Universitatea Alexandru Ioan Cuza Iasi

Facultatea de Educatie Fizica si Sport

Traumatismele
vertebro-medulare
lombare
-parapareza spasticEva Aurelia-Veronica
Master KTS
An II

I. Notiuni generale
Traumatismele coloanei vertebrale produc leziuni grave, att prin
complexitatea lor ct i prin complicaiile neurologice asociate ce apar la
40% din cazuri n leziuni cervicale i 15-20% n fracturile toracolombare.
TVM prin consecinele devastatoare are impact asupra pacientului,
familiei, societii n general. Un mare numr de persoane sufer de
TVM ca urmare a accidentelor de circulaie,cderilor, agresiunilor. n
cazul unor traumatisme grave, victimele decedeaz nainte de a ajunge la
spital.
Traumatismele vertebro-medulare, dei mult mai rare comparativ
cu traumatismele extremitilor, de exemplu, produc disfuncii cu o rat
mult mai scazut de recuperare funcional i au cea mai sczut rat de
reintegrare n munc, comparativ cu toate celelalte organe sau sisteme.
Traumatismul medular este devastator, nu numai pentru cel accidentat,
dar i pentru prietenii i familia acestuia. Chiar dac exist multe
informaii disponibile pe internet, majoritatea materialelor sunt
raspandite peste tot i nvechite. Un traumatism vertebro-medular sever
poate duce la decondectarea creierului de corp. Acest fapt duce nu numai
la pierderea simurilor i a controlului motor sub zona afectat, dar
poate fi asociat cu activiti neobinuite ale mduvei situate deasupra i
dedesubtul zonei accidentate, manifestndu-se n spasticitate, dureri

neuropatice i reflexe vegetative. Multe funcii ale organismului pe care

le ndeplinim fr s fim contieni de ele, ca de exemplu mersul la baie,
funciile sexuale, tensiunea arterial i pulsul cardiac, digestia i
controlul temperaturii organismului, transpiraia, ca i alte funcii
vegetative e posibil s nu fie pierdute n totalitate, ci pot fi active n mod
neobinuit.
i nu n ultimul rnd, contrar noiunilor vehiculate despre
traumatismul vertebro-medular, recuperarea este regula i nu excepia.
Recuperarea dureaz mult timp i poate fi
ncetinit sau blocat de atrofia muchilor

i de uitarea diferitelor

aciuni.

I.2. Scurt istoric

TVM constituie un fenomen larg rspndit n toat lumea i n
toate timpurile.
Ele au constituit o preocupare constant pentru:
medicii din toate timpurile aa cum o dovedesc dovezile scrise din
antichitate;
vindectorii din timpurile biblice;
artitii Evului Mediu i ai Renaterii care au pictat scene biblice.

Fig 1.1 Fragment din papirusul Edwin-Smith n care este descris un

caz de TVM
TVM n Paleolitic
Traumatismele i bolile degenerative sunt cele mai frecvente
afeciuni observate

pe resturile scheletelor excavate n diferite pri

ale lumii.
Cea mai veche fractur cunoscut din preistorie este cea a unui
schelet vechi de 34.000 de ani (paleoliticul mediu cnd omul de
Neandertal dispare), descoperit n Germania.

Fig.1.2. Fotografia
vertebrelor L3-L4 care prezint o fuziune osoas pe partea dreapt i
o cifoz de 20-30 secundar unei fracturi prin impactare a corpului
vertebral L4: A-vedere lateral dreapta i B- vedere anterioar
(Weber i col, 2004)
TVM n picturi

Fig. 1.3. Lucrare anonima din sec. al XII-lea: Vindecarea unui olog
de ctre Sf. Petru

Fig. 1.4. Karel Dujardin (1626-1678) St. Paul Healing the Cripple

Traumatismele vertebro-medulare pot avea diverse cauze, ns

cele mai des ntlnite sunt traumatismele generate de urmtoarele
mprejurrri:
accidentele de ciculaie care ating n prezent proporii importante
i care se soldeaza de cele mai multe ori cu TVM;

accidentele la locul de munc unde o asociere dintre un

comportament cu risc i un mediu periculos poate duce la TVM
grave;

accidentele sportive cand violenele neateptate sau micrile

necontrolate pot surprinde individul;
cderile i agresiunile;
contraciile violente, necontrolate i mai ales nesedate preventiv
datorate unor boli cu caracter convulsivant.
II. Mecanisme de producere
Mecanismele de producere a traumatismelor vertebro-medulare
(TVM)

determina

tipul

leziunii

vertebrale

al

leziunii

neurologice.Particularitile anatomice i funcionale ale coloanei

vertebrale la nivelul poriunii cervicale, precum i diferena mare de
mobilitate dintre poriunea toracic i cea lombar, ultima avnd la
rndul ei o mare mobilitate i fiind solicitat n permanen ntre masa
toracic i cea pelvian,determin producerea fracturilor .

Indirect prin:
Hiperflexie: mecanism frecvent ntlnit, n special n
accidentele rutiere n care se produce o decelerare
brusc.Leziunile

se localizeaz

cu

precdere

la nivel

cervical sau la jonciunea toraco-lombar, la nivelul

corpului vertebral, cu o tasare maxim ventral. Fracturile de
acest tip sunt stabile.n asociere cu rotaia, se produc leziuni
ale sistemului ligamentar i ale proceselor articulare care
dau natere unei fracturi luxaie n cadrul unui focar instabil
Hiperextensia: mai rar ntlnit, produce mai frecvent leziuni medulare
grave.Poate apare n cazul sriturilor n ap mic sau cu ocazia unor
accelerri brutalen accidentele rutiere- autovehicul lovit cu puteredin
spate.Afectarea maxim este la nivelul elementelor posterioare, astfel
nct coloana vertebral apare stabil la examenul radiologic cu coloana

flectat, ns exist posibilitatea ruperii ligamentului

vertebral longitudinal anterior.
Rotaia-apare n asociere cu hiperflexia sau hiperextensia,
rar izolat.
Compresiunea vertical (n ax)-n cazul precipitrilor
(cderi de la nlime) cu aterizare pe vertex, fese sau plante,
cnd fora traumatic se transmite axial.Rezultatul este o
explozie a corpurilor vertebrale, cu constituirea unui focar

oarecum stabil, cu prezena elementelor compresive

ncanalul vertebral.
nclinarea lateral n asociere cu celelalte mecanisme, rar
izolat.
Forfecarea-apare de obicei la nivel toracic n cazul unui
impact unilateral i const n deplasarea intervertebral prin
fracturarea proceselor articulare i ruptura ligamentelor
Direct, mai rar ntlnit. Leziunile sunt produse prin njunghiere
cu diverse obiecte sau de ctre proiectile ale armelor de foc, prin
mpucare.
n funcie de stabilitatea coloanei vertebrale:
stabile, produse de obicei prin hiperflexie sau compresiune
vertical, mai puin severe;
instabile, cele mai frecvente, produse de obicei prin asocierea
mecanismelor.

III. Evaluare unui bolnav cu traumatism vertebro-medular lombar

Examenul clinic
- Anamneza se poate efectua o anamnez subiectiv cnd pacientul
este cooperant sau anamneza obiectiv cnd pacientul este n com de
la apartintori.
- Examenul fizic n cazul unui politraumatism examenul se efectueaza
de o echip multidisciplinar: anestezist-reanimator, neurochirurg,
chirurg generalist i traumatolog. Iniial cel mai important pas este
stabilizarea funciilor vitale dup care cu pacientul dezbracat se
examineaz dinspre cranial spre caudal:
aspectul general (foarte important);
poziia inert a membrelor superioare i/sau inferioare indic o
paralizie flasc dintr-o tetra sau paraplegie;
incontinena sfincterian vezical sau anal este caracteristic
leziunilor medulare grave;
triada: hipotensiune, hipotermie, bradicardie sugereaz un
traumatism al
coloanei superioare cu leziune medular deasupra lui T6.
Examenul local durerea la compresiune toracic i sau contractura
abdominal cu semnele evidente ale centurii de siguran, sugereaz un
traumatism al coloanei toraco-lombare.

Apoi paceintul se intoarce n bloc, n decubit ventral, se palpeaz i se

percut toate apofizele spinoase notndu-se orice denivelare, mrire sau
micorare a spaiului interspinos i contractura paraspinal. La pacientul
cooperant se realizeaz topografia zonelor cu modificri senzitive i
gradul de impotenta funcional.
- Examenul neurologic-examinarea neurologic a unui pacient cu leziune
medulovertebral se va concentra asupra celor dou componente,
senzitiv i motor, urmrind:
determinarea nivelurilor senzitive i neurologice.
stabilirea unor scoruri care s caracterizeze funcia senzitiv i motorie.
determinarea tipului de traumatism (complet, incomplet).
Examenul neurologic complet va cuprinde: examenul sensibilitatii,
examenul motricitatii si
examenul functiei reflexe a SNC.
Examinarea senzitiv
Se testeaz sensibilitatea:
-tactil
-dureroas
0 -absena sensibilitii;
1 -hipo, hiperstezie;
2 -sensibilitate normal;
NE neevaluabil.

Elemente necesare:
Testarea sensibilitii se face prin atingere uoar cu vat i prin
neparea cu un ac cu gmlie, n urmtoarele puncte cheie:
L1 - jumtatea distanei ntre T12 i L2
L2 - mijlocul coapsei, pe faa anterioar
L3 - condilul femural medial
L4 - maleola tibial medial
L5 - partea dorsal a piciorului n dreptul metatarsului

Fig 6.1. Puncte cheie n testarea sensibilitii

lombare.
Se vor cota dup scala: absent, deteriorat, normal

IV. Parapareza

Parapareza apare ca urmare a lezarii maduvei spinarii, ea

determinand paralizia membrelor inferioare, dar si diverse tulburari de
sensibilitate sau tulburari sfincteriene.
Pacientul poate fi recunoscut dupa pierdera partiala a functiei
motorii la nivelul picioarelor, mersul acestuia fiind uneori destul de
dificil, cu pasii mici si tarati. Membrele inferioare sunt in extensie si
adductie, fapt ce determina un mers asa numit cosit bilateral, ce uneori
se realizeaza doar pe varful picioarelor. Boala poate fi spastica sau
flasca. Spasticitatea este frecvent remarcata in compresiuni medulare, in
traumatisme, in leconevraxite sau in rani ale rahisului la persoanele mai
in varsta.
De cele mai multe ori parapareza sa apara ca urmare a unor
leziuni intraspinale produse la nivelul sau sub nivelul coloanei toracice
superioare, in vreme ce paraplegiile se pot datora lezarii neuronului
motor central sau periferic. Deficitul de neuron motor central, ce este
caracteristic, poate fi de multe ori insotit si de o anumita amorteala a
membrului inferior, de un tonus scazut, de absenta reflexelor tendinoase,
de incontinenta urinara (dar si fecala).
In functie de origine, poate fi:
- traumatica,
- degenerativa,
- de origine vasculara,
- generata de compresiunea medulara,
- datorata unor tumori centrale,

- cauzate de fenomene inflamatorii ori dismetabolice.

Dintre afectiunile care pot determina aparitia paraparezelor pot fi
enumerate tromboza venoasa corticala, ischemia arterei cerebrale
anterioare, hidrocefalia acuta, dar si tromboza sinusului sagital superior.
Mai rar, parapareza poate fi generata de o polineuropatie acuta
demielinizanta sau de o miopatie.
Tot prin leziune la nivel neuromuscular se poate instala si
parapareza flasca acuta, cu compresiunea cozii de cal, afectiunea putand
fi generata de lezarea nervilor lombosacrati, de infarct medular acut, de
prolaps de disc, de mielita, de stenoza de canal, de hipokalemie sau de
diverse tumori.
La randul ei, parapareza flasca de tip cronic este tot o leziune
neuromusculara ce poate fi cauzata de diverse traumatisme nervoase, de
miopatii sau de neuropatii periferice. De asemenea, din cauza unor
afectiuni ale neuronului motor, ale ataxiei Friedrich sau ale parezei
tabetice se poate semnala si absenta reflexului rotulian si al celui
achilian.
Pareza unilaterala poate aparea in cazul unui accident vascular
cerebral, ea putand fi determinata si de diabetul zaharat, de discul
prolabat, de paralizia nervului peroneal comun sau de scleroza multipla.
Tot scleroza multipla poate fi si cauza declansarii paraparezei
spastice cronice, leziunea musculara ce mai pot fi generata si de diverse
afectiuni ale neuronului motor, de un deficit de vitamina B 12, sau de o
degenerescenta subacuta combinata a maduvei spinarii.

Tratament prin recuperare medicala

Cele mai eficiente metode de recuperare in acest caz sunt
kinetoterapia, fizioterapia si masajul terapeutic, care trebuie realizate in
centrele medicale specializate, pentru o eficienta maxima.
Obiectivele recuperarii medicale sunt in stransa dependenta cu
stadiile in care se afla pacientul, respectiv:
Stadiul I Se are in vedere prevenirea escarelor, prevenirea
tromboemboliei, in paralel cu asigurarea respiratiei diafragmatice
corecte si cu asigurarea drenajului bronsic. Pentru aceasta sunt ideale
posturari periodice, exercitii specifice de respiratie si diverse miscari
pasive
Stadiul II Se vizeaza in special reeducarea pacientului pentru pozitia
sezand, in paralel cu reeducarea intestinului si a vezicii urinare
Stadiul III Se urmareste renuntarea treptata a pacientului la scaunul
cu rotile si pregatirea acestuia pentru pozitia de ortostatism si mers
Stadiul IV Obiectivul principal consta in reeducarea mersului, la
inceput sustinut, iar ulterior independent
Prin recuperare medicala se urmareste atat reeducarea sesibilitatii
pacientului, cat si reeducarea motorie.
Sedintele de masaj sunt recomandate pentru recuperarea pacientilor
diagnosticati cu parapareze, ele avand efecte benefice in tratamentul
leziunilor de tip neuro-muscular, respectiv efecte analgetice si trofice,
dar si efecte de stimulare si de decontracturare.
Si sedintele de fizioterapie (cu laserterapia, termoterapia, crioterapia si
electroterapia) le sunt de un real ajutor persoanelor ce sufera de
parapareza, prin intermediul curentilor diadinamici, interferentiali, de

medie si de joasa frecventa fiind obtinute efecte analgezice, relaxante,

stimulante si trofice.
Kinetoterapia se poate realiza inca din primele zile de la diagnosticare,
prin imtermediul sau reusindu-se prevenirea escarelor, echilibrarea
tonusului muscular, prevenirea contracturilor si a retracturilor (la nivelul
soldului si al genunchilor), mentinerea amplitudinii normale de miscare
in fiecare articulatie, reeducarea cat mai devreme a pozitiei de
ortostatism, dar si recuperarea mersului (ce poate avea diferite grade, in
functie de nivelul traumatismului suferit sau al cauzei care a generat
afectiunea).

PLAN DE RECUPERARE
B.A. 18.04.1998, 17 ani
Sex: M
Diagnostic: Paraparez spastic
Anamneza:
n noiembrie 2012 pacientul a suferit un accident rutier soldat cu
un traumatism vertebro-medular la nivel L2;
Prezint tulburri de sensibilitate;
Incontinen sfincterian;
ncepnd cu luna ianuarie 2013 pacientul beneficiaz de tratament
kinetoterapeutic;
n completarea programului recuperator de kinetoterapie face i
electrostimulare de la data de 18.01.2013- prezent.
Observaile evalurii:
MI sunt n extensie i n adducie;
Nu prezint retracturi tendinoase sau musculare remarcabile;
Trre deficitar;

 Fora MS i a trunchiului superior este sczut;

Adopt poziia eznd alungit cu o baz larg de susinere (cu
minile sprijinite napoia trunchiului)

i prezint o atitudine

cifotic.
B. Plan general de recuperare
Obiectiv general: Consolidarea poziiei aezat i transferul n

fotoliul rulant
Obiective specifice de etap I:
1. Obinerea relaxrii i reducerea hipertoniei musculare
2. Meninerea mobilitii articulare
3. Prevenirea retracturilor musculo-tendinoase
4. Creterea forei musculare a MS. i a trunchiului superior
5. Tonifierea i ameliorarea mobilitii controlate a trunchiului

inferior
6. Obinerea echilibrului i rectitudinii coloanei vertebrale n
poziia eznd alungit

Program de etap:
1. Manevre de masaj: effleurage, vibraii cu efect relaxant i

decontracturant.
Zona de aplicare este la nivelul:
membrelor inferioare
spatelui:
2. Kinetoterapia
Membrele inferioare:
- kinetoterapie pasiv
Membrelor superioare
- kinetoterapie activ
- kineoterapie activ cu rezisten

Trunchiului
- kinetoterapie pasivo-activ
- kinetoterapie activ
3. Posturarea membrelor inferioare cu poziionarea piciorului n
dorsiflexie, genunchii i oldurile n extensie, coapsele n uoar
abducie cu o pern ntre ele.

Program de edin:
Exerciiul 1. relaxarea musculaturii MI.
Poziia pacientului DD.
Poziia kt. lateral de membrul ce urmeaz a fi mobilizat
Priza la nivelul distale a gambei
Contrapriza la nivelul spaiului popliteu
Aciunea rotaii ritmice lente dreapta, stnga n axul segmentului
Dozare: 30 60 sec.
Exerciiul 2. flexia dorsal a plantei
Poziia pacientului - DD
Poziia kt. - lateral de segmentul ce urmeaz a fi mobilizat
Priza distal a gambei
Contrapriza la nivelul clciului cu degetele II-V, iar policele este
aezat n scobitur; planta sprijinit pe antebraul kt.
Aciunea flexia dorsal a plantei

 Indicaii metodice genunchiul pacientului se flecteaz uor n

vederea creterii amplitudinii dorsiflexiei prin relaxarea musculaturii
posterioare a gambei.
Dozare: 15 R.
Exerciiul 3. mobilizarea rotulei
Poziia pacientului - DD
Poziia kt. - lateral de membrul ce urmeaz a fi mobilizat

Aciunea mobilizarea rotulei n axul MI precum i realizarea

micrilor de translaie intern i extern a acesteia.

Exerciiul 4. tripla flexie
Poziia pacientului - DD
Poziia kt.- lateral de membrul ce urmeaz a fi mobilizat
Priza palma kt. susine clciul, sprijinind planta pe antebra
Contrapriza la nivelul genunchiului
Aciunea micarea de tripl flexie se realizeaz prin dorsiflexia
plantei, flexia genunchiului pe coaps i a coapsei pe trunchi urmat de
revenirea n extensie a MI.
Dozare: 15 R
Exerciiul 5. abducia MI

 Poziia pacientului DD
Poziia kt.- lateral de membrul ce urmeaz a fi mobilizat

Priza kt. plaseaz un antebra sub gamba pacientului i apuc

coapsa; policele i indexul sunt aezate pe faa intern, iar degetele III-V
pe partea dorsal a coapsei.
Contrapriza la nivelul crestei iliace.
Aciunea abducia oldului cu revenire n adducie
Indicaii metodice pentru a evita apropierea celuilalt MI. n timpul
mobilizrilor acesta este ancorat la marginea mesei de lucru.
Dozare: 15 R.
Exerciiul 6. extensia coapsei
Poziia pacientului DV cu minile aezate sub brbie
Poziia kt. - lateral de membrul ce urmeaz a fi mobilizat
Priza faa anterioar a genunchiului
Contrapriza la nivelul bazinului
Aciunea extensia coapsei
Dozare: 10 R.
Exerciiul 7. rotaia extern n articulaia CF
Poziia pacientului DV, genunchiul flectat

 Poziia kt. - lateral de membrul ce urmeaz a fi mobilizat

Priza inferioar a gambei
Contrapriza la nivelul bazinului
Aciunea kt fixeaz cu o mn bazinul iar cu cealalt face priz pe
gamb (genunchiul flectat) i realizeaz micarea de rotaie extern n
articulaia CF.
Dozare: 10 R
Exerciiul 8. diagonala Kabat D2F. (exemplu pt MI dr.)
Poziia pacientului DD.
Poziia kt. stnd lateral dreapta fa de pacient, la nivelul coapsei
acestuia
Priza kt prinde cu mna dreapt faa dorsal a piciorului, nct
policele este plasat pe marginea medial, iar degetele II-V exercit
presiuni asupra degetelor i marginii laterale a piciorului
Contrapriza deasupra genunchiului pentru a-l menine extins
Aciunea kt execut pasiv micarea de flexie dorsal a piciorului cu
eversie, abducie, flexie i rotaie intern a coapsei, genunchiul
meninndu-se extins
Indicaii metodice n punctul maxim al micrii se vor realiza
tensionri n vederea alungirii musculo-tendinoase.
Dozare: 10 R

Exerciiul 9. diagonala Kabat D2E.

Poziia pacientului - DD
Poziia kt. - stnd lateral stnga fa de pacient, n dreptul coapsei
pacientului
Priza kt prinde cu mna dreapt faa plantar, policele este sub
degete, iar cu eminena tenar exercit presiuni asupra marginii laterale a
piciorului
Contrapriza : la nivelul genunchiului
Aciunea din poziia final a diagonalei D2F kt execut succesiv
micarea de extensie,adducie i rotaie extern a coapsei, flexie plantar
a piciorului cu inversie
Indicaii metodice MI opus este abdus
Dozare: 10 R
Obseravaie: Toate exerciiile menionate mai sus vor fi aplicate la
ambele membre inferioare.
Exerciiul 10 trrea
Poziia pacientului - DV
Poziia kt. - kt se afl n preajma pacientului fiind atent la realizarea
corect a exerciiului intervenind atunci cnd este nevoie

 Aciunea pacientul se las pe o parte, n timp ce MS opus cu cotul

flectat pete nainte, trgnd hemicorpul i hemibazinul respectiv.
Dozare: 8 - 10 R
Exerciiul 11 - dezechilibrri pe mingea Bobath
Poziia pacientului pe minge n poziia DV
Poziia kt. lateral de pacient
Aciunea kt. dezechilibreaz pacientul n toate direciile acesta
opunndu-i rezisten echilibrandu-se
Dozare: 2-3 R pentru fiecare direcie
Exerciiul 12 - ridicarea ezutului
Poziia pacientului eznd alungit cu minile sprijinite pe palme
lateral de marele trohanter
Poziia kt. - kt se afl n preajma pacientului fiind atent la realizarea
corect a exerciiului intervenind atunci cnd este nevoie.
Aciunea din poziia de ridicare a bazinului cu sprijin pe mini se
execut micri de lateralitate, rotaie i micri antero-posterioare ale
pelvisului.
Indicaii metodice pentru o posibilitate de manevrare mai mare a
trunchiului inferior, minile se pot sprijini pe un suport (ex. 2 cri mai
groase)

 Dozare: 10 -15 R
Exerciiul 13 tonifierea musculaturii abdominale
Poziia pacientului DD, cu genunchii flectai
Priza kt fixeaz plantele
Aciunea - pacientul realizeaz activ micarea de ridicare a umerilor i
omoplailor de pe suprafaa saltelei cu MS ntinse spre nainte; i
menine cteva secunde poziia apoi se relaxeaz uor.
Dozare: 10 -15 R
Exerciiul 14 flexia trunchiului
Poziia pacientului DD, cu genunchii n flexie
Priza - kt fixeaz plantele
Aciunea - realizarea pasivo-activ a micrii de flexie a trunchiului.
Dozare: 15 R
Exerciiul 15 - patrupedia
Poziia pacientului - DV
Poziia kt. - lateral de pacient
Aciunea pacientul se mpinge n brae pn ajunge n patrupedie
susinut de bazin i ajutat de kt. Micarea finalizndu-se cu ducerea
bazinului pe clcie

 Dozare: 10 R
Exerciiul 16 exerciiu la aparatul multifuncional

Poziia pacientului aezat, sprijinit de sptar, prinde bara cu

minile n pronaie, coatele sunt n extensie

Poziia kt. naintea pacientului
Aciunea pacientul aduce bara la nivelul pieptului prin flexia
energic a coatelor, revenind apoi n poziia iniial
Dozare: 10 R x 2
Exerciiul 17 exerciiu la aparatul multifuncional
Poziia pacientului aezat, sprijinit de sptar, prinde n mn
mnerul scripetelui, braul este retrodus iar cotul n flexie
Poziia kt. - naintea pacientului
Aciunea pacientul duce mnerul n plan anterior ct mai departe
posibil prin extensia total a cotului.
Dozare: 10 R x 2
Observaie:

Exerciiile 14 si 15 s-au realizat iniial cu o greutate de 5

kg , greutate care a crescut progresiv pe parcursul edintelor de

tratament ajungndu-se n final la 15 kg.

Exerciiul 18 abducia i adducia MS

Poziia pacientului aezat, sprijinit de spatar
Poziia kt. lateral de pacient
Priza la nivelul inferioare a braului
Contrapriza la nivelul umrului

Aciunea pacientul execut abducia MS urmat de realizarea

micrii de adducie, micare la care kt. opune rezisten.

Dozare: 10 R
* Acelai exerciiu poate fi efectuat simultan cu ambele MS.