TRATAMENTUL RECUPERATOR AL GENUNCHIUL POSTTRAUMATIC

1) Particulariti anatomice i biomecanice ale genunchiului 2) Patologia traumatic i sechelele posttraumatice ale genunchiului aspecte clinice i fiziopatologice 3) Obiectivele i metodologia tratamentului recuperator al genunchiului posttraumatic 4) Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de leziune 5) Ortezarea genunchiului 6) Recuperarea genunchiului operat 1) Particulariti anatomice i biomecanice ale genunchiului Genunchiul este cea mai mare articulaie a corpului, din punctul de vedere al suprafeei de alunecare. Este o articulaie intermediar a membrului inferior i particip la: asigurarea staticii membrului inferior, a momentului de sprijin n mers asigurarea dinamicii membrului inferior, prin ridicarea piciorului i orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului, n momentul de balans

Structurile osoase care particip prin elementele lor constitutive la delimitarea acestei articulaii sunt: femurul (prin epifiza sa inferioar) tibia (prin epifiza sa superioar) rotula Suprafeele articulare sunt reprezentate de: cei 2 condili femurali faa superioar articular a tibiei, cu cele 2 fose articulare separate prin spina tibial faa posterioar a rotulei Trebuie menionat c peroneul nu particip la constituirea acestei articulaii. Concordana dintre suprafeele condililor femurali i fosele articulare ale tibiei (insuficient excavate) este ameliorat de cele dou meniscuri intraarticulare care, n timpul micrii, se deplaseaz ntotdeauna mpreun cu platoul tibial i participnd la suportarea presiunii condilillor femurali.

Mijloacele de unire ale elementelor constitutive ale articulaiei genunchiului sunt reprezentate de: capsula articular ligamente: ligamentul rotulian, ligamentele posterioare, ligamentele colaterale, ligamentele ncruciate formaiunile aponevrotice de ntrire a capsulei muchii periarticulari presiunea atmosferic La nivelul genunchiului au fost identificate mai multe burse (suprapatelar, prepatelare, pretibiale). Structurile musculare sunt reprezentate de muchii ce realizeaz micrile fundamentale la nivelul articulaiei genunchiului: ischiogambierii flexori ai genunchiului cvadricepsul extensor al genunchiului Inervaia este asigurat de ramuri din nervul sciatic i nervul crural. Vascularizaia regiunii anatomice a genunchiului este asigurat de ramurti ale arterei femurale profunde. Particulariti biomecanice Genunchiul este o articulaie cu un singur grad de libertate (flexie extensie), celor 2 micri eseniale asociindu-li-se ns i rotaie intern respectiv rotaie extern. Cel mai important aspect legat de biomecanica genunchiului este stabilitatea, a crei recuperare are prioritate fa de mobilitate. Stabilitatea comport 2 aspecte: stabilitatea pasiv i stabilitatea activ. Stabilitatea pasiv a genunchiului este asigurat de: forma suprafeelor articulare formaiunile capsulo-ligamentare reprezentate de: ligamentul colateral intern, ligamentul capsular intern, fascia lata, ligamentul colateral extern, tendonul popliteului, ligamentul posterior, tendonul rotulian, fascia genunchiului, ligamentele ncruciate. axele anatomice femuro-tibiale. n extensie complet, continuitatea aproape perfect a axelor, ca i forele active musculare fac ca ruptura elementelor capsulo-ligamentare s nu influeneze stabilitatea. Flexia i rotaia modific axele de sprijin, ceea ce determin intrarea n aciune a factorilor stabilitii pasive. Genunchiului i se descriu 2 poziii de solicitare extrem n timpul sprijinului unipodal: flexie valg rotaie extern flexie var rotaie intern Deci, n sprijinul unipodal, dac genunchiul este extins, stabilitatea nu reprezint o problem (rotaiile axiale nu mai sunt posibile). Dac ns genunchiul este n flexie, controlul stabilitii este dificil, deoarece presupune: controlul unghiului de flexie, controlul gradului de rotaie i controlul alunecrii laterale. Se pot descrie cteva particulariti legate de traumatismele genunchiului: ruptura izolat ligamentar de ligament ncruciat sau lateral nu determin laxitate articular. n condiii de suprasolicitare mecanic, se poate ajunge la laxitate prin distensie sau chiar ruptura secundar a unor elemente ruptura izolat mai ales a unui ligament lateral sau ncruciat posterior se poate cicatriza spontan, chiar dac nu perfect. Ruptura ligamentului ncruciat anterior i cea a cornului posterior al meniscului intern nu se cicatrizeaz niciodat spontan. primul semn al oricrei laxiti este pierderea controlului reciproc rotaie extern valg i / sau rotaie intern var.

Stabilitatea activ a genunchiului este realizat de muchi, dintre care unii sunt muchi poliarticulari ce controleaz i oldul. Acetia sunt: dreptul anterior dreptul intern croitorul vatii popliteul ischiogambierii Despre ischio-gambieri este util de precizat faptul c trag napoi genunchiul i contribuie la blocarea acestuia n timpul mersului, pe ultimele 15 20 0 de extensie, de unde i necesitatea antrenrii lor pentru asigurarea stabilitii active a genunchiului. Stabilitatea activ a genunchiului n mers se realizeaz prin nlctarea sau nzvorrea genunchiului pe ultimele grade de extensie, care nseamn i rotaie extern a tibiei, ceea ce permite condilului medial s se blocheze prin ntinderea ligamentului colateral extern i a ligamentului ncruciat antero-extern. La nlctarea genunchiului particip cvadricepsul, ischiogambierii (trag napoi genunchiul) i tricepsul sural (trage napoi condilii femurali i tibia). Exist 2 sisteme de control a rotaiei externe a genunchiului: I - cvadriceps + muchiul popliteu complex muscular care acioneaz n primele 60 0 de flexie II - ischio-gambierii + muchii labei de gsc (dreptul intern, croitorul, semitendinosul) + tendonul reflectat al semimembranosului muchi responsabili de controlul flexiei peste 600. n asigurarea stabilitii genunchiului la mers i n timpul sprijinului, un rol important joac poziiile echilibrate ale bazinului pe femur , deoarece unghiurile de flexie-extensie, abducieadducie i rotaie ale articulaiei coxo-femurale fac s varieze braele prghiei muchilor stabilizatori ai genunchiului i prin aceasta, fora lor stabilizatoare. 2) Patologia traumatic i sechelele posttraumatice ale genunchiului-

aspecte clinice i fiziopatologice

Traumatismele genunchiului pot afecta prile moi, structurile osoase sau cele articulare de la acest nivel i pot fi clasificate astfel: Leziuni ale prilor moi care pot interesa oricare dintre structurile anatomice de la acest nivel. Se descriu astfel: leziuni ale tegumentelor i esutului celular subcutanat : contuzii, plgi, arsuri leziuni ale tendoanelor i muchilor: ntinderi, rupturi, secionri, dezinserii leziuni de vase i nervi: rupturi, secionri Leziuni osoase (care pot interesa epifizele femurului, tibie sau peroneului sau rotula). Pot avea aspect de: deranjamente trabeculare fisuri fracturi Leziuni articulare care se pot prezenta n una dintre urmtoarele forme clinice: plgi articulare rupturi ligamentare entorse luxaii leziuni meniscale Sechelele dup traumatismele genunchiului se manifest prin:

a) limitarea mobilitii. Are impact important asupra mersului, poziiei eznd pe scaun, posibilitilor de aplecare etc. Putem deosebi o limitare semnificativ a extensiei genunchiului, definit ca flexum, sau despre limitarea amplitudinii flexiei acestei articulaii. Flexumul este determinat de retracia capsular posterioar, retracia ischiogambierilor, organizarea fibroas a aparatului capsulo-ligamentar posterior (aceti factori pot fi influenai prin tratament recuperator), dar i prin fracturi, luxaii de rotul, rupturi de menisc blocate etc care vor fi mai nti abordate ortopedico-chirurgical i abia apoi pacientul va efectua tratament recuperator. Pierderea mobilitii pe ultimele grade de extensie priveaz genunchiul de sistemul de nzvorre, deci de stabilitate n mers n momentul sprijinului. Reducerea amplitudinii flexiei poate fi consecina unor factori ce pot fi influenai prin tratament recuperator (redori determinate de afectarea aparatului extensor retractur, simfizare, aderene ntre planuri, blocarea rotulei sau de retractura capsuloligamentar) sau a unor stopuri osoase (calusuri vicioase, materiale de osteosintez metalic ce intereseaz articulaia, fragmente intraarticulare de menisc, de cartilaj sau de os care blocheaz micarea, incongruene articulare). Este util s subliniem faptul c o imobilizare prelungit induce redoare, dar i o mobilizare prematur poate determina inconveniente : deplasri, hemoragie, durere, desfacerea suturilor, ceea ce a determinat introducerea reeducrii posturale postoperatorii imediate b) instabilitate articular generat de: - rupturi ligamentare - ntinderi ligamentare - dezinserii ligamentare - rupturi de menisc - atrofii musculo-tendinoase - dezinserii musculo-tendinoase - pseudartroz - fracturi ale capetelor articulare etc c) scderea forei musculare d) retracturi (contracturi) musculare e) incoordonare f) durere avnd ca suport inervaia bogat a genunchiului i determinnd ea nsi grade diferite de incapacitate funcional. g) tumefacie articular h) deviaia axial determinat de: - rupturi capsulo-ligamentare - fracturi ale capetelor articulare - atrofii musculare etc i) paralizia extensorilor sau flexorilor 3) Obiectivele i metodologia tratamentului recuperator al genunchiului

posttraumatic
Principalele manifestri crora li se adreseaz asistena de recuperare vor fi: durerea, afectarea stabilitii i afectarea mobilitii genunchiului. Scopul final al tratamentului recuperator va fi reprezentat de reluarea mersului iar conservarea rezultatelor acestui tratament depinde n mare msur de modul n care pacientul va reui s-i nsueasc i s respecte regulile de igien ortopedic a genunchiului.

Putem deci sistematiza astfel obiectivele tratamentului recuperator adresat genunchiului posttraumatic: a) Combaterea durerii b) Corectarea deficitului de stabilitate c) Corectarea deficitului de mobilitate d) Reluarea mersului a) Combaterea durerii. Realizarea acestui obiectiv este posibil cu ajutorul mai multor mijloace specifice: medicaia antialgic i antiinflamatoare n administrare general sau local, la care se pot aduga sedative, tranchilizante sau antidepresive, n funcie de particularitile fiecrui bolnav crioterapie sau termoterapie dup caz repausul articular, care se poate realiza prin utilizarea crjelor sau a bastonului n funcie de gradul durerii dar i de caracteristicile lezionale ale structurilor genunchiului. n leziunile recente se recomand repausul prelungit la pat cu genunchiul uor flectat, susinut de o pern (n aceast poziie scade presiunea intraarticular prin relaxare capsulo-ligamentar). Prelungirea adoptrii acestei posturi n inflamaiile cronice ale genunchiului poate determina constituirea flexumului (prin organizarea edemului i prin tendina de retractur capsuloligamentar) electroterapie intervenii chirurgicale n cazul eecului terapiei prin mijloace conservatoare b) Corectarea deficitului de stabilitate . Mijloacele prin care se poate realiza acest obiectiv esenial al recuperrii genunchiului posttraumatic au anumite particulariti dictate de tipul de stabilitate cruia li se adreseaz. Astfel: recuperarea deficitului de stabilitate pasiv este ortopedic pentru leziuni izolate i chirurgical, pentru leziuni complexe. Recuperarea funcional este un proces ndelungat, fie c s-a practicat o intervenie ortopedic, fie o intervenie reparatoare (n leziunile ligamentare recente), fie una reconstructiv (n leziunile vechi). n cazuri de eec ortopedico-chirurgical sau dac intervenia chirurgical nu poate fi efectuat, se poate recurge doar la mijloacele recuperrii fizicale, care va viza: tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului creterea rezistenei ligamentare prin traciuni blnde, repetate n cazul ligamentelor indemne (acest subiect va fi reluat n cadrul capitolului privind atrofia cvadricepsului) respectarea regulilor de igien a genunchiului aplicarea de orteze, cu rolul de a prelua stabilitatea lateral sau posterioar a genunchiului instabil att n extensie ct i n timpul flexiei. Deoarece n cazul purtrii de orteze , n afar de incomoditate, exist i riscul slbirii forei cvadricepsului prin preluarea sarcinilor sale, este necesar s se practice exerciii repetate i zilnice de tonifiere a acestui muchi. recuperarea stabilitii active se poate realiza prin tonifierea tuturor muchilor care contribuie la realizarea ei:

tonifierea cvadricepsului vizeaz recuperarea lui ca extensor i zvortor al genunchiului , mai ales pe ultimele grade de extensie i recuperarea lui ca stabilizator n

zona de stabilitate critic, ntre 600 900 de flexie, prin cretere de for i de rezisten. Se atrofiaz rapid prin imobilizare. Mijloace utilizate pentru tonifierea muchiului cvadriceps cuprind: exerciii izometrice exerciii cu ncrcare progresiv n legtur cu modalitile de antrenament utilizate pentru tonifierea cvadricepsului, se pot face unele observaii: muchiul vastul intern nu se poate antrena prin izometrie din extensie complet, preferndu-se exerciiile rezistive pe ultimele 20-15 0 de extensie sau exerciiile izometrice succesive cu genunchiul n unghiuri variabile ntre 20 0 100 antrenarea muchilor vati se face cel mai bine din poziia eznd (old la 90 0) antrenarea muchiului drept anterior se face cel mai bine ntre 90 135 0 flexie de old recuperarea forei musculare a muchiului cvadriceps dureaz 3 6 sptmni Exerciiile pentru creterea forei muchiului cvadriceps vor fi dublate de exerciii pentru creterea rezistenei acestuia, n cadrul crora se recomand s se recurg la: folosirea de contrarezistene mai mici, n cadrul unor exerciii repetate de multe ori bicicleta ergometric mers pe biciclet pe teren n pant genuflexiuni pn la 50% din flexia total alergri pe teren variat urcat i cobort de scri vslit tonifierea ischiogambierilor. Deoarece fora lor este adesea conservat dup traumatismele genunchiului, se creeaz un dezechilibru ntre ei i extensorii genunchiului, care ar trebui s aib o for de 3 ori mai mare dect a flexorilor. Ischiogambierii ai mai ales tendin la retractur. n genunchiul instabil, ischiogambierii vor fi antrenai la nivelul celor 15 20 0 de final de extensie. Mijloacele prin care se poate obine creterea forei muchilor ischio-gambieri sunt : exerciiile izometrice exerciiile cu contrarezisten Este necesar sublinierea unor particulariti legate de modalitile de tonifiere a muchilor flexori ai genunchiului: gradul de tonifiere al ischiogambierilor nu variaz cu unghiul n care se execut izometria, deci pot fi exersai la orice unghi de flexie se prefer totui primele grade de flexie pentru antrenament, pentru contribuia la stabilitatea genunchiului la mers tonifierea tricepsului sural, important pentru recuperarea stabilitii active a genunchiului, trebuie s in seama de date rezultate din experiena clinic: muchiul triceps sural se atrofiaz rapid prin imobilizare, ca i cvadricepsul izometria sub gips nu l salveaz de atrofie tonifierea tensorului fasciei lata trebuie s fie deasemenea integrat programului de recuperare a stabilitii active a genunchiului posttraumatic

Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tricepsului sural i a tensorului fasciei lata pentru asigurarea stabilitii genunchiului se poate face prin: exerciii analitice specifice pentru fiecare muchi n parte exerciii de stabilitate dinamic care vor include exerciii din sprijin unipodal, cu piciorul pe un suport oscilant, poziie la care se adaug diferite grade de flexie i greuti purtate pe umeri sau legate de piciorul nesprijinit exerciii specifice de rotaie, pentru stimularea selectiv a musculaturii c) Corectarea deficitului de mobilitate Se va urmri n primul rnd recuperarea unghiurilor utile activitilor obinuite, care au fost determinate prin studii i care trebuie s fie cunoscute de recuperator. Deviaiile standard ale valorilor unghiurilor de flexie ale genunchiului sunt determinate de variabile individuale: raportul dintre lungimea coapsei i segmentul tibie-picior. Vor fi urmrite 2 obiective: Rectigarea extensiei complete (reducerea flexumului) , pentru a crei realizare se va recurge la: saci de nisip cu greutate progresiv aplicai pe genunchi dup aplicarea de cldur sau ghea (dac genunchiul este inflamat) posturri ale membrului inferior pentru obinerea unei extensii ct mai complete aplicarea de atele cu benzi elastice care se schimb pe msur ce se reduce flexumul exerciii de extensie activ reducerea forat sub anestezie, cu aplicarea de atele corectoare succesive metodele adjuvante la care se poate apela cuprind: mijloace fizicale(masajul terapeutic, ultrasonoterapia, utilizarea de cureni diadinamici) i medicamentoase (medicaie antialgic i anti-inflamatorie) Creterea amplitudinii flexiei poate fi obinut prin urmtoarele mijloace: reeducarea postural postoperatorie imediat aplicaii de cldur masaj terapeutic n pregtirea kinetoterapiei. Acesta va cuprinde: masajul clasic al cvadricepsului, tendoanelor ischiogambierilor, al bandeletei Maissiat, eventual masaj pe cicatricea operatorie masajul dup tehnica Cyriax pentru capsul, ligamente, muchi, constnd n mobilizri transversale profunde, efectuate att n flexie ct i n extensie, care elibereaz elementele anatomice de aderenele la planurile nvecinate mobilizrile pasive ale rotulei, ligamentului lateral, genunchiului cu evitarea durerii. Metoda ntinderilor sub greuti instalate pe scripete nu se aplic n cazul genunchiului inflamat i al sechelelor postfractur incomplet consolidat. micrile active care pot fi executate: din decubit dorsal din poziia eznd din poziia stnd pe genunchi din poziia stnd n picioare Nu trebuie uitat intercalarea, ntre flexii i extensii, a rotaiilor gambei: n timpul flexiei se asociaz rotaia intern n timpul extensiei i asociaz rotaia extern exerciiile de contracie relaxare, exerciii de izometrie facilitatoare ale micrii, utile pentru ntinderea contracturii retracturii exerciiile gestice uzuale. Acestea trebuie s vizeze: antrenarea mersului 7

 urcatul i cobortul: pe plan nclinat, apoi trepte de nlimi gradate. Se repet cu ncrcare. pitul (sritul) peste care presupune flexie, stabilitate, echilibru aplecatul care presupune flexia ntregului corp, cu posibilitatea anumitor angulaii ale genunchiului terapia ocupaional care va cuprinde: not, ciclism, maini cu pedale, pedalaj la roata tocilarului sau activiti la utilaje cu pedal nalt. Dac este posibil ncrcarea, se pot recomanda baschetul, voleiul etc d) Antrenarea mersului care presupune, pentru realizarea sa n condiii normale: lungimi egale ale membrelor for muscular corespunztoare amplitudine corespunztoare de micare (minim 650 de flexie pentru teren plan) coordonare neuromotorie indoloritate Reluarea mersului nu este posibil fr a se asigura stabilitatea contralateral i controlul muscular. Refacerea stabilitii contralaterale se va obine prin utilizarea sinergiilor musculare ce au ca punct de plecare membrul inferior sntos i care permit att dezvoltarea forei musculare ct i a stabilitii unipodale i bipodale. Refacerea controlului muscular i a abilitii se va obine n cadrul unor exerciii de refacere a automatismelor de echilibru, stabilitate i micare Iniial, exerciiile de mers se vor executa fr ncrcare, apoi cu ncrcare progresiv. Realizarea mersului normal trebuie s fie urmat de exersarea mersului contra unor rezistene pentru creterea forei de mers, aceste rezistene putnd fi reprezentate de minile kinetoterapeutului sau de chingi. e) Igiena ortopedic a genunchiului posttraumatic Noiunea de igien ortopedic se refer la respectarea de ctre bolnav a unui set de reguli care s permit conservarea rezultatelor tratamentului recuperator n condiiile unei articulaii a genunchiului fr dureri (sau cu durere minim), ct mai stabil i cu o mobilitate ct mai bun n condiiile noi generate de traumatism. Aceste recomandri fcute pacientului vor cuprinde: scderea n greutate evitarea ortostatismului i mersului prelungit evitarea poziiilor de flexie extrem evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului micri libere de flexie extensie dup un repaus mai prelungit i nainte de trecerea la ortostatism evitarea mersului pe teren accidentat mers cu sprijin n baston corectare ortopedic prin susintoare plantare ale piciorului plat evitarea tocurilor nalte evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat n genunchi

4) Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de leziune Regiunea genunchiului poate fi sediul unei mari diversiti de leziuni traumatice, care pot afecta diferitele structuri anatomice de la acest nivel. Putem astfel distinge: a - leziuni cutanate i subcutanate b - leziuni tendo-musculare c - leziuni de menisc d - leziuni ligamentare e - luxaii ale genunchiului f - fracturile de genunchi g - deviaiile axiale ale genunchiului h - paralizia de nerv crural i - algoneurodistrofia Adeseori coexist afectri ale diferitelor structuri anatomice, ceea ce face mai dificil abordarea tratamentului recuperator adresat pacientului cu sechele posttraumatice localizate la nivelul genunchiului.

a - Leziuni cutanate i subcutanate (plgi, arsuri) Plgile superficiale nu las sechele dect n situaia n care apar complicaii precum: plgi cu caracter penetrant, secionri de tendoane, de nervi sau de vase. Cicatricile retractile consecutive arsurilor pot determina limitarea micrilor genunchiului i vor impune un tratament recuperator, n cadrul cruia se va recuge la urmtoarele mijloace: - posturri corecte, chiar din faza acut - kinetoterapie n ap - masaj cu unguent, urmat de ntinderi manuale progresive - diapulse - ultrasunet cu hidrocortizon - ionizri cu iodur de potasiu Recuperarea sechelelor posttraumatice ale leziunilor cutanate i subcutanate a fost abordat ntr-un capitol special al acestui curs. b - Leziuni tendo-musculare
Se descriu unele particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de structura afectat prin traumatism i de momentul abordrii acestui tratament. Astfel, n ruptura aparatului extensor sau flexor al genunchiului, metodologia de recuperare difer n perioada de imobilizare fa de perioada de dup ndeprtarea gipsului, dup cum reiese i din sistematizarea de mai jos: Ruptura aparatului extensor n perioada de imobilizare se recomand: - exerciii izometrice de cvadriceps - cureni de medie frecven formul excito-motorie (pentru meninerea troficitii muchiului) - electrostimulri bipolare - masaj al coapsei i gambei - aplicaii de diapulse dup ndeprtarea gipsului se recomand: - termoterapie - masaj terapeutic - exerciii pentru tonifierea cvadricepsului prin izometrie, exerciii rezistive cu ncrcare progresiv

exerciii pentru recuperarea mobilitii genunchiului, mai ales prin mobilizri active - terapie local antialgic i antiinflamatoare sub forma aplicaiilor de ultrasunet, cureni diadinamici, cureni de medie frecven - reluarea mersului iniial cu sprijin n baston, cu evitarea urcrii i coborrii scrilor. La un mers normal se poate ajunge dup 2 sptmni. Srituri nu vor putea fi performate dect dup 5 6 sptmni. Ruptura ischiogambierilor. Tratamentul recuperator va urmri n aceast situaie: tonifierea cvadricepsului i ischiogambierilor reducerea contracturii ischiogambierilor, prin: - termoterapie i masaj, urmate de mobilizri manuale cu ntindere progresiv - galvanizri decontracturante - aplicaii de ultrasunet - unde scurte - posturi de ntindere sub cldur de 3-4 ori pe zi cte 30 minute Unele dintre entitile ce se constituie consecutiv traumatismelor diverse ale structurilor tendo-musculare ale genunchiului necesit deasemenea o abordare specific i ct mai precoce. Astfel, n miozita calcar se poate vorbi de un tratament preventiv dar i de un tratament recuperator. Miozita calcar tratamentul preventiv se indic n cazul oricrui traumatism muscular ce a determinat o tumefacie muscular dureroas i const n: - repaus obligatoriu la pat - aplicaii locale de ghea pentru 3-4 zile, apoi termoterapie - evitarea masajului - roentgenterapie antiinflamatorie - diapulse - mobilizri uoare fr ncrcare, pe toat amplitudinea de micare. Iniial pasive i pasivo-active Se recomand evitarea interveniilor chirurgicale, ce ar mri sngerarea dar i evacuarea cu grij a hematomului pe a crui structur se poate constitui miozita calcar. tratamentul conservator adresat miozitei constituite se compune din: - termoterapie prelungit (2 3 ore zilnic) asociat cu - mobilizri active - galvanizri pentru creterea circulaiei - ultrasunet - unde scurte - kinetoterapie pentru tonifierea progresiv a cvadricepsului Osteomul paracondilian intern se manifest clinic prin durere, tumefacie local uoar, uneori impoten parial la mers i limitarea moderat a flexiei. Tratamentul va fi structurat dup aceleai criterii ca la miozita calcar. Uneori este necesar extirparea chirurgical urmat de roentgenterapie. Se poate recomanda kinetoterapie doar dup 2 sptmni. Atrofia cvadricepsului este consecina perioadelor de imobilizare la care oblig multe dintre traumatismele genunchiului dar i a paraliziei de nerv crural. Tratamentul recuperator va fi alctuit din:

10

programul de recuperare a forei i rezistenei cvadricepsului, ale crui principii au fost expuse anterior masaj termoterapie exerciii de cretere a rezistenei ligamentare prin ntinderi blnde, ferme i repetate Este necesar s precizm faptul c recuperarea se poate obine n 3 6 sptmni. Contractura (retractura) cvadricepsului asociat cu atrofia de cvadriceps i apare dup imobilizarea prelungit a genunchiului n extensie. La imposibilitatea efecturii flexiei de genunchi vor contribui, alturi de retractur i aderenele dintre planurile anatomice determinate de organizarea colagenic a edemului posttraumatic. Practic, tratamentul recuperator va viza recuperarea flexiei genunchiului prin metodologia descris anterior.

c - Leziunile de menisc

Evoluia leziunii de menisc netratate chirurgical (prin meniscectomie total sau parial) poate conduce la: atrofie de cvadriceps rapid instalat genunchi dureros instabil hidartroze repetate lezarea cartilajului articular, cu instalarea gonartrozei Postoperator dup interveniile pentru leziunile de menisc, se recomand atel gipsat pentru meninerea genunchiului n extensie aprox. 10 zile. Uneori este suficient doar un bandaj compresiv. Recuperarea postoperatorie se iniiaz n serviciul de ortopedie i va consta n: contracii izometrice ale cvadricepsului la fiecare or pompaje ale piciorului ridicri pasive ale membrului inferior cu genunchiul ntins dup 3 4 zile mersul cu crje, fr ncrcare din ziua a 4-a flexia genunchiului la marginea patului din ziua a 4a a 5-a dup scoaterea bandajului mers cu baston din ziua a 10 a Recuperarea va fi continuat i dezvoltat n servicii specializate, unde se vor efectua:

11

aplicaii de ghea, apoi de cldur pe genunchi electroterapie antalgic i antiinflamatoare masaj terapeutic pentru coaps i gamb cu evitarea regiunii genunchiului programul specific de tonifiere a cvadricepsului mobilizarea genunchiului ncrcarea progresiv a membrului inferior renunarea la baston este posibil la 3 4 spt. postoperator urcarea i coborrea scrilor nu se recomand dect din sptmna a 4 a postoperator

d - Leziunile ligamentare
Cunoscute ca entorse ale genunchiului, leziunile ligamentare se constituie ca urmare a unor micri exagerate de rotaie, flexie, extensie dar i prin abducia sau adducia efectuate cu genunchiul extins. Gradul afectrii ligamentare, care influeneaz gradul de instabilitate articular, determin clasificarea entorselor n: entorse cu articulaie stabil (uoare sau medii) i entorse cu articulaie instabil (grave), fiecrei categorii fiindu-i caracteristic o anumit metodologie a tratamentului recuperator. n sistematizarea de mai jos sunt redate schematic principalele mijloace fizical kinetice la care se poate apela n tratamentul fiecreia dintre aceste forme de leziuni ligamentare. A- Entorsele stabile (benigne) Entorsa uoar presupune urmtorea atitudine terapeutic: comprese cu ghea n prima zi de la producerea leziunii infiltraie cu xilin asociat sau nu cu hidrocortizon medicaie antialgic repaus la pat sau bandaj compresiv, care s permit mersul masaj paraarticular dintre formele de tratament fizical se recomand: cureni diadinamici, ionogalvanizri, cureni de medie frecven, ultrasunet, unde scurte, radiaii infraroii, comprese calde urmate de mobilizri active n general, se poate aprecia c recuperarea se obine n 4 7 zile, uneori chiar i fr tratament. Entorsa medie presupune recurgerea la urmtoarele mijloace: interzicerea ncrcrii membrului inferior (se recomand mersul cu crje) imobilizare n gips, atel sau bandaj compresiv pentru 2 3 sptmni aplicaii de ghea: 2 3 zile se poate practica eventual puncie evacuatorie cu sau fr injectare de hidrocortizon, anestezice sau hialuronidaz medicaie antialgic, antiinflamatoare, sedatic posturi proclive diapulse, 1 edin zilnic contracii izometrice de cvadriceps mobilizarea articulaiilor adiacente Dup scoaterea gipsului, pacientului cu entors medie de genunchi i se va indica tratament recuperator alctuit din: reluarea progresiv a mersului (iniial cu baston) cldur local masaj al gambei i coapsei, cu netezire articular 12

electroterapie, din al crei domeniu se pot utiliza: cureni diadinamici, cureni de medie frecven, ultrasunet, unde scurte etc mobilizri articulare progresive, controlate prin durere i prin eventuala refacere a epanamentului articular kinetoterapie de tonifiere muscular a stabilizatorilor genunchiului, care va ine seama de cteva recomandri metodologice: cvadricepsul va fi lucrat cu atenie pentru entorsele externe, se va insista pe tonifierea tensorului fasciei lata i a bicepsului crural pentru entorsele interne, se va insista pe tonifierea semimembranosului, semotendinosului, croitorului, dreptului intern, vastului intern n afectarea ligamentului ncruciat posterior i a ligamentului calotei condiliene se va antrena atent tricepsul sural n afectarea ligamentului ncruciat anterior se va insista pe tonifierea ischiogambierilor

B- Entorsele instabile (grave) sunt caracterizate prin leziuni ce merg de la ruperea unui singur ligament pn la ansambluri lezionale capsulo-ligamentare i meniscale, care genereaz instabilitatea dureroas a genunchiului. Se pot asocia, n acest ultim caz, rupturi ale tendonului bicepsului sural sau a popliteului, paralizia nervului sciatic popliteu extern. Tratamentul conservator se aplic doar n cazul leziunilor izolate i cuprinde: imobilizarea n aparat gipsat pentru 8 10 sptmni posturi proclive mobilizri ale articulaiilor adiacente izometrie de cvadriceps sub gips Menionm faptul c pacientul se poate deplasa cu gipsul. dup degipsare: reeducarea funcional se desfoar dup schema obinuit Tratamentul chirurgical se impune n cazul leziunilor complexe iar postoperator se instituie tratamentul recuperator, care trebuie s in seama de cteva recomandri: se va indica purtarea de cizm gipsat la 5 zile postoperator: se ncepe izometrie de cvadriceps la 12 zile postoperator se ncepe mersul cu aparatul gipsat dup 30 40 zile se procedeaz la ndeprtarea gipsului, apoi se iniiaz reeducarea funcional care se va face dup schema general eventual: dup 2 -3 luni se poate ncerca mobilizarea sub anestezie general, dac tratamentul recuperator nu a permis reeducarea amplitudinilor funcionale Consecina unor entorse neglijate sau recidivante (acestea din urm chiar tratate corespunztor) este instalarea instabilitii (laxitii) genunchiului, care poate fi anterioar, posterioar sau global i impune tratament chirurgical de reconstrucie capsulo-ligamentar. Postoperator se impune un tratament recuperator, desfurat dup metodologia general. Sunt necesare cteva sublinieri: imobilizarea postoperatorie se face n flexie de 45 0 i dureaz 2 3 sptmni ulterior se recomand genunchier de mers extensia se va recupera progresiv, integral este posibil un deficit restant de flexie

e - Luxaiile genunchiului
13

Sunt definite prin ruptura capsulei i ligamentelor i se pot asocia cu fracturi, plgi, rupturi vasculare etc. Atitudinea n faa unui pacient cu luxaie de genunchi este difereniat, n funcie de localizarea i de gravitatea acesteia. n sistematizarea de mai jos sunt surprinse particulariti ale atitudinii terapeutice n diferite forme de luxaii de genunchi.

A- Luxaii femuro-tibiale Luxaiile uoare presupun: reducere pe loc

recuperare ca la entorsele de genunchi, n funcie de leziunile capsulo-

ligamentare Luxaiile mai severe oblig la o atitudine terapeutic ferm att n perioada de purtare a gipsului ct i dup ndeprtarea acestuia. Astfel:: reducerea se va face n spital tulburri ischemice sau neurologice Se recomand efectuarea de contracii izometrice sub gips exerciii de pompaj al piciorului

aparatul gipsat pelvipodal va fi purtat 1 3 luni, cu atenie la eventuale

postura ridicat a membrului inferior aplicarea de diapulse pe genunchi, peste gips 2 3 edine pe

sptmn Dup degipsare vor fi recomandate: bandaj elastic

program kinetic pentru recuperarea mobilitii genunchiului tonifiere muscular, iniial fr ncrcare, cu ajutorul scripeilor i hidrokinetoterapiei introducerea treptat a rezistenei la micrile active contraindicat n cazul combaterea durerii i inflamaiei
persistenei hidartrozei reluarea mersului cu ncrcare parial

n luxaiile complicate, dup intervenia chirurgical, tratamentul recuperator va fi adecvat tipului de intervenie i deficitului funcional constatat. B- Luxaiile rotulei impun: reducere ortopedic bandaj compresiv sau burlan gipsat eventual: intervenie chirurgical tratament recuperator efectuat dup schema general

14

f - Fracturile de genunchi
Funcia genunchiului este sever afectat de fracturile de la acest nivel, care cuprind: fracturile extremitii inferioare a femurului: unicondiliene, supraintercondiliene, supracondiliene, epifizare (decolare epifizar) fracturile extremitii superioare a tibiei: fractura spinelor tibiale, fractura platoului tibial, fracturile juxtaarticulare, decolarea epifizei tibiale superioare fracturile extremitii superioare a peroneului asociate de obicei cu fractura de platou tibial extern sau / i cu diastazisul tibio-peronier fracturile rotulei fisuri sau fracturi cu sau fr deplasare

Fractura polului inferior al rotulei

Fractur subcondral a rotulei

Fractura condilului femural lateral

a. b. Fracturi ale platoului tibial. a.cominutiv b.cu deplasare i asociat cu fractur a epifizei proximale a peroneului Recuperarea funcional a genunchiului fracturatare obiective i dispune de mijloace specifice n funcie de momentul efecturii sale. Astfel: n perioada de imobilizare (imobilizare simpl la pat, imobilizare sub traciune trans-osoas sau n aparat gipsat): a)tratarea inflamaiei articulare se va face prin urmtoarele mijloace: aplicaii de ghea 30 minute, de 3 5ori pe zi puncie evacuatorie eventual infiltraii intraarticulare cu xilin, hidrocortizon, hialuronidaz electroterapie: galvanizri, cureni diadinamici, diapulse, ultrasunet medicaia antiinflamatoare b)asigurarea drenajului veno-limfatic necesit: 15

 adoptarea poziiei proclive a membrului inferior utilizarea de angiomat micri de pompaj al piciorului masajul uor al piciorului, gambei, coapsei (dac este posibil) kinetoterapie respiratorie abdominal c) meninerea tonusului muscular se va face prin: izometrie de cvadriceps, ischiogambieri, triceps sural, fesieri mari, abdominali la fiecare or, 3 5 contracii de 5 6 secunde stimulri electrice n aplicaie bipolar (mai ales pentru vastul intern i triceps) cureni de medie frecven d)prevenirea redorilor articulare impune: mobilizri ale oldului flexii ale trunchiului pe bazin mobilizri ale gleznei i degetelor picioarelor e)meninerea strii generale bune i pregtirea mersului kinetoterapie respiratorie mobilizarea general a segmentelor corpului tonifierea musculaturii membrelor superioare dup ndeprtarea imobilizrii, obiectivele i mijloacele tratamentului recuperator vor avea caracter specific: a)reantrenarea la ortostatism i mers presupune: readaptarea la ortostatism mers n crje, fr sprijin mers n crje, cu ncrcare progresiv mers n baston b)tratament antialgic i antiinflamator - eventual puncie evacuatorie sau infiltraii intraarticulare Se impune o precizare: electroterapia de profunzime estre contraindicat n cazul osteosintezelor metalice c) tonifierea musculaturii se va realiza prin: continuarea izometriei exerciii cu contrarezisten (pot genera deplasri) d)mobilizarea articular dac este vorba de un stop osos (calus exuberant, incongruen articular, fragment detaat) recuperarea nu are sens dect dup rezolvarea chirurgical Sunt utile cteva precizri legate de durata imobilizrii i de momentul n care este permis mersul n fiecare dintre tipurile de fracturi de genunchi descrise: n fracturile unicondiliene ale extremitii inferioare a femurului aparatul gipsat este recomandat pentru 30 45 zile iar mersul se reia dup 2 luni n fracturile supraintercondiliene i supracondiliene imobilizarea n aparat gipsat dureaz 2 luni iar mersul se reia dup 3 luni n fracturile epifizare, dup aproximativ o lun de imobilizare, se instaleaz aparatul pelvipodal de mers pentru 1 2 luni n fracturile spinelor tibiale se utilizeaz imobilizarea n atel gipsat pentru 3 4 sptmni, apoi aparatul pelvipodal este util pentru mers pe o durat de o lun n fracturile de platou tibial

16

 aparatul gipsat se poart pentru 4 6 sptmni (sau chiar 3 sptmni n cazurile mai simple) dac s-a practicat traciune cu broe prin calcaneu dac a fost necesar osteosinteza metalic, imobilizarea n gips dureaz 3 4 sptmni iar apoi, pentru 4 6 sptmni este recomandat extensia pe atel Braun. Sprijinul pe membrul inferior afectat este permis dup 10 12 sptmni. n ambele situaii, mobilizrile activo pasive i active fr ncrcare ncep la pat, din perioada de impbilizare n atel. n fracturile juxtaarticulare fr deplasare, perioada de purtare a gipsului poate fi de 4 8 sptmni iar mobilizrile n pat se recomand chiar de la 3 sptmni, dac gipsul a fost ndeprtat n fracturile de rotul, atitudinea va fi deasemenea difereniat: n fisuri i fracturi verticale, fr deplasare se recomand repaus la pat, aplicaii de ghea local i bandaj compresiv pentru 15 20 zile n celelalte fracturi fr deplasare aparatul gipsat se recomand pentru 25 30 zile n fracturile cu deplasare, dup intervenia chirurgical, recuperarea i mersul ncep dup 15 20 zile de purtare a atelei gipsate dup patelectomiile totale sau pariale mersul va fi reluat dup 3 sptmni Sechelele acestor fracturi pot fi: consolidarea vicioas cu deformare n valg, var, recurvatum - care determin incongruen articular hidartroza cronic reacional laxitatea capsulo-ligamentar care va determina entorse repetate calusuri exuberante care determin blocarea articulaiei, compromiterea vaselor i nervilor din spaiul popliteu consolidare ntrziat, pseudartroz redori sau anchiloze articulare gonartroza amiotrofii retracturi musculare Fiecare dintre aceste sechele ridic probleme specifice de tratament recuperator, tratate n capitole anterioare ale acestui curs.

g - Deviaiile axiale ale genunchiului( varum, valgum, recurvatum)

Pot fi congenitale sau dobndite (consecutiv rahitismului, poliomielitei, bolilor reumatice inflamatorii cronice sau artrozelor, dup traumatisme vechi, neglijate etc). Tratament conservator este suficient n deviaiile axiale mici (sub 10 15 0) i const n: recomandarea de scdere ponderal program recuperator pentru creterea stabilitii genunchiului (pasiv, activ) purtarea de pantofi ortopedici, cu corecia eversiei sau inversiei, nsoit de kinetoterapie corespunztoare Nu trebuie neglijat faptul c deviaiile axiale ale genunchiului vor determina relativ rapid deviai axiale compensatorii ale piciorului.

h - Paralizia de nerv crural

17

Este important deoarece are rsunet semnificativ asupra aparatului extensor al genunchiului iar tratamentul recuperator va consta n recuperarea forei cvadricepsului, n paralizia parial i a muchiului psoasiliac n paralizia total. Programul recuperator va beneficia de mai multe mijloace specifice, ntre care kinetoterapiei i revine un rol deosebit. Se va recurge astfel la: stimulri electrice aplicarea de cureni de medie frecven masaj terapeutic ntinderi pasive ale muchiului cvadriceps reeducarea extensiei genunchiului mobilizri prin scripetoterapie pedalare pe biciclet exerciii izometrice extensii cu contrarezisten exerciii de cretere a rezistenei (urcat i cobort scri, genuflexiuni, biciclet orgometric)

i - Algoneurodistrofia
Tratamentul recuperator complex al acestei entiti a fost dezvoltat n capitolul de recuperare a sechelelor generale posttraumatice.

5) Ortezarea genunchiului Pentru activiti zilnice i sportive, n scopul compensrii instabilitii ligamentare, au fost propuse diferite modele de orteze de genunchi, care prezint avantajul de a putea fi montate i purtate uor, asigurnd astfel confortul i compliana bolnavului.

n general se recomand ca ortezele s slujeasc controlului unei anumite dezordini, bine precizate i s realizeze un aliniament articular ct mai apropiat de cel normal. Ca i n alte capitole de patologie posttraumatic, se pot utiliza att orteze statice ct i dinamice, n funcie de particularite lezionale i de disfuncia creia i se adreseaz. Exist orteze care controleaz genunchiul, fr a oferi suport i control al gleznei i piciorului. Din aceast categorie fac parte: ortezele adresate dezordinilor femuro-patelare pentru asigurarea stabilitii mediolaterale a genunchiului dar i pentru controlul direciei urmate de rotul n timpul flexiei i extensiei de genunchi orteze pentru controlul genunchiului n plan sagital utilizate n genu recurvatum cu stabilitate mediolateral minim orteze pentru controlul stabilitii genunchiului n plan frontal

18

 orteze pentru controlul genunchiului n plan frontal Se pot utiliza i orteze care s asigure concomitent controlul oldului, genunchiului, gleznei i piciorului.

Ortezele dinamice sunt recomandate dup fracturi, arsuri, postoperator sau chiar la pacienii cu sindrom de neuron motor central. Purtarea de orteze este contraindicat n: osteoporoz sever tromboflebit blocaj osos al mobilitii articulare aliniament articular anormal Pentru reeducarea funcional a genunchiului (dar i a oldului) au fost imaginate diverse dispozitive, care s permit un ct mai mare grad de mobilitate articular, concomitent cu ndeplinirea unor criterii de uurin a utilizrii acestora:

6) Recuperarea genunchiul operat Un capitol distinct al tratamentului recuperator este cel destinat genunchiului operat, n ultimii ani dezvoltndu-se tehnici ortopedico chirurgicale performante de abordare a patologiei genunchiului. Astfel, la nivelul acestei articulaii portante se pot practica intervenii multiple, care vor impune o atitudine postoperatorie particularizat n scopul recuperrii funcionale ct mai complete: a - sinovectomie b - meniscectomie c - emondaj d - osteotomie e - patelectomie f - artroplastii de genunchi g - artrodeza h - implantul condrocitar Particularitile tratamentului recuperator postoperator vor fi descrise sub forma unei sistematizri care ine seama de numrul de zile de la practicarea interveniei chirurgicale. Cursul prezint principiile , obiectivele i mijloacele terapeutice la care se recurge n cazul fiecrui tip de intervenie chirurgical, urmnd la protocoalele de recuperare s fie prezentate n cadrul lucrrilor practice destinate acestui capitol.

a - Sinovectomia
n zilele 3 5 postoperator pacientul beneficiaz de: posturri pentru evitarea flexumului mobilizri pasive i activo-pasive reglate de intensitatea reaciei inflamatorii 19

contracii izometrice la 7 zile portoperator se ncepe mersul n crje la 10 12 zile postoperator - ncepe mersul n baston la 3 sptmni postoperator - se poate ncepe sprijinul total refacerea controlului motor continu 2 6 luni

b - Meniscectomia
Este o intervenie esenial n cazul rupturilor de menisc, datorit riscului de instalare a artrozei de genunchi dar i datorit faptului c nu este previzibil o vindecare spontan n acest tip de leziune. Abordarea postoperatorie a pacientului cruia i s-a practicat meniscectomie presupune: purtarea unei atele sau a unui bandaj compresiv pentru 10 12 zile, timp n care nu se execut sprijin pe membrul inferior afectat din a 2-a zi postoperator ncepe programul de tonifiere muscular, care va cuprinde: exerciii izometrice pentru muchiuul cvadriceps i pentru muchii ischio-gambieri micri active libere de pompaj al piciorului

flexii pasivo-active ale oldului, cu genunchiul extins remobilizarea genunchiului ncepe dup scoaterea firelor i urmrete recuperarea stabilitii i coordonrii mersul se face cu sprijin n baston timp de 3 4 sptmni dup intervenia chirurgical urcatul i cobortul scrilor sunt permise dup trecerea a 4 sptmni de la intervenia chirurgical

c - Operaia intraarticular (emondaj, debridare, toalet articular)

Reprezint curirea genunchiului de osteofite, zone de degenerescen cartilaginoas, corpi strini intraarticulari, meniscuri rupte. Uneori se asociaz sinovectomia Tratamentul recuperator ncepe n perioada de extensie transscheletic i va beneficia de utilizarea urmtoarelor mijloace: izometrie de cvadriceps exerciii de pompaj cu piciorul exerciii contralaterale de activare a musculaturii coapsei i gambei combaterea inflamaiei articulare prin mijloacele cunoscute dup suspendarea traciunii, obiectivele tratamentului recuperator vor fi cele cunoscute: mobilizare articular refacerea stabilitii ameliorarea controlului motor refacerea abilitii reluarea mersului este recomandat dup 3 sptmni i este necesar punctarea unor particulariti metodologice n acest sens: iniial mersul va fi cu sprijin n baston

20

abordarea mersului se va face dup recuperarea extensiei complete a genunchiului i dup recuperarea capacitii de flexie a oldului cu genunchiul extins (ridicarea membrului inferior de pe planul patului, cu genunchiul extins) respectarea regulilor de igien ortopedic a genunchiului este esenial pentru obinerea de rezultate durabile ale tratamentului ortopedic i recuperator

d - Osteotomiile
Reprezint tratamentul etiologic al gonartrozei secundare dezaxrilor de genunchi. Este util precizarea unor elemente practice legate de acest tip de intervenie chirurgical: - fixarea fragmentelor osoase se face cu material metalic de osteosintez - imobilizare n gips dureaz 30 45 zile, perioad n care se ncepe recuperarea dup regulile specifice - reeducarea funcional propriu-zis ncepe dup degipsare i const n aplicarea mai multor modaliti de tratament recuperator: mobilizri autopasive, pasive, pasivo-active, active fr ncrcare tonifiere muscular masaj electroterapie antialgic i antiinflamatoare tratamentul edemului mers n crje, fr sprijin pentru o perioad de 3 luni ulterior se recomand mers cu ncrcare 8 10% mersul cu sprijin n baston va ncepe dup aprox. 7 luni Dac se folosesc sisteme de fixare exterioar complex: gipsul nu este necesar din ziua a 2-a a 3-a ncep mobilizri pasive ale genunchiului, cu pacientul aezat n fotoliu din ziua a 10 a se recomand mers cu descrcare i exerciii active dup 8 10 sptmni se va proceda la scoaterea cadrului de fixare i va ncepe sprijinul progresiv pe membrul inferior afectat

e - Patelectomia
Este un tip de intervenie chirurgical ce aduce un prejudiciu funcional pentru genunchi, deoarece: scade fora de extensie a cvadricepsului scade rezistena la efort a genunchiului genereaz instabilitate Efecte favorabile ale practicrii patelectomiei sunt reprezentate de: ameliorarea durerilor stoparea sau ntrzierea degradrii femuro-tibiale Tratament recuperator adresat pacientului cu patelectomie este structurat astfel: n perioada de imobilizare n aparat gipsat (3 sptmni postoperator), obiectivul este: meninerea forei de contracie a cvadricepsului dup suspendarea imobilizrii se recomand exerciii activo-pasive i active pentru realizarea unor obiective importante din punct de vedere funcional: rectigarea stabilitii recuperarea mobilitii controlate

21

refacerea abilitii genunchiului mersul cu sprijin n baston va fi meninut pn la realizarea nzvorrii genunchiului prin recuperarea aparatului extensor al genunchiului respectarea regulilor de igien a genunchiului este fundamental pentru conservarea beneficiilor terapeutice aduse de intervenia chirurgical i de tratamentul recuperator.

f - Artroplastiile
Sunt numeroi pacienii care sunt supui n ultimii ani acestui tip de intervenie chirurgical pentru diferite forme de patologie a genunchiului, n scopul refacerii configuraiei acestei articulaii la parametri ct mai funcionali. n funcie de criterii specifice chirurgiei ortopedice, se poate recurge la protezarea parial sau total a genunchiului, fiecare dintre acestea presupunnd i unele particulariti ale tratamentului recuperator postoperator, dup cum se observ i din sistematizarea redat mai jos: Proteza parial presupune nlocuirea condililor femurali sau a platourilor tibiale.

Postoperator se recomand aplicarea unui aparat gipsat bivalv n extensie iar tratamentul recuperator va cuprinde: contracia izometric a cvadricepsului chiar din prima zi postoperator din ziua a 3-a a 4-a mobilizri active ale genunchiului reducerea treptat a perioadei de purtare a gipsului n timpul zilei la 2 sptmni postoperator poate fi nceput mersul fr ncrcare la 3 4 sptmni se ncepe mersul cu o ncrcare 8 10% din greutatea corpului la 8 sptmni: gipsul se mai poart doar noaptea dac nu s-a realizat o flexie de 900 n 2 -3 sptmni: mobilizare blnd sub anestezie ncrcare se va face progresiv, ajungndu-se la un mers normal la 3 luni de la intervenia chirurgical Proteza total se poate prezenta sub 2 forme: 1)proteza de alunecare (nlocuitori condiliari) care utilizeaz implante care acoper condilii femurali i platourile tibiale i are avantajul de a conserva cea mai mare parte a epifizelor i ligamentele 2)proteza de tip balama - care sacrific ligamentele i comport o tij centromedular femural i una tibial Postoperator recomandrile de tratament recuperator se vor referi la:

22

purtarea unui pansament compresiv sau chiar gips cteva zile mobilizare activ din ziua a 5-a a 6-a mers cu ncrcare din a 2-a a 3-a sptmn postoperator

Pentru pacienii care naintea interveniei chirurgicale aveau posibilitatea efecturii unei flexii de genunchi de pn la 1550, a fost conceput un sistem de fixare flexibil a genunchiului care, cu e reabilitare corespunztoare, permite o via activ a bolnavului operat. Implantul presupune i nlocuirea suprafeei posterioare a rotulei, nu doar a suprafeelor osoase i a cartilajului deteriorate aferente femurului i tibiei, iar fixarea se face la toate cele 3 oase ce particip la realizarea articulaiei: femur, tibie, peroneu Tratamentul recuperator nceput n spital trebuie continuat la domiciliu, n scopul obinerii forei musculare corespunztoare a stabilizatorilor genunchiului i pentru reeducarea mobilitii. Sporturile solicitante vor fi evitate n general: alergri srituri sporturi de contact mers solicitant, susinut pedalaj susinut pe biciclet tenis schi ridicri repetate de greuti mari urcri repetate de scri Dup recuperarea postoperatorie complet, vor fi desfurate activiti sportive care s nu presupun un impact major: mers, not, golf, mers relaxat pe biciclet etc

g - Artrodeza

Este recomandat pentru cazurile n care artroplastia nu poate fi efectuat: condiii de sepsis local, ntr-un context general nefavorabil (diabet zaharat, obezitate, imunosuprasie). Din punct de

23

vedere tehnic, stabilitatea artrodezei poate fi asigurat prin fixare extern sau printr-o tij centromedular (care prezint avantajul rezistenei la torsiune i flexie dar i stabilitate).

h - Implant condrocitar autolog (doar condil femural sau doar trohlee) poate fi
asociat sau nu cu implant de menisc sau de tendon rotulian Tratamentul recuperator vizeaz asigurarea stabilitii procedurii chirurgicale i asigurarea nivelului funcional optim al articulaiei. Protocoalele de recuperare specifice fiecrui tip de leziune traumatic i fiecrui tip intervenie chirurgical practicat asupra acestei articulaii pot fi consultate n Caietul de lucrri practice al disciplinei.

24