Tratamentul tulburarilor de voce Corectarea tulburarior de voce necesita masuri complexe ce constau din tratamentul etiologic si simptomatologic ce revine

medicului si tratamentul foniatric ce revine logopedului. Acest tratament este indispensabil in vindecarea disfonemiei, tratamentul medical creand doar premisele necesare vindecarii. In general, toata diversitatea simptomatologica a tulburarilor de voce este abordata din perspectiva tratamentului logopedic in mod unitar, acesta mergand pe imbinarea respiratiei cu articulatia. Exercitiile de respiratie si articulatie sunt dozate si diferentiate in raport cu specificul tulburarilor de voce. De exemplu, la o disfonemie datorata unei hiperkinezii toate exercitiile de articulatie si respiratie se vor face pe fondul unei relaxari generale. Aceasta relaxare se poate obtine prin exercitii speciale cat si prin interventie medicamentoasa. In cazul disfonemiilor date de hipokinezii, exercitiile de respiratie si articulatie necesita o incordare a aparatului fonator si o tonifiere a intregului organism. In acest scop, pe langa exercitiile generale se poate apela la ajutorul unui fizio-terapeut. Este important sa se faca diagnosticul diferential intre tulburarile de voce hiperkinetice si cele hipokinetice. In cazul tulburarilor hiperkinetice vocea este ragusita, corzile vocale sunt incordate. In cazul unei hipokinezii vocea este dogita si uniforma.

1. Exercitiile logopedice generale: Se insista asupra exercitiilor de reeducare a respiratiei. La majoritatea disfonemiilor apar si tulburari de respiratie, determinate de starile indelungate de efort, de tipul pronuntiei de voce. Persoanele cu tulburari de voce sunt obisnuite sa efectueze exercitii de respiratie. Exercitiile de respiratie se fac la inceput dupa modelul respiratiei logopedului. Pe langa metoda observatiei se poate face o reglare a respiratiei si prin explorare tactil-kinestezica (se pune o palma pe toracele logopedului si una pe toracele sau). Este indicat ca aceste exercitii de repiratie sa se fie realizate de catre pacientul intins pe o canapea, pentru a obtine o relaxare musculara generala. Aceste exercitii se efectueaza la inceput in pozitie orizontala, apoi sezand si apoi in picioare. Se insista pe obtinerea unei bune respiratii in pozitia verticala. O exagerare a miscarilor respiratorii la persoanele disfonice atrage dupa sine expiratii fortate prelungite ce utilizeaza si o parte din aerul de rezerva. Acest tip de respiratie contribuie si mai mult la oboseala aparatului vocal. Exercitiile de corectare se reduc la efectuarea unei respiratii mai scurte si lipsite de efort, fara incordare. Efectuarea respiratiei de tip costal superior. Aceasta respiratie este foarte frecventa mai ales in formele distonice si consta intr-o exagerare a respiratiei ce se realizeaza de multe ori si prin miscari claviculare (ridicarea umerilor). Acest tip de respiratie duce la o contractare a muschilor laringelui ce se repercuteaza negativ asupra emiterii vocalelor. Se recomanda exercitii de gimnastica respiratorie profunda ce se opune ridicarii umerilor. Se fac exercitii cu bratele incrucisate pe piept sau cu palmele sprijinite pe umeri. Unii terapeuti recomanda exercitii de respiratie din pozitie verticala in timpul carora subiectii isi apasa umerii cu un bat asezat la spate si capul lasat de asemenea pe spate. Din aceasta pozitie subiectul este solicitat sa faca respiratii costo-abdominale. Deosebit de important este ca aerul sa nu fie expulzat brusc si ca presiunea aerului sa fie constanta pana la epuizarea undei respiratorii. Alt tip de respiratie deficitara este respiratia incompleta si inegala. In timp ce partea anterioara a toracelui se mareste, partea dorsala ramane total imobila. Acest defect dispare daca pacientului i se dau indicatii de respiratie corecta si i se cere sa-si verifice si sa-si catalogheze miscarile respiratorii. Respiratii superficiale datorita atoniei muschilor abdominali. Acestea apar la persoanele cu obezitate, ce duc o viata sedentara. La aceste persoane se produce o diminuare a miscarilor diafragmei. La aceste persoane respiratia in timpul fonatiei se realizeaza printr-un efort al muschilor toracelui. Pentru corectare sunt necesare exercitii zilnice, sistematice de cultura fizica generala.

Exercitii pentru reeducarea vocalelor. Aceste exercitii sunt legate direct de pronuntie. Ele se realizeaza pe baza unor exercitii de gimnastica articulatorie in vederea tonifierii sau a relaxarii musculaturii articulatorii, in functie de defectul de voce. Lectiile de fonatie vor fi gradate progresiv incepand cu pronuntarea sunetelor, a silabelor, a cuvintelor si apoi a propozitiilor si frazelor. In prima faza se vor face exercitii de voce soptita pentru a se evita suprasolicitarea corzilor vocale. Treptat se va intensifica emisia vocala. Se recomanda exercitii de pronuntare a vocalelor si consoanelor si apoi a silabelor: fa, fe, fi; so, se, si. Treptat se vor introduce si consoanele sonore. Fiecare silaba se va pronunta prelungit in timpul unei expiratii. Numai dupa ce s-a elaborat o coordonare intre respiratie si articulatie se trece la corectarea calitatilor sunetelor. Corectarea inaltimii Este bine ca inaltimea medie a vocii sa fie de tonalitate joasa. Frecvent se poate stabili un acord intre vocea pacientului si o tonalitate a unui instrument (diapazon). Intensitatea vocii Intensitatea vocii se corecteaza prin exercitii care se realizeaza progresiv incepand de la o voce slaba pana la o voce din ce in ce mai intensa. Timbrul Timbrul se realizeaza prin formarea unor deprinderi asupra pozitiei corecte a organelor fonoarticulatorii in timpul fonatiei. Prin coordonarea fonatiei cu respiratia timbrul este placut. Timbrul se corecteaza prin exercitii in care laringele este oprit sa faca miscari exagerate (pacientul isi fixeaza laringele cu mana). 2. Exercitii logopedice specifice recomandate in diferite tulburari de voce Reeducarea vocala in laringitele cronice. Pentru reeducarea vocala in laringitele cronice trebuie efectuate exercitii logopedice prin care se impiedica excesul vocal, de aceea prima indicatie este utilizarea repausului vocal si relaxarea laringelui. La copiii cu voce ragusita, dupa o cura de repaus de 3-4 zile se fac exercitii de respiratie insotite de exercitii de articulare a vocalelor, apoi a silabelor, a cuvintelor si propozitiilor. In cazul unor fonastenii sau afonii, in laringite, repausul vocal trebuie prelungit pana la cateva saptamani. Apoi se fac exercitiile mentionate la vocea ragusita.

 Reeducarea vocii in mutatiile prelungite.Schimbarea vocii se datoreaza cresterii si dezvoltarii laringelui. Vocea coboara devenind mai grava, mai stearsa. In aceasta perioada pot aparea dereglari ale contractiilor muschilor laringelui care duc la lipsa vibratiilor corzilor vocale. Vocea este ragusita si oscileaza dand nastere 'intonatiei de cocos', alteori este voce de falset. Aceasta perioada dureaza intre 6 si 12 luni. La baieti incepe de la 11 ani si poate aparea si mai tarziu la 15-16 ani. Dupa aceasta varsta mutatia este patologica si se numeste mutatie prelungita. Fiziologic se remarca o ridicare exagerata a laringelui si o stare de tensiune a corzilor vocale. Pentru reducerea starii de hiperkinezie se recomanda ca exercitiile de respiratie si de voce sa fie insotite de relaxarea generala a organismului. Adolescentul trebuie sa fie obisnuit sa emita sunete mai grave. Pentru a impiedica ridicarea laringelui si incordarea corzilor vocale, laringele va fi usor coborat si fixat cu mana. Reeducarea vocii la persoanele care au laringotomie. Cand se extirpa laringele se pierde si vocea si se produc si unele modificari in respiratie. Desi reeducarea vocii este dificila si anevoioasa, aceste persoane au posibilitatea de a-si redobandi o vorbire apropiata de cea normala. Exista doua mijloace utilizate in redobandirea vocii in acest caz: Fie prin utilizarea protezelor laringiene; Fie prin metode de reeducare vocalica. Desi se obtin rezultate bune prin utilizarea laringelui artificial se fac si exercitii pentru obtinerea vocii. Trebuie ca bolnavul sa fie ajutat sa-si creeze un nou rezervor de aer care sa-l inlocuiasca pe cel anterior. In cazul copiilor, reeducarea vizeaza utilizarea aerului din cavitatea bucala pentru producerea sunetelor. O voce buna se poate obtine daca subiectul isi creeaza un rezervor de aer prin esofag care sa inlocuiasca functia pulmonara. Pe langa acest rezervor de aer, care se produca fonatia, subiectul trebuie sa-si realizeze si noi organe vibratorii. O noua glota se formeaza din fibrele musculare de la gura esofagului. Greutatea consta in insusirea deprinderii de deschidere voluntara a buzei esofagului pentru expirarea aerului. Cand reeducarea vocalica nu reuseste datorita rezistentei reflexe a musculaturii, se foloseste o pompa prin care aerul este presat treptat in esofag. Prin acest lucru se urmareste formarea deprinderii de a inghiti aerul in esofag. Acest aer esofagian determina miscarile vibratorii de la gura esofagului ce reproduc miscarile corzilor vocale. Dupa ce sunetul esofagian a fost obtinut, munca logopedica va viza exercitiile de articulare. Dupa ce se fixeaza vocalele produse izolat se trece la exercitii de emitere a consoanelor, apoi la exercitii de silabisire, apoi la exercitii de pronuntare a cuvintelor, propozitiilor si frazelor. La inceput vocea este parazitata de anumite sunete care dispar ulterior.

Lucrarea lui Gardner propune terapeutului care se ocupa de pesoanele cu laringotomie un program de reeducare complex, desfasurat in sapte etape cuprinzand 36 de unitati de exercitii. Sapte etape de invatare a vorbirii utilizand esofagul (dupa Gardner 1971, citat de Remacle, 1999): Etapa I: Orientare si teste preliminarii Stabilirea relatiei ortofonist - client Demonstratii pe laringele artificial Prezentarea unor notiuni despre sunetele obtinute prin utilizarea esofagului Discutia ortofonistului cu familia celui cu laringotomie. Etapa II: Initiere in vorbirea esofagiana Relaxarea si respiratia; demonstrarea compresiei; injectie (de aer) insotita de emisia consoanelor explosive surde; emiterea consoanei surde h; consoana explosiva surda k; adaugarea sunetului s, la actiunea de injectie; alte sunete cu s, s, t; favorizarea ingestiei de aer cu ajutorul injectiei sau pompei linguale (apasare glosala sau glosofaringiana); utilizarea deglutitiei minimale pentru demonstrarea injectiei; ingestia aerului: inspiratia; ajutoare pentru facilitarea expulziei prin expiratie. Etapa a III-a: Dezvoltarea sunetelor vocale sustinerea respiratiei pentru doua silabe; prelungirea tonalitatii vocalei;

 dezvoltarea vocalei initiale; sunetele explozive; alternarea oclusivei surde k cu sonora g; producerea perechilor sonore ale lui s si t; sonantele: l, r, m, n; alte consoane: f, v; Etapa a IV-a: Dezvoltarea fluiditatii antrenarea fluiditatii prin exersarea cuvintelor mai lungi cresterea fluiditatii prin exersarea cuvintelor continand sunete non oclusive cresterea fluiditatii prin exersarea frazelor si expresiilor mai lungi cresterea fluiditatii prin exersarea silabelor diverse. cresterea fluiditatii prin exersarea diferitelor viteze de vorbire. Etapa a V-a: Restaurarea melodiei in vorbirea extinderea scalei de tonuri ameliorarea vocii cu ajutorul inflexiunilor cresterea nivelului acustic al vocii.

Etapa a VI-a: Restaurarea inteligibilitatii vorbirii ameliorarea calitatii sunetelor sonore: vocale ameliorarea calitatii sunetelor sonore: consoane diferentierea cuvintelor similare. Etapa a VII-a: Cresterea puterii vocii utilizarea fortei pentru accentuare utilizarea fortei pentru accentul tonic Teme:

1. Realizati distinctia intre disfonemii si fonastenii. 2. Precizati exercitiile logopedice destinate reeducarii vocii in mutatiile prelungite si corectarii vocii nazale. 3. Aratati, pe baza surselor bibliografice, specificul terapiei vocii in cazul copiilor cu rinolalie si disfazie.