TUBERCULOZE CUTANATE

Prof. Dr. Calin Giurcaneanu CLINICA DERMATOLOGIE SPITALUL CLINIC UNIVERSITAR DE URGENTA ELIAS

GENUL MYCOBACTERIUM
Organisme obligat aerobe care cresc foarte incet si au cantitati mari de lipide in peretele celular rezistente la acizi, baze, alcooli 1/3 din populatia lumii pare a fi infectata Bacilii sunt acid-alcoolo-rezistenti, slab Gram +, nesporulati Se identifica prin coloratii speciale (Ziehl-Neelsen)

TIPURI DE MYCOBACTERII
Mycobacterium tuberculosis tuberculoza Mycobacterium bovis tuberculoza, foarte rara la om Mycobacterium leprae lepra Mycobacterium ulcerans ulcer Buruli M. avium intracellulare infectii multiple in HIV/SIDA Mycobacterium marinum granulom de piscina Alte Mycobacterii atipice infectii variate inclusiv ale pielii

CLASIFICAREA MYCOBACTERIILOR
I. Mycobacterii care cresc incet patogeni umani obligatorii Mt, M bovis, M leprae, BCG, M africanum patogeni facultativ umani M kansaii, M manuum, M simiae, M
scrofulaceum, M szulgai, M gordonae, M avium intracellulare, M haemophilum, M ulcerans, M xeropi

nepatogeni M. flavescens, M terrae complex, M triviale, M gastri II. Mycobacterii care cresc repede patogeni umani facultativi M. fortuitum, M chelonae, M abscessus nepatogeni M smegmatis, M phlei, M vaccae, altele

In SUA M. avium intracellulare cauza cea mai comuna de infectii bacteriene diseminate la pacientii cu SIDA ( circa 20-40% din cazuri) Incidenta tuberculozei la cei cu SIDA este de circa 500 ori mai mare decat in populatia generala Cresterea infectiilor mycobacteriene pulmonare, bacteriemice sau diseminate nu este paralela cu cresterea infectiei cutanate Boala cutanata este cauzata cel mai frecvent de M manuum, M scrofulaceum, M haemophilum, M gordonae si cele care cresc rapid

TUBERCULOZA CUTANATA
- este produsa de M tuberculosis, M bovis si uneori BCG (susa neatenuata de M bovis) - exista numeroase manifestari cutanate bazate pe morfologie, mod de infectie, status imunologic al gazdei etc. CLASIFICARE: infectie exogena raspandire endogena conditii cauzate de BCG tuberculide

EPIDEMIOLOGIE SI INCIDENTA

circa 5-10% din infectiile cu Mt sau M leprae, conduc la boala din pacienti sunt intre 15-50 ani

in Europa si America de Nord incidenta TBC cutanata a scazut in paralel cu scaderea incidentei TBC pulmonar in tarile subdezvoltate cresterea TBC cutanata in paralel cu cea pulmonara

formele cele mai frecvente de TBC cutanata sunt lupusul tuberculos si scrofuloderma
copii si adulti imunocompromisi/ SIDA frecvent tuberculoza miliara generalizata, tuberculoza de inoculare

EPIDEMIOLOGIE SI INCIDENTA

Infectia HIV/SIDA este factorul major de risc in resuscitarea tuberculozei

- riscul de TBC creste de 10 ori la cei HIV pozitivi

Tratamentul cu agenti imunosupresivi, mai ales dupa transplant de organ solid, creste riscul de reactivare a TBC

spitale, edificii de homeless, inchisori mortalitate mare mai ales intre imunosupresati dar si intre cei sanatosi

- in prezent au aparut suse de Mt rezistente la droguri mai ales in

ETIOLOGIE SI PATOGENEZA

Mt, Mb, si in anumite conditii BCG atenuat, produc toate formele de TBC cutanata

Incidenta TBC este 60-100/100000 loc. Incidenta TBC cutanata este de numai 1/100000 loc.

Mycobacteriile se multiplica intracelular, initial fiind gasite in tesuturi in cantitati mari

ETIOLOGIE SI PATOGENEZA

La om, M tuberculosis si M bovis produc manifestari cutanate identice in >50 % din cazurile de lupus vulgar, bacteria are o virulenta foarte scazuta (la fel ca BCG atenuat) in multe forme de TBC cutanat nr de bacterii din leziuni este f. mic (greu de gasit in sectiuni histologice) in sancrul primar sau TBC miliara acuta poate fi demonstrat un nr mare de bacterii

M. tuberculosis poate deveni dormant in tes gazda determinand rezistenta la droguri/latenta si reactivare a bolii

ETIOLOGIE SI PATOGENEZA

Susceptibilitatea la infectiile tuberculoase difera intre populatii si indivizi in functie de:

Factori genetici Varsta Statusul de sanatate Tipul somatic Factori de mediu Populatiile care sunt in contact cu tuberculoza de mai multe generatii sunt mai putin susceptibile la aceasta boala decat cele care au venit in contact cu M mai recent

ETIOLOGIE SI PATOGENEZA
INVAZIE GAZDA

MULTIPLICARE

OPRIRE MULTIPLICARE

BOALA PROGRESIVA
Balanta intre multiplicarea bacteriana si distrugere este determinata de capacitatea de invazie a microorganismului si de abilitatea gazdei de a controla infectia

ETIOLOGIE SI PATOGENEZA

In 90% din cazurile de infectie TBC cutanata, caile aeriene constituie locul initial al infectiei (via droplets) Leziune pulmonara primara, de regula subpleurala Granulom (tubercul) = focar Ghon

Complex primar = leziune locala + ggl limfatici regionali - la cei mai multi pacienti boala poate fi oprita in acest stadiu Calcificare Pneumonie, efuziune pleurala, necroza extensiva Raspandire hematogena (rinichi, splina, epifize, ficat, maduva osoasa, meninge) TBC miliara

RUTA INFECTIEI

EXOGENA sancru tuberculos sau TBC verucoasa depinde de statusul imunologic al gazdei Lupusul vulgar la locul de inoculare a vaccinului BCG inoculare exogena cu BCG atenuat

ENDOGENA prin extensia din aproape in aproape a unui proces subiacent (scrofuloderma), pe cale limfatica (lupus vulgar) sau prin diseminare hematogena (TBC miliara acuta a pielii sau lupus vulgar) AUTOINOCULARE

INVESTIGATII

R la tuberculina (fenomenul Koch) apare ca urmare a hipersensibilitatii de tip intarziat mediata de LT; sensibilizarea este indusa de mycobacterii in timpul infectiei primare Se utilizeaza PPD (Purified Protein Derivative) atinge max la 48h (eritem + induratie 9 mm) Sensibilitatea la tuberculina apare (95%) la 2 10 sapt dupa infectie si persista toata viata In TBC pulmonara sensibilitate cutanata crescuta = prognostic favorabil In TBC cutanata sensibilitatea si imunitatea nu merg in paralel (sensibilitatea crescuta poate chiar antagoniza protectia)

DIAGNOSTIC
EXAMEN HISTOPATOLOGIC Hallmark = TUBERCUL histiocite epitelioide, celule gigante tip Langhans, coroana de limfomonocite si necroza de cazeificare centrala - nu este patognomonic

Identificare coloratii speciale (Ziehl-Neelsen, fluorochrome), Ac policlonali anti-BCG

Forme anergice coloratie intens pozitiva Granuloame si forme alergice PCR Tuberculide nu sunt prezente microorganisme (PCR identifica uneori ARN)

PCR distinge TBC multibacilara de infectii cu M atipice Cultura metoda cea mai sigura

DIAGNOSTIC

Identificare directa sputa, lichid gastric, sectiuni tisulare Culturi tisulare (4 6 sapt) Inoculare la animale Radiografii, CT, RMN

TIPURI CUTANATE DE TBC

Raspuns imun PPD gazda ANERGIC Prima expunere Lipsa reactivitatii REACTIV HIPERERGIC
+++ +++ Complex primar TBC cutanata miliara TBC miliara ulceroasa cutanata si mucoasa TBC fungosa serpiginosa Lupus vulgaris TBC verucoasa Lichen scrofulosorum Tuberculide papulo-necrotice -

Bacili

Boala cutanata

Boala subcutanata

+ ++

+ +/-

Scrofuloderma Eritem indurat -

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Def: infectie primara a pielii prin sol. continuitate, inoculare externa, la persoana nesensibilizata - asociaza limfadenopatie regionala Incidenta foarte rara (in general), la copii, adolescenti, adulti tineri - oriunde mai frecvent fata, maini, extr. inf. - 1/3 apar pe mucoase conjunctiva + muc. orala

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Etiopatogenie: Fara expunere anterioara In urma contactului (din exterior) cu M tuberculosis
- prin sol. continuitate (bacteria nu penetreaza prin pielea intacta) - rar la indivizi sanatosi dupa contact sexual cu persoane cu inf. genitourinara - leziuni orale prin M bovis din lapte nepasteurizat (dupa traumatisme mucoase sau extractii dentare)

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Clinic: Leziunea cutanata apare la 2 4 sapt dupa inoculare raspandire la ggl. limfatici regionali Cresterea imunitatii localizarea procesului in regiunea implicata Leziune initial multibacilara paucibacilara

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Clinic:

Initial papula mica ce va ulcera, fara tendinta de vindecare ulceratie nedureroasa, nesemnificativa sau > 5cm - baza granulara/hemoragica cu abcese miliare sau acoperite de tesut necrotic - apar cicatrici inoculate cu BK care pot evolua spre ulcere granulomatoase

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Clinic:

3 8 sapt dupa infectie limfadenopatie regionala (poate fi singurul semn) Dupa sapt/luni abcese reci care pot perfora pielea si conduc la sinusuri Ocazional evolutie acuta (febra, durere, edem inflamator) simuleaza infectie piogenica

COMPLEX TBC CUTANAT PRIMAR

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Se descriu 2 variante:

TBC cervicala primara copii care beau lapte infectat cu M bovis pot prezenta infectie tonsilara primara cu implicare secundara a ggl (de obicei unilaterala) si a m. SCM; - limfadenopatia masiva cu eritem, edem, sinusuri care dreneaza si cicatrici tipice care seamana cu scrofuloderma TBC de circumcizie daca cel care practica circumcizia are TBC risc de infectare a cicatricii (f. rar)

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Diagnostic:

Orice ulcer fara tendinta de vindecare si limfadenopatie regionala unilaterala la copil suspiciune BK Identificare BK - in leziunile incipiente mai frecvent decat in leziunile vechi Cultura + PPD initial - apoi +

Diagnostic diferential: complex primar sifilis, tularemie, b. zgarieturii

de pisica, sporotricoza, micobacterioze, scrofuloderma

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos Evolutie:

Fara tratament pana la 1 an cicatrici, lupus pe sancru cicatrizat, calcificare ggl. limfatici (>50%) De regula evolutie favorabila (vindecare in sapt) Pot sa apara reactivare sau raspandire hematogena (TBC organe oase si articulatii) Poate progresa la TBC miliara acuta care poate fi fatala Eritem nodos 10% cazuri

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 2. TBC cutanata miliara diseminata
Def: forma hematogena f. rara (copii mici, anergici), asociata cu miliarie TBC

Etiopatogenie:

Puncte de pornire frecvent meningeene/pulmonare Raspandire hematogena implica multe organe (uneori pielea e afectata dramatic) Rujeola si HIV (imunosupresie) favorizeaza boala

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 2. TBC cutanata miliara diseminata
Clinic:

Macule si papule rosii, brune, aparute brusc, hemoragice sau ulcerative; uneori vezicule ombilicate/necroza centrala cu crusta oriunde frecvent trunchi Posibila implicare a mucoaselor

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 2. TBC cutanata miliara diseminata
Examen histopatologic: Initial - necroza, infiltrat inflamator nespecific, vasculita Mycobacterii in vase si perivascular Tardiv limfocite perivasculare, tuberculi Diagnostic diferential: Histiocitoza cu cL, pseudolimfom, limfom malign, leucemie, infectie TORCH, sifilis II, PLEVA, b. Abt-Letterer-Siwe, exantem, droguri Tratament: Polichimioterapie TBC

CLINIC
I ANERGIC prima expunere
3. TBC cutis orificialis
Def: forma rara de TBC a mucoaselor si pielii periorificiale, datorita autoinocularii M de la o TBC progresiva de organ intern (pacient anergic, cu TBC fulminanta pulm., GI, GU) Etiopatogenie: batrani cu boli active pulm. sau GI, leziunile apar pe mucoase sau pielea inconjuratoare, de regula dupa traumatisme

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 3. TBC cutis orificialis Clinic: De electie, cavitate orofaringiana, laringe, buze, palat dur, limba TBC intestinala leziuni perianale TBC genito-urinara lez. vulvare Nodul mic, galbui, rosiatic -> ramolire -> cazeum ->ulceratie cu leziuni miliare in periferie (durere mare, leziuni foarte contagioase) Baza acoperita de pseudomembrane, multipli tuberculi galbui care sangereaza usor; mucoasa inconj. Inflamata, edematiata

TBC CUTIS ORIFICIALIS

CLINIC
I ANERGIC prima expunere
3. TBC cutis orificialis Examen histopatologic: Infiltrat nepecific si necroza cu BK prezent Tuberculi cu cazeificare in dermul profund Diagnostic: Ulcere dureroase in cavitatea bucala la cei cu TBC pulmonar Cantitati mari de BK la examenul direct si in culturi Diagnostic diferential: sifilis III, ulcere virale, afte, carcinoame Evolutie: prognostic nefavorabil Tratament: PCT + tratament local (sol. apoasa de ac. lactic 2%), anestezice topice

CLINIC
I ANERGIC prima expunere
4. Tuberculosis fungosa serpiginosa Def: forma extrem de rara de TBC de inoculare la batrani cu anergie Etiopatogenie: autoinoculare de la oase sau muschi, rar inoculare exogena Clinic: leziuni papilomatoase fara cheratinizare -> ulceratie cu traiecte sinuoase, fistule, necroze cazeoase -> secretie seroasa/purulenta -> forma vegetanta cu vindecare centrala prin cicatrice localizare pe antebrate si fata dorsala maini

CLINIC
I ANERGIC prima expunere
4. Tuberculosis fungosa serpiginosa
Examen histopatologic: granuloame tuberculoide; numerosi BK; IDR Evolutie: inoculare de la os ->ev. nefav.; de la plamani -> trat. Eficient Diagnostic diferential: TBC verucos, p. vegetanta, carcinom spino, iodide si bromide, blastomicoza Tratament: sistemic (PCT), topic (excizie chirurgicala)

CLINIC
I ANERGIC prima expunere
5. Abcese TBC metastatice Def: determinate de raspandirea hematogena a bact. de la un focar primar intr-o perioada de rezistenta scazuta -> lez. cutanate si subcutanate unice sau multiple; ocazional sindr. de tunel carpian; forma multibacilara Clinic: abcese subcutanate neinflamatorii si fluctuente unice/multiple pe trunchi, extremitati, cap ulceratii si fistule Apar in TBC progresiva de organ sau TBC miliara, IDR -/scazut

CLINIC
I ANERGIC prima expunere 5. Abcese TBC metastatice
Examen histopatologic: necroza masiva cu abcese, numerosi BK Diagnostic: ex. HP + cultura Diagnostic diferential: paniculita, infectii fungice profunde, goma sifilitica, hidradenita supurativa

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC
cutanata postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

1. TBC verucoasa Def: inoculare exogena la un pacient cu imunitate intacta, care a avut un complex primar vindecat (sensibilizat), TBC de inoculare postprimara Etiopatogenie: la persoane cu imunitate relativ buna, IDR +, b. paucibacilara; copiii se pot contamina din pamant infectat

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata
1. TBC verucoasa Clinic: Localizare de electie: fata dorsala maini, degete, extrem. inf (copii) Debut: lez. asimptomatice; apoi, papule sau papulopustule mici cu halou inflamator purpuriu Lez. devin hiperkeratozice -> expansiune periferica -> placi verucoase cu margine neregulata si suprafata cornoasa, papilomatoasa, inconjurata de eritem Poate sa apara vindecare centrala cu cicatrice atrofica -> lez. Inelare serpiginoase si veruciforme Ggl. Limfatici rar afectati (secundar inf. bacteriene) Diascopie negativa
postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

TBC VERUCOASA

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara,
granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

1. TBC verucoasa
Prognostic: bun (status imun bun); lez. netratate ->lez. cronice (infectii piogene secundare, limfangita, limfadenita, cicatrici atrofice) Diagnostic diferential: Lez. precoce veruci, keratoze Granulom de piscina (M marinum) sporotricoza, nocardioza, chromomicoza, fungi profunzi Lupus vulgar hiperkeratozic piodermita vegetanta cronica LP hipertrofic sifilis III Halogenodermii Blastomicoza Keratoacantom, SCC Tratament: PCT + local

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara,
granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

2. Lupus vulgar Def: forma cronica si progresiva de TBC cut., care apare la persoane cu imunitate moderata si grad inalt de sensibilitate la tuberculina; forma postprimara puternic distructiva Etiopatogenie: forma cutanata postprimara sau de reactivare asociata de regula cu boala pulmonara (50% prezinta implicarea altui organ) Transmitere endogena (limfatic, hematoge, contiguitate) Reactivare focar vechi Rar transmitere exogena (inoculare exogena, vaccinare BCG) factori importanti: imunitate generala si locala, zone distale cu circulatie deficitara si temp. scazuta; pe cicatrici pot sa apara carcinoame

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara,
granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

2. Lupus vulgar Clinic: obisnuit leziuni solitare sau multiple ce apar simultan Uneori, lupus vulgar postexantematic -> diseminare hematogena a Mt dupa o infectie (rujeola) Nodul lupic

lez. rosie-bruna, 3 - 4 mm, moale, cu suprafata neteda sau acoperita de scuame; extindere lenta periferica -> leziune girata sau discoida asimptomatic Diascopie aspect de jeleu de mere Test de penetrare in centrul leziunii picatura de sange la retragere Progresie: noduli -> placi -> extensie periferica -> ridicare de la suprafata tegumentului -> involutie/expansiune (atrofie centrala si tuberculi de recidiva) -> aspect girat

LUPUS VULGARIS

LUPUS VULGARIS

LUPUS VULGARIS

LUPUS BCG

LUPUS VULGAR FORME CLINICE

Spot lupic LV plan LV exfoliativ LV hipertrofic-verucos LV tumidus (hipertrofic) LV ulceros si mutilant LV vegetant LV mutilans LV mucos Lupus postexantematicus

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara, granuloame
tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

2. Lupus vulgar Examen histopatologic: Hallmark: granulom tuberculos cu cazeificare; nr. mic BK, subtiere epiderm, atrofie cu acantoza si hiperkeratoza/hiperplazie pseudoepiteliomatoasa Diagnostic: cultura, inoculare animal, PCR Diagnostic diferential: rozacee, dermatita periorala, sarcoidoza, sifilis III, LE Evolutie: Nu este contagios, dar netratat are evolutie lunga (luni, ani decade) Tratat vindecare in cateva luni Este considerat fenomen local, fara probleme sistemice severe Boala este progresiva -> afectare functionala importanta, desfigurare, reducerea mobilitatii articulare, cicatrici, ectropion, microstomie Cea mai serioasa complicatie: carcinom (spino > bazo) Tratament: sistemic (HIN, PCT) + alte masuri (chirurgical, Ab, fototerapie)

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata
3. Scrofuloderma (tuberculosis cutis coliquativa) Def: TBC subcutanata cronica ce conduce la abcese reci cu traiecte sinuoase ce dreneaza la piele; IDR + Etiopatogenie: Apare prin contiguitate de la un proces TBC subiacent (limfadenita, TBC oase si articulatii sau epididimita TBC), dupa punctie lombara (meningita TBC), prin scaderea imunitatii -> raspandire hematogena Toate varstele frecvent copii, adolescenti, batrani
postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata
3. Scrofuloderma (tuberculosis cutis coliquativa) Clinic: Localizari comune: laterocervical, submandibular, supraclavicular, parotidian, inghinal, limba, falange, articulatii, stern, coaste etc. Debut: nodul subcutanat ferm, bine delimitat, mobil, aderent la piele -> fluctuenta -> ulceratie -> cicatrici vicioase Descarcare galbena sau branzoasa, bogata in bacili
postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara,
granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

3. Scrofuloderma (tuberculosis cutis coliquativa) Examen histopatologic: necroza masiva si abces central, periferie cu granuloame tuberculoase, rar BK + Diagnostic: culturi si inoculari la animale Diagnostic diferential: Cruditate in stare initiala (fibrom, lipom, chist) Fluctuenta (abces, celulita) Ulceratie (goma sifilitica) LGV, actinomicoza, sporotricoza, acnee conglobata Prognostic: usor de tratat, evolutie foarte lenta (ani pana la cicatrizare totala) Tratament: PCT > 9 luni, debridare chirurgicala atentie la batrani implicarea altor organe

TUBERCULOSIS CUTIS COLIQUATIVA

CLINIC
III PACIENT HIPERERGIC
1. Lichen scrofulosorum (Hebra, 1860) Def: eruptie lichenoida cu papule mici, ce apare la copii si adolescenti, cu complex primar TBC sau TBC organica secundara

raspandire hematogena a Ag de Mt la un individ puternic sensibil la Mt; se asociaza cu TBC cronica ganglionara si osoasa; rar pleurezie; apare dupa vaccinare BCG sau in asociere cu M avium intracellulare

Clinic: parti laterale trunchi, eruptie asimptomatica initial papula mica acuminata, cu varf keratozic foliculara/perifoliculara, culoare variabila (piele, galben, rosu-brun); uneori pustula in varf se grupeaza in leziuni discoide simetrice persista luni, uneori involutie spontana (terapie anti-TBC -> vindecare in saptamani)

LICHEN SCROFULOSORUM

CLINIC
III PACIENT HIPERERGIC 1. Lichen scrofulosorum (Hebra, 1860)
Examen histopatologic: structuri tuberculoide mici, localizate mai ales perifolicular sau in jurul glandelor ecrine + infiltrat inflamator nespecific nu se vad mycobacterii Diagnostic diferential: alte ide, lichen sifilitic (lues III), lichen tricofitic, LP folicular, lichen nitidus, pitiriazis rubra pilaris Prognostic bun, retragere de la sine Tratament: nu este necesar intotdeauna topic lotiuni zincate, glucocorticoizi trat. tuberculostatic + prednison

CLINIC
III PACIENT HIPERERGIC 2. Tuberculide papulo-necrotice Def: eruptie simetrica, recidivanta, mai ales la extremitati, in buchete de papule necrotico-hemoragice, mai ales in regiuni slab vascularizate reactie alergica de tip vasculitic la material BK Etiopatogenie: bacteria nu poate fi evidentiata in lez., IDR intens + asociere frecventa cu TBC pulmonara/extrapulmonara raspuns prompt la tuberculostatice

CLINIC
III. PACIENT HIPERERGIC 2. Tuberculide papulo-necrotice Clinic: zone de extensie extremitati (coate, genunchi, fata dorsala maini, picioare), parte inf. trunchi, fese eruptie activa iarna, cu ameliorare vara, nepruriginoasa, nedureroasa leziuni generalizate, simetrice, ocazional grupate papule rosii-brune (2-5mm) cu depresie centrala si crusta aderenta leziunile adanci cresc in dimensiuni pana la 1 cm, cu aspetc livid = tuberculide ulceroase involutie spontana cu cicatrici varioliforme forme clinice: acnitis, foliclis asociere ocazionala cu eritem indurat, tranzitie spre LV

TUBERCULIDE PAPULO-NECROTICE

CLINIC
III. PACIENT HIPERERGIC 2. Tuberculide papulo-necrotice Examen histopatologic: vasculita limfocitara asemanatoare cu PLEVA necroza a dermului superior extinsa si in epiderm tes inflamator perilezional nespecific sau tuberculoid implicarea vaselor = trasatura cardinala Evolutie cronica, cu buchete cu leziuni noi si cicatrici progresive Diagnostic pozitiv ex. histopatologic Diagnostic diferential PLEVA, urticarie papuloasa, acnee necrotica, sifilis II, prurigo, vasculita leucocitoclazica Tratament sistemic (chimioterapie+glucocorticoizi), topic (caldura locala, vasodilatatoare, glucocorticoizi)

CLINIC
III. PACIENT HIPERERGIC 2. Eritem indurat Bazin Def: boala cronica, cu noduli inflamatori adanci -> ulceratie femei, membre inferioare, iarna si primavara precoce paniculita + tuberculida Etiopatogenie: TBC activa (rar), test la tuberculina nespecific, PCR-ADN nu este f clar Clinic: nodozitati subcutanate cu activare iarna si reducere vara se maresc, adera la piele, culoare rosu-violacee -> ulceratie/fistulizare asocieri: picioare reci, acrocianoza, cutis marmorata, hiperhidroza palmo-plantara, pernioza foliculara

ERITEM INDURAT BAZIN

CLINIC
III. PACIENT HIPERERGIC 2. Eritem indurat Bazin Examen histopatologic:

infiltrat granulomatos perivascular (plex profund) paniculita lobulara

Evolutie: cronica, ani, ulceratii persistente si cicatrici Diagnostic pozitiv:

anamneza BK, ex. histopatologic, IDR +++, raspuns terapeutic asociere cu alte organe afectate, LV, tuberculide papulo-necrotice

Diagnostic diferential: eritem nodos, lipomatoza granulomatoasa RothmanMakai, vasculita nodulara Montgomery, noduli in PAN, gome, pernioza Tratament: PCT, vasodilatatoare