Curs Geriatrie

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE MEDICIN
CATEDRA DE GERIATRIE I GERONTOLOGIE

Suport de curs
Spitalul Clinic Municipal Str. Tbcarilor 11, 400139 Cluj-Napoca Tel. 0364.310.153 0744.251.540
Dr. Valer Donca www.umfcluj.ro [email protected]
Geriatrie i Gerontologie
Cuprins: INTRODUCERE. CE ESTE MBTRNIREA? Definiia mbtrnirii. Clasificarea procesului mbtrnirii. Imbtrnirea prematur. Progeria. Sindromul Hutchinson-Gilfort. Sindromul Werner. Sindromul Down. Sindromul Cockayne CARE SUNT CAUZELE MBTRNIRII? TEORIILE MBTRNIRII. Teoria uzurii. Teoria legturilor intercatenare. Teoria radicalilor liberi. Teoria erorilor catastrofale. Teoria mitocondrial. Teoria acumulrilor. Teoria neuroendocrin. EVALUAREA GERIATRIC. MBTRNIREA PE APARATE I SISTEME. mbtrnirea cutanat. mbtrnirea osteo-musculo-articular. mbtrnirea aparatului respirator. mbtrnirea aparatului cardiovascular. mbtrnirea aparatului digestiv. mbtrnirea aparatului reno-urinar. mbtrnirea sistemul endocrin. Sindromul de mbtrnire masculin. mbtrnirea aparatului vizual. mbtrnirea aparatului auditiv. mbtrnirea aparatului olfactiv. PROBLEME SPECIALE N PRACTICA GERIATRIC. Nutriia. Deshidratarea. Delirul. Constipaia. Tulburrile de mers, instabilitatea i cderile. Incontinena urinar. Escarele. Hipotermia. FARMACOTERAPIA VRSTNICULUI. SOMNUL. Sindromul picioarelor nelinitite.
Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
Gerontologia este tiina fenomenelor biologice, psihologice i sociologice care se asociaz cu vrsta naintat i mbtrnirea, i implicit evaluarea efectelor mbtrnirii populaiei asupra societii. Geriatria este specialitatea medical care se ocup de afeciunile organice, mentale, funcionale i sociale din ngrijirea acut, cronic, preventiv, de recuperare i terminal a vrstnicilor. Scopurile n geriatrie: ngrijire vs vindecare; mbuntirea sau meninerea funcionalitii i a calitii vieii; prevenie; ngrijirea terminal. Concepte de baza n ngrijirea vrstnicului: meninerea vrstnicilor n propriile case pentru ct mai mult timp posibil cu suport adecvat pentru ei i pentru cei ce i au n ngrijire; asigurarea unei ngrijiri medicale corespunztoare i continue la trecerea din mediul de spital la domiciliu; dezvoltarea unei plaje largi de opiuni n ce privete ajutorul i ngrijirea vrstnicilor; creterea legturilor dintre serviciile implicate n ngrijirea vrstnicului (medicale, sociale); asigurarea unei evaluri corespunztoare pentru vrstnicul cu dizabiliti prin nfiinarea unor echipe comunitare de evaluare geriatric. Riscurile spitalizrii vrstnicului. accentuarea atrofiei musculare i a rigiditii articulare; creterea incidenei hipotensiunii ortostatice i a riscului de cdere; instalarea sau agravarea hipoxemiei; accentuarea demineralizrii osoase; creterea prevalenei incontinenei urinare; creterea riscului de escare; creterea riscului de dezorientare temporo-spaial (sindrom confuzional acut); nrutirea statusului nutriional; creterea riscului de infecii nozocomiale.
SUPORT DE CURS
CE ESTE MBTRNIREA?
Definiia mbtrnirii. mbtrnirea reprezint o afectare funcional, progresiv i generalizat, avnd drept rezultat o pierdere a capacitii adaptative la stress, pierderea mobilitii i o cretere a riscului de mbolnvire i deces. 1. 2. 3. 4. 5. Caracteristicile procesului mbtrnirii Modificarea compoziiei organismului; Scderea capacitii funcionale; Reducerea capacitii adaptative la modificrile ambientale; Creterea susceptibilitii i a vulnerabilitii la boal; Creterea mortalitii dup perioada de maturizare.
Clasificarea persoanelor n vrst: vrsta cronologic - numrul de ani trii; ntre 65 (60) - 75 ani, trecerea spre btrnee -perioada de vrstnic; ntre 75 - 85 (90) de ani, -perioada de btrn; peste 85 (90) de ani, marea btrnee -perioada de longeviv. vrsta biologic - legat de capacitatea funcional a individului; vrsta psihologic - modul n care se percepe fiecare persoan (subiectiv); vrsta social - legat de capacitatea de a contribui la viaa societii.
Clasificarea procesului mbtrnirii. - mbtrnirea fiziologic", armonioas, reuit, n care vrsta cronologic se identific cu vrsta biologic; mbtrnirea reuit (fiziologic) se definete ca i capacitatea de a menine un risc sczut de boal sau dizabilitate, prezena unei capaciti funcionale fizice i mentale superioare prezena unei puternice motivaii de a tri. - mbtrnirea nefiziologic", care poate fi: - prematur, cnd ncepe de timpuriu, sau - accelerat, cnd ritmul de mbtrnire se accelereaz la un moment dat (dup pensionare, dup decese n familie, dup internri, etc). mbtrnirea prematur. Progeria. Cauza este o mutaie n gena numit LMNA (cromozomul 1), gen care codific producerea proteinei Lamin A, component important a membranei nucleului celular. Acest defect al proteinei Lamin A face ca nucleul s devin instabil, i astfel s se declaneze procesul de mbtrnire prematur, caracterizat prin: disproporie cranio-facial, micrognaie, proeminena venelor scalpului, alopecie, exoftalmie, riduri tegumentare, distrofie unghial, tulburri de cretere, boli cardiovasculare (hipertensiunea arterial, accidente vasculare cerebrale). Trsturile faciale, modificrile ososase i articulare, ale pielii i dinilor devin manifeste dup al doilea an de via. Durata medie de via este de 8-13 ani. Sindromul Werner. Cauza este o deteriorarea unei gene, localizat pe braul scurt al cromozomului 8, care codific o helicaz, una dintre enzimele necesare n repararea ADN-ului. Subiecii cu aceast boal se dezvolt normal pn la pubertate, mbtrnirea precoce
SUPORT DE CURS
manifestndu-se la adultul tnr prin boli cardiovasculare, diabet zaharat de tip 2, cataract i osteoporoz. n general subiecii mor n jurul vrstei de 40 ani. Sindromul Down. Cauza este trisomia 21 (95% din cazuri) i respectiv translocaia sau mozaicismul n 5% din cazuri. Durata medie a vieii a subiecilor cu sindrom Down este redus la 65 ani. n jurul vrstei de 45 ani, se observ aproape invariabil o form precoce de demen Alzheimer, motiv pentru care sindromul Down este considerat o form de mbtrnire precoce. Sindromul Cockayne. Se caracterizeaz prin cretere insuficient, afectarea dezvoltrii sistemului nervos, sensibilitate excesiv la lumina solar (fotosensibilitate) i mbtrnire prematur. Surditatea i afectarea ocular (retinopatia pigmentar) sunt alte trsturi frecvente ale bolii, dar afectri ale altor, sau ale tuturor organelor interne sunt posibile.
SUPORT DE CURS
TEORIILE MBTRNIRII. Teoria uzurii. (Wear and tear theory) Organele (ficat, stomac, rinichi,) sunt afectate de toxinele din diet i din mediul nconjurtor: consum excesiv de grsimi, dulciuri, alcool, nicotin, razele ultraviolete sau stresurile psihice sau fizice la care supunem organismul. Acest mecanism nu se limiteaz la organe; el are loc i la nivel celular. Teoria legturilor intercatenare. (The cross-linking theory) Procesul de glicozilare non-enzimatic este reprezentat de ataarea moleculelor zaharidice (glucoz sau fructoz), aldehide i/sau cetone de gruprile amino libere ale proteinelor (procesul se mai numete i reacia Maillard). Se formeaz astfel o protein glicozilat care poate reaciona cu alte proteine, avnd drept rezultat o legtur ireversibil ntre cele dou. Acest proces de legare poart denumirea de cross-linking. Acest proces de cross-linking determin formarea de agregate ireversibile de proteine n esuturi. Acestea au fost denumite produi finali ai glicozilrii avansate (Advanced Glycosylation End Products - AGEs), produi post-Amadori sau glicotoxine. Ei acioneaz apoi cu radicalii liberi determinnd afectare tisular. Odat formai AGEs determin: inhibarea procesului de transport celular; stimularea celulelor n a produce mai muli radicali liberi; activarea citokinelor proinflamatorii (TNFalfa i IL6); creterea activitii moleculelor de adeziune; reducerea ratei degradrii proteinelor; stimularea apoptozei; reducerea proliferrii celulare; procese imunogenice sau mutagenice. La nivel clinic, procesul cross-linking contribuie semnificativ la: apariia complicaiilor diabetului zaharat; scderea imunitii; creterea riscului de neoplazii; rigidizarea arterial i a pereilor cardiaci, cu apariia hipertensiunii arteriale sistolice izolate i a disfunciei diastolice a ventriculului stng boala Alzheimer (prin formarea de amiloid, care este i el tot un tip de AGEs), cataract; afectare renal; mbtrnire tegumentar.
Teoria radicalilor liberi. Radical liber este orice molecul care difer de moleculele convenionale prin aceea c posed un electron liber, proprietate care i permite s reacioneze cu alte molecule ntrun mod distructiv. Radicalii liberi afecteaz cu predilecie moleculele cu durat lung de via: colagen, elastin, ADN, mucopolizaharide, lipidele din membrana celular sau a organitelor celulare (mitocondrie, lizozomi), componente ale pereilor vasculari. Principalii radicali liberi sunt radicalul superoxid, hidroxil, hidroperoxil, alkoxil, peroxil i oxidul nitric. Alte molecule, care practic nu sunt radicali liberi, dar acioneaz ca ei sunt oxigenul liber, apa oxigenat i acidul hipocloros. Datorit reactivitii lor exagerate, radicalii liberi au o durat de via extrem de scurt. Cea mai lung este de 1-10 secunde pentru oxidul nitric, iar cea mai scurt, de o nanosecund, pentru radicalul hidroxil.
SUPORT DE CURS
Radicalii liberi au dou surse majore: endogen i exogen. Sursele endogene sunt reprezentate de: procesul de generare a energiei din ATP la nivelul mitocondriei (cea mai important surs); peroxizomii, organite celulare care degradeaz acizii grai; citocromul P450, localizat ndeosebi la nivelul plmnului i ficatului, intervenind n detoxifierea alimentelor, medicamentelor i poluanilor ambientali. Radicalul superoxid este n principal rezultatul acestui proces; fagocitele. Sursele exogene sunt reprezentate de poluarea atmosferic, fumul de igar, srurile de fier sau de cupru, compuii fenolici din unele produse alimentare vegetale, medicamentele. Substanele care previn efectele negative ale radicalilor liberi sunt cunoscute sub numele de antioxidani. Dintre ele amintim: vitamina C, vitamina E, betacarotenul (substan pe care organismul o utilizeaz n producerea vitaminei A), acidul alfa-lipoic, coenzima Q10, seleniul, melatonina, piritinolul (analog al vitaminei B6, dar fr aciunea ei), carnozina. Dar aciunea radicalilor liberi nu este numai sau n principal nagativ. Fr aciunea acestora nu am fi capabili s producem energie, s ne meninem imunitatea, s sintetizm hormoni sau chiar s avem contracii musculare. Teoria erorilor catastrofale. Aceast teorie a fost propus de Leslie Orgel n 1963. Ipoteza sa era aceea c dac apare o eroare n procesul de transcripie sau de translaie din sinteza unei proteine date, proteina rezultat, defectuoas, ar putea determina o aa zis criz de eroare, adic o cascad de procese biochimice alterate care ar altera buna funcionare celular. Teoria mitocondrial. O trstur aparte a mitocondriei, locul principal de producere a energiei la nivel celular, este faptul c ea conine propriul ADN (mtADN). Restul AND-ului celular se gsete la nivelul nucleului (nADN). Aceast trstur care face ca mitocondria s fie distinct fa de restul organitelor celulare ridic o problem major. nADN este protejat de histone i diverse enzime reparatorii ce minimizeaz afectarea lui de ctre radicalii liberi, spre deosebire de mtADN care nu beneficiaz de o astfel de protecie. Ca urmare, mtADN este mult mai susceptibil (de 10 ori mai mult) la aciunea negativ a radicalilor liberi dect nADN. Cum afectarea mtADN se acumuleaz n timpul vieii individului, iar mtADN codific enzimele fosforilrii oxidative, funcionalitatea acestora scade dramatic n timp, conducnd la un proces de criz energetic celular. De ce? Pentru c fr ATP nu exist via, iar fr o bun funcionare a mitocondriei, practic nu exist ATP. Teoria acumulrilor prezum c mbtrnirea este determinat de acumularea anumitor substane, cum ar fi lipofuscina (pigmentul btrneii), colagenul mbtrnit, neurofibrilelu denaturate la nivelul creierului sau enzime denaturate n interiorul celulelor. Dintre acestea cea mai studiat a fost lipofuscina. Din punct de vedere chimic, lipofuscina este un agregat de proteine (30-58%) i lipide (19-51%) oxidate, cu puternice legturi intra- i intercatenare, ceea ce o face imposibil de degradat de ctre sistemele proteolitice celulare. Mai mult, lipofuscina nu poate fi eliminat prin exocitoz de ctre celul. Compartimentul nuclear al celulei, spre deosebire de citosol, este practic lipsit de lipofuscin. Formarea intracelular a lipofuscinei este rezultatul unui complex de reacii ce implic diferite structuri i enzime celulare, printre care lizozomii, mitocondriile, sistemul proteolitic, i probabil i lipofuscina deja existent. Rata formrii intracelulare a lipofuscinei este invers corelat cu durata de via postmitotic a celulei i crete cu vrsta.
SUPORT DE CURS
Distribuia lipofuscinei. Celulele care se divid permanent, cum sunt cele din mduva osoas sau celulele epiteliale ale mucoaselor, au capacitatea de a reduce acumularea de lipofuscin prin diviziune celular. Spre deosebire de acestea, neuronii, miocitele cardiace i ale muchiului scheletic nu sunt capabile de acest lucru. Lipofuscina se gsete cel mai adesea n spaiul perinuclear, dar i lng aparatul Golgi (cord) sau n jurul mitocondriei (ficat), sub form de structuri globuloase cu diametrul ntre 0,1 i 5 m. Toxicitatea intracelular a lipofuscinei. efecte toxice datorit capacitii sale de a lega fier, cupru, zinc, magneziu i calciu, ntr-o concentraie de pn la 2%. Coninutul de fier al lipofuscinei este explicat de nglobarea n structura sa a proteinelor ce conin metale, inclusiv a proteinelor mitocondriale. lipofuscina este un sistem redox activ datorit faptului c 50% din proteinele din unele molecule de lipofuscin sunt reprezentate de resturi ale subunitii c a ATP-sintetazei mitocondriale; astfel ea este capabil s i faciliteze propria formare, datorit capacitii sale de peroxidare lipidic i oxidare proteic; scade capacitatea de degradare lizozomal i proteolitic, sisteme care particip la curarea celular de resturile proteice; determin umplerea gradual n timp a spaiului citoplasmatic, cu scderea capacitii funcionale a celulei, i n final moartea apoptotic a acesteia. Volumul celular pe care l poate ocupa lipofuscina ajunge pn la 40% n celulele mbtrnite, i chiar 75% la nivelul neuronilor motori la centenari. Teria neuroendocrin. Hipofiza controleaz activitatea sistemului endocrin, fiind ns la rndul ei sub controlul hipotalamusului. Activitatea acestuia, la rndul su, este sub influena glandei pineale, care regleaz funcionarea ciclic a ntregului sistem neuroendocrin (cel mai evident fiind ciclul somn-veghe). Homeostazia reprezint procesul de meninere a parametrilor organismului (hematologici, endocrinologici, biochimici) ntr-o limit relativ ngust, compatibil cu sntatea i viaa. Homeostazia i mbtrnirea. Dac organismul uman ar fi capabil s rmn ntr-o homeostazie perfect de la natere, atunci creterea i dezvoltarea lui ar fi imposibil. Scderea sensibilitii hipotalamice la feed-back-ul negativ este mecanismul care permite creterea i dezvoltarea. Este de altfel i mecanismul mbtrnirii i a bolilor mbtrnirii. De exemplu, la un copil, se secret cantiti infime de testosteron. Dac organismul nostru ar menine o adevrat stare de homeostazie, chiar i aceste mici cantiti de testosteron ar fi suficiente pentru a mpiedica hipotalamusul i implicit hipofiza n a produce factori de eliberare i respectiv hormoni care s stimuleze secreia de testosteron. Dac aa ar fi situaia (i nu numai pentru testosteron, dar i cu ali hormoni) creterea i dezvoltarea nu s-ar mai produce i am rmne copii pentru tot restul vieii. Dar, n timpul copilriei i pubertii se produce o modificare constant a homeostaziei, avnd drept rezultat creterea i dezvoltarea. Problema este c odat ce am atins vrsta adult nu se produce o sistare a scderii sensibilitii hipotalamusului, i astfel balana homeostatic se altereaz progresiv, consecina fiind epuizarea n final a glandelor endocrine, n ncercarea de a compensa scderea sensibilitii hipotalamice. Exist mai multe cauze pentru care crete pragul hipotalamic cu vrsta: reducerea nivelelor neurotransmitorilor hipotalamici (catecolamin i serotonin n special); reducerea numrului de receptori la nivel hipotalamic; scderea secreiei de hormoni din timus; ncrcarea gras;
SUPORT DE CURS
acumularea de leziuni neuronale determinate de nivelele crescute cronic de cortizol secundare strilor de stress prelungite; acumularea de colesterol n membrana neuronal. Patru sisteme homeostatice sunt implicate n cretere i dezvoltare: homeostatul adaptativ (axul hipotalamo-hipofizo-adrenal); homeostatul energetic (axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian); homeostatul imunologic (axul hipotalamo-hipofizo-timic); homeostatul reproductiv (axul hipotalamo-hipofizo-gonadal).
Disfuncia homeostatului adaptativ. Stressul stimuleaz hipotalamusul s produc corticotropin-releasing hormone (CRH), care la rndul su determin hipofiza s elibereze hormonul adrenocorticotrop (ACTH) care induce cortexul adrenal s secrete glucocorticoizi (n principal cortisol) i dihidroepiandrosteron (DHEA). Pe msur ce nivelele cortisolului seric cresc, au un efect inhibitor asupra hipotalamusului i hipofizei, cu scderea secreiei de CRH i ACTH. Cortisolul este un hormon catabolic, cu efect antiinflamator, esenial vieii. Eliberarea de mici cantiti de cortisol pe perioade scurte de timp permite organismului s fac fa strilor solicitante. Cortisolul crete glucoza seric, scade sinteza proteic, faciliteaz mobilizarea acizilor grai (i utilizarea lor ca surs de energie). Prin stabilizarea lizozomilor are efecte antialergice i antiinflamatorii. Expunerea prelungit la nivele crescute de cortisol (cum se ntmpl n strile prelungite de stress) determin o serie de efecte adverse la nivelul organismului: creterea glicemiei (diabet zaharat), retenie salin (hipertensiune arterial), scderea imunitii, ulcer gastric, dureri de cap, scderea densitii osoase (osteoporoz), pierderea a i mai muli receptori hipotalamici (i astfel un cerc vicios) i moartea celulelor neuronale la nivel cerebral. Cu naintarea n vrst hipotalamusul devine tot mai puin sensibil la efectul inhibitor al cortisolului seric. Astfel, nivele din ce n ce mai mari sunt necesare pentru inhibarea secreiei hipotalamice de CRH. S-a demonstrat c dei nu sunt diferene semnificative n nivelul bazal al cortisolului la diferite vrste, odat cu mbtrnirea, n situaii de stress nivelele cortisolului plasmatic cresc mai repede, mai mult i rmn crescute pe o perioad mai lung. Cu alte cuvinte, cu naintarea n vrst, rspunsul la stress este mai intens i de mai lung durat. Intr-adevr, dup vrsta de 40 ani, muli oameni au un aspect caracteristic, care aduce cu sindromul Cushing (fa n lun plin, obezitate abdominal, scderea musculaturii la nivelul membrelor inferioare i superioare) ca urmare a expunerii repetate i prelungite la nivele crescute de cortisol. Disfuncia homeostatului energetic. Homeostatul energetic reprezint sistemul responsabil al organismului de producere i utilizare a energiei. Disfuncia acestui sistem se manifest prin reducerea intensitii i nivelului activitii fizice cu mbtrnirea. Spre deosebire de homeostatul adaptativ (reprezentat de un sistem cibernetic clasic), homeostatul energetic este reprezentat de 3 sisteme intim corelate: interrelaia dintre substanele energetice i hormoni; axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian; producerea intracelular de energie de ctre mitocondrie. Toate aceste trei componente sunt afectate n grade variate de mbtrnire, avnd drept rezultat reducerea activitii, alterarea producerii i utilizrii energiei i apariia de boli care sunt n legtur cu homeostatul energetic: obezitatea, diabetul, ateroscleroza, hipertensiunea arterial, depresia i oboseala cronic.
SUPORT DE CURS
Interrelaia dintre substanele energetice i hormoni. In principal aceast component a homeostatului energetic este format din dou substane energetice (glucoza i acizii grai) i doi hormoni (hormonul de cretere i insulina). Ali hormoni sau neurotransmitori care sunt de asemenea implicati n acest proces sunt: prolactina, glucagonul, ACTH i glucocorticoizii, i respectiv adrenalina, noradrenalina, dopamina i serotonina. In timpul zilei, cnd practic organismul se alimenteaz sistematic, secreia hormonului de cretere de ctre hipofiz este inhibat, fiind crescut secreia de insulin. Insulina favorizeaz preluarea glucozei n celul, unde aceasta este utilizat fie la producerea de energie, fie este depozitat ca grsimi. n timpul zilei, principala surs de energie este glucoza, i n mai mic msur grsimile. n timpul nopii, cnd nu se consum alimente, nivelele glicemiei scad i astfel i cele ale insulinei, stimulndu-se astfel eliberarea de hormon de cretere. Acesta are proprieti lipolitice sau de mobilizare a grsimilor. n consecin, (dac nu s-a consumat o cin bogat n carbohidrai care inhib eliberarea nocturn de hormon de cretere sau efectele sale de aredre a grsimilor), acizii grai sunt mobilizai din depozite, grsimile devenind astfel principala surs de energie. Pe msur ce mbtrnim este afectat trecerea de la sistemul energetic diurn (bazat pe glucoz) la cel nocturn (bazat pe grsimi). Aceasta pentru c secreia hormonului de cretere scade dramatic la vrsta adult. Concomitent scade tolerana la glucoz, ca i capacitatea celulei musculare de a utiliza glucoza, crescnd astfel nivelele insulinei i aprnd astfel hiperinsilinismul. Aceast combinaie de modificri metabolice (creterea nivelelor plasmatice ale glucozei, acizilor grai i insulinei) duce n final la cretrea masi adipoase i scderea masei musculare la vrstnici.
SUPORT DE CURS
EVALUAREA GERIATRIC
Obiectivele evalurii geriatrice: identificarea i evaluarea multiplelor nevoi i probleme medicale, psihosociale i funcionale ale vrstnicilor; evaluarea resurselor i capacitilor individuale; determinarea nevoilor de asisten medical i/sau social; dezvoltarea unor msuri coordonate de intervenie asupra problemelor individuale. Scopurile evalurii geriatrice: mbuntirea strii de sntate a vrstnicilor; ameliorarea funcionalitii i prevenirea instalrii dizabilitii; ameliorarea calitii vieii; reducerea costurilor serviciilor de sntate. Componentele evalurii geriatrice: medical: anamneza, ex. obiectiv, ex. paraclinice i de laborator; funcional: activitile de zi cu zi (Activities of daily living - ADL), activitile instrumentale de zi cu zi (Instrumental activities of daily living - IADL), mobilitate (mers i echilibru: scara Tinetti de evaluare a echilibrului i a mersului); cognitiv (Mini-mental state evaluation - MMSE); afectiv (Scala geriatric de evaluare a depresiei); nutriional (Mini-nutritional Assessment - MNA); social - economic - ambiental. Anamneza. Anamneza complet i amnunit reprezint elementul cel mai important n elaborarea diagnosticului i evitarea interaciunilor medicamentoase. O anamnez util include: stabilirea acuzei principale; istoricul bolii actuale; antecedentele personale patologice (inclusiv medicaia; atenie la plantele medicinale!!!); antecedentele heredocolaterale; anamneza social. Exist o serie de factori care fac ca anamneza la pacientul vrstnic s fie mai provocatoare, mai dificil i de mai lung durat, necesitnd uneori chiar etape succesive n obinerea ei, i anume: dificulti de comunicare: afectarea senzorial (auz, vz), tulburrile cognitive i nivelul educaional i socio-economic. Acetia din urm au un efect profund asupra vocabularului pacientului i implicit asupra capacitii de nelegere i exprimare. lipsa raportrii unor simptome. Cauzele sunt multiple: o o seam de acuze sunt atribuite mbtrnirii i prin urmare nu sunt contientizate ca acuze patologice; o frica (de boal, de manopere diagnostice i terapeutice, de posibilitatea nclcrii intimitii); o lipsa unor simptome (IMA indolor); o tulburrile de memorie sau alte afectri cognitive. acuzele multiple: adeseori anamneza vrstnicului are un caracter haotic, acetia fiind adesea mari povestitori; n afar de aceasta, multiplele comorbiditi, manifestrile
SUPORT DE CURS
somatice din bolile psihice ca i agravarea sau exagerarea simptomelor secundar afeciunilor psihice, fac ca anamneza s fie extrem de laborioas. Anamneza social. Evaluarea statusului socio-economic (i abilitatea de a funciona n cadrul lui) este crucial n determinarea potenialului impact a unei boli asupra strii de sntate i necesitii asistenei medicale. La fel de important este i evaluarea tririlor i ateptrilor familiei. Multe familii care au n ngrijire vrstnici suferinzi au atitudini diferite fa de acetia sau de situaia n care se afl: sentimente de mnie, avnd de ngrijit un membru de familie dependent; sentimente de vinovie, sentimentul neputinei de a face mai mult pentru cei pe care i au n grij; ateptri nerealiste, care se bazeaz adesea pe lipsa informrii corecte a familiei i pot interfera cu buna ngrijire a vrstnicului. Examenul obiectiv. Particularitatea examenului obiectiv n geriatrie const n recunoaterea i separarea modificrilor legate de mbtrnire, de cele legate de diverse patologii. Examinri de laborator i paraclinice. Parametrii de laborator care NU se schimb secundar mbtrnirii: hemoglobina i hematocritul; leucocite; trombocite; electrolii: sodiu, potasiu, clor, bicarbonat, calciu, fosfor; ureea; testele funcionale hepatice: transaminaze, bilirubina, timp de protrombin; TSH. Orice valori anormale ale acestor parametrii necesit evaluare diagnostic!!! Parametrii de laborator i paraclinice care sunt frecvent modificate secundar mbtrnirii :
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) Glicemia Creatinina seric Albumina seric Fosfataza alcalin Fierul seric, capacitatea de legare a fierului, feritina Antigenul specific prostatic Sumarul de urin Radiografia toracic Radiografia osoas Electrocardiograma Creteri moderate (10-20 mm) pot fi secundare mbtrnirii. Scade tolerana la glucoz; creteri moderate n timpul afeciunilor acute sunt frecvente. Datorit scderii masei musculare i scderii produciei zilnice de creatinin, valori la limita superioar a normalului sau creteri chiar mici ale acesteia, pot semnifica afectarea funciei renale. Valoarea medie scade (0,5g/ml) cu vrsta, n special n afeciuni acute; n general indic subnutriie. Creteri minime sunt comune. n cazul unor creteri mai mari trebuie facut evaluarea hepatic sau a bolii Paget. Valorile scazute nu sunt n relaie cu naintarea n vrst i n general ridic suspiciunea de sngerri gastrointestinale oculte sau subnutriie. Poate fi crescut la pacieni cu hipertrofie benign de prostat. Valori important crescute sau creterea lor n timp relativ scurt ridic suspiciunea de afectare malign a prostatei. Piuria sau bacteriuria asimptomatic sunt frecvente i rareori necesit tratament; hematuria este ns anormal i necesit evaluare diagnostic. Modificrile interstiiale sunt frecvente la btrni. Scderea densitii osoase ridic suspiciunea de osteoporoz i necesit evaluare prin osteodensitometrie. Creterea duratei undei P i a intervalului P-R, deplasarea la stnga a axului QRS, scderea amplitudinii complexului QRS i a undei T.
SUPORT DE CURS
10
GERONTOLOGIE. MBTRNIREA PE APARATE I SISTEME.
SUPORT DE CURS
11
MBTRNIREA CUTANAT.
mbtrnirea cutanat este consecina a dou procese strns ntreptrunse: mbtrnirea extrinsec i, mbtrnirea intrinsec (cronologic). mbtrnirea facial este rezultatul expunerii la soare (mbtrnire extrinsec) n proporie de 80%. mbtrnirea intrinsec, cronologic, are o predispoziie genetic. Pielea mbtrnit se caracterizeaz clinic prin pierderea texturii normale, a elasticitii, a fermitii, a tonusului. Modificri morfologice i funcionale ale pielii n procesul de mbtrnire: scade capacitatea de rennoire a celulelor epidermului cu subierea acestuia; crete timpul de tranzit al celulelor stratului cornos ; aplatizarea ngrorilor epidermale care ptrund ntre papilele dermice (rete ridges); aplatizarea jonciunii dermo-epidermice, cu scderea suprafeei acesteia, i astfel creterea fragilitaii pielii i scderea transferul de nutrieni ntre derm i straturile epidermale; diminu cantitatea de fibre de colagen la nivelul dermului (scdere cu 1% pe decad) ca urmare a senescenei fibroblatilor i a creterii activitii colagenazelor, metaloproteinazelor; de asemenea, crete proporia de colagen glicozilat, ce influeneaz apoptoza (moartea celular); se modific raportul diferitelor tipuri de colagen la nivelul dermului (la tineri colagenul I se gsete n proporie de 80%, iar colagenul III n proporie de 15% ; la btrni raportul dintre colagenul III i I crete n special pe seama scderii colagenului I). Dermul se subiaz cu 20%; alterarea fibrelor de elastin cu ngroarea i ncolcirea lor; scade proporia glicozaminoglicanilor, mai ale la nivelul epidermului; scade secreia sebacee i sudoripar; pielea capt un aspect uscat, xeros; scade grsimea subcutanat; scade numrul terminaiilor nervoase, a vaselor capilare i a glandelor sudoripare; scade capacitii de termoreglare; scade sensibilitatea la arsuri; scade capacitatea de sintez a vitaminei D; scade numrul i activitatea celulelor Langerhans (macrofagele tegumentare), cu scderea capacitii de vindecare a rnilor; modificrile de pigmentaie: consecina acumulrii de lipofuscin i a prezenei melanocitelor n cuiburi la nivelul jonciunii dermoepidermice; foliculii piloi: -atrofie; -pierdere de melanocite de la baza foliculului (grizonare). unghii -ncetinirea procesului de cretere longitudinal; -creterea grosimii acestora ; -proces de ncurbare (onicogrifoz).
SUPORT DE CURS
12
MBTRNIREA OSTEO-MUSCULO-ARTICULAR.
Masa osoas variaz n cursul vieii. La terminarea perioadei de cretere se atinge vrful masei osoase; ulterior se produce o scdere progresiv a acesteia. La femei osul trabecular scade cu 20-25% n primii 5 ani dup instalarea menopauzei, iar ulterior cu 1% pe an; osul cortical scade cu 10% n primii 5 ani dup instalarea menopauzei, iar ulterior cu 1% pe an. La brbai osul trabecularare o scdere constant < 1% pe an, iar osul cortical scade cu 0,2-0,3% pe an. Astfel, femeile ating mai rapid pragul de fractur, care reprezint nivelul critic de mas osoas la care chiar traumatisme minore pot determina fracturi. Modificri structurale i funcionale musculare: scderea masei musculare (aria seciunii transversale a fibrelor musculare); scderea numrului de fibre musculare (n special de tip II); alterri ale jonciunii neuromusculare; pierderea de neuroni motori periferici, cu denervarea n special a fibrelor musculare de tip II; ++ alterarea functionalitii reticulului sarcoplasmic cu afectarea transportului de Ca i ca urmare ncetinirea contraciei i relaxrii musculare; scderea sintezei lanurilor grele ale miozinei; scderea functionalitii lanului respirator mitocondrial, cu scderea consecutiv a producerii de energie. Modificri biochimice, structurale i funcionale articulare: reducerea coninutului n ap, proteoglicani i condroitin-sulfai; creterea cheratin-sulfailor i acidului hialuronic; pierderi de tesut cartilaginos, care capt un aspect neregulat, franjurat. scderea capacitii cartilajului de adaptare la stres mecanic repetat.
SUPORT DE CURS
13
MBTRNIREA APARATULUI RESPIRATOR.
Respiraia pulmonar se realizeaz prin conlucrarea a trei mecanisme: ventilaia pulmonar; difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilar; perfuzia cu snge a capilarelor pulmonare. Ventilaia pulmonar este asigurat de compliana aparatului respirator, care are dou componente: compliana toracic i compliana pulmonar. Compliana toracic scade cu mbtrnirea datorit urmtorilor factori: modificrile formei i structurii toracelui osteo-articular (rigidizarea cutiei toracice); o calcificarea articulaiilor sternocostale i costovertebrale; o ngustarea discurilor intervertebrale; o osteoporoza vertebral, cu fracturi pariale sau complete ale vertebrelor, ce conduc la accentuarea cifozei dorsale i creterea diametrului antero-posterior al toracelui. modificrile n funcionalitatea musculaturii respiratorii; obezitatea; gravitaia (poziia subiectului). Compliana pulmonar crete cu mbtrnirea. Reculul elastic al plamnului sau presiunea elastic pulmonar scade n cursul mbtranirii normale cu 0,1-0,2 cm H2O/an, secundar modificrilor de la nivelul esutului conjunctiv. Modificri morfologice i funcionale pulmonare cu mbtrnirea: crete diametrul ductelor alveolare; alveolele devin mai largi i mai puin adnci (mai plate), secundar unui proces de degenerare a fibrelor elastice, care devin rupte i ncolcite; aplatizarea alveolelor 2 2 pulmonare determin scderea suprafeei alveolare cu 0,27m /an (de la 75 m la 30 ani la 2 60 m la 70 ani). Lrgirea spaiilor alveolare este omogen, spre deosebire de distribuia neomogen ntlnit n emfizemul pulmonar. Dei aceste modificri sunt histologic diferite de emfizemul pulmonar (unde exist distrucii ale pereilor alveolari), ele au fost denumite totui emfizem senil; termenul nu mai este folosit n prezent. nu se nregistreaz modificri ale calitii sau cantitii surfactantului; nu exist modificri ale pneumocitelor de tip II; scade numrul celulelor epiteliale glandulare de la nivelul cilor aeriene mari; aceasta conduce la o scdere a produciei de mucus; scade frecvena btilor cililor, cu creterea timpului de cleareance mucociliar; scade funcia de epurare mucociliar. accentuarea dezechilibrului ventilaie perfuzie (V A/Q), cu o cretere pe de o parte a zonelor slab ventilate (i datorit creterii volumului de nchidere), dar perfuzate corespunztor (creterea spaiului mort), i pe de alt parte a celor normal ventilate, dar prost perfuzate, avnd drep consecin scderea oxigenrii arteriale (PaO2) cu vrsta. Valori ale PaO2 ntre 80-85 mmHg pot fi considerate normale la persoanele peste 75 ani. crete valoarea diferenei presiunii alveolo-arteriale a oxigenului; scade capacitatea de transfer a CO2. Rspunsul ventilator la hipoxie, i n special la hipercapnie, este redus la btrni cu pn la 50%, secundar scderii controlului de la nivelul chemoreceptorilor centrali (crosa aortic i bulbul carotidian) i periferici ;
SUPORT DE CURS
14
scade percepia dispneei asociate cu hipercapnia, hipoxia sau bronhoconstricia; scade reflexul de tuse; crete prevalena tulburrilor de ventilaie legate de somn. Testele funcionale pulmonare n mbtrnirea normal. crete volumul rezidual (5-10% pe decad); scade capacitatea vital (20-30 ml/an); capacitatea pulmonar total nu se modific; crete raportul volum rezidual/capacitate pulmonar total; crete capacitatea funcional reziduale (cu 1-3% pe decad), ceea ce face ca vrstnicii s respire la volume mai mari dect tinerii; crete volumul de nchidere; scade volumul expirator maxim pe secund (VEMS, FEV1) i capacitatea vital forat (FVC), mai accelerat la brbai dect la femei; valoarea normal a raportului FEV1/FVC este ntre 0,7 i 0,8. Valori sub 0,7 reprezint markeri de obstrucie aerian, cu excepia vrstnicilor la care valori de 0,65-0,7 pot fi normale. De aceea, la vrstnicii peste 70 ani se recomand utilizarea valorii de 0,65 ca valoare limit sub care s se considere prezena obstruciei la fluxul aerian; se modific i forma curbelor flow-volume, avnd un aspect obstructiv chiar i la cei ce nu au fumat niciodat; (acest aspect poate fi normal la btrni); nu se nregistreaz modificri specifice ale formei curbei de volum, dei valoarea debitului inspirator maxim scade cu mbtrnirea.
SUPORT DE CURS
15
MBTRNIREA APARATULUI CARDIOVASCULAR
mbtrnirea vascular. Componenta morfologic a mbtrnirii arteriale sau remodelarea arterial. creterea n diametru a arterelor elastice. Arterele musculare nu i modific, sau i modific foarte puin diametrul; creterea n lungime a arterelor, ceea ce explic aspectul tortuos al aortei i al marilor trunchiuri arteriale observat la btrni. Aceste modificri sunt independente de valorile tensiunii arteriale; ngroarea peretelui arterial, n special pe seama intimei (chiar i la indivizi cu inciden redus a aterosclerozei); distribuia valorilor intime-medii este mai mare la btrni. Cauzele ngrorii intime-medii: o activarea i proliferarea fibrelor musculare netede (secundar traumatismelor vasculare repetate) i ulterior migrarea acestora spre intim prin discontinuitile de la nivelul laminei elastice interne; o hipertrofia celulelor musculare netede; o migrarea celulelor hematopoietice stem n stratul subendotelial i diferenierea ulterioar n celule musculare netede; o nlocuirea elastinei cu colagen; o subierea i fragmentarea elastinei; deficien n sinteza elastinei i accelerarea degradrii ei; o glicozilarea non-enzimatic a proteinelor din peretele vascular (reacia Maillard). pierderea omogenitii formei i orientrii celulelor endoteliale ce predispune la creterea turbulenei la nivelul interfeei snge-endoteliu i creterea permeabilitii endoteliale. Componenta funcional a mbtrnirii arteriale sau disfuncia endotelial. Principalele modificri ale funciei endoteliale legate de mbtrnire sunt: scderea eliberrii de EDHF scderea sintezei de PGI2 scderea sintezei i eliberrii de oxid nitric creterea degradrii oxidului nitric creterea sintezei i eliberrii de endotelin
Consecinele mbtrnirii arteriale. o Morfologic: rigidizare arterial; o Funcional: scade compliana arterial; o Clinic: crete TA sistolic i scade TA diastolic; crete prevalena hipertensiunii arteriale sistolice izolate; crete presiunea pulsului; crete viteza undei de puls (de la 5 m/s la 10-12 m/s); crete postsarcina ventriculului stng: apare hipertrofia ventricular stng crete consumul de oxigen
SUPORT DE CURS
16
mbtrnirea cardiac. cretere uoar n dimensiuni a atriului stng; ventriculul stng devine mai gros i mai sferic; creterea uoar n dimensiuni a septului interventricular i a peretelui posterior al VS; ngroarea i calcificarea valvelor (ndeosebi aortic); dilatarea inelelor valvulare; creterea grsimii epicardice; scderea densitii reelei capilare; scderea rspunsului miocardic la stimularea beta-adrenergic: (scderea nr. de receptori beta, alterarea legturii dintre proteina G i adenyl-ciclaza, reducerea capacitii de activare a adenyl-ciclazei); creterea proporiei de esut elastic i colagen la nivelul sistemului excito-conductor; acumularea de esut adipos n jurul nodului sinusal se, uneori determinnd separri chiar totale ale acestuia de restul esutului miocardic; scade numrul de celule pacemaker la nivelul nodului sinusal; calcificarea prii stngi a scheletului cardiac cu creterea incidenei blocurilor atrioventriculare sau intraventriculare; performana sistolic de repaus a VS nu se modific cu mbtrnirea (fracia de scurtare, fracia de ejecie); creterea FE la efort este mai redus; performana diastolic a VS este afectat de procesul de mbtrnire. Umplerea diastolic precoce scade cu aproximativ 50% ntre 20 i 80 ani. Umplerea diastolic tardiv, secundar contraciei atriale, crete cu vrsta, (determin o cretere legat de mbtrnire a dimensiunilor atriului stng).
SUPORT DE CURS
17
MBTRNIREA APARATULUI DIGESTIV.
Modificri eso-gastro-intestinale n procesul de mbtrnire. subierea mucoasei esofagiene; reducerea musculaturii esofagiene; cresterea numrului contraciilor neperistaltice, cu apariia disfagiei; scderea amplitudinii contraciilor peristaltice ale musculaturii; crete incidena diverticulilor esofagieni.
atrofia mucoasei gastrice, cu creterea incidenei gastritei atrofice (16% la persoanele peste 70 ani); creterea incidenei aclorhidiei; scaderea activitii pepsinei; creterea nivelelor plasmatice ale gastrinei; evacuarea stomacului nu este afectat cnd mesele conin mai puin de 500 Kcal, fiind ncetinit dac depesc aceast valoare; crete incidena ulcerelor gastrice i a carcinomului gastric. vilozitile de la nivelul intestinului subire devin mai late i mai scurte. crete populaia bacterian la nivelul intestinului subire. Aceast populaie bacterian, pe de o parte este afectat absorbia nutrienilor, scznd absorbia grsimilor, a calciului i a fierului. timpul de tranzit de-a lungul intestinului subire nu se modific. atrofie a celulelor mucoasei i a glandelor din submucoas la nivelul colonului. hipertrofia muscularei mucoasei i scleroz arteriolar, cu creterea incidenei colitei ischemice. alterarea motilitii parietale, cu ncetinirea tranzitului intestinal este urmat de creterea prevalenei constipaiei habituale. modificarea florei bacteriene, cu scderea numrului de bifidobacterii i creterea numrului de fungi i enterobacterii. Ca urmare la btrni crete riscul diareilor infecioase. Modificri hepato-bilio-pancreatice n procesul de mbtrnire. ficatul se reduce n dimensiuni (ntre 6 i 28% n intervalul 40-65 ani); fluxul sanguin hepatic scade cu pn la 30%; dilatarea cilor biliare: limita superioar a diametrului cii biliare principale la btrni fiind de 8,5 mm; microscopic: o pseudocapilarizarea sinusoidelor hepatice (creterea grosimii celulelor endoteliale cu 40-80% i o reducere cu 60-80% a fenestraiilor); o creterea n volum a hepatocitelor (cu scderea numrului acestora); o creterea numrului hepatocitelor binucleate; o scderea coninutului de reticul sarcoplasmic; o scderea activitii lizozomale i a unor enzime microzomale (CYP3A). o creterea volumului mitocondrial i scderea numrului acestora. Dei aceste modificri nu sunt semnificative, asociate scderii fluxului sanguin hepatic pot fi responsabile de reducerea metabolismului unor medicamente.
SUPORT DE CURS
acioneaz competitiv n absorbia vitaminei B12, iar pe de alt parte este responsabil de intolerana la lactoz la unii btrni;
18
funcia hepatic de detoxifiere, sintez proteic i biliar, nu se modific. De aceea, modificri ale valorilor serice ale bilirubinei, transaminazelor sau fosfatazei alcaline trebuie evaluate clinic i paraclinic ca la persoanele tinere. prevalena litiazei biliare crete cu mbtrnirea; cauze: o populri bacteriene frecvente a arborelui biliar, bacteriile favoriznd decojugarea bilirubinei i astfel favoriznd formarea calculilor. o staza biliar. Volumul a jeun a vezicului biliare este mai mare la vrstnici fa de tineri, dar nu s-au evideniat diferene n volumul postprandial a acesteia; o creterea nivelelor colecistokininei; o terapia de substituie hormonal estrogenic favorizeaz formarea litiazei biliare. scade masa pancreatic; creterea lipomatozei, fibrozei i alterrilor epiteliului ductal pancreatic; dilatarea ductului pancreatic este frecvent ntlnit, dar se consider c valori de peste 3 mm sunt patologice; crete incidena chistelor pancreatice; producia de amilaz rmne normal, scade ns producia de lipaz i tripsin.
SUPORT DE CURS
19
MBTRNIREA APARATULUI RENO-URINAR
A. MODIFICRI MORFOLOGICE. dimensiunile rinichilor cresc pn la vrsta de 40-50 ani, dup care se are loc o reducere a acestora; pierdere progresiv a masei renale, evident n primul rnd la nivelul cortexului (pot fi ntlnite reduceri ale cortexului renal de pn la jumtate din valoarea maxim), n timp ce medulara renal este n general neafectat; crete prevalena chistelor renale simple (30% la peste 50 ani). Glomerulii renali: scade progresiv numrul de glomeruli normali; scade progresiv dimensiunea glomerulilor restani; crete numrul de glomeruli sclerozai, ndeosebi a celor din regiunea cortical; crete numrul de glomeruli cu unturi ntre arteriola aferent i cea eferent, ndeosebi la nivel juxtamedular; membrana bazal glomerular se ngroa; crete matricea mezangial; Tubulii renali: scde numrul, volumul i lungimea lor; crete numrul de diverticuli la nivelul tubului contort distal i colector; atrofia celulelor tubulare. Modificri vasculare. hialinizarea arterial; hiperplazia intimei i a mediei; modificri sclerotice fiziologice ale pereilor arteriali renali, (ngroarea peretelui i ngustarea lumenului) care pot merge pn la compromiterea semnificativ a perfuziei renale, cu apariia nefropatiei ischemice. B. MODIFICRI FUNCIONALE. scade progresiv fluxul plasmatic renal, cu aproximativ 10% pe decad: de la 600 2 2 ml/min/1,73m n decada a treia, la 300 ml/min/1,73m n decada a noua; crete fracia de filtrare (FF) (normal 16-20%); scade rata filtrrii glomerulare (RFG), dup vrsta de 40 ani, cu o medie de 0,8-1 2 ml/min/1,73m pe an. De aceea, la vrsta de 70 ani, valoarea normal medie a RFG este de 2 aproximativ 70 ml/min/1,73m . Din aceast cauz, diagnosticul de boal renal cronic se 2 formuleaz numai pe baza valorii RFG dac aceasta este mai mic de 60 ml/min/1,73m , iar 2 la subiecii cu valori ale RFG ntre 60 i 89 ml/min/1,73m numai dac prezint markeri de afectare renal (modificri structurale sau funcionale, incluznd modificri ale parametrilor biochimici sanguini sau ale examenului sumar de urin, sau modificri la explorrile imagistice reno-urinare). Cu toate c rata filtrrii glomerulare scade, creatinina seric nu se modific, datorit scderii concomitente a masei musculare cu mbtrnirea. permeabilitatea barierei glomerulare se modific doar puin cu mbtrnirea. Valorile normale ale proteinuriei sunt de 50 mg/zi, iar ale albuminuriei de 10 mg/zi; funcia tubului contort proximal nu este influenat de mbtrnire
SUPORT DE CURS
20
scade capacitatea rinichiului de a economisi sodiu, ca rspuns la un aport insuficient; scade capacitatea de concentrare i de diluare a urinii; echilibrul acido-bazic poate fi meninut n limite fiziologice de rinichiul vrstnicului, asemntor cu rinichiul adultului, ct timp nu apare o producie crescut de acizi, cnd creterea excreiei acide nu atinge gradul pe care l poate atinge rinichiul unui adult; poate apare o alterare a metabolismului potasiului, calciului, fosforului i vitaminei D. modificri ale tonusului vascular renal, determinat de echilibrul dintre substanele vasodilatatoare i cele vasoconstrictoare. Tendina n procesul de mbtrnire este ca rspunsul la substanele vasodilatatoare (oxidul nitric, EDHF, prostacicline) s se atenueze, n timp ce responsivitatea la substanele vasoconstrictoare (angiotensina II) s creasc. Aceste modificri determin afectare renal, i n ultim instan scderea RFG.
SUPORT DE CURS
21
MBTRNIREA SISTEMULUI ENDOCRIN.
A. Adaptarea endocrin la procesul de mbtrnire. Hiperparatiroidismul secundar. Hiperaldosteronismul primar. Sindromul Cushing. B. Accelerarea procesului mbtrnirii secundar modificrilor funciei endocrine. Trei sisteme hormonale prezint o scdere a concentraiei hormonilor circulani n mbtrnirea normal: hormonul de cretere i insulin-like growth factor I (somatopauz); dehidroepiandrosteronul; estrogenul (menopauz) i testosteronul (sindromul de mbtrnire masculin).
SUPORT DE CURS
22
SINDROMUL DE MBTRNIRE MASCULIN.
Aging Male Syndrome (AMS) reprezint a condiie medical prin care trec toi brbaii ntre 35 i 65 ani, dac nivelele serice hormonale (i n special ale testosteronului (T)) scad considerabil, care se caracterizeaz printr-o multitudine de manifestri somatice i psihice: scderea apetitului sexual i creterea incidenei disfunciei erectile; modificri ale strii generale asociind oboseal, depresie, mnie, tulburri ale somnului, alturi de o scdere a capacitii intelectuale; scderea masei i a forei musculare, asociat creterii grsimii viscerale; creterea incidenei sindromului metabolic; reducerea pilozitii i modificri ale pielii, cum ar fi intensificarea ridurilor faciale; reducerea densitii minerale osoase cu apariia osteoporozei. Spre deosebire de femei, procesul de mbtrnire a sistemului genital masculin este lent i extrem de variabil de la un individ la altul. Modificri hormonale legate de procesul de mbtrnire la brbai.
scade progresiv secreia de testosteron, uneori chiar de la 30 ani, datorit modificrilor celulare i moleculare de la nivelul fiecrui nivel al mecanismul de reglare a secreiei acestuia: hipotalamus scderea secreiei GnRH); hipofiz (scderea secreiei LH); testicul: o scderea capacitii secretorii a celulelor Leydig; o creterea depozitelor de lipofuscin la nivelul celulelor Leydig; o scderea numrului de celule Leydig funcionale; o alterarea perfuziei tisulare secundar aterosclerozei; o ngroarea membranei bazale a tubilor seminiferi. scad nivelele serice ale testosteronului liber (2%/an); se modific ritmul circadian al secreiei de testosteron, cu dispariia peak-ului seric matinal 00 00 dintre ora 06 i 08 ; scad nivelele serice de androgeni secretai de glanda suprarenal, i n special dehidroepiandrosteronul (DHEA); scade secreia de melatonin, cu modificarea profilului secreiei circadiene a acesteia. Ca o consecin, somnul este superficial i fragmentat.
SUPORT DE CURS
23
MBTRNIREA APARATULUI VIZUAL.
scade grsimea orbitar cu apariia aspectului adncit al ochilor (enoftalmie); crete laxitatea pleoapelor, ce conduce la apariia entropionului senil (rsucirea spre interior a pleoapei inferioare i iritarea corneei de ctre gene) i a ectropionului; apare blefaroptoza; secreia lacrimal se reduce; scade producia de mucin de ctre celulele calciforme conjunctivale; se altereaz calitatea lipidelor din secreia glandelor sebacee de la marginea pleoapelor (glandele Meibomian); transparena corneei poate scdea progresiv, datorit faptului c scade numrul celulelor endoteliale corneene situate pe faa posterioar a corneei, responsabile de meninerea claritii corneene; apare arcus senilis (gerontoxon) care nu are semnificaie patologic; este format din depozite lipidice i calciu, localizat la periferia corneei; diametrul pupilei scade progresiv dup vrsta de 15 ani. Fibroza irisului reduce capacitatea de acomodare la ntuneric. Ochiul necesit dublarea iluminrii ambientale la fiecare 13 ani, pentru a-i menine capacitatea de recunoatere n lumin slab. Uneori culoarea irisului se estompeaz, fenomenul fiind echivalentul ncrunirii; cristalinul crete n dimensiuni i devine mai rigid, ca urmare a formrii continue de straturi de celule epiteliale pe faa anterioar a acestuia. Consecinele sunt apariia prezbiopiei (incapacitatea de a vedea clar obiectele din apropiere) i cataracta (central sau periferic); camera anterioar se ngusteaz progresiv secundar ngrorii cristalinului, i poate conduce la apariia glaucomului; corpul vitros sufer un proces de lichefiere, avnd drept rezultat separarea de retin. Se manifest n general prin prezena de flash-uri de lumin; crete pleiomorfismul celulelor epiteliului pigmentar retinian, cu scderea numrului de celule la nivelul polului posterior, precum i scderea concentraiei de melanin cu afectarea funciei epiteliului pigmentar retinian; membranei Bruch se ngroa, cu alterarea transferului nutriional din capilarele coroidei spre retina extern; deformarea celulelor cu bastonae cu scderea funcionalitii acestora i implicit alterarea adaptrii la ntuneric; deteriorare marcat membranar a celulelor, iar dup 40 ani o scdere dramatic a numrului acestora ceea ce determin alterarea percepiei cromatice i a interpretrii spaiale; scade grosimea coroidei; scade densitatea capilarelor coroidale i lumenul capilarelor de la acest nivel; fluxul sanguin coroidal scade cu 35-42%, iar rezistena vascular coroidal crete cu 57-93%.
SUPORT DE CURS
24
MBTRNIREA APARATULUI AUDITIV.
Modificri legate de mbtrnire ale aparatului auditiv. pavilionul sufer un proces continuu de cretere; secreia de cerumen este mai abundent i mai vscoas (crete i dimensiunea glandelor sebacee de la acest nivel). Ocluzia complet a conductului auditiv este frecvent ntlnit; ngroarea membranei timpanice i pierderea elasticitii; scderea eficienei articulaiilor oscioarelor; disfuncia celulelor proase externe determin o pierdere de tip senzorial al auzului, pentru frecventele nalte; cu mbtrnirea se constat i o scdere a numrului acestui tip de celule; afectarea peretelui lateral al cochleei, i ndeosebi a stria vascularis, ce face s scad aportul sanguin la acest nivel, determin o afectare a canalelor ionice, cu modificarea gradientelor electrice i n final disfuncia celulelor receptoare. Aceste modificri sunt cauze de surditate de tip metabolic; disfuncia ganglionului spiral, determin o surditate de tip neural, afectnd ndeosebi capacitatea de nelegere a vorbirii.
Totalitatea modificrilor degenerative de la nivelul urechii interne reprezint cauza principal a surditii de percepie legat de mbtrnire, cunoscut sub denumirea de prezbiacuzie (auz mbtrnit). Prezbiacuzia se caracterizeaz prin: scderea sensibilitii auditive, ndeosebi pentru sunetele nalte; scderea capacitii de a nelege vorbirea ntr-un mediu zgomotos; ncetinirea prelucrrii centrale a stimulilor acustici; imposibilitatea de a localiza spaial sunetele; este bilateral i simetric.
SUPORT DE CURS
25
MBTRNIREA APARATULUI OLFACTIV I GUSTATIV. Modificri legate de mbtrnire ale aparatului olfactiv i gustativ. numrul fibrelor la nivelul bulbului olfactiv scade; receptorii olfactivi scad semnificativ prin apoptoz; activarea cortexului orbitofrontal, a hipocampului i talamusului, ca i a cerebelului la stimuli olfactivi se realizeaz mult mai puin la btrni comparativ cu tinerii ; degenerarea papilelor gustative; reducerea numrului papilelor gustative; ncetinirea procesului de rennoire a papilelor gustative este mult mai lent, i n special la femei, datorit deficienei estrogenice. Deficiena proteic sau a zincului afecteaz de asemenea rennoirea papilelor gustative; Efectele sderii capacitii osmice i gustative la vrstnici: scderea calitii vieii; creterea incidenei depresiei i apatiei; creterea acuzelor negative asupra gustului mncrii, cu scderea apetitului; creterea toleranei pentru mirosurile neplcute, cu neglijarea igienei corporale.
SUPORT DE CURS
26
PROBLEME SPECIALE N PRACTICA GERIATRIC.
SUPORT DE CURS
27
NUTRIIA LA VRSTNIC
Malnutriia se definete ca deficien, exces sau dezechilibru al aportului energetic sau a unuia sau a mai multor nutrieni (proteine, vitamine, minerale). Prevalena subnutriiei la populaia vrstnic este mare: 5-10% din vrstnicii ce locuiesc la domiciliu, 25-60% din vrstnicii institutionalizai i 50% din vrstnicii spitalizai. Necesitatea evalurii nutriionale a vrstnicului apare cnd este ntrunit una din urmtoarele condiii: scdere ponderal involuntar de 5% n 30 zile sau 10% n 180 zile sau mai puin; 2 IMC <= 21 kg/m ; pacientul las 25% sau mai mult din hran nemncat la 2/3 din mese (evaluare pe 7 zile, la un regim de 2000 Kcal/zi). Cauzele scderii ponderale involuntare la vrstnic. n general, cauzele scderii ponderale la populaia vrstnic sunt similare cu cele din populaia general i pot fi clasificate n organice, psihologice i nonmedicale (socioeconomice). n plus, la vrstnici se adaug i cauzele fiziologice, legate de procesul mbtrnirii. Pn la 25% din cazuri cauzele pot rmne necunoscute n ciuda unei evaluri complete. Cauzele scderii involuntare n greutate la btrni: Fiziologice Alterarea gustului Organice Dentiia Psihologice Depresia Evenimente cotidiene stresante Singurtatea Anxietatea Alcoolismul Demena Socio-economice Status economic (srcia) Capacitatea de a cumpra mncare Capacitatea de a gti Abuzul asupra vrstnicilor
Alterarea mirosului Boli (neoplazii, ICC, BPOC, IRC, hipertiroidism) Dereglarea Medicaia mecanismului saietii Scderea aciditii gastrice Scderea masei musculare (sarcopenia) Tulburrile deglutiiei
Dereglarea mecanismului saietii. scderea numrului de receptori pentru opioide scderea nivelelor plasmatice i din lichidul cefalorahidian al opioidelor. scderea nivelelor serice de leptin. scderea capacitii fundusului gastric de a se relaxa ca urmare a scderii oxid-nitricsintetazei la btrni i implicit a nivelelor oxidului nitric, cu rol de miorelaxare. creterea nivelelor serice ale colecistokininei (CCK),.
SUPORT DE CURS
28
Tulburrile deglutiiei. timpul oral : o scderea secreiei salivare o scderea forei musculare a limbii o atrofia/sarcopenia muchilor marticatori, o prelungirea timpului de rspuns motor al muchilor masticatori timpul faringian : o scderea presiunii de contracie faringiene o scderea pliabilitii epiglotei o scderea capacitii senzoriale a laringofaringelui o osificarea cartilajelor o ptoza laringian. timpul esofagian, o amplitudinea i viteza undelor peristaltice scade o apar dismotiliti esofagiene o comprimarea esofagului de coloana vertebral (cifoza senil) sau de aorta dilatat i rigid.
Medicaia joac un rol important n scderea apetitului i scderea ponderal a vrstnicului. Mecanismele prin care intervin sunt numeroase: anorexia: amantadina, amfetamine, antibiotice, digoxin, levodopa, metformin, teofilina xerostomia: anticolinergice, antihistaminice, clonidina, diureticele de ans. disgeuzia i/sau disosmia: allopurinol, IECA, antibiotice, anticolinergice, antihistaminice, blocanii canalelor de calciu, carbamazepina, preparatele de fier, spironolactona, statine. disfagia: antibiotice, bifosfonai, levodopa, AINS, teofilina greuri sau vrsturi: amantadina, antibiotice, digoxin, terapia de substituie hormonal, preparatele de fier, levodopa, potasiu, statinele, teofilina. Diagnosticul malnutriiei. Evaluarea medical trebuie s nceap cu o anamnez amnunit i un examen fizic complet, cu accent pe principalii factori medicali, funcionali, psihologici i socioeconomici. Gradul i ritmul scderii ponderale propriu-zise reprezint prima informaie care trebuie obinut anamnestic. Identificarea problemelor funcionale (Activities of Daily Living - ADL i Instrumental Activities of Daily Living - IADL) i a celor sociale ce pot interfera cu capacitatea alimentrii corespunztoare este de importan primordial la vrstnici. Evaluarea funciei cognitive (Mini Mental State Examination - MMSE) este de asemenea necesar. Examenul fizic trebuie condus dup informaiile obinute din anamnez, cu evaluarea manifestrilor legate primar de deficienele nutriionale: Piele: eritem psoriaziform, paloare, hipercheratoza folicular, peteii perifoliculare, dermatit exfoliativ, echimoze, ngroare i uscciune; Cap: slbiciunea muchilor temporali; Pr: rar, subire, uor de smuls; Ochi: alterarea vederii nocturne, fotofobie, arsuri, vascularizatie cornean, xerosis Gura: glosit, sngerare gingival, cheiloza, stomatita angulara, fisuri linguale, atrofie linguala, limba roie, striat; Gt: gu, mrirea parotidelor; Torace: mtnii costale; Abdomen: diaree, distensie, hepatomegalie;
SUPORT DE CURS
29
Extremiti: edeme, dureri osoase, slbire muscular; Unghii: distrofie, linii transverse; Neurologice: tetanie, parestezii, hiporeflexie, pierderea sensibilitii vibratorii; Psihice: demen.
Msurtorile antropometrice. 2 Indicele de mas corporal [IMC = greutate (kg) / nlime (m)] reprezint raportul greutii (n kg) la ptratul nlimii (n metri). Valorile normale ale IMC la vrstnici 2 sunt: 24-29 kg/m . Datorit tulburrilor de static vertebral, a imobilizrii la pat sau n scaun cu rotile i astfel a dificultilor n determinarea corect a nlimii, adesea IMC nu poate fi utilizat n evaluarea nutriional a vrstnicului. Msurarea pliului cutanat. Este o manevr uor de realizat, nu este influenat de hidratare, ca greutatea, i este independent de nlime. Msurtorile se efectueaz la nivelul tricepsului, gambei, suprailiac sau subscapular. Evaluarea de laborator. Nivelele albuminei serice: -cel mai frecvent utilizat marker biochimic pentru evaluarea subnutriiei; -bun indicator al statusului nutriional de baz; -mai puin util n evaluarea eficacitii interveniilor nutriionale acute. -nivelele serice ale albuminei sunt dependente de: -schimbrile posturale; clinostatismul prelungit determin creterea volumului intravascular, i astfel, secundar hemodiluiei, scderea nivelelor serice ale albuminei cu pn la 0,5 mg%. -citokine (TNF, IL2 i IL6) (prezente frecvent n afeciunile acute inhib sinteza albuminei). -valori ale albuminemiei mai mici de 3,5 mg% sunt puternic sugestive de malnutriie, iar valori mai mici de 3,2 mg% reprezint predictori importani ai mortalitii i morbiditii la vrstnic. Nivelele serice ale colesterolului: -valori sub 160 mg% sugereaz nivele sczute de lipoproteine. -utilitatea nivelelor serice ale colesterolului ca test de screening este limitat (pentru c apare tardiv n evoluia subnutriiei). Prealbumina reprezint o alegere mai bun n evaluarea malnutriiei, avnd timp de njumtire mai scurt (2-4 zile). Valorile serice normale ale acesteia sunt de 15,7-29,6 mg/dl. n malnutriia uoar valorile sunt de 12-15 mg/dl, n cea moderat de 8-10 mg/dl, iar n cea sever de sub 8 mg/dl. Nivelele serice ale leptinei pot fi utilizate n evaluarea statusului nutriional i la vrstnicii cu afeciuni acute, ct timp, spre deosebire de albumin i prealbumin, -nivelele acesteia nu sunt influenate de afeciuni acute. -valorile limit sub care nivelele serice ale leptinei sunt considerate drept marker al malnutriiei sunt 4 g/l la brbai (sensibilitate 0,89 i specificitate 0,82) i 6.48 g/l la femei (sensibilitate 0,90 i specificitate 0,83). Numrul total de limfocite poate fi utilizat ca marker al subnutriiei. O valoare mai mic de 3 3 1500/mm se asociaz cu o cretere a mortalitii de patru ori. Valori sub 800/mm indic subnutriie sever. ALIMENTAIA VRSTNICULUI Vrstnicii nu sunt versiuni mbtrnite ale tinerilor. Ei au trsturi metabolice diferite, care necesit nutriie adecvat. Cu mbtrnirea, variabilitatea necesitilor nutriionale ale vrstnicilor devine mai larg.
SUPORT DE CURS
30
Necesitile energetice ale vrstnicului sunt mai reduse n comparaie cu adulii: 2100 kcal/zi la brbai i 1900 kcal/zi la femei. Aportul proteic (cel mai important, proteinele avnd att rol energetic ct i funcional) trebuie s fie de 0,8-1g/kg/zi sau mai mare n cazul vrstnicilor subnutrii. Consumul lipidic nu difer la vrstnici fa de aduli, el reprezentnd 30% din totalul energetic (din care nu mai mult de 10% grsimi saturate). Componenta major n aportul energetic trebuie s fie reprezentat de glucide (50%). Necesarul de vitamine i minerale. Suplimentele nutriionale Vitamina B12 Prevalena deficienei de vitamin B12 (cobalamin) la vrstnici se estimeaz a fi de 20% (3-44%, funcie de criteriile utilizate pentru diagnostic). Doza zilnic de vitamin B12 s fie de 3 g (4-6 g la vrstnici). Cele mai importante surse naturale de vitamin B12 sunt carnea (n special ficatul i scoicile), laptele (2,5g/l) i oule (0,6-0,7g/buc). Criteriile pentru afirmarea diagnosticului de hipovitaminoz B12 la vrstnici sunt: nivele serice ale cobalaminei sub 150 pmol/l, la dou determinri succesive; nivele serice ale cobalaminei sub 150 pmol/l I nivele serice al homocisteine peste 13 mol/l SAU ale acidului metilmalonic peste 0,4 mol/l (n absena insuficienei renale i a deficitului de folai i vitamin B6); nivele serice ale holo-transcobalaminei sub 35 pmol/l. Manifestrile clinice ale deficienei de cobalamin sunt numeroase i polimorfe: hematologice (macrocitoz, megaloblastoz medular, trombocitopenie i neutropenie, anemie hemolitic), neuropsihiatrice (nevrite, sindroame cerebeloase, depresie, accidente vasculare cerebrale), digestive (glosit Hunter, icter, dureri abdominale, icter, greuri, vrsturi), ginecologice (atrofia mucoasei vaginale, infecii urinare) vasculare (tromboze venoase, angin pectoral). Cauzele deficienei de vitamina B12 la btrni: consum sczut de alimentele de origine animal; scderea capacitii de clivare a vitaminei B12 de proteina de transport, datorit incidenei crescute a aclorhidriei; scderea cantitii disponibile pentru absorbie a vitaminei B12 la nivelul intestinului subire proximal (jejun), datorit creterii populaiei bacteriene la acest nivel secundar aclorhidiei; scderea biodisponibilit proteinei de transport a vitaminei B12 (transcobalamina).
Toi subiecii de peste 65 ani, malnutrii, instituionalizai, sau cei cu manifestri hematologice sau neuromusculare indiferent de vrst, trebuie evaluai screening pentru deficiena de vitamin B12. Vitamina D i calciu Calciul este un nutrient esenial. n timp ce 99% din calciu este prezent la nivelul scheletului, restul de 1% se gsete n compartimentul intra- i extracelular al organismului, avnd rol important n conducerea nervoas, permeabilitatea membranar, contracia muscular i coagulare. Absorbia i excreia calciului se modific cu mbtrnirea. Datorit scderii suprafeei de absorbie intestinal, a reducerii sintezei cutanate de vitamin D i a hidroxilrii vitaminei D la nivel renal, a reducerii aportului alimentar de calciu, cu vrsta apare un deficit al calciului circulant, compensat ns prin creterea absorbiei acestuia de la nivel osos i creterea reabsorbiei de calciu la nivel renal.
SUPORT DE CURS
31
Necesarul zilnic de calciu, dup vrsta de 50 ani este de 1200mg (dar nu mai mult de 1500 mg). i la brbai, aportul zilnic de calciu trebuie s fie de minim 1200 mg, pentru mbuntirea densitii minerale osoase, ntr-o msur comparativ cu a femeilor (Reid, 2008). Aportul mediu zilnic de calciu prin alimentaie al subiecilor de peste 50 ani este de 600-700 mg/zi. Suplimentarea cu preparate de calciu (carbonat, citrat) este util, dar administrarea trebuie s se fac cu pruden ct timp un studiu recent (Bolland, 2008) a demonstrat c suplimentarea cu calciu n postmenopauz la femeile sntoase crete mortalitatea de cauz cardiovascular. Vitamina D joac un rol important n meninerea statusului normal al sistemului osos i muscular (inclusiv n prevenia cderilor), n imunitate (vitamina D este un potent imunomodulator care regleaz prezentarea antigenilor, rspunsul antimicrobian al macrofagelor, proliferarea celulelor T i producia de citokine), i are un rol profilactic n patologia cardiovascular (Lee, 2008) i oncologic. La oameni, sinteza vitaminei D depinde de expunerea tegumentar la soare. Razele ultraviolete convertesc precursorul vitaminei D, 7-dehidrocolesterol, n previtamin D, care este apoi rapid izomerizat n vitamina D3 (colecalciferol). Colecalciferolul este iniial hidroxilat la nivelul ficatului n 25-hidroxi-colecalciferol [25(OH)D3], iar apoi la nivel renal n 1,25dihydroxycholecalciferol [1,25(OH)2 D3 - calcitriol]. Calcitriolul este forma activ a vitaminei D i i exercit aciunea prin legare de receptorii specifici ai vitaminei D. Ca urmare, calcitriolul este mai degrab un hormon, dect o vitamin. n plus, numeroase celule nafara celor de la nivelul rinichiului posed 1-alpa-hidroxilaz, avnd astfel capacitatea de a converti 25(OH)D3 n calcitriol, care acioneaz ca un factor autocrin i joac un rol important n reglarea proliferrii celulare i astfel n prevenia cancerului. Expunerea la lumin ultraviolet a unor zone largi tegumentare (membre i torace) n doze care ar putea determina arsuri tegumentare moderate are ca efect producerea i eliberarea a 10.000-20.000 UI n urmtoarele 24 ore, proces variabil cu anotimpul, latitudinea i culoarea tegumentar. Expunerea prelungit la soare nu determin intoxicare cu vitamin D. Vitamina D se gsete n relativ puine produse alimentare: hering (1600 UI/100 g), sardine (600 UI/100 g), ton (240 UI/100 g), ou (20UI/buc). Muli vrstnici prezint un risc crescut de deficien de vitamin D, n special cei cu sindroame de malabsorbie (boal celiac), insuficien renal cronic, subieci imobilizai la domiciliu sau cei cu expunere redus la soare. Deficiena franc de vitamin D se definete ca nivele serice ale acesteia mai mici de 10 ng/ml. n prezent, chiar valori sub 32 ng/ml sunt considerate insuficiente. La vrstnici, prevalena hipovitaminozei D este de 40-90%. n ce privete necesarul zilnic de vitamin D consensul general este c doza recomandat n prezent pentru vrstnici este de departe prea mic. n prezent FDA recomand 400 UI de vitamin D la subiecii cu vrsta ntre 51-70 ani, i 600 UI la cei peste 70 ani, n timp ce Fundaia Naional American de Osteoporoz recomand o doz de 800-1000 UI pentru adulii de peste 50 ani. Evidenele subliniaz necesitatea ca fiecare subiect s primeasc atta vitamin D ct are nevoie pentru ca nivelele serice ale acesteia s se situeze ntre 32 i 40 ng/ml. Suplimentarea cu vitamin D este n general sigur i fr toxicitate n absena hiperparatiroidismului, chiar i la doze de 10.000 UI/zi. Nu s-au descris efecte adverse la vitamina D pn la concentraii serice de 56 ng/ml. Tratamentul malnutriiei. Tratamentul scderii ponderale involuntare este adresat direct cauzei primare, identificarea i tratamentul acesteia fiind prima prioritate. n timpul evalurii etiologiei sau dac aceasta nu este foarte bine definit, scopul tratamentului este ncetinirea pierderii n continuare a greutii, msurile nonfarmacologice avnd o importan deosebit.
SUPORT DE CURS
32
Tratamentul nonfarmacologic. Metode: minimizarea restriciilor dietetice. Dietele restictive (srace n sare sau grsimi) nu numai c reduc apetitul, dar adesori sunt i reduse energetic; optimizarea aportului energetic prin administrarea de alimente cu coninut energetic ridicat la masa principal; de asemenea mese mai frecvente, chiar mai reduse cantitativ pot crete aportul nutriional; optimizarea consistenei alimentelor. Uurarea mestecrii alimentelor poate stimula creterea apetitului i minimizeaz efortul asociat cu mestecarea; evitarea alimentelor i buturilor gazoase care pot conduce la distensie gastric i astfel la saietate precoce; asigurarea unei igiene orale corespunztoare; asigurarea companiei la mas poate asigura creterea apetitului prin mbuntirea dispoziiei. De asemenea, n condiiile prezenei unor disabiliti fizice sau cognitive este necesar ajutor n procesul alimentrii; utilizarea aditivilor aromatici poate contracara creterea legat de vrst a pragului senzaiei gustative sau a mirosului; exerciiul fizic sistematic favorizeaz hipertrofia muscular i astfel creterea masei musculare, i de asemenea poate stimula apetitul; suplimentarea vitaminic este util, ct timp majoritatea vrstnicilor subnutrii au cel puin o caren vitaminic; utilizarea serviciilor de asisten social.
Tratamentul farmacologic. Dei medicamentele pot fi de folos n ameliorarea apetitului i creterea ponderal la vrstnicii cu scdere involuntar n greutate, ele nu pot fi considerate prima linie terapeutic. Chiar dac pe termen scurt sunt benefice n creterea ponderal, efectele pe termen lung asupra calitii vieii vrstnicului nu sunt cunoscute. O serie de medicamente sunt utilizate n stimularea creterii ponderale, dar nici unul nu are acceptul FDA de utilizare la vrstnicii cu scdere ponderal.
SUPORT DE CURS
33
DESHIDRATAREA.
Deshidratarea este o condiie frecvent ntlnit la persoanele vrstnice, reprezentnd una din cele 10 mai frecvente diagnostice de internare la persoanele peste 65 ani. Modificri legate de procesul de mbtrnire pentru creterea riscului de deshidratare. apa total scade, pe seama scderii esutului muscular i a creterii esutului adipos. Procentul de ap din organism poate scdea la btrni sub 50%, i chiar mai mult, la vrstnicii de sex feminin. modificri morfologice i funcionale la nivelul rinichiului. scade percepiei setei. Factori de risc pentru deshidratare la vrstnici. febra, vrsturile, diareea; diabetul zaharat; Boala Alzheimer; dependena de anturaj pentru aprovizionarea cu lichide; restriciile lichidiene pentru evitarea accidentelor urinare (incontinena); medicamente (glicozidele cardiace pot scdea aportul de lichide, diureticele de ans pot produce hipernatremii, iar laxativele cresc riscul de deshidratare).
Necesarul minim de lichide pentru vrstnici. Aportul de lichide trebuie s fie echivalent cu pierderea de ap prin transpiraie, perspiraie, respiraie, urin i fecale. Formula Chernoff: 30 ml/kg, cu un minim aport de 1500 ml/zi (la 75 kg: =2100 ml/zi) Formula Gasper: 100 ml/kg pentru primele 10 kg + 50 ml/kg pentru urmtoarele 10 kg + 15 ml/kg pentru restul greutii (la 75 kg: =2325 ml/zi)
SUPORT DE CURS
34
DELIRUL
Termenul delirium provine din cuvntul latin delirare care nseamn o deviere de la brazd (traiectorie); de asemenea, se poate referi la o stare de agitaie marcat, iar n limbajul curent este adesea utilizat pentru a descrie o stare de nebunie. Epidemiologie. Prevalena delirului variaz ntre 15 i 60% funcie de populaia studiat i metodologia utilizat. Cele mai mari prevalene de ntlnesc la subiecii spitalizai. Prevalena delirului la internare este de 14-24%, putnd crete pn la 56% pe parcursul internrii. Delirul apare la 15-53% dintre vrstnici n postoperator, i la 70% dintre vrstnicii din unitile de terapie intensiv. Delirul apare pn la 83% dintre vrstnici n perioadele ante-finem. n populaia general, vrstnic, neinstituionalizat, prevalena delirului este de 12%, ajungnd pn la 14% la vrsta de 85 ani. Mai mult, la 10-30% dintre vrstnicii care se prezint n uniti de urgen delirul este un simptom care prevestete un prognostic sever. Mortalitatea printre subiecii spitalizai care au dezvoltat un episod delirant variaz ntre 22 i 76%, asemntoare cu mortalitatea din infarctul miocardic acut i strile septice. Mortalitatea la un an a subiecilor cu episoade delirante este de 10-40%. Factori predispozani i precipitani n apariia delirului. Factori predispozani: vrsta naintat; statusul cognitiv preexistent; valorile tensionale ridicate; polimedicaia (i n special medicamentele cu efect anticolinergic); anestezia general; sexul masculin; consumul de alcool sau benzodiazepine; hipersodemia; insuficiena renal. Factori precipitani: infeciile; malnutriia; deshidratarea; imobilizarea la pat (grilaje, sonde vezicale, perfuzii prelungite); factori ambientali (deprivarea senzorial i izolarea social); pentru pacienii spitalizai, factorii care cresc severitatea delirului sunt tipul seciei n care sunt internai (ATI, chirurgie), absena ceasului, a ochelarilor i a membrilor familiei. Fiziopatologie. Mecanismele care intervin n declanarea delirului i care explic incidena mai mare a acestuia la vrstnici sunt: afectarea barierei hemato-encefalice pentru toxine secundar mbtrnirii;
SUPORT DE CURS
35
reducerea metabolismului cerebral; scderea sintezei de acetilcolin; dezechilibrul ntre activitatea central colinergic i noradrenergic; excesul dopaminergic; stresul cronic (prin boal) activeaz sistemul nervos simpatic i axul hipotalamohipofizo-adrenocortical, cu creterea nivelelor de citokine (interleukina-1, interleukina-2, interleukina-6, TNF- i interferonul cu creterea permeabilitii barierei hematoencefalice i afectarea neurotransmitorilor) i hipercortisolism. Acesta din urm are efecte nocive asupra receptorilor 5-HT1A ai serotoninei de la nivelul hipocampului.
Tabloul clinic. afectarea strii de contien variaz de la incapacitatea de meninere a ateniei pn la somnolen i incontien. Formele moderate de afectare a strii de contien sunt cele mai frecvente i adesea nerecunoscute. Exist un contrast paradoxal ntre reducerea strii de contien i creterea capacitii de a se trezi; un btrn somnoros poate trece rapid ntr-o stare de vigilen cu team sau agresivitate. afectarea percepiei. Cel mai frecvent ntlnite sunt halucinaiile vizuale (insecte, oameni) i iluziile. Percepia greit a propriului corp nu este rar ntlnit: unii se simt mai mari, alii mai mici, sau au senzaia de plutire. Interpretarea timpului poate fi afectat: o zi poate prea ca o sptmn, o sptmn ca i cteva ore. Aceste fenomene nu sunt nici invariabil prezente, i nici diagnostice. Adesea acestea nu sunt nici chiar raportate de pacieni, care mai au nc capacitatea de a realiza c ar putea fi etichetai ca nebuni. afectarea gndirii abstracte i a capacitii de nelegere. Logica i judecata sunt afectate de delir. Afectarea memoriei este semnul cel mai constant ntlnit n delir. Memorarea este afectat n principal prin lipsa ateniei i perturbarea strii de contien. Astfel, muli pacieni, dup revenirea din delir, i amintesc foarte puin din experienele trite, cu excepia poate a halucinaiilor bizare sau orifiante. Memoria de scurt durat este afectat mai mult ca cea de lung durat, i contribuie la apariia dezorientrii, care mai devreme sau mai trziu este ntlnit n delir (temporal sau spaial cel mai frecvent, dar i pentru persoane). afectarea psiho-motorie. Starea de hiperactivitate cu agitaie este mai rar ntlnit n delirul vrstnicului n comparaie cu starea de inactivitate, apatie, dei trecerea de la una la alta se poate produce brusc. Tremorul este evident, n special cnd pacientul ncearc s in o can sau un pahar. afectarea cicului somn-veghe reprezint a doua trstur de baz n delir (prima fiind afectarea cognitiv). Caracteristic este inversarea ciclului nictemeral, cu somnolen diurn i insomnie noaptea. tuburrile emoionale. Cu toate c apatia este cea mai frecvent condiie ntlnit n delirul vrstnicului, se pot ntlni i mnia, iritarea, teama, consternarea, depresia sau chiar euforia. Cu excepia apatiei, pentru strile emoionale labilitatea este caracteristic, rsul fiind urmat de plns, plnsul de furie, furia de team, i teama din nou de rs, sau oricare din acestea terminndu-se printr-un somn brusc instalat. Mnia se poate asocia cu agresiune sau paranoia, frica cu ncercarea de a scpa, euforia cu dezinhibiie sexual, toate putnd crea dificulti n administrare. Trebuie reinut c orict ar fi pacientul de afectat, statusul respectiv nu dureaz foarte mult. Funcie de starea de vigilen i activitatea psiho-motorie se disting trei tipuri de
delir: Hiperalert-hiperactiv: pacientul este agitat, distras, sunt prezente halucinaiile i prezint manifestri vegetative ca tremor, transpiraie, tahicardie, creterea tensiunii arteriale, polipnee, gur uscat i pupile dilatate; Hipoalert-hipoactiv: pacient letargic, necomunicativ, frecvent incontinent;
SUPORT DE CURS
36
Forma mixt, cu trecere imprevizibil de la o form la alta. Diagnostic. Cele mai utilizate metode standardizate pentru evaluarea delirului n practica clinic i cercetare sunt criteriile diagnostice ale Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) i International Classification of Diseases (ICD-10). Criteriile DSM au o sensibilitate mai mare, pe cnd criteriile ICM au o specificitate mai mare. Metoda de Evaluare a Strilor Confuzionale (Confusion Assessment Method [CAM]) (sensibilitate i specificitate peste 95%), reprezint un algoritm diagnostic simplificat, util pentru medicul non-psihiatru n depistarea rapid i precis a delirului n practica clinic, cu obligativitatea ncadrrii diagnostice ulterioare n criteriile DSM-IV. Delirium Rating Scale (DRS) reprezint cea mai util metod de evaluare a severitii simptomelor. Metoda de Evaluare a Strilor Confuzionale. Pentru diagnosticul delirului sunt necesare prezena condiiilor 1 i 2, i fie 3, fie 4. 1. Modificri acute n statusul mental, cu caracter fluctuant. Sunt evidene de alterare cognitiv fa de statusul de fond al pacientului? Comportamentul anormal prezint fluctuaii pe parcursul unei zile (s apar sau s dispar, s cresc sau s descreasc n severitate)? 2. Lips de concentrare. Pacientul are dificulti de concentrare a ateniei (atenia i poate fi distras cu uurin sau are dificulti n a-i aminti ceea ce tocmai a spus); 3. Gndire dezorganizat. Este gndirea pacientului dezorganizat sau incoerent (conversaie dezlnat sau irelevant, ideaie neclar sau ilogic, fug de idei) 4. Modificri ale strii de contien. Pacientul este precaut sau agitat, letargic sau provocator, stuporos sau greu de trezit. Implicaii clinice ale delirului. Delirul reprezint o condiie clinic important nu numai pentru faptul c este frecvent, dar i pentru c vrstnicii care dezvolt un apisod delirant au n general un prognostic prost. La vrstnici, delirul este adesea o manifestare a unei boli acute subjacente, cum ar fi pneumonia sau infarctul miocardic acut. Nerecunoaterea delirului i a cauzelor sale poate avea consecine nedorite. Conduita n faa unui pacient cu delir poate reprezenta o adevrat provocare pentru clinician. Pe de alt parte, delirul reprezint un factor de risc independent pentru creterea duratei spitalizrii i a costurilor serviciilor de sntate. De asemenea, delirul se asociaz cu o scdere a capacitii funcionale i creterea gradului de dependen. Declinul cognitiv nu este numai un factor predispozant al delirului, fiind dovedit faptul c delirul agraveaz independent funcia cognitiv. Mortalitatea n delir este crescut. Evoluie. Debutul tipic al delirului este brusc; ntr-o zi poate fi absent, pentru ca a doua zi s apar. Simptome prodromale ca nelinite, agitaie nocturn, somnolen diurn, iritabilitate, hipersensibilitate la zgomot i lumin cu cteva zile nainte de debutul acestuia, sunt de fapt manifestri minore ale delirului. n general dureaz pn la o sptmn sau dou (s-au descris cazuri cu durata pn la 6 luni [OMS 1992]), diminund pe msur ce boala subjacent se amelioreaz; recuperarea cognitiv este mai tardiv dect cea fizic.
SUPORT DE CURS
37
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu strile demeniale. Alte diagnostice care intr n discuie sunt mania, depresia, schizofrenia, isteria, epilepsia. Fr anamnez distincia dintre delir i demen este dificil. Afectarea cognitiv, reaciile afective i afectarea percepiei sunt comune la ambele, iar afectarea strii de contiennu este ntotdeauna prezent n delir, i nici ntotdeauna absent la cei cu demen. Halucinaiile sunt prezente i la cei cu demen, dar acetia mai degrab vd, dect aud lucruri. Delirul poate s nu se asocieze unei cauze organice manifeste la pn la 25% dintre cazuri, n timp ce cei cu demen nu sunt rar bolnavi. Uneori durata delirului (pn la 6 luni; OMS 1992) se poate suprapune peste cea a demenei. Pe de alt parte, debutul delirului este acut, i chiar la cei cu demen se nregistreaz o modificare acut a statusului cognitiv i funcional. Alterarea strii de contien apare frecvent n primele 24 ore de evoluie, i adesea sunt evidente semnele unei boli organice subjacente. Halucinaiile i iluziile domin tabloul clinic n delir mai intens ca n demen. Evoluia n delir este fie spre deces, fie spre recuperare, spre deosebire de demen n care evoluia este continu spre deces. Prevenie i tratament. Datorit implicaiilor prognostice negative ale delirului, prevenia instalrii delirului are o importan major. Prevenia primar privete evitarea instalrii delirului (evaluarea prezenei factorilor predispozani i precipitani, i corectarea lor), n timp ce prevenia secundar are drept scop reducerea duratei i a severitii delirului. Trialul Yale Delirium Prevention a demonstrat eficacitatea msurilor preventive ndreptate n ase direcii: funcia cognitiv; imobilizarea; deprivarea de somn; afectarea vizual; afectarea auditiv; deshidratarea. Principii generale de tratament a delirului: prevenirea, identificarea, nlturarea i/sau tratamentul cauzei sau cauzelor precipitante sau predispozante ale delirului; influenarea tulburrilor comportamentale prin metode non-farmacologice, sau dac este necesar prin metode farmacologice; anticiparea i prevenirea complicaiilor delirului; asigurarea suportului funcional.
Tratamentul cauzelor predispozante sau precipitante ale delirului poate conduce la dispariia acestuia sau la scurtarea duratei lui. Medicamentele reprezint cea mai frecvent cauz reversibil pentru delir, iar recenzia medicaiei urmate este obligatorie la pacienii. Dac un medicament este suspicionat a fi cauza delirului el trebuie ntrerupt dac este posibil, sau eventual administrat n doza cea mai mic posibil. Este important de subliniat c i ntreruperea medicaiei (n particula a psihotropelor) sau a alcoolului poate declana delirul. Deprivarea senzorial este rareori singura cauz de declanare a delirului, dar este adesea un factor important. Dispariia mediului familiar ambiental i personal poate accentua agitaia. Conduita necesit: iluminare corespunztoare; utilizarea de ceasuri i calendare pentru mbuntirea orientrii; eliminarea zgomotelor neateptate i iritante (alarme); utilizarea protezelor auditive i vizuale; abordarea calm a pacientului;
SUPORT DE CURS
38
supraveghere continu din partea personalului medical; ncurajarea mobilizrii i angajarea n activiti cu ali pacieni; analgezie sistematic la nevoie (paracetamol); ncurajarea vizitelor din partea familiei i prietenilor; explicarea cauzelor strii confuzionale rudelor; ncurajarea familiei n a aduce lucruri familiare sau fotografii i participarea la recuperare; hidratare corespunztoare; alimentaie corespunztoare i mobilizare pentru evitarea constiprii; oxigenare adecvat (saturaia peste 95%); asigurarea unor condiii bune de somn; evitarea mutrilor inoportune; evitarea restriciilor fizice; evitarea medicamentelor cu efecte anticolinergice.
Cnd aceste msuri sunt ineficiente este necesar intervenia terapeutic, utilizate fiind neurolepticele i benzodiazepinele. Neurolepticele clasice. Haloperidol: tratament de elecie 0,25-0,50 mg la 4 ore, pn la o doz maxim de 5 mg/24 ore. efectul maxim, la 4-6 ore de la administrare. intramuscular, 1-2 mg efectul anticolinergic minim. contraindicai: boala Parkinson. Neurolepticele atipice. Risperidona: 0,5 mg de dou ori pe zi efectele sunt asemntoare cu ale haloperidolului. Nu s-au raportat manifestri extrapiramidale Precauii la administrarea neurolepticelor: -msurarea intervalului QT. Prelungirea acestuia peste 450 ms sau peste 255 ms din cel de la nceputul tratamentului oblig la consult cardiologic i reducerea dozelor sau ntreruperea tratamentului. -monitorizarea valorilor serice ale magneziului i potasiului, n special la bolnavii cu interval QT mai mare de 440 ms, la cei ce primesc alte medicamente ce prelungesc intervalul QT (amiodarona) sau la cei cu dezechilibre hidroelectrolitice. Benzodiazepinele: Lorazepam: 0,5-1 mg, maxim 3 mg/24 ore se utilizeaz n asociere cu neurolepticele ca monoterapie sunt ineficiente n tratamentul majoritii formelor de delir, cu excepia sevrajului alcoolic sau chiar de benzodiazepine. sunt contraindicate n delirul din encefalopatia portal secundar acumulrii de glutamin; de asemenea trebuie evitate sau administrate cu pruden la bolnavii cu insuficien respiratorie.
SUPORT DE CURS
39
CONSTIPAIA.
Constipaia reprezint o dereglare heterogen cu un spectru larg de simptome i manifestri. Constipaia reprezint cauza a multiple controale medicale, reduce semnificativ calitatea vieii, iar tratamentul acesteia este costisitor. Epidemiologie. Prevalena constipaiei este de aproximativ 15% n populaia general (2-27%). Prevalena crete exponenial la persoanele peste 65 ani, femeile fiind mai frecvent afectate dect brbaii. Constipaia reprezint o ngrijorare pentru 45% dintre vrstnicii neinstituionalizai i o problem serioas de sntate pentru 11% dintre ei. Constipaia afecteaz 60-80% dintre pacienii seciilor de geriatrie. Definiie. Criteriile Rome II pentru definirea constipaiei (prezena a dou sau mai multe dintre urmtoarele simptome, pentru mai mult de 3 luni i la cel puin 25% dintre defecaii): dificultate la defecaie; scaun tare sau schibale; senzaie de evacuare incomplet; senzaie de obstrucie anorectal; necesitatea utilizrii de manopere manuale de eliminare; mai puin de 3 scaune pe sptmn; criteriile pentru colon iritabil nendeplinite. Fiziologia colonic i anorectal normal. Colonul normal are o multitudine de funcii: concentreaz materiile fecale datorit capacitii sale de a absorbi apa, i de asemenea electrolii i unii nutrieni; este responsabil cu fermentarea i absorbia unor carbohidrai; motilitatea normal asigur transferul coninutului ileonului ctre colonul sigmoid i rect, unde acesta poate fi stocat i apoi eliminat. Tranzitul normal al materiilor fecale prin colon este de aproximativ 36 ore, fiind aproximativ egal divizat ntre colonul ascendent, transvers i descendent. Motilitatea normal a colonului este un proces complex care este sub comanda sistemului nervos vegetativ i necesit o bun funcionare a sistemului muscular (att a muchiului neted de la nivelul colonului, ct i a celui striat din plaeul pelvin). n motilitatea normal a colonului intervin numeroi neurotransmitori (acetilcolina, oxidul nitric, peptidul vasoactiv intestinal, substana P), precum i hormoni (estrogenul, progesteronul, hormonii tiroidieni). Motilitatea colonic implic mai multe tipuri distincte de activitate. o Contraciile de mic amplitudine sunt responsabile de amestecul materiilor fecale n interiorul colonului i deplasarea coninutului pe distane scurte. Aceste contracii au 5-40 mmHg n amplitudine, sunt prezente n general postprandial i apar aproximativ de 60 ori pe zi. Aceste contracii au ca rol principal expunerea lichidului din materiile fecale la mucoasa colonic i favorizarea absorbiei apei. o Deplasarea materiilor fecale de-a lungul colonului este realizat de contraciile de mare amplitudine (100 mmHg), care apar dimineaa la trezire, i postprandial. o Contraciile segmentare ale colonului sunt nonperistaltice, avnd rol de ntrziere a deplasrii coninutului intestinal pentru favorizarea absorbiei apei. La examenul baritat al colonului acestea apar ca haustre. Evacuarea scaunului din rect este un proces complex, nvat, n mare mare influenat de normele de convieuire social, proces care, i el, la rndul lui necesit o bun funcionare a sistemului nervos i a celui muscular.
SUPORT DE CURS
40
Pentru ca defecaia s se produc, sunt necesari mai muli pai: fecalele trebuie s treac din sigmoid n rect; distensia rectal trebuie s fie perceput corespunztor; n poziia ghemuit, unghiul anorectal crete, devenind mai drept, pentru a permite uurarea evacurii; sfincterul anal intern se relaxeaz reflex la stimularea rectal, iar sfincterul anal extern trebuie relaxat voluntar; se utilizeaz o manevr Valsava crescndu-se astfel att presiunea intraabdominal, ct i cea intrarectal, cu facilitarea evacurii scaunului. Fiziologia colonic i anorectal cu mbtrnirea. timpul de tranzit colonic poate crete cu mbtrnirea pn la 72 ore; percepia de distensie rectal - sensibilitatea rectal; sensibilitatea anal; leziunile nervului ruinos (mai frecvent la femei, secundar traumatismelor din timpul travaliului) ;
Clasificarea i cauzele constipaiei. Constipaia primar (idiopatic). Incetinirea tranzitului intestinal (i mai ales a celui rectosigmoidian), hipertonicitatea planeului pelvian (insuficiena coordonrii anorectale nsoit de hipertonicitate paradoxal a sfincterului anal i a muchilor pelvin folosii la defecare) i reducerea sensibilitii anorectale reprezint principalele cauze de constipaie primar sau idiopatic. Constipaia secundar este rezultatul a numeroase condiii (organice sau funcionale): obstruciile mecanice (intrinseci sau extrinseci) (tumori maligne sau benigne, stricturi benigne dup episoade de diverticulit), comorbiditile (hipotiroidism, diabet zaharat, boala Parkinson, hipopotasemia, hipercalcemia, sindroame demeniale), medicamentele (anticolinergice, blocante ale canalelor de calciu, opiacee) i stilul i condiiile de via (aport insuficient de lichide i fibre n alimentaie, accesibilitatea redus la toalet, afectrile locomotorii ale vrstnicului). Prevalena crescut a constipaiei secundare funcionale la vrstnicii instituionalizai este explicabil tocmai prin limitarea mobilizrii i printr-un consum mai redus de ap i alimente. Constipaia poate reprezenta un semn de deshidratare la btrni. Din punct de vedere fiziopatologic constipaia se poate clasifica n: constipaie de transport: contraciile de propagare colonic de mare amplitudine sunt mai rare (afecteaz preponderent colonul drept) sau sunt normale ca frecven i amplitudine, dar sunt anarhice (afecteaz preponderent colonul stng); constipaie de evacuare (distal): prevalena acestei forme de constipaie este de 20% n populaia constipat. Manifestrile clinice caracteristice sunt emisia de scaune tari i fragmentate, care determin efort mare pentru eliminare, emisie urmat de senzaia de evacuare incomplet. Formarea fecaloamelor este frecvent ntlnit n aceast form de constipaie. Cauzele sunt contraciile paradoxale puborectale n timpul defecaiei (anism), hipotonia rectal i afectare complianei rectale, scderea sensibilitii rectale i modificrile anatomice ale planeului rectal. constipaia prin retenie (megacolon, dolicocolon, megarect); constipaia prin obstrucie; constipaia prin deficit nutriional (fibre, lichide).
SUPORT DE CURS
41
Tratamentul constipaiei. Regimul igieno-dietetic. asigurarea unui orar de mas regulat asigurarea unui aport de lichide adecvat (2 l/zi) activarea peristaltismului intestinal mecanic - fibre vegetale osmotic - miere de albine termic - apa rece a jeun sau chimic - dulciuri) Laxativele cu efect de mas (bulk laxatives) ageni hidrofilici care absorb apa din lumenul intestinal reduc consistena scaunului scad timpul de tranzit intestinal sunt ideale pentru pacienii cu constipaie funcional (cu tranzit normal), i n special la cei cu consum redus de fibre necesit cteva zile pn intr n aciune, i de aceea nu pot fi utilizate pentru rezolvarea unor acuze acute. se administreaz naintea micului dejun i a cinei, pentru ca fibrele s fie incorporate printre alimentele ingerate. creterea progresiv a cantitii de fibre (cu maxim 5 g/sptmn) pn la doza maxim (2530 g/zi) favorizeaz scderea incidenei efectelor adverse, cum ar fi flatulena, balonarea i discomfortul abdominal. n cazuri severe pot determina chiar obstrucie colonic, n special dac nu se asociaz cu un consum adecvat de ap. Laxativele emoliente (surfactanii) faciliteaz amestecul apei i a grsimilor din scaun prin reducerea tensiunii superficiale la interfaa ap-grsime n scaun. sunt de ales la persoanele ce prezint o eliminare dificil a scaunului (btrni, bolnavi imobilizai la pat), n afeciunile anale acute (hemoroizi, fisuri) i n toate situaiile care impun evitarea efortului de defecare. utilizarea lor excesiv poate duce la dezechilibre hidroelectrolitice, frecvent hipokaliemie. laxativele emoliente nu sunt recomandate ca tratament unic la bolnavii cu tulburri de motilitate intesinal, pentru c scaunul, chiar moale se poate acumula i s conduc la obstrucie colonic. Docusatul sodic (Sintolax, Colace) se administreaz oral, 50-400 mg/zi (n doz unic sau fracionat), sau rectal (Therevac Plus) 100 mg. Laxativele lubrifiante (uleiurile minerale [oleul de parafin] acioneaz prin prevenirea absorbiei apei din colon. sunt mai puin recomandate vrstnicilor deoarece o interfer absorbia unor factori alimentari liposolubili eseniali, inclusiv a vitaminelor A, D i K o se poate depune n ganglionii mezenterici i n sistemul reticuloendotelial (n ficat, n splin), unde provoac reacii granulomatoase o aspiraia accidental a uleiului poate fi cauz de pneumopatii grave. Laxativele osmotice substane hiperosmolare non-absorbabile acioneaz prin reinerea apei n lumenul intestinal i astfel accelerarerea tranzitului.
SUPORT DE CURS
42
cele mai utilizate preparate sunt lactuloza, sorbitolul, preparatele cu magneziu (sulfat sau hidroxid) i polietilenglicolul. Dizaharidele sintetice (sorbitol, lactuloz) necesit adesea 2448 ore pn la atingerea efectului scontat. Ambele pot produce balonri, flatulen i diaree. Polietilenglicolul, dei nu are indicaii certe nc la vrstnici, poate fi utilizat pe perioade scurte, care s nu depeasc 2 sptmni. sunt utilizate n special pentru pregtirea colonului pentru manopere diagnostice sau terapeutice chirurgicale. riscuri: o hipermagneziemie, cu depresie, slbiciune muscular i hipotensiune arterial. o retenie hidrosalin Laxativele iritante sunt reprezentate de antrachinone (aloe, senna) i bisacodil (Dulcolax). mecanism de aciune: o stimuleaz peristaltica intestinal prin efect iritativ direct asupra muchiului neted al intestinului subire o stimuleaz secreia de ap i electrolii, cu accelerarea tranzitului intestinal. au fost puin studiate la vrstnici, i ca urmare utilizarea lor se recomand a se face pe perioade scurte de timp. Dulcolaxul scade eficacitatea anticoagulantelor orale, iar utilizarea lui pe termen lung provoac hipocalcemie, greuri i vrsturi.
SUPORT DE CURS
43
TULBURRILE DE MERS, INSTABILITATEA I CDERILE.
Grupul de lucru Kellogg International asupra preveniei cderii la vrstnici definea cderea ca fiind: ajungere neintenionat la sol sau la un nivel inferior, neavnd drept cauz o lovitur puternic, pierderea strii de contien sau instalarea brusc a unui deficit motor. Epidemiologie. Incidena cderilor la subiecii peste 65 ani care locuiesc n propriile cmine variaz ntre 30 i 40%. Dup 80 ani, aceast proporie depete 50%. Unul din 40 de subieci care cad, ajung s fie spitalizai, i numai jumtate dintre cei spitalizai ca urmare a unei cderi ajung s supravieuiasc la un an. Vrstnicii, care reprezint 12-15% din totalul populaiei, nregistreaz 75% din totalul deceselor secundare cderilor. La vrstnicii instituionalizai incidena cderilor este i mai mare, fiind de pn la 55%. Vrstnicii care au suferit o cdere prezint un risc crescut de a cdea din nou. Pn la dou treimi din vrstnicii care au czut vor repeta evenimentul n urmtorul an. Riscul de cdere este mare i n prima lun dup externarea din spital, indiferent de afeciunea pentru care au fost internai, 14% dintre ei prezentnd un episod de cdere n acest interval. Importana problemei. Problema cderilor la vrstnici este mai degrab o combinaie ntre incidena crescut a cderilor i o mare susceptibilitate la vtmare, datorit: prevalenei crescute a unor boli (ostoporoz); modificrilor fiziologice din mbtrnire (ncetinirea reflexelor de protecie) care fac ca i o cztur minor s devin periculoas; recuperarea dup un traumatism secundar cderii este frecvent ncetinit la vrstnici, ceea ce face s creasc riscul unor cderi ulterioare, ca urmare a decondiionrii. lor; proporia sprijinului pe ambele picioare din totalul timpului de mers la btrni (18% la tineri vs 26% la btrni); micrile membrelor superioare sunt mai reduse n timpul mersului; oldurile, genunchii i gleznele au o micare de rotaie limitat. Complicaiile cderilor sunt de natur fizic i psihic. traumatisme: esuturi moi (rabdomioliz, IRA); osoase (fracturi); craniene (hematom subdural) spitalizri: complicaiile imobilizrii; risc de iatrogenie. sindromul post-cdere: frica de cdere; limitarea activitii fizice; pierderea ncrederii n sine. creterea riscului de instituionalizare deces. Modificri ale mersului la btrni viteza de deplasare; lungimea pasului i frecvena
SUPORT DE CURS
44
Evaluarea cderii. Datorit riscului crescut de cdere la persoanele vrstnice, evaluarea anamnestic a unui eventual episod de cdere n antecedentele personale patologice este obligatoriu de efectuat anual la persoanele vrstnice. Dup un episod de cdere evaluarea trebuie s cuprind determinarea semnelor vitale, inventarierea consecinelor traumatice i ulterior determinarea cauzei cderii. Anamneza. O anamnez amnunit este esenial pentru a determina mecanismul cderii i factorii de risc implicai. Poate la fel de important ca identificarea factorilor de risc este aprecierea interaciunii i a sinergismului ntre diferii factori de risc. Procentul persoanelor care cad crete de la 27% pentru cei care nu au factori de risc sau au unul singur, pn la 78% la cei cu patru sau mai muli factori de risc. Factori de risc pentru cdere Factori intrinseci: boli; modificri legate de procesul de mbtrnire a sistemelor implicate n meninerea echilibrului: -afectarea funciei vizuale: scderea acuitii vizuale, restrngerea cmpului vizual, scderea capacittii de percepie a profunzimii i a contrastelor. -afectarea funciei vestibulare: numrul celulelor vestibulare scade cu 20-40% la persoanele trecute de 70 ani, fa de subiecii tineri, iar numrul fibrelor nervului vestibular scad i ele cu mbtrnirea -scderea funciei proprioceptive; -diminuarea reflexelor osteotendinoase: scderea fibrelor nervoase mielinizate, atrofie axonal, scderea vitezei de conducere nervoas; -scderea tonusului muscular, sarcopenia. Factori extrinseci: medicamente (psihotrope, antiaritmice 1a, digoxin, diuretice); utilizarea necorespunztoare a dispozitivelor pentru deplasare; factori ambientali (covoare, scri, cabluri, baia, iluminatul, nlimea scaunelor, etc). Examenul fizic. O formul mnemotehnic (I HATE FALLING) poate fi utilizat pentru evaluarea obiectiv a pacienilor care au czut sau care prezint risc de cdere. Aceast formul ndreapt atenia clinicianului asupra principalelor probleme care pot fi influenate de tratament. I HATE FALLING: Inflammation of joints (or joint deformity) Hypotension (orthostatic bloodpressure changes) Auditory and visual abnormalities Tremor (Parkinson's disease or other causes of tremor) Equilibrium (balance) problem Foot problems Arrhythmia, heart block or valvular disease Leg-length discrepancy Lack of conditioning (generalized weakness) Illness Nutrition (poor; weight loss) Gait disturbance (ursc s cad) Inflamaia articulaiilor Hipotensiunea arterial Afectare senzorial Tremor Echilibru Probleme ale piciorului Aritmii Ineg. mb. inferioare Decondiionare Boli Statusul nutriional Tulburri de mers
SUPORT DE CURS
45
Testul cronometrat RIDIC-TE I MERGI (Timed get up and go - TUG) const n cronometrarea timpului necesar unui subiect pentru a se ridica de pe un scaun, s se deplaseze 3 metri, dup care s se ntoarc, s revin la scaun i s se aeze la loc. Rezultate: <10 secunde mobilitate pstrat 10-19 secunde aproape independent 20-29 secunde mobilitate influenat >30 secunde mobilitate afectat Pe grupe de vrst se consider normale urmtoarele valori: 60-69 ani - 8,1 secunde (7,9-9); 70-79 ani - 9,2 secunde (8,2-10,2); 80-89 ani - 11,3 secunde (10-12,7).
Toi vrstnicii care au prezentat un episod de cdere n ultimul an trebuie s efectueze testul cronometrat Ridic-te i mergi. De asemenea, toi vrstnicii trebuie supui acestui test o dat pe an, indiferent dac au czut sau nu. Cei care prezint o mobilitate influenat sau afectat necesit evaluri suplimentare (evaluarea echilibrului i a mersului cu scara Tinnetti).
SUPORT DE CURS
46
INCONTINENA URINAR
Definiie. Conform Societii Internaionale de Continen incontinena urinar se definete ca: pierdere de urin, care este demonstrabil obiectiv i care reprezint o problem social sau de igien . Epidemiologie. Un raport din 1999 a Organizaiei Mondiale a Sntii a concluzionat c exist o cretere a prevalenei IU n timpul perioadei de adult tnr, (prevalena 20-30%), un peak larg n jurul vrstei medii (prevalena 30-40%), i apoi o cretere constant la vrstnici (prevalena 3550%). Se estimeaz c n lume sunt peste 200 milioane de persoane cu probleme legate de incontinena urinar. Clasificarea incontinenei urinare. incontinena imperioas (urge incontinence) o disfuncia evacuatorie a vezicii urinare cu pierdere involuntar de urin. o se nsoete de miciunea frecvent i cu cantiti reduse de urin (polachiurie) o este cea mai frecvent form de incontinen urinar la vrstnici, fiind prezent la 4070% dintre vrstnicii care se prezint cu incontinen urinar. Pacienii cu hiperreactivitatea detrusorului prezint contracii timpurii i puternice ale acestuia, cu mult nainte ca vezica urinar s fie plin o reziduul postmicional este normal (<51ml). -adesea idiopatic o cauze: -boli ale sistemului nervos central cu afectarea inhibiiei miciunii (hemoragii cerebrale, scleroz multipl, demena Alzheimer, boala parkinson) -n situaii de cretere a stimulrii senzoriale aferente de la vezica urinar (infecii de tract urinar inferior, uretrit atrofic, prolaps uterin). de efort (stress incontinence) o pierderea de urin secundar creterii presiunii intraabdominale (tuse, rs, strnut, efort fizic). o este cea mai frecvent form de incontinen urinar la femeile vrstnice o cauza -multiparitatea combinat cu modificrile secundare mbtrnirii. -post intervenii chirurgicale urologice -antagonitii alfa-adrenergici. prin prea plin (secundar obstruciei, sau vezicii hipo- sau atone) o apare cnd vezica urinar este incapabil de a se goli, umplerea fcndu-se la limita superioar de ntindere a vezicii. o se ntlnete la 7-11% dintre vrstnicii cu incontinen urinar o se caracterizeaz prin o reducerea forei i calibrului jetului urinar o miciuni incomplete o senzaia de evacuare incomplet. -obstrucia: hipertrofia benign de prostat, neoplaziile urogenitale, o cauze prolapsurile genitourinare severe i fecaloamele -disfuncia contractil a vezicii urinare: neuropatia diabetic sau alcoolic leziunile mduvei spinrii
SUPORT DE CURS
47
medicamente (neurolepticele, antidepresive triciclice i miorelaxantele)
cu
efecte
anticolinergice
funcional o pacientul are o dizabilitate mental sau fizic care mpiedic urinarea normal, nu realizeaz necesitatea micionarii (demen), lipsa interesului (depresie) limitarea mobilitii (sechele AVC sau slbiciune). o aparatul urinar n sine este indemn. Alte clasificri: neurogen - pierderea funcionalittii normale a vezicii urinare secundar afectrii sistemului nervos, care determin ca vezica s fie supra- sau subreactiv. mixt (hiperreactivitatea detrusorului i reducerea contraciei) - simptomele de incontinen imperioas se asociaz cu contracii inadecvate ale vezicii urinare. Reziduul postmicional este mai mare de 100 ml. reflex - golirea vezicii nu poate fi nceput sau ntrerupt n mod voluntar datorit unor leziuni ale mduvei spinarii (traumatisme, metastaze). iatrogen - diuretice, estrogeni (de fapt analogi de estrogen), benzodiazepine. idiopatic.
Imbtrnirea i incontinena urinar. Modificri morfologice i funcionale ale tractului urinar inferior cu mbtrnirea. Vezica urinar volumul (400ml220ml) i masa vezicii urinare contractilitatea detrusorului i capacitatea de inhibare a miciunii numrul terminaiilor nervoase axonale la nivelul muchiului detrusor eliberarea de ACh, dar cantitatea de ACh la acest nivel, de origine non-neuronal hiperreactivitatea detrusorului - instalarea brusc a necesitii imperioase de a urina producerea de energie la nivelul nusculaturii netede vezicale semnificativ rata de oboseal a acesteia i fluxul urinar maximal n timpul miciunii Uretra. apoziia pereilor uretrei (prin deficiena estrogenic): subierea mucoasei i reducerea cantitii de proteoglicani; volumului submucoasei fluxului sanguin la acest nivel numrul i densitatea fibrelor musculare striate, ndeosebi la nivelul peretelui anterior al uretrei proximale. meatul uretral poate prezenta noduli violacei, de consisten redus, care ns pot determina discomfort i obstrucie. Prostata n volum la majoritatea brbailor (80% din vrstnicii peste 80 ani), determin obstrucie urinar la jumtate dintre ei. Factori predispozani ai incontinenei urinare. Naterea pe cale vaginal o afectare neuromuscular a planeului pelvin o detari ale fasciei pubocervicale o rotaia n jos a vezicii urinare i a uretrei n timpul naterii Creterea eliminrii de lichide n timpul nopii
SUPORT DE CURS
48
o modificrile n secreia circadian a hormonului antidiuretic o secreia inadecvat de peptid natriuretic atrial Obezitatea i fumatul Factorii ereditari, cum ar fi deficienele n sinteza colagenului Starea cognitiv, mobilitatea, motivarea i dexteritatea manual Medicamente
Evaluarea incontinenei urinare. Evaluarea incontinenei urinare reprezint totalitatea informaiilor oferite de anamnez, examenul obiectiv i determinrile de laborator, i dac se consider necesar de explorrile radiologice sau alte explorri paraclinice, avnd drept scop: obiectivarea incontinenei urinare i clasificarea ei; stabilirea unui diagnostic etiologic; identificarea unor cauze tranzitorii de incontinen urinar; evaluarea nivelului de afectare a calitii vieii i a dorinei de intervenie terapeutic prin informaii obinute de la pacient sau nsoitor; instituirea unui tratament simptomatic sau etiologic bazat pe evaluarea raportului riscbeneficiu, funcie de natura interveniei terapeutice i existena terapiilor alternative; aprecierea necesitii efecturii unor metode de evaluare complex sau adresare la medicul specialist urolog. Anamneza este util att pentru obiectivarea incontinenei urinare, ct i pentru depistarea unor cauze de incontinen tranzitorie (incontinenta acut). Cauze de incontinen acuta (tranzitorie): (DRIP = pictura, a curge) D Delirium / Droguri (medicamente) R Retenie de urin / Reducerea mobilitii I Infecii / Impaction (fecal) P Poliuria / Prostatism In evaluarea incontinenei urinare este necesar i evaluarea simptomatologiei tractului urinar inferior. Simptomele tractului urinar inferior sunt definite din perspectiv subiectiv i sunt fie direct exprimate de pacient, fie recunoscute prin anamneza riguroas, sau descrise de anturaj. Simptomele tractului urinar inferior sunt reprezentate de: 1. Simptome de depozitare: creterea frecvenei diurne a miciunilor (mai mult de 8 ori pe zi). Creterea frecvenei diurne poate apare n prezenta unei capaciti normale a vezicii, cnd exist un aport excesiv de lichide, sau cnd capacitatea vezicii este redus secundar hiperreactivitii detrusorului, scderea complianei vezicii urinare sau creterea sensibilitii vezicii urinare; nicturia - pacientul trebuie s se trezeasc de mai multe ori pe noapte pentru a urina; miciunea imperioas - necesitatea unei miciuni imperioase care este greu de inhibat; incontinena urinar - orice scurgere involuntar de urin; enurezisul nocturn - pierderea de urin n timpul somnului. 2. Simptome legate de miciune: scderea intensitii jetului de urin; ntreruperea jetului de urin n timpul miciunii; iniierea cu dificultate a miciunii; necesitatea unui tonus muscular crescut n iniierea i meninerea jetului urinar; prezena n ultima parte a miciunii a unui jet extrem de slab, picurat. 3. Simptome postmicionale: senzaia de golire incomplet;
SUPORT DE CURS
49
picurarea postmicional este reprezentat de pierderea involuntar de urin imediat postmicional, n general la brbai dup ce prsesc toaleta, iar la femei n timpul ridicrii de pe toalet.
n practica curent, la brbai, este util chestionarul International Prostate Symptom Score:
n ultima lun 1. Golire ncomplet Ct de des aveti senzaia c vezica urinar nu se evacueaz complet? 2. Frecven Ct de des trebuie s urinai la mai puin de dou ore? 3. Intermiten De cte ori ai observat ntreruperea i repornirea jetului n timpul urinrii? 4. Miciune imperioas De cte ori ati avut dificulti s amnai urinarea? 5. Jet slab De cte ori ati avut jet slab n timpul urinrii? 6. Forare De cte ori a trebuit s v forai pentru iniierea urinrii? 7. Nicturie De cte ori urinai pe noapte? Deloc Mai Mai mult Mai Aproximativ puin de de jumtate din puin de jumtate jumtate timp 1 din 5 din timp din timp Aproape ntotdeauna
0 niciodat 0
1 1 dat 1
2 de 2 ori 2
3 de 3 ori 3
4 de 4 ori 4
5 de 5 ori 5
Scor:
1-7 8-19 20-35
afectare uoar afectare moderat afectare sever
Examenul obiectiv trebuie orientat n principal n cutarea unor semne de boal neurologic (demen, boal Parkinson, neuropatie periferic) sau boli generale (insuficien cardiac, edeme periferice, mase abdominale). Este obligatorie examinarea regiunii pelviene (uretrit atrofic, vaginit atrific, laxitatea planeului pelvin, prolaps genital) i rectale. Determinrile de laborator i paraclinice. Examenul de urin poate evidenia infecia de ci urinare inferioare sau prezena glicozuriei. Prezena hematuriei fr infecie sau a unei proteinurii semnificative necesit evaluare etiologic suplimentar.
SUPORT DE CURS
50
Evaluarea reziduului postmicional (RPM). Evidenierea ecografic a unui RPM 3 mai mare de 200 cm este sugestiv de hipereactivitatea detrusorului cu afectare contractil la femei, sau obstrucie vezical sau vezica hipoton la brbai. Testele urodinamice. Uroflow-metria reprezint o metod noninvaziv de evaluare a patternului micional. Un aspect anormal necesit evaluri urodinamice complexe. Aspectul anormal poate fi rezultatul disfunciei detrusorului, obstacolului la golirea vezicii sau disinergiei sfincterului urinar extern. Debitul urinar micional scade la brbai dup 50 ani (18,5 ml/sec la 50 ani ; 6,5 ml/sec la 80 ani). Sub 40 ani, debitul urinar micional normal este de mai mare de 22 ml/sec. La femei sub 50 ani, debitul urinar maxim trebuie s fie mai mare de 25 ml/sec, iar dup 50 ani peste 18 ml/sec. Cistometria evalueaz evenimentele legate de umplerea i golirea vezicii urinare. O cistograma prezint patru faze : Faza 1: cretere uoar a presiunii, ce reprezint ntinderea legat de umplere. Presiunea nu depete 10 mmHg; Faza 2: definete compliana vezicii urinare. n timpul acestei faze tensiunea parietal crete. Creterea coninutului de colagen a peretelui vezicii datorit fibrozei secundar iradierii, sondelor vezicale sau tuberculozei influeneaz presiunea n aceast faz; Faza 3: se caracterizeaz printr-o cretere a presiunii intravezicale ce indic epuizarea capacitii de ntindere a peretelui vezical; Faza 4: este faza micional. Interpretarea cistometriei din perspectiv geriatric. Compliana vezicii urinare scade la brbai ncepnd cu a treia decada; la femei crete progresiv pn la 60 ani, dup care ncepe s scad.
Metoda: postmicional se introduce o sond vezical (12 sau 14), fr balonas, iar la captul liber al sondei se introduce o sering de 50 ml. Mijlocul seringii se poziioneaz la 15 cm deasupra pubisului. Se introduc periodic cte 50 ml ap steril, cu msurarea cantitii instilate, pn cnd pacientul simte nevoia de a urina. n acest moment instilarea continu cu cte 25 ml ap steril, pn cnd pacientul prezint nevoia imperioas de a urina, sau apar contracii vezicale vizibile pe apa din sering.
Necesitatea imperioas de a urina sau contracii vezicale la mai puin de 300 ml ridic suspiciunea de urge incontinence, manifestare a hipereactivittii detrusorului. Cistometria poate detecta hiperreactivitatea detrusorului cu o sensibilitate de 75-100%, specificitate de 6989%, avnd astfel o valoare predictiv pozitiv de 71-91%. Evaluarea incontinenei urinare de efort. Cu vezica plin, n poziie culcat i dup plasarea unui cmp protector n faa perineului, pacienta este rugat s tueasc puternic. Prezena urinii pe cmpul protector ridic suspiciunea de incontinen de efort. Apoi, se plaseaz degetele medicului deoparte i de alta a meatului uretral i se ridic aceste structuri. Pacienta este rugat din nou s tueasc. La pacientele cu incontinen de efort, ridicarea uretrei previne pierderea de urin. Daca nu se evideniaz incontinena urinara n poziie culcat, manevra se va repeta i n ortostatism. Neobiectivarea pierderii de urin nici n aceast poziie, exclude diagnosticul de incontinen de efort. Complicaiile incontinenei urinare. Medicale: escare; infecii urinare; stri septice; insuficien renal; insomnie; interferarea cu activitile de zi cu zi; depresie;
SUPORT DE CURS
51
Sociale:
creterea mortalitii (inclusiv creterea ratei suicidului). pierderea respectului de sine; reducerea implicrii sociale; reducerea activitii sexuale; dependen.
Economice Tratamentul incontinenei urinare. Tratamentul non-farmacologic al incontinenei urinare. Controlul aportului lichidian. Renunarea la fumat. Scderea ponderal Presarea abdomenului n timpul urinrii Antrenamentul vezical Creterea tonusului planeului pelvin. Exerciiile Kegel Conurile intravaginale sunt utilizate pentru antrenarea muchilor pelvieni; Stimularea electric utilizeaz electrozi vaginali sau rectali. Stimularea magnetic. Tratamentul farmacologic al incontinenei urinare. Hiperreactivitatea detrusorului (Vezica urinar hipereactiv). anticolinergice antidepresivele triciclice Incontinena urinar de efort inhibitori ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei Incontinena prin prea plin. alfa-blocante inhibitorii de 5alfa-reductaz agoniti colinergici (incontinena urinar prin prea-plin secundar unei vezici urinare hipo- sau atone)
SUPORT DE CURS
52
ESCARELE.
Definiie i epidemiologie
Escarele reprezint orice leziune localizat a pielii i/sau a esuturilor subjacente, n general la nivelul unei proeminene osoase, ca rezultat al presiunii sau al presiunii n asociere cu fore de frecare sau forfecare (National Pressure Ulcer Advizori Panel - NPUAP, 2007) Escarele sunt rare n populaia general (0,5%), dar sunt frecvent ntlnite la vrstnici, dou treimi dintre ele aprnd la persoanele de peste 70 ani. Dac la tineri escarele sunt mai frecvente la brbai, la btrni femeile sunt cele mai afectate. Prevalena escarelor variaz ntre 15-25% n serviciile de terapie intensiv, 8,522% n serviciile de cronici i de 9,12-15,1% la pacienii ngrijii la domiciliu. Factorii de risc pentru apariia escarelor sunt scderea mobilitii, activitii, percepiei senzoriale, nutriiei i presiunii arteriolare, asociate creterii presiunii, umiditii (incontinena), frecrii i/sau forfecrii i a naintrii n vrst. Clasificarea escarelor (NPUAP, 2007) leziune tisular profund: zone tegumentare decolorate cu pete localizate purpurii sau maronii, ca manifestare a leziunilor esuturilor moi sujacente, secundare presiunii sau forfecrii; se poate prezenta i ca pustule pline de snge; gradul I: tegumente intacte, cu eritem cutanat care nu dispare dup ndeprtarea presiunii; zona poate fi dureroas, tare sau moale, mai cald sau mai rece dect esuturile din jur; gradul II: pierdere de esut care implic epidermul i parial dermul, care se prezint ca un ulcer superficial, de culoare roie deschis, fr esut necrotic; se poate prezenta i ca o pustul intact, seroas; gradul III: pierdere de esut care implic i esutul subcutanat, dar nu depete fascia; osul, tendonul sau muchiul nu sunt expuse; esutul necrotic poate fi prezent, dar nu obtureaz profunzimea pierderii tisulare; gradul IV: pierderea de esut depete fascia, cu posibilitatea identificrii osului, articulaiei, muchiului sau tendonului. Complicaiile escarelor. locale: abcese, fistule i malignizare (carcinom cu celule scuamoase) generale: septicemie, artrit septic, osteomielit, meningit legate de tratament: reacii alergice la iod, surditate dup administrare topic de neomicin sau sistemic de gentamicin. Tratamentul escarelor. Escarele sunt foarte greu de tratat i de vindecat. Odat aprut, acest tip de leziune este foarte rezistent la tratament. Rata de vindecare la dou luni este de 75% pentru escarele de grad II, i de numai 17% pentru escarele de grad III i IV. Pn la 23% din escarele de grad II i 48% din escarele de grad IV, rmn nevindecate la un an. La 2 ani, 8% din escarele de grad II, 29% din cele de grad III i 38% din cele de grad IV rmn nevindecate. De aceea, prevenia este cea mai bun metod de management a escarelor.
SUPORT DE CURS
53
Msurile generale de prevenire a escarelor. 1. Identificarea factorilor de risc cu elaborarea unei strategii de prevenire adaptat n particular la fiecare pacient, chiar de la primul contact cu el; 2. Ingrijirea tegumentului. Supraveghere permanent a strii pielii n zonele de risc (aceast examinare se va face zilnic la orice schimbare a poziiei bolnavului n cadrul actului igienic obligator cu palparea tegumentelor n regiunea de risc pentru a depista la timp o induraie, o pigmentare sau o temperatur local ridicat); Curarea sistematic a tegumentelor, cu evitarea apei fierbini i a manoperelor de frecare i forfecare asupra tegumentelor; Minimizarea factorilor ambientali care duc la uscarea pielii (umiditate <40%); Evitarea masajului pe proeminenele osoase; Minimizarea expunerii tegumentului la umiditate excesiv secundar incontinenei, perspiratiei, transpiraiei sau scurgerilor de la nivelul escarei; Meninerea pe ct posibil a unui grad de mobilitate i activitate.
3. Micorarea presiunii locale cu evitarea supunerii ndelungate a unei regiuni la presiunea corpului, prin mobilizarea pacientului, punerea lui n fotoliu, verticalizarea i eventual mers precoce, cu suport auxiliar. Schimbarea sistematic a poziiei corpului trebuie efectuat la fiecare 2-3 ore, dei intervalul optim nc nu este stabilit, acesta innd mai mult de fiecare pacient n parte. De reinut c ntoarcerea bolnavului n decubit lateral se va face la nu mai mult de 30 grade fa de planul patului, pentru a evita escarele trohanteriene. Saltelele cu aer, ap sau gel (statice sau dinamice) sunt utile pentru dispersia presiunii, i astfel evitarea presiunilor tisulare mai mari dect presiunea de ocluzie capilar de 32 mmHg. n comparaie cu saltelele obinuite, dispozitivele statice sau dinamice de reducere a presiunii locale contribuie semnificativ la scderea incidenei escarelor, precum i la mbuntirea ratei de vindecare. 4. Implicarea n procesul de profilaxie a pacientului i persoanelor care l nconjoar (factor pozitiv care se soldeaz cu un succes mai mare, dect atunci cnd aceste msuri se las exclusiv n seama medicului curant). Principii generale de tratament.. Indeprtarea resturilor necrotice, curarea i pansarea escarelor. Resturile necrotice cresc posibilitatea de infecie bacterian i astfel s ntrzie vindecarea. Intrzierea vindecrii se datoreaz indeprtrii lente a resturilor prin fagocitoz. Recomandri ale Agency for Health Care Policy and Research privind atitudinea n ndeprtarea resturilor necrotice, curarea i pansarea escarelor: 1. ndeprtarea esuturilor devitalizate de la nivelul escarei cnd este oportun pentru starea pacientului; alegerea metodei de debridare (chirurgical, mecanic, enzimatic i/sau autolitic) se face n funcie de starea pacientului i de obiectivele propuse. Debridarea chirurgical realizeaz cea mai rapid ndeprtare a resturilor necrotice i este indicat n prezena infeciei. Dezavantajele sunt reprezentate de posibilitatea indeprtrii i a tesuturilor sntoase sau de ndeprtare incomplet a resturilor. Debridarea mecanic poate fi realizat prin aplicarea de pansamente uscate i ndeprtarea lor ulterioar. Umezirea acestora naintea ndeprtrii, cu scopul de a reduce durerea poate scdea eficiena manoperei. Debridarea autolitic i enzimatic (colagenaz [Collagenase Santyl], papain/uree [Accuzyme], complexul Papain-Urea-Chlorophyllin [Panafil] necesit de la cteva zile la sptmni pentru obinerea de rezultate. Penetrarea agenilor enzimatici este limitat la nivelul escarei i necesit adesea incizii naintea iniierii metodei. Nu exist diferene
SUPORT DE CURS
54
semnificative a ratei vindecrii ntre cele trei preparate. 2. Utilizarea unor pansamente uscate pentru 8-24 ore dup debridrile sngernde (pentru oprirea hemoragiei) i ulterior utilizarea pansamentelor ocluzive. Pansarea leziunilor depinde de gradul leziunii, scopul fiind obinerea unei leziuni curate cu apariia esutului de granulaie. n general escarele din stadiul I nu necesit pansare. Pentru leziunile mai avansate exist variate opiuni de pansamente: -pansamente hidrocoloidale (DuoDerm) care formeaz o barier ocluziv peste ulceraie, meninnd un mediu umed i prevenind contaminarea bacterian. La contactul dintre pansament i exudatul din leziune se formeaz un gel care previne frecarea i forfecarea local. Se pot utiliza n stadiile I, II, III i unele escare de grad IV, cu exudat minimal. -pansamente adezive transparente (OpSite, Tegaderm) care asigur un mediu uned i previn contaminarea bacterian. Minimizeaz frecarea i forfecarea local. Se pot utiliza n stadiile I, II i III de escar. -pansamente alginate (SilvaSorb, Sorbsan) care sunt produse fibroase derivate din iarb de mare. Se pot utiliza n escarele de grad II, III i IV, att n cele infectate, ct i n cele neinfectate. Nu se vor aplica pe escarele uscate sau cu exudat minim, datorit faptului c favorizeaz deshidratarea i astfel ntrzie vindecarea leziunilor. Alegerea tipului de pansament nu este att de important pe ct este aplicarea corect a acestora. 3. Escara trebuie curat de cte ori se schimb pansamentul, cu utilizarea unei presiuni reduse (ntre 0,3 i 1 atmosfere) cnd curarea se face cu tifon sau burei, pentru evitarea traumatizrii esuturilor. esuturile traumatizate sunt mai susceptibile la infecii i se vindec mai greu; pentru curarea escarelor se poate utiliza ser fiziologic; 4. Electroterapia poate fi eficient n stadiul III i IV la escarele care nu au rspuns la tratamentul convenional; 5. Eficiena terapeutic a oxigenului, infraroiilor, ultravioletelor sau ultrasunetelor nu a fost clar evaluat i astfel nu se pot face recomandri pertinente asupra utilizrii lor n tratamentul escarelor; 6. Eficiena terapeutic a unor factori de cretere (factorul de cretere alfa i beta, factorul epidermal de cretere, factorul fibroblastic de cretere, interleukina 1 i 2, TNF alfa), cu toate c ar prea conform unor studii s aib un efect favorabil n vindecarea escarelor, eficiena lor nu este nc pe deplin stabilit, i astfel nu se pot face recomandri asupra utilizrii acestora; 7. Eficiena unor ageni cu administrare sistemic (vasodilatatoare, inhibitori ai serotoninei, agenti fibrolitici) nu este dovedit. Controlul contaminrii bacteriene. 5 Flora tegumentar normal la o concentraie mai mare de 10 celule/ml poate produce infecie tegumentar chiar i pe tegumente sntoase. Pe o piele lezat sunt suficiente concentraii bacteriene mult mai mici pentru a produce o infecie. Escarele din stadiul II, III i IV sunt invariabil colonizate bacterian. n majoritatea cazurilor curarea i debridarea adecvat previne progresia de la colonizare bacterian la infecie clinic. Recomandri ale Agency for Health Care Policy and Research privind atitudinea fa de colonizarea i infectarea escarelor: 1. Minimizarea colonizrii escarelor i accelerarea vindecrii prin curare i debridare eficient. Multiple studii bacteriologice cantitative au gsit o corelaie pozitiv ntre nivelele crescute de bacterii la nivelul escarei i incapacitatea de vindecare. nivele crescute de bacterii se gsesc n escarele care conin resturi necrotice. Mirosul urt la nivelul unei escare se asociaz de regul cu prezena anaerobilor. Curarea i debridarea eficient ndeprteaz resturile care reprezint support de cretere pentru bacterii i favorizeaz astfel vindecarea. 2. Nu se utilizeaz culturi bacteriene de la suprafaa escarei pentru diagnosticarea infectiei, pentru c toate escarele sunt practic colonizate. Acest tip de culturi detecteaz numai
SUPORT DE CURS
55
3.
4.
5.
6.
7.
contaminarea de suprafa, putnd s nu evidenieze cu adevrat microorganismul care produce infecia tisular. Conform Centers for Disease Control and Prevention, evaluarea gradului i tipului de infecie trebuie realizat prin cultivarea lichidului obinut prin aspiraie din escar sau a unui fragment bioptic. Iniierea unui tratament de 2 sptmni cu antibiotice local pentru escarele curate, care nu se vindec sau produc exudat dup 2-4 sptmni de tratament corect. Antibioticul trebuie s fie eficient asupra germenilor gram-pozitivi, gram-negativi i anaerobi (Silver Sulfadiazine [Silvadene, Flamazine], Electron-Active Silver Oxide [Terrasil]). Studiile clinice au demonstrat eficiena antibioticelor topice n reducerea gradului de contaminare bacterian la 105 microorganisme/gram de esut sau chiar mai puin. Aceast scdere a contaminrii bacteriene se nsoete de o mbuntire semnificativ a aspectului escarei, cu evoluie spre vindecare. Exist posibilitatea unor sensibilizri alergice la acest tratament ceea ce necesit monitorizare atent pe parcursul tratamentului. Efectuarea de culturi bacteriene cantitative i evaluarea pacientului pentru depistarea osteomielitei la escarele care nu rspund la tratament topic. La escarele n care 5 contaminarea bacterian depete 10 celule/gram de tesut, vindecarea este foarte dificil. Pe de alt parte s-a dovedit c 25% dintre escarele care nu se vindec au osteomielit subjacent. Cea mai bun metod de evaluare a strii osului subjacent o reprezint biopsia osoas cu examen morfopatologic. Utilizarea unei combinaii de trei teste (leucocite, VSH i radiografia osoas) poate fi util; n prezena celor trei teste pozitive valoarea predictiv pentru osteomielit este de 69%. Nu sunt precizate n literatur valorile predictive pozitive sau negative n diagnosticul osteomielitei ale tomografiei computerizate sau ale rezonanei magnetice nucleare. Nu se utilizeaz antiseptice locale (povidone iodine, iodofor, sodium hypochlorite [Dakin's solution], ap oxigenat, acetic acid) pentru reducerea contaminrii bacteriene n escar. Nu exist studii care s dovedeasc reducerea contaminrii bacteriene cu aceste preparate, dar s-a dovedit efectul toxic al lor asupra celulelor reparatoare de la nivelul escarei. Antibioterapia sistemic se administreaz n caz de bacteriemie, sepsis, celulitpronunat sau osteomielit. Antibioterapia sistemic nu este necesar pentru escarele ce prezint numai semne locale de infecie. Bacteriemia i sepsisul asociate escarelor sunt n general determinate de stafilococul aureu, gram negativi sau Bacteroides fragilis. Dac un pacient cu escar prezint semne clinice de sepsis (febr, tahicardie, hipotensiune arterial, deteriorare cognitiv) necesit tratament de urgen cu antibiotice care s acopere toate speciile bacteriene menionate. Protejarea escarelor de surse de contaminare extern (fecale, etc.)
Corectarea deficienelor nutriionale. Statusul nutriional este considerat a influena incidena, progresia i severitatea escarelor. Prima legtur dintre escare i statusul nutriional a fost evideniat de studiile epidemiologice, care au pus n eviden c pacienii subnutrii au un risc de dou ori mai mare de a face escare dect cei normo-nutrii. Necesarul nutriional la bolnavii cu escare. Aportul proteic trebuie s fie mai mare dect cel recomandat uzual, de 0,8 g/kg/zi, dar nu mai mare de 2 g/kg/zi. Suplimentarea vitaminic (n particular a vitaminei C i E), dei recomandat, nu amelioreaz rata vindecrii. De asemenea, nici hrnirea enteral nu s-a dovedit a fi benefic n vindecarea escarelor. Mai mult, rata deceselor la acetia este mai mare, datorit complicaiilor acestui tip de alimentaie.
SUPORT DE CURS
56
HIPOTERMIA.
Hipotermia este definit ca scderea temperaturii centrale (rectale, esofagiene, 0 timpanice sau a urinii) sub 35 C. Clasificarea hipotermiei: 0 uoar - 32-35 C 0 moderat - 28-32 C 0 sever - <28 C Cauzele hipotermiei accidentale btrni: Modificri legate de vrst a mecanismelor ce intervin n termoreglare: o scderea percepiei termice; o modificarea rspunsului comportamental; o scderea esutului adipos subcutanat; o reducerea vasoconstriciei periferice; o creterea pragului de apariie a frisonului; o scderea metabolismului bazal. Factori economici, sociali i culturali care fac ca vrstnicii s locuiasc n camere mai reci dect tinerii; Boli i medicamente care afecteaz termoreglarea sau cresc probabilitatea de expunere la frig. Hipotermia se poate instala, n prezena unei termoreglri deficitare, chiar ntr-un 0 mediu considerat cald, dar care are mai puin de 35 C.
SUPORT DE CURS
57
FARMACOTERAPIA VRSTNICULUI
Factorii principali ce explic creterea frecvenei accidentelor iatrogene la vrstnici: 1. 2. 3. 4. Modificarea parametrilor farmacologici; Polimedicaia (inclusiv automedicaia); Lipsa coordonrii ntre terapeui; Handicapurile fizice, psihice i socio-economice.
Farmacocinetica. Absorbia: medicamentele care sufer o difuziune pasiv la nivelul tractului gastrointestinal, chiar dac prezint o ntrziere a procesului de absorbie, nu nregistreaz o reducere a gradului total de absorbie; medicamentele care necesit un pH acid sau un mecanism activ de absorbie nregistreaz o reducere a gradului de absorbie la vrstnici; absorbia parenteral este diminuat pe calea intramuscular i subcutanat datorit scderii perfuziei regionale; absorbia percutan este redus, n principal pentru preparatele lipofilice, i mai puin pentru cele hidrofilice, datorit scderii vascularizrii dermice i a coninutului de lipide la nivel tegumentar. Distribuia. creterea tesutului adipos determin creterea volumului de distribuie i timpul de njumtire a medicamentelor liposolubile, cu creterea riscului acumulrii lor; scderea masei musculare i a apei totale face ca volumul de distribuie al medicamentelor hidrosolubile s scad, rmnnd n snge cantiti crescute de medicament, fenomen ce poate conduce la supradozaj; expunerea clinic a vrstnicului la un medicament nu este influenat de scderea nivelelor albuminelor plasmatice n cazul medicamentelor cu administrare oral, dar este influenat n cazul celor cu extracie ridicat la nivelul ficatului, afinitate crescut pentru albumine i administrare intravenoas. Metabolismul. reducere semnificativ a metabolizrii la primul pasaj hepatic, cu creterea biodisponibilitii unor medicamente. De aceea, medicamente cum sunt: lidocaina, propranololul, unele blocante de calciu, amitriptilina, levodopa, care necesit transformarea hepatic n metabolii activi, vor trebui administrate n doze mici, crescute progresiv, pn la atingerea efectului terapeutic dorit; activitatea enzimatic de faz I (oxidare, reducere, hidroliz) poate fi diminuat la vrstnici, i ca urmare trebuie cunoscute cile de metabolizare a medicamentelor; pentru cele ce necesit pentru transformare procese caracteristice fazei I (propranolol, diazepam, simvastatin, chinidin, alprazolam, diazepam, ibuprofen, tramadol, amitriptilin, barbiturice, carbamazepin, fenitoin, teofilin) este recomandat utilizarea de doze mai mici sau eventual evitarea lor; activitatea enzimatic de faza a II-a (conjugare, acetilare, sulfatare) nu este n general modificat cu mbtrnirea;
SUPORT DE CURS
58
polipragmazia (frecvent ntlnit la btrni), prin interaciunile ntre medicamente, poate inhiba sau accentua activitatea unei anumite enzime hepatice, modificare care la rndul ei va altera metabolismul unui alt medicament. Eliminarea. afectarea funciei renale cu mbtrnirea determin scderea clearance-ului medicamentelor cu eliminare renal; Farmacodinamica. Modificarea sensibilitii la medicamente se datoreaz urmtoarelor mecanisme: alterarea legrii de receptori, inclusiv datorit scderii numrului de receptori (ex.: receptori betaadrenergici); modificri ale aciunii la nivel de postreceptor; scderea eficacitii sistemelor de contrareglare. Principii generale ale farmacoterapiei vrstnicului. 1. Evaluarea pacientului geriatric pentru identificarea condiiilor care necesit tratament medicamentos, care pot fi afectate negativ de tratamentul medicamentos i care pot influena eficacitatea tratamentului. 2. Utilizarea metodelor nefarmacologice ori de cte ori este posibil. 3. Cunoaterea farmacologiei medicamentelor utilizate. 4. Evaluarea statusului clinic al pacientului ce poate influena farmacologia medicamentului. 5. Evitarea unor posibile interaciuni medicamentoase. 6. Pentru medicamentele cu eliminare renal, utilizarea formulelor de calcul sau a nomogramelor pentru ajustarea corespunztoare a dozelor. 7. Iniierea tratamentului cu doze mici, crescute progresiv. 8. Determinarea concentraiei sanguine a medicamentelor poate fi util n monitorizarea potenialelor efecte toxice. 9. Asigurarea complianei la tratament prin evaluarea capacitii cognitive i senzoriale. 10. Monitorizarea complianei la tratament, a efectelor adverse i toxicitii medicamentelor.
SUPORT DE CURS
59
SINDROMUL PICIOARELOR NELINITITE (RLS) Criteriile de diagnostic au fost elaborate de International Legs Syndrome Study Group n 1995. Trebuie s fie prezente patru elemente principale: 1. nevoia imperioas de a mica picioarele, asociat de obicei cu parestezii 2. nelinite motorie 3. simptomele sunt mai accentuate sau apar exclusiv n repaus i diminua cu activitatea 4. variaia circadian a simptomelor, care sunt prezente seara i noaptea Cauze: -idiopatic - anemia feripriv - neuropatia periferic - alcool - medicamente: anticonvulsivantele, antidepresivele, betablocantele - fumatul - deficit de vitamina B12, Mg - uremie Tratament - pentru forma idiopatic tratamentul este simptomatic - ageni dopaminergici (Levodopa) - benzodiazepine (Clonazepam) - opioide (Codeina) - anticonvulsivante (Gabapentin) - alfa2agoniti (Clonidina) - pentru cele secundare - evitarea medicaiei sau toxicului declanant - tratarea bolii de baz - balneoterapie - medicaie primare: secundare:
SUPORT DE CURS
60

Curs Geriatrie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Geriatrie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Geriatrie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE MEDICIN

CATEDRA DE GERIATRIE I GERONTOLOGIE

Dr. Valer Donca www.umfcluj.ro [email protected]

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

GERONTOLOGIE. MBTRNIREA PE APARATE I SISTEME.

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

MBTRNIREA APARATULUI RESPIRATOR.

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

MBTRNIREA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

MBTRNIREA APARATULUI DIGESTIV.

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

MBTRNIREA APARATULUI RENO-URINAR

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

MBTRNIREA SISTEMULUI ENDOCRIN.

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

SINDROMUL DE MBTRNIRE MASCULIN.

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca

Catedra Geriatrie si Gerontologie

MBTRNIREA APARATULUI VIZUAL.

Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca