CURS 8 MODUL BIOETICA

BIOETICA CERCETARII PE SUBIECTI UMANI

Diferenta dintre studiu si practica medicala

Cercetarea medicala e o activitate ce urmareste testarea unor ipoteze.

Studiul clinic reprezinta orice investigatie efectuata asupra subiectilor umani, pentru a descoperi
sau a confirma efectele clinice, farmacologice si/sau farmacodinamice ale unui medicament
investigat i/sau pentru a identifica orice reactie adversa la un astfel de medicament i/sau pentru
a studia absorbtia, distributia, metabolismul si eliminarea acestuia si/sau n vederea evaluarii
sigurantei si/sau eficacitatii lui
Exemplu: Studiile clinice ale noilor medicamente. In fazele initiale sunt testate eficienta si reactiile adverse
ale noilor medicamente astfel ca la inceputul studiului nu se cunosc cu exactitate eficienta sau periculozitatea noului
medicament.
In cercetare se urmareste beneficiul unor eventual viitori pacienti sau al societatii in
general mai degraba decat beneficul pacientilor implicati in studiu pentru acestia studiul putand
fi inutil sau chiar periculor.

Scurt istoric
- Desi problemele etice ale cercetarii dateaza din timpuri preistorice elaborarea unor protocoale
pentru protejarea subiectilor umani dateaza de putin peste jumatate de secol (primul document
international fiind Codul de la Nurnberg -1947)
- Experimentele pe animale se regasesc inca din cele mai vechi timpuri ale istoriei. In Grecia
Antica vivisectia se practica in scopul observarii structurii si functiei organelor la animalele vii
-Avicenna (980-1037) mentioneaza ca testarea medicmentelor trebuie practicate pe oameni,
asupra animalelor putand sa nu aiba efect.

1
- Roger Bacon (1214-1294) promoveaza metoda experimentala "Fara experienta nu se poate
cunoaste nimic temeinic . Exista doua maniere de a ajunge la cunoastere : prin rationament si
prin experienta "
-Edward Jenner (1749-1823) In 1796 testeaza vaccinul contra variolei injectand unui copil
sanatos cu puroi de la o persoana bolnava de variola taurina (observand ca persoanele cu aceasta
boala sunt imuna la variola varsatul negru) demonstrand ulterior ca aceasta persoana era
protejata impotriva inocularii voluntare cu variola. Jenner a dat numele de "vaccin" (de la
cuvantul vacca din latina, insemnand vaca) substantei responsabile cu transmiterea variola
taurinelor si a dat numele de "vaccinare" procesului utilizat pentru protejarea contra variolei.
-William Beaumount (1785-1853) cunoscut ca parintele studiului fiziologiei gastrice a efectuat
experimente asupra lui Alexis St. Martin, un barbat a carui digestie putea fi observata dupa ce o
rana prin impuscare i-a facut o gaura in partea laterala a abdomenului si n stomac. A semnat un
acord prin care pacientul urma sa continue cercetarile in schimbul unei sume de bani.
-Louis Pasteur (1822-1895) a efectuase cercetari pe animale bolnave de rabie reusind sa realizeze
un vaccin si sa imunizeze mai multi caini. A efectuat primul vaccin antirabil uman pe un baietel
muscat de un caine probabil turbat la solicitarea mamei copilului dupa ce s-a consultat cu doi
colegi silit de moartea aparent inevitabila a baiatului. Cateva saptamani mai tarziu a realizat
eficacitatea vaccinului.
-Claude Bernard (1813-1878). Este considerat parintele fiziologiei fondatorul medicinei
experimentale. Descopera nervii vasomotori, activitatea de glicogeneza a ficatului si activitatea
digestiva a pancreasului.Declara ca morala nu interzice efectuarea experimentelor pe vecini sau
autoexperimente ci sa nu efectuam experimente care umane care pot fi daunatoare chiar daca
acestea aduc un mare avantaj stiintei sau sanatatii altora.
-Studiul Tuskegee asupra sifilisului: finantat si condus de Seviciul de Sanatate Publica din U.S.
studiul a inceput in 1932 in Alabama si a avut ca subiecti 399 barbati afro-americani saraci
bolnavi de sifilis. Rolul studiului a fost sa urmareasca evolutia naturala a bolii, in 1947 (15 ani
dupa inceperea studiului) penicilina s-a dovedit a fi un tratament curtiv eficient (efectul
bactericid al penicilinei a fost descoperit in 1929 de Sir Alexander Fleming) insa subiectilor
studiului le-a fost refuzat tratamentul antibiotic participantii asiguranduli-se mese gratuite,
examen fizic si asigurare de inmormantare. De-a lungul celor 40 de ani de studiu 28 de barbati au

2
murit de boala , 100 au decedat datorita complicatiilor produse de boala si mai mult de 40 de
sotii si 19 copii au fost infectati.
-Cercetare in timpul celui de-al doilea razboi mondial cercetarea s-a schimbat radical de la
experimente izolate la studii bine coordonate, extensive, finantate in principal pentru beneficiul
soldatilor vulnerabil la diferite boli efectuandu-se diverse studii privind dizenteria, malaria, boala
cu v. influenza, bolile venerice, privarea de somn, expunerea la frig etc. Experimentele din
lagarele naziste au condus la elaborarea Codului de la Nuremberg- primul document
international privind cercetarea umana.
-Dupa cel de-al doilea razboi mondial in America in 1944 dupa Pearl Harbour o problema
medicala a fost malaria (nu numai ca boala era debilitanta si potential letala, dar japonezii
controlau rezervele de chinina, unul din putinele antidoturi cunoscute). Intrucat malaria nu exista
pe teritoriul SUA, cercetatorii au luat decizia de a infecta pacienti din azile (Spitalul Manteno
Illinois) si inchisori (Inchisoarea din Stateville) (acestia din urma se pare pe baza de voluntariat).
Comentariile din presa de la vremea respectiva au fost majoritatea laudative.
+In Pennhurst Pennsylvania intr-o maniera similara, au fost testate vaccinuri antigripale in
colective de persoane cu handicap intelectual sau in spitale de psihiatrie(Spitalul de Stat
Michigan Ypsilanti). Cercetatorii administrau vaccinul subiectilor si apoi, la interval de 3-6 luni,
acestora le era administrata o doza infectanta de virus gripal. In momentul in care o parte din
vaccinuri s-au dovedit a fi aparent eficace, a fost luata decizia de testare a vaccinurilor in
colective de studenti (medicina sau stomatologie) sau in academii militare. Consensul scris al
subiectilor luati in studiu nu era o masura indispensabila la vremea respectiva.
-Dizenteria de exemplu reprezenta o problema de sanatate cu caracter endemic in zonele in care
primau mizeria si deprivarea cauzate de conditiile de razboi
-Cercetatorii, ulterior prelevarii de probe concludente, aveau nevoie de arii de testare. Au fost
alese orfelinate(Ohio Soldiers si Sailors Orphanage in Xenia, Ohio) sau institutii pentru
persoane cu handicap (Institutul de Boli Mintale din Dixon, Illinois, si New Jersey), locuri in
care situatia era similara si afectiunea prezenta. Subiectilor le erau administrate
vaccinuri/medicamente potential curative. Unele din acestea se pare ca au dovedit o oarecare
eficienta, dar intrucat reactiile adverse erau intense incluzand starile de rau/sindromul febril au
fost clasificate ca find prea toxice pentru folosirea curenta.

3
-In timpul anilor 1950-1960 studiile au fost conduse nu doar de investigatori individuali cat si de
agentii guvernamentale care deseori au ignorat consimtamantul si au supus subiectii unor riscuri.
Multe din aceste proiecte au implicat testarea radiatiilor asupra subiectilor umani. Motivatia a
fost sustinerea apararii nationale prin studierea impactului radiatiilor asupra fortelor combatante.
Astfel prizonierii din Inchisoarea de Stat Oregon au fost supusi iradierii testiculare cu raxe X
pentru a determina efectele asupra productiei de sperma. Chiar daca le-au fost prezentate anumite
riscuri nu au fost informati asupra posibilitatii dezvoltarii unui cancer. De asemenea bolnavii
terminali din Spitalul General Cincinnati au fost supusi iratierii corporale totale condus de
Departamentul Apararii din USA nu neaparat pentru a determina efectele importriva cancerului
cat pentru a testa pericolul asupra militarilor supusi radiatiilor. De asemenea CIA a efectuat
studii pe anumiti subiecti (necunoscuti) cu medicamente si tehnici psihiatrice in efortul de a
imbunatatii interogatoriile si metodele de "spalare a creierului". Aceste studii au devenit
cunoscute doar in 1980 .

Principii morale
raportul Belman (1979) citeaza trei principii etice:
Respectul pentru persoane:
respectarea autonomiei individuale
protectia indivizilor cu o autonomie redusa
Beneficiu
beneficiu maxim - risc minim
Dreptate
distributie echitabila intre costurile si beneficiile cercetarii

Immanuil Kant (1724-1804)- scria ca cercetarea pe subiecti umani sa urmareasca un beneficiu

direct sau daca nu sa se obtina un consimtamant liber informat. Astfel apare notiunea de
cercetare terapeutica si neterapeutica - practic greu de diferentiat si neacceptata unanim.
Intentia investigatorului este esentiala in caracterizarea cercetaii ca benefica primar pentru
subiecti sau ca contribuind la cunostinte generale
Principiul este considerat fundamental, subiectul cuprins in cercetare fiind "liber si autonom"
prin faptul ca el insusi a consimtit sa furnizeze informatii personale. De aceea, "consimtamantul
4
clar si informat", cat si "caracterul privat si confidential" al datelor culese constituie o conditie
pentru continuarea cercetarii.
Principiul echitatii prevede asumarea si distribuirea egala a beneficiilor si riscurilor asupra
persoanelor incluse in studiu.
In masura a realiza protectia subiectilor si a asigura obtinerea unor rezultate conform
standardelor stiintifice o cercetare trebuie sa fie evaluata in raport cu riscul de vatamare fizica,
psihologica si sociala a subiectului precum si in termen de beneficiu potential al participantilor
astfel moral sunt acceptabile doar experimentele care beneficul asteptat depaseste riscurile
vatamarii. Subiectii trebuie alesi echitabil cu atentie deosebita asupra categoriilor vulnerabile:
-copii
-prizonieri
-femeile insarcinate
-persoane cu afectiuni psihice
Principiul inocuitatii cercetarii prevede ca in protocolul de studiu definirea clara a riscurilor, a
efectelor adverse si a populatiei potential expuse sa nu constituie doar o regula metodologica, dar
si de etica. In cadrul echipei de cercetare este frecventa dezbaterea in ce masura dorinta de
progres in domeniul medical aduce individului un prejudiciu psihologic, fizic, sau expune la
constrangeri. Reducerea la maximum a acestora este obligatorie

Cadrul deontologic n cercetarea biomedical

1. Sntatea omului este scopul suprem al actului medical i al cercetrii biomedicale.
2. Rolul este de a apra sntatea fizic i mintal a omului, de a promova un mod
sntos de via, de a preveni mbolnvirile i de a uura suferinele, respectnd dreptul
la via i demnitate al fi inei umane, fr discriminri de vrst, sex, ras, etnie,
religie, naionalitate, condiie social, ideologie, politic sau din orice alt motiv, att n
timp de pace, ct i n timp de rzboi.
3. Medicul implicat n cercetarea (studiul) biomedical are datoria de a promova i a
proteja viaa, sntatea, intimitatea i demnitatea subiecilor umani care particip la
cercetare.
4. n studiul pe subieci umani, binele individului primeaz asupra binelui societii i al
tiinei.
5
5. Medicul trebuie s dea dovad de maxim vigilen n acordarea serviciului
profesional i n evitarea complicaiilor previzibile la pacientul aflat n ngrijirea sa.
6. n exercitarea profesiei sale, medicul i cercettorul tiinific acord prioritate
intereselor pacientului, care primeaz asupra oricror alte interese.
7. Respectul fa de fiina uman nu nceteaz nici dup moartea acesteia.
8. Medicul se bucur de independen profesional, libertatea prescripiilor i actelor
medicale care le consider necesare n limitele standardelor aprobate, fiind responsabil
de deciziile luate.
9. Activitatea de cercetare biomedical poate fi desfurat doar dac personalul ncadrat
n aceasta are o pregtire i practic suficient n domeniu. Aceast prevedere nu se
aplic n cazuri de urgen vital care nu pot fi soluionate altfel.
10. Dac cercettorul consider c nu are suficiente cunotine sau experien pentru a
asigura o activitate corespunztoare n activitatea de cercetare, el va solicita un consult
cu ali specialiti sau va ndrepta persoana implicat la acetia.
11. Personalul medical poate folosi numai titlul la care are dreptul, conform pregtirii sale
profesionale.
12. Este interzis practicarea, n cadrul cercetrii, de ctre personalul medical a unor
activiti care dezonoreaz profesia medical. Se recomand abinerea, inclusiv n
afara practicii profesionale, de la acte de natur s compromit imaginea medicului.
13. Medicul nu poate fi obligat s-i exercite profesia n condiii ce ar putea compromite
calitatea ngrijirilor medicale i a actelor sale profesionale, cu excepia urgenelor
medico-chirurgicale vitale (dac se ajunge la astfel de situaii).
14. Medicul trebuie s respecte dreptul pacientului la libera alegere a persoanelor
implicate n cercetarea biomedical.
15. Subiecii umani pot participa la cercetare doar n mod voluntar i numai dup ce snt
informai adecvat cu privire la scopurile, metodele cercetrii, riscurile i rezultatele
scontate.
16. Refuzul unui pacient de a participa la o cercetare nu trebuie s infl ueneze calitatea
relaiei medic-pacient.
17. Subiecii se pot retrage oricnd din cercetare, fr ca acest lucru s i prejudicieze n
vreun fel.
6
18. Forarea sau inducerea n eroare a subiectului de a participa la un experiment
constituie o grav nclcare a principiilor eticii medicale i a legislaiei n vigoare.
19. Medicul nu poate fi implicat n realizarea unor acte degradante pentru fiina uman.
20. Medicul are obligaia moral s aduc la cunotina organelor competente orice
situaie care ar putea prezenta pericol pentru sntatea public.

Legislatie Internationala
1.Primul document international a fost Codul de la Nuremberg promulgat in 1947 ca o
consecinta a experimentelor atroce realizate pe prizonieri si pacienti ai clinicilor psihiatrice din
timpul celui de-al doilea razboi mondial. A introdus prima data conceptul de consimtamint
informat.
2. Declaratia de la Helsinki promulgata in 1964 de World Medical Association (Asociatia
Medicala Mondiala) este documentul fundamental in bioetica cercetarii biomedicale avand o
influenta considerabila asupra legislatiei internationale sau regionale. Declaratia a fost revizuita
in 2000 la Edinburgh si traseaza protocoalele etice pentru medicii angajati atat in cercetare
clinica cat si paraclinica si stabileste reguli pentru consimtamantul informat al pacientilor
implicati in cercetare medicala. A introdus pentru prima data principiile etice pentru medici in
cercetarea pe subiecti umani.
Principii
-Cercetarea pe subiecti umani trebuie sa se bazeze pe principii stiintifice acceptate
si pe dovezile obtinute prin experimente de laborator si pe animale
- Fiecare studiu trebuie descris intr-un protocol si trebuie aprobat de o Comisie de
Etica
-Studiile clinice trebuie conduse de personal calificat si supervizate de un medic
care are responsabilitatea finala
- Importanta cercetarii trebuie sa justifice riscul la care este supus subiectul
- Interesele subiectului trebuie sa fie puse intotdeauna inaintea intereselor
societatii
- Trebuie acordata o atentie deosebita pastrarii confidentialitatii
- Cercetarea trebuie realizata numai dupa ce riscurile la care sunt supusi subiectii
7
au fost evaluate in comparatie cu beneficiile asteptate
- Consimtamantul informat trebuie exprimat liber si obtinut preferabil in scris,
dupa ce subiectul a fost informat asupra scopului, metodelor, beneficiilor si
riscurilor care pot fi anticipate
- Subiectii nu trebuie sa fie dependenti de medicul care realizeaza cercetarea
- In cazul subiectilor care nu isi pot exprima acordul din cauza unor deficiente
fizice sau mentale, consimtamantul trebuie obtinut de la apartinatorii legali
- Cand un subiect copil poate sa inteleaga, consimtamantul lui trebuie obtinut
impreuna cu cel al reprezentantului legal
- Intotdeauna protocolul trebuie sa contina o declaratie etica in care sa fie stipulat
ca principiile Declaratiei de la Helsinki vor fi urmate in timpul cercetarii clinice
- Pot fi publicate doar rezultatele obtinute din studii realizate in conformitate cu
Declaratia de la Helsinki; medicul este obligat sa publice rezultatele corecte
obtinute din cercetarea clinica
3. Consiliul General al Statelor Unite a apoptat in 1966 Conventia Internationala a
Drepturilor Civile si Politice in care se specifica la articolul 7 ca nici o persoana nu va fi supusa
torturii sau unui tratament sau pedeapsa inumana sau degradanta. In particular nici o persoana nu
va fi subiect al experimentelor medicale stiintifice fara consimtamantul liber exprimat.
4. Consiliul Europei a adoptat in 1996 Conventia asupra drepturilor omului si
biomedicina
5. Conferinta Internationala de Armonizare autoritatile competente in domeniul
medicamentului: Membri fondatori ai ICH:
Europa: Comisia Europeana, EFPIA - European Federation of Pharmaceutical
Industries Associations
SUA: FDA, PhRMA - Pharmaceutical Research & Manufacturers of America
Japonia: Ministerul Sanatatii, JPMA - Japan Pharmaceutical Manufacturers
Association
6. Council for International Organisations of Medical Sciences (CIOMS Consiliul Organizatiilor
Internationale de Stiinte Medicale) impreuna cu World Health Organisation (WHO Organizatia
Mondiala a Sanatatii) a elaborat in 1982 un ghid international al eticii cercetarii biomedicale

8
implicand subiecti umani pentru aplicarea principiilor Declaratiei de la Helsinki in tarile in curs
de dezvoltare. A fost revizuit in 1993, 2001 si 2002.

Legislatia in Romania
Acest domeniu este unul din cele mai bine reglementate
Legea Nr. 206 din 27 mai 2004
Ordinul MSP nr. 903 din 2006 pentru aprobarea principiilor si ghidurilor detaliate privind
buna practica in studiul clinic pentru medicamente de uz uman pentru investigatie clinica
- transpun in legislatia romaneasca DIRECTIVA 2005/28/CE a Comisiei Europene din 8
aprilie 2005, privind principiile si ghidurile detaliate de buna practica in studiul clinic
pentru medicamente de uz uman pentru investigatie clinica cat si cerintele pentru
fabricatia si importul acestor medicamente
Ordinul MSP nr. 904 din 2006 pentru aprobarea normelor referitoare la implementarea
regulilor de buna practica in desfasurarea studiilor clinice efectuate cu medicamente de
uz uman
- transpun in legislatia romaneasca DIRECTIVA 2001/20/CE a Parlamentului European
si a Consiliului din 4 aprilie 2001 de apropiere a actelor cu putere de lege si a actelor
administrative ale statelor membre privind aplicarea bunelor practici clinice in cazul
efectuarii de studii clinice pentru evaluarea produselor medicamentoase de uz uman
Ordinul Ministrului Sanatatii nr. 1236 din 04.10.04

Legislatie prevauta de Agentia Nationala a Medicamentului (ANM) autoritatea competenta

care are puterea de a emite reglementari si de a verifica datele clinice prezentate
Hotarari ale Consiliului Stiintific al ANM referitoare la aprobarea normelor si ghidurilor
privind:
-regulilor de buna practica in desfasurarea studiilor clinice efectuate cu medicamente de uz
uman (nr. 14 / 31.03.2006)
-buna practica in studiul clinic (nr. 39 / 27.10.2006)
-consideratii generale despre studiile clinice( nr. 40 / 27.10.2006)
-procedurile de inspectie pentru verificarea conformitatii cu buna practica in studiul clinic( nr. 47
/ 15.12.2006)
9
-calificarea inspectorilor care verifica conformitatea studiilor clinice cu buna practica in studiul
clinic( nr. 48 / 15.12.2006)
-cererea de autorizare a unui studiu clinic cu un medicament de uz uman, adresata autoritatii
competente, notificarea unor amendamente importante si declararea inchiderii unui studiu clinic
in Romania ( nr. 49 / 15.12.2006)
-formularul cererii si documentatia care trebuie trimise comisiei de etica in vederea obtinerii
opiniei acesteia asupra desfasurarii unui studiu clinic cu medicamente de uz uman in Romania (
nr. 50 / 15.12.2006)
-dosarul de baza al studiului clinic si arhivarea acestuia ( nr. 51/15.12.2006)

Stipuleaza ca:
Activitatea de cercetare-dezvoltare trebuie s se desfoare n respect fa de fiina i demnitatea
uman.
Buna conduit n cercetare-dezvoltare se asigur n conformitate cu reglementrile internaionale
din domeniu, cu legislaia Uniunii Europene i cu regulile de etic ale programelor de cercetare
tiinific ale acesteia.
Face referiri la :
Termenii de frauda, falsificare, plagiere etc in stiinta
Stabileste atributiile Consiliului Naional de Etica
Confidentialitate
Conflict de interese

Din punct de vedere practic exista doua cerinte recunoscute international:

1. Aprobarea de catre o comisie bioetica de cercetare
2.Consimtamantul informat al subiectilor implicati

1.Aprobarea Comisiei de Bioetica

Inaintea inceperii oricarui studiu de cercetare comisia de bioetica (care va fi independenta si
multidisciplinara) trebuie sa analizeze si sa aprobe protocolul de cercetare (cu descrierea
detaliata a activitatilor de cercetare)
In Romania exista Comisia Nationala de Etica (CNE) si Comisii Institutionale de
10
Etica (CIE) institutiile medicale autorizate de Ministerul Sanatatii

Comisia de Etica - un organism independent constituit din membrii cu profesie n

domeniul medical/tiinific i membrii cu profesie n afara domeniului
medical/tiinific, a cror responsabilitate este s asigure protecia drepturilor,
sigurana i starea de bine a subiecilor umani inclui n studiul clinic.
Au un rol important in garantarea respectarii drepturilor omului in studiile clinice

2. Consimtamantul informat
Toate ghidurile etice peivind cercetarea pe subiecti umani includ consimtamantul informat.
Consimtamntul informat - procesul prin care un subiect i confirm voluntar(neconstrns)
acceptul de a participa ntr-un anumit studiu, dup ce a primit informaiile privind toate
aspectele studiului considerate relevante (importante isuficiente) pentru ca subiectul s poat
decide includerea sa n studiul respectiv;consimmntul informat este atestat prin formularul de
consimmnt completat,semnat i datat.

Principii
Consimtamantul informat trebuie sa fie obtinut in mod liber de la fiecare subiect
inainte de participarea acestuia la studiu
Subiectul este liber sa se retraga din studiu in orice moment
Subiectul nu trebuie constrans sau influentat incorect pentru a participa la studiu
Informatia data subiectului trebuie sa fie intr-un limbaj inteligibil pentru acesta
Subiectului trebuie sa i se acorde timp suficient pentru a decide daca participa la
studiu
In cazuri de urgenta apartinatorul legal/beneficiu clar pentru subiect
Cazurile de urgenta trebuie stipulate clar in protocol si aprobate de CE
Informatiile trebuie sa contina:
Obiectivul studiului
Durata estimata pentru participarea la studiu
Descrierea procedurilor
Identificarea si descrierea tuturor aspectelor studiului care sunt experimentale
11
 Riscurile previzibile sau inconvenientele care pot sa apara
Beneficiile pe care le poate avea subiectul
Prezentarea tratamentului/ procedurilor alternative pentru subiect
confidentialitatea informatiilor nu este mentionata in Codul de la Nurnberg , este in schimb
mentionata in declaratia de la Helsinki si discutata pe larg in ghidurile CIOMS si WHO. Prevad
ca informatiile medicale personale identificate sunt confidentiale fiind secret profesional putand
fi folosite doar cu aprobarea speciala a subiectului. nu se refera stric la informatiile colectate ci
se extinde asupra oricari informatii obtinute in timpul cercetarii ca de ex: consum de alcool sau
droguri, boli cu transmitere sexuala etc.
Subiectul trebuie informat asupra fiecarui aspect important al cercetarii in special detalierea
riscurilor si beneficiitor participarii la cercetare. Inaintea semnarii consimtamantului pacientului
trebuie sa i se asigure un timp suficient pentru a se consulta sau sa adreseze orice intrebare .
Subiectii pot refuza participarea sau se pot retrage fara nici o penalitate sau pierdere de beneficii.
Daca pe parcursul cercetarii investigatorul apreciaza ca vatamarea pacientilor este probabila
pacientii trebuie informati si retrasi din proiect.
In anumite tipuri de cercetari asupra comportamantului sau sociale concluzii valide stiintific
pot fi obtinute doar daca pacientul ramane neinformat sau chiar indus in eroare privind natura
cercetarii.
Exemplu: Studiul Stanley Milgram (1961)
Privea obedienta fata de o autoritate legat de procesul criminalilor de razboi dupa al doilea razboi
mondial. Subiectilor li s-a comunicat ca participa la un experiment privind eficienta pedepselor
asupra procesului de invatare si erau indemnati sa aplice socuri electrice progresive unor "elevi"
ori de cate ori acestia greseau fiind convinsi ca le provoaca durere.La sfarsitul experimentului
fiecarui participant i s-a explicat faptul ca "elevului" nu i-a fost aplicat nici un soc electric si ca s-
a testat gradul de obedienta la autoritate , unii dintre subiecti au dezvoltat reactii anxioase in
unele cazuri severe si prelungite.Experimentul lui Milgram a fost indelung criticat. Milgram si-a
aparat experimentul si a raportat ca majoritatea subiectilor au apreciat pozitiv participarea la
experiment. Etica acestor studii continua sa fie controversata, fiind publicate mai multe
protocoale privind acest tip de cercetare

12
Grupurile vulnerabile (ce intereseaza in mod special CPT - Comitetul European pentru
Prevenirea Torturii i a Pedepselor sau Tratamentelor Inumane sau Degradante)
Exista doua categorii de persoane considerate vulnerabile: - cele care nu au capacitatea de a da
consimtamant informat depinzand astfel de altii pentru a se proteja cum ar fi copii si adultii
prin traumatism , boala, retard mental, dementa. A doua categorie e reprezentata de persoane
care pot fi constranse cum ar fi: prizonierii, militarii, studentii, personal al spitalului,
laboratorului, farmaceutic, persoanele nevoiase, fara asigurare.
Pentru a efectua cercetari pe aceste grupuri trebuie ca:
-Cercetarea nu se poate efectua eficient asupra persoanelor fara tulburari mentale sau asupra
adultilor (in cazul copiilor)
-Scopul cercetarii este de a obtine cunostinte medicale specifice acestor categorii (persoanelor cu
tulburari psihice, de comportament sau copiilor)
-Consimtamantul informat va fi obtinut de la apartinatorul sau reprezentantul legal in cazul
subiectilor cu capacitate psihica abolita
-Consimtamantul fiecarui pacient trebuie obtinut in raport cu capacitatea acestuia.
-Refuzul de participare trebuie respectat (exceptand cazul copiilor care vor primi un tratament
pentru care nu exista alternativa medicala acceptabila)
Participarea subiectilor vulnerabili in cercetare necesita deseori justificari si protectii
speciale.
fiind persoane fara capacitatea de a-si exprima consimtamantul
Etic exista patru optiuni importante :
-Solutia "Libertina" sau "Surogat"cea mai veche , nu adopta reguli de protectie speciale
permitand acelasi tip de cercetare ca pentru restul populatiei cu consimtamantul persoanei
responsabile.
Solutia nu exista cercetare fara consimtamant sau solutia Nurenberg-aceasta a fost
stipulata in primul principiu al codului. Criticile argumenteaza ca aceste persoane au
probleme medicale unice astfel ca studiile asupra populatiei adulte normale sunt inaplicabile
cum ar fi cazul schizofreniei, tulburare bipolara, afectiuni pulmonare la prematuri etc.
Solutia "doar terapeutic fara consimptamant"-presupune posibilitatea participarii la
cercetare daca sunt studii terapeutice si ofera beneficiu direct cel putin ca alte alternative.
Prevazut initial in declaratia de la Helsinki. Face diferenta dintre studiile terapeutice si
13
 neterapeutice uneori greu de realizat. De asemenea interzice cercetari importante cu un grad
scazut de risc dar fara beneficu terapeutic direct un exemplu ar fi colectarea de date privind
cresterea si dezvoltarea copiilor care desi nu implica riscuri nu aduce un beneficiu
direct.Actual in forma revizuita a declaratiei de la Helsinki se permite efectuarea de studii
neterapeutice.
Solutia risk-beneficiu- permite cercetarea cand aceasta aduce beneficii directe subiectilor
implicati sau nu prezinta riscuri, discomfort sau inconveniente a fost adoptata de CIOMS
(Consiliul international al Stiintelor medicale)

Buna Practica in Studiu Clinic (Good Clinical practice)

"Good Clinical Practice (GCP)" reprezinta standardul etic, stiintific si de calitate pentru
proiectarea, conducerea, inregistrarea si raportarea studiilor in care sunt implicati subiecti umani
pentru a asigura :
Protectia drepturilor, siguranta si buna-starea subiectilor in studiu
Obtinerea de date credibile in studiile clinice
Imbunatatirea calitatii globale a cercetarii clinice
Principii
Protectia drepturilor subiectilor studiilor clinice
Integritatea datelor
Reproductibilitatea datelor
Transparenta in cercetarea clinica
Versinea romn a ghidului ICH GCP (BPSC) este aprobat prin ordinul Ministrului
Sntii nr. 1236/2004

Definiii folosite in studiile clinice.

Studiu clinic - orice investigaie efectuat asupra subiecilor umani, pentru a

descoperi sau a confirma efectele clinice, farmacologice i/sau alte efecte
farmacodinamice ale unuia sau mai multor produse medicamentoase
investigaionale, i/sau pentru a identifica orice reacie advers la unul sau mai
14
multe produse medicamentoase de investigat, i/sau pentru a studia absorbia,
distribuia, metabolismul i excreia unuia sau mai multor produse
medicamentoase de investigat n vederea evalurii siguranei i/sau eficacitii
lor
Studiu clinic multicentric - un studiu clinic condus cu respectarea unui singur
protocol, dar desfurat n mai mult dect un centru i deci de ctre mai mult
dect un singur investigator, centrele putnd s fie localizate numai n Romnia
sau n Romnia i n alte ri
Subiect - o persoan care particip voluntar ntr-un studiu clinic, fie c primete
produsul medicamentos de investigat, fie pe cel de control
Investigator - un medic responsabil de conducerea studiului clinic ntr-un centru
(de investigaie clinic). Dac, ntr-un centru de investigaie clinic, studiul este
realizat de o echip, investigatorul este conductorul echipei i poate fi numit
investigator principal
Sponsor - o persoan, instituie sau organizaie responsabil de iniierea,
conducerea (managementul) i/sau finanarea unui studiu clinic
Monitorizarea activitatea de supraveghere a evoluiei studiului clinic
activitatea care asigura c acesta este condus, nregistrat i raportat n concordan
cu protocolul, procedurile standard de operare, Regulile de Bun Practic n
Studiu Clinic i reglementarile legale n domeniu.
Protocol - un document care descrie obiectivul (obiectivele), proiectul de
desfurare, metodologia, consideraiile statistice i (modul de) organizare ale
unui studiu. Termenul protocol se refer la protocol, la versiunile succesive ale
protocolului precum i la amendamentele acestuia

Exist mai multe tipuri de studii clinice:

Dupa:
scop
-studii terapeutice care folosesc i testeaz medicamente sau combina ii experimentale;
-studii de prevenie care pot folosi medicamente, vitamine, vaccinuri etc;

15
 -studii diagnostice ce urmresc gsirea celor mai bune metode de depistare ale unor
afeciuni;
-studii de screening ce testeaz cel mai bun mod de a diagnostica o anumit boal sau
condiie;
-studii de calitate a vieii ce urmresc modurile prin care se pot mbuntaii confortul i
calitatea vieii diverilor pacieni cu boli cronice.
metoda de investigare
Deschis: subiectii studiului si investigatorul cunosc tratamentul administrat
Simplu orb: una dintre parti (subiectul sau investigatorul) nu cunoaste
tratamentul administrat
Dublu orb: ambele parti (subiectul si investigatorul) nu cunosc
tratamentul administrat
Dublu dummy: tehnica folosita pentru ca 2 medicamente care difera
macroscopic sa nu poata fi deosebite de subiecti si de investigator;
subiectilor li se administreaza ambele medicamente (dintre care numai
unul contine substanta activa)

Studiile clinice se desfsoar pe faze, fiecare dintre ele avnd scopuri i rspunznd la
ntrebri diferite:
Studiile de faza I se desfsoar pe grupuri mici de subieci (20-80) pentru a evalua sigurana,
pentru a determina dozajul adecvat i pentru a depista efectele secundare ale tratamentului.
n Studii de faza II se trateaz un grup mai mare de subieci (100-300) pentru a urmari
eficiena i sigurana medicamentului.
Studiile de faza III includ populaii mari (peste 1000 subieci) i sunt produse pentru a
confirma eficiena medicamentului, pentru a-i evidenia efectele secundare i pentru a-l
compara cu terapiile tradiionale.
Studiile de faza IV sau post marketing ofer detalii suplimentare inclusiv legate de
riscurile i beneficiile folosirii medicamentului la scar larg.
CNE (Comisia Nationala de Etica)
Evalueaza si aproba studiile de faza I-III

16
 Evalueaza si aproba studiile de faza IV multicentrice
CIE (Comisie Internationala de Etica)
Evalueaza si aproba studiile de faza IV unicentrice si de bioechivalenta

Comunicarea Rezultatelor
Se bazeaza pe scrupulozitatea metodologic, exactitatea comunicrii rezultatelor si transparena
procedeelor astfel nct s poat fi controlate de lumea tiinific. Aceast "etic intrinsec" a
cercetrii, reprezint o exigen deontologic valabil pentru orice tip de tiin
Se supune unor reglementari legislative, precizate si in protocol privind prezentarea si publicarea
studiului, continutul prezentarii sau publicatiei, integrarea stiintifica a informatiilor, fiind
mentionate eventualele conflicte de interese intre echipa de studiu si finantator.
Intreruperea studiului implica reponsabilitatea promotorului si materialul obtinut va fi utilizat in
masura validitatii si respectarii criteriilor generale de etica. Deoarece impactul rezultatelor
cercetarii medicale este extrem de complex, cuprinzand grupurile de interes din sfera medicala,
politica si economica, se va avea in vedere reducerea riscului dezinformarii care poate genera
importante conflicte etice

Medicina Bazata pe Dovezi (EBM evidence based medicine)

-provine din epidemiologia clinica in anii 1980 s-a dezvoltat rapid in Canada, U.K. apoi in U.S.
si alte tari in 1990. Initial a reprezentat o paradigma Kuhniana (Thomas Kuhn) privind inlocuirea
informatiilor mediale de la o combinatie de experienta clinica si date stiintifice cu dovezi bazate
in principal pe studii empirice clinice riguroase.
EMB realizeaza evaluari si ghiduri ale literaturii, websiturilor si revizii electronice incluzand
colaborarea Cochrane (COCH -o retea internationala de persoane si institutii dedicate pregatirii,
intretinerii si diseminarii recenziilor sistematice despre efectele ingrijirii sanatatii), EBM
furnizeaza recomandari de la A (excelent) la D (slab) bazat pe un protocol detaliat.

Cateva tipuri de studii controversate

Studiile de tip placebo
Conform declaratiei de la Helsinki: In orice studiu medical , oricarui pacient inclusiv celor din
grupul de control daca exista trebuie sa li se asigure cel mai bun diagnostic si metoda terapeutica,
17
neexcluzandu-se folosirea de placebo sau neaplicarea niciunui tratament daca nu exista o metoda
profilactica, diagnostica sau terapeutica.
Totodata privind disputele referitoare la studiile placebo editiile reviziute specifica ca un studiu
placebo poate fi etic acceptabil chiar daca exista terapie dovedita in cazul in care exista o metoda
profilactica, diagnostica sau terapeutica pentru o afectiune minora care prin administrarea de
placebo nu va implica riscul afectarii serioase sau ireversibile a subiectului sau daca din motive
metodologice pentru rigurozitatea stiintifica este necesar sa se determine eficienta sau siguranta
unei metode profilactice, diagnostice sau terapeutice.
Disputele insa au continuat privind studiile placebo:
Ex: Un studiu privind transmiterea materno-fetala efectuat inT hailanda n-a putut fi desfasurat in
tarile dezvoltate unde exista acces la un tratament eficient atat din motive morale cat si practice :
multe femei ar fi luat tratamentul din alte surse compromitand studiul. in tarile in curs de
dezvoltare tratamentul nu era disponibil sau era limitat, astfel ca subiectii grupului placebo nu si-
au inrautatit situatia prin participare. Aparatorii studiului placebo au sustinut ca femeile grupului
de control au primit ingrijirea standard" din tara lor, criticii au argumantat ca ar fi putut
beneficia de tratament eficient care ar fi putut fi comparat cu tratamentul experimentat.

Cordul artificial si dispozitive de asistare cardiaca

Cea mai importanta dilema este cea a folosirii subiectilor umani in studii clinice.
Actual dispozitivele de asistare a ventriculului stang sunt folosite doar pentru a suplinii temporar
functia de pompa cardiaca (pana la transplant cardiac sau dupa o operatie pe cord deschis)
dovedindu-se ca nu pot sustine funta cardiaca pe termen lung. Problemele etice in aceste cazuri
sunt:
-daca dispozitivul cardiac artificial poate fi implantat fara consimtamantul exlicit al persoanei
care a suferit o insuficienta cardiaca subita si neasteptata
-ce categorii de pacienti constituie populatia adecvata pentru testare: cei cu risc crescut de deces
ca avand riscul cel mai scazut si potentialul benefic cel mai ridicat sau cei care cu un prognostic
mai favorabil fiind mai probabila recuperarea lor prin folosirea temporara a unui cord artificial
sau dispozitiv de asistare a ventriculului stang (LVAD)
Aceste dispozitive folosite ca sustinere pretranspant a funciei cardiace doar identifica subiectii
ce pot beneficia de un transplant cardiac in timp ce numarul organelor disponibile pentru
18
transplant ramane acelasi astfel ca per total cresterea numarul de vieti salvate este
controversata.

Probleme morale
-financiara: e cea mai buna directie pentru a cheltui bani limitati pentru populatia
generala avand in vedere costurile primele transplanturi cu cord artificial total (TAH) ridicandu-
se la sute de mii de dolari iar cele actuale sunt si mai scumpe. Multi experti considera ca pentru
a dezvolta, testa, si produce un cord artificial perfect functional ar costa probabil miliarde de
dolari.
-Care este limita acceptabila in cursa de a prelungi viata prin mijloace tehnologice
radicale?

Autoexperimentele
Se refera la utilizarea cu intentie a propiei persoane ca subiec de experienta . De-a lungul
ultimelor patru secole s-au descris mai mult de 135 de exemple incidenta lor fiiind insa mult mai
mare.
Sir George Pickering spunea ca cercetatorul are o regula de aur: este el pregatit sa-si
administreze prcedura? Daca da atunci experimentul e probabil justificabil daca nu experimentul
nu trebuie efectuat.
Din punct de vedere stiintific este controvesata capacitatea autoexperimentelor de a
furniza date eficiente.
Dezbaterile etice insa sunt mai complicate existand doua abordari : una libertina de
"laissez-faire" si una paternalista care sublineaza importanta protejarii subiectilor.

Istorie:
Exemplu1 : Experimentul lui John Hunter: in secolul XVIII exista disputa daca sifilisul si gonorea sunt entitati
separate sau manifestari diferite ale aceleiasi boil. Hunter un promitator chirurg, anatomist si membru al Societatii
Regale credea ca sunt aceeasi boala. In 1770 pentru a-si demonstra punctul de vedere si-a inoculat la nivelul
penisului secretia uretrala a unei persoane cu gonoree. La locul inocularii i-a aparut un sancru sifilitic concluzionand
eronat ca a avut dreptate , Persoana respectiva i-a transmis cel mai probabil ambele boli- Hunter a murit de sifilis
mai tarziu.

19
Legat de ideea ca un om de stiinta trebuie sa fie oricand pregatit sa se angajeze personal (incluzand
autoexperimentele) pentru a depasi impedimentele unei cercetari :
Ex1: Werner Forssmann in 1929 in ciuda interdictiei sefului de departamant si-a montat un cateter intravenos in cord
pentru a demostra fezabilitatea cateterizarii cardiace. mai tarziu (1954) a primit Premiul Nobel pentru Medicina
Un alt motiv al autoexperimentarii este de a atrage atentie asupra utilitatii inainte ca siguranta aceastuia sa fi fost
stabilita.
Ex: in 1997 IAPAC (International Association of Physicians in AIDS Care) a anuntat ca mai multi din membrii ei au
acceptat sa fie subiecti in vaccinarea cu tulpini atenuate de HIV-1,cu toate ca unii cercetatori spuneau ca vaccinul
este prea periculos pentru a fi testat.
O alta motivatie ar putea fi ca autoexperimentul e cea mai buna metoda de a asigura respectarea unui protocol
Ex: 1962 Victor Herbert pentru a demonstra o eventuala legatura intre deficitul alimentar de acid folic si anemia
megaloblastica s-a supus unui regim extrem de sever 18 saptamani declarand ca probabil experimentul n-ar fi reusit
daca n-ar fi fost un autoexperiment.
Un alt factor este acela al observatiei directe in domenii specializate cum ar fi in studii psihologice in spatiu.

Criticile Autoexperimentelor
Din punct de vedere metodologic autoexperimentele sufera prin trei probleme majore:
-dificultatea obtinerii unor observatii impartiale
-inexistenta unor date de control de obicei existand un singur subiect
-date nesemnificative statistic apicandu-se unui singur individ
Datorita acestor slabiciuni autoexperimentele rareori se dovedesc a fi o metoda
satisfacatoare de experimentare. In Declaratia de la Helsinki se stipuleaza ca responsabilitatea
subiectilor umani trebuie intotdeauna sa apartina unei persone calificata medical si niciodata unui
subiect al studiului.
Problema etica fundamentala este daca precautiile necesare protejarii subiectilor in
celelalte forme de experimente pe subiecti umani pot fi legitim suspendate in cazul
autoexperimentelor voluntare, neexistand un conseses daca si cum ar trebui legiferate.
Codul de la Nuremberg incurajeaza tacit autoexperimentele prin articolul 5 care
mentioneaza ca experimentele umane periculoase sunt interzise exceptand eventual
experimentele in care medicul este si subiectul experimentului.
Declaratia de la Helsinki nu face referiri directe la autoexperimente dar stipuleaza ca
responsabilitatea pentru subiecti apartine intotdeauna unei persoane calificata medical , niciodata
subiectului .
20
 In USA Institutul National de Sanatate prevede printr-un cod ca autoexerimentele sa se
supuna acelorasi norme de siguranta pentru medic-subiect ca pentru restul voluntarilor.

21