarea multicoronarian . Totui, pn n acest moment nu s-a demonstrat dac ischemia silenioas este un factor independent de predicie pentru evenimente cardiace ulterioare.

ANGINA VARIANTA PRINZMETAL (VASOSPASTIC )

DEFINIiIE DEFINIi Angina varianta sau Prinzmetal este forma special de angin pectoral care este produs prin spasm coronarian localizat, ce asociaz supradenivelare de segment ST tranzitorie pe ECG. n mod caracteristic, apare n repaus, mai ales n a doua parte a nopii (orar fix).

MECANISM
Mecanismul exact al spasmului coronarian nu este cunoscut, ns ar putea consta n interac interaciunea dintre un r spuns contractil exagerat a musculaturii netede vasculare la stimuli vasoconstrictori (catecolaminele, tromboxanul A2,serotonina, endotelina, vasopresina) i o deficien n sinteza oxidului nitric. deficien De Dei n majoritatea cazurilor locul n care se produce spasmul corespunde unei stenoze coronariene fixe, proporie semnificativ de pacieni prezint vase epicardice propor pacien aparent normale angiografic. Angina Prinzmetal apare la pacieni mai tineri, cu mai puini factori de risc pacien pu (foarte rar la diabetici), dar este puternic asociat cu fumatul (fumatul afecteaz vasodilata vasodilataia coronarian mediat de oxidul nitric). Durerile anginoase sunt de repaus, cu durata de pn la 30 minute, r spund prompt la nitroglicerin i pot fi nsoite de sincope, nso produse prin aritmii ventriculare maligne bloc atrioventricular sau asistol . parte din pacien pacieni asociaz fenomene vasospastice generalizate: sindrom Raynaud , migrena. Examenul fizic n afara durerii este normal. Caracteristicele clinice nu diferen difereniaz cu exactitate pacienii cu coronare normale de cei care au leziuni coronariene pacien semnificative. Totui cei din ultima categorie pot avea combinaie de angin de efort cu Totu combina prag fix, cu episoade anginoase de repaus, cu supradenivelare de segment ST. ECG n timpul durerii (indicaie de clasa I a Societ ii Europene de (indica Cardiologie) pune diagnosticul de certitudine . Modificarea tipic reprezint supradenivelarea segmentului ST n cel puin dou derivaii ce privesc acelai teritoriu, cu pu deriva acela dispari dispariia modific rilor n afara crizei anginoase.

Modific rile ECG din timpul episodului de angin Prinzmetal se aseam n cu faza hiperacut a infarctului miocardic. Ca i n infarct n prima etap , se observ unde T hiperacute (nalte i ascuite), urmate de supradenivelarea ST. Unda R crete n ascu cre dimensiuni, iar unda S se reduce sau dispare. Astfel apare mai nti o supradenivelare ST concav n sus, evolund apoi la una convexa n sus, cu formarea eventual a a unei unde monofazice. Supradenivelarea ST este nsoit de subdenivelare STn oglinda n nso teritoriul opus. n supradenivel rile de ST importante (mai ales in teritoriul anterior), unda R crete nu doar n amplitudine, ci i n durat dnd impresia apariie unui bloc cre apari intraventricular. Aceast und R gigant se datoreaz unei tulbur ri de conducere focale , ce apare doar n zona de ischemie sever . Rareori,n episodul de angin vasospastic pot ap rea unde Q care mpreun cu supradenivelarea ST determin un aspect ECG identic cu cel din infarctul miocardic acut. Aceste unde Q dispar dup episod odat cu supradenivelarea de segment ST. ST. Supradenivelarea de segment ST poate ap rea concomitent sau succesiv n deriva derivaiile inferioare i anterioare. Aceast situaie se asociaz cu risc crescut de moarte situa subit , prin prezena spasmului la nivelul mai multor vase coronariene. prezen n episoadele de angin Prinzmetal, pot ap rea tulbur ri de ritm ventricular (de la extrasistole ventriculare pn la tahicardie ventricular susinut i fibrilaie sus fibrila ventricular ) i diferite grade de bloc atrioventricular, ce pot duce la moarte subit aritmic . Undele R gigante, alternana de segment ST sau dispersia QT reprezint alternan predictori pentru aritmii. Monitorizarea Holter ECG (indi-caie de clasa IIa a SEC) evideniaz (indi-ca eviden supradenivelarea tranzitorie de segment ST, aritmii ventriculare sau tulbur ri de ST, conducere tranzitorii

Testul ECG de efort are valoare limitat la pacienii cu angin Prinz-metal. pacien R spunsul pacienilor cu angin Prinzmetal la testul de efort ECG este variabil; pacien au fost observate n proporii relativ egale supradenivelarea de segment ST, propor subdenivelarea de segment ST sau nici o modificare a segmentului ST n timpul exerci exerciiului, n relaie direct u leziunea coronarian subiacent sau cu rela provocarea spasmului indus de efort. Testul la ergonovin (indicaie de clasa IIa a SEC) este cel mai (indica sensibil i specific test de provocare a spasmului i diagnostic cnd apare supradenivelarea de segment ST. Ergonovina stimuleaz receptorii alfa i serotoninergici, determinnd un efect constrictor pe musculatura neted vascular . Se efectueaz doar la cei cu coronare normale sau cu leziuni nesemnificative i n condiii de motorizare,datorit riscului de aritmii maligne condi sau necrozei miocardice care pot fi uneori induse de ergonovin . Alte teste de provocare a spasmului coronarian sunt : testul presor la rece, testul prin hiperventila hiperventilaie (induce alcaloz ), testul cu acetilcolin i, mai rar, cu serotonin , histamin sau dopamin . Coronarografia (indicaie de clasa I a SEC) evidentiaz n majoritatea (indica cazurilor stenoze arteriale, localizate proximal pe cel puin unul din vasele mari. pu n unele cazuri arterele epicardice pot fi normale. De obicei, spasmul coronarian se produce pe leziuni aterosclerotice incipiente, excentrice, ce reduc diametrul vasului cu 30-50% 30-

TRATAMENT
Oprirea fumatului este esenial . Tratamentul medical const n nitrai, care sunt foarte eficieni pentru remiterea episodului de angin , dar mai puin eficieni pentru prevenirea lui i n blocani de calciu, care reprezint medicaia de elecie. Blocantele canalelor de calciu acioneaz prin blocarea intr rii ionului de calciu n celula muscular neted , avnd drept consecin vasodilataia coronarian . Toate blocantele de calciu, indiferent de tip sau de generaie, i-au dovedit eficiena n angina vasospastic . Mai mult, blocantele canalelor de calciu acioneaz att la pacienii cu coronare normale, ct i la cei cu leziuni coronariene semnificative. Tratamentul cu blocantele canalelor de calciu a determinat i prevenirea recurenei aritmiilor, la pacien ii supravieuitori ai unui stop cardiac datorat spasmului coronarian. Durata terapiei poate varia de la un an, n cazul episoadelor n care se nregistreaz remisiune spontan a spasmodicit ii, pn la toat viaa, n cazurile cu episoade recurente sau cu aritmii maligne. n unele cazuri, ntreruperea terapiei cu blocantele canalelor de calciu poate determina un rebound al simptomelor.

n cazurile refractare, au fost testate mai multe alte substane: amiodarona, ketanserin, prazosin, denopamine, inhibitori ai enzimei de conversie, nicorandil, cu un r spuns clinic extrem de variabil. Recent, a fost propus strategie terapeutic nou cu fasudil, un inhibitor de rho-kinaza, enzim ce joaca un rolul central in hipercontractilitatea muscular . Beta-blocantele pot determina vasoconstricie coronarian prin blocarea receptorilor beta 2 i prin defrenarea receptorilor alfa, astfel c beta-blocantele sunt contraindicate ca terapie unic n angina Prinzmetal. n schimb asocierea lor cu blocante de calciu poate avea efecte benefice, n special la pacienii cu leziuni coronariene semnificative. Angioplastia coronarian este util n angina Prinzmetal cu stenoze semnificative, ns spasmul poate reap rea n alte zone ale coronarelor. De aceea este necesar continuarea medicaiei cu blocante de calciu, cel puin 6 luni de la realizarea angioplastiei cu stent. Chirurgia cardiovasculara, prin by-pass aortocoronarian,este indicat doar n cazurile cu stenoze coronariene severe,cu un beneficiu clinic la un procent de sub 50% din totalul pacienilor operai

PROGNOSTIC
Prognosticul pacienilor cu angina Prinzmetal s-a pacien smbun t it spectaculos odat cu introducerea tratamentului cu blocantele canalelor de calciu. Un studiu efectuat de Yasue i colaboratorii a demonstrat o supravie supravieuire la cinci ani ntre 89% i 91%. Prognosticul este favorabil n special la pacienii f r pacien leziuni coronariene, fiind mai puin favorabil la pu pacien pacienii ce asociaz leziuni coronariene semnificative. Rovai i colaboratorii au ar tat,ntr-un studiu efectuat tat,ntrpe 162 de pacieni, o supravieuire la cinci ani de 95% pacien supravie la pacienii cu leziune unicoronarian , comparativ cu pacien 80% pentru pacienii multicoronarieni. pacien