SCHISTOSOMIAZA

SCHISTOSOMIAZA
Conf. Dr. Carmen-Michaela Cretu
UMF C. Davila Bucuresti Catedra de Parazitologie
Parazitul
Parazitul
:
:
Schistosoma spp. Bilharzia spp., Blood flukes
S. haematobium
S. mansoni
S. japonicum
S. intercalatum
S. mecongi
Boala
Boala
:
:
schistosomiaza, bilharzioza
- 2 3 millioane de oameni infectati in lume
Distributia
Distributia
geografica
geografica
- S. S. haematobium haematobium ( schistosomiaza urinara) Africa
(Valea Nilului este o zona endemica), parti din Arabia,
Orientul apropiat, Madagascar, Mauritius
- S. S. mansoni mansoni (schistosomiaza intestinala) Initial in
Africa si Madagascar, apoi exportata in America de Sud, I-le
Caribbe, Arabia
- S. S. japonicum japonicum (schistosomiaza intestinala si hepatica)
China, Japonia, Filipine
- S. S. mekongi mekongi (schistosomiaza intestinala) - Coasta de
Est a Tailandei
- S. S. intercalatum intercalatum (schistosomiaza intestinala, Africa
de Vest
Morphology
Morphology
Adult
- traieste in sistemul venos mesenteric
- sexe separate
- lungime 1 2 cm (functie de specie)
prezinta in 1/3 anterioara aspect cilindric
cu 2 ventuze (ventrala si anterioara), apoi corpul se
aplatizeaza si se incurbeaza, ca o frunza, generand
in interior canalul ginecofor (adaposteste femela)
La exterior cuticula, prezinta spinisori foarte fini
pe suparfata
mai zvelta si lai lunga decat masculul;
cuticula fina, neteda, prezentand cele 2 ventuze;
localizata in canalul ginecofor
- longevitate: 5-30 ani
Oul
- aspect ovalar
- 110-180 X 45-75 m
- invelis subtire si transparent
- in interior miracidium mobil, dar neinfectant
- S. haematobium spin terminal - in urine sau fecale
- S. mansoni spin lateral - in fecale
- S. japonicum spin lateral, aplatizat - in fecale
Stadiul infectant cercar
- 200 m lungime
- sexe separated
- coada bifurcata (bifid)
- deriva din melc (dupa cateva
saptamani, in special in prezenta
luminii)
- mor dupa 48 ore, daca nu intalnesc
gazda potrivita
Transmitere
Penetrare activa a cercarului prin tegumentul intact,
imersat in apa dulce
Schistosoma
Schistosoma

ciclul biologic
ciclul biologic
apa dulce: furcocercar
om: schistosomula
schistosome mature
perechi de schistosome
oua
apa dulce: miracidia
melc: sporocysti I & II
Transmitere
Transmitere
Ape dulci, curs lent sau statatoare
Peste 20
0
C
Bogate in ioni de Ca si bine oxigenate - vegetatie
Clinica
Clinica
- Modificarile patologice se datoreaza retentiei de oua
- Intensitatea infectiei este in relatie cu timpul de expunere si
repetarea acesteia
1. 1. Penetrarea Penetrarea cutanata cutanata determinata de reactia locala la
prezenta Schistosomulei. In timpul penetrarii
swimmers itch, fishermans itch
Rash papular, pruriginos, urticarie, fenomene care pot
dura de la cateva ore, la cateva zile: piquina a Puerto
Rico
Bine exprimata la pacientii non-imuni si rareori la cei
locuind in zone endemice, chiar copii, intrucat toleranta
imuna se dezvolta inca din viata intrauterina datorita
transferului transplacentar de Ag
2. 2. Faza Faza de de invazie invazie duraza 2-4 luni, este mai evidenta in
infectia cu S. mansoni si S. japonicum si mai atenuata in
infectia cu S. haematobium
- Fenomene toxico-alergice: febra, urticarie,
hipereozinofilie, diaree, hepatomegalie, splenomegalie,
tuse, wheesing, casexie.
- Febra de Katayama este foarte frecventa in infectia cu S.
japonicum, in timp ce aceste semne si simptome nu au
aceeasi semnificatie in infectia cu S. haematobium
3. 3. Faza Faza cronica cronica se datoreaza retentiei de oua
formarea de granuloame la nivel tisular (celule
epitelioide, gigante, limfocite si eozinofile, dispuse
concentric in jurul oualor)
ulterior, infiltratul celular diminua, fiind inlocuit de
fibroza si colagen, lasand o mica cicatrice care poate dura
2-3 luni
Semnele
Semnele
de organ
de organ depind de specia de
schistosoma:
in infectii cu incarcatura parazitara mica semnele
apar dupa 4-25 ani, iar in infectiile cu incarcatura
parazitara mare dupa 18-24 luni
!! Destul de frecvent se asociaza Salmonella spp.;
este inclusa in granulom, evitand raspunsul imun
al gazdei
Salmoneloza cronica sau septicemia cu toate speciile de salmonella
asociata infectiei cu S. mansoni
Starea de purtator de S. typhi asociata infectiei cu S. haematobium

S.
S.
mansoni
mansoni - suferinta hepatica si intestinala:
- Hepato-splenomegalie
- Sindrom dizenteric: scaune muco-pio-sanguinolente si
anemie consecutiva
- Pseudo-polipoza colonica (sangerare, asociata cu infectii
bacteriene, dar care niciodata nu se transforma malign - la
nivelul cunostintelor actuale)
- suferinta hepato-splenica
- HSM ferma, de aspect nodular, urmata de fibroza in pipa
Symmer (constituirea de granuloame si fibroza periportala,
care constrasteaza cu o functie hepatica ce se coonserva
timp indelungat, care in final sangereaza prin varicele
esofagiene
- suferinta cerebrala (prin viermi ectopici), sau
spinala (embolizarea oualor pe cale vasculara
Schistosomiaza
Schistosomiaza
in
in
testinala
testinala
- Colita chronica
- Scaune sanguinolente
- Ingrosarea peretelui intestinal
- Polipi
- Prolaps

S.
S.
mansoni
mansoni - complicatii:
1. Fibroza periportala si hipertensiune portala
2. Ruptura varicelor esofagiene
3. Glomerulonefrita
4. Alterarea functiei pancreasului exocrin
5. Hipertensiune pulmonara cord pulmonar cronic
Splenomegalie
Splenomegalie
Hiperplazie reactiva
- schistosomiaza acuta, in stadiu precoce
Congestiva
- hipertensiune portala
- schistosomiaza cronica hepatosplenica
- cirhoza hepatica post-hepatitica
- ciroza hepatica + schistosomiaza chronica
hepatosplenica
- tromboza de vena porta
Hipertensiunea portala in schistosomiaza
Hipertensiunea portala in schistosomiaza
Cum se identifica Cum se identifica
pacientii cu risc? pacientii cu risc?
Hackett Hackett - -
Splenomegalia Splenomegalia
Grade clinice Grade clinice
(1944) (1944)

S.
S.
haematobium
haematobium semne precoce
- Hematurie terminala, nedureroasa, zilnica, accentuata de effort fizic
- Calcificari ale VU (calcificarea oualor retinute, nu parietale)
- Polipoza vezicala - pot sangera sau pot asocia infectii bacteriene
- efecte intarziate (inf. cu mare incarcatura
parazitara si de lunga durata)
- Uropatia obstructiva ireversibila (formarea de stricturi fibroase,
hidroureter, hidronefroza, blocaj al functiei renale)
- Reducerea capacitatii VU ingrosarea si rigiditatea peretelui vezical
- CarcinomVU, cu epiteliu de tip scuamos - in zonele endemice se
instaleaza cu cca 20 ani mai repede, decat in populatia obisnuita
(din EU, sau SUA) si in proportie mult mai mare
- Litiaza urinara asociata cu obstructia cronica
- Sindrom nefrotic prin depunerea de complexe imune (reversibil)

S.
S.
japonicum
japonicum
Semne precoce
- Febra de Katayama - este foarte bine exprimata clinic
Semne tardive (similare celor din infectia cu S. mansoni)
- Ulceratii la nivelul intestinului subtire (pe teritoriul venei
mezenterice superioare) - posibila evolutie catre malignitate
- Diaree muco-sanguinolenta, +/- infectii bacteriene asoc
- Parazitul adult nu este foarte bine adaptat speciei umane
semnele si simptomele clinice sunt foarte bine exprimate,
iar formarea granuloamelor hepatice este foarte importanta
Schistosomiaza
Schistosomiaza
Intestinala
Intestinala
1. 1. Parazitologic Parazitologic
- Oua in urina (S. haematobium) si/sau materii fecale (toate
speciile) dupa minimum 6 saptamani p.i
- Biopsie rectala, vezicala sau hepatica - pentru identificarea
oualor tisulare permite aprecierea infectivitatii sau a
viabilitatii oualor
Diagnostic
Diagnostic
pozitiv
pozitiv
2. 2. Imunologic Imunologic
- ELISA, haemaglutinare, RIF, RFC,
- precipitare perilarvara sau cercariana
- Western blotting
3. 3. Morfopatologic Morfopatologic
- Adulti in sistemul port
- Oua la nivel tisular
4. Imagistic 4. Imagistic
- Ecografie, CT, RMN, Scintigrafie
5. 5. Cistoscopie Cistoscopie
- polipoza grad 1- 4 (nisip bob de orez polip
unic/ramificat)
Schistosomiaza intestinala
Schistosomiaza intestinala
Diagnostic:
- colonoscopie
zore|e erder|ce:
- esle scurpa
- pul|r acceplala
- |rvaz|va
- lara ap||cao|||lale |r lerer
- rectoscopie
& r|croscop|e a o|ops|e|
recla|e
Schistosomiaza intestinala
Schistosomiaza intestinala
S.i.
(S.h.)
Diagnostic
- serologic (calatori)
-Metode de concentrare
fecale - ru|l|p|e |are d|r ra|
ru|le prooe
VlF / 3AF
Kalo-Kalz S.m.
S.j.
S.me.
3. Diagnostic imagistic
3. Diagnostic imagistic
Ecografie Ecografie abdominala abdominala
- tehnica neinvaziva, accesibila
- permite monitorizarea cazurilor dupa tratament
regresia fibrozei periportale
Radiologic Radiologic
- urografie IV
- Rx pulmonara - cord-pulmon cronic din schistosomiaza,
prin fibroza generata de granuloamele formate in jurul
oualor
- splenoportografie
- TAC si RMN
Ecografia
Ecografia ficat, VB, splina, sistem port
1. Atrofia LDH si hipertrofia LSH (81 % din cazuri) - in legatura cu
diferentale hemodinamice intre fluxul venos mezenteric si splenic:
! lobul caudat, hipertrofiat la cirotici, ramane de dimensiuni normale
2. Ingrosarea si fibroza periportala banda hipoecogena dispusa de-a
lungul axului splenoportal si ramificatiilor identificabila in stadii
avansate. Fibroza granulomatoasa este un semn precoce, dar
inconstant, uneori apar ca noduli solitari ai ficatului
3. Splenomegalia - dilatatii sinusoide si proliferare reticuloendoteliala
cauzate de prezenta oualor (90-100% din cazuri): noduli hiperecogeni,
(prin nodulii siderotici, de 3-15 mm )
4. Ingrosarea peretelui VB halou hiperecoic fara legatura cu o
patologie de colecist a cazului, varice esofagiene si ale fundului
gastric
5. Doppler: velocitate normala in VP
Cand fluxul sanguin este hepatofug in sistemul port, scade diametrul
VP si este incidenta scazuta de sangerare
6. Ascita este exceptionala functia hepatica este conservata, iar
tromboza V, splenice este rara
Fibroza periportala graduala
normal
Tract genital normal
Diagnostic imagistic
Diagnostic imagistic
Ecografia
Ecografia sistem urinar
- stricturi/dilatatii ale cailor urinare hidroureter
- hidronefroza
- de examinat trigonul vezical, unde se dzvolta majoritatea
polipilor, fenomen la baza stazei urinare retrograde
- calcificari ale peretelui VU (ouale)
- VU cu aspect de cap de fat, capacitate redusa, fibrozata
haemosperm|a
Tumefact|e a pen|su|u| s| pap||omatoza
h|droce|
Schistosomiaza genitala
Schistosomiaza genitala
3. Imagistic
- Ultrasonografic:
hepatomegalie
- noduli cirotici
- stricturi/dilatatii ale tractului
urinar
4. Cistoscopie
(inaintea chirurgiei, in cazuri avansate , pentru decelarea
malignizarii leziunilor locale)
Dg, imugistic
Dg, imugistic
-
-
rudioIogic
rudioIogic
5. 5. Morfopatologic Morfopatologic - Macroscopic
adulti in sistemul port
- ficat cirotic, marit in dimensiuni si greutate (peste 1500 g)
aspect micro- si macronodular
- capsula Glisson subtiata, translucida, in zonele macronodulare si
ingrosata, opaca, in zonele deplisate
- splenomegalie (peste 650 g in 50% din cazuri), cu dilatatii sinusoide,
hemoragii, noduli siderotici corpusculi Gamma-Gandi
- vena splenica si vena porta dilatate, cu pereti ingrosati, dar fara
tromboze axul spleno-portal poate ajunge pana la 3 cm
- Microscopic
- prezenta oualor in lumenul si peretele ramurilor porte
- fibroza bilharziana fina, difuza Hashem frecventa si tipica in Egipt
- granulomul schistosomian cu evolutie de la infiltrat celular la scleroza
cicatriciala, se dezvolta dupa o perioada de 10 ani de expunere si nu
invadeaza regiunea controlobulara, prezervand arhitectura functionala
a ficatului
- evolueaza prin inlocuirea tractului port cu tesut fibros blocaj
presinusoid si HTP cu minimum de disfunctie hepato-celulara
Diagnostic
Diagnostic
diferential
diferential
1. Febre tropicale (Malaria, Leishmanioza, Denga, etc)
2. Diarei tropicale (dizenteria amoebiana, bacilara, giardioza,
3. Dermatita inotatorilor, LMV, LMC, oncocercoza,
paragonimiaza, fascioloza (in faza de migrare)
4. Alte parazitoze intestinale (strongyloidoza,
trichocefaloza, ankylostomiaza/necatoroza
5. Patologia VU
6. Ciroza hepatica
7. TBC reno-vezicala

MEDICAL
MEDICAL
-
-
ANTIPARAZITAR
ANTIPARAZITAR
-
-
DE SUBSTITUTIE
DE SUBSTITUTIE

CHIRURGICAL
CHIRURGICAL
Tratament
Tratament
Hipertensiunea portala in schistosomiaza
Management
2. Terapie endoscopica
3. Alte metode (TIPS?
(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt )
1. Medicatie antiparazitara + adjuvanta
4. Chirurgie
Tratament
Tratament
1. 1. ANTIPARAZITAR ANTIPARAZITAR
numai in infectiile active, cu paraziti viabili
fara aceasta confirmare - numai cand se suspecteaza
localizari SNC
scop: eliminarea unui numar mare de paprziti, cu minimum
de repercursiuni asupra gazdei
administrarea unei doze subletale pentru paraziti permite
refacerea completa a acestora dupa tratament teste de
vindecare dupa 3 luni
!
Hipertensiunea portala in schistosomiaza
Management
praziquantel praziquantel
oxamniquine oxamniquine
- - Medicatie antiparazitara Medicatie antiparazitara
- In acest stadiu fibroza nu este semnificativ
reversibila
- se poate stopa evolutia in continuare a
fibrozei, dar mai pot sa apara mici sangerari
- posibil ca doze mai mari si repetate sa aiba
un efect mai bun decat doza unica standard
de 40 mg/kg
PRAZIQUANTEL PRAZIQUANTEL
Cesol

(Merk), Biltricide

(Bayer), Epiquantel

(EIPICO)
Derivat isochinolinic, eficace asupra tuturor speciilor de
schistosoma
- 40 mg doza unica, po, in infectia cu S. mansoni si S.
haematobium
- 60 mg doza unica po in infectia cu S. japonicum si S.
mekongi
Toleranta:
foarte buna: rareori ameteli, tulburari gastro-intestinale
NIRIDAZOLE NIRIDAZOLE
Ambilhar - Ciba : cp 200 / 500 mg
S. haematobium cea mai sensibila specie
Indicatii: 25 mg/kg/zi, in 3 prize, timp de 5-10 zile
monitorizare cardiologica si neurologica - toxic prin
metabolitii produsi)
CI: stare generala alterata, anemie severa, afectare
hepatica, renala, cardiaca, sarcina
HYCANTONA HYCANTONA Etrenol - Wintrop
- Eficient in S. haematobium si S. mansoni
- Posologie: 2,5 mg/kg, doza unica
- Toxocitate: 50% din cazuri prezinta varsaturi, toxicitate
hepatica pana la deces prin necroza hepatica
METRIFONATE METRIFONATE Bilarcil - Bayer
- activ numai pe S. haematobium
- 10 mg/kg po, trei doze la interval de 2-4 saptamani
OXAMNIQUINA OXAMNIQUINA
Vanasil , Manasil , UK-4271 - PFIZER
Derivat tetrahidrochinoleinic, eficient numai in infectia cu
S. mansoni
- caps. a 250 sau 500 mg; suspensie de 50 mg/ml
- posologie: 2 X 10 mg/kg/zi
Tulpinile din America de sud si Africa ecuatoriala sunt
mai sensibile decat cele din Africa de nord si de sud
RA: ameteala, poate precipita epilepsia
!
beta antagonisti
- Medicatie adjuvanta Medicatie adjuvanta
Folosirea beta-antagonistilor in practica ramane problematica
- Duce la scaderea frecventei cardiace la 25%
- De obicei sunt necesare doze mari
- In zonele endemice pacientii nu pot face fata costurilor
- Intreruperea medicatiei, este urmata de rebound
Hipertensiunea portala in schistosomiaza
Management
ascita in schistosomiaza pura, este un stadiu terminal
- Restrictie salina
- Diuretice (spironolactone-furosemide)
- Paracenteza cantitati mari extrase
- Tratment antifibrotic este de mare utilitate
- Putine studii, pe model animal: corticosteroizii, a caror
aplicabilitate in practica, ramane de evaluat
Hipertensiunea portala in schistosomiaza
Management
Terapie
Terapie
medicala
medicala
Tratamentul ascitei
- Scleroterapia varicelor esofagiene
- Ligatura variceloer esofagiene metoda mai buna, dar mai
scumpa
2.
2.
Terapie endoscopica
Terapie endoscopica
- Transfuzia de sange problema in zonele endemice
Hipertensiunea portala in schistosomiaza
Management
3. 3.
TIPS
TIPS
-
-
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
nu sunt studii publicate in schistosomiaza
- restrictii
- cost
- durabilitate
- la pacientii relativ tineri
Hipertensiunea portala in schistosomiaza
Management
Nu exista studii controlate chirurgie vs tratament medical
- Splenectomie
reducerea afluxului splenic nu este foarte eficienta
- Devascularizatie gastrica
+ splenectomie
Shunt spleno-renal
4. Tratament chirurgical
4. Tratament chirurgical
Hipertensiunea portala in schistosomiaza
Management
Shunt porto-systemic - operatie
complicatii:
infectioase
Tromboza de vena porta
encefalopatie
Schistosomiaza
cardiopulmonara
Hipertensiunea portala in schistosomiaza
Management
Profilaxie
Profilaxie
Individuala Individuala
- Diagnostic si tratament rapid la toate persoanele infectate
Colectiva Colectiva
- Lupta impotriva GI (melci): cu moluscicide, sau introducerea in apa a
pestilor sau altor moluste competitoare care nu sunt GI
- Educatie sanitara
evitarea defecatiei in natura, si in special pe malul apelor
evitarea contactului cu ape posibil contaminate in zonele endemice -
in special inotul
- Terapie de masa - in zonele endemice
- Vaccinarea bovinelor cu vaccin proteic Sm28 GST perspectiva
promisiva
- Surse de apa sigure, supravegheate