BOLILE PLEUREI

BOLILE PLEUREI
-se datoreaza acumularii de lichid,aer sau tesut
inflamator in cavitatea pleurala.
-Sunt reprezentate de pleurezii, pneumotorax,
pneumomediastin.

PLEUREZIILE
Sunt afectiuni caracterizate prin dezvol-
tarea,in cavitatea pleurala,a unui exudat pleural
in cantitate variabila,liber sau inchistat.
CLASIFICARE:
- PLEUREZIE USCATA (PLEURITA);
- PLEUREZIE SEROFIBRINOASA;
- PLEUREZIE PURULENTA (EMPIEM
PLEURAL)
 PLEUREZIA USCATA
(PLEURITA)
Reprezinta inflamatia pleurei viscerale,cu
formarea si depunerea de fibrina pe suprafetele
ei.
Se datoreaza proceselor parenchimatoase de
vecinatate: pneumonii bacteriene
acute,tuberculoza,boli de colagen.
Este limitata doar la pleura viscerala.
 MANIFESTARI CLINICE: sunt cele ale bolii de
baza.
Principalul simptom: durerea toracica.
-Este accentuata de tuse,stranut,respiratie
profunda.
-Poate determina pozitie antalgica : pacient
asezat in decubit lateral de partea bolnava,
pentru a limita excursiile toracice.
Examen fizic: submatitate sau matitate,
MV diminuat, frecatura pleurala.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL cu : traumatism
toracic cu fractura costala, tumori spinale,zona
zoster,trichineloza, TBC pulmonara.

TRATAMENTUL : cel al afectiunii in contextul

careia evolueaza pleurita.
 Pleurezia serofibrinoasa:
Este cea mai frecventa forma de
pleurezie.
Este determinata de afectarea cavitatilor
pleurale prin procese inflamatorii si aparitia
exudatului pleural in cantitate mare,bogat
in albumina, fibrina si elemente celulare.
ETIOLOGIE:
-infectii: TBC,germeni piogeni-pneumococ, M.
pneumoniae;abces supradia-fragmatic.
-Afectiuni cardiace si circulatorii: IC, embolie
pulmonara,edem pulmonar, tromboza de vena
cava superioara.
-Tumori maligne intratoracice;
-Leucoze;
-Boala Hodgkin
-ARJ – forma sistemica,LES,sarcoidoza;
-Traumatisme.
Tablou clinic: - debut cu tuse uscata, junghi
toracic,frecatura pleurala. Odata cu
acumularea de lichid pleu-ral,durerea
diminua,apoi starea generala se
altereaza,dispneea se accen-tueaza→
ortopnee,tahipnee;cianoza; pacientul sta
culcat pe partea bolnava.
Examenul fixic: bombarea hemitoracelui
afectat, ↓ miscarilor toracice, abolirea
vibratiilor vocale si a MV, suflu pleuretic
sau tubulopleuretic si matitate toracica.
Daca lichidul nu este inchistat aceste semne pot
varia cu schimbarea pozitiei.

Examen de laborator: reactanti de faza acuta +;

IDR la tuberculina este + in pneumonia TBC.
Examen radiologic: opacifierea sinusului costo-
diafragmatic , cardio-frenic sau a intregului
hemitorace.
Punctia pleurala: are rol diagnostic si terapeutic.
- Se practica in spatiul V-VI inter-costal,pe linia axilara posterioara,de partea afectata.
- Va evidentia un lichid seros,sero-citrin,sero-he- moragic,purulent.
In fct. de conc.in proteine lichidul poate fi un:
- exudat,(proteine peste 3g/dl,LDH peste 200 UI/ml)→apare in inflamatii;
- transudat (proteine sub 3g/dl,LDH sub 200 UI/ml)→se datoreaza scaderii pres.oncotice
plasmatice. Apare in : IC, boli renale, malnutritie
Din lichidul pleural se pot efectua numaratori de leucocite,formula leucocitara,
citologie,chimie, examen bacteriologic.
EVOLUTIE:
- Rezorbtie rapida, in cateva zile (in pneumoniile bacteriene corect tratate)
- Lichidul persista mai mult timp: in pleurezii TBC, din boli de colagen sau neoplazii)
- Devine rapid purulent,cu evolutie spre empiem.
- Intre cele doua foite ale pleurei se pot forma aderente,pleura se ingroasa si apare
pahipleurita.
Tratament:
- repaus la pat in faza acuta a bolii;
- tratamentul bolii de baza (antimicrobian, TBC,
din colagenoze);
- oxigenoterapie;
- punctie evacuatoare;
- trat.simptomatic (antitermice,antialgice,
antitusive,sedative).
 Pleurezia purulenta
-Este o acumulare de puroi in cavitatea pleurala;
apare secundar pneumoniilor pneumococice,
stafilococice,cu H.influen-zae,streptococice, cu
Klebsiella,cu piocia-nic sau cu anaerobi
(fusobacterii, bacteroides, peptostreptococ).
-Se poate produce prin: ruperea unui abces
pulmonar in spatiul pleural,prin plagi toracice
contaminate,secundar unei mediastinite sau
prin contiguitate de la un abces intraabdominal.
-Pleureziile cu anaerobi pot apare dupa
interventii chirurgicale (apendicectomii,
amigdalectomii), in infectii buco-dentare, dupa
corpi straini intrabronsici si pneumonii de
aspiratie.
- Clinic:
-initial ca o pneumonie bacteriana care
evolueaza nesatisfacator,
-urmata de perioada scurta de ameliorare,
-apare ulterior,brutal,febra, junghi toracic,
semne de IRespA - dispnee expiratorie, geamat
expirator,batai ale aripilor nasului, tuse
uscata,spastica.
Ulterior,boala evolueaza cu sdr.toxic-infectios :
alter.profunda a starii generale, facies toxic,
buze uscate,senzoriu alterat, stare de agitatie
pana la coma pseudoencefalitica. Aceasta stare
este determinata de hipoxia cerebrala la care se
adauga tulb.electrolitice si acido-bazice.
+/- cord pulmonar acut, hepatomegalie, edeme,
staza renala,oligurie, cilindrurie, soc
hipovolemic.
Febra este de tip septic.Si in conditile unui
tratament perfect adaptat,febra poate persista
2-3 saptamani.
La areactivi, imunodeprimati,febra poate lipsi =
semn de gravitate.
Cianoza extremitatilor → generalizare.
+/- scaune diareice,meteorism abdominal.
EXAMENUL FIZIC: imobilitatea hemitoracelui
afectat,bombarea spatiilor i-costale,
hipersonoritate in ½ superioara a hemito-
racelui,cu matitate bazala deplasabila la
percutie,corespunzator zonei de lichid.
La auscultatie: MV diminuat → abolire.
Cand tot plamanul este colabat la hil se asculta
suflu amforic – se aude in ambii timpi ai
respiratiei,predominant in inspir.
Examen de laborator: leucocitoza,
polinucleoza, hemoculturi +, teste biologice
de inflamatie +.
 Examenul radiologic:
-Imagine hidroaerica cu nivel de lichid bazal;
-Plamanul colabat este impins catre coloana
vertebrala;
-Mediastinul si inima sunt impinse spre partea
sanatoasa.
-Sunt mascate leziunile parenchimatoase
datorita colabarii plamanului la hil.La
reexpansionarea plamanului prin drenaj,
leziunile pulmonare devin vizibile.
 Punctia pleurala: poate evidentia:
-puroi verzui,cremos in pleurezia
pneumococica;
-seros in cea streptococica;
-fetid in pleurezia cu anaerobi.
 Tratament:
- antimicrobian in fct.de agent.etiologic;
- drenarea puroiului prin aspiratie continua
si introducere de antibiotice in cavitatea
pleurala.
-trat.imunomodulator:gamaglobulina iv.
-Echilibrare H-electrolitica,acido-bazica
-Sustinere cardiaca.
 Pleurotomia – se face:
-daca consistenta puroiului este prea mare,
-daca piopneumotoraxul este sub presiune;
-daca dupa o saptamana de drenaj pe ac,
evolutia este stationara.
- Prognostic:- imediat: depinde de gravitatea

pneumoniei bacteriene;
- la distanta : este favorabil,in
empiemele corect tratate. Uneori pot ramane
disfunctii restrictive usoare.
 PNEUMOTORAXUL
Reprezinta prezenta aerului in cavitatea pleurala.
A.Spontan (fara efort):
B.1. Primar: fara patologie identificabila
C. 2. Secundar: boli buloase (inclusiv BPOC), fibroza chistica, sindrom Marfan, pneumonie cu
pneumocystis carinii in infectia cu HIV
D.3 pneumonie cu abces pulmonar, granulom eozinofil, pneumoconioze, astm bronsic, cancer
bronhopulmonar, metastaze de osteosarcom, limfangiomiomatoza, ruptura spontana de esofag,
iradiere.
B. Dobandit:
A.Barotrauma - ventilatie respiratorie asistata cu presiune intermitent pozitiva la bolnavi protezati
ventilator;
B. 2. Iatrogen: toracenteza, infiltratii intercostale, traheostomie, mediastinoscopie, biopsie
transtoracica-transbronsica, laparoscopie, implant pacemaker, cateter central, masaj cardiac extern;
C. 3. Traumatic: inchis (blunt trauma); deschis (glont, arma alba);
D.4. Terapeutic: colapsoterapia tuberculozei;
E.5. Diagnostic: punctie-biopsie tumorala sub ghidaj CT
Diagnosticul clinic
-se bazeaza pe triada clasica Gaillard: timpanism, absenta murmurului
vezicular si a vibratiilor vocale

-debut brusc cu junghi toracic, unilateral, iradiat spre umar, apoi in

intreg toracele si uneori in abdomen, violent, accentuat de tuse si
acompaniat de dispnee intensa cu polipnee
- la examenul clinic obiectiv – hemitorace destins, imobil cu
          

respiratia , cu spatii intercostale largite,

 Tablou paraclinic:

1.      Rx toracic:- hipertransparenta hemitoracica ( lipsa desenului bronho-

Tablou paraclinic:
vascular) cu impingerea pulmonului spre hil uneori cu deplasarea contralaterala
a mediastinului)
2.      masurarea presiunii intrapleurale cu manometrul cu apa
-          presiunea intrapleurala < presiunea atmosferica – pneumotorax inchis,
aerul intrapleural se resoarbe progresiv
-          presiunea intrapleurala = presiunea atmosferica
-          presiunea intrapleurala > presiunea atmosferica – cantitatea de
aer intrapleurala creste progresiv prin mecanismul de supapa
Evolutie:
1.      regresie spontana
2.      evolutie dramatica spre insuficienta respiratorie acuta consecutiv colabarii
pulmonului sau insuficienta circulatorie acuta consecutiv compresiei pe mediastin
in cazul pneumotoraxului sufocant
3.      intarzierea reexpansionarii – tendinta la cronicizare
4.      revarsate pleurale asociate ( hidropneumotorax – exudat serofibrinos aseptic,
piopneumotorax – secundar unui abces sau pleurezie, hemopneumotorax )
 Tratament:

Obiective:
-          scaderea durerii si ameliorarea dispneei – decomprimarea pulmonului si antalgice
-          reexpansionarea pulmonului
-          prevenirea recidivei
Tratamentul depinde de forma clinica si de intensitatea tulburarilor functionale
1.      pneumotorax inchis cu evolutie benigna
-          repaus la pat timp de 10 zile
-          evitarea eforturilor fizice pana dupa reexpansionarea pulmonului
-          antalgice ( Algocalmin, Fortral, Mialgin, Morfina)
-          antitusive – Codeina
-          daca exista tendinta la hTA – vasoactive – Dopamina, Dobutamina
-          reexpansionarea pulmonului – prin bronhoscopie cu aspiratie,
exsuflatie decompresiva dozata, aspiratie continua prin tub de dren
( toracotomie minima cu drenaj pe sonda Pezzer si sifonaj sub apa)
2.      pneumotorax deschis, cu tendinta la cronicizare
-          tratament chirurgical – toracotomie cu exereza fistulei si a zonei
buloase apoi inchiderea comunicarii si decorticare pleurala
3.      pneumotoraxul cu supapa si fenomene de asfixie
-          exsuflatie de urgenta cu seringa de 20ml cu ac gros cu bizou scurt
dupa anestezie locala cu xilina sau cu aparatul de pneumotorax cu trocar
cu supapa in spatiul II ic sau spatiul V ic pe linia axilara medie
4.      pneumotorax primitiv recidivat
-          pleurotomie si drenaj cu sonda Pezzer
-          toracoscopie cu ablatie cu laser a comunicarii
-          simfizarea pleurei prin injectare de agenti pleuro-iritanti:
Tetraciclina, Nitrat de sodiu, Doxiciclina, Minociclina