STUDII ANALITICE

(observationale analitice)

Caz-martor
Cohorta retrospectiva / prospective
Tipurile
p de studiu pentru
p demonstrarea cauzalităţii:
ţ

Tipul de studiu Capacitatea de a dovedi

cauzalitatea
Trialul clinic controlat, randomizat Puternică

Studiu de cohortă Moderată

Studiu caz-martor Moderată

Studiu transversal Slabă

Studiu ecologic Slabă

Calcularea asocierilor prin exprimarea riscurilor
• Riscul = probabilitatea de a suferi un efect
• Cota (odds) = probabilitatea de a suferi un efect raportata la
probabilitatea de a nu suferi acel efect

• Riscul
Ri l R Relativ
l ti (RR)
sau
de cate ori este mai mare
riscul la expusi fata de ne-
ne-expusi

• Odd Ratio (OR)

sau
Riscul de a face boala la expusi este
de OR mai mare decat la ne-ne-expusi
 STUDIU CAZ-MARTOR – PROTOCOL

Ipoteza enunţată trebuie

b i cercetată prin
i compararea:

BOALA

PREZENTĂ ABSENTĂ

EXPUNERE DA a b
FACTOR DE RISC NU c d
a+c b+d

CANCER PULMONAR

PREZENT ABSENT

TABAGISM DA a b
NU c d
a+c b+d
 ETAPE:

• selecţia eşantionului din populaţia bolnavă

ţ eşantionului
• selecţia ş din p
populaţia
p ţ sănătoasă

• măsurarea factorilor de risc suspectaţi

• Selectia cazurilor si martorilor

TIMP PREZENT SAU TRECUT TIMP PREZENT

Populaţia de pacienţi
Factor de risc

Prezent Absent Eşantion de pacienţi

Populaţia de persoane sănătoase

(>> populaţia de persoane bolnave)
Prezent Absent Eşantion de sănătoşi

Structura unui studiu caz-martor

(P Duhaut,
(P. Duhaut Cercetarea clinică de la idee la publicare,
publicare Masson,
Masson 1995)
1. Criterii de definiţie a cazului de boală

NB: atenţie trebuie stabilite criterii obiective de definire – variabilitatea poate exista prin aprecierea
valorilor considerate limită pentru rezultatele de laborator sau prin subiectivitatea
interpretării unor semne clinice cauzate de experienţa clinicianului sau momentul surprins
di evoluţia
din l ţi b
bolii
lii

2. Alegerea cazurilor şi martorilor

• criterii comune de includere p
pentru cazuri şşi martori
• criterii comune de excludere pt reducerea factorilor de confuzie (ex.:
tromboembolism consecutiv utilizării contraceptivelor orale  post intervenţie
chirurgicală)
• originea cazurilor importantă pentru generalizarea rezultatelor
• originea martorilor din aceeaşi populaţie/similară (etapa foarte importantă)

NB. Avantaje / limite = dacă martorii sunt selecţionaţi dintre bolnavii spitalizaţi (uşor de realizat şi
puţin costisitor dar pot exista erori sistematice de selecţie); dacă provin din populaţia
generală sau sunt membrii familiilor/vecini (spectru larg pentru cercetarea bolii dar dificil
de realizat şi scump)
* mărimea grupului martor (sunt preferate mai multe grupuri martor):
1/1 sau
> martori/1 caz (nu trebuie să fie > 4/1) = creşte puterea
* metode de eşantionaj (urmăresc excluderea erorilor de selecţie):
 Studiu caz-martor: raportul dintre proporţia de expuşi
în grupul caz şi proporţia de expuşi în grupul martor

D%
C%

A%
B% subiecţi
ţ ne-expuşi
p ş

subiecţi expuşi
Cazuri Martori

Reprezentarea unui studiu caz-martor

BOALA
PREZENTĂ ABSENTĂ
EXPUNERE DA a b
FACTOR DE RISC NU c d
a+c b+d
4. Interpretarea datelor

Calcularea OR (riscul relativ estimat): exprimă de câte ori este mai mare şansa de
p
expunere la FR în rândul bolnavilor faţă
ţ de şansa
ş de expunere
p la FR a celor
sănătoşi

STUDIU CAZ - MARTOR

ODD RATIO FACTOR X

OR >1 Factor de risc

OR = 1 Factor indiferent

OR <1 Factor de protecţie

 ABORDARE RETROSPECTIVĂ
STUDIU CAZ - MARTOR
BOALA
Prezentă Absentă
ABORDARE factor subiecţi expuşi a b
PROSPECTIVĂ studiat subiecţi ne-expuşi c d

ALEGERE - STUDIU RETROSPECTIV / PROSPECTIV

1. Studiu retrospectiv: metodă utilă pentru verificarea preliminară a unei ipoteze.

St di prospectiv
Studiu ti necesită
ită timp
ti de
d supraveghere
h
2. Studiu prospectiv: mai uşor de realizat pentru boli frecvente

3. Studiu retrospectiv:
p este de p
preferat dacă incubaţia
ţ bolii este lungă.
g Studiu
prospectiv este util pentru un interval scurt între cauză (factor) şi efect
(boală).
4. Studiu prospectiv: util în asocieri puternice între cauza probabilă – boală

5. Studiu retrospectiv: reduce riscul unor rezultate eronate ca urmare

a unor fluctuaţii în interiorul populaţiei urmărite
AVANTAJE

• uşor de efectuat
• durată scurtă de timp (util şi în urgenţe epidemiologice)
• repetabil
bl
• economic
• urmărirea unei boli rare
• utilizarea unor examinări complexe
• analiza mai multor factori de risc

DEZAVANTAJE

• alegerea grupului caz/control = erori greu măsurabile

• boli rare - alegerea
g aleatorie a cazurilor = dificilă
• riscul pierderii unor cazuri (diagnostic incert)
• nu estimează incidenţa bolii la expuşi/ne-expuşi
• relaţia cauză-efect şi secvenţa timp între factorul de risc - boală =
difi il
dificile
STUDII DE COHORTA
 STUDIU DE COHORTA

• reprezintă forma cea mai riguroasă a studiilor epidemiologice ne-experimentale

• permit evaluarea incidenţei unei maladii
• stabileste existenta unei relaţii de la cauză la efect între factorul de risc şi boală cu
un minim de erori posibile
• contribuie la evaluarea cu o precizie maximă a timpului de latenţă şi a riscului
relativ.

* incidenţa indică procentajul de cazuri noi identificate în cursul unei perioade de

timp, într-o populaţie dată.

cazuri noi diagnostic ate pe parcursul perioadei p

Incidenta 
populatia totala considerat a
 Structura unui studiu de cohortă
Timpul prezent Timpul viitor
POPULAŢIA DE STUDIAT

Eşantion

Persoane expuse bolnavi/non-bolnavi

bolnavi/non bolnavi
Persoane ne-expuse bolnavi/non-bolnavi

•selecţia subiecţilor nu se mai face în funcţie de prezenţa sau absenţa bolii, ci după
prezenţa sau absenţa factorului de risc.

• subiecţii sunt urmăriţi în decursul timpului şi este înregistrată apariţia evenimentelor

incidente
 REZULTAT
=
CRITERIU DE EVALUARE
PREZENT ABSENT

EXPUNERE DA a b a+b

NU c d c+d

Direcţia de studiu

CARDIOPATIA
ISCHEMICĂ
Ă

PREZENTĂ ABSENTĂ

CONSUM DE DA a b a+b
ALCOOL
NU c d c+d

Direcţia de studiu

R
Reprezentarea unuii studiu
di de h ă prin
d cohortă i tabelul
b l l 2X2
2X2: de
d la
l începutul
î l studiului
di l i (a+b)
( b) expuşi,
i
comparaţi cu (b+d) ne-
ne-expuşi
ETAPELE STUDIULUI DE COHORTĂ

- definirea precisă a scopului urmărit şi a populaţiei pe care dorim să o studiem (populaţia generală,
populaţia în viaţă,
viaţă dintr-o
dintr o anumită arie geografică,
geografică salariaţii unei întreprinderi
întreprinderi, cu o anumită
profesie, o categorie socială specifică etc...).

- selecţia unui eşantion reprezentativ, din interiorul populaţiei

(includerea subiecţilor se poate realiza prin voluntariat

- definirea precisă a evenimentelor; definirea mijloacelor de diagnostic abordate

- definirea perioadei de timp în care sunt urmăriţi subiecţii incluşi în studiu (durata depinde de
factorul de risc, de timpul de latenţă şi de boala studiată)

- evitarea pierderii din urmărire a subiecţilor în decursul studiului

(urmărirea unei cohorte depinde de mai mulţi factori: vârsta persoanelor; structura populaţiei ;
populaţie disponibilă,

- definirea expunerii şi a bolii, respectiv recunoaşterea persoanelor expuse, ne-expuse, bolnavi şi

non-bolnavi

- testarea sensibilitatii, specificitatii, reproductibilitatii si exactitatea criteriilor diagnostice

- identificarea si corectarea erorilor

1. erori de selecţie
2. erori sistematice prin clasificare defectuoasă
3.pierderea din urmărire
4 Factori de confuzie
4.

- gestionarea datelor
3 Analiza datelor
3.

 Studiu de cohortă: proporţia de subiecţi care prezintă boala în grupul de

expuşi/ne-expuşi
Studiu de cohortă

RR = X/Y

X% Y% ţ sănătoşi
subiecţi
subiecţi bolnavi
Timp 0 Timp t

Subiecţi expuşi Subiecţi ne-expuşi

Reprezentarea unui studiu de cohortă
Calcularea RR (riscul relativ):
relativ): exprimă de câte ori este mai mare proporţia bolnavilor în rândul
expuşilor la FR faţă de proporţia bolnavilor în rândul ne
ne--expuşilor la FR

Calcularea RA (riscul atribuabil):

atribuabil): exprimă cu cât este mai mare proporţia bolnavilor în rândul
expuşilor la FR faţă de proporţia bolnavilor în rândul ne
ne--expuşilor la FR
PREZENTAREA REZULTATELOR
• probleme de statistică complexe: estimarea datelor, cantitativ şi calitativ
• măsurarea incidenţei bolii şi riscul relativ (numărului noilor cazuri apărute şi
cuantificarea riscului la persoanele expuse, în raport cu cele ne-expuse)

• riscul relativ (RR) este raportul incidenţei bolii la subiecţii expuşi şi a subiecţilor ne-
ne
expusi;
• riscul relativ răspunde la întrebarea: de câte ori subiecţii expuşi au mai multe şanse
faţă de cei ne-expuşi, pentru a face boala ?

Calculul riscului relativ într-un studiu de cohortă; interpretarea orizontală a tabelului 2 X 2

Bolnavi Non-bolnavi
Non bolnavi
Expuşi a b a+b
Ne-expuşi c d c+d

a+c b+d a+b+c+d

Incidenta la expusi
RR 
Incidenta la neexpusi
a (c  d )
RR 
c(a  b)
*pentru certitudinea concluziilor – test de semnificaţie
statistică
t ti ti ă

*rezultatul calculului se compară pentru un risc de 5%

(probabilitate 95%) cu valoarea existentă în tabelul chi2;
* dacă studiul este efectuat în p
populaţia
p ţ g generală – valorile
obţinute sunt utilizate ca atare

* dacă studiul este efectuat în eşantioane – valorile

obţinute sunt utilizate după stabilirea unui interval de
încredere

* daca există variabile multiple – se va face transformarea

logaritmică a raportului şanselor într-o ecuaţie de
g
regresie logistică
g = se stabileşte
ş rolul şşi importanţa
p ţ
fiecărui factor studiat