BOLI CU POARTA DE INTRARE RESPIRATORIE BOLI INFECTIOASE ERUPTIVE PROFESOR : DR. BUTNARIU SIMONA CURS 5 IV. SCARLATINA I.

DEFINITIE Scarlatina este o boala infectioasa eruptiva, produsa de streptococul beta- hemolitic de grup A, care produce toxina eritrogena (pirogenica, scarlatinoasa), responsabila de aparitia exantemului caracteristic scarlatinos, asociat cu enantem, in context febril, urmate de descuamatie si uneori de complicatii grave. Importana pentru SP este i n prezent, datorit complicaiilor postinfecioase ce pot surveni la cei netratai sau tratai incorect. II. ETIOLOGIE Streptococii se clasifica si in functie de tipul de hemoliza pe care-l determina, in: alfahemolitici (hemoliza incompleta), beta-hemolitici (hemoliza completa) si nehemolitici. Dupa natura unui antigen din peretele celular, streptococii hemolitici se impart in grupe serologice notate cu litere mari ale alfabetului latin: pana in prezent se cunosc serogrupele de la A la H si de la K la V si tipuri (1,2,3, etc). Din punct de vedere al patogenitatii cel mai important este grupul A, urmat in ordinea frecventei de C, G, B, D si F. Agentul etiologic al scarlatinei este streptococul hemolitic, grup A (exist mai multe serotipuri, aprox 60), care secret toxina eritrogen este coc gram pozitivi, aerob, neformator de spori, catalazo-negativ. Familia Streptococaceae, genul Streptococcus - streptococul hemolitic, grup A are o virulenta deosebita prin capacitatea de a produce toxine: streptolizine O, eritrotoxine, hialuronidaza, streptokinaza, etc. - Toxina eritrogena este cea care confera caracterul patogen cel mai important al streptococului hemolitic din grup A, fiind responsabila de tabloul toxic al scarlatinei (febra, exantem, fenomene nervoase, circulatorii, digestive) - Enzimele (Streptokinaza si hialuronidaza) asigura puterea invaziva a toxinei - Streptolizina asigura actiunea necrozanta si hemolitica - Dintre numeroasele infectii care le produce Streptococul beta hemolitic grup A (faringite, otite, sinuzite, pneumonii, erizipel, piodermite, sepsis puerperal, RAA, GNA), numai serotipul care genereaza scarlatina este imunogen. 1

- Exceptional scarlatina este produsa de stafilococi, streptococi de grup C sau G - Rezistenta streptococilor in mediul extern este de luni de zile, mai ales in conditii de umiditate crescuta si intuneric. - Sunt sensibili la toate dezinfectantele uzuale, antibiotice (Penicilina si Eritromicina) III. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC Factorii epidemiologici principali 1. IZVORUL DE INFECIE bolnavul cu form tipic de scarlatin, contagios la sfritul perioadei de incubaie, n perioada de debut, 1-2 zile dup nceperea tratamentului (n absena tratamentului, contagiozitatea se poate menine i n convalescen timp de pn la 10 sptmni); bolnavi cu angin streptococic, fie ca prezinta sau nu scarlatina bolnavii cu impetigo infectai inaparent sau cu forme clinice atipice; purttorii sanatosi nazali sau faringieni de streptococ hemolitic tip A, care sunt n medie 20% din populaie. Purtatorii sanatosi constituie o problema importanta, datorita prezentei temporare a agentului patogen la nivelul mucoasei nazale, faringiene si diseminarii acestuia, in absenta unor semne clinice care sa indice eventuala contagiozitate. Indicele de contagiozitate a cazurilor de scarlatin este mediu, de 40%. 2. TRANSMITEREA MODUL DIRECT: MODUL INDIRECT: prin obiecte contaminate (jucarii, obiecte de mobilier, batiste, etc), pe cale digestiv, la copii (prin consum de lapte contaminat); excepional, prin plag chirurgical, leziuni tegumentare. 3. RECEPTIVITATEA - general, medie (30-40%), odata cu epuizarea rezistentei conferite de anticorpii materni mosteniti Copiii sub varsta de 10 ani au o receptivitate mai mare pentru scarlatina, grupa de varsta cel mai frecvent afectata fiind 5-9 ani; Apare exceptional sub varsta de 1 an Este foarte rara peste varsta de 50 de ani pe cale aerian, respiratorie, prin picturi de secretie nazofaringiana (prin tuse, stranut, ras, vorbit, de la sursa de infectie)

 baietii sunt mai des afectati decat fetele apare cu o frecventa de 4-5 ori mai mare in mediul urban decat in mediul rural. 4. IMUNITATEA antibacterian, specific de tip, este labil, slaba, de scurta durata (bolnavul poate faceulterior repetate infectii streptococice: angine, erizipel, etc); postinfectioasa, este stabil, de lung durat, definitiva pentru toata viata; reimbolnavirile sunt foarte rare (2-3%) si se produc cu serotipuri diferite de streptococ betahemolitic din grupul A anticorpii materni pot persista la nou-nscut pn la 6 luni-12 luni Factorii epidemiologici secundari naturali de mediu: anotimpul rece; periodicitate sezoniera de toamna-iarna si multianuala, umiditatea crescuta, temperatura scazuta economico-sociali: aglomeraia, igiena precar, accesabilitatea si calitatea retelei medicale; individuali: vrsta, modificri fiziologice, factori genetici, infecii intercurente. MANIFESTRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC Evoluia bolii este sporadic-endemic, cu apariia de focare epidemice mai ales n colectiviti de copii precolari sau colari. Este frecventa in zona temperata, comparativ cu regiunile subtropicale sau tropicale unde sunt foarte rare. Prezint periodicitate sezonier de toamn-iarn i multianual, cu epidemii la 5-6 ani. Epidemiile sunt cu atat mai ample si mai scurte cu cat este mai mare intervalul dintre epidemii. Fiecare val epidemic este precedat de cresterea frecventei anginelor si otitelor streptococice. Grupa de vrst cea mai afectat este de 5-9 ani, sexul masculin, cazurile fiind de 4-5 ori mai frecvente n urban fa de rural. IV. PATOGENIE Poarta de intrare: cea mai frecventa este orofaringele (mucoasa faringiana), mai rar cea cutanata (leziuni tegumentare, plagi chirurgicale, infectia puerperala). Odata patrunsi in caile respiratorii, streptococii se inmultesc la nivelul faringelui, determinand un proces inflamator local angina (rosu in gat).

Se creeaza un focar intens toxigen si se elimina eritrotoxina care difuzeaza in organism, determinand aparitia eruptiei cutanate caracteristice. Eruptia paleste prin sinteza antitoxinelor specifice de catre macroorganism (orgamismul gazda). Dupa 2-3 saptamani, organismul incepe sa se imunizeze fata de toxina eritrogena, prin formarea de Ac antitoxici a-l caror titru ajunge maxim spre sfarsitul celei de a 6-a saptamani de la debutul bolii. V. DIAGNOSTIC CLINIC Incubaia: este scurta, in medie de 3-6 zile, cu limite intre 1 si 10 zile, asimptomatica. 1. Prodromul (perioada preeruptiv) cu durat de 12-48 ore se instaleaz brusc, uneori brutal, cu: fenomene toxice generale (febr, frisoane, mialgii) - febra este frecvent precedat de frisoane, atinge valori mari (39-40C), fiind nsoit uneori de tahipnee, tahicardie; fenomene nervoase (cefalee, agitatie, delir, convulsii la copiii mici) manifestri digestive: vrsturi unice sau repetate greuri, dureri abdominale; enantemul scarlatinos caracteristic - angina eritematoasa (enantemul) debuteaz cu o senzaie de uscciune n gt, deglutiie dureroas. Aspectul ininial este de angina eritematoasa tipica, rou-intens (ca flacara) i cuprinde amigdalele, faringele; - limba saburala, urmeaz un ciclu caracteristic de-a lungul evoluiei bolii, n prodrom fiind ncrcat cu un depozit albicios-cenusiu, care contrasteaza cu faringele rosu; adenopatia satelit este intotdeauna prezent, submaxilar, latero-cervical; gamglionii sunt hipertrofiati si durerosi; 2. Perioada de stare (eruptiv): are o durat de 7-10 zile debuteaz prin apariia eruptiei sau exantemului scarlatinos dupa 1-2 zile - eruptia apare ntr-un singur puseu eruptiv, sub forma unui eritem punctat, cat gamalia de ac (micropapule), initial pe pielea fina a gtului, a toracelui. - Generalizarea, extinderea erupiei se realizeaz n 24- 48 de ore, pe tot trunchiul, atinge extremitatile, fr a afecta faa, care pstreaz aspectul de masc Filatov. - Tegumentul este aspru la palpare, ca pielea de gaina; culoarea exantemului micromaculo-papulos este rou inchis, intensa, dand aspectul de rac fiert, mai bine exprimat la rdcina membrelor, n zonele de flexie, pe torace i n axile, fr s lase poriuni de tegument neafectat. 4

- Eruptia dispare la presiune si poate fi pruriginosa. - Predomina la nivelul pliurilor de flexie a membrelor (coate, axila, genunchi, inghinal), unde erupia ia un aspect caracteristic, de linii hemoragice, echimotice, dungi vinete, cu petesii, situate transversal, liniar datorit microtraumatismelor produse de micarea membrelor, semn descris de Grozovici i Pastia. Acest semn persist i dup stingerea erupiei, fiind util n diagnosticul retrospectiv, tardiv al scarlatinei. Dupa cateva zile eruptia dispare si apare o discreta descuamatie. faciesul bolnavului este tipic, cu paloare perinazala si periorala in contrast cu congestia intensa a pomeilor obrajilor, obraji rosii palmuiti, buzele rosii, carminate, semn descris ca masca lui Filatov sau faciesul plmuit al lui Trousseau. enantemul caracteristic se dezvolta astfel: - Ciclul lingual: Limba isi schimba aspectul: initial este acoperita de un depozit sabural alb, aderent, cu marginile si varful rosii limba de portelan; apoi in a 2-a si a 3-a zi de boala i continu ciclul, se descuameaza de la vrf ctre baz i pe margini; in a 4-a a 5a zi de boala este complet descuamat cu papile proeminente, cnd ia aspect de limb zmeurie; limba se reepitelizeaza ulterior, in a 6a a 8a zi de boala, devenind rosu inchis si lucioasa limba lacuita, de pisica; in a 9-a zi de boala limba este normala. Aspectul limbii permite aprecierea numarului de zile de bola in scarlatina. - Angina eritematoasa devine eritematopultacee (gat rosu, amigdale marite in volum, puncte de puroi la nivelul amigdalelor) este nsoit de adenopatiile cervicale i submaxilare, cu ganglionii mrii n volum, durerosi, sensibili la palpare, dar fr fenomene supurative. Poate insa imbraca aspecte de angina ulceronecrotica (cu tesuturi moarte) sau uneori angina gangrenoasa (prin asocierea germenilor anaerobi). Foarte rar angina pseudomembranoasa (gat rosu, amigdale marite in volum ce sunt acoperite de depozite zonale, care pot conflua sub forma falselor membrane). Semnele generale toxice si nervoase se menin: febra ajunge la 40C, si persista nc 2-3 zile de la introducerea antibioticului; simptome neuro-psihice (agitaie, delir, convulsii, meningism). 3. Perioada de convalescen se instaleaza catre a 7 a zi de la debut si se caracterizeaz prin: descuamaia la locul eruptiei, din a 8 a pana in a 30 a zi de la debut; sunt scuame fine pe trunchi si la nivelul fetei, cu aspect fainos, ca taratele ( descuamatie furfuracee) i scuame mai mari, n lambouri, la nivelul extremitilor (palme, talpile picioarelor), in deget de manusa. Scuamele nu sunt contagioase. 5

limba se reepitelizeaza febra dispare stare generala ameliorata angina este vindecata restul de semn Grozovici Pastia. In aceasta perioada pacientul poate sa prezinte astenie, fatigabilitate, scaderea capacitatii de aparare la infectii. VI. COMPLICATII: Toxice: - sunt secundare difuziunii toxinei in alte organe: rinichi (nefrita toxic), articulatii (artrita toxic), ficat (hepatita toxic), inima (miocardita toxic), SNC (encefalit), etc. Apar in faza de stare. Septice: apar in perioada de convalescenta de vecintate ( otita, sinuzita, flegmoane paraamigdaliene) la distan ( meningita purulenta, peritonita, septicemii, endocardite, etc) Postinfectioase apar la 1-2 luni dupa producerea infectiei, daca nu este tratat

correct sau este insuficient tratat - Reumatismul articular acut - Glomerulonefrita acut - Eritemul nodos - Cardita reumatismala, etc VII. DIAGNOSTICUL POZITIV se sprijina pe date epidemiologice, clinicce si de laborator. hemolitic scarlatina) copil care nu a avut scarlatina Date clinice: Debut brusc, febril, cu angina eritematoasa, eruptie micropapuloasa, masca lui Date de laborator 6 provenienta persoanei dintr-o colectivitate cu infectii streptococice (angine, otite, Date epidemiologice: este sugestiv contactul cu o persoana bolnava, cu un purtator de streptococ beta-

Filatov, semnul Grozovici-Pastia si ciclul lingual

Prezenta sindromului inflamator: leucocitoza cu neurofilie si euzinofilie moderata, Izolarea streptococului beta-hemolitic de grup A din exudatul faringian Determinarea Ac specifici prin reactia ASLO (cresterea titrului in primele 3-6 S Examen ORl, hemocultura, sumar de urina (in cx renale)

cresterea VSH, PCR, fibrinogenului

dupa infectie) VIII. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Evolutia si prognosticul este favorabil la persoanele tratate, deoarece rar apar complicatii si sindroamele post-streptococice sunt astfel prevenite. Recaderile, recidivele si reimbolnavirile sunt exceptionale. IX. TRATAMENT etiologic, simptomatic si igieno-dietetic In orice forma de boala scarlatina se spitalizeaza obligatoriu. 1. Tratamentul igieno dietetic are importanta majora. izolare 7-10 zile in spital, pe varste de boala, pentru a evita reinfectarea celor repaus la pat, in camere aerisite si calduroase pe toata durata fazei de stare, la supravegherea bolnavilor, pt evitarea complicatiilor igiena tegumentelor, igiena mucoaselor se va urmari aspectul si cantitatea de urina, pulsul, TA tratati cu noi tulpini de streptococ nevoie si mai mult

Tegumentele curatire zilnica, prin pudraj cu talc mentolat si sulfamidat (in caz de prurit cutanat. Descuamatia este usurata printr-o baie calda. Mucoasele cavitatii bucale, prin gargara cu ceai caldut de musetel, iar curatarea secretiilor nazale se face cu tampoane de vata umezite cu ser fiziologic, apa de mare, etc. mentinerea echilibrului hidro-electrolitic regim hidro-lacto-zaharat lichid in primele zile, deoarece bolnavul inghite greu mancarea cu supe de legume, zeama de compot, sucuri de fructe treptat se vor introduce alimentele semisolide, rapid digestibile, fierte, fara deposit celulozic mare, fara exces de grasimi, bogate in vitamine si saruri minerale (pireuri, gris sau orez cu lapte, etc) in absenta unei afectari renale, dupa 7 zile de afebrilitate, se trece la regim complet 2. Tratamentul etiologic

penicilin V oral minim 10 zile, pe stomacul gol. penicilin G injectabil i.m 10 zile sau 3-4 zile dupa care se poate trece la

Penicilina V orala benzatin penicilina (Moldamin) i.m, incheie tratamentul. Administrarea de In caz de alergie la peniciline se administreaza macrolide (Eritromicina),

Moldamin trebuie repetata dupa 7 si 14 zile.Nu se administreaza la copii sub 3 ani. cefalosporine de gen. I (Cefalexina, Cefalotina) sau de gen II (Cefaclor), in dozele minim recomandate, timp de minim 10 zile. Nu se administreaza tetracicline. 3. Tratamentul simptomatic - antipiretice (Paracetamol, Algocalmin, Ibuprofen, etc); antiinflamatorii steroidiene (Fenilbutazona, Prednison, Dexametazona, HHC) in formele toxice, vitamine la pacientii cu carente nutritive. - reechilibrare hidro-electrolitica - dezinfectante locale, antiseptice (faringosept, decasept, Strepsils, etc) 4. Tratamentul complicatiilor daca este cazul X. PROFILAXIE 1. Msuri fa de izvorul de infecie: depistare precoce a bolnavilor i a suspecilor de scarlatin prin efectuarea anchetei epidemiologice izolare: spitalizare 7-10 zile obligatorie; dup externare dispensarizare, convalescentul va fi supravegheat trei luni prin control clinic lunar si cu laboratorul saptamanal in prima luna de convalescenta (secretie faringiana, examen sumar de urina si sediment) si la 30 de zile de la debut (secretie faringiana, VSH, ASLO, fibrinogen), pentru a surprinde eventuale complicaii. Suspecii vor fi tratai la fel ca i bolnavii pn la confirmare sau infirmare. contacii din focar supravegheai clinic timp de 10 zile , cu control clinic la 2-3 zile , recoltri de exudate faringiene Purttorii depistati in focar: tatament cu penicilin V timp 10 zile sau Eritromicina 2. Msuri fa de cile de transmitere: dezinfecia continu, zilnica a obiectelor si a produselor patologice provenite de la bolnavi dezinfecia terminal la externarea bolnavului

 spalarea pe maini cu apa si sapun evitarea fumatului in preajma copiilor 3. Msuri fa de receptivi: - profilaxie cu penicilin n colectivitile mici, inchise (familie, crese, scoli, camine, etc)
- supravegherea bacteriologic (exudat naso-faringian) i/sau serologic (ASLO)

ncolectivitile de copii n care au aprut cazuri de scarlatin - educaie sanitar, pentru a-si insusi minimele regului de igiena - imunoprofilaxia pasiva nu se aplica - imunoprofilaxia activa nu este accesibila pana in prezent, fiind inca in studiu.