REDUCEREA TIMPULUI DE ATEPTARE

Articolul de fa prezint rezultatele unui proiect de mbuntire a calitii serviciilor furnizate n

ambulatoriul unui spital universitar din India, realizat pe metodologia standard de tip six sigma, ce a
avut ca scop reducerea timpului de ateptare la cabinetul de cardiologie din ambulatoriu. Soluiile
de mbuntire identificate i implementate n cadrul proiectului au condus la reducerea
semnificativ a timpului de ateptare n ambulatoriul spitalului, n vederea consultaiei la cabinetul
de cardiologie.
Ca urmare a acestui studiu, ghieele de nregistrare au fost suplimentate, formularele de
nregistrare au fost modificate, au fost numii ndrumtori pentru a ghida pacienii, a fost utilizat i
instruit personal suplimentar pentru comunicarea telefonic cu pacienii, a fost achiziionat un
analizor special dedicat pentru testele de laborator ale pacienilor din acest department, iar un
sistem de alert pentru pacienii care ateapt peste o or a fost pus n funciune. Faza de control
este nc n derulare, iar vocea clientului va fi colectat i analizat i n cadrul activitilor de
monitorizare i control.

INTRODUCERE
I Timpul de ateptare al pacientului a fost definit ca: timpul petrecut din momentul intrrii
pacientului n ambulatoriul spitalului i momentul prsirii efective a acestui department de
ctre pacient.R EVIZIA DE LITERATUR
Six Sigma este o strategie managerial de afaceri dez-voltat, la origini, de ctre Motorola,
SUA, n 1986 [1,2], i a fost asociat cu modelarea proceselor manufacturiene.
Un proces six sigma este un proces n care 99.99966% dintre bunurile produse sunt, din punct
de vedere statistic, ateptate a fi fr vreun defect (3,4 defecte la un milion de oportuniti).

Termenul "six sigma process" presupune c, dac exist ase deviaii standard ntre media
procesului i cea mai ap-ropiat limit a specificaiilor, aa cum este artat n grafic 1, practic, toate
produsele vor ntlni specificaiile clientului [3]. Acest lucru este bazat pe metoda de calculare a
capabilitii procesului (Grafic 1).

Six Sigma caut s mbunteasc calitatea rezultatelor proceselor prin identificarea i

nlturarea cauzelor defecte- lor (erorilor) i minimizarea variabilitii n cadrul procesu- lui de lucru
Analiza statistic a datelor este utilizat pentru a identifica defecte ale procesului i
pentru a reduce variaia la ieirea din proces. Nivelurile DPMO (defecte per un million oportuniti)
i valoarea sigma sunt descrise n tabelul 1.
 Tabel 1. Niveluri DPMO i sigma [5,6]
Defecte/
Nivel million de
Sigma oportunit %
i
1. 691,462 31%
2. 308,538 69%
3. 66,807 93,3%
4. 6,210 99,38%
5. 233 99,977%
6. 3,4 99,99966%
7. 0,019 99,9999981%

Studiul a fost desfurat n cadrul departamentului de Cardiologie a unui Spital Universitar cu o

medie anual, n cadrul ambulatoriului spitalului, de 40,000 pacieni.
Perioada studiului: ianuarie 2012- aprilie 2012.

a. Parametri msurai
1. Timpul total de ateptare pentru o consultaie la un medic cardiolog.
2. Timpul pn la obinerea rezultatelor testelor de laborator.
3. Timpul pn la obinerea rezultatelor testelor de laborator i EKG-ului.

b. Mrimea eantionului
Lotul de respondeni pentru acest studiu a fost selectat dinrndul pacienilor, medicilor i
personalului departamentului de cardiologie din cadrul Institutului Inimii. Pentru selecia
respondenilor s-a utilizat selecia simpl aleatorie.
1. Au fost analizate informaii, culese de la 640 pacieni,pentru perioada ianuarie-decembrie 2011.
2. Vocea clientului a fost analizat pe date culese de la 320 pacieni, n timpul fazei de definire, n
perioada aprilie 2012
3. Timpul de ateptare a fost analizat pe date pentru 640 pacieni, n timpul fazei de analiz, n
perioada februarie 2012.
4. n faza de control, timpul de ateptare a fost analizat, de asemenea, pe date pentru 640 pacieni,
n perioada martie 2012.
Colectarea datelor
Urmtoarele metode de colectare a datelor au fost utilizte n acest studiu:
1. Chestionar standardizat pentru colectarea vocii clientului (Voice of Customers - VOC).
2. Observaie direct.
3. Interviu structurat aplicat medicilor i personalului de conducere, n vederea obinerii de
informaii privind procesul de lucru la nivelul spitalului.
Instrumente grafice i statistice utilizate
1. Diagrama procesului (Process Map) = diagram de flux ce descrie sub form secvenial
activitile procesului actual.
2. Diagrama cauz-efect = diagram ce arat problemele identificate i cauzele ce le determin,
ntr-o manier relaional.
3. Diagrama afinitilor.
4. Statistici descriptive.
5. Analiz statistic avansat cu ajutorul soft-ului de statistic SPSS.
REZULTATE I DISCUII
DEFINIRE
Primul pas n metodologia six sigma este reprezentat de definirea scopului prioectului. Obiectivele
de mbuntire a procesului pot inti creterea cotei de pia, rezultatele activitii unui
departament, creterea satisfaciei angajailor sau a clienilor amd. inta propus trebuie s fie n
concordan cu cererea clienilor i cu obiectivele strategice ale organizaiei. Metode de tip decizie
asistat de calculator pot fi utilizate pentru a identifica idei de implementare a proiectului. Cu alte
cuvinte, ntreprinderile configureaz o foaie de parcurs pentru atingerea obiectivelor i obiectivele
organizaiei.
Enunul problemei:
Datele retrospective din ultimele trei luni arat c: n octombrie2 011, doar 49,27% din pacienii din
departamentul decardiologie au fost v zui, ntr-un interval de 60 minute, de ctre un medic; n
noiembrie 2011, aceast proporie a crescut la 51,11%, iar n decembrie 2011, proporia a fost de
53,31%.

TIMPUL DE ATEPTARE N AMBULATORIUL SPITALULUI percepia clienilor

Pentru a nelege percepia clienilor despre timpul de ateptare la nivelul ambulatoriului de spital, a
fost colectat vocea clientului de la 320 pacieni din cabinetul ambulatoriu de cardiologie.
Chestionarul pentru pacienii din ambulatoriul spitalului (Cardiologie)
1. Ai stabilit o programare n vederea consultaiei n ambulatoriul spitalului?
2. Cum ai obinut aceast programare? Telefonic, sau direct?
3. Suntei satisfcut de modalitatea n care s-a desfurat convorbirea telefonic?
4. Ce instruciuni ai primit la momentul sosirii pentru consultaie?
5. Care este percepia dvs. cu privire la personalul de la biroul de receptie?
6. Ct timp ai ateptat la recepie?
7. Dup ct timp ai fost invitat s v prezentai la ghieu i dup ct timp ai ajuns la recepie?
8. Ai primit informaii sintetice despre fluxul de lucru din cadrul departamentului?
9. La momentul ntrevederii, ai primit vreo informaie cu privire la timpul de ateptare n cadrul
departamentului?
10. Ct timp v-a luat, dup momentul sosirii, s venii n contact cu un medic?.
11. Suntei contient de existena sistemului de programare ?
12. Care este percepia dvs. vis-a vis de timpul de ateptare n cadrul spitalului?
13. Ce ai sugera pentru reducerea timpului de ateptare din ambulatoriu?
14. Alte sugestii?
Ct timp ai ateptat n ambulatoriul spitalului (Grafic 2)
Aa cum este evideniat n graficul 2, 64% dintre pacieni au avut de ateptat mai mult de 3 ore
pentru o consultaie la cardiologie, respectiv 24% dintre pacieni au ateptat ntre 2-3 ore la alte
departamente. Doar 6% dintre pacieni au beneficiat de consultaie n prima or dup sosire.
Aceast constatare indic faptul c, majoritatea pacienilor nu sunt satisfcui de timpul de
ateptare actual. Vocea clientului reflect ateptarea clientului pentru a fi vzut de un medic n
interval de 60 minute de la nregistrare.
S-a constatat c, rezultatele analizelor uzuale de laborator i EKG-ului, care sunt informaii critice
pentru o consultaie la un cardiolog, reprezint una dintre cauzele ateptrii pacienilor (fie doar
pentru analizele de laborator, fie pentru ambele investigaii).
Pentru evaluarea timpului pentru rezultatul analizelor de snge i EKG, etapa de msurare a
prevzut nregistrarea separat a acestor timpi:
1. Timpul de completare a rezultatului analizelor de snge
2. Timpul de completare a rezultatului analizelor de snge i rezultatului EKG
M SURARE
Aceast faz se refer la analiza sistemului existent prin utilizarea diferitelor tehnici de msurare a
defectelor. n aceast etap, msurtorile exacte utilizate reprezint cerine de baz pentru
stabilirea msurilor viitoare de mbuntire.
Msurtorile ajut, de asemenea, la nregistrarea progresului obinut dup implementarea soluiilor
de mbuntire. Pentru vizualizarea hrii procesului la nivel macro, a fost configurat diagrama
SIPOC (Tabel 2) care este un acronym de la Suppliers, Input, Process, Output and Customers.

Procesele diferite implicate n proiectul specific sunt descrise n detaliu n diagrama procesului
(Grafic 3)
Analiza valorii: O analiz a valorii a fost efectuat, avnd la baz diagrama procesului, pe care au
fost stabilite urmtoarele categorii: valoare adugat, activitate care adduce valoare, activitate care
nu aduce valoare (Tabel 3).

ANALIZ
Faza de analiz a fost efectuat pentru a determina dispariti ntre setul de obiective i nivelurile
actuale de performan atins. nelegerea relaiei dintre cauz i effect este necesar pentru
planificarea mbuntirii.
O sesiune de brainstorming a fost desfurat, iar cauzele au fost listate ntr-o diagram a
afinitilor. Diagrama n os de pete a fost, de asemenea, elaborat. Cauzele au fost astfel
agregate n cauze incontrolabile, cauze ce pot fi mbuntite, respective cauze controlabile i
probabile (tabel 4).
De asemenea, cauzele controlabile au fost configurate n diagrama os de pete. (grafic 4). Aceste
cauze au fost apoi prioritizate n funcie de severitate i frecven (tabel 5), cu ajutorul analizei
FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) modificat, i tehnica celor cinci de ce?.

ANALIZA DATELOR
Ipoteze nule
Bazndu-ne pe datele obinute n faza de msurare, am formulat urmtoarele ipoteze nule:
1. H0 = Nu exist nicio reducere a timpului de ateptare n vederea nregistrrii pacientului;
2. H0 = Nu exist nicio reducere a timpului de ateptare pentru obinerea rezultatelor de laborator,
pentru pacienii ce necesit doar analize de snge;
3. H0 = Nu exist nicio reducere a timpului de ateptarepe ntru obinerea rezultatelor de laborator,
pentru pacienii ce necesit analize de snge i EKG;
1. H0 = Nu exist nicio reducere a timpului de ateptare n vederea nregistrrii pacientului
Rezultatele analizei timpului de ateptare la biroul de nregistrare sunt nregistrate n tabelul 7.
A fost presupus c, nu exist nicio reducere a timpului de ateptare la biroul de nregistrri, nainte
i dup implementarea soluiilor de mbuntire, iar pentru a testa acest lucru, a fost calculat testul
t, ipoteza nul fiind respins (pvalue < 0,05; CI = 95%).
2. H0 = Nu exist nicio reducere a timpului de ateptare pentru obinerea rezultatelor de laborator,
pentru pacienii ce necesit doar analize de snge Att pentru pacienii noi (vizit nou), ct i
pentru pacienii care au venit pentru control (revizit) n vederea efecturii doar a analizelor de
snge, s-a presupus c nu exist nicio reducere a timpului de ateptare ntre cele dou momente.
O sintez a rezultatelor obinute se poate evidenia n tabelul 9 (test t), respective n tabelul 10
(nivel sigma).
Aa cum se poate remarca din tabelul 9, exist o reducere semnificativ a timpului de ateptare (p-
Value <0,05;CI=95%). Nivelul sigma obinut arat, de asemenea, o cretere semnificativ de la 2
(naintea studiului) la 2,6 (n timpul studiului) i 3,4 (n faza de control). Prin urmare, ipoteza nul e
respins.
3. H0 = Nu exist nicio reducere a timpului de ateptare pentru obinerea rezultatelor de laborator
pentru pacienii ce necesit analize de snge i EKG Aa cum se poate evidenia din tabelele
11,12,13 i 14, exist o reducere semnificativ a timpului de ateptare (p-Value <0,05;CI=95%).
Nivelul sigma a crescut de la 2, la 2,9 respectiv la 3,3. Prin urmare, ipoteza nul este respins.
 Tabel 2
INTRR
I(I)
Form PROCES IEIRI CLIENT
FURNIZOR(S) ular (P) (O) (C)
Personal nregi nregistrare Nr. Pacient
nregistrare strare pacient consultaii
Instruciu
Personal Card Primire ni
nregistrare pacient pentru
plat
Casier Bani Plata Confirmar
e
plat
Instruciu
Cerer
Asistent / e Examinare ni
preliminar
Tehnician / ateptare
investigaii
Medic Consultaie Sfat /
trimitere
specialist/ de ctre la
rezident specialist medic
primar
Cerer
Medic e Teste Sfat
suplimenta
primar re
Doctor Consultaie Sfat
la medic
primar

Tabel 3
Tip activitate Nr.
Activitate care aduce valoare 35
Activitate operaional care aduce valoare 13
Activitate care nu aduce valoare 27

Tabel 4
Nr. CAUZE n
1 Incontrolabile 32
2 Ce pot fi mbuntite 11
3 Controlabile i probabile 67
TOTAL 110

Tabel 5
Frecven Rang Severitate Rang
Odat pe lun 1 Uoar 1
Odat pe sptmn 5 Moderat 5

Zilnic 9 Sever 9
 Tabel 6
Cauze Soluii

Mai muli
Un singur registrator registratori

Simplificar
Formular nregistrare e formular
lung i
Dificil de completat
Lipsa comunicrii Instruire
adecvate adecvat

A
Timp ndelungat nali dedi te
procesare cod zor cat stelor
bare i raport pacienilor din
laborator cabinetul de
cardiologi
e

P
Pr de ambula rog zilnic p
ogram lucru tor ram decalat entru
care ncepe prea vizite noi (de la
trziu 8.30 AM) i
consultaie la
medic primar (la
10.00 AM)

nt
rzier dat introdu Instruire
e orat cerii medici
dat
elor

Grafic 2. Ponderea pacienilor dup timpul de ateptare

 Tabel 7
t-Test
A J
pril uly
23,
Medie 2 17,7
Varian 127 96,5
Nr. observaii 382 331
Diferena dintre medii
(ipoteza nul) 0
Grade de libertate 711
6,9
Valoare t 7
3,5
P-value one-tail 8
1,6
t Critical one-tail 5
7,1
P-value two-tail 6
1,9
t Critical two-tail 6

Tabel 8
BT
(nainte de BT
studi (Cont
u) rol)
Medie 89,82 70,63
Varian 230,07 9,99
Nr, observaii 640 640
Diferena dintre
medii (ipoteza
nul) 5
Grade de libertate 694
Valoare t 23,17
P-value one-tail 0,00
t Critical one-tail 1,64
P-value two-tail 0,00
t Critical two-tail 1,96

Tabel 9
B B
T T BT
(
naint (mbun (Cont
e) tire) rol)
8 76,
Medie 9,82 17 70,63
Media 8
n 8 77 71
 Deviai
e
standa 1 6,4
rd 5,16 3 3,16
Amplit 8
udine 4 24 13
6
Minim 5 65 63
1
Maxim 49 89 76
6 64
Nr. 40 0 640
CI 1 0,4
(95,0%) ,17 9 0,24

Tabel 10
Nivel
Nivel Sigma Sigma Nivel Sigma
(nainte) (Dup) (Control)
2 2,6 3,4
Tabel 11
t-Test: Two-Sample Assuming Unequal Variances
(
naint (du
e) p)
9
Medie 1,67 77,55
1
97,7
Varian 1 37,14
6
Nr. observaii 40 640
Diferena dintre
medii
(ipoteza nul) 5
Grade de 8
libertate 71
1
Valoare t 5,04
0,
P-value one-tail 00
1,
t Critical one-tail 64
0,
P-value two-tail 00
1,
t Critical two-tail 96
Tabel 12
t-Test: Two-Sample Assuming Unequal Variances
(na (du
inte) p)
Medie 91,67 70,75
Varian 197,71 10,64
Nr. observaii 640 640
Diferena dintre medii
(ipoteza nul) 5
Grade de libertate 708
 Valoare t 27,90
P-value one-tail 0,00
t Critical one-tail 1,64
P-value two-tail 0,00
t Critical two-tail 1,96

Tabel 13
(
(na dup (co
inte) ) ntrol)
77,5
Medie 91,67 5 70,75
Median 88 78 71
Deviaie
standard 14,06 6,09 3,26
Amplitud
ine 83 24 14
Minim 66 66 63
Maxim 149 90 77
Nr. 640 640 640
CI
(95.0%) 1,09 0,47 0,25

Table 14
Nivel Nivel Nivel
Sigma Sigma Sigma
(D (Cont
(nainte) up) rol)
2 2,9 3,3

Table 15
t-Test
VOC VOC
Before After
164
Medie ,85 79,54
271
Varian 0,56 3045,32
Nr.
observaii 320 320
P-value 0,0
one-tail 0
t Critical 1,6
one-tail 4
P-value 0,0
two-tail 0
t Critical 1,9
two-tail 6

Tabel 16
t-Test: Two-Sample Assuming Unequal Variances
VO
VOC C
naint contr
e ol
Medie 164,85 71,61
 2069,2
Varian 2710,56 7
Nr. observaii 320 639
P-value one-tail 0,00
t Critical one-tail 1,64
P-value two-tail 0,00
t Critical two-tail 1,96

Numrul pacienilor ateptnd mai puin de o or pentru o consultaie la cabinetul de

cardiologie a crescut de la 6% (nainte de studiu), la 49% (n timpul studiului), respectiv la 53% (n
faza de control).
n mod similar, ponderea pacienilor care ateapt peste dou ore a sczut de la 24% la 6%,
respectiv la 4%, n timp ce ponderea pacienilor ateptnd peste 3 ore a sczut de la 64% la 13%,
respectiv la 8%.

MBUNTIREA
mbuntirile sistemelor existente sunt necesare pentru a duce organizaia ctre atingerea
obiectivelor organiza-ionale. n acest sens, dezvoltarea creativ a proceselor i a instrumentelor
are rolul de a rennoi procesele organizaiei i a le aduce mai aproape de obiectivele
organizaionale.
Pentru implementarea acestor noi tehnici sau procese se pot utiliza diferite instrumente de
planificare i de manage-ment al proiectelor.
Utilizarea adecvat a instrumentelor statistice este im-portant pentru msurarea cu acuratee
a datelor, etap nece-sar pentru nelegerea mbuntirilor fcute i a oricror deficiene care
pot exista.
Soluiile identificate, mpreun cu cauzele pe care aceste soluii le intesc, sunt evideniate n
tabelul 6.
C ONTROL
Ultima faz a algoritmului de pai din cadrul metodei DMAIC este faza de control, n care a
fost reevaluat vocea clientului pentru a confirma diferena semnificativ obinut prin
implementarea soluiilor (tabel 15, 16).

Timpul de ateptare pentru consultaie prin prisma vocii clientului

S-a plecat de la ipoteza c nu exist diferen n timpul de ateptare nainte i dup
implementarea soluiilor de mbuntire. Dup efectuarea testului t, s-a constatat c e-xist o
reducere semnificativ a timpului de ateptare (p-value<0,05; CI=95%).
Concluzii:
Prin abordarea de tip six sigma, s-a constatat c, soluiile de mbuntire identificate i
implementate au condus la reducerea semnificativ a timpului de ateptare n ambulatoriul
spitalului, n vederea consultaiei la cabinetul de cardiologie.
Suplimentar acestor rezultate, s-a constatat i o reducere a timpului de ateptare pentru obinerea
rezultatelor testelor de laborator. Ca urmare a acestui studiu, ghieele de nregistrare au fost
suplimentate, formularele de nregistrare au fost modificate, au fost numii ndrumtori pentru a
ghida pacienii, a
fost utilizat i instruit personal suplimentar pentru comunicarea telefonic cu pacienii, a fost
achiziionat un analizorspecial dedicat pentru testele de laborator ale pacienilor din acest
department, iar un sistem de alert pentru pacienii care ateapt peste o or a fost pus n
funciune. Faza de control este nc n derulare, iar vocea clientului va fi colectat i analizat i n
cadrul activitilor de monitorizare i control.