Diabetul Zaharat - AMG Sem. II 2016-2017 PDF
Diabetul Zaharat - AMG Sem. II 2016-2017 PDF
Diabetul Zaharat - AMG Sem. II 2016-2017 PDF
2017
Diabetul zaharat
Insulele Langerhans
800.000 1.500.000
1 2 % din masa pancreatic total
Celule: A, B, C, D
Secreia insulinei
bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml
stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml
1
05.04.2017
2
05.04.2017
3
05.04.2017
Diabetul zaharat
Definiie
4
05.04.2017
Definiie
Sindrom
- alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu
etiologie i patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun
hiperglicemia
5
05.04.2017
Diagnosticul clinic al DZ
Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal
Astenie
6
05.04.2017
Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)
Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice
moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz (TTGO)
Prediabetul
7
05.04.2017
Scderea toleranei la
glucoz
< 126 mg/dl (7 mmol/l)
- bazal
140 mg/dl (7,8 mmol/l) i
- la 2 h dup glucoz
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal < 110 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h dup glucoz < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
DZ tip 2
Diabetul gestaional
8
05.04.2017
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
Activare autoimun insulit
Scderea parial a capacitii -secretoare, dar cu o valoare
nc normal a insulinemiei plasmatice
Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,
hiperglicemie, apar simptomele
Apariia complicaiilor
9
05.04.2017
Fiziopatologia DZ 2
Rezisten Disfuncie
la insulin DZ 2 -celular
Scderea funciei
Concentraia -celulare
insulinei
Rezisten
la insulin
Euglicemie
Normal STG obezitate Diagnosticul Progresia DZ 2
de DZ 2
10
05.04.2017
Etiopatogenia DZ 2
Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 autoimun (1A)
- idiopatic (1B)
DZ tip 2
Diabetul gestaional
11
05.04.2017
Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaiilor - acute
- cronice
Pacient asimptomatic
- bilan al strii de sntate
- depistare activ la subieci cu risc
12
05.04.2017
13
05.04.2017
Complicaiile DZ
Acute
- infeciile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozic
- hiperosmolar
- lactacidemic
- hipoglicemic
Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
Hipoglicemiile
14
05.04.2017
Hipoglicemiile - fiziopatologie
La pacientul diabetic
- scderea secreiei de insulin nu e un mecanism activ
- afectarea secreiei de glucagon la DZ 1 cu o perioad
lung de evoluie
- diminuarea secreiei de catecolamine prin neuropatie
vegetativ
15
05.04.2017
Hipoglicemiile
Cazuri particulare
- hipoglicemiile necontientizate
- hipoglicemiile nocturne
Complicaiile hipoglicemiilor
Infarct de miocard
Encefalopatia posthipoglicemic
Decerebrare
16
05.04.2017
Tratamentul hipoglicemiilor
Tratament curativ
- hipoglicemiile uoare i medii
- glucide rapid + lent absorbabile (regula lui 15)
- hipoglicemiile severe
- glucoz i.v.
- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile
F>B
Vrsta medie 43 ani
20 % episoade multiple
20 % apar la diabetici nou diagnosticai
17
05.04.2017
Acidoz
metabolic
Hiperglicemie
acidoza lactic
diabet zaharat
acidoza uremic
coma hiperosmolar
acidoza hipercloremic
STG
acidoza drog-indus
hiperglicemia de stress
Cetoacidoza
diabetic
Cetoz
cetoza alcoolic
cetoza de foame
Insulinodeficiena absolut
- ntreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoz inaugural (20%)
Insulinodeficiena relativ
- afeciuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcin
- stress
18
05.04.2017
Hiperproducie de Proteoliz
corpi cetonici Accelerarea glicogenolizei i
neoglucogenezei
Eliberarea de alanin
i ali aminoacizi
Acidoz metabolic
Hiperglicemie i
glicozurie
Pierdere de ap, K+ PO-4, Creterea ureei
baze tampon
Deshidratare Sete
Cetoacidoz
diabetic
Tablou clinic
Facies vultuos
Temp. cutanat
Semne neuromusculare hipotonie moderat, diminuarea ROT
Semne de deshidratare cutaneo-mucoas
Semne cardiovasculare tahicardie; TA e de obicei normal
Semne respiratorii halen acetonemic, dispnee Kssmaul
Semne digestive greuri, vrsturi, dureri abdominale
Starea de contien de obicei pstrat
19
05.04.2017
Diagnostic paraclinic
Hiperglicemie: 350 1200 mg%
Acidoz metabolic:
- cetoza incipient
- cetoacidoza uoar / moderat /
sever
Tulburri electrolitice
20
05.04.2017
KCl 7,45%
- doar dac diureza este prezent
- 1 mmol KCl = 1 ml sol KCl 7,45%
- K > 5 mEq/l: nu se administreaz
- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/or
- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/or
- K< 3 mEq/l: 40-60 mEq/or
21
05.04.2017
22
05.04.2017
HHC 100-200 mg
Sol. macromoleculare
Plasm
Ab cu spectru larg
Ulterior
Alimentaie oral
Adm. s.c. a insulinei
Sruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 sptmni
23
05.04.2017
Coma hiperosmolar
Definiie
Absena cetoacidozei la un diabetic care are o
osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt
(hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l
Frecven
- 10% din comele diabetice hiperglicemice
24
05.04.2017
Criterii de diagnostic
Tablou clinic
25
05.04.2017
- deshidratare intens
- starea de contien: sever alterat
- semne neurologice
- semne cardiovasculare: hTA este mai frecvent ntlnit
- semne renale: poliurie oligurie + hematurie + albuminurie
- temperatur
Complicaii
26
05.04.2017
Tratament
Reechilibrare hidroelectrolitic
Dac TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, snge, plasm
Insulinoterapia
Soluii de potasiu
Heparina
Antibiotice
Tratamentul factorilor precipitani
Dializa extrarenal
8 10 l
Acidoza lactic
Cauze
27
05.04.2017
Tablou clinic
Microangiopatice
Macroangiopatice
Neuropatice
Gangrena diabetic
Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic
- cardiomiopatia diabetic
- parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanat
28
05.04.2017
Nefropatia diabetic
29
05.04.2017
Prin consens:
Rata de excreie
a albuminei < 30 30-300 300
(mg/24 ore)
Raportul
albumin/creati-
nin (mg/g)
Brbai < 20 20-200 200
30
05.04.2017
31
05.04.2017
Diagnostic clinic
Semne de HTA
Semne de sindrom nefrotic, IRC
Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
numrului de hipoglicemii nejustificate i
necesarului de insulin
32
05.04.2017
HTA
Albuminuria
Fumatul
Dislipidemia
Metode terapeutice
33
05.04.2017
Retinopatia diabetic
34
05.04.2017
Leziunile din RD
Dilataia capilarelor
Microanevrismele
Hemoragiile intraretiniene
Exsudatele dure
Exsudatele moi
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian
Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian
Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin
Rubeoza irian. Glaucomul neovascular
Maculopatia diabetic
35
05.04.2017
- sever (preproliferativ)
36
05.04.2017
Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolic a DZ
Evitarea hipoglicemiilor
Tratamentul HTA
Medicaie antiproliferativ (anti-VEGF): aflibercept,
bevacizumab, ranibizumab
De valoare redus:
Vitamine A, E
Sorbinil
Extractul de ginkgo biloba
Dobesilat de calciu
Aspirina
IECA, Sartani, Sandostatin
37
05.04.2017
Tratamentul chirurgical al RD
Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal
Vitrectomia posterioar
Crioterapia
Cataract
Glaucom
Infecii
Neuropatii de nervi oculomotori
adaptrii la ntuneric
discriminrii cromatice
38
05.04.2017
Macroangiopatia diabetic
Faza clinic
- obstrucie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie n diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularitile ATS la diabetici
39
05.04.2017
Apariie precoce
Evoluie mai rapid, inclusiv spre stadii avansate
Risc egal de apariie la cele dou sexe
Frecvent multicentric
Frecvent cu localizare mai distal
Simptomatologia dureroas: uneori atipic sau absent
Complicaii clinice mai frecvente
Complicaiile i prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai
frecvente, extensie mai mare, risc crescut de morbiditate i
mortalitate
40
05.04.2017
DZ 2 - echivalent al RCV
HTA i diabetul
41
05.04.2017
Activitatea fizic
Scderea ponderal
Dieta hiposodat
Renunarea la fumat
42
05.04.2017
Inhibitorii ECA
Blocantele de receptor de AT II
Diureticele
Blocantele canalelor de calciu
Betablocantele
Blocantele -adrenergice
Dislipidemia i DZ tip 2
43
05.04.2017
Neuropatia diabetic
Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic
Periferic
Vegetativ (autonom)
44
05.04.2017
Neuropatia subclinic
Neuropatia periferic
45
05.04.2017
46
05.04.2017
Rar
Amiotrofii
Poliradiculopatia diabetic
Topirea muchilor
47
05.04.2017
Mononeuropatiile
Nervul cubital
Neuropatiile truncale
Rare
T3 - T12
48
05.04.2017
49
05.04.2017
Neuropatia vegetativ
Neuropatia cardiovascular
Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical
Tulburrile sexuale
Neuropatia pupilar
Tulburrile cutanate
Hipoglicemiile necontientizate
Neuropatia cardiovascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatic
Infarct miocardic nedureros Tulburri circulatorii cerebrale
50
05.04.2017
Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical
Hipotonie ureteral
Cistopatia diabetic asimptomatic
Pareza vezical (vezica neurogen): miciuni rare i cu
volum crescut, act micional dificil sau ntrerupt, reziduu
vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinen urinar prin
mecanism de prea-plin n formele severe
Tulburrile sexuale
B TDS - tulburri de erecie, ejaculare retrograd
F tulburri menstruale i de libido
51
05.04.2017
Neuropatia pupilar
Asimptomatic
Msurarea reflexului pupilar la lumin
Tulburrile cutanate
Anhidroz distal
Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului
Hipoglicemiile necontientizate
Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor
Piciorul diabetic
52
05.04.2017
Factori predispozani
Factori precipitani
Factori de perpetuare
53
05.04.2017
Factori predispozani
a. Factori care reduc rezistena esuturilor la agresiune
- macroangiopatia
- microangiopatia
- neuropatia autonom
Factori precipitani
- leziunile tegumentare
- traumatismele
Factori de perpetuare
- cicatrizarea ntrziat
- infecia
- ntrzierea diagnosticului i tratamentului
54
05.04.2017
Amputaii n antecedente
Ulceraii ale piciorului n antecedente
Neuropatia periferic
Deformri ale piciorului
Boala arterial periferic
Tulburri ale acuitii vizuale
Nefropatia diabetic (mai ales n stadiul de dializ)
Control glicemic precar
Fumatul
Forme clinice
Gangrenele diabetice:
Gangrena umed
Gangrena uscat
55
05.04.2017
Piciorul diabetic
Caloziti Claudicaie
Ulceraii nedureroase, Ulceraii dureroase
Complicaii n punctele de presiune Gangrene digitale
Picior Charcot Durere n repaus
Edem neuropat Gangren extins
56
05.04.2017
Renunarea la fumat
57
05.04.2017
58
05.04.2017
59
05.04.2017
Metode de tratament
Tratamentul dietetic
Exerciiul fizic
Educaia specific
Diagnostic
Funcia beta-celular (%)
75
50
STG/GBM DZ 2
25
-10 -6 -2 0 2 6 10 14
Ani de la diagnostic
Adaptat dup Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3)
UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258
60
05.04.2017
Tratamentul dietetic
Calorii
Glucide: 55-60 % din aportul caloric
Fibre alimentare: 30-40 g/zi
Lipide: sub 30 % din calorii
Colesterol: < 300 mg/zi
Proteine: 12-15 % din aportul caloric
Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3
g NaCl / zi
Alcoolul
Edulcorantele
Vitamine i minerale
61
05.04.2017
62
05.04.2017
63
05.04.2017
Hipoglicemie
Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni
Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin
pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)
Agravarea complicaiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin
- nefropatie: proteinuria
- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi
- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la
efort, hipotensiune ortostatic
Tratamentul cu insulin
64
05.04.2017
Clasificarea insulinelor
Preparate de insulin
65
05.04.2017
Cu aciune lung
Analogi de insulin cu aciune lung:
- glargine (Lantus)
- biosimilar glargine (Abasaglar)
- glargine 300 U/ml (Toujeo)
- detemir (Levemir)
Insuline umane premixate:
- Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
Analogi premixai:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Profil de aciune
140
120
Aciune ultrarapid (lispro, aspart, glulisine)
Nivelul insulinei (U/ml)
100
80 Durat scurt (Regular)
60 Intermediare (NPH)
40 Aciune lung
(glargine, levemir)
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Ore
66
05.04.2017
Analogii de insulin
Definiie:
Insuline cu structur schimbat fa de insulina uman, n
scopul de a-i menine aciunile metabolice, dar conferindu-le
proprieti farmacologice noi
Clasificare:
Cu aciune ultrarapid (analogi prandiali)
Cu aciune lent (analogi bazali)
Analogi premixai
Scheme de insulinoterapie
Convenional
Intensificat
67
05.04.2017
Scheme de insulinoterapie
Convenional
- numr redus de injecii
- automonitorizare minim sau absent
- regim de via cu flexibilitate minim
- doze fixe de insulin
Intensiv
- regim insulinic bazal-bolus (injecii multiple)
- automonitorizare intensiv
- regim flexibil de via
- adaptarea permanent a dozelor de insulin la nece-
sitile zilnice
Insulinoterapia intensificat
Insuline prandiale
- analogi ultrarapizi
- insuline regular
Insuline bazale
- insuline NPH
- analogi bazali
68
05.04.2017
Administrarea insulinei
Cile de administrare
Dispozitivele de administrare
Pompa de insulin
Indicaiile insulinoterapiei
Pompa de insulin
69
05.04.2017
Indicaiile insulinoterapiei
n diabetul zaharat tip 2
Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Abcesele la locul injeciei
Alergia la insulin
Producia de anticorpi la preparatele insulinice
Edemul insulinic
Neuropatia dureroas
Scderea acuitii vizuale
70
05.04.2017
Hiperglicemiile matinale
Subinsulinizarea
Fenomenul Somogyi
71
05.04.2017
Preparatele sulfonilureice
- glipizid Glucotrol; 5 i 10 mg 10 mg
- gliclazid Diaprel MR; 60 mg 120 mg
- gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg
Generaia a III-a
- glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 i 4 mg 6 mg
72
05.04.2017
Sulfonilureicele
Efecte secundare:
- Hipoglicemia
- Creterea n greutate
- Reacii alergice
- mpiedic precondiionarea ischemic creterea riscului de
IMA?
Alte contraindicaii:
- DZ tip 1 sau alte forme de DZ cu cetoacidoz
- Sarcina i alptarea
- Dezechilibrul glicemic marcat
- Insuficien hepatic, renal (RFG < 30 ml/min)
- Intervenii chirurgicale majore
73
05.04.2017
Mecanism de aciune
- Reduc insulinorezistena (mai ales prin reducerea PHG)
- Amelioreaz captarea periferic a glucozei
- Favorizeaz activitatea GLUT 4 i glicoliza anaerob, inhib
statusul proinflamator i protrombotic, reduc lipoliza etc.
- Posibil ameliorare a RCV i a riscului neoplazic
Preparate:
- fenformin
- metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp
= 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza max. = 3000 mg)
- buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza max. = 300 mg)
Biguanidele
Efecte secundare:
- Efecte digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale, tulburri
de tranzit, balonri, anorexie)
- Acidoza lactic (doar cnd nu sunt respectate contraindicaiile)
Contraindicaii:
- Insuficien hepatic
- Insuficien renal (RFG < 60 ml/min)
- Insuficien cardiac (FE < 45%)
- Insuficien respiratorie
- Investigaii cu substane de contrast iodate (temporar)
- Anestezia general (temporar)
- Altele: deficitul de Vitamina B12, hipersensibilitatea, hipoxia etc.
74
05.04.2017
Tiazolidindionele (glitazonele)
Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona (Actos) (1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona (Avandia)
Tiazolidindionele
Efecte secundare:
- Cretere ponderal
- Retenie hidro-salin
- Agravarea ICC
- Hepatotoxicitate (efect discutabil la TZD noi)
- Creterea riscului de fractur de old
Contraindicaii:
- DZ tip 1
- Sarcin i lactaie
- Afeciuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.)
- APP de ICC, SCA
- RCV peste 15% la calculul prin soft-ul UKPDS
75
05.04.2017
Inhibitorii de alfa-glucozidaz
Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim = 300
mg)
- miglitolul
Inhibitorii de -glucozidaz
Efecte secundare:
- Diaree
- Dureri abdominale
- Flatulen
Contraindicaii:
- Sarcin i lactaie
- Afeciuni gastrointestinale (boala Crohn, RCUH)
- BCR avansat
76
05.04.2017
Incretinele
Efectul incretinic
77
05.04.2017
Definiia incretinelor
In cret in
Incretinele
GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1
H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A
A
R K L A I F K
G G V W E
78
05.04.2017
Aciunea incretinelor
amelioreaz insulinosensibilitatea
n studii experimentale
GLP-1
Mas
Meal
Eliberare
Intestinal de
GLP-1
GLP -1
intestinal
release
Active
GLP-1 activ
GLP-1
DPP-4
GLP-1
inactiv
inactive
.
Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39
79
05.04.2017
Soluii farmacologice
- Exenatida (Byetta)
- Exenatida LAR (Bydureon)
- Liraglutida
Inhibitori de DPP-4
80
05.04.2017
Byetta
Doza iniial: 5 g x 2/zi
Adm. sc cu (pn la) 60 min. naintea meselor principale
Dup o lun, doza se poate crete la 10 g x 2/zi
Inhibitori de DPP-4
Sitagliptina (Januvia)
- aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2
Vildagliptina (Galvus)
Saxagliptina (Onglyza)
81
05.04.2017
Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate pentru infecii de ci aeriene superioare
Inhibitorii SGLT-2
82
05.04.2017
Majoritatea glucozei
este reabsorbit de
ctre SGLT2 (90%)
FORXIGA
Proximal
Tub tubule
contort
proximal
Inhibitor
Excreie urinar
Increased urinary
SGLT2 crescut
excretiona of
glucozei
excess
SGLT2 n
glucose ( 70g/day,
exces (~70 g/zi,
corespunztor
corresponding280to
Filtrarea kcal/zi*)
Glucose glucozei 280 kcal/day*)
70g/zi
glucoza
83
05.04.2017
Dapagliflozina (Forxiga)
Beneficii
- scderea HbA1c
- scdere ponderal
- scderea TA
Efecte adverse
- risc crescut pentru infecii urinare i genitale?
- risc de deshidratare i hipovolemie?
- risc de agravare a BCR / inducere a IRA prin deshidratare
84
05.04.2017
Algoritmul de tratament n DZ 2
Antidiabetice orale
Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Mono-
therapy Metformin
Efficacy* high
Hypo risk low risk
Weight neutral/loss
Side effects GI / lactic acidosis
Costs low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Dual Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT2 GLP-1 receptor Insulin (basal)
therapy dione inhibitor inhibitor agonist
Efficacy* high high intermediate intermediate high highest
Hypo risk moderate risk low risk low risk low risk low risk high risk
Weight gain gain neutral loss loss gain
Side effects hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia
Costs low low high high high variable
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Triple Sulfonylurea Thiazolidine-
dione
DPP-4
Inhibitor
SGLT-2
Inhibitor
GLP-1 receptor
agonist
Insulin (basal)
therapy + + + + + +
TZD SU SU SU SU TZD
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable Basal Insulin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA
therapy Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
85
05.04.2017
Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Mono-
therapy Metformin
Efficacy* high
Hypo risk low risk
Weight neutral/loss
Side effects GI / lactic acidosis
Metformin
Costs low
intolerance or If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
contraindicati Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
on + + + + + +
Dual Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT2 GLP-1 receptor Insulin (basal)
therapy dione inhibitor inhibitor agonist
Efficacy* high high intermediate intermediate high highest
Hypo risk moderate risk low risk low risk low risk low risk high risk
HbA1c Weight gain gain neutral loss loss gain
9% Side effects hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia
Costs low low high high high variable
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Triple Sulfonylurea Thiazolidine-
dione
DPP-4
Inhibitor
SGLT-2
Inhibitor
GLP-1 receptor
agonist
Insulin (basal)
therapy + + + + + +
TZD SU SU SU SU TZD
Dislipidemiile
86
05.04.2017
Definirea termenilor
Dislipidemii / Hiperlipidemii
Valorile normale
- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)
- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)
- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)
- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)
87
05.04.2017
Clasificarea dislipidemiilor
(Asociaia European de ateroscleroz)
Etiopatogenia dislipidemiilor
Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic
Factori ctigai
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale
88
05.04.2017
Tablou clinic
Investigaii paraclinice
89
05.04.2017
Dislipidemiile aterogene
Dislipidemiile secundare
90
05.04.2017
Pancreatita acut
Diabetul zaharat
Obezitatea
Hipertensiunea arterial
Sindromul metabolic
Management-ul dislipidemiilor
Stabilirea obiectivelor
- dieta hipolipidic
- exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos
91
05.04.2017
Exerciiul fizic
Scade trigliceridele
Crete HDL-colesterolul
92
05.04.2017
Tratamentul medicamentos
De rezerv:
Ezetimib
Uleiul de pete
Acid nicotinic i derivaii si
Rezinele (colestiramina)
Obezitatea
93
05.04.2017
Obezitatea
problem major de sntate public
Complicaii multiple
94
05.04.2017
95
05.04.2017
Abdominal 94 80
Gluteo-femural < 94 < 80
Femei < 80 80 87 88
96
05.04.2017
Boala coronarian
Insuficiena cardiac
Aritmiile i moartea subit
Hipertensiunea arterial
Varicele membrelor inferioare
97
05.04.2017
Cancerele
La B: prostat, colorectal
La F: endometru, sn, ci biliare, col uterin, ovar
98
05.04.2017
Complicaiile cutanate
Infecii microbiene i fungice (intertrigo inghinal, axilar)
Eczeme
99
05.04.2017
100
05.04.2017
Orlistat (Xenical)
Indicaii
IMC 40 kg/m2
101
05.04.2017
Contraindicaii
Tehnici chirurgicale
Tehnici restrictive
- gastroplastia orizontal
- gastroplastia vertical
- bandingul gastric
Tehnici de malabsorbie
- by-pass-ul jejunoileal
- by-pass-ul bilio-intestinal
- by-pass-ul bilio-pancreatic
102
05.04.2017
Hiperuricemiile
Definirea termenilor
Hiperuricemia
Nefropatia uric
103
05.04.2017
Clasificarea hiperuricemiilor
Primare
- Idiopatic (> 99%)
- Defecte metabolice specifice motenite (<1%)
Secundare
- Deficitul de glucozo-6-fosfataz (boala von Gierke)
- Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame
- Mecanisme renale
- insuficien renal familial progresiv
- insuficien renal cronic dobndit
- medicamente (diuretice, citostatice)
- produi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)
104
05.04.2017
Colchicina
AINS
NU hipouricemiante
Profilaxia recurenelor
Medicaia uricoeliminatoare
- probenecidul
- benziodarona
- sulfinpirazona
105
05.04.2017
Sindromul metabolic
+
Oricare 2 din urmtoarele 4 elemente:
TG 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl la B i < 50 mg/dl la F
TAs 130 mm Hg sau TAd 85 mm Hg
Glicemie a jeun 100 mg/dl
106