INTRODUCERE

Discopatia lombar este un sindrom dureros localizat, pentru care nu se poate stabili ntotdeauna o relaie direct ntre importana pe care o acord bolnavul acestei suferine i modificrile anatomo-patologice ale coloanei vertebrale. Ea reprezint o patologie n care durerea lombar prezint un debut brutal, cu limitarea sever a micrii i afectarea sensibilitii n dermatomul corespunztor rdcinii afectate, cu deficit motor asociat sau nu. Are ca principale forme de manifestare lumbago i lombosciatica, cea din urm fiind mult mai frecvent ntlnit n rndul pacienilor, i aadar reprezint principala abordare a acestei lucrri. Discopatia lombar, implicit lombosciatica, este modalitatea clasic de prezentare a nevralgiilor membrelor inferioare, din care mai fac parte: nevralgia lombar, nevralgia femuro-cutanat (nevralgia parestezic Roth), nevralgia crural (femural), sindromul old-picior (SudekLeriche), sindromul canalului tarsian. Dup cum se vede, preocuparea principal n primele decenii ale secolului XX a fost determinarea nivelului de atingere a sistemului sciatic i nu cauzalitatea acesteaia. n prezent, discopatia lombar cu lombosciatic este considerat ca o problem important de sntate public n condiiile n care aproximativ 55% din populaie prezint la un moment dat, n cursul vieii, dureri lombare. Aceasta din cauz c jonciunea dorso-lombar i segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitri mecanice. n plus, datorit proceselor de mbtrnire se produce degenerescena discului intervertebral i n aceste condiii la un moment dat, solicitri minime ale coloanei lombare (ridicatul greutilor, rsucirea trunchiului) sunt suficiente s provoace o durere acut. Discopatia lombar este deci o afeciune cu inciden crescut aprnd prin intersectarea nervului sciatic sau a rdcinilor plexului sacrat, avnd la baz factori etiologici variai ce acioneaz la diverse nivele topografice ale plexului sacrat sau pe trunchiul sciaticului.

Aceast patologie afecteaz cu predominan sexul mascului, ntre 30 i 50 ani. Prin frecvena ei i prin incapacitatea de munc pe care o determin, lombosciatica are importante consecine sociale i economice. Dat fiind impactul acestei patologii asupra calitii vieii pacienilor afectai, de-a lungul timpului s-au ncercat numeroase metode terapeutice. Medicaia corespunztoare, n special antialgic i antiinflamatoare a fost introdus pentru ameliorarea simptomelor, ns aceasta nu are i proprietatea de a recupera funcia pierdut. Odat cu introducerea balneofizioterapiei i kinetoterapiei, discopatia lombar a cunoscut un grad din ce n ce mai mare de recuperare, fapt ce va fi dovedit i prin prezenta lucrare.

CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE I BIOMECANIC

I.1. Noiuni de anatomie a coloanei vertebrale Coloana vertebral este o structur osoas constituit din 33 de vertebre suprapuse, ntinzndu-se de la baza craniului la bazin, care nconjoar i protejeaz mduva spinrii i susine capul i trunchiul. Cele 33 de vertebre sunt compuse din 7 vertebre cervicale, 12 vertebre dorsale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sudate ale sacrumului i din 4 vertebre sudate ale coccisului. n fiecare interval dintre dou vertebre se afl un disc format din cartilaj fibros i dens la periferie i dintr-un nucleu central elastic, nucleus pulposus. Fiecare vertebr prezint, n spatele corpului su o cavitate central. Vertebrele fiind suprapuse, aceste caviti formeaz un canal lung, denumit canal rahidian. Acesta nchide n interior mduva spinrii, de la care pornesc rdcinile nervilor periferici. n continuare, voi trata n detaliu structura i funcie vertebrelor lombare, acestea fiind sediul lombosciaticii. De asemenea, voi aborda pe scurt i problematica nervului sciatic, rdcinile acestuia fiind responsabile de majoritatea simptomelor survenite n cadrul acestei afeciuni.

I.1.1. Vertebrele lombare

Rahisul lombar (coloana lombar) ocup poriunea bazal a conului superior osos al

organului axial, ceea ce face ca solicitrile mecanice n statica i dinamic s fie mai mari la acest nivel. Componenta osoas a rahisului lombar este reprezentat de cele 5 vertebre lombare care prezint caractere regionale specifice, iar prima i a cincea sunt caractere speciale.

Corpul vertebral al vertebrelor lombare este cel mai voluminos. Diametrul transversal al corpului vertebral crete de la o vertebr la alta n sens craniocaudal. Bureletul marginal al feelor corpurilor vertebrale este pronunat, cel de la faa inferioar fiind ntotdeauna mai gros i mai evident. Partea central a feei corpurilor vertebrale prezint dou zone i anume una periferic, lng bureletul marginal care este ciuruit, i alta central care corespunde nucleului pulpos. Bordurile marginale sunt rotunjite i ieite n afar pe prile laterale ale corpului vertebral. Suprafaa circumferenial a corpului vertebral e scobit transversal, fapt care se datoreaz bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se afl ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei se prinde stlpul diafragmatic drept, iar pe cel stng numai primele dou. Pe feele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului i pe vertebra a doua lombar, arcada psoasului. Pediculii vertebrali vasculonervoi pleac de pe partea superioar a corpului vertebral i sunt orizontali, groi i scuri. Marginile lor superioare i inferioare sunt scobite, delimitnd prin suprapunere. Lamele vertebrale au forma patrulater, sunt groase i sunt orientate uor oblic de sus n jos, dinainte-napoi i dinuntru n afar. Pe marginea superioar a feei posterioare, ca i pe marginea inferioar a feei anterioare, se prind ligamentele galbene. Apofizele vertebrale sunt de trei tipuri: - apofiza spinoas, care este o lam osoas groas, patrulater, ndreptat orizontal antero-posterior, i scade ca dimensiune la ultimele dou vertebre lombare; - apofizele transverse delimiteaz canalele transverse drept i stnd, prin care trec formaiuni vasculonervoase; - apofizele articulare au forma specificat de segment de cilindru plin sau gol i pleac n direcie sagital de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale i a apofizelor costiforme; apofiza articular inferioar pleac de pe marginea inferioar a lamei vertebrale. Gaura vertebral este triunghiular i mai mic n raport cu dimensiunile corpului vertebral.

I.1.2. Articulaiile vertebrale Coloana vertebral este susinut ca un ntreg i de ctre articulaiile vertebrale. Acestea i confer i mobilitatea caracteristic, iar cele mai importante vor fi amintite n cele ce urmeaz. Articulaiile apofizelor articulare se realizeaz ntre feele articulare ale proceselor articulare superioare i inferioare ale vertebrelor alturate. Articulaia lombosacral este articulaia dintre ultima vertebr lombar i osul sacru, avnd toate elementele celorlalte articulaii intervertebrale. La acest nivel se realizeaz anterior unghiul lombosacral numit i promontoriu. Pe lng ligamentele menionate mai sus, este pertinent a aminti i un ligament la distan care contribuie la stabilizarea acestei articulaii. Este vorba de ligamentul iliolombar, care unete partea posterioar a crestei iliace cu procesele transverse ale vertebrelor L4-L5. Articulaia sacrococcigian este realizat ntre sacru i coccige, i prezint o capsul articular ntrite de o serie de ligamente ce vor fi descrise n cele ce urmeaz.

I.1.3. Discurile intervertebrale Aceste formaiuni sunt aezate ntre feele de contact ale corpului vertebral la nivelul rahisului articulat. Ele sunt n numr de 23, primul gsindu-se ntre axis i cea de-a 3-a vertebr cervical, iar ntre corpul celei de a-5-a vertebr lombar i faa articular a bazei sacrului. n general, fiecare disc

intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se muleaz n spaiul intervertebral prin comprimarea s de ctre suprafeele articulare. Datorit acestui discului fapt, este poriunea mai mijlocie a iar bombat,

circumferina apare pe faa anterioar i

pe feele laterale ale vertebrelor n forma unei benzi transversale. Marginea posterioar a circumferinei discului este uor scobit i rspunde canalului rahidian. Pe faa anterioar a circumferinei discului intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal. n schimb, pe faa posterioar a circumferinei sale, deci n canalul vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal posterior ader foarte puin de circumferinele discului, favoriznd astfel hernierea nucleului pulpos n canalul rahidian. nlimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia nlimea este variabil, depinznd de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale. Astfel n regiunea lombar discul este mai nalt, avnd 10-12 mm la nivelul celei de a 3-a i a 4-a vertebr lombar (L3-L4).

I.1.4. Ligamentele coloanei vertebrale Aceste formaiuni anatomice sunt reprezentate de nite structuri fibroase, care se ntind pe toat lungimea coloanei vertebrale, contribuind la statica i biomecanica coloanei vertebrale. Ligamentele coloanei vertebrale sunt urmtoarele: ligamentul longitudinal anterior, ligamentul longitudinal posterior, ligamentele scurte, ligamentele galbene. Ligamentul longitudinal anterior pornete de la tuberculul faringian spre tuberculul anterior al atlasului i de la axis coboar pe feele anterioare ale corpurilor vertebrale pn la vertebra S2. Se termin ca i ligament sacrococcigian anterior. Este situat pe faa anterioarp a corpurilor vertebrale, de care este aderent, trecnd ca o punte peste discurile intervertebrale. Acest ligament limiteaz extensia coloanei vertebrale. Ligamentul longitudinal posterior se afl n interiorul canalului vertebral, pe faa posterioar a corpurilor vertebrale, peste care trece ca o punte, fixndu-se de discurile intervertebrale. Pornete de la clivus i se menine ca membrana tectoria, terminndu-se cu ligamentul sacrococcigian posterior profund. Acest ligament limiteaz flexia coloanei vertebrale. Ligamentele scurte sunt: - ligamentele supraspinoase ce unesc vrfurile apofizelor spinoase. Poriunea superioar situat ntre creasta occipital extern i apofizele spinoase 6

cervicale poart denumirea de ligament nucal, iar poriunea inferioar este ligamentul sacrococcigian posterior superficial; - ligamentele interspinoase sunt situate ntre apofizele spinoase nvecinate; - ligamentele intertransverse sunt situate ntre apofizele transverse alturate; - ligamentul sacrococcigian lateral.

Ligamentele galbene fac parte din cadrul sinelastozelor, i se afl ntre lamele arcurilor vertebrale, denumite n acest fel datorit culorii galbene a esutului elastic din care sunt formate. De form patrulater, sunt n permanent tensiune, contribuie la nchiderea canalului rahidian i ndeplinesc dou funcii: - funcie static, de nchidere a canalului vertebral, i deci protejare a mduvei spinrii. n flexie, ligamentele galbene se ntind nmagazinnd energie, cu care readuc coloana n poziia iniial, dup ncetarea forelor care au produs flexia. Ligamentele galbene contribuie la meninerea curburilor coloanei, exercitnd o traciune permanent cu fora cuprins ntre 2 i 5 kg asupra arcurilor vertebrale pe care se inser; - funcie dinamic, care const n faptul c acestea, prin tensiunea lor readuc coloana vertebral la poziia normal, lucrnd sinergic cu musculatura erectoare a trunchiului, care ar trebui s fie mult mai voluminoas fr prezena ligamentelor galbene, iar n al doilea rnd delimiteaz flexia i nclinarea lateral a coloanei. 7

I.2. Anatomia i topografia nervului sciatic

Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin sciatic, marea sub scobitur

muchiul piriform, trece ntre trohanterul mare i tuberozitatea ischiatic i coboar apoi pe faa posterioar a coapsei, pn n spaiul popliteu, unde se termin prin bifurcarea n nervii sciatici popliteu extern i sciatic popliteu intern. nc de la origine, nervul sciatic este format din aceti doi nervi, strni ntr-o teac conjunctiv comun. Uneori, diviziunea sciaticului se face n partea superioar a coapsei. n regiunea coapsei, trunchiul sciatic d ramuri musculare pentru: - semitendios, semimembranos, poriunea lung a bicepsului i aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern. - poriunea scurt a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern. Nervul sciatic popliteu extern are originea n ramurile posterioare L4-L5. Dup ce se desface din trunchiul sciatic n spaiul popliteu, coboar n jurul prii posterioare a bicepsului femural, nconjoar gtul peroneului, aflndu-se n anul peronier ntre os i muchiul lung peronier, apoi se mparte n ramuri terminale. n spaiul popliteu, nervul d ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulaia genunchiului i nervul cutanat peronier, pentru faa lateral a gambei, maleola extern i partea lateral a piciorului i a degetului-V. Ramurile terminale se distribuie astfel: - ramura recurent articular inerveaz articulaia genunchiului i tibioperonier; - ramura tibial anterioar (nervul peronier profund) inerveaz muchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, 8

articulaia gleznei i suprafaa ei cutanat, precum i articulaiile primelor dou degete. - ramura musculocutanat (nervul peronier superficial) inerveaz muchii peronieri, suprafaa cutanat a dosului piciorului, o parte a halucelui i poriunile din degetele II-V pn la a doua falang. Nervul sciatic popliteu intern provine din ramurile anterioare L4-L5, coboar n spaiul popliteu, n continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului (de unde este denumit nerv tibial posterior) n loja posterioar a gambei, dnd la nivelul gleznei cele dou ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului (la nivelul antebraului) i plantar lateral, echivalentul cubitalului (la nivelul antebraului). Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inerveaz muchii gastrocnemian, popliteu, plantar subire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomozat cu ramura cutanat peronier, inerveaz pielea poriunii dorsolaterale a gambei i marginea lateral a piciorului, precum i articulaiile gambei. Nervul plantar medial d ramuri motorii la muchiul flexor scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui i primii lumbricali: ramurile senzitive inerveaz partea medial a plantei i primele III-IV degete, precum i falanga lor unghiular Nervul plantar lateral d ramuri la muchii ptratului plantar, abductorul degetului mic, interosoii plantari i dorsali; ramurile cutanate inerveaz partea lateral a plantei i ultimele dou degete (cu falanga lor unghiular). Sciaticul are funcii motorii, senzitive i trofice. El comand flexia gambei pe coaps prin ramuri care inerveaz gemenii i plantarii. Extensia dorsal a degetelor i piciorului, cu meninerea boltei plantare este asigurat de sciaticul popliteu extern, ca i flexia plantar a piciorului i a degetelor, adducia, rotaia intern i abducia degetelor. Marele nerv sciatic d natere celor dou ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al extensiei, i sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rdcinile L4 ale sciaticului comand fesierii i antero-externii gambei, rdcina L5 acioneaz pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rdcinile S1-S2 execut flexia, inerveaz tricepsul sural i flexorii degetelor, iar rdcina S3 inerveaz numai partea inferioar a fesei. 9

I.3. Musculatura implicat n micrile coloanei vertebrale Regiunea posterioar a trunchiului prezint numeroi muchi aezai pe mai multe planuri, muchi care servesc la efectuare micrilor coloanei vertebrale. Orice dezechilibrare de fore de la acest nivel poate duce la o deplasare a vertebrelor, implicit aprnd o discopatie vertebral. Cei mai profunzi muchi se ataseaza numai pe vertebre i sunt formati din fascicule scurte de fibre musculare.

Planul I reprezint cel mai supeficial plan i cuprinde: - Muchiul latisim (dorsal mare) este cel mai lat muchi al corpului situat n partea postero-inferioar a trunchiului. Se inser pe faa extern a ultimelor 3-6 coaste prin digitaii ncruciate cu ale oblicului extern, pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacral median, creasta iliac; prin intermediul fasciei toraco-lombare fibrele converg spre axil prin trei tipuri de fascicule: superioare orizontale, mijlocii oblice descendente i inferioare aproape verticale. Este inervat de nervul toraco-dorsal din plexul brahial. Aciune: dac ia punct fix pe coloana vertebral, coboar braul ridicat cu o adducie, rotaie intern i extensie uoar; daca ia punct fix pe humerus ridic toracele i i execut rolul de muchi inspirator. - Muchiul trapez se inser pe linia nucal superioar, procesele spinoase C7-T12, ligamentul nucal i ligamentul supraspinos toracal. De aici fibrele 10

converg spre centura scapular astfel: fasciculul superior descendent se inser pe marginea posterioar a claviculei i acromion; fasciculul mijlociu orizontal se inser pe spina scapulei; fasciculul inferior ascendent se termin pe poriunea intern a spinei scapulei. Inervaia este realizat de ctre nervul accesor i ramuri din plexul cervical. Aciune: dac ia punct fix pe coloana cervico-dorsal, aciunea de ansamblu este de adducie (aduce scapula spre linia median); poriunea descendent ridic umrul; poriunea ascendent l coboar, ambele au aciune de rotaie; poriunea orizontal duce scapula spre linia median; daca ia punct fix pe scapul, n contracia bilateral realizeaz extensia coloanei cervicale dorsale, iar n contracie unilateral poriunea superioar realizeaz nclinarea lateral de partea contraciei i rotaie de partea opus; fasciculele mijlocii nclin coloana vertebral de partea lor; fasciculele inferioare intervin n aciunea de catarare. Planul II muscular cuprinde: - Spleniusul capului se ntinde de la procesele spinoase C6-T7 pn la jumtatea lateral a liniei nucale superioare i mastoid. Aciune: daca ia punct fix pe coloana dorsal, n contracie bilateral realizeaz extensia capului pe gt (antrennd de asemenea extensia coloanei cervicale), iar n contracie unilateral realizeaz nclinarea lateral i rotaia capului i gtului de partea contraciei. - Spleniusul gtului se inser pe apofizele spinoase T5-T7 i respectiv pe apofizele transverse C1-C3. Aciune: identic cu cea a speniusului capului, fr realizarea micrilor capului. Sunt sinergici cu muchii sternocleidomastoidian i semispinalul capului de partea opus i antagoniti cu muchiul sternocleidomastoidian i semispinalul capului de aceeasi parte. ntre cei doi muchi se formeaz triunghiul intersplenic. Sunt inervai de ramuri dorsale ale nervilor cervicali. - Muchiul ridictor al scapulei se inser pe procesele transverse C1-C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei. Este inervat de nervul ridictorului scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial. Aciune: dac se ia scapula drept punct fix are aciune identic cu cea a spleniusului gtului (nclin coloana vertebral de partea lui); dac ia punct fix pe coloana cervical, ridic scapula (sinergic cu trapezul); imprim o micare de rotaie a scapulei n jurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al scapulei, unghi ce rmne fix. Unghiul superior se ridic, iar unghiul inferior se apropie de linia median.

11

- Muchiul dinat posterior i superior se inser pe procesele spinoase C7T3 i respectiv pe faa extern a primelor 5 coaste. Aciune: ridic coastele, fiind astfel un muchi inspirator; inervat de nervii intercostali 2-5. - Muchiul dinat posterior i inferior se inser pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. Aciune: coboar coastele, fiind astfel un muchi expirator; inervat de nervii intercostali 9-12. - Muchiul romboid se inser pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4 i respectiv pe marginea medial a scapulei. Aciune: dac ia punct fix pe scapul, tracioneaz lateral coloana dorsal; dac ia punct fix pe coloana dorsal se comport ca un adductor i ridictor al umrului, rotete scapula n jurul unui unghi lateral (rotaie intern, sinergic cu muchiul ridictor al scapulei); inervat de nervul muchiului romboid din plexul cervical i nervul din plexul brahial. Planul III este reprezentat de muchiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocup anurile costovertebrale. Muchii componeni sunt aezai pe straturi. Cei mai profunzi sunt scuri, iar cei superficiali sunt lungi. Aceti muchi se contopesc inferior ntr-o mas comun ce se ataeaz printr-o aponevroz de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacral median,creasta iliac, faa posterioar a sacrului. Din aceast mas comun se desprind mai multe coloane musculare. Muchii spatelui formeaz ptura muscular profund a regiunii posterioare a trunchiului. Ei au un bra scurt de prghie, deci o putere sczut de a efectua o extensie a coloanei vertebrale, plecnd din poziia orizontal, dar au o mare precizie de aciune. n ortostatism, acetia menin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrnd n fiecare moment micile variaii de poziie ale vertebrelor. Ei lucreaz aproape n permanen n ortostatism, acest fapt fiind posibil deoarece au fiziologia muchilor tonici capabili de a lucra un timp ndelungat fr a obosi. - Muchiul lung dorsal unete bazinul cu faa posterioar a coastelor i cu procesele transverse ale vertebrelor. Poriunea sa cefalic se numete micul complex, avnd inserie pe apofizele transverse T3-C4 i se termin pe apofiza mastoid. Poriunea sa cervical (muchiul transversal al gtului) se inser pe apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare i pe cele ale vertebrelor cervicale inferioare. Poriunea sa toracal prezint dou feluri de fascicule: costale, ce se inser pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare i coaste, 12

respectiv transversale, ce se inser pe procesele accesorii n regiunea lombar, respectiv pe procesele transverse n regiunea toracal. - Muschiul sacrolombar este un muchi care se desprinde din masa comun, ncrucieaz toate coastele succesiv pn ajunge n regiunea cervical. Un prim fascicul se termin pe ultimele 6 coaste; de aici ia natere al doilea fascicul care se termin pe primele 6 coaste, n continuare lund natere un al treilea fascicul care se termin pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre cervicale. Aceti muchi au n principal o aciune de extensie care o completeaz pe cea realizat de planurile profunde. Dac se contract pe o singura parte, are aciune de nclinare lateral, mai ales muchiul iliocostal. Au deasemenea i o aciune de rotaie. Muchiul transvers al gtului are o aciune de nclinare a gtului. n contracie bilateral, realizeaz extensia coloanei cervicale i redreseaz de asemenea gtul pe trunchi. - Muschiul spinal cu localizarea cea mai medial, prezint trei poriuni: toracal, cervical, cefalic. Muchiul marele complex, care se inser pe apofizele spinoase C7-T1 i respectiv pe apofizele transverse C4-T4 pn la baza occipitalului. El face parte din planul IV (muchiul semispinal al capului) dar fuzioneaz cu poriunea cefalic a muchiului spinal. Aciune: n contracia bilateral, lund ca punct fix coloana cervical, realizeaz extensia capului pe gt; avnd ca punct fix capul, prin fibrele transversale redreseaz lordoza cervical. n contracie unilateral, avnd ca punct fix coloana cervical, el adaug la aciunea de extensie o mic aciune de nclinare lateral i de rotaie de partea contraciei. Poriunea toracal a muchiului spinal este responsabil de extensia regiunii dorsale. Ea se ntinde de la apofizele spinale T1-T10 pn la T11-L2. Planul IV este reprezentat de muchiul transversospinal submprit n trei grupuri: semispinal, multifizi i muchii rotatori. - Muchii rotatori sunt cei mai profunzi; ei leag radacina proceselor transverse cu radacina proceselor spinoase sau cu lamelele arcurilor vertebrale imediat supraiacente, adic rotatorii scuri, sau sar o vertebr, adic rotatorii lungi. Aciunea lor contribuie ndeosebi la echilibrarea corpului n ortostatism. n regiunea cefalocervical acoper rotatorii capului. - Muchiul semispinal ocup planul cel mai superficial. Are fascicule ce sar peste patru vertebre ntre punctul de origine i cel de inserie. Dispoziia muchilor transversospinali de fiecare parte a proceselor spinoase formeaz un 13

dispozitiv asemntor cu frnghiile unui catarg pe faa posterioar a coloanei ce acioneaz global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei n extensie. Fibrele musculare sunt oblice de jos n sus; dac se contract bilateral, n acelai timp determin extensia vertebral; de la interior spre exterior determin nclinarea lateral; din anterior spre posterior determin rotaia vertebral de partea opus contraciei. Aceasta activitate predomin acolo unde coloana vertebral prezint punctul cel mai convex posterior i se completeaz cu aciunea altor muchi care sunt plasai acolo unde coloana vertebral prezint punctele cele mai convexe anterior: muchiul lung al gtului, pentru etajul cervical, i psoasul pentru etajul lombar. Planul muscular cel mai profund este planul V i cuprinde: - Muchii intertransversali leag o apofiz transversal a unei vertebre de urmtoarea apofiz; sunt situai posterior de ligamentele intertransversale i mai dezvoltai n regiunea cervical i lombar. Aceti muchi sunt inervai de ramurile ventrale. Aciune: nclinarea lateral a coloanei vertebrale. - Muchii interspinoi leag o apofiz spinoas de urmatoarea, de fiecare parte a ligamentului interspinos. Aciune: extensia vertebral. - Muchii rotatori ai capului: - muchiul micul drept posterior al capului, se inser pe tuberculul posterior al atlasului i sub linia nucal inferioara; - muchiul marele drept posterior al capului, se inser pe procesul spinos al axisului i respectiv sub linia nucal inferioar; - muchiul oblic inferior al capului se inser pe apofiza transvers a atlasului i pe prile laterale ale procesului spinos al axisului; - muchiul oblic superior al capului, se inser pe vrful procesului transvers al atlasului i sub linia nucal inferioar. Aciunea oblicului superior: extensia, nclinarea lateral, rotaia capului de partea contraciei. Aciunea primilor trei muchi: dac se contract simultan i bilateral, determin extensia capului pe atlas i axis; dac se contract simultan i unilateral, determin nclinarea lateral a capului de partea respectiv (mai ales micul oblic). Au i aciune de rotaie, micul i marele drept determinnd rotaia capului de partea contraciei, iar micul oblic determinnd rotaia capului de partea

14

opus a contraciei. Toi aceti muchi sunt inervai de ramura dorsal a primului nerv cervical, i anume nervul suboccipital.

I.4. Biomecanica coloanei lombare Studiul biomecanicii coloanei vertebrale impune dou aspecte: statica i dinamica. Armonia celor dou componente ale dinamicii coloanei vertebrale asigur coloanei premizele ndeplinirii principalelor funcii: - funcia de susinere: conferind coloanei vertebrale posibilitatea de a realiza i menine poziia ortostatic; - funcia de protecie, pentru mduva spinrii i pentru celelalte structuri vasculo-nervoase medulare, att n stare de repaus ct i n stare de mobilizare a coloanei vertebrale; - funcia dinamic: prin care se realizeaz deplasarea ntregului corp n mediul nconjurtor. Coloana vertebral este un ansamblu mobil ce se poate adapta unor poziii extrem de variate i solicitante, aceast calitate deosebit asigurnd protecia elementelor vasculonervoase pe care le conine. Bywattes sintetizeaz astfel rolurile ei: "confer simetrie corpului, asigur direcia de micare, face posibil mobilitatea, stabilitatea i realizeaz protecia sistemelor noastre de comunicare". Plecnd de la noiunea de unitate funcional vertebral, denumit "unitate motorie" sau "segment motor", coloana vertebral poate fi reprezentat ca o succesiune de uniti funcionale suprapuse, fiecare cuprinznd dou vertebre vecine i ansamblul structurilor adiacente, fiecare vertebr facnd parte i din unitatea motorie vecin. "Segmentul motor lombar" este format dintr-un sector anterior i unul posterior, sectoare delimitate de un plan imaginar ce trece tangent feei posterioare a corpilor vertebrali. Sectorul anterior este format din dou corpuri vertebrale, discul intervertebral i cele dou ligamente comune: anterior i posterior. Acest sector reprezint principala structur de rezisten a coloanei vertebrale: rigid (prin corpii vertebrali) i elastic (prin discul intervertebral i ligamentele

15

longitudinale). n acelai timp, la acest nivel sunt posibile mobilizri vertebrale datorate proprietii de deformare elastic a discului intervertebral. Sectorul posterior este format din: arcul vertebral, ansamblul ligamentelor intervertebrale i musculatura spinal. El este considerat elementul motor al coloanei vertebrale (datorit musculaturii), este organ de ghidare a micrii (datorit dispunerii particulare a suprafeelor articulaiilor interapofizare), fiind totodat factor de rezisten (prin articulaiile interapofizare ce realizeaz prin suprapunerea lor dou coloane de rezisten n dreapta i n stnga sectorului posterior). Inervaia structurilor segmentului motor este ns controversat; sunt descrise cu certitudine structuri bine inervate: muchi, articulaii interapofizare i majoritatea ligamantelor, dar sunt descrise i structuri lipsite de inervaie: sigur corpii vertebrali i ndoielnic n privina ligamentelor galbene. Ansamblul funcional al coloanei vertebrale reprezint o nsumare a tuturor proprietilor individuale ale tuturor structurilor sale prin care este asigurat statica i dinamica sa. Statica coloanei vertebrale n meninerea echilibrului static al coloanei vertebrale este necesar integritatea anatomic i funcional a tuturor stucturilor componente: a celor rigide (oase), elastice (ligamente), mobile (articulaii), motorii (muchi) i nervoase. Toate elementele anatomice menionate mai sus au sarcina de a asigura: - n primul rnd, unirea ntre ele a tuturor pieselor componente ale coloanei vertebrale i de a forma o structur rezistent ca i cum ar reprezenta un singur organ; - n al doilea rnd, ele trebuie s asigure posibilitatea meninerii poziiei verticale mpotriva forei gravitaionale; n al treilea rnd, toate elementele componente ale coloanei trebuie s-i asigure acesteia posibilitatea de a executa mobilizri n spaiu n toate sensurile de micare, la toate segmentele sale funionale i de a rezista la solicitri dinamice foarte mari i n foarte variate poziii. Coloana vertebral trebuie s ndeplineasc toate aceste sarcini, trebuie s susin i s permit mobilizarea n toate direciile a capului, s confe re suport pentru centura scapular i pentru inseria viscerelor din cavitatea toracic i din 16

cea abdominal. Statica vertebral este dependent de funcia de rezisten n sens craniocaudal asigurat de cele trei puncte de rezisten ale segmentului motor: unul n sectorul anterior (corpii vertebrali i discul intervertebral) i dou puncte n sectorul posterior (articulaiile interapofizare). Dup Steindler statica vertebral este condiionat de existena unui echilibru intrinsec i a unuia extrinsec. Echilibrul intrinsec este realizat de rezistena elastic la presiune a discurilor intervertebrale. Se asociaz rezistena elastic realizat de prezena celor trei curburi ale coloanei vertebrale, care confer acesteia o rezisten la solicitari mecanice cranio-caudale de zece ori mai mare dect dac ea ar fi o tij rectilinie. Echilibrul extrinsec este asigurat de aciunea muchilor rahidieni sau extrarahidieni care acioneaz ca tonus muscular permanent reglat n raportul muchi antagoniti i muchi agoniti. Totodat, statica vertebral este dependent de echilibrul postural, fiziologic, al bazinului. Dinamica coloanei vertebrale Coloana vertebral asigur funcii aparent contradictorii: soliditate i elasticitate, stabilitate i mobilitate. Stlpul anterior, considerat factor de rezisten, este i sediul unei mobiliti complexe datorit caracteristicilor mecano-funcionale ale discului intervertebral prin care este posibil modificarea poziiilor suprafeelor articulare ale corpilor vertebrali: apropieri (prin deformarea plastic a discului), nclinri n plan frontal i sagital (permise de lamele inelului fibros), micri de glisare (mai mult n sens lateral la nivelul coloanei lombare). Aceste micri elementare sunt completate de micri globale de arcuire pe care le execut stlpul anterior sub aciunea forelor de presiune datorit existenei curburilor coloanei vertebrale. Stlpul posterior are funcii dinamice complexe: rol de ghidare a micrilor conferit de aezarea aproape n plan sagital a l interliniului articular al articulaiilor interapofizare i nclinarea aproape vertical a faetelor articulare, permind coloanei lombare s execute micri n plan sagital i n plan frontal. Al doilea rol al stlpului posterior este cel frenator al amplitudinilor de micare la care contribuie apofizele spinoase i cele transverse precum i ligamentele ce se inser pe aceste apofize. Rolul frenator al acestor structuri ale stlpului posterior este i un important factor i n funcia de protecie a 17

structurilor din canalul vertebral, fapt demonstrat de gravitatea consecinelor neurologice ce apar dup fracturri ale arcului vertebral posterior. Studierea analitic a dinamicii coloanei lombare este dificil de efectuat, deoarece coloana lombar nu este dect o parte din ansamblul funcional reprezentat de coloana vertebral, excluderea din testarea micrilor coloanei lombare a micrii celorlalte segmente vertebrale nu este posibil. Micrile n plan sagital n jurul unui ax transversal coloana lombar realizeaz micrile de flexie i extensie. Amplitudinea maxim de flexie la nivelul coloanei lombare a fost evaluat la 40 de grade (ceea ce dupa Charnley, ar reprezenta 25% din micarea de flexie a ntregii coloane vertebrale). Din unele studii s-a constatat c amplitudinea este maxim la nivelul L5-S1. Aceast micare, ca i cea de extensie, este posibil datorit deformrii discului intervertebral n care nucleul pulpos se deplaseaz cu cea mai mare parte a masei sale spre partea posterioar (far a se comporta ca o bil), iar flbrele posterioare ale inelului fibros sunt tensionate. Micarea este completat de micri n articulaiile interapofizare prin ndeprtarea cranio-caudal a faetelor articulare. Articulaiile inferioare ale vertebrei superioare se degajeaz de articulaiile superioare ale vertebrei inferioare, cu posibilitatea evidenierii radiologice a unui "fenomen de vid". Distana dintre spinoase se mrete cu 75% ntre L1-L2, 130% ntre L5-S1 i aproximativ 360% ntre L3-L4. Astfel, discului intervertebral i revine rolul de pivot al micrii, iar articulaiilor interapofizare le revine rolul de control a ghidrii micrii. Elementul motor al flexiei l ndeplinete musculatura abdominal, iar elementul frenator l reprezint structurile ligamentare posterioare, capsulele articuliilor interapofizare i muchii spinali. Tehnicile de evaluare a amplitudinii micrii de flexie sunt numeroase, multe dintre ele sunt sofisticate, dar n practic se msoar distana degete-sol sau semnul lui Schober. Evaluarea funcional a musculaturii se realizeaz prin tehnici curente de testing muscular. Micarea de extensie implic intervenia discului intervertebral i a articulaiilor interapofizare, dar n sens invers celui descris anterior. Elementul dinamic l reprezint musculatura spinal, iar elementul frenator este realizat de apropierea apofizelor spinoase, tensionarea ligamentelor intervertebrale i a ligamentului longitudinal anterior, precum i de tensionare a fibrelor anterioare din inelul fibros. Amplitudinea extensiei lombare este apreciat a fi 30 de grade testat cu goniometru. Valoarea funcional a muchilor spinali se realizeaz tot prin 18

testing muscular. Micrile n plan frontal se execut n jurul unui ax antero-posterior aflat n plan medio-sagital al corpului, permitnd efectuarea micrilor de inflexiune lateral. Aceste micri sunt posibile datorit deformrii discului intervertebral prin care nucleul pulpos se deplaseaz cu o parte din masa sa spre partea opus sensului de micare. Micarea de rotaie. Se execut n plan orizontal n jurul unui ax vertical, avnd centru de micare plasat spre extremitatea posterioar a sectorului posterior, micare care se realizeaz prin ndeprtarea faetelor articulare una de alta n articulaia interapofizar (ntr-un sens) i deplasarea prin glisare pe discul intervertebral a corpului vertebral (n sens opus). Amplitudinea segmentar este mic, amplitudinea maxim fiind ntre L5-S1, dar cumulat la toate segmentele lombare i cu jonciunea T12-L1 poate msura 30 de grade. Factorul dinamic l reprezint contracia muchilor mare i mic oblic al abdomenului. Micrile combinate ale rahisului: Este vorba de asocierea obligatorie a inflexiunii laterale cu o rotaie de partea convex. Mecanismul acestei micri combinate este, dup Kapandji, legat de aspectul cuneiform al discurilor intervertebrale i de orientarea ligamentelor intertransverse. Dup Scholten i Velduisen, orientarea oblic a suprafeelor articulaiilor posterioare ar intra n mod egal n joc. Dup Pearcy, aceast rotaie automat nu ar depi un grad pe fiecare etaj.

19

CAPITOLUL II DISCOPATIA LOMBAR NOIUNI DE PATOLOGIE

Stadiul cronicizat de boal discal la nivelul coloanei vertebrale lombare este cunoscut sub denumirea se discopatie lombar. Acesta se instaleaz n general ca urmare a herniei de disc operate sau neoperate, sau ca urmare a afeciunilordegenerative vertebrale zonale. Discopatia lombar definete o condiie de suferin moderat aproape constant, cu perioade alternante de acalmie i puseu dureros accentat nsoit de diminuri funcionle (limitri ale gradelor de micare la nivelul afectat). Solicitrile maxime ale coloanei lombare prin ridicarea greutilor n poziii incorecte (cu spatele flectat sau hiperextensie) solicit la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violent care-l imobilizeaz, nemaipermitndu-i redresarea coloanei sau micri de flexiune, rotaie sau extensie. n acest moment nucleul pulpos, aflat n stare de tensiune, migreaz pe fisurile inelului fibros, provocnd iritarea filetelor nervoase marginale, care provoac durerea violent. Acesta este primul simptom al deteriorrii discului. Dac dup acest moment acut se continu activitatea, atunci nucleul pulpos mrete dimensiunile fisurilor inelului fibros, putnd aluneca mai departe, iritnd rdcinile nervilor care ies din mduva spinrii.

Evoluia discopatiei lombare se face n mai multe etape. Prima etap este cea dureroas, definit prin lombosciatic, datorat iritrii rdcinilor nervoase vertebrale de ctre plcile fisurate ale inelului fibros i deformrilor discurilor

20

vertebrale, durere care radiaz pe tot traiectul nervului sciatic, spre membrele inferioare. Concomitent cu durerea, dar n stadii mult mai avansate, se manifest i lumbago, o contractur puternic i dureroas a muchilor paravertebrali lombari, care imobilizeaz bolnavul, punndu-l n imposibilitatea de a efectua micri de aplecare a trunchiului. n prezenta lucrare voi trata stadiile incipiente, i anume stadiul I i stadiul II de discopatie lombar, manifestate prin lombosciatic, noiunile de patologie corespunztoare fiind tratate n cele ce urmeaz. II.1. Etiopatogenia discopatiei lombare cu lombosciatic Cele mai frecvente cauze ale lombosciaticii sunt: alterri degenerative ale discului intrevertebral cu protruzia sau prolapsul discului intervertebral; anomalii congenitale lombosacrate; artroza articulaiilor interapofizare; stenoza de canal spinal; traumatismele coloanei vertebrale lombare; boli inflamatoare ale coloanei; boli infecioase ale coloanei; boli metabolice; tumori maligne; cauze neorganice (isterie , psihoze , nevroz). Dintre toate cauzele lombosciaticii, cea mai frecvent este cauza mecanic prin alterri degenerative ale discului intervertebral. Degenerescena discului intervertebral const n: - fisurarea inelului fibros, n special posterior, unde este mai subire i mai puin rezistent; - fibrozarea nucleului pulpos, condiie n care presiunea exercitat asupra discului nu se mai repartizeaz uniform. La eforturi fizice care simplific flexia important a coloanei, ridicatul greutilor i eventual torsiune, fisurile inelului fibros se lrgesc, fiind posibil angajarea nucleului pulpos care se face n dou etape: 1. Protruzia nucleului pulpos pn la nivelul fibrelor periferice ale nivelului fibros n contact cu ligamentul posterior bogat inervat; 2. Hernia discal sau prolapsul discal, nucleul pulpos prolabnd n afara inelului fibros cu ruperea complet a inelului fibros i iritarea rdcinilor nervului sciatic. Deoarece pe linia median ligamentul vertebral comun posterior este ntrit printr-o bandelet fibroas, capabil s opun o oarecare rezisten, 21

hernierea se face n poriunea posterolateral a acestui spaiu, loc n care rdcina prsete sacul dural. Cnd hernia se produce pe linia median apare un sindrom de coad de cal, manifestat prin radiculalgii bilaterale i tulburri sfincteriene. Datorit hernierii produs de regul lateral, lombosciatica este cel mai frecvent unilateral, acest fapt fiind i un element de diagnostic. Cauzele vertebrale ale lombosciaticii sunt cele mai frecvente dupa discopatii i ele pot fi extrem de diverse, dintre cele amintite mai sus, adugnd aici i tulburrile de static vertebral. Factorii declanatori ai lombosciaticii prin hernie de disc sunt reprezentai de: - efortul fizic la ridicare a greutilor cu coloana flectat; - micri brute de tensiune sau gesturi nensemnate (aplecare, strnut etc); - traumatisme sau expunere la frig; - factori dismetabolici. Deplasarea nucleului pulpos degenerat se poate face n trei direcii: vertical, anterioar i posterioar. n cazul deplasrii verticale, intraspongios, n corpurile vertebrale (nodul Schmorl), aceasta se face subdiant i mai rar supradiant , fr s apar sindroame radiculare. Deplasarea anterioar este de importan redus din dou motive: este foarte rar (ligamentul anterior extrem de puternic) i asimptomatic, descoperindu-se de obicei la necropsii. Hernia posterioar este cea mai frecvent i cea mai important clinic. In afara cauzei mecanice, se mai disting i alte etiologii de sciatic: sciatica radicular; sciatica plexular; sciatica trunchiular; sciatica varicoas.

II.2. Criterii de susinere a diagnosticului

Semne subiective: Tabloul clinic al lombosciaticii este dominat de durere. Aceasta are urmtoarele caracteristici: debut brusc n timpul efortului sau la cteva ore de la efort; durerea este localizat iniial lombar, ulterior iradiind spre regiunea fesier, fat posterioar a coapsei, anteroextern a gambei, pn la laba piciorului i degete; durerile sunt de obicei unilaterale (stngi sau drepte), cele bilaterale avnd

22

o semnificaie lezional mai grav. Topografia durerii permite recunoaterea tipului de rdcin afectat: L2 - durerea intersecteaz poriunea superioar a coapsei; L3 - durerea iradiaz n regiunea antero-extern a oldului, pe faa anterioar a coapsei i genunchiului; L4 - durerea iradiaz n regiunea antero-extern a oldului, anteroextern a coapsei, anterioar a genunchiului, anterioar a gambei pn la glezn; L5 - durerea iradiaz n fes, faa postero-extern a coapsei, anteroextern a gambei, regiunea dorsal a piciorului i halucelui; S1 durerea iradiaz la nivelul fesei, faa posterioar a coapsei, gambei, tendonul lui Achile, clci, marginea extern a piciorului pn la degetul 5 i faa plantar a piciorului; Durerea este agravat de efortul fizic i de micrile din cursul zilei, de tuse, strnut, defecaie. De asemenea, durerea se accentueaz la mers, micri ale trunchiului i ortostatism. Durerea este ameliorat de repaos, clinostatism sau decubit lateral cu membrele inferioare flectate din similar. Hipoesteziile sau chiar anestezia pot aprea n dermatomul rdcinii afectate. Distribuia tulburrilor de sensibilitate difer n funcie de rdcina afectat, astfel: - n afectarea rdcinii L5 - apar tulburri de sensibilitate pe fat extern a gambei i faa dorsal a piciorului; - n afectarea rdcinii S1 - apar tulburri de sensibilitate la nivelul regiunii plantare a piciorului; - n cazul proieciei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului apar tulburri de sensibilitate n zona perianal, fese, sacru, putnd fi afectate n aceli timp miciunea i defecaia. Semne obiective: Semnele de patogenie dureroas sunt reprezentate de: a) Semne spontane - ce reprezint reacii de adaptare ale organismului la durere, pe care bolnavii tind s o diminueze prin adaptarea anumitor poziii: - La examenul bolnavului n picioare, se constata o atitudine antalgic, mai ales n cursul sciaticii prin hernierea discului L4-L5, trunchiul fiind inclinat ctre 23 genunchi i articulaia coxofemural. Paresteziile sau amorelile nsoesc durerile avnd o topogafie

partea opus celei dureroase, frecvent se constat tergerea lordozei lombare, scolioz consecutiv poziiei antalgice i contractur unilateral a musculaturii paravertebrale; - Micrile coloanei vertebrale lombare sunt extrem de dureroase, mai ales flexia anterioar a trunchiului i nclinarea lateral ctre partea dureroas; - Mersul este de regul neafectat, dar se observ dificulti la mersul pe vrfuri (semnul poantei sugestiv pentru sciatica S1) sau la mersul pe calie (semnul talonului sugestiv pentru sciatica L5); - Mobilitatea coloanei vertebrale lombare este apreciat prin testul Schober i distana degete-sol, care este redus. Testul Schober msoara distana dintre 2 puncte fixate pe apofizele spinoase lombare la 10 cm unul de altul n poziie vertical i dup flexia anterioar a coloanei; distana crete cu mai puin de 5 cm n sciatic prin limitarea flexiei coloanei. Distana degete-sol se realizeaz punnd pacientul s ating pmntul cu varful degetelor pstrnd genunchii ntini. n cazul subiecilor sntoi, aceast distan este 0, iar dac este limitat flexi a coloanei vertebrale, distana degete-sol crete paralel cu gradul de afectare vertebral. b) Semne de durere provocat - sunt de fapt nite manevre menite s provoace durerea, pentru a preciza i stabili gradul i nivelul afeciunii. Semnele de durere provocat se mai cunosc sub denumirea de teste de elongaie sciatic: - Manevra Lasegue - se execut prin ridicarea membrului inferior deasupra planului patului i este pozitiv cnd apare o durere vie n coaps i gamb (sub 90) de la planul patului; cnd unghiul este foarte mic, ea este intens pozitiv. Manevra Lasegue controlateral const n provocarea durerii la ridicarea membrului inferior sntos; - Manevra Bragard - const n ridicarea membrului inferior extins pn la apariia durerii. Flexia dorsal a piciorului pe gamb fcut n acest moment provoac durere; - Testul de elongaie femural pentru rdcina L2-L4 se execut cu pacientul n decubit ventral cu genunchiul ndoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declaneaz durere pe faa anterioar a coapsei pentru rdcinile L2 i L3 i pe faa medial pentru rdcina L4;

24

- Testul flepping const n extensia gambei pe coaps, bolnavul fiind aezat la marginea patului, cu membrele inferioare atrnnd; n caz de sciatic, aceast manevr provoac o durere violent i rsturnarea bolnavului ctre spate; - Examenul bolnavului n decubit ventral poate aduce unele informaii suplimentare. La palparea apofizelor spinoase se gsete locul dureros i la 2-3 cm paravertebral, zona dureroas n dreptul discului afectat cu redeteptarea durerii prin presiune (semnul soneriei); - La examenul neurologic se evideniaz hipoestezie superficial mai ales pe faa dorsal a piciorului i pe faa extern a gambei n sciatica L5 i n regiunea plantar a piciorului n sciatica S1. Fora muscular este de obicei sczut i ea se asociaz cu hipotrofie muscular n loja posterioar a gambei n sciatica S1 i n loja anterioar a gambei n sciatica L5; - Modificarea reflexelor osteotendinoase depinde de rdcina afectat. Astfel acestea sunt normale n sciatalgia L5, afectarea rdcinii S1 face ca reflexul achilian s fie diminuat sau abolit, iar cea a rdcinii L3-L4 determin o diminuare sau abolire a reflexului rotulian.

II.3. Investigaii paraclinice

Examenul radiologic nu este absolut necesar cnd semnele clinice subiective i obiective sunt evidente. El devine obligatoriu n lipsa tulburrilor radiculare. Pentru examinarea radiologic a coloanei vertebrale lombare sunt necesare dou incidene: antero-posterioar (radiografia de fa) i latero-lateral (radiografia de profil). Radiografiile coloanei lombare pot fi normale, sau pot evidenia: - scolioz concav de partea suferind; - torsiunea segmentului lombar; - pensarea (ngustarea) asimetric a spaiului intervertebral; - rectitudinea coloanei lombare. Aspectul radiologic nu este totdeauna concludent pe radiografiile standard. n aceste cazuri se recurge la alte metode de investigare: - mielografia - cu substan de contrast hidrosolubil; precizeaz sediul i felul herniei discale i lombosciaticii;

25

- discografia - const n introducerea substanei de contrast la nivelul discului afectat i aduce informaii suplimentare n ceea ce privete dimensiunea herniei; - tomografia computerizat - evideniaz dimensiunea canalului spinal i arat protuzia discal; - rezonana magnetic nuclear poate identifica cu mare precizie prolapsul discal sau alte leziuni vertebrale care stau la baza sciaticii, fiind superioar tuturor explorrilor. - EMG (electromiografia) - permite diferenierea rdcinilor afectate de afectarea plexurilor nervoase. Astfel, cnd sunt afectate rdcinile nervilor spinali, la nivelul muchilor spinali apar semne de denervare.

Probe de laborator: Examenele de laborator sunt utile, alturi de examenul radiologic, pentru depistarea coafeciunilor sau a sciatalgiilor ca simptom n cursul altor boli. Testele de inflamaie, fosfataza alcalin sunt normale n lombosciatic prin hernia de disc. Fosfataza alcalin este crescut n condiiile unui turnover osos accelerat, ca n boala Paget, metastaze osoase, mielom.

II.4. Forme clinice Stadiile incipiente de discopatie lombar sunt caracterizate de diferite tipuri de lombosciatic, dintre care voi enumera:

26

Lombosciatica prin hernie de disc este cea mai frecvent form clinic. Pentru originea discal pledeaz antecedentele de traumatism al coloanei lombare, debutul brutal al durerii declanat de efortul de ridicare al unei greuti cu caractere particulare: unilateral monoradicular, accentuat de tuse, calmat de decubit. Se constat o inflexiune lateral antalgic, semnul soneriei pozitiv i efectul favorabil al repausului i al tratamentului medical uzual. Lombosciatica din stenoza de canal spinal sau cordonale sunt determinate de suferina medular prin atingerea cilor senzitive. Lombosciatica nediscal poate fi o sciatic radicular medical produs de tumori maligne. Aceste forme clinice se mai numesc i lombosciatici simptomatice. Sunt hiperalgice i se nsoesc de tulburri neurologice, paralizii i tulburri de sensibilitate. Lombosciatica troncular este produs prin agresiune asupra trunchiului nervos propriu-zis. Ele pot fi de origine traumatic (injectare de medicamente pe traiectul sciaticului , fracturi de bazin sau femur) sau cel mai frecvent de origine tumoral (tumori al micului bazin).

II.5. Evoluie i prognostic Discopatia lombar prezint o evoluie favorabil, vindecndu-se n 3-4 sptmni, n unele cazuri ns poate dura cteva luni. Aproximativ 10% din cazurile de lombosciatic sunt severe, rebele la tratament conservator, necesitnd intervenii chirurgicale, existnd posibilitatea ca ntr-un procent de 5% s apar sechele neuromotorii postchirurgicale. Dup vindecarea crizei de lombosciatic, aproximativ 1/3 din pacieni acuz o lombalgie cronic, determinnd la unii chiar schimbarea profesiei. n alte 25% din cazurile de lombosciatic, se produc recidive la intervale variabile de timp. Prognosticul este favorabil n cazurile care rspund la o terapie complex, bine instituit, n special la cei care beneficiaz de indicaia unui program balneofizioterapeutic de recuperare. Prognosticul este rezervat n formele paretice, paralizante sau cu un deficit neuromotor accentuat i la pacienii cu lombosciatic

27

rezidual postlaminectomie, cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor i hipotrofie sau atrofie muscular accentuat.

II.6. Tratament

1. Tratamentul profilactic Prevenia suferinei se face prin educaie sanitar, n special n sectoarele de munc fizic grea, cu mare efort de ridicare. Se recomand evitarea factorilor declanatori ; n primul rnd ridicarea greutilor (originea cea mai frecvent a lombosciaticii) trebuie fcut cu coloana drepat, cu genunchii flectai, cu greutatea de ridicat ct mai aproape de trunchi. Poziia n timpul eforturilor trebuie s fie corect, evitndu-se atitudinile vicioase, care favorizeaz deteriorarea coloanei vertebrale. Extrem de utile sunt exerciiile fizice pentru ntrirea grupelor musculare, att a celor paravertebrale, ct i a celor abdominale, asigurndu -se un bun echilibru i o static normal a coloanei vertebrale. O atenie deosebit necesit bolnavii care au dureri lombare cronice, acestea putnd reprezenta nceputul unor suferine discale, care constituie prima etap a herniei de disc. Prin msurile de profilaxie, prezentate mai sus, se poate evita producerea herniei de disc, prevenindu-se astfel apariia durerii din lombosciatic.

2. Tratamentul igieno- dietetic n cele mai frecvente cazuri, care sunt generate de conflicte mecanice locale, prima msur terapeutic igieno-dietetic ce se recomand este repaosul la pat. Este foarte important ca repausul s fie instituit imediat ce apare durerea lombar, chiar naintea iradierii pe traiectul sciaticului. Poziia culcat n pat cu genunchii puin flectai scade presiunea la nivelul coloanei vertebrale lombare, fiind posibil ca protuzia discal s fie oprit n acest stadiu, fr a se produce hernia de disc propriu-zis. Chiar i atunci cnd este vorba de o nevralgie sciatic constituit, repausul la pat este util deoarece combate dureare i favorizeaz relaxarea musculaturii i revenirea ctre stadiul normal a fragmentului de nucleu pulpos herniat.

28

Dac pn acum se recomada un repus de 2-3 sptmni, recent s-a renunat la acest indicaie, permitndu-i-se pacientului s se mite att ct i permite durerea. Sunt interzise anumite micri i poziii ca: flexia forat, ridicatul greutilor, statul prelungit la birou. Indicaia purtrii unui corset se face n cazurile cu mari deformri ale coloanei vertebrale. Patul trebuie s fie moderat de tare, pentru a nu permite adoptarea unor poziii vicioase. Somnul n decubit ventral este deosebit de nociv pentru coloana lombar la nivelul creia determin o hiperlordoz. Ce mai bun poziie pentru somn este n poziie dorsal, cu genunchii uor flectai. Aceasta flexie se poate obine prin introducerea unui rulou sub saltea n regiunea corespunztoare. Acest rulou mai prezint avantajul c dac bolnavul se ntoarce n somn este involuntar silit s-i flecteze genunchii, obinndu-se o tergere a lordozei lombare.

3. Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos, recomandat de medic, const n administrarea unor substane cu efect antiinflamator i analgezic. Administrarea lor este justificat de fenomenele congestive periherniare i radiculare. Se folosesc att antiinflamatoarele nesteroidiene ca: aspirina, indomentacin, naproxen, ibuprofen, ct i glucocorticoizii administrai oral (Prednison 30-40 mg/zi) timp de 10-14 zile sau local (paravertebral sau epidural). Se indic de asemenea administrarea de medicamente decontractuante (clorzoxazon, mydocalm, myolaston) i analgezice (algocalmin comprimate sau supozitoare; paracetamol, tramadol). Totodat se recomand aplicarea unei terapii sedative prin administrarea de Diazepam 10 mg seara, ca tranchilizant i decontractant. n formele hiperalgice, cu blocaj lombar la bolnavii anxioi, irascibili, se recomand hipnotice i ganglioplagice (fenobarbital, levomepromazin, plegomazin). n cazul n care durerile persist poate fi avut n vedere rontgenterapia antiinflamatoare sau trimiterea la cur balnear ntr-o staiune cu profil reumatologic.

4. Tratamentul ortopedico- chirurgical

29

Terapia chirurgicala este indicat n cazurile de persisten a simptomatologiei cu toate tratamentele fcute, sau n cazurile de recurene frecvente i ndelungate. Recomandrile operatorii se pot rezuma astfel: durere instabil, agravarea progresiv a deficitului neurologic, recurena dureroas, imposibil de evitat i tratat, sindromul cozii de cal. Ca indicaii absolute, menionm formele hiperalgice, radiculo-nevritice, care timp de 3 luni nu rspund la un tratament conservator corect, ct i lombosciatica paretic, paralizant i cea n care se suspicioneaz o etiologie tumoral.

5. Tratamentul balneofizioterapeutic Tratamentul balneofizioterapeutic reprezint o component deosebit de important a lucrrii de fa, aadar acestuia i va fi alocat un capitol separat n cadrul cercetrii din cadrul acestei lucrri.

30