Fracturile de inel pelvin

Epidemiologie

Incidenta fracturilor de pelvis in Statele Unite este de 37 cazuri la 100 000 locuitori,
pe an.

La pacientii mai in mici de 35 ani, barbatii sufera mai multe fracturi de pelvis decat
femeile; la varste mai mari de 35 ani, raportul se modifica in favoarea femeilor.

Majoritatea fracturilor pelvine care se produc la pacientii tineri se produc prin

traumatisme de mare energie, in schimb de fracturile de pelvis la persoanele varstnice
necesita traumatisme minore, precum caderi de la aceeasi inaltime.

Anatomie

Inelul pelvin se compune din sacru si cele doua oase iliace (ileon, ischion si pubis)
care se articuleaza anterior la nivelul simfizei pubiene si posterior la nivelul articulariilor
sacro-iliace.

Stabilitatea pelvisului este conferita de catre structurile ligamentare. Aceastea pot

fi divizate in doua grupuri, in functie de insertiile ligamentare.

1. Sacru catre ileon: Cele mai puternice si importante structuri ligamentare se afla in
partea posterioara a pelvisului, conectand sacrumul de oasele iliace.

- Complexul ligamentar sacro-iliac: este divizat in ligamentele posterioare (lung

si scurt) si anterioare. Ligamentele posterioare asigura cea mai mare parte a stabilitatii.

- Ligamentul sacrortuberos: se intinde de la portiunea postero-laterala a sacrului

si partea posterioara a spinei iliace posterioare pana la tuberozitatea ischiatica. Acest
ligament, impreuna cu ligamentele sacro-iliace posterioare, este indeosebi important in
mentinerea stabilitatii verticale a pelvisului.

- Ligamentul sacrospinos: este triunghiular, mergand de la marginile laterale ale

sacrului si coccisului si inserandu-se pe spina ischiatica. Este important in mentinerea
controlului rotational al pelvisului daca ligamentele sacro-iliace posterioare sunt intacte.
 2. Pubis catre pubis: ligamentele simfizare

Stabilitatea aditionala este conferita de insertii ligamentare intre coloana vertebrala

lombara si inelul pelvin:

a) Ligamentele ilio-lombare: se insera de pe L4 si L5 pe creasta iliaca posterioara.

b) Ligamentele lombo-sacrate: se insera de pe procesul transvers L5 pe aripa

sacrului.

Ligamentele pozitionate transversal rezista fortelor rotationale si includ

ligamentele sacro-iliac posterior scurt, sacro-iliac anterior, ilio-lombar si sacro-spinos.

Ligamentele pozitionate vertical rezista fortelor de fortelor de forfecare si includ

ligamentele sacro-iliace posterioare lungi, sacro-tuberos si lombo-sacrate laterale.

Stabilitatea pelvisului

O leziune stabila din punct de vedere mecanic este definita ca o leziune care poate
rezista fortelor fiziologice normale, fara deformari patologice.

Traumatismele penetrante rar pot provoca destabilizarea inelului pelvin.

Leziunile instabile se caracterizeaza, in functie de deplasare, in:

- instabile rotational

- instabile vertical

Sectionarea structirilor ligamentare va contribui la instabilitatea inelului pelvin:

a) simfiza pubiana: diastazis pubian < 2,5 cm.

b) simfiza pubiana si ligamente sacro-spinoase: diastazis pubian > 2,5 cm

c) simfiza pubiana, ligamentele sacrospinoase, sacrotuberoase si sacro-iliace

posterioare: inel pelvin instabil vertical, posterior si rotational

Mecanismul leziunii:

Fracturile de pelvis pot fi clasificate in fracturi produse prin traumatisme de energie

mica, care sunt in general in fracturi izolate ale oaselor iliace si fracturi produse prin
traumatisme de energie inalta, care pot conduce la discontinuitati ale inelului pelvin.
 - fracturile de energie mica pot rezulta din contractii musculare subite la sportivii
tineri care pot provoca o fractura de avulsie, din cadere de energie mica sau prin
accidentarile de tip sa (motocicleta sau calarit).

- fracturile de energie inalta rezulta in general in urma accidentelor rutiere (sofer,

pieton), in urma caderilor de la inaltime sau in urma traumatismelor de tip zdrobire.

Traumatismele de impact sunt provocate atunci cand o victima in miscare loveste

un obiect stationar sau invers. Directia, magnitudinea si natura fortei, toate contribuie la
tipul de fractura.

Traumatismele de tip zdrobire sunt provocate atunci cand victima este prinsa de
forta daunatoare (de ex: prins intre motocicleta si sosea). In plus fata de factorii mentionati
anterior, pozitia victimei, durata zdrobirii si tipul de forta (directa sau nu) sunt importante
in intelegerea tipului de fractura.

Fracturi specifice directiei fortei aplicate

1. Forte antero-posterioare (accidente de motocicleta)

- acestea rezulta in rotatia externa a hemipelvisului;

- inelul pelvin se deschide, fiind stabilizat de ligamentele posterioare intacte

2. Forte de compresiune laterala (caderi pe o parte, accidente rutiere tip "T-

bone"): Acestea sunt cele mai frecvente si rezulta in impactarea osului spongios prin
articulatiile sacro-iliace si sacru. Tipul de fractura depinde de localizarea fortei aplicate:

- jumatatea posterioara a ileonului: Aceasta este o leziune de compresiune laterala

clasica cu leziuni minime ale tesuturilor moi si sunt deseori stabile.

- jumatatea anterioara a aripii iliace: aceasta roteste hemipelvisul inainte. Poate,

de asemenea, leza complexul ligamentar sacro-iliac posterior. Daca forta continua sa
impinga hemipelvisul spre partea contralaterala, va impinge hemipelvisul contralateral
spre rotatie externa, producand compresiunea laterala de aceeasi parte si rotatia externa
pe partea opusa.

3. Regiunea marelui trohanter: se pot asocia cu fracturi transverse de acetabul

4. Forte de rotatie externa in abductie: Acestea se produc frecvent in

accidentele de motocicleta

- aplicarea fortei se face prin diafiza si capul femurului atunci cand coapsa este
rotata extern si in abductie
 - aceste forte tind sa deplaseze hemipelvisul de sacru

5. Forte de forfecare

- acestea conduc la o fractura complet instabila, cu instabilitate in toate cele trei

planuri, secundar leziunii ligamentelor sacro-spinoase, sacrotuberoase si sacro-iliace.

- la pacientii varstnici, forta oaselor va fi mai mica decat cea a ligamentelor, asa ca
vor fi primele care se vor rupe.

- la pacientii tineri, forta osoasa este mai puternica asa ca ligamentele sunt primele
care se rup.

Evaluarea clinica

Efectuati evaluarea primara a pacientului (ABCDE): cai aeriene, respiratia,

circulatia, status neurologic, expunerea la factorii de mediu.

- identificati toate leziunile de la nivelul extremitatilor si pelvisului, cu evaluarea

atenta a statusului neurovascular distal

- instabilitatea pelvina va rezulta in inegalitati de lungime intre membre cu

scurtarea membrului de partea implicata sau intr-o extremitate inferioara evident rotata
intern sau extern.

- testati stabilitatea pelvisului prin rotatia interna si externa a acestuia

- echimozele masive in flancuri sau la nivelul zonei fesiere sunt semne de

sangerare semnificativa

- palparea portiunii posterioare a inelului pelvin va evidentia un hematom sever, ca

o consecinta a fracturii sau a leziunii complexului ligamentar sacro-iliac

- perineumul trebuie inspectat cu atentie pentru a exclude existenta unei fracturi

deschise

- trebuie efectuate atat tusee rectale (tututor pacientilor), cat si tusee vaginale (la
femei) pentru a exclude o perforatie rectala sau vaginala, care in asociare cu o leziune
de inel pelvin, duc la un prognostic prost.
 Status hemodinamic

Hemoragia retroperitoneala se asociaza cu scaderea volumului intra-vascular.

Cauza principala a hemoragiilor retroperitoneale in fracturile pelvine este leziunea
plexului venos al pelvisului posterior. Pot fi, de asemenea, determinate de o leziune a
unui vas mare, precum artera iliaca interna sau externa. Leziunea vaselor mari provoaca
hemoragii masive, rapide cu pierderea pulsului distal si instabilitate hemodinamica
marcata. Aceste leziuni necesita explorari chirurgicale rapide. Artera gluteala superioara
este deseori lezionata si poate fi stapanita prin resuscitare volemica, stabilizarea inelului
pelvin si embolizare.

Optiunile pentru controlul imediat al hemoragiilor include:

1. Aplicarea unui dispozitiv circumferential de compresiune pelvina. Acesta trebuie

aplicat la nivelul trohanterelor pentru a facilita accesul la nivelul abdomenului.

2. Considerati angiografia si embolizarea daca hemoragia continua in ciuda

compresiunii pelvine.

3. Considerati aplicarea unui "C-clamp" (posterior)

4. Considerati aplicarea unui fixator extern anterior

5. Reducerea eschisa si fixarea interna: Poate fi realizata daca pacientul este

supus laparotomiei de urgenta pentru alte indicatii; este contraindicata de una singura
pentru ca pierderea efectului de tamponada poate incuraja hemoragia suplimentara.
 6. Bandajarea deschisa a peritoneului este o optiune la pacientii instabili care sunt
adusi la sala de operatie pentru laparotomie si explorare.

Leziuni neurologice

Pot fi prezente leziuni ale plexurilor lombo-sacrate si ale radaciniilor nervoase, dar
nu pot fi evidentiate la pacientii inconstienti.

Leziuni genitourinare si gastrointestinale

1. Leziuni ale vezicii urinare: 20% dintre acestea se produc in fracturile de pelvis.

- Extraperitoneale: tratate cu o sonda Foley sau tub suprapubian

- Intraperitoneale: necesita reconstructie

2. Leziuni ale uretrei: 10% din acestea se produc in timpul fracturilor de pelvis,
mai frecvent la pacientii masculini.

- Verificati prezenta sangelui la nivelul meatului uretral sau sange la cateterizare

- Verificati prezenta unei prostate inalte sau flotante la tuseul rectal

- Suspiciunea clinica trebuie urmata de o uretrografie retrograda

3. Leziuni ale tubului digestiv

- perforatii la nivelul rectului sau anusului de catre fragmentele osoase reprezinta,

tehnic, fracturi deschise si trebuie tratate in consecinta. Rar, colonul poate fi sechestrat
la nivelul traiectului de fractura, putand conduce si la obtructie gastrointestinala,
necesitand o colostomie de derivare.
 Evaluare radiologica

Radiografiile standard includ o

radiografie A-P a sternului, o radiografie
laterala a coloanei cervicale si o
radiografie A-P a pelvisului.

Rx pelvis:

- fracturi de ram pubian si disjunctii

pubiene

- fracturi ale sacrului

- fracturi ale osului iliac

- fracturi ale procesului transvers L5

Radiografii speciale ale pelvisului includ:

Incidente oblice : pot fi utilizate daca suspicionam o fractura de acetabul

a) Radiografia oblica alara: se realizeaza cu inclinarea fasciculului radiografic cu

aproximativ 60 de grade caudal. Este utila in identificarea fracturilor subtile de
sacrum, aprecierea severitatii instabilitatii rotationale a hemipelvisului, in
disjunctiile simfizare, sacroiliace si in identificarea fracturilor de ram pubian.
 b) Radiografia oblica obturatoare: se realizeaza prin inclinarea fasciculului
radiografic cu aproximativ 45 de grade in sens cefalic. Utila pentru determinarea
deplasarii verticale a hemipelvisului si in identificarea fracturilor de sacru, de ram
pubian si a disjunctiei sacro-iliace.

Computer tomografia: excelent pentru evaluarea pelvisului posterior, incluzand

si sacrul si articulatiile sacro-iliace. Desi leziunile ligamentare nu pot fi identificate direct,
acestea pot fi intuite in functie de rezultatul CT si mecanismul de producere.

RMN: are utilitate clinica limitata datorita duratei prelungite si a contrangerilor

echipamentului. Cu toate acestea, poate produce informatii importante despre leziuniile
genito-urinare sau vasculare.

Semne radiologice de instabilitate:

- deplasare sacro-iliaca mai mare de 5 mm in oricare plan;

- avulsie a procesului transvers L5, a marginii laterale a sacrului (ligament

sacrotuberos) sau a spinei ischiatice (ligament sacrospinos)

Clasificare

Clasificarea Young si Burgess se bazeaza pe mecanismul leziunii. Sistemul Young

coroboreaza directia de actiune a agentului traumatic cu aspectul radiografic al fracturii
 Sistemul Young coroborat cu examenul clinic furnizeaza informatii despre statusul
general alpacientul si despre riscul de leziuni associate

Sistemul Young identifica 4 tipuri de leziuni ale inelului pelvin bazandu-se pe

interpretarea

radiografica a imaginilor:

A) compresiune laterala

B) compresiune antero-posterioara

C) forfecare

D) mecanism combinat
 A) Leziunile prin compresiune laterala (LC) sunt cauzate de un agent traumatic
care actioneaza din lateral. Apare o compresiune a oaselor din fata sau din spatele
inelului pelvin. Tiparul fracturii rezultate sugereaza intensitatea cu care a actionat agentul
traumatic

LC I

- sunt cele mai frecvente

- leziunea inelului posterior este o fractura prin compresiune a sacrumului

- nu sunt afectate ligamentele pelvine posterioare sacrospinoase sau

sacrotuberale

- sunt considerate stabile vertical. Rotational sunt instabile.

- leziunea inelului anterior este in general o fractura de ram pubian uni sau bilateral.

LC II

- o forta mai puternica sau una care actioneaza dintr-o pozitie mai anterioara
determina o fractura a aripii iliace posterioarehemipelvisul se roteste intern, aripa iliaca
se fractureaza

- traiectul de fractura se extinde din partea posterioara a crestei iliace, trece prin
aripa iliaca si poate intra in articulatia sacroiliaca sau se poate extinde complet prin aripa
iliaca pana la marea incizura sciatica

- leziunea tipica lasa in general o parte din aripa iliaca atasata la partea superioara
a sacrumului mentinuta prin ligamentele sacroiliace

- lezarea aripii iliace determina instabilitate rotationala

- complexul ligamentar sacroiliac posterior, ligamentele sacrospinoase si

sacrotuberoase sunt in general neafectateleziuni stabile vertical

- leziunea inelului anterior fractura de ram pubian uni sau bilateral.

 LC III

- apar cand forta traumatica care comprima o parte a inelului isi continua actiunea
si o deschide pe cealalta un vector rotational intern devine vector rotational extern

- leziunea prin compresiune poate fi o fractura de sacrum sau de aripa iliaca

- leziunea prin rotatie externa se poate manifesta ca o disjunctie a articulatiei

sacroiliace partiala sau totala

- leziunile sunt rotational instabile si pot fi si vertical instabile.

b) Leziuni prin compresiune antero-laterala (APC)

APC I

- traumatismul de energie mica/medie intinde ligamentele inelului pelvin.

- radiografic apare o disjunctie simfizara de pana la 2cm.

- articulatiile sacroiliace nu sunt afectate

APC II

- sunt afectate ligamentele SI anterioare, muschii planseului pelvin, ligamentele

sacrospinoase si sacrotuberale.

- leziunea inelului anterior este o disjunctie simfizara sau o fractura de ram pubian.

- radiografic leziunea inelului posterior-disjunctie sacroiliaca.

- ligamentele SI posterioare sunt intacte.

- sunt leziuni instabile rotational.

APC III

- cand forta rotationala externa continua sa actioneze se rup ligamentele SI

posterioare permitand deplasarea ilionului fata de sacrum.

- fracturile prin CAP III afecteaza atat inelul anterior cat si pe cel posterior, pelvisul
fiind instabil rotational cat si vertical.
 - leziunea este practic o dislocare a intregului hemipelvis.

c) Fracturile prin forfecare: Survin atunci cand sunt aplicate forte verticale sau
longitudinale cauzate de caderi pe un membru inferior extins sau in accidentele rutiere
cand victima loveste membrul inferior extins de podea sau de bord. Aceste leziuni sunt
asociate cu rupturi complete ale simfizei pubiene si ale ligamentelor sacrospinoase,
sacrotuberoase si sacroiliace si rezulta in instabilitati extreme. De asemenea, sunt
asociate cu o incidenta crescuta leziuni neurovasculare si hemoragiile.

d) Mecanism combinat: Mai ales in mecanismele de zdobire, cea mai frecventa

asociatie este intre compresiunea laterala si fortele de forfecare.

Un alt sistem de clasificare este reprezentat de sistemul Tile, astfel: stabile (A),
rotational instabile (B) si instabile rotational si vertical (C).

Tipul A - arc posterior intact, leziuni stabile

A1 - avulsie

A2 - fractura de aripa iliaca sau arc anterior

A3 - fractura sacrococcigiana transversa

Tipul B - arc posterior intrerupt incomplet, leziuni partial stabile

B1- tipul carte deschisa (open book)rotatie externa

B2- compresiune laterala de aceeasi parte rotatie interna

B2.1-leziuni anterioare si posterioare ipsilaterale

B2.2-leziuni controlaterale bucket handle

B3 - bilateral
Tipul C - arc posterior intrerupt complet, leziuni total instabile

C1- rotational si vertical instabile (unilateral)

C1.1 - fractura ilion

C1.2 - fractura-disjunctie sacroiliaca

C1.3 - fractura de sacrum

C2 - bilateral, pe o parte tip B pe cealalta tip C

C3 - asociate cu fracturi acetabulare

Factori de risc ce cresc mortalitatea

1. Tipul de leziune

Leziunile posterioare sunt asociate cu o mortalitate mai mare (APC-III, VS, LC-III)

2. High Injury Severity Score

3. Leziuni asociate (neurologice si abdominale -> mortalitate 50%)

4. Soc hemoragic la admitere

5. Necesitatea de cantitati mari de sange

6. Laceratii perineale, fracturi deschise

7. Varsta avansata

Mortalitate:

- Pacienti stabili hemodinamic: 3%

- Pacienti instabili hemodinamic: 38%

Tratament

A) Conservator: fracturile amendabile de tratament conservator includ:

- majoritatea fracturilor tip LC-I si APC-I

 - diastazis pubian < 2,5 cm

- recuperarea:

nu permiteti incarcarea pe partea lezionata, recomandand un walker sau

carje
radiografii de control seriate odata ce este permisa incarcarea pentru a
monitoriza deplasarile secundare
daca se observa o deplasare secundara a inelului posterior mai mare de 1
cm, trebuie oprita incarcarea. Tratamentul chirurgical trebuie considerat la
deplasarile mari.

B) Indicatii absolute pentru tratamentul chirurgical

- fracturile deschise sau cele unde exista perforari viscerale necesitand interventii
chirurgicale

- fracturi "in carte deschisa" sau instabile vertical, asociate cu instabilitate

hemodinamica

C) Indicatii relative pentru tratamentul chirurgical

- diastazis pubian > 2,5 cm

- inegalitate intre membre > 1,5 cm

- deformare rotationala

- deplasarea sacrului > 1 cm

Tehnici operatorii

1) Fixator extern: acesta poate fi montat prin montarea a 2 sau 3 pini, la 1 cm

distanta, de-a lungul crestei iliace. Fixarea externa reprezinta o metoda de fixare de
"resuscitare" si poate fi folosita pentru fixarea definitiva a fracturilor anterioare de pelvis;
nu poate fi folosita ca metoda de fixare definitiva in fracturile de pelvis posterioare,
instabile.
 2) Fixarea interna: aceasta creste semnificativ fortele de rezistenta ale inelului
pelvin, comparativ cu fixatorul extern:

- fracturile de aripa iliaca: reducerea deschisa si fixarea interna se realizeaza folosind

suruburi lag si placi de neutralizare;

- diastazis al simfizei pubiene: cel mai frecvent se folosesc placi cu suruburi

- fracturi ale sacrului: fixarea cu bare transiliace poate fi nepotrivita sau poate provoca
leziuni neurologice de compresie; in astfel de cazuri, se indica folosirea de placi sau de
suruburi ilio-sacrate non-compresive;

- disjunctie sacro-iliaca unilaterala: se folosesc suruburi ilio-sacrate sau placi sacro-

iliace anterioare
- disjunctie sacro-iliaca bilaterala (leziuni ale inelului pelvin posterior): fixarea portiunii
deplasate a pelvisului la osul sacru se poate realiza prin folosirea de suruburi posterioare.

Complicatii

1) Infectie: Incidenta variaza de la 0% la 25%, cu toate acestea, prezenta unei

infectii nu exclude un rezultat final favorabil. Prezenta contuziilor sau traumatismele
survenite prin forte de forfecare reprezinta un factor de risc pentru infectie daca se
foloseste un abord posterior

2) Tromboembolism: Leziunile plexului venos pelvin si imobilizarea reprezinta

factori de risc majori pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde

3) Calus vicios: Poate rezulta in dizabilitati severe, insa sunt rare. Se asociaza cu
dureri cronice, inegalitati de membre, probleme de ambulatie, probleme in a sta in sezut,
dureri in zona lombara

4) Pseudartroza: Foarte rara, ea survine indeosebi la pacientii tineri (in medie 35

de ani) cu posibile sechele dureroase, tulburari de mers si compresii ale radacinilor
nervoase. Fixarea stabila si implantarea de grefe osoase sunt necesare pentru formarea
de calus si fixarea definitiva.