Testul de toleran la efort reprezint o important metod diagnostic i prognostic pentru evaluarea

pacienilor cu boal cardiac ischemic instalat sau suspicionat. n timpul exerciiului, fluxul sanguin
coronarian trebuie s creasc pentru a rspunde cererilor metabolice sporite ale miocardului.
Limitarea fluxului sanguin coronarian poate duce la modificri ale electrocardiogramei. Prezentul articol
trece n revist aspectele electrocardiografice care apar n timpul efortului, att la subiecii normali, ct i
la cei cu boal cardiac ischemic.
Relevana clinic
Testul de toleran la efort (cunoscut, de asemenea, ca testul la efort sau testul de efort de stres) este
utilizat n mod curent pentru evaluarea pacienilor care prezint dureri precordiale, pentru pacienii cu
dureri precordiale la efort i la pacienii cu boal cardiac ischemic.
Indicaii prognostice ale testului la efort
Stadializarea riscului dup infarctul miocardic
Stadializarea riscului la pacienii cu cardio-miopatie hipertrofic
Evaluarea revascularizrii sau a tratamentului medicamentos
Evaluarea toleranei la efort i a funciei cardiace
Evaluarea funciei cardiopulmonare la pacienii cu cardiomiopatie dilatativ sau insuficien cardiac
Evaluarea tratamentului pentru aritmii
Testul la efort are o sensibilitate de 78% i o specificitate de 70% pentru depistarea bolii cardiace
ischemice. n consecin, nu poate fi utilizat ca test diagnostic pozitiv sau negativ pentru boala cardiac
ischemic dect dac este luat n considerare o afeciune a arterelor coronariene. De exemplu, la o
populaie cu risc sczut, cum ar fi brbaii cu vrsta sub 30 de ani i femeile cu vrsta sub 40 de ani, un
rezultat pozitiv la test este mai probabil un test fals pozitiv dect unul real, iar rezultatele negative ofer
puine informaii noi. La o populaie cu risc crescut, cum ar fi persoanele n vrst de peste 50 de ani, cu
simptome anginoase tipice, un rezultat negativ nu exclude boala cardiac ischemic, dei rezultatele pot
avea o valoare prognostic.
De aceea, testul la efort are o mare valoare diagnostic la pacienii care prezint un risc intermediar
pentru boala cardiac ischemic.
Subdenivelarea segmentului ST (orizontal sau n pant) este cel mai fiabil indicator al ischemiei induse
de efort
Indicaiile diagnostice ale testului la efort
Evaluarea durerii precordiale la pacienii cu probabilitate intermediar de a dezvolta boal cardiac
ischemic
Provocare de aritmii
Evaluarea simptomelor (de exemplu, presincopa) aprute n timpul sau ulterior efortului
 Pacient n timpul efortului pe banda rulant
Testul
Protocol
Protocolul Bruce a fost aplicat pe scar larg, valabilitatea lui fiind verificat n majoritatea cazurilor.
Protocolul are apte stadii, fiecare cu o durat de trei minute, rezultnd un efort de 21 de minute pentru
un test complet. n stadiul I, pacientul se deplaseaz cu 1,7mph (2,7km) pe un plan nclinat cu 10%.
Consumul de energie este estimat, n acest stadiu, la 4,8 METs (echivalente metabolice). Viteza i
nclinarea variaz cu fiecare stadiu. La o sptmn dup infarctul miocardic este utilizat un protocol
Bruce modificat pentru testarea la efort.
ncrcarea
Evaluarea ncrcrii este msurat prin echivalentele metabolice (MET)
ncrcarea reflect consumul de oxigen i,implicit, utilizarea energiei
1 MET este 3,5 ml oxigen/kg pe minut, care reprezint consumul de oxigen n repaus pentru un individ
mediu
Realizarea activitilor zilnice necesit minimum 5 MET
Pregtirea pacienilor
Cu o zi nainte de test trebuie oprit administrarea b-blocantelor; digoxina (care poate produce rezultate
fals pozitive, cu anomalii ale segmentului ST) trebuie oprit cu o sptmn nainte de testare.
La nceput, pacientul este conectat la aparatura electrocardiografic. Sunt nregistrate electrocardiograme
de repaus, att n clino- ct i n ortostatism, deoarece unele modificri, mai ales inversiunea undei T, pot
s apar n momentul n care pacientul se ridic pentru a ncepe s se deplaseze pe banda rulant. Un
scurt traseu electrocardiografic nregistrat n timpul hiperventilaiei permite identificarea modificrilor
care apar mai degrab prin hiperventilaie dect prin ischemie coronarian.
n timpul testului, aparatul de electrocardiografie ofer o nregistrare continu a ratei cardiace i,
intermitent, se nregistreaz o electrocardiogram n 12 derivaii. Tensiunea arterial trebuie msurat
naintea nceperii exerciiului i la sfritul fiecrui stadiu de exerciii. Tensiunea arterial poate s scad
sau s rmn nemodificat n timpul primului stadiu de exerciii; acesta este rezultat al relaxrii unui
pacient anxios. Cu toate acestea, pe msur ce testul avanseaz, tensiunea arterial sistolic trebuie s
creasc odat cu efortul. La aduli este normal o valoare de pn la 225 mm Hg, dei, la atlei, valorile
pot fi mai mari. Tensiunea arterial diastolic are tendina de a scdea lent.
Sigurana
n condiiile unei selectri riguroase a pacienilor, rata complicaiilor severe (deces sau infarct miocardic)
este de aproximativ 1 la 10 000 de testri (0,01%). Incidena tahicardiei ventriculare sau a fibrilaiei este
de circa 1 la 5 000. Trebuie s fie disponibile utiliti complete de resuscitare cardiopulmonar; de
asemenea, este necesar ca persoanele care supravegheaz testul s aib o pregtire n resuscitarea
cardiopulmonar.
Limitri
Specificitatea subdenivelrii segmentului ST, ca principal indicator al ischemiei miocardice, este limitat.
S-a estimat c subdenivelarea segmentului ST apare la pn la 20% dintre indivizii normali, cu ocazia
monitorizrii electrocardiografice ambulatorii. Exist numeroase cauze ale modificrilor segmentului ST, n
afara afeciunilor arterelor coronariene; acestea pot altera rezultatele testului. n cazul unei
electrocardiograme de repaus anormale, utilitatea efecturii unui test de efort este limitat i se poate
chiar exclude. Anomaliile de repolarizare i de conducere - de exemplu, hipertrofia de ventricul stng,
blocul de ramur stng, pre-excitaia i efectele digoxinei - exclud o interpretare corect a
electrocardiogramei n timpul efortului; n consecin, pentru evaluarea acestui grup de pacieni, sunt
necesare alte forme de test de efort (de exemplu, scintigrafia cu adenozin sau dopamin) sau o
angiografie.
Aspectul normal al traseului n timpul efortului
Punctul J (punctul de infleciune la jonciunea dintre unda S i segmentul ST) devine denivelat n timpul
exerciiului, atingnd o denivelare maxim la punctul culminant al efortului. Segmentul ST normal se
supradeniveleaz accentuat n timpul efortului.
Prin convenie, subdenivelarea segmentului ST este msurat relativ la linia izoelectric de baz (dintre
undele T i P), la un punct de
60-80 ms dup punctul J. Exist variaii ntre observatori n ceea ce privete msurarea acestei denivelri
a segmentului ST; de aceea, o analiz computerizat care nsoete exerciiul poate doar s asiste
evaluarea clinic a testului, nu s-o i nlocuiasc.
Rata cardiac maxim anticipat
Prin convenie, rata cardiac maxim anticipat este calculat astfel: 220 (210 pentru femei) minus
vrsta pacientului
Un rspuns satisfctor al ratei cardiace este atins la 85% din valoarea maxim a ratei cardiace
anticipate
Pstrarea unei rate cardiace maxime este un semn de prognostic favorabil
Contraindicaii ale testului la efort
Infarct miocardic activ (interval de patru-ase zile)
Angina pectoral instabil (durere de repaus n 48 de ore anterioare)
Insuficien cardiac refractar
Miocardita sau pericardita acut
Infecie sistemic acut
Tromboz venoas profund
Hipertensiune refractar (tensiune arterial sistolic >220 mm Hg, diastolic >120 mm Hg)
Stenoz aortic sever
Cardiomiopatie obstructiv hipertrofic sever
Aritmie netratat cu potenial letal
Anevrism disecant
Intervenie chirurgical aortic recent
 Sus: n repaus. Jos: Subdenivelare patologic a segmentului ST msurnd 80 ms de la punctul J
Modificri electrocardiografice normale n timpul efortului
Creterea amplitudinii undei P
Scderea amplitudinii undei R
Denivelarea punctului J
Segmentul ST devine uor ascendent
Scurtarea intervalului Q-T
Scderea amplitudinii undei T
Modificri anormale n timpul exerciiului
Criteriul standard pentru un rspuns anormal al segmentului ST l constituie denivelarea orizontal
(planar) sau n pant descendent > 1 mm. n cazul n care se consider standard o subdenivelare de
0,5 mm, sensibilitatea testului crete, iar specificitatea scade (i vice versa dac se selecteaz ca
standard o subdenivelare de 2 mm).
Alte rspunsuri anormale la efort i recunoscute ca atare includ supradenivelarea ST >1 mm, mai ales n
absena undelor Q. Aceasta sugereaz o afeciune arterial coronarian sever i este un semn de
pronostic rezervat. Modificrile undei T, cum ar fi inversiunea i pseudo-normalizarea (o und T inversat
care revine la loc) sunt modificri nespecifice.
Un semn extrem de specific pentru ischemie l reprezint inversiunea undei U. Dat fiind faptul c undele U
sunt, adeseori, dificil de observat, mai ales la ritmuri cardiace nalte, acest semn nu are sensibilitate.
Prezena extrasistolelor induse de efort nu este nici sensibil, i nici specific pentru o afeciune arterial
coronarian.
 Modificri normale n repaus (A), dup un exerciiu de trei minute (B) i dup un exerciiu de ase minute
(C). Observai segmentele ST orientate ascendent
ncetarea testului
n timpul practicii clinice, pacienii parcurg rareori ntreaga durat (21 de minute) a protocolului Bruce. Cu
toate acestea, efectuarea a
9-12 minute de exerciii sau atingerea a 85% din rata cardiac maxim anticipat sunt, de obicei,
suficiente. Un test de efort ar trebui s nceteze dup ce au fost ntrunite criteriile clinice sau dac aa o
impun semnele i simptomele pacienilor.
Dup ntreruperea exerciiului, nregistrarea continu pn la 15 minute. Modificrile segmentului ST (sau
aritmiile) pot s apar n perioada de recuperare, ele nefiind sesizate n timpul efortului. Asemenea
modificri au, n general, aceeai semnificaie ca i cele care apar n timpul efortului.
 Denivelare orizontal a segmentului ST (A=n repaus, B=dup un efort de trei minute, C=dup un
exerciiu de ase minute) i denivelare n pant a segmentului ST (D=n repaus, E=dup un exerciiu de
ase minute)
 Segmente ST n derivaiile V2 i V4 n repaus (stnga) i dup un exerciiu de dou minute (dreapta)
(observai supradenivelarea ST evident)
Motive ale ncetrii testului
Criterii electrocardiografice
Subdenivelare sever a segmentului ST (>3 mm)
Supradenivelare a segmentului ST >1 mm n derivaiile non-Q
Extrasistole ventriculare frecvente (exceptnd situaia n care testul se face pentru a evalua aritmia
ventricular)
Debutul unei tahicardii ventriculare
Fibrilaie atrial recent sau tahicardie supraventricular
Dezvoltarea unui nou bloc de ramur (dac testul are ca scop principal depistarea unei afeciuni
coronariene ascunse)
Bloc cardiac de gradul doi sau trei recent
Stop cardiac
Semne i simptome
Pacientul solicit ncetarea din cauza unei oboseli severe
Durere precordial sever, dispnee sau confuzie
Scderea tensiunii arteriale sistolice (> 20 mm)
Creterea tensiunii arteriale (sistolic >300 mm, diastolic >130 mm)
Ataxia
Cel mai frecvent motiv de ncetare a testului la efort l constituie oboseala i lipsa de aer, ca
rezultat al unui efort neobinuit
Interpretarea rezultatelor
Testul diagnostic
Orice modificri electrocardiografice neobinuite trebuie interpretate prin prisma probabilitii existenei
unei afeciuni a arterelor coronariene, dar i ca un rspuns fiziologic la efort. Un rezultat normal la test
sau un rezultat care indic o probabilitate redus a existenei unei afeciuni a arterelor coronariene este
unul n care se obine 85% din rata cardiac maxim anticipat cu un rspuns fiziologic al tensiunii
arteriale i fr asociere de subdenivelare de segment ST.
Un test care indic o mare probabilitate de afeciune a arterelor coronariene este un test la care apare o
subdenivelare substanial ST la un ritm sczut de activitate, asociat cu o durere tipic de tip anginos i
cu o scdere a tensiunii arteriale. De obicei, o subdenivelare mai adnc i mai larg a ST indic o
afeciune mai sever sau mai extins.
La femei sunt frecvente rezultatele fals pozitive, ceea ce reflect incidena mai sczut a afeciunilor
arterelor coronariene la acest grup.

Inversiune a undei T n derivaia V5 n repaus (A) i normalizarea undelor T dup efort (B)

Modificri evidente ale ST n perioada de recuperare, nu i n timpul celei de efort fizic

Testul prognostic
Efectuarea testului la efort de ctre pacienii care au suferit de curnd un infarct miocardic este indicat
numai atunci cnd se are n vedere practicarea unei revascularizri, situaie n care se aplic un protocol
mai puin solicitant. Testul ofer informaii prognostice. Pacienii cu o capacitate de efort sczut i cu
hipotensiune indus de efort au un prognostic nefavorabil. Subdenivelarea asimptomatic a segmentului
ST dup un infarct miocardic este asociat cu o cretere a mortalitii de peste 10 ori n comparaie cu un
test la efort normal. Dimpotriv, pacienii care ating stadiul 3 al unui protocol Bruce modificat, cu un
rspuns al tensiunii arteriale de >30 mm Hg, au o mortalitate anual <2%. Testul de efort mai poate s
aduc informaii prognostice n cazul pacienilor crora li s-a practicat o angiografie coronarian
percutanat transluminal sau o gref bypass a arterelor coronariene.
Screening
Efectuarea testului la efort de ctre pacienii asimptomatici este controversat din cauza unei rate
crescute a rezultatelor fals pozitive la aceti indivizi. Cel mai fiabil indicator al necesitii utilizrii testului
rmne angina pectoral.
n anumite grupuri asimptomatice, cu ocupaii deosebite (de exemplu, piloii), exist un loc pentru
testarea regulat la efort, cu toate c trebuie aplicate criterii mai stricte pentru rezultatele anormale la
test (cum ar fi o subdenivelare a segmentului ST >2mm). n Marea Britanie, nainte de a fi considerai api
pentru a conduce, conductorii vehiculelor de trafic greu i de utilitate public trebuie s susin testele
specificate de Agenia de Autorizare a oferilor i a Vehiculelor.
Semne sugestive pentru o probabilitate crescut de afeciune a arterelor coronariene
Subdenivelare orizontal a segmentului ST <2mm
Subdenivelare n pant a segmentului ST
Rspuns pozitiv precoce n mai puin de ase minute
Persistena subdenivelrii ST la mai mult de ase minute dup recuperare
Subdenivelare a segmentului ST n cinci sau mai multe derivaii
Hipotensiune de efort
Justificarea efecturii testului
Teorema lui Bayes asupra probabilitii diagnostice afirm c valoarea predictiv a unui test de efort
anormal va varia n funcie de probabilitatea existenei afeciunii arterelor coronariene la populaia
selectat n studiu
Testul la efort este practicat, aadar, la pacienii cu o probabilitate moderat de afeciune a arterelor
coronariene, mai degrab dect la cei cu o probabilitate foarte mic sau foarte mare
ABC-ul de electrocardiografie clinic este editat de Francis Morris, consultant pentru medicina de urgen
la Northern General Hospital, Sheffield; June Edhouse, consultant pentru medicina de urgen; Stepping
Hill Hospital, Stockport; William J Brady, profesor asociat, director de program i vice-preedinte, secia de
medicin de urgen, University of Virginia, Charlottesville, VA, USA i John Camm, profesor de cardiologie
clinic, St 8School, London. Seriile vor fi publicate ntr-o carte, n cursul acestei veri.